AKCİĞER ADENOKARSİNOMLARINDA YENİ

GELİŞMELER – Yeni Sınıflamaya Göre Cerrahi Tedavi Yaklaşımı

Prof.Dr.Hasan F.Batırel

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD, TC Sağlık Bakanlığı – Marmara Üniversitesi Hastanesi,

Pendik, Istanbul.

Çıkar Çatışması

Son üç yıl içinde:Sunumumla ilgili olarak bir ticari kuruluşta çalışma,mal ortaklığı, Danışmanlık,danışma kurulu üyeliği,uzman tanıklık, Yazarlık, editörlük, moderatörlük, konuşma ücretleri, Bağışlar (Araştırma-eğitim-cihaz), Kongre ve toplantı sponsorluğu almadım.

Akciğer Kanseri Evrelemesi

• ABD’de 221000 yeni vaka, 157000 ölüm• %15,6 > 5 yıl sağkalım.

– 7.evreleme – JTO 2007 (IASLC ve AJCC)• İlk teşhiste

– %15 primer bölge, %22 lokal yayılım, %56 uzak metastaz, %7 bilinmeyen (küçük hücreli dahil).

Tanımlama

– Adenokarsinom in situ (AIS) --- eski BAC– Minimal invaziv adenokarsinom (MIA)– İnvaziv adenokarsinom (Eski non-müsinöz

adenoca dahil)– İnvaziv adenokarsinomun farklı türleri

(eski müsinöz adenoca dahil)• Travis JTO 2011, IASLC, ATS, ERS joint meeting

Yeni Sınıflama – JTO 2011• Preinvaziv lezyonlar

– AAH (atipik adenomatöz hiperplazi)– Adenokarsinom in situ (≤3 cm eski BAC)

• Nonmucinous• Mucinous• Mixed mucinous/nonmucinous

• Minimal invaziv adenokarsinom (≤3 cm lepidik predominant, tümöre eşlik eden ≤5 mm invazyon)– Nonmucinous– Mucinous– Mixed mucinous/nonmucinous

Yeni Sınıflama – JTO 2011• İnvaziv adenokarsinom

– Lepidic baskın (eski non müsinöz BAC görüntüsü ve ≤ 5 mm invazyon)

– Asiner baskın– Papiller baskın– Mikropapiller baskın– Solid kısmı baskın ve eşlik eden müsin üretimi

• İnvaziv adenokarsinomun farklı şekilleri– İnvaziv müsinöz adenokarsinom (eski müsinöz BAC)– Kolloid– Fetal (düşük ve yüksek grade)– Enterik

Yeni Evrelemedeki Değişiklikler

2007 IASLCBoyut – T1a - <2 cm

T1b - >2 cm - <3 cmT2a - >3 cm - <5 cm T2b - >2 cm - <3 cm

T3 ve T4’te değişiklikler.

Cerrahideki Değişiklikler

• Preoperatif cerrahi tedaviyi etkileyecek cerrahi dışı faktörler

• Preoperatif mediastinal evreleme• Kullanılacak cerrahi teknik

– Cerrahi yaklaşım şekli– Anatomik rezeksiyon

• Lenf nodu diseksiyonu/örneklemesi boyutu• Adjuvan tedavi

Preop cerrahi dışı faktörler

• Düşük doz BT ile tarama – NEJM 2011– Radyolojik spektrum – GGO, AAH, MIA

• <1 cm’den küçük tümörler – 67/83 evre 1a. 100% DFS 5 ve 10.yıllarda Lee JTCVS 2006.

• EGFR mutasyonları, EML4/ALK translokasyonu

Taramanın Cerrahiye Etkisi

• i-ELCAP çalışması ve NLST – NEJM 2011

Mediastinal Evreleme

• BT’de lenf bezi büyüklüğü <1cm.• Evre 1a-1b’de ------ Mediastinoskopi veya

EBUS/EUS (2B)• PET –BT’de pozitif lenf bezi – histolojik kanıt

gerekli.

Buzlu Cam Görüntüsünün Süreci

T1b Adenoca

Evre 1 Akciğer Ca

Evre 1 Adenoca periferik

Cerrahi Yaklaşım Şekli

• VATS ------------- Konvansiyonel cerrahi

VATS avantajları• Ağrı• İmmünolojik yan etkilerin azlığı• Açık cerrahiye üstün… Ann Thorac Surg 2012

Apr;93(4):1027-32.

– Daha ucuz,– HKS daha kısa,– Ameliyat daha kısa,– Morbidite daha az.– Kemoterapi tamamlama daha yüksek. JTCVS 2008

Mar;135(3):642-7.

VATS dezavantajları

• 2 boyutlu görüntü.• Eğitim ihtiyacı.

– Simülasyon eğitimi– Vaka sayısı. 50 vaka…

• Açığa dönme – %10 civarında.

Cerrahinin Boyutu

Lobektomi ----------- Daha sınırlı rezeksiyon

Rezeksiyon Boyutu Prensipler• Segmentektomi veya wedge

rezeksiyon– Düşük solunum rezervi veya

komorbidite– 2 cm’den küçük periferik nodül

• AIS histolojik özellikler• BT’de nodülün %50’den

fazlasının GGO olması.• Uzun ikiye katlanma süresi

(>400 gün)

1 cm’den küçük periferik tümörler

• Schuchert. Ann Thorac Surg. 2011 Jun;91(6):1681-7.

• Rekürens ve sağkalım aynı.

Rezeksiyon Boyutu - <2 cm

periferik adenoca

• 523 vaka.• cT1N0M0, periferik

adenokarsinom, <2 cm.• Yaş, cinsiyet, lenf nodu

ve Noguchi sınıflaması prognostik faktör. Yamato. Surg Today (2008) 38:109–114.

Rezeksiyon Boyutu – Wedge Rezeksiyon

• Mery C, Chest 2005.• SEER database.• 14555 hasta evre 1-2

KHDAK• 71 yaşından sonra

sınırlı rezeksiyon, lobektomi farkı yok.

Evre 1a segmentektomi/wedge rezeksiyon

• Sienel. EJCTS 33 (2008) 728—734.

Rezeksiyon Boyutu Randomize çalışmalar

• LCSG821- Ann Thorac Surg 1995 Lobektomi/ sınırlı rezeksiyon

• Rekürens daha yüksek 3x ve 8x.

• İki randomize çalışma sonuçları– JCOG 0802– CALGB 140503

Evre I Lobektomi/Segmentektomi

• SEER database – Whitson. Ann Thorac Surg. 2011 Dec;92(6):1943-50.

• 5118 hasta.• Skuamoz, erkek,

lenf nodu sayısı, tumor size grade

Süperselektif Segmentektomi• Nakamoto,

Ann Thorac Surg 2010;89:877– 84.

• Üç boyutlu BT anjiyo.

• < 25 mm, plevradan 2 cmden derin.

Lenf Nodu Örneklemesi / Diseksiyonu

• Her iki yöntem kabul edilebilir.– Sağ – 2R, 4R, 7, 8, 9.– Sol – 4L, 5, 6, 7, 8, 9.– Hem N1, hem de N2

örneklemesi.– En az 3 mediastinal lenf

bezi istasyonu örneklemesi. NCCN Guideline 2012.

Çok sayıda Primer Adenoca

• 31 hasta, 26’sı senkron.• 68 lezyonun, 49’u (%72) GGO.• 11 hastaya bilateral eş seansta VATS.• 3 yıllık sağkalım %93. Nakata Ann Thorac Surg

2004;78:1194-1199.

Multifokal Bronkoalveoler Karsinom

• 27 hasta, 91 GGO.• N0 hastalık, hepsine VATS ile rezeksiyon.• 7 hastada rekürens.• 5 yıllık sağkalım %70.

– Mun, J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:877-882.

Rekürens Özellikleri

• Evre Ia %27, Evre Ib %42 rekürens.• Evre II sadece %41 cerrahi başarısı. Goldstraw,

JTO 2007

• %10-20 lokorejyonel rekürens.

Gelecekte Ne Bekliyor?• Robotik Dylewski Semin Thoracic Surg

2011;23:36-42 -------------- VATS• Süpersegmentektomi• SART (1 yıl %95, 3 yıl %85) Int J

Radiat Oncol Biol Phys. 2011 ------------- rezeksiyon

Sonuç

• Standart cerrahi – lobektomi.• Alt gruplarda – yüksek risk, <1cm sınırlı

rezeksiyon kabul edilebilir – segmentektomi tercih sebebi.

• Cerrahi teknik – VATS