AIP Chap 11.docx

8/17/2019 AIP Chap 11.docx

1/25

JOURNAL READING

PENGAWASAN KESEHATAN JANIN DALAM PERSALINAN

Disusun oleh:

Imam Al Huda

J51155!"

Pem#im#in$

d%& Ra'na Wid(as'us'i) S*&+G

KEPANITERAAN KLINIK ILM, KE-IDANAN DAN KAND,NGAN

RS,D D%& HARDJ+N+ KA-,PATEN P+N+R+G+

.AK,LTAS KED+KTERAN

,NI/ERSITAS M,HAMMADI0AH S,RAKARTA

"1


2/25

-A- 11

PENGAWASAN KESEHATAN JANIN DALAM PERSALINAN

Sasa%an -ela2a%

Pada akhir bab ini, pembaca akan:

1. Mendefinisikan dan mengetahui keadaan normal, atipikal dan abnormal

temuan status kesehatan janin.

2. Membuat daftar kemungkinan penyebab hipoksia janin.

3. Menerangkan monitoring yang tepat dari janin kesejahteraan dengan auskultasi

intermiten.

4. Menerangkan langkahlangkah resusitasi intrauterine yang tepat.

Pen$an'a%

Proses persalinan adalah stres bagi semua janin. !ontraksi uterus menurunkan

aliran darah uteroplasenta, yang mungkin berdampak pada pengiriman oksigen ke

janin. !ebanyakan janin mentolerir pengurangan ini dalam aliran oksigen, dan

karena itu tidak mengalami efek samping. "eknik pemantauan janin telah

dikembangkan untuk mengidentifikasi janin yang tidak merespons dengan baik

terhadap perubahan dalam ketersediaan oksigen.

De3inisi

#kurat, istilah nonsubjektif harus digunakan ketika membahas kesehatan janin.

• $ipoksemia : penurunan kadar oksigen dalam darah

• $ipoksia : penurunan kadar oksigen dalam jaringan

• #sidemia : peningkatan $% dalam darah

• #sidosis : peningkatan $% dalam jaringan

• #sfiksia : hipoksia dengan asidosis metabolik

&ayangnya, istilah 'ga(at janin' untuk menyiratkan hipoksia atau asfiksia telah

digunakan secara tidak tepat ketika pemantauan denyut jantung janin )*++

didapatkan hasil yang atipikal. -ilai prediktif pemantauan *++ sangat rendah,

terutama di janin berisiko rendah. eberapa penelitian menunjukkan bah(a /0

dari semua persalinan memiliki di beberapa kondisi *++ yang atipikal )mstad et

al, 14. ntuk alasan ini, sebagian besar janin yang memiliki *++ 'abnormal'

sebenarnya tidak mengalami hipoksia atau asfiksia. *iagnosis asfiksia hanya

dapat dibuat dalam retrospeksi atau dengan menggunakan sampel darah kulit

kepala janin. Penggunaan yang tidak tepat istilah 'ga(at janin' dapat

menyebabkan kesimpulan yang salah bah(a terjadi keadaan hipoksia intrapartum

yang signifikan. !esalahpahaman ini dapat menyebabkan tindakan medikolegal

jika anak selanjutnya terdapat kelainan.


3/25

.isiolo$i

+4si$enasi 2anin

Meskipun permeabilitas plasenta oksigen tinggi, konsentrasi oksigen janin )P2

adalah nyata rendah dibandingkan dengan ibu )40 mm $g di 5ena umbilikalis 5s

6 mm $g di arteri maternal. -amun, saturasi oksigen dan isi di dalam 5ena

umbilikalis hampir identik dengan darah arteri ibu. 7ni dapat dijelaskan dengan

konsentrasi hemoglobin yang lebih tinggi dan afinitas yang lebih tinggi untuk

oksigen dari darah janin. !ur5a disosiasi oksigen janin digeser ke kiri dan curam

dibandingkan dengan kur5a ibu. $al ini memungkinkan janin memiliki saturasi

oksigen yang lebih tinggi dan konten pada nilai P2 rendah, dan menghasilkan

penurunan lebih besar dalam saturasi oksigen )rilis oksigen ke jaringan.Mekanisme kompensasi lain yang penting untuk P2 adalah peningkatan

ekstraksi oksigen jaringan dan aliran darah sekunder yang tinggi organ untuk

cardiac output yang tinggi )8urak, 14.

!ontraksi rahim selama persalinan menurunkan aliran darah uteroplasenta. $al ini

menyebabkan pengiriman oksigen berkurang ke plasenta, dan dari sana ke janin.

!ebanyakan janin mentolerir pengurangan ini dalam aliran oksigen dan tidak

mengalami efek samping. *istribusi oksigen ke janin tergantung pada pengiriman

oksigen dari paruparu ibu ke rahim dan plasenta, difusi dari plasenta ke darah

janin, dan distribusi darah janin ke berbagai jaringan janin melalui kegiatan

kardio5askular janin. 9angguan pada salah satu dari tiga ini akan mengurangi

ketersediaan oksigen ke janin.

.a4'o% ma'e%nal

Penurunan tekanan oksigen arteri ibu

• Penyakit pernapasan

• $ipo5entilasi

• !ejang

• "rauma

• Merokok, termasuk perokok pasif kronis

Penurunan kemampuan pemba(a oksigen ibu

• #nemia yang signifikan )misalnya kekurangan at besi, hemoglobinopati,

parasit: seperti malaria

• ;arbo


4/25

• Posisi ibu hamil termasuk posisi dorsal atau litotomi

!ondisi kronis ibu hamil

• =askulopati )misal: &istemik >upus ?ritematosus)&>?, *M tipe 1, hipertensikronis

• &indroma antifosfolipid

.a4'o% u'e%o*lasen'a

• #kti5itas uterus berlebihan atau hypertonus uterus

• $iperstimulasi sekunder karena oksitosin, prostaglandin ?2 atau persalinan

normal

• &olusio plasenta

• *isfungsi uteroplasenta

• *isfungsi infark plasenta, ditandai dengan terhambatnya pertumbuhanintrauterin, oligohidramnion, atau studi *oppler yang abnormal

• !orioamnionitis

• #nomali rahim )fibroid, septa

• 7mplantasi abnormal plasenta )yaitu plasenta pre5ia

.a4'o% 2anin

!ompresi tali pusat

• ligohidramnion

• Prolaps tali pusat atau belitanPenurunan kemampuan pemba(a oksigen janin

• #nemia yang signifikan )misal: isoimunisasi, perdarahan fetomaternal

• ;arbo


5/25

*engan demikian, setiap cedera pada otak janin sebagai akibat dari hipoksia

intrapartum berhubungan dengan cedera sistem organ lain, kecuali dalam keadaan

langka. Metabolik berat atau asidosis metabolik campuran, menunjukkan

dekompensasi dengan kerusakan target organ seperti paruparu, jantung, dan

ginjal, diperlukan untuk mendiagnosis asfiksia janin.

+ika cedera otak harus dikaitkan dengan asfiksia intrapartum, kemungkinan yang

mungkin terjadi yaitu:

• *epresi tandatanda 5ital neonatal )#pgar 3 pada 6 menit

• 9ejala sisa neurologis pada neonatus )ensefalopati neonatal hypotonia,

iritabilitas, kejang

• *isfungsi multiorgan neonatal

9injal oliguria, anuria, aotemia

Paru sindrom gangguan pernapasan, hipertensi pulmonal

sus necrotiing enterocolitis

$ati hipoglikemia, peningkatan enim hati, koagulopati

$ematologi trombositopenia, leukopenia

+antung kardiomiopati, patent ductus arteriosus

• "anda biokimia asidosis metabolik berat

P$ arteri umbilikalis @A.0

*efisit basa arteri umbilikalis @1B mmol C >

*engan demikian, bukti kerusakan beberapa organ akhir, serta asidosis metabolik,diperlukan sebelum diagnosis asfiksia janin dapat ditegakkan.

Neu%o#iolo$i

?nsefalopati neonatal dan hipoksiaiskemik ensefalopati )$7? adalah kondisi

yang terjadi pada bayi rentang usia )D 3A minggu usia kehamilan dan )D 34

minggu usia kehamilan. 7nsiden gabungan ensefalopati neonatal dan $7? adalah

1,3,/ per 1.000. 7nsiden keseluruhan ensefalopati neonatal disebabkan kelainan

intrapartum adalah sekitar 1,B per 10.000. Meskipun pada bayi aterm dan preterm

berada pada risiko yang relatif rendah untuk cerebral palsy );P dibandingkan

dengan bayi yang sangat prematur, mereka masih membuat setidaknya satusetengah dari semua kasus ;P. ayi dengan berat lahir @1.600 gram sekitar

seperempat dari kasus cerebral palsy. ?nsefalopati neonatal dapat terjadi karena

hasil dari berbagai faktor, 0 terjadi pada sebelum mulai persalinanE stroke

prenatal, infeksi, kelainan otak, kelainan genetik, dan faktorfaktor lain yang tidak

diketahui. $anya 10 dari kasus ensefalopati neonatal diketahui karena hipoksia

intrapartum, dengan yang lain 10 mengalami peristi(a intrapartum signifikan

yang mungkin telah dikaitkan dengan intrapartum hipoksia. +alur dari intrapartum

$7? ke ;P berikutnya harus maju melalui ensefalopati neonatal )#;9, 2003.

Pada akhirnya, hipoksia yang berkelanjutan yang menyebabkan asidosis

metabolik berat dan dekompensasi kardio5askular dengan hipotensi sistemik


6/25

dapat menyebabkan iskemia otak dan kerusakan otak. #sfiksia dapat terjadi pada

dalam keadaan antepartum, intrapartum, dan kehidupan postpartum bayi.

• +enis cedera otak yang disebabkan oleh $7? tergantung pada sifat dari

pematangan otak, dan perkembangan pembuluh darahnya.

;edera otak pada janin biasanya terjadi pada (hite matter subkortikal dan

korteks serebral. *aerah ini terdapat di antara cabang akhir pembuluh otak

utama dan daerah otak dengan risiko tertinggi. &eringkali, cedera ini

melibatkan korteks motor, terutama ekstremitas proksimal dan ekstremitas

atas. !onsekuensi yang paling sering cedera ini yaitu Fuadriplegia spastik.

;edera substansi otak yang lebih dalam dapat terjadi dengan hipoksia berat

atau hipotensi.

+anin prematur lebih rentan terhadap penurunan perfusi serebral yang

mempengaruhi (hite matter peri5entrikel. (ilayah ini melibatkan turun

serat dari korteks motor. >esi disebut leukomalacia peri5entrikel, dan

terlihat pada &9 kranial 3 minggu kemudian. cedera moderat lebih

mungkin untuk mempengaruhi anggota tubuh bagian ba(ah, tetapi lesi

parah sering melibatkan kedua ekstremitas. Manifestasi jangka panjang

termasuk diplegia spastik, Fuadriplegia spastik, dan defisit 5isual dan

kognitif lainnya.

Du4un$an selama *e%salinan

&etiap ibu hamil harus memiliki pendamping dari keluarga pada saat persalinan.Penelitian membuktikan bah(a dukungan akan menurunkan durasi persalinan

yang akan memba(a keuntungan bagi ibu maupun bayi. Pendamping ketika

persalinan juga menurunkan stres dan kecemasan. $al ini memerikan efek positif

pada mekanisme kompensatori pada bayi. Pendamping ketika persalinan harus di

diskusikan pada saat periode prenatal. Perempuan harus didorong dan didukung

oleh kebijakan fasilitas pelayanan kesehatan untuk memiliki pendamping dari

suami ketika melahirkan atau keluarga yang lain. Ganita tanpa keluarga atau

dukungan sosial harus didorong untuk mencari seorang pendamping persalinan.

Penyedia layanan kesehatan bersamasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan

harus mengembangkan dan memelihara daftar sumber daya masyarakat.

*ukungan saat melahirkan dari pengasuh telah terbukti memiliki dampak positif

pada persalinan, seperti yang ditunjukkan pada 9ambar 1

Gam#a% 1 Hasil (an$ 'e%4ai' den$an du4un$an da%i *en$asuh selama

*e%salinan


7/25

6e%e#%al Pals(

Definisi

;erebral palsy adalah gangguan motorik kronis asal serebral ditandai dengan

timbulnya a(al gerakan abnormal atau postur abnormal yang tidak disebabkan

karena penyakit progresif.

Insidensi

“ PENELITIAN MENDUKUNG BAHWA QUADRIPLEGIA SPASTIK,

TERUTAMA DENGAN GANGGUAN GERAKAN, ADALAH TIPE

CEREBRAL PALSY YANG DIAKIBATKAN KARENA GANGGUAN

ALIRAN DARAH AKUT. DISKINESIA MURNI ATAU ATAXIC

CEREBRAL PALSY, TERUTAMA KETIKA DIDAPATKAN KEADAAN

KESULITAN BELAJAR, BIASANYA KARENA FAKTOR GENETIK

DAN BUKAN DIAKIBATKAN KARENA ASFIKSIA INTRAPARTUM


8/25

7nsiden ;P adalah 23 C 1.000 pada kelahiran hidup dan tidak berubah di masa lalu

tiga atau empat dekade.

!emajuan dalam pera(atan neonatal telah meningkatkan kelangsungan hidup

neonatus sangat prematur. $al ini menyebabkan peningkatan kejadian ;P pada

bayi dengan >8. -amun, bayi ini dari jumlah tersebut relatif kecil

dibandingkan dengan populasi keseluruhan yang berpengaruh pada total kejadian

;P.

Faktor yang terkait dengan cerebral palsy

• Prematur

• 798

• 9angguan perkembangan janin

• !elainan metabolik • !eadaan autoimun

• !elainan koagulasi

• 7nfeksi );horioamnionitis, 5irus, parasit, seperti "oiston et al,

2002a dan >iston et al, 2002b menyatakan sebagai berikut:

!riteria penting dari respon bayi baru lahir yang mengalami asfiksia dan

keungkinan bisa menyebabkan kerusakan adalah:

• &kor #pgar 03 selama 6 menit

• 9ejala sisa neurologis )misalnya hipotonia, kejang, koma• ukti disfungsi sistem multiorgan dalam periode neonatal

• p$ tali pusat arteri @A.0

• *efisit basis arteri tali pusat @1B mmol C >

&emua kondisi ini harus didapatkan. *alam kasus di mana buktibukti tersebut

kurang, kita tidak dapat menyimpulkan bah(a asidemia hipoksia ada atau

memiliki potensi untuk menyebabkan defisit neurologis.

The Ame%i7an 6olle$e o3 +#s'e'%i7ians and G(ne7olo$is's 7%i'e%ia


9/25

#merican ;ollege of bstetricians dan 9ynecologists )#;9 memiliki kriteria

mirip dengan kriteria dari &9; namun berbeda dalam ambang batas defisit

dasar.

!riteria penting )harus memenuhi semua empat

• ukti dari asidosis metabolik pada janin darah tali pusat arteri diperoleh pada

pengiriman )p$ @A,0 dan defisit basa 12 mmol C >

• onset a(al ensefalopati neonatal berat atau sedang pada bayi yang lahir pada

34 minggu atau lebih kehamilan

• cerebral palsy dari kejang tunadaksa atau diskinesia +enis

• Pengecualian dari etiologi diidentifikasi lain seperti trauma, gangguan

koagulasi, kondisi infeksi, atau gangguan genetik

K%i'e%ia (an$ se7a%a 4ole4'i3 men(a%an4an 8a4'u in'%a*a%'um )dalam (aktu

dekat untuk persalinan, misalnya 04/ jam tapi tidak spesifik untuk asfiksia

• &ebuah sentinel )sinyal acara hipoksia terjadi segera sebelum atau selama

persalinan )e< .: solusio

• &ebuah bradikardia janin tibatiba dan berkelanjutan atau tidak adanya

5ariabilitas H$8 di hadapan terusmenerus, terlambat atau 5ariabel deselerasi,

biasanya setelah acara sentinel hipoksia ketika pola sebelumnya yang normal

• &kor #pgar dari 0 sampai 3 di atas 6 menit

• nset multisistem keterlibatan dalam A2 jam setelah kelahiran

• studi pencitraan a(al menunjukkan bukti kelainan serebral fokal non akut

Meskipun tidak mungkin bah(a defisit neurologis dapat berkorelasi dengan

asidemia, ditandai dengan defisit dasar B mmol C >, &atuan "ugas #;9 memilih

defisit dasar 12 mmol C > sebagai kriteria (ajar karena kasus sesekali di mana

basis defisit adalah di kisaran 12 ke 16. anyak perguruan tinggi kebidanan dan

ginekologi, praktek umum, dan kebidanan di seluruh dunia mendukung konsensus

ini.

Peman'auan Hea%' Ra'e Janin selama Pe%salinan

"ujuan pemantauan janin intrapartum adalah untuk mendeteksi dekompensasi

janin potensial, dan untuk memungkinkan inter5ensi yang tepat (aktu dan efektif

untuk mencegah kerusakan atau kematian. tak janin adalah organ utama yang

menarik tetapi saat itu tidak secara klinis layak untuk menilai fungsinya. -amun,

H$8 dapat dinilai. Hakta bah(a perubahan H$8 mendahului cedera otak adalah

alasan untuk pemantauan H$8. respon yang tepat (aktu untuk pola H$8 normal

mungkin efektif dalam mencegah cedera otak.


10/25

&elama kontraksi persalinan normal, ada penurunan aliran darah uteroplasenta.

Pada janin dengan fungsi uteroplasenta normal, hasil ini dalam peningkatan P;2

dan penurunan P2 dan p$. -ilainilai ini tidak berada di luar nilai normal, dan

janin tidak menampilkan perubahan denyut jantung. Pada janin dengan fungsi

uteroplasenta berkurang, hasil aliran darah menurun di peningkatan P;2 dan

penurunan P2 dan p$ yang melebihi beberapa ambang kritis, dan janin dapat

menunjukkan perubahan denyut jantung.

&elama persalinan normal, ada peningkatan bertahap dalam P;2 dan sedikit

penurunan P2 dan p$. Perubahan ini adalah normal dan umumnya ditoleransi

dengan baik. -amun, bahkan janin dengan fungsi uteroplasenta normal dapat

ditantang oleh tenaga kerja yang panjang atau dengan kontraksi uterus yang berlebihan.

*ua metode pengukuran H$8

• 7ntermittent auscultation )7#

• ?lectronic fetal monitoring )?HM

Penilaian dari H$8 oleh 7# dalam jangka (aktu segera setelah kontraksi akanmemungkinkan untuk mendeteksi perubahan yang signifikan dalam H$8. *++

tidak perlu dicari selama kontraksi. deselerasi berulang terdeteksi oleh 7#

selanjutnya dapat diklarifikasi oleh perubahan untuk ?HM, jika tersedia. Penilaian

kesejahteraan janin juga membutuhkan pertimbangan dari 'seluruh gambar,'

termasuk kekha(atiran antepartum atau peristi(a intrapartum yang mungkin

memiliki dampak pada status janin ini dalam persalinan.

Pemantauan janin adalah alat screening saja. !etika atipikal )nonmeyakinkan

H$8 didengar, tes diagnostik lebih lanjut seperti pengambilan sampel kulit kepala

janin harus digunakan untuk membantu manajemen, jika tersedia. 7nter5ensi

intrapartum lainnya juga mungkin diperlukan.

*engan metode tersebut, adalah penting bah(a penyedia layanan kesehatan

menerima pendidikan berkelanjutan tentang dan mentoring baik dalam teknik

pemantauan H$8 dan interpretasi mereka. *engan 7#, palpasi kontraksi dan

pengakuan pendengaran perubahan H$8 diperlukan. *engan ?HM, penyedia

layanan kesehatan harus dapat menafsirkan temuan ?HM. fasilitas pera(atan

kesehatan harus memiliki kebijakan kelembagaan menggambarkan teknik dan


11/25

frekuensi pemantauan, dengan inter5ensi yang ditetapkan untuk atipikal )

meyakinkan non temuan.

In'e%mi''en' aus7ul'a'ion

7# efektif membutuhkan kehadiran 1: 1 perhatian pengasuh saat auskultasi

diperlukan setiap 16 menit atau kurang.

Frekuensi auskultasi interiten

"idak ada penelitian untuk menunjukkan inter5al (aktu yang optimal untuk 7#.

"he &ociety of bstetricians dan 9ynaecologists !anada )&9; pedoman untuk 7# adalah sebagai berikut:

• &etiap 30 menit pada fase laten jika seorang (anita telah dira(at di fasilitas

pera(atan kesehatan bagi kesehatan

• indikasi. !ebanyakan (anita mele(ati fase laten persalinan dengan dukungan

keluarga di rumahE pemantauan janin dapat dilakukan dengan menilai gerakan

janin seperti yang dirasakan oleh ibu.

• &etiap 16 sampai 30 menit pada fase aktif

• &etiap 16 menit di tahap kedua sebelum mendorong

• &etiap 6 menit di tahap kedua ketika mendorong

!etode auskultasi interiten"

• Meraba perut ibu untuk mengidentifikasi presentasi janin dan posisi.

• "empatkan Pinard, fetoskop 5s *oppler atas (ilayah intensitas maksimum

suara jantung janin )biasanya di punggung janin.

• "empatkan jari pada nadi radial ibu untuk membedakan ibu dari H$8.

• ntuk menentukan tingkat auskultasi dasar selama 1 menit penuh antara

kontraksi. "ingkat dasar ditentukan oleh 7# ditulis sebagai nomor satu, bukan

rentang.

#uskultasi segera setelah kontraksi selama 1 menit penuh sesuai dengan frekuensi

yang tercantum di atas. -amun, 5ariasi frekuensi dan durasi pemantauan 7# belum

dinilai dalam kaitannya dengan pengukuran hasil )#;9, 2006.

#enilaian auskultasi interiten"


12/25

Penilaian meliputi H$8 dasar, ritme )teratur atau tidak teratur, dan ada atau tidak

adanya percepatan dan deselerasi. "eknik 7# tidak dapat menilai 5ariabilitas dasar

atau mengklasifikasikan deselerasi jika ada.

Auskultasi interiten dan peantauan elektronik $anin

?HM diperkenalkan sebagai upaya untuk menggunakan korelasi antara pola H$8

dan kesejahteraan janin sebagai prediktor untuk hasil. -amun, kekuatan ?HM

untuk memprediksi hasil yang merugikan, terutama pada kehamilan berisiko

rendah. !etika ?HM die5aluasi terhadap 7#, ditemukan bah(a hasil janin tidak

membaik, tetapi tingkat kelahiran melalui operasi termasuk operasi caesar

meningkat secara signifikan. &ebuah metaanalisis dari uji coba membandingkan7# untuk ?HM ditampilkan dalam 9ambar 2 dan 3.

Gam#a% " Pen$a%uh *eman'auan 2anin ele4'%oni4 9'ida4 ada 4uli' 4e*ala

sam*lin$ 'e%hada* aus4ul'asi in'e%mi'en dalam *e%salinan&

Gam#a% ! Pen$a%uh *eman'auan 2anin ele4'%oni4 9den$an sam*el 4uli'

4e*ala 'e%hada* aus4ul'asi in'e%mi'en dalam *e%salinan


13/25

7# telah diterima sebagai standar untuk menge5aluasi kesejahteraan janin. aik ?HM atau 7# yang pernah diuji terhadap 'placebo,' yaitu tidak ada penilaian

intrapartum janin. 7#, seperti ?HM, tidak dapat ditafsirkan andal dalam segala hal.

&etiap unit bersalin atau lingkungan harus memiliki kebijakan tertulis pada 7# dan

?HM. !eduanya harus digunakan sesuai dengan metode yang dapat diterima

dengan kriteria yang terdefinisi dengan baik untuk dokumentasi dan inter5ensi

dalam kasus temuan atipikal atau abnormal.

!onsekuensi penting dari penga(asan kesejahteraan janin dengan auskultasi

adalah bah(a penyedia layanan kesehatan harus hadir di samping tempat tidur

hampir terusmenerus. #da beberapa penelitian yang menunjukkan manfaat dari

kehadiran tersebut.

?HM belum ampuh mengurangi jumlah bayi dengan defisit, karena sebagian besar

defisit ini tidak karena peristi(a intrapartum. ahkan ketika ada bukti intrapartum

asfiksia, paling janin yang masih hidup tidak mengalami defisit jangka panjang.

cedera otak, bahkan setelah penghinaan asphy


14/25

kemudian tindak lanjut tidak menemukan perbedaan dalam kejadian ;P antara

kelompokkelompok. &elain itu, sebagian besar anakanak dengan ;P memiliki

penga(asan normal dan itu tampaknya neonatus normal. 7ni dan data lain

menunjukkan bah(a hubungan sebab akibat antara kelainan ?HM dan hasil jauh

dari mapan.

#sosiasi penyedia layanan kesehatan &9; dan lainnya telah menyimpulkan

bah(a ?HM harus diganti dengan 7# pada kehamilan risiko rendah. !esimpulan

ini telah tercapai karena hasil neonatal adalah sama dan frekuensi inter5ensi

menurun dengan 7# dibandingkan ?HM. Penggunaan 7# membutuhkan kehadiran

yang sering atau sebaiknya terus menerus dari penyedia layanan kesehatan selama

persalinan. Penyediaan pera(atan terus menerus akan membutuhkan peningkatanstaf di banyak bangsal bersalin atau unit. &atukesatu pera(atan melibatkan

kehadiran terus menerus dari penyedia pera(atan kesehatan yang kompeten di 7#.

Penyedia layanan kesehatan perlu mengembangkan, menge5aluasi, dan

memelihara kemampuan mereka untuk mengenali atipikal pola H$8 )non

meyakinkan. fasilitas kesehatan harus menyediakan program pendidikan

berkelanjutan untuk mendukung pengembangan keterampilan ini.

Ele7'%oni7 3e'al moni'o%in$

Gam#a% ; Peman'auan ele4'%oni4 den(u' 2an'un$ 2anin dalam *osisi i#u

(an$ #e%#eda

Indikasi untuk peantauan elektronik $anin dala persalinan

Antepartu

Maternal

• 9angguan hipertensi kehamilan

• &udah ada diabetes mellitus dan C atau diabetes gestasional

• Perdarahan antepartum


15/25

• 7bu penyakit medis jantung, anemia, hipertiroidisme, penyakit pembuluh

darah seperti penyakit ginjal dan

• 7bu pengguna 5akum aspirasi atau trauma lainnya

Hetal

• Pembatasan pertumbuhan intrauterin

• &ifat belum (aktunya

• ligohidramnion

• 7soimunisasi

• !ehamilan ganda

• Presentasi bokong

Intrapartu Maternal

• Pendarahan 5agina tenaga kerja

• 7nfeksi intrauterin atau korioamnionitis

• &ebelumnya sesar bagian

• Pecah berkepanjangan membranD 24 jam pada jangka

• Persalinan prematur

• 7nduksi atau augmentasi persalinan dengan oksitosin

• H$8 abnormal terdeteksi oleh auskultasi

• Persalinan lama

• !ehamilan postdate )D 42 minggu

Hetal

• Pe(arnaan mekonium cairan ketuban

• #bnormal H$8 pada auskultasi

"idak ada bukti untuk mendukung kinerja penelusuran masuk H$8 rutin pada

(anita yang sehat.

!etika normal )meyakinkan tracing H$8 diidentifikasi, ?HM dapat terganggu

dari jangka (aktu yang singkat untuk memfasilitasi ambulasi, mandi, mandi, atau posisi perubahan menyediakan bah(a )1 kondisi ibu dan janin yang stabil, dan

)2 jika oksitosin sedang diberikan, tingkat infus tidak meningkat selama periode

(aktu ketika ?HM terganggu.

#enafsiran sisteatis peantauan elektronik $anin

• &ebuah &eminar -ational 7nstitute of ;hild $ealth diadakan untuk

mengembangkan definisi standar dan tidak ambigu untuk H$8 )nich, 1A.

"racing yang memadai dari H$8 dan kontraksi uterus diperlukan. Penjelasan


16/25

lengkap dari ?HM memerlukan penilaian faktor risiko ibu dan deskripsi

kualitatif dan kuantitatif:

• !arakteristik akti5itas uterus )frekuensi, durasi, intensitas kontraksi dan nada

beristirahat

• *asar H$8

• =ariabilitas dasar H$8

• !ehadiran akselerasi

• *eselerasi periodik atau episodik

• Perubahan atau kecenderungan pola H$8 dari (aktu ke (aktu

• Penilaian keseluruhan dari penga(asan, yaitu, normal )meyakinkan, atau

atipikal atau abnormal )nonmeyakinkan

?HM harus ditinjau dan didokumentasikan dengan frekuensi yang sama seperti

yang dijelaskan untuk 7#.

Acuan dasar denyut $antung $anin

#cuan dasar H$8 adalah perkiraan ratarata H$8 bulat untuk penambahan

sebesar 6 denyut per menit )bpm selama segmen 10 menit dari tracing ini,

termasuk perubahan dan periode ditandai 5ariabilitas )D 26 bpm periodik. +ika

dasar *++ @110 bpm, itu disebut bradycardia. +ika baseline H$8 adalahD 1B0

bpm, itu disebut tachycardia. !ehadiran salah satu dari temuan ini adalah atipikal

)nonmeyakinkan dan membutuhkan pengkajian lebih lanjut.

%ariabilitas detak $antung $anin

=ariabilitas mengacu pada fluktuasi H$8 dasar. $al ini ditentukan dengan

memilih 1 menit dari bagian 10menit dari H$8 tracing dengan minimal 2 siklus C

menit )normal adalah 2 sampai 4 siklus C menit yang bebas dari percepatan dan

deselerasi, dan mengukur perbedaan antara yang terendah dan tingkat tertinggi.

Perbedaannya adalah jangkauan dan amplitudo 5ariabilitas.• =ariabilitas #bsen tidak terdeteksi.

• =ariabilitas minimal terdeteksi tapi I6.

• &edang atau ratarata 5ariabilitas adalah B26.

• =ariabilitas ditandai adalahD 26 bpm

7stilahistilah ini lebih disukai, yang bertentangan dengan persyaratan baik atau

buruk.

!eragaman fisiologis merupakan karakteristik normal dari H$8. =ariabilitas H$8

sebagian besar dikendalikan oleh efek dari saraf 5agus pada jantung. Persistent


17/25

hipoksia menyebabkan asidosis menyebabkan penurunan keragaman tingkat H$8.

!ondisi lain dapat menyebabkan penurunan atau tidak ada keragaman H$8.

!ondisi ini termasuk:

• +anin tidur

• bat: narkotika, obat penenang, blocker, betametason

• ayi prematur

• +anin takikardia

• #nomali kongenital

!eragaman *++ menengah menunjukkan bah(a status asambasa janin dapat

diterima. !eragaman tersebut dapat dihargai hanya dengan ?HM dan tidak dengan

auskultasi atau pemantauan *oppler eksternal. $anya pemantauan janin internalyang mampu secara akurat merekam keragaman jangka pendek. !eragaman H$8

adalah episodik karena siklus tidur janin. =ariabilitas karena itu akan absen

sebentarsebentar bahkan pada janin yang sehat. Manajemen yang tepat dalam

kasus tersebut adalah untuk memperpanjang (aktu pengamatan. Mengingat

bah(a kehilangan patologis 5ariabilitas mencerminkan asidosis janin, tidak

adanya keragaman tanpa deselerasi hipoksia tidak mungkin untuk menunjukkan

hipoksia janin yang sedang berlangsung.

!erugian terusmenerus dari keragaman membutuhkan pengkajian lebih lanjut.

!eragaman tersebut terbaik dihargai dengan pemantauan elektronik internal.

Akselerasi denyut $antung $anin

Percepatan adalah peningkatan mendadak )didefinisikan sebagai onset ke puncak

@30 detik di H$8 16 bpm atas dasar selama 16 detik )10 bpm selama 10 detik

untuk kehamilan @32 minggu. &ebuah akselerasi berkepanjangan adalah

peningkatan 2 menit, dan jika kenaikan tersebut bertahan selama 10 menit itu

adalah perubahan tarif dasar.

Deselerasi denyut $antung $anin

Deselerasi dini

*eselerasi dini didefinisikan sebagai penurunan bertahap dalam H$8

)didefinisikan sebagai onset deselerasi ke -adir 30 detik dan kembali ke dasar

terkait dengan kontraksi uterus. a(al, nadir, dan pemulihan deselerasi yang

bertepatan dengan a(al, puncak, dan akhir kontraksi, masingmasing. *eselerasi

dini merasa menjadi sekunder untuk kompresi kepala janin dan jinak


18/25

Deselerasi %ariabel

*eselerasi 5ariabel didefinisikan sebagai penurunan mendadak dalam H$8

dengan onset deselerasi ke nadir biasanya @30 detik. *eselerasi harus minimal 16

ketukan di ba(ah baseline, berlangsung selama setidaknya 16 detik, tetapi @2

menit dalam durasi. *eselerasi 5ariabel dirasakan respon dari H$8 untuk

kompresi tali pusat dan adalah deselerasi paling umum terlihat pada tenaga kerja.

*eselerasi 5ariabel dapat dibagi lagi menjadi normal )meyakinkan deselerasi dan

atipikal )meyakinkan non deselerasi 5ariabel.

#tipikal )nonmeyakinkan ciri deselerasi 5ariabel meliputi:

• Perlambatan untuk @A0 bpm berlangsungD B0 detik • !ehilangan keragaman dalam H$8 baseline dan di palung deselerasi

• Perlambatan biphasic

• #kselerasi sekunder berkepanjangan )pascadeselerasi o5ershoot kelancaranD

20 peningkatan bpm dan C atau abadiD 20 detik

• >ambat kembali ke dasar

• !elanjutan dari baseline pada tingkat lebih rendah dari sebelum deselerasi

• !ehadiran takikardia janin

Deselerasi labat

*eselerasi lambat didefinisikan sebagai secara bertahap, penurunan berulang

dalam H$8 dan kembali ke dasar dengan onset deselerasi ke titik nadir biasanyaD

30 detik. "imbulnya, nadir, dan pemulihan deselerasi terjadi setelah a(al, puncak,

dan akhir kontraksi, masingmasing. *eselerasi lambat adalah atipikal )non

meyakinkan dan kadangkadang disebabkan oleh hipoksia janin dan karena itu

perlu diselidiki dan ditindaklanjuti.

Deselerasi ean$ang

&ebuah perlambatan berkepanjangan didefinisikan sebagai memiliki durasi 2

menit tapi @10 menit. +ika perlambatan berkepanjangan adalah 10 menit, itu

adalah perubahan dasar.

Dokuentasi

*okumentasi dapat terdiri dari catatan naratif atau penggunaan diagram alir yang

luas seperti partograf G$. *okumentasi harus memberikan rincian dari

penilaian periodik (anita dan janinnya. 7nformasi berikut harus dimasukkan:


19/25

In'e%mi''en' aus7ul'a'ion

1. !arakteristik akti5itas uterus diperoleh dengan palpasi

2. *ata denyut jantung janin

3. 7nterpretasi temuan seperti biasa atau abnormal dan tindakan khusus yang

diambil ketika perubahan H$8 terjadi

4. Pengamatan ibu lainnya dan penilaian

6. "anggapan ibu dan janin untuk inter5ensi

Ele7'%oni7 3e'al moni'o%in$

1. 7ndikasi untuk memulai ?HM

2. "ingkat #cuan dasar, keragaman, ada atau tidak adanya percepatan, kehadiran

dan jenis perlambatan, dan akti5itas uterus

3. !lasifikasi tracing sebagai tindakan normal, atipikal, atau abnormal, dan

spesifik diambil ketika tracing adalah atipikal atau abnormal, termasuk

dokumentasi komunikasi dengan penyedia pera(atan primer.

4. Pengamatan ibu lainnya dan penilaian

6. "anggapan ibu dan janin untuk inter5ensi

$asil dari penelusuran ?HM atau temuan harus didokumentasikan dalam grafik

(anita tersebut setidaknya per jam dalam persalinan laten, F 16 menit dari infus

oksitosin, F 1630 menit tenaga kerja aktif, dan F 6 menit di tahap kedua

persalinan.

&etiap penelusuran ?HM indi5idu harus memiliki data ibu )yaitu nama, tanggal

lahir, dan informasi identifikasi pasien berbasis fasilitas mencatat pada tracing

tersebut. &etiap tracing harus diidentifikasi. +ika data yang ibu )misalnya nadi,

suhu tekanan darah, dll memetakan di tracing, adalah penting bah(a setiap

catatan terkait di grafik (anita tersebut memiliki detail yang sama, dan bah(a kali

direkam adalah identik. &emua penelusuran harus disimpan sebagai komponenhukum dari rekam medis (anita. Mereka harus disimpan dengan grafik (anita

tersebut. Mereka perlu disimpan sehingga mereka tersedia jika diperlukan di masa

depan.

PR+LAPS TALI P,SAT


20/25

De3inisi

Prolaps tali pusat didefinisikan sebagai presentasi dari tali pusat di ba(ah atau

berdekatan dengan bagian presentasi janin. eberapa jenis prolaps tali pusat telah

dijelaskan:

1& +


21/25

• Plasenta pre5ia dan plasenta letak rendah

• *isproporsi kepalapanggul

• !ehamilan multipel

• !etuban pecah dini

JMeskipun plasenta pre5ia meningkatkan risiko malpresentasi dan karena prolaps

tali pusat, dalam plasenta pre5ia lengkap akan mencegah keluarnya prolaps tali

pusat dengan menghalangi saluran keluar rahim ke 5agina. kultisme prolaps tali

pusat masih bisa terjadi.

Pecahnya membran merupakan prasyarat untuk keluarnya prolaps tali pusat.

&ebuah kajian dari /A kejadian prolaps tali pusat menunjukkan bah(a prolaps tali

pusat dikaitkan dengan inter5ensi obstetri di 4A kejadian. 7nter5ensi ini

termasuk:

• #mniotomi

• saha 5ersi cefalik eksternal

• 8otasi manual kepala janin

• Manajemen hamil dari preterm ketuban pecah dini,

• #plikasi elektroda kulit kepala

• "ekanan insersi kateter intrauterin

• #mnioreduksi

Pen7e$ahan

?dukasi bagi (anita dengan faktor risiko prolaps tali pusat adalah penting.

Perempuan harus menyadari potensi prolaps, perlu untuk meminta bantuan

mendesak, posisi yang akan membantu untuk pengeluaran, dan inter5ensi yang

akan terjadi bila terjadi prolaps tali pusat. $al ini berlaku untuk (anita di rumah

atau di rumah sakit.

!arena mayoritas prolaps tali pusat terjadi selama persalinan, e5aluasi risiko

prolaps dan sehingga kebutuhan untuk penga(asan janin penting pada saat

pecahnya membran. 7nter5ensi, seperti amniotomi, harus hatihati (aktunya akan,

dan pertimbangan hatihati diberikan kepada indikasi mereka dan risiko dan

manfaat dari inter5ensi.

Mo%#idi'as dan mo%'ali'as


22/25

#da angka morbiditas signifikan yang terkait dengan prolaps tali pusat bahkan

dengan penanganan yang tepat. Penanda terjadinya morbiditas yaitu ditunjukkan

oleh skor #pgar yang rendah dan p$ tali pusat rendah. Penanda lain morbiditas

tidak signifikan lebih tinggi. !ematian perinatal yang dicatat dari 0,02 sampai

12,B.

Dia$nosis

Prolaps tali pusat o5ert didiagnosis paling sering dengan 5isualisasi tali pusat

melalui introitus 5agina atau palpasi tali pusat di 5agina. *enyut jantung janin

mendadak lambat pada ibu hamil dengan pecah ketuban sering menjadi tanda

pertama dari prolaps tali pusat. $al ini memerlukan pemeriksaan 5agina sebagai bagian dari resusitasi intrauterin untuk penga(asan janin.

Prolaps tali pusat funic didiagnosis dengan palpasi tali pusat melalui membran

atau ditemukan pada saat &9.

Prolaps tali pusat okult harus dicurigai pada semua situasi di mana terjadi

deselerasi *++ pada auskultasi atau dengan pemantauan elektronik janin.

pemantauan panas janin dapat mengungkapkan deselerasi 5ariabel dengan

kontraksi dan cepat kembali ke dasar dengan prolaps okult. !adangkadang

gerakan ibu akan mengurangi prolaps tali pusat okultE ketika ibu bergerak dari sisi

ke sisi atau bergerak ke posisi dada lutut, tali pusat dapat berubah posisi. Meminta

ibu hamil untuk mengubah posisi adalah bagian dari resusitasi intrauterin dalam

kasus prolaps tali pusat.

Mana2emen

Prolaps tali pusat o5ert adalah situasi darurat yang memerlukan inter5ensi segera.

Pengelolaan prolaps tali pusat yaitu:

• Meminta bantuan dari semua personil yang tersedia

• >akukan pemeriksaan panggul untuk menentukan penipisan ser5iks dan

dilatasi, bagian presentasi, dan kekuatan dan frekuensi denyut dalam pembuluh

tali pusat.

• +ika denyut tali pusat didapatkan, maka:

"inggalkan tangan #nda memeriksa di tempat, dan mengangkat atau

mendorong pada bagian presentasi. Pegang di atas pinggir dan panggul

sampai melahirkan dengan operasi caesarE ini mungkin memerlukan

penyisipan seluruh tangan #nda ke dalam 5agina (anita tersebut.


23/25

icara dengan (anita tentang keadaan darurat dan rencana pengelolaan

#nda.

7nstruksikan asisten )keluarga atau staf untuk membantu posisi ibu denganlututdada atau posisi "rendelenburg.

eri ibu hamil 2

Persiapkan &;

Persiapkan resustasi untuk bayi

• +ika tidak berada dalam rumah sakit, persiapkan untuk dirujuk

Mengatur transportasi.

*idampingi asisten )keluarga atau staf mempersiapkan catatan rujukan.

&iapkan keadaan darurat.

$ubungi fasilitas kesehatan yang menerima. erbicara dengan ibu hamil tentang rencana pengelolaan.

• +ika transfer tidak tersedia, memungkinkan dilakukan persalinanE berbicara

dengan (anita tentang kemungkinan kematian bayinya

• +ika persalinan per5aginam segera terjadi dan memungkinkan, maka

diperbolehkan melanjutkan dengan persalinan per5aginam sambil

mempersiapkan untuk transfer atau mengorganisir operasi caesar:

$ubungi bantuan tambahan

Persiapkan resusitasi neonatus Meminta (anita itu untuk posisi tegak atau berjongkok untuk membantu

kemajuanE menginstruksikan asisten )keluarga, staf untuk membantunya

mempertahankan posisi ini.


24/25

Mempercepat persalinan dengan memberikan semangat ibu hamil untuk

mengejan setiap kontraksi.

+elaskan kepada (anita yang bayinya mungkin perlu resusitasi, dan C atau

tidak dapat bertahan hidup

• !etika ser5iks sepenuhnya melebar dan kepala masuk panggul, persalinan

5agina dibantu dengan 5acuum atau forsep mungkin bisa membantu

• +ika ada (aktu untuk operasi caesar atau untuk dirujuk ke pusat lain,

pertimbangkan:

Mengisi kandung kemih dengan 600A00 cc saline normal )ini harus

dikeringkan sebelum operasi caesar

"okolitik

• +ika pulsasi umbilikal tidak didapatkan, maka:

Menjelaskan ke ibu bah(a janin bisa meninggal

Memastikan tidak adanya *++ dengan &9, *oppler, dll

Membahas opsi manajeman lain, seperti:

o Menunggu kemajuan persalinan

o 7nduksi yang diperlukan

o Mentransfer ke fasilitastingkat yang lebih tinggi untuk prosedur lainnya,

jika diindikasikan

o Memberikan dukungan emosional dan lainnya yang diperlukan.

Prolaps tali pusat funic dilakukan operasi caesar sebelum pecahnya ketuban. agi

(anita yang telah memiliki identifikasi &9 presentasi tali pusat pada trimester


25/25

ketiga, ulangi &9 )atau intrapartum ultrasound jika dalam persalinan ditandai.

-amun, dalam re5ie( retrospektif, hanya dua dari 42 (anita dengan prolaps tali

pusat memiliki gambaran &9 presentasi tali pusat.

Pada bayi prematur yang 5iabel dengan presentasi tali pusat funic, istirahat

dengan (anita dalam posisi "rendelenburg sampai pergerakan tali pusat atau

(anita tersebut aman. +ika istirahat dipertahankan selama lebih dari beberapa hari,

langkahlangkah pencegahan untuk deep 5ein thrombosis harus dipertimbangkan

termasuk latihan pasif atau stoking antitrombotik.

Documents

AIP Chap 11.docx