Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Akciğer Kanserinde
Oligometastatik Hastalık
Tedavisi Dr Fazilet Öner Dinçbaş
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi AD
Oligometastaz
• Sınırlı sayıda bölgede metastaz varlığı
• Yaygın metastaz ile metastazın hiç olmadığı
grup arasındaki grup
• Lokal tedavilerle hastaların sağkalımı
uzatılabilir
• Cerrahi, radyofrekans ve SRC/SBRT
• Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J Clin
Oncol 1995;13:8-10
Akciğer kanserleri
oligometastazlar
• Beyin
• Akciğer
• Sürrenal
• Spinal
• Kemik
Beyin met-Epidemiyoloji
• Akciğer %32
• Meme %21
• Melanom %48
• GI %6
• Renal %11
Sistemik tedavilerdeki başarıya bağlı olarak
uzayan sağkalımlar beyin metastazı görülme
sıklığını ve WBRT deki düşük dozlar
nedeniyle progressive beyin metastaz sayısını
arttırır
Beyin metastazlarında tedavi
• Kortikosteroid
• WBRT(standart)
• Cerrahi+WBRT(standart)
• Cerrahi+lokal RT(???)
• WBRT+radiosensitizer(araştırma)
• WBRT+KT(yüksek derecede kanıt yok)
• WBRT+SRS(standart)
• SRS (???)
• KT
• Metastaz sayısı
• Lezyon veya lezyonların büyklüğü
• Lokalizasyon
• Nörolojik defisit
• Yaş/KPS
• Primer tümör/evresi
• Ekstra kanyal hastalık
• Hasta isteği
Prognostik faktörler
Prognostik derecelendirme
Tek beyin metlerinde cerrahi vs
cerrahi+WBRT randomize çalışmaları
Randomize cerrahi+WBRT çalışmaları
• Stereotaktik olarak tanımlanan hedef volümü, çevreleyen sağlam dokuyu koruyarak, ışınlamak
• Stereotaktik radyocerrahi: Beyin veya spinal
bölgede 1-5 fraksiyonda, konformal ışınlanmasıdır
• Stereotaktik radyoterapi: Beyin ve spinal kanal
dışında vücudun başka yerlerinde tanımlanmış
hedef volümün 1 veya 1den fazla (çoğunlukla
fazla fraksiyonda, konformal
ışınlanmasıdır(SBRT)
Radyobiyolojik Rasyonel
• Yüksek fraksiyon
dozlarının tümör üzerinde
sitotoksik etkisi daha fazla
Gama-Knife 1951 yılında Lars Leksell
Lezyonun stereotaktik tanımlanması
Çok sayıda küçük çapraz radyasyon hüzmesinin
hedefte kesişmesi
Gama-Knife ilk endikasyonlar
• Trigeminal Nevralji (TREZ)
• Parkinson Hastalığı (subtalamik nükleus)
• Ağrı (medial talamus)
• 1990’ların başında Karolinska Enstitüsünde
body frame icat ediliyor
• 3 amaç
– Konforlu hasta immobilizasyonu
– Solunuma bağlı organ hareketlerini
minimizasyonu
– Stereotaktik lokalizasyonu sağlayacak fiducial
box – Blomgren H, Lax I, Näslund I, Svanström R. Stereotactic high dose fraction
radiation therapy of extracranial tumors using an accelerator. Clinical
experience of the first thirty-one patients. Acta Oncol. 1995;34(6):861-70
• 1988 Linak bazlı SBRT
• 1991 IGRT(CT bazlı)
• 1994 Cyberknife(Stanford)
• 2001 FDA onayı (intrakranyal SRS)
• 2004 FDA onayı (beden SBRT)
WBRT vs WBRT+SRS çalışmaları
RTOG 9508 • Andrews ve ark. Faz III çalışması WBRT ve
WBRT + SRC
• SRC eklenen hastalarda tek metastazı
olanlarda sağkalım avantajı mevcut (6.5 -
4.9 ay, p=0.03)
• Özellikle RPA Class I olanlarda (p<0.0001)
• SRC grubunda takip muayenesinde KPS
eşit veya daha iyi (%43 - %27) • Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW, Flanders AE, Gaspar LE, Schell MC, et
al. Whole brain radiation therapy with or without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastases: phase III results of the RTOG 9508 randomized trial. Lancet 2004;363:1665-72
• Cerrahi
• Kitle etkisini hızlı
çözer
• Doku tanısı
• CSF sıvı akışı düzelir
• RT nekroz riski yok
• SRS nüksü veya
radyasyon nekrozunda
• SRS
• Beyine emniyetle
uygulanır
• Kanama ve inf riski az
• Tümör ekilme riski
yok
• Derin yerleşimli met
• Optik kiazma vb doz
azaltılır
• Daha ekonomik
Cerrahi vs SRS
• Sağkalım avantajı yok (F. Lang AANS
2008,baskıda)
• Cerrahi >3cm tümör
• SRS <1cm tümörler
• Cerrahi soliter tümörlerde %11 yanlış
tanıyı önlemek için (Patchell RA, N Engl J Med
1990:322;494)
• Cerrahi kitle etkisi yapan tümörler
Tek beyin met SRS doz
araştırması • 202 olgu,375 lezyon
• Lokal kontrol
• 24Gy %85
• 18Gy %49
• 15Gy %45
• P<0.0005
• Sofistike radyocerrahi üniteleri bir seferde
daha fazla sayıda beyin metastazını etkin
bir şekilde ışınlamamızı sağlar
• >4 metastazı da ışınlayabilir miyiz???
• 205 hasta 4-18 tümörlü (medyan =5)
• Medyan sağkalım = 8 ay
• RPA class I, II, ve III = 18, 9, ve 3 ay
• WBRT hastalıktan daha mı kötü veya
beyinde kontrol edilmemiş gizli hastalık mı
daha kötü??
• WBRT 1-4 met’te sağkalım avantajı yok
• Tek SRS’de intrakranyal nüks ve kurtarma
tedavisi ihtiyacı daha çok
Aoyama H, et al
Metastaz sayısı vs hacmi???
Tümör boyutu
Rekürren beyin metlerinde ne yapmalı???
SRS toksisite
–Hedef volüm büyüklüğü
–Uygulanması gerekli doz
–Çevre dokuların radyoduyarlılığı
–Daha önce radyasyon tedavisi
hikayesi
SRS yan etkileri
• Akut(%1-2)
• Bulantı, kusma,afazi, motor nöropati
• Nöbet,kanamya bağlı inme
• Geç
• Radyasyon nekrozu (%2-3)
• Rt’ye bağlı sekonder malignensi
• Nadir ölüm
Shaw E, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90–05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:291–298
WBRT’de yaşam kalitesi ve nörokognitif fonksiyonlar erken dönemlerde istatistiksel daha kötü, uzun
dönemde fark yok
ASTRO rehberine göre prognostik sınıflama
• 1-4 metastazlı hastalara SRC uygulanabilir
• RPA Class I (< 65Y, KPS ≥ 70, primer
hastalığı kontrolde ve ekstrakraniyal
hastalık yok) ve tek lezyonda sağkalım
avantajı var
• Uygun hastalarda tüm RPA classlarında
hayat kalitesini artırmak için SRC
yapılabilir??
• Multiple olsa da SRC uygulanabilir
• Cerrahi + SRC
Spinal SBRT
• Gerszten ve ark. 80 kemik metastazlı
(akciğer kanserli) hastayı cyberknife ile
tedavi etmişler
• % 93 hastada uzun dönem ağrı palyasyonu
• % 100 hastada radyografik lokal kontrol
• Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, Welch WC.
Radiosurgery for spinal metastases: clinical experience in
500 cases from a single institution. Spine (Phila Pa 1976).
2007 Jan 15;32(2):193-9
• Güvenli hasta immobilizasyonu
• Doğru tümör takibi
• Solunuma bağlı organ harekeetlerini minimuma indirmek
Hasta fiksasyonu
Spinal metastaz
• Lokal kontrol %90-100
• Ağrı kontrolü %25-100
• Nörolojik def. iyileşme %14.8-85
• Medyan doz(Gy) ; 24(10-40Gy)
• Medyan fraksiyon N; 3(1-5)
• Medyan V95(%); 96.5(67.8-100.9)
• 2008 – 2010
• 66 hasta (85 bölge)
• Yerleşim; 48 torakal, 22 lomber, 12 servikal, 3 sakral
• 1 yıllık lokal kontrol %83,3
• Grad 4 toksisite yok
Hedef volüm konturlama rehberleri
• Gen 7-9 ışın demeti,VMAT
• OAR=Medulla spinalis+2mm PRV
Konvansiyonel RT sonrası rekürrenslerde medulla spinalis doz limitleri
• UPMC çalışması
• Tüm vertebra vs parsiyel vertebra
• Tekrar tedavi oranı tüm v %11 vs parsiyel v
%18.6
• LK, semptomlarda düzelme tüm v daha iyi
• LC
• Işınlanmamış %87
• Postop %94
• Reirradiasyon %96
• Mikst %87
• LK oranı
karşılaştırılamıyor,
değerlendirme
kriterleri farklı
• Saghal IJROBP 2008
Spinal SRS’den sonra nüks patterni
• Vertebral segment komşuluğunda nüks az
• Epidural başarısızlık daha fazla (saghal
JNS Spine 2011)
Toksisite
• Radyasyon myelopatisi
• Vertebra kırığı
• Radyasyon radikülopatisi
• Ağrıda şiddetlenme
Spinal SRS
• İncelikli teknik, deneyimli ekip
• QA
• Uzun takipler yok
• Tedavide yeri net değil
• EBRT’den daha mı iyi??? RTOG-063
sonuçları
Surrenal metastazlarında SBRT
Arnaud A, Caiazzo R, Claude L, Zerrweck C, Carnaille B, Pattou F, Carrie
C:
Stereotactic Body radiotherapy vs surgery for treatment of isolated
adrenal metastases: A matched pair analysis including 62 patients
[abstract]. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011, 81(Suppl 2):s89.
• GATA Radyasyon Onkolojisi A.D. SBRT ile
tedavi edilmiş 17 sürrenal metastazının
4’ünde tam yanıt, 6 tanesinde parsiyel yanıt
ve 4’ünde klinik progresyon göstermeyen
stabil hastalık tespit edilmiştir
• K Oysul ve ark. izniyle
Akciğer Ca
• 1990’ların sonlarında, Indiana Üniv.
• İnop. Evre I NSCLC 37 hasta
• 800 cGy, +200 cGy max 2400 cGy
• 3-5 fraksiyonda
• % 87 toplam yanıt (%30 tam yanıt)
• 6/37 hasta lokal progresyon, hepsi <1800 cGy/fr
Difilippo F, Papiez L, Moskvin V, Peplow D, DesRosiers C, Johnson J,
Timmerman R, Randall M, Extracranial stereotactic radioablation: results of a phase I study in medically inoperable stage I non-small cell lung cancer. Chest. 2003 Nov;124(5):1946-55.
Akciğer metastazı
• 2003-2006, 1-3 metastazlı 13 olgu
• 7 inop., 6 cerrahi ret
• 3X13 Gy veya 3X17 Gy
• 9 hasta 1, 3 hasta 2, 1 hasta 3 lezyon
• Kim M-S, Yoo SY, Cho CK, Yoo HJ, Choi CW, Seo YS, Kang JK,
Lee DH, Hwang DY, Moon SM, Kim MS, Kang HJ, Kim YH:
Stereotactic Body Radiation Therapy Using Three Fractions for
Isolated Lung Recurrence from Colorectal Cancer.
• Oncology 2009;76:212-219
• 15-57 ay takip süresinde
• 3-yıllık sağkaım % 64.7
• Lokal kontrol %52.7
• PFS % 11.5
• Başarısızlık bölgesi genellikle tedavi edilmeyen akciğer bölgeleri
• Ciddi bir komplikasyon rapor edilmemiş
SONUÇ
• Sınırlı sayıda bölgede metastaz varlığı
• Yaygın metastaz ile metastazın hiç olmadığı
grup arasındaki grup
• Lokal tedavilerle hastaların sağkalımı
uzatılabilir
• HASTA SEÇİMİ ÖNEMLİ!!!
MERKEZ DENEYMİ ÖNEMLİ
MULTİDİSİPLİNER ÇALIŞMA
Normal doku toleransı
• RTOG doz artırma çalışması, 156 beyin
met./tekrarlayan beyin tüm.
– <20 mm 18 Gy
– 21 – 30 mm 15 Gy
– >30 mm 12 Gy
– 3 Gy aralıklarla doz artırılmış
Shaw E, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent previously irradiated primary brain
tumors and brain metastases: final report of RTOG protocol 90–05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:291–298.
Shaw E, Scott C, Souhami L, et al. Single dose radiosurgical treatment of recurrent
previously irradiated primary brain tumors and brain metastases: final report of
RTOG protocol 90–05. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:291–298