Medizinisehe Klinik

92 [5997), 381-388 (Nr. 7), �9 Urb~n & Voget, M/inr 381

OR.IGINALARBE1T

Aktive Kompressions-Dekompressions- Reanimation (ACD-CPR) Verbesserte • in einem notarztgestª Rettungssystem? Dietmar Mauer o, Thomas Schneider o, Wolfgang Dick o, Dirk Elich o, Markus Mauer e

Z U S A M M E N F A S S U N G

~3 Hintergrund: Aktive Kompression, kombiniert mit aktiver Dekompression (ACD-CPR) mit Hilfe einer Druck-Saugglocke (Cardio Pump | Ambu Int.), fª zu einer verbesserten Organdurchblutung w~hrend der kardiopulmona- len Reanimation im Vergleich zur Standardreanimationstechnik. Die Ergeb- nisse pr~klinischer Studien differieren in den verschiedenen Zentren und sind von den logistischen Gegebenheiten desjeweiligen Rettungssystems abh~ingig: Die Einfª der ACD-CPR ftihrte in einigen Zentren zu einer signifikan- ten Erh6hung der • w~ihrend sie in anderen Zentren das Reani- mationsresultat nŸ beeinfluBte. 0 Material und Methoden: Ziel unserer prospektiven, randomisierten Untersu- chung war es, den EinfluB der.a.ktiven Kompressions-Dekompressions-Reani- mation (ACD-CPR) aufdie Uberlebensrate und die neurologische Langzeit- prognose von Patienten mit auBerklinisch aufgetretenem Kreislaufstillstand in einem notarztgestª Rettungssystem zu untersuchen.

Err Die beiden Untersuchungsgruppen waren vergleichbar bezª Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen, prim~rer Rhythmusdiagnose, Anteil an Ersthelferreanimation und der Zeitintervalle bis zum Beginn der einzelnen ReanimationsmaBnahmen. Im Gesamtkollektiv gab es keine signifikanten Un- terschiede in der • und der neurolo~schen Langzeitprognose zwischen den Gruppen. Die Nebenwirkungsrate durch das jeweilige Reani- mationsverfahren war nicht unterschiedlich.

SchluBfolgerung: In unserem notarztgestª Rettungssystem mit relativ langen Einsatzzeiten f'ª die aktive Kompressions.:Dekompressions-Reani- mation weder zu einer signifikanten Erh6hung der Uberlebensrate noch zu ei- ner verbesserten neurologischen Langzeitprognose bei Patienten mit pr~klini- schem akutem Kreislauf~tillstand. Unsere Resuhate stehen im Einklang mit den Ergebnisse aus Zentren mit vergleichbaren Einsatzzeiten.

Schlª Altemative Reanimationsmethoden - Akute Kompressions- Dekompressionsreanimation Qualit/itskontrolle �9 • �9 Re- animationskomplikationen

Med. Ktin. 92 (1997), 381-388.

S U M M A R Y

Active Compression-Decompression Resuscitation (ACD-CPR): A Prospective, Randomized Study in a Two-Tiered Emergency Medical Services (EMS) System with Physicians in the Field.

CJ Background: Improved cardiopulmonary circulation with active compres- sion-decompression resuscitation (ACD-CPR) has been demonstrated in stud- ies using different animal models anda small number ofhumans in cardiac ar-

O Klinik flir An~sthesiologie der Johannes-Gutenberg-Universit;• Mainz.

Herrn Pmfessor Dr. Hans-Peter Schuster zum sechzigsten Geburtstag.

A ktive Kompression, kombiniert mit aktiver Dekompression (ACD-

CPR) mit Hilfe einer Druck-Saugglocke (Cardio Pump | Ambu Int.), fª zu ei- ner verbesserten Organdurchblutung w'Ÿ der kardiopulmonalen Reani- mation im Vergleich zur Standardreani- mationstechnik (aktive Kompression, passive Dekompression) [2, 3, 10-13, 18, 23, 24, 27, 29, 32]. ACD-CPK erh6ht den intrathorakalen BlutfluB sowie den venSsen Rª zum Herzen und somit das Herzzeitvolumen unter CPR [2, 3, 12, 18, 27, 29, 31]. Der positive EinfluB dieser neuen Methode aufdie ze- rebrale und koronare Durchblumng ist in vielen tierexperimentellen Studien nachgewiesen [2, 3, 13, 18, 27, 31, 32].

In einigen wenigen Zentren wurden seit nunmehr fª220 Smdien mit der Cardio Pump | durchgef'tihrt. Die Er- gebnisse diffe¡ und sind von den logistischen Gegebenheiten des je- weiligen Rettungssystems abh2ingig. In innerklinischen wie pr~klinischen Stu- dien f'ª die Einfª der ACD- CPR in einigen Zentren zu einer signi- fikanten Erh6hung der • [4-6, 14-16, 19, 20, 28], wiihrend sie in anderen Zentren das Reanimationsre- sultat nicht beeinfluBte [8, 21, 25, 26].

Ziel unserer Untersuchung war es, den EinfluB der aktiven Kompressions- D ekompressio n.s.-Reanimauon (ACD- CPR) auf die Uberlebensrate und die neurologische Langzeitprognose ron Patienten mit auBerklinisch aufgetrete- nem KreislaufstiUstand in einem not- arztgestª Rettungssystem zu un- tersuchen [17].

PATIENTEN UND METHODEN

AUSWAHL DER PATIENTEN

Erwachsene Patienten (gescNitztes K6rpergewicht von mehr als 35 kg) rr¡ nicht traumatisch verursachtem akutem

382 D. Mauer et al,:

ACD-Reanimation Med. Klin. 92 (1997], 381-388 {Nr. 7}

O R I G I N A L A R B E I T

Kreislaufstillstand wurden in die Studie aufgenommen. Ausgeschlossen waren Patienten mit Hypothermie, Schwan- gere oder Patienten mit einem Kreis- laufstillstand nicht kardialer Ursache wie Intoxikation, Ertrinken, ErNingen, oder mit p¡ respiratorischem Ver- sagen.

R.ANDOMISIERUNG

In Zusammenarbeit mit dem Institut fª Medizinische Statistik und Dokumen- tation der Johannes-Gutenberg-Uni- versitŸ wurde die Untersuchung als prospeknv randomisierte Studie geplant und von der Ethikkommission der Lan- des~irztekammer Rheiniand-Pfalz be- fª Die Gmppierung der Patien- ten erfolgte mittels Randomisierungsli- sten, eine Blindung des Personals war nicht m6glich.

Patienten der Studiengruppe wurden nach Ankunft des Rettungsdienstes mit der aktiven Kompressions-Dekompres- sions-Methode (ACD-CPR) reani- miert, Patienten der Kontrollgruppe mit der Standardreanimationstechnik (S-CPR),

GERATE

In der Studiengruppe wurde zur Reani- mation die Ambu Cardio Pump ~ (Am- bu Intemational Corp., Copenhagen, D~nemark) eingesetzt.

AUSBILDUNG

Vor Studienbeginn wurde das gesamte Rettungsdienstpersonal zuniichst in der Standardreanimationstechnik (Kom- pressionsfrequenz 80 bis 100/min, Drucktiefe 4 bis 5 cm, Kompressionszeit 50% des Kompressionszyklus) nachge- schult und dann in ACD-C P R (zus~itz- lich aktive Dekompression bis 13,5 kg) ausgebildet. Die Ausbildung wurde alle sechs Monate wiederholt.

Alle beteiligten Not'~/rzte wurden in den erweiterten BehandlungsmaBnah- men (Advanced Cardiac Life Support, ACLS) nach intemationalen Richtlini- en [1, 9] nachgeschult.

BEHANDLUNGSPROTOKOLL

Das nicht-iirztliche Rettungsdienstper- sonal fª die BasismaBnahmen der kardiopulmonalen Reanimation (Stan-

rest (CA). However, prehospital studies have shown both positive and no extra benefit of ACD-CPR on survival rates and neurolo~c outcome. ~3 Material and Methods: The airo ofour prospective study was to compare stan- dard manual CPR (S-CPR) to ACD-CPR as the initial technique ofresusci- tating patients with out-of-hospital CA with respect to survival rates and neu- rological outcome in our two-tiered EMS system with physicians in the field. 0 Results: Patients with out-of-hospital CA treated by emergency medic.al ser- vices (EMS) personnel were randomly assigned to 1 of 2 groups (ACD-CPR versus S-CPR). The treatment groups were similar with respect to age, sex, time interval from collapse to CPR, defibriUation and first epinephrine medi- cation. There was no difference between the ACD group and the standard C P R group in terms ofsurvival rates and neurologic outcome. No differences oc- cured concerning complications of CPR.

CI Conclusion: In our two-tiered EMS system with physician-staffed ambu- lances ACD-CPR neither improved nor impaired the survival rates and the neurological prognosis in patients with out-of-hospital cardiac arrest. Our re- sults are in accordance with other studies carried out in EMS systems, with first tier call-response intervals between 4 and 6 ruin.

Key Words: Resusciatation technique �9 Active compression-decompression resusciation �9 Emergency medical services �9 Quality assurance �9 Resusciation complications

Med. Klin. 92 (1997),381-388.

dard- oder ACD-CPR) durch. Patien- ten mit Kammerflimmern wurden so- bald als m6glich durch speziell geschul- te Rettungsassistenten oder durch den hinzukommenden Notarzt defibrilliert. Die medikament/Sse Therapie wurde durch die Notiir~te gem2iB international gª Richtlinien durchgefª

Das gesamte Rettungsdienstpersonal war ausgebildet, sofort auf die Stan- dardreanimationstechnik zu wechseln, wenn es Probleme mit der Haftung der Cardio Pump | am Thorax gab.

DATENEP,.FASSUNG IN DER

PR.AKLINISCHEN PHASE

Alle Zeitintervalle und • rameter wurden gem~iB den Empfeh- lungen der ,,Utstein"-Konferenz [7] definiert. Der Zeitpunkt des beobachte- ten KreislaufstiUstandes wurde im Ge- spr~ich mit den Anwesenden so eng wie m6glich eingegrenzt. Die Zeit des Not- rufeingangs bei der Rettungsleitstelle und die Einsatzzeiten der beteiligten Rettungsmittel bis zu deren Eintreffen an der Notfallstelle wurden ron der Rettungsleitstelle dokumentiert. Die Besatzung jedes Rettungswagens und jedes Notarztfahrzeugs (Notarztwagen oder Notarzteinsatzfahrzeug) protokol- lierte den Einsatzablauf kontinuierlich

mit Hilfe eines Diktiergeriites. Dieses wurde beim Verlassen des Fahrzeugs aro Einsatzort von der Besatzung einge- schaltet, so dafl folgende Zeitpunkte im AnschluB an den Einsatz mit Hilfe einer Stoppuhr gemessen werden konnten: Eintreffen der Besatzung beim Patien- ten, Beginn der BasismaBnahmen (Basic Life Support, BLS), Defibrillation, Ad- renalingabe, Wiederherstellung des Spontankreislaufs (Restoration of Spontaneous Circulation, ROSC) oder Abbruch der Reanimation. Patienten- daten (Initialen und Geburtsdatum), Angaben zur Anamnese und Dauerme- dikation, applizierte Medikamente w~ihrend der Reanimation sowie Anga- ben ª aufgetretene technische Pro- bleme mit der Cardio Pump | wurden im AnschluB an den Einsatz auf einem Erhebungsbogen dokumentiert. Zu- s~itzlich wurden kardiopulmonale Rea- nimationsmaBnahmen durch Laien er- fragt.

DATENERFASSUNG IN DER

POSTREANIMATIONSPHASE

Gem~iB ,,Utstein-Style" [7] war ROSC definiert als Wiedereinsetzen des Kreis- laufs, festgestellt durch den palpablen Karotispuls, unabh~ngig von der Dauer dieses Zustands. Eine prim~ir erfolgrei-

D. Mauer et al.: ACD-lkea*�9

Med. Klin. 92 (1997). 381-388 (Nr. 7) 383

OtLIGINALAR.BEIT

che 1Keanimation war definiert als • f'ª mehr ats sechs Stunden nach der Aufnahme in das Kranken- haus. Der p¡ erfolgreich reammier- te Patient wurde anhand eines standar- disierten Erhebungsbogens nach ein, drei und sieben Tagen, bei Verlegung von der Intensivstation sowie bei Ent- lassung (sekund~ir erfolgreiche Keani- mation) hinsichtlich seines neurologi- schen und kardiopulmonalen Status so- wie seines AUgemeinbefindens nachun- tersucht (Cerebral and Overall Perfor- mance Category: CPC/OPC).

AUSWER.TUNG

Die Studie sah eine Kandomisierung von 220 Patienten vor_ Die statistische Auswertung erfolgte in Zusammenar- beit mit dem Institut f¨ Medizinische Statistik und Dokumentation der u m - versidit Mainz. Zeitintervalle und un- verbundene Stichproben wurden mit nicht-parametrischen Testveffahren (U-Test nach Mann und Whitney), verbundene Stichproben mk dem WiI- coxor~-Test und H~iufigkeiten mit dem Chiquadrat-Test untersucht. Die Un- terschiede wurden in allen Tests bei ei- neto p < 0,05 a[s signifikant definiert. Nicht normal verteilte Parameter (Zei- ten) wurden als Median (M) mit erstem (25% Perzentil) und drittem (75% Per- zentil) Quartil (Q1, Q3) dargesteUt.

Pfim~ire Zielvariable: �9 Anzahl der Patienten, welche die

Krankenhausaufnahme sechs Stunden ª (pfim~r erfolgreich reani- mierte Patienten).

Sekund~re Zielvariable: �9 Anzahl der Patienten, bei denen fª

mindestens fiinf Minuten spontane Kreislaufverh~hnisse wiederherge- steUt werden konnten,

�9 Anzahl der Patienten, die aus dem Kran- kenhaus endassen werden konnten,

o neurologisches Langzeitergebms, ge- messen mit Cerebral und Overall Per- formance Category (CPC, OPC) zum Zeitpunkt der Krankenhausendassung und

~ Subgruppenanalyse m Abh~ingigkeit vom initialen EKG-P.,hythmus (Asy- stolie, EMD, Kammerflimmem). Der Berechnung der Testst~irke wur-

de eine prim~ire • von 30% zugrundegelegt. Dieser Wert war

aus vorher durchgetª Studien be- kannt [31]. Urn bei einem alpha-Wert von 0,05 und einem beta-Wert ron 0,I eine 70%ige Steigerung der prim2iren • zu erzielen, muBten 110 Patienten in jeder Gruppe untersucht werden.

Vor Beginn der Studie wurde festge- legt, daB ira Falle eines Randomisie-

rungsfehlers die Patienten der Gruppe zugeteilt werden, in der sie tats~ichlich behandelt wurden. [n den F~llen, in de- nen die ACD-CPK wegen mangelhaf- ter Haftung unterbrochen werden muflte und die Patienten mit der Stan- dard-CPR, weiterbehandelt wurden, wurden die Patienten als Studienpatien- ten dokumentiert.

ACD-CPR S-CPR % (n) % (ni

Anzahl F~lle 48,0 % (106) 52,0 % (114)

Median Alter (25 % / 75 % perzJ 67,5 (59,3/75,8) 70 (61/114)

Beobachteter Stillstand 70,8 % (75) 66,7 % (76)

Bestehende Vorerkrankung (Ursache)

�9 Kardial �9 Pulmonal �9 Andere

Reanimationsbeginn durch �9 Ersthelfer �9 Rettungsdienstpersonal

1. Rhythmus �9 VF . E M D �9 Asystolie

61,3 % (65) 9,4% (10)

31,1% (33)

16,0% (17) 84,0% (89)

49,1% (52) 33,0 % (35) 17,9& (19)

61,4 % (70) 15,8% (18) 39,5 % (45)

14,9 % (17) 85,1% (97)

P-Wert

0,51

0,99 0,16 0,20

0,82 0,82

41,2 % (47) 0,24 35,1 % (40) 0,74 23,7 % (27) 0,29

Tabelle 1. Charakteristika der beiden Patientengmppen (n = 220) (n: Anzahl der Fa/le; ACD- CPR: aktive Kompressions-Dekompressions,Reanimation; S-CPR: Standard-Reanimation; VF: Kammetflimmern; EMD: elektromechanische Dissoziation),

vom Notruf bis �9 Beginn CPR �9 erste Defibrillation

(bei Pat. mit VF) �9 Intubation �9 erste Adrenalingabe �9 ROSC

vom Kollaps bis �9 Beginn CPR �9 erste Defibrillation

(bei Pat. mit VF) �9 Intubation �9 erste Adrenalingabe �9 ROSC

n

194

86 182 173 107

145

79 140 130 91

ACD-CPR Median (25% Perz, /

75% Perzentile)

7,3 ( 4,8/ 9,8)

10,2 ( 6,9/12,9) 13,5 (11,3 17,8) 14,2 (11,7/17,6) 20,7 (15,8/24,8)

8,5 ( 4,3/12,8)

12,4 ( 8,9/16,0) 14,8 (12,0/19,7) 15,9 (13,(/20,3) 21,2 (13,5/26,6)

S-CPR Median (25% Perz. /

75% Perzentile)

7,1 { 5,1/ 9,4)

8,4 ( 6,4/11,2) 12,8 (10,2/16,8) 13,4 (10,3 / 16,8) 19,2 (14,8/27,1)

9,9 ( 4,5/15,0)

11,7 ( 8,5/15,7) 16,8 (11,1/22,1) 16,9 (12,0/22,2) 20,4 (15,3/28,7)

P-Wert

0,65

0,14 0,38 0,16 0,64

0,61

0,70 0,60 0,86 0,92

Tabelle 2. Zeitintervalle vom Notruf /Kollaps bis zu den Reanimationsmaflnahmen (n = 220) (n: Anzahl der Fiille; ACD-CP-R: aktive Kompressions-Dekompressions-Reanimation; S-CPR: Standard-Reanimation; VF: Kammeoqimmem; R OSC: Wiederherstellung spontaner Kreislaufverhiiltnisse).

384 D. Mauer et aL:

ACD-l~eanimation Med. Klin. 92 (I 997), 381-388 (Nr. 7)

OILIGINALARBEIT

S T U D I E N Z E N T P . U M

Die Studie wurde im P,.ettungssystem der Stadt Mainz durchgefª Das nichtqirztliche P, ettungspersonal ist ge- schult in den BasismaBnahmen der P,.e- animation, in der Defibfillation mit halbautomatischen Defib¡ in der Beatmung mit Beatmungsbeutel, im Anlegen und in der Verabreichung ei- ner kristalloiden Infusion.

Alle Nodirzte sind Assisten~rzte der An~isthesie mit mindestens dreifiih¡ Berus und einer speziellen R.eammationsschulung gem~il3 intema- ¡ Empfehlungen [1, 9].

EP.GEBNISSE

PATIENTEN

Vom 1.Juni 1992 bis 28. Juli 1995 wur- den 220 Patienten in die Studie aufge- nommen (Tabelle 1).

106 Patienten wurden mit der ACD- CPR-Methode (Studiengruppe) und 114 Patienten mit der Standard-CPR.- Methode (KontroUgruppe) reanimiert. Die Patientengruppen waren vergleich- bar ira Hinblick aufAlter, Geschlecht, Anteil an beobachteten Kreislaus sdinden und Ersthelferreanimation. Hinsichtlich der ersten EKG-P, hyth- musdiagnose waren keine Unterschiede zwischen den Gruppen festzustellen. Vier P,.andomisierungsfehler wurden registriert: In allen F:allen wurde die Standardmethode durchgefª ob- wohl die Patienten gem~iB Randomisie- mngsliste mit der ACD-Methode h~t- ten behandelt werden mª Diese Patienten wurden in der Kontrollgrup- pe ausgewertet.

Z E I T I N T E R . V A L L E

Bei allen Patienten (n = 220) wurde mit Eingang des Notrus bei der LeitsteUe mit der kontinuierlichen Zeiterfassung begonnen (TabeUe 2). Bei den beob- achteten Kreislaufstillst~inden (n = 151) war der Kollaps des Patienten der Be- ginn der Zeiterfassung (TabeUe 2).

Die ZeitintervaUe bis zum Beginn der Basismaflnahmen, zur ersten Defib¡ tion bei Kammerflimmern, zur Intuba- don und zur ersten Adrenalingabe wa- ren zwischen den Gmppen nicht unter- schiedlich. Auch die Gesamtmenge an

Adrenalin und die Anzahl an Defib¡ tionen bis zur Wiederherstellung spon- taner Kreislaufverh~iltnisse war nicht unterschiedlich zwischen den Untersu- chungsgruppen (TabeUe 3).

•

Bei 51% (n = 54) der Studienpatienten und bei 59,7 % (n = 68) der KontroU- patienten konnten spontane Kreislauf- verh~iltnisse wiederhergesteUt werden.

33% (n = 35) der Studienpatienten bzw. 33,3% (n -- 38) der Kontrollpati- enten ª die Krankenhausauf- nahme und 16% (n = 17) bzw. 14% (n = 16) die Krankenhausentlassung (Ab- bildung 1).

Zum Zeitpunkt der Krankenhausent- lassung wiesen 76,5% (n = 13) der ª lebenden Studienpatienten und 68,8 % (n = 11) der KontroUpatienten eine volle oder lediglich geringFª vermin- derte zerebrale Leistungsf~higkeit (Ka-

Gesamtmenge Adrenalin bis ROSC (mg) 120

Anzahl der Defibrillationen bis ROSC (bei Pat. mit VF) 70

Anzahl der Rekreislaufstill- st~nde nach dem ersten 73 ROSC

ACD-CPR S-CPR Mittelwert (~- SD) Mittelwert (• SD)

4,1 (+2,7) 4,5 (•

4,5 (• 2,8) 4,4 (• 3,4)

0,8 (• 1,5) 0,7 (• 1,2)

P-Wert

0,73

0,56

0,90

Tabelle 3. Gesamtmenge Adrenalin, Gesamtzahl ah Defibrillationen bis R OSC und Anzahl der Rekreislaufstillstiinde nach dem ersten R OSC (n: A nzahl der Fiille; A CD-CPR: aktive Kom- pressions-Dekompressions-Reanimation; S-CPR: Standard-Reanimation; VF: Kammeo'lim- mern; ROSC: Wiederherstellung spontaner Kreislaufverhaltnisse; SD: Standardabweichung).

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

n =68

•

ROSC Prim~r Entlassen Erfolgreich

Abbildung 1. • (n: Anzahl der Fiille; ACD-CPR: aktive Kompressions-De- kompressions-Reanimation; S-CPR: Standard-Reanimation; R OSC: Wiederherstellung spon- taner Kreislaufverhiihnisse).

D. Mauer ct al.: ACD-Reanimadon

M.a K~. ~2(,~9..Z.,-3s.~r.7} 3 8 5

O R I G ~

n ACD-CPR S-CPR P-Wert

CPC: �9 Alle (entlassene Patienten) Mittelwert (+_ SD) (33) 1,8 (+ 1,2) 2,1 (• 1,4) 0,52 �9 Patienten mit CPC 1/2% (n) 72,7 % (24) 76,5 % (13) 68,8 % (11) 0,62 �9 Patienten mit CPC 3/4% (n) 27,3 % (9) 27,3 % (9) 31,3 % (5) 0,62

OPC: �9 Alle (entlassene Patienten) Mittelwert (+_ SD) (33) 2,1 (+ 1,1) 2,3 (+ 1,3) 0,86 �9 Patienten mit OPC 1/2% (n) 69,7 % (23) 76,5 % (13) 62,5 % (10) 0,38 �9 Patienten mit OPC 3/4% (n) 30,3 % (10) 30,3 % (10) 37,5 % (6) 0,38

Tabelle 4. Neurologische Langzeitprognose (n = 220) (n: Anzahl der Fiille; A CD-CPR: aktive Komrpessions-Dekompressions-Reanimation; S- C PR : S tandar d-Reanimation ; R O S C : Wiederherstellu ng spontaner Kreislaufverhi~ltnisse ; C PC : C erebr al pe~ormance category ; S D : Standard- abweichung; OPC: Overall pe~Cormance category).

Klinische Untersuchung an der Einsatzstelle �9 Rippenfrakturen �9 Spannungsthorax �9 Thoraxwandh~imatom

R6ntgen-Thoraxaufnahme (bei Aufnahme) �9 Rippenfrakturen �9 H/~mato-/Pneumothorax

220

73

ACD-CPR % (n)

8,5 % (9) 0,0 % (0)

26,4 % (28)

5,7 % (2) 2,9% (1)

S-CPR [ P-Wert % (n}

3,5 % (4) 0,0 % (0) 0,0 % (0)

13,2 % (5) 5,3 % (2)

0,12

0,000

0,29

Tabelle 5. Komplikationen und Nebenwirkungen (n: Anzahl der Fiille; ACD-CPR: aktive Kompressions-Dekompressions-Reanimation; S-CPR: Standard-Reanimation).

tegorie CPC 1 oder 2) auf. )/lhnlich ver- hielt es sich mit der k6rperlichen Lei- stungsfiihigkeit. In der Studiengruppe wurden 76,5% (n = 13) der Patienten in die OPC-Kategorie 1 oder 2 eingestuft, in der Kontrollgruppe waren es 62,5% (n = 10) (Tabelle 4).

Mittlerer (SD) CPC-Wert in der Stu- diengruppe war 1,82 (+ 1,19), in der Kontrollgruppe 2,13 (+ 1,4). Die ent- sprechenden OPC-Werte lagen bei 2,06 (+ 1,09) bzw. 2,25 (+ 1,34) (Ta- belle 4).

• und neurologische Untersuchungsparameter waren nicht unterschiedlich zwischen den Grup- pen.

K O M P L I K A T I O N E N U N D

N E B E N W I R K U N G E N

Bei der klinischen Untersuchung durch den Notarzt an der Einsatzstelle und in den R6ntgenaufnahmen des Thorax der prim2ir erfolgreich reanimierten Pa- tienten im Krankenhaus konnten be- zª der Komplikationsrate keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden (TabeUe 5).

B E H A N D L U N G S Q U A L I T A T

Das Rettungsdienstpersonal be¡ in 9,5% der F~lle, dafl die Haftung der Cardio Pump * aro Thorax schiecht war, in 8,5% (n = 9/106) fª dies zum Ab- bruch der ACD-CPR und der Fortset- zung der ReanimationsmaBnahmen mit der Standardreanimationsmethode. Die Grª fª die schlechte Haftung wa- ren: groBe Mammae (n = 3), Heiner Thorax mit extrem aufgebrauchtem Unterhautfettgewebe (n = 5) und stark behaarte Bmst (n = 1).

SUBGR.UPPENANALYSE N A C H D E R E R -

STEN R , H Y T H M U S D I A G N O S E

In der ACD-CPR-Gruppe ª mehr Patienten mit Asystolie und elek- tromechanischer Dissoziation (EMD) die Krankenhausaufnahme und -endas- sung im Vergleich zur Standard-CPR- Gruppe. Ira Gegensatz dazu war bei den Patienten mit Kammerflimmem in der Kontrollgruppe eine h6here • bensrate zu verzeichnen (Tabelle 6). Bedingt durch die ge¡ Fallzahl in dieser Subgruppenanalyse sind diese Er-

gebnisse nicht statistisch signifikant und lediglich als Trend zu werten.

In beiden Subgruppen war das neuro- logische Untersuchungsergebnis nicht unterschiedlich (Tabelle 6).

DISKUSSION Aktive Kompressions-Dekompressions- Reanimation (ACD-CPR) erh6ht im Vergleich zur Standardreanimations- technik den koronaren und zerebralen Perfusionsdruck sowie den mitderen Aortendruck. Der BlutfluB zu den le- benswichtigen Organen Herz und Ge- hirn wird signifikant gesteigert [2, 3, 10- 13, 18, 23, 24, 27, 29, 32].

Die Auswirkungen dieser neuen Re- animationstechnik aufdie • und das neurologische Langzeitergebnis wird sowohl in innerklinischen als auch in pr~ospitalen Studien unterschiedlich bewertet [4-6, 8, 14-16, 19-21, 25, 26, 28]. Zwei Studien zeigten nach innerkli- mscher Reanimation eine signifikant h6here R a t e a n p¡ erfolgreichen Reanimationen [4, 28], in einer dieser Studien konnte auch das neurologische

~ Ergebnis verbessert werden [4]. Eine ka-

D. Mauer et al.: ACD-Re~nimatmn

386 M~a Klin. 92 (1997), 381-388 (Nr. 7}

OPdGINALARBHT

Kammerflimmern (VF) n ACD-CPR S-CPR P.Wert

Anzahl der F~lle (n)

ROSC % (n)

Prim~r erfo[greich % (n)

Entlassen % (n)

Neurologische Langzeitprognose

CPC < Alle (entlassene Patienten) Mittelwert (• SD) < Patienten mit CPC 1/2 % (n) < Patienten mit CPC 3/4 % (n)

OPC < Alle (entlassene Patienten) Mittetwert (• SD) < Patienten mit OPC 1/2 % (n) < Patienten mit CPC 3/4 % (n)

Asystolie / Elektromechanische Dissoziation (EMD)

Anzahl der F~lle (n)

ROSC % (n)

Prim~r erfolgreich % (n)

Entlassen % (n)

Neurologische Langzeitprognose

CPC < Alle (entlassene Patienten) Mittelwert (• SD) < Patienten mit CPC 1/2 % (n) < Patienten mit CPC 3/4 % (n)

OPC < Alle (entlassene Patienten) Mittelwert (• SD) < Patienten mit OPC 1/2 % (n) < Patienten mit CPC 3/4 % (n)

(99)

70,7 % (70)

48,5 % (48)

27,3 % (27)

27 Patienten 81,5 % (22) 18,5 % (5)

27 Patienten 77,8 % (21) 22,5 % (6)

(121)

43,0 % (52)

20,7 % (25)

5,0 % ( 6 )

6 Patienten 33,3 % (2) 66,7 % (4)

52,5 % (52)

63,5 % (33)

40,4% (21)

25,0 % (13)

ACD-CPR

1,7 (_+ 1,1) 84,6% (11) 15,4 % (2)

2,0 (_+ 1,0) 84,6% (11) 15,4 % (2)

ACD-CPR

44,6 % (54)

38,9% (21)

25,9 % (14)

7,4 % (4)

ACD-CPR

2,3 (+ 1,5) 50,0 % (2) 50,0 % (2)

6 Patienten 33,3 % (2) 66,7 % (4)

2,3 (_+ 1,5) 50,0 % (2) 50,0 % (2)

47,5 % (47)

78,7 % (37)

57,5 % (27)

29,8 % (14)

S-CPR

1,9 (+ 1,2) 78,6 % (11 ) 21,4 % (3)

2,0 (+ 1,2) 71,4 % (10) 28,6 % (4)

S-CPR

55,4 % (67)

46,3% (31)

16,4% (11)

3,0 % (2)

S-CPR

0,10

0,10

0,60

P-Wert

0,76 0,69 0,69

0,69 0,41 0,41

P-Wert

0,42

0,20

0,27

P-Wert

4,0 0,0%

100,0%

4,0 0,0%

100,0%

(_+ 0,0) 0,13 (0) 0,22 (2) 0,22

(_+ 0,0) 0,13 (0) 0,22 (2) 0,22

Tabelle 6. Subgruppenanalyse nach der ersten Rhythmusdiagnose (n: Anzahl der Fi~lle; A CD-CPR: aktive Kompressions-Dekompressions-Re- animation; S-CPR: Standard-Reanimation; ROSC: Wiederherstellung spontaner Kreislaufverhi#tnisse; CPC: Cerebral peo‰ category; SD: Stanclardabweichung; OPC: Overall peoCormance category).

nadische Studie [26] konnte diesen posi- tiren EinfluB nicht bestStigen. In zwei pr'aklinischen Untersuchungen wurden die • signifikant gestei- gert [15, 20], in vier anderen Smdien un- terschieden sich die Erfolgsparameter nicht [8, 17, 25, 26].

Diese unterschiedlichen Smdienresul- tate zeigen, daB die spezifischen Charak- terisdka derjeweiligen Rettungssysteme einen nicht unerheblichen EinfluB auf die Erg.e.bnisse ausª Neben den reinen Uberlebensparametem mª Struktur- und ProzeBelemente der Ret- tungssysteme mituntersucht werden.

[n unserem Rettungssystem, in dem Rettungsassistenten die BasismaBnah- men der kardiopulmonalen Reanimati- on und die Defib¡ durchfª und Not~irzte das gesamte Spektrum der erweiterten ReanimationsmaBnahmen abdecken, s die Einfª der AC D-C P R zu keiner signifikanten An- derung der Reanimationsergebnisse ira Vergleich zur Standard-CPR: 16% der Patienten, die rmt der ACD-CPR-Me- thode reanimiert wurden und 14% der mit der Standardmethode wiederbeleb- ten Patienten konnten aus dem Kran- kenhaus entlassen werden. Vergleicht

man die neurologischen Untersu- chungsergebnisse, l~il3t sich ein gering- fª (aber nicht statistisch signifikant) besseres Ergebnis durch die ACD-CPR erkennen: 76,5% der entlassenen Studi- enpatienten und 68,5% der Ko¡ tienten wurden in die Kategorie CPC 1 eingestuft.

Eine erste ErH2irung •ª die Diskre- panz zwischen den einzelnen Studi- energebnissen liegt in den unterschied- lichen Zeitintervallen bis zum Beginn der ReanimadonsmaBnahmen in den verschiedenen Studienzentren. Das ZeitintervalI voto Kollaps bis zum Be-

D. Mauer et al.: ACD-Reanimation

Med. Klin. 92 (19973. 381-388 (Nr. 7) 387

OR/GIN.M_ARBEIT

ginn der ReanimationsmaBnahmen ist von entscheidender Bedeutung f'ª den Reanimationseffolg. Je kª dieses Zeitintervall desto gr6Ber ist der Reani- mationserfolg. In Rettungssystemen mit langen Zeitintervallen bis zum Re- animationsbeginn wird sich ein positi- ver Effekt neuer Reanimationsmetho- cien nicht nachweisen lassen. Die Stucli- en, ctie ein besseres Studienergebnis mit ACD-CPR zeigten, waren zwei inner- klinische Studien [4, 28] mit kurzen Stillstandszeiten (0,8 bzw. zwei Minu- ten) uncl eine pr~ihospitale Studie, durchgefª in St. Paul [15]. Dieses Rettungssystem zeichnet sich durch ex- trem kurze Einsatzzeiten (im Mittel drei Minuten) aus. Unsere Ergebnisse stehen in Einklang mit den Ergebnissen einer kalifomischen Arbeitsgruppe, publi- ziert von Schwab et al. [25]. Sie unter- suchte in zwei St~dten den EinfluB der ACD-CPR aufdie • Die Einsatzzeiten in beiden Sdidten (San Francisco: 4 min) und Fresno (6,4 min) sind wie unsere Zeiten in Mainz (6,25 min) deutlich l~inger als in St. Paut. Wie in Mainz fiihrte die neue Reanimati- onstechnik zu keiner Beeinflussung der • In unserem System muB die mit 10% sehr niedrige Laien- reanimationsrate f'¨ die langen Zeitin- tervalte bis zum Beginn der BasismaB- nahmen verantwortlich gemacht wer- den. Die langen Stillstandszeiten er- kl/iren auch den niedrigen Prozentsatz an Patienten mit Kammerflimmem in unserem System (42%). Ira Gegensatz dazu liegt die Laienreanimationsrate in St. Paul zwischen 36 und 38%. 60 bis 64% der Patienten zeigen dort bei der ersten Rhythnmsanalyse Kammerflim- mena, eine Tatsache, welche die besse- ren Reanimationsergebnisse erkl2irt. Kurze Stillstandszeiten sind wichtige Voraussetzungen, um die Reanimati- onsergebnisse in einem Rettungssystem verbessern zu k6nnen.

Die • ron Patienten mit prim~rer Rhythmusdiagnose Asy- stolie oder EMD sind nied¡ sie bewe- gen sich zwischen 0 und 10% [7]. Studi- energebnisse aus Pa¡ [19, 20] zeigten eine signifikant h6here Uberlebensrate und bessere neurologische Langzeiter- gebnisse nach ACD-CPP.. gerade bei diesen Patienten. In diesem System werden mehr als 85% der Patienten bei Ankunft des Notarztwagens in einer Asystolie vorgefunden, lediglich 15%

der Patienten haben bei der ersten Rhythmusdiagnose einen zu defib¡ renden Befund. Nach der Auswertung der Studienergebnisse wurde ACD- CPR in ParŸ als Standardreanimations- verfahren eingeFª Eine Subgrup- penanalyse nach der ersten Rhythmus- diagnose zeigte in unserem Patienten- kollektiv eine h6here Ratean prim~ir erfolgreich reanimierten Patienten mit Asystolie und PEA nach ACD-CPR. Bei den Patienten mit Kammerflim- mero lag die Anzahl p¡ erfolgreich reanimierter Patienten in der Kontroll- gruppe h6her. Bedingt durch die ge¡ ge Fallzahl in dieser Subgruppenanalyse sind diese Ergebnisse nicht statistisch signifikant und lediglich als Trend zu werten.

Ein weiterer Faktor, der die unter- schiedlichen Resultate erldfiren kann, ist der Ausbildungsstand und die Moti- vation des Rettungspersonals [22, 31]. In den Studien, in denen nur wenig Per- sonal ausgebildet werden muflte, konn- te ein hoher Trainingsstandard erreicht werden. Sowohl die Fkeanimations- technik als auch die Supervision der ReanimationsmaBnahmen sind in die- sen Systemen mit hoher Qualit~t durch- zul~ª

Unser System mit vier R.ettungswa- gen und zwei Notarztwagen z~hlt zu diesen kleinen Systemen. Im Gegensatz zu den amerikanischen Studienzentren wird zu allen Kreislaus ein Notarzt hinzugerufen, der die Reani- mationsmaBnahmen ª Mit Hilfe von Tonbandaufzeichnungen werden alle MaBnahmen vor Ort doku- mentiert und im Nachhinein auf Ein- haltung der Behandlungsvorschriften untersucht. Seit 1990 ist ein regelm~iBi- ges Trainingsprogramm etabliert, in dem die Rettungsassistenten in den Ba- sismaBnahmen der kardiopulmonalen Reanimation und in der Defibrillation mit automatisierten Ger~ten geschult werden. Wir integrierten die Schulung in der ACD-CPR-Technik in dieses laufende Programm. Nur durch diesen hohen Ausbildungsaufwand konnten wir sicherstellen, daB alIe Rettungsassi- stenten und Not~rzte sowohl die Stan- dardreanimafionstechnik als auch die ACD-CPR-Technik mit guter Qua- lidit beherschten. Dies ist nach unserer Auffassung eine der wichtigsten Vor- aussetzungen um zu aussagekr~iftigen Studienergebnissen zu kommen.

Nebenwirkungen unter ACD-CPR traten so h~ufig aufwie unter Standard- CPR. Weder die klinische Untersu- chung am Notfallort noch die R6nt- genaufnahmen des Thorax der aufge- nommenen Patienten zeigten signifi- kante Unterschiede zwischen den Gruppen in cler H~iufigkeit von Rip- penserienfrakturen, H~'nato- oder Pneumothoraces.

SCHLUSSFOLGERUNG

Die aktive Kompressions-Dekom- pressions-Reanimation f¨ in unse- rem notarztgestª Rettungssystem weder zu einer Verbesserung der Uber- lebensraten noch zu einer verbesserten neurologischen Langzeitprognose bei Patienten mit prfiklinischem akutem Kreislaufstillstand.

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Vetfasser: Dr. med. D. Mauer, Neurochirurgische Klinik, Langenbeckstrafle I, D-55131 Mainz,

Telefon (0 61 3 I) 17 20 03, Fax (0 61 31) 17 6634.