Airway Difficile chez l’enfant Une proposition de travail

Marie-Andrée Girard José-Luis Martinez Hôpital Ste Justine

La prémisse de base INTERROMPEZ NOUS DÈS QUE VOUS AVEZ UNE QUESTION OU UN

COMMENTAIRE, C’EST L’INTERACTION QUI EST IMPORTANTE!!!

Les articles inspirants cette présentation:

1. Weiss M, Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected difficult pediatric airway. Pediatric Anesthesia 2010;20:454-464

2. Engelhardt T, Weiss M. A child with a difficult airway: what do I do next? Current Opinion Anesthesiology 2012;25:326-332

3. Heinrich S, et Al. Incidence and predictors of difficult laryngoscopy in 11.219 pediatric anesthesia procedures. Pediatric Anesthesia 2012;22:729-736

4. Sims C,Von Ungern-Sternberg B. The normal and the challenging pediatric airway. Pediatric Anesthesia 2012;22:521-526

Classifier le AW difficile… On vous propose une classification «TEMPORELLE» :

La classification du AW difficile

PREMIER TYPE: LE AIRWAY DIFFICILE ATTENDU (celui que l’on voit d’entrée de jeu)

SECOND TYPE LE AIRWAY NORMAL MAIS DIFFICILE DE FAÇON INATTENDU

TROISIÈME TYPE LE AIRWAY NORMAL ALTÉRÉ DEVENU DIFFICILE

Airway difficile ATTENDU

VRAI airway difficile Anomalies de la tête, cou, airway Congénitale (syndromes = FUNNY LOOKING KID)

Acquise ( brûlures,cicatrices)

Tumeurs et autres masses (kystes, abcès…) Troubles sousglottiques ou tracheales Masse mediastinale antérieure (syndrome de la veine cave

supérieure)

« Vrai » airway difficile: attendu ou connu

Concept basique:

RÉFÉRER RÉFÉRER RÉFÉRER

sauf

Situation salvatrice de membres ou de vie

Importance de la canule de guedel, des trompettes nasales et du LMA si nécessaire

Airway difficile chez l’enfant: Une classification

Airway normal PRÉOPÉRATOIRE mais difficile de façon inattendu Obstruction anatomique

Obstruction fonctionnelle

Airway normal altéré PRÉOPÉRATOIRE Inflammation

Corps étranger

Allergie

Trauma

Airway difficile inattendu chez le patient normal Obstruction anatomique/mécanique

Causes Traitement

Position inadéquate de la tête Repositionner airway

Mauvaise technique masque faciale Reposition masque/chin lift/jaw thrust

Grosses adénoïdes ou amygdales, obésité Canule nasale/Guedel

Corps étranger Contenu gastrique Sang

Jaw thrust/bouche ouverte/chin lift à deux mains et ventilation au masque à deux personnes Laryngoscopie directe –Enlever le corps étranger Intubation trachéale-recrutement alvéolaire-décompression gastrique Tenter LMA ou autre DVAS si échec à l’intubation

Obstruction fonctionnelle

Airway difficile de façon inattendue

Causes traitement

Airway Supérieur Approfondir anesthésie Relaxation musculaire Épinéphrine intraveineuse Drainage gastrique Recrutement alvéolaire

Anesthésie inadéquate

Laryngospasme

Fermeture glottique iatrogénique

Airway Inférieur

Rigidité musculaire

Collapsus alveolaire

Bronchospasme

Distension gastrique

Airway normal alteré

CAUSES

Inflammation trauma infection allergie

Les dispositifs SUPRAGLOTTIQUES PAS INDIQUÉS DANS LE CONTEXTE SAUF amygdales saignantes si échec d’intubation

COMMENT éviter de se peinturer dans le coin?

Prévention Maintien des compétences enseignement et supervision dedié-pratique fréquente en

ventilation chez le nouveau-nés, et enfants. Profiter des cas de courte durée.

Évaluation préopératoire

Préparation de l’environnement: équipement APPROPRIÉ À L’ÂGE Multiples techniques de préoxygénation SAVOIR OÙ EST LE PLAN A-B-C Travail en ÉQUIPE

Comment optimiser la ventilation au masque? Eliminer/traiter obstruction anatomique Reouvrir airway Canule Guedel/Trompette nasale 2 mains: jaw thrust/chin lift /bouche ouverte –ventilation à

deux (masque facial)

Eliminer/traiter obstruction fonctionnelle Airway superieur

Profondeur anesthésique inadéquate Laryngospasme

Airway Inférieur Rigidité thoracique Bronchospasme Hyperinflation estomac

Cas clinique: Une « simple »Myringotomie

Prévention Compétence – Évaluation préopératoire – Préparation de l’environnement

Défaut d’OXYGÉNATION

Optimisation de la ventilation au masque Éliminer / traiter obstruction anatomique Éliminer/traiter obstruction fonctionnelle

ÉCHEC – APPEL À L’AIDE

PLAN A Réaliser une laryngoscopie si SatO2

Enlever corps étranger INTUBER

ÉCHEC – APPEL À L’AIDE / CHARIOT ID

Continuer avec la procédure si oxygénation et ventilation OK

SUCCÈS

PLAN B Insérer LMA classique ou LMA pour intubation

CHANGER LA TAILLE si ÉCHEC REVENIR AU MASQUE si ÉCHEC

ÉCHEC

SUCCÈS CONSIDÉRER la procédure si

oxygénation et ventilation OK

ÉCHEC – PLAN DE SAUVETAGE

COMMENT se sortir d’un coin où on s’est peinturé?

Problèmes inattendus de ventilation / tube Eliminer/traiter Déplacement du tube trachéal Obstruction (secretions, sang,corps étranger, fausse route) Pneumothorax Equipement ( problemes) Stomac ( Augmentation de pression intra abdominale)

Cas clinique: un postop qui va mal…

Prévention Compétence – Évaluation préopératoire – Préparation de l’environnement

Défaut d’INTUBATION

Utiliser le BURP Optimiser la relaxation musculaire

Vérifier la position du TeT (si déjà intubé)

ÉCHEC – APPEL À L’AIDE

PLAN A Ventiler au masque pour oxygéner

Optimiser la profondeur anesthésique Optimiser la technique d’INTUBATION

MAXIMUM 3 TENTATIVES

ÉCHEC – APPEL À L’AIDE / CHARIOT ID

Continuer avec la procédure si oxygénation et ventilation OK

SUCCÈS

PLAN B Ventiler au masque ET Optimiser la

profondeur anesthésique Insérer LMA classique ou LMA pour intubation

ET INTUBER AU TRAVERS AVEC F.O. MAXIMUM 2 TENTATIVES

ÉCHEC

SUCCÈS

CONSIDÉRER la procédure si oxygénation

et ventilation OK SI LMA FONCTIONNEL

MAIS PAS INTUBÉ, CONTINUER SI CHX

SALVATRICE

ÉCHEC – PLAN DE SAUVETAGE

ÉCHEC – PLAN DE SAUVETAGE

Maintenir ventilation avec masque facial À DEUX PERSONNES Ajouter Guedel ou trompette nasale si nécessaire

BUT: FOURNIR DE L’O2 PENDANT L’INSTALLATION DU PLAN DE SAUVETAGE

Si MATÉRIEL et EXPERT DISPONIBLE TRACHÉOSTOMIE CHIRURGICALE

Si MATÉRIEL et EXPERT DISPONIBLE BRONCHOSCOPIE RIGIDE

ÂGE DU PATIENT

CRICOTOMIE CHIRURGICALE CRICOTOMIE PERCUTANÉE

NON DISPO NON DISPO

> 8 ANS < 8 ANS

SOINS POST-A/W DIFFICILE

DEBRIEFING DE L’ÉQUIPE BRACELET MÉDIC ALERT

DOCUMENTATION DES CIRCONSTANCES ET DES GESTES POSÉS

GARDER LES INFORMATIONS PERTINENTES DU DOSSIER POUR COMPILATION FUTURE (REGISTRE À VENIR)

Chariot Airway Difficile pédiatrie

Contenu minimum- «Invasivité croissante » ( Top to bottom) Éviter « overstock »

Tiroir 1 Étiquette « Echec oxygenation »

Tiroir 2 Étiquette « Echec Intubation-Plan A »

Tiroir 3 Étiquette « Echec Intubation-Plan B »

Tiroir4 Étiquette « Sauvetage »

NE PAS OUBLIER LES DIFFÉRENTES TAILLES

TIROIR 1:PROBLÈME D’OXYGÉNATION / VENTILATION LMA Tailles

1;1.5;2;2.5;3;4 et 5 ( deux fois)

LMA d’intubation ( iLMA) tailles 3,4 et 5

Dispositifs supraglottiques alternatifs

TIROIR 2:PROBLÈME D’INTUBATION Sélection

differentes lames de laryngoscope ( Miller, Wisconsin etc )

Bougie ( tailles 5F et 10F); Stylet malléable ( taille 2F et 5F)

Choix d’outil d’aide video ou intubation (selon disponibilité et préférence locale)

TIROIR 3: PLAN B PROBLÈME D’INTUBATION Échangeurs tailles

7F (ID 2.5mm), 8F (ID 3.0mm), 11F (ID 4.0mm),14F (ID 5.5mm),19F (ID7.0mm)

Masque endoscopie (VMB tailles 1,3, et 5)

TIROIR 4: SAUVETAGE Kit Cricoidotomie

PERCUT( plus de 8 ans)

Kit Crico chirurgicale ( moins de 8 ans)

Canule de cricoidotomie de differentes tailles, Manujet,connextions/adaptateurs

Bisturi ( x 2), crochet tracheal,forceps vasculaires.

Gants stériles

Conclusion

Les perles

Le Airway difficile chez l’enfant est RARE… Les difficultés de ventilation sont FRÉQUENTES…

La physiologie de l’enfant nécessite une prise en charge rapide et efficace

LE PLUS SIMPLE LE MIEUX, la gradation des moyens est ESSENTIELLE Focaliser l’expertise sur un à deux éléments Aucun gadget n’est meilleur qu’un autre…

LA MAITRISE DE LA VENTILATION AU MASQUE EST LE CENTRE DE LA PRISE EN CHARGE… alors à vos masques!

Merci beaucoup!! Continuons la discussion

LES RÉFÉRENCES INTERNET

www.airwayworld.com Centre de conférence virtuel sur l’AW difficile

http://www.das.uk.com/ Site du nouvel algorithme proposé par l’APA

Induction de séquence rapide

Le concept traditionnel de ne pas ventiler est maintenant mis en question!

Ventilation douce et intermitent avec masque facial OK peut prevenir l’hypoxemie, bradicardie, et hypotension

…(étude de Gencorelli, Ped Anesth 2010)

Lâchez le Sellick!!!!!

Garder la ventilation spontanée est UNE OPTION VIABLE

Les « Gadgets »

Alternatives laryngoscopie

Les « Gadgets »

Bonfils C MAC King Vision

Truview Airtraq

Les « gadgets »

Glidescope Airtraq Storz

Truview Bonfils McGrath

Videoscopes en tailles pediatriques

Videoscope Commentaire

Glidescope Nécessite un guide pour diriger le tube. Large champ visuel. Ne peut pas être utilisé comme laryngoscope direct

Airtraq Jetable. Relativement volumineux. Peut offrir des difficultés pour avancer le tube.

Storz DCI Utile pour laryngoscopie directe; enseignement. Peut être utilisé avec des ouvertures de bouche de 5mm. Nécessite d’être considérablement proche de la glotte pour une bonne vue. Se brouille vite

Truview enfant Peut insuffler de l’oxygène. Expérience limitée.

Bonfils Disponible pour tubes 2.5-3.5. Rigide; facile à avancer entre structures pharyngées. Se brouille vite. Nécessite pratique ++, surtout pour accès rétromolaire.

McGrath Expérience limitée, lame adaptable de tailles différents

Comparaison dispositifs supraglottiques

TYPE INCONVENIENTS AVANTAGES

LMA Classique Plusieurs marques avec matériels et performances différentes.

Dédoublement inférieur fréquent; surtout les petites tailles

Pression de fuite basse

Distension gastrique avec IPPV

Technique d’insertion facile

Prix bas

Étudié et testé extensivement

LMA Proseal Nécessite souvent d’un introducteur ou bougie

Pas de version jetable

Tube de drain gastrique

Pression de fuite plus haute que LMAc

Probablement LMA la plus indiquée chez l’enfant

LMA Supreme Pas utile pour faciliter lintubation fibroptique

Version jetable disponible.

Position stable pendant l’utilisation

iGel Pression de fuite basse

Position pas rassurante

Tube de drain gastrique

Cobra PLA Pas utile pour prevenir la regurgitation et l’aspiration

Pas d’avantage évidente sur LMA

Combitube Non appropriée pour les moins de 10 kg

Ischémie rapportée chez l’adulte

Pas d’avantage évidente sur LMA

AirQ Expérience limitée jusqu’a date Apropprié comme conduit d’intubation fibroscopique

Les dispositifs supraglottiques

Mnemo pour l’evaluation de l’airway

Pour laryngoscopie difficile

L Look externally E Evaluate ( 3-3-2) M Mallampati O Obstruction/Obesity N Neck mobility

Pour ventilation difficile au masque faciale

M Mask seal O Obstruction/Obesity A Age ( extremes) N No teeth S Stiff

Pour insertion difficile de dispositif

extraglottique R Restricted mouth opening O Obstruction/Obesity D Distorted anatomy S Stiff

Pour acces chirurgical difficile

S Surgery, Scare M Mass A Access/Anatomy R Radiation therapy T Tumor

Cricothyrotomie-Anatomie