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Aktuelle Aktuelle Wirtschaftlichkeitsprüfung in Wirtschaftlichkeitsprüfung in Sachsen-Anhalt unter AVWG Sachsen-Anhalt unter AVWG
und Rabattvielfaltund Rabattvielfalt
Dr. Stephan KaiserDr. Stephan Kaiser
Geschäftsstelle des Prüfungs- und Geschäftsstelle des Prüfungs- und BeschwerdeausschussesBeschwerdeausschusses
Schwerpunkte
III. Zukunft
1. AVWG
2. GKV-WSG
II. Geschichte
I. Grundlagen
I. Grundlagen
§ 12 SGB V
„(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. ...“
Wiederholung des Begriffs der Wirtschaftlichkeit in
§ 70 I SGB V für die Beziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern
§ 72 II SGB V für die Beziehungen zwischen Krankenkassen und Vertrags(zahn)ärzten
I. Grundlagen
Hintergrund
Solidarische Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung v.a. durch Pflichtbeiträge
Volkswirtschaftliche Bedeutung der Höhe des Beitragssatzes als Lohnnebenkosten
§ 71 SGB V Grundsatz der Beitragssatzstabilität
BVerfG: Rechtsgut von Verfassungsrang
Ressourcen in der GKV begrenzt
Verpflichtung zum wirtschaftlichen Umgang mit Versichertengeldern
Überprüfung der Einhaltung der Verpflichtung
I. Grundlagen
Wirtschaftlichkeitsprüfung als gemeinsame Aufgabe der vertragsärztlichen Selbstverwaltung
§ 106 SGB V
Schwerpunkt: „Polizeieffekt“
Erfolg der Wirtschaftlichkeitsprüfung bemisst sich nicht (nur) an den vollstreckten Regressen und Honorarkürzungen, sondern vor allem an den vermiedenen
Sorge vor Regressen und Honorarkürzungen fördert Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots
Effekt nicht messbar, aber auf ein Vielfaches der Regresse und Honorarkürzungen anzusetzen
II. GeschichteBis 1988: § 368n V RVO verfahrensrechtliche Regelungen Entwicklung rechtlicher Rahmenbedingungen der Prüfung durch Prüfgremien
und Rechtsprechung
1989: GRG, Einführung von § 106 SGB V Errichtung der Prüfgremien und Überwachung der Wirtschaftlichkeit als
gemeinsame Aufgabe der KV und Krankenkassen Statistische Durchschnittsprüfung als Regelprüfart getrennte Prüfungen von Vertrags- und Kassenärzten
1993: Gesundheitsstrukturgesetz – GSG Errichtung gemeinsamer Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse Aufhebung
der Trennung von Primär- und Ersatzkassenprüfung Präzisierung von Vorgaben für Richtgrößen- und Stichprobenprüfungen, insb.
Einführung von Schwellenwerten (15 und 25%) und Verzicht auf Antragserfordernis
2000: GKV-Gesundheitsreformgesetz – GRG abschließende Regelung der Richtgrößenprüfung durch § 106 SGB V keine
Regelungskompetenz der Vertragspartner mehr Absenkung der Schwellenwerte auf 5 und 15%
2002: Arzneimittelbudget-Ablösegesetz – ABAG Rückkehr zu Schwellenwerten von 15 und 25% bei der Richtgrößenprüfung
2004: GKV-Modernisierungsgesetz – GMG Abschaffung der Durchschnittsprüfung als Regelprüfmethode Errichtung von Ausschüssen mit unabhängigen Vorsitzenden Errichtung einer unabhängigen Geschäftsstelle zur Geschäftsführung der
Ausschüsse Errichtung der Prüfgremien nicht mehr zwingend bei der KV
II. Geschichte
II. Geschichte
2006: Arzneimittelverordnungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz – AVWG Bonus-Malus-Regelung nach Über-/Unterschreitung von Durchschnittskosten je
definierter Dosiereinheit
2008: GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG Abschaffung der Prüfungsausschüsse teilweise Abschaffung des Widerspruchsverfahrens 2-jährige Verjährung für Richtgrößenprüfungen Richtgrößenprüfung als Quartalsprüfung Umgang mit Rabatten, Zuzahlungen und fehlerhaften Datengrundlagen
II. GeschichteHintergrund der zunehmenden Interventionen:
Erkennen des Potentials der Wirtschaftlichkeitsprüfung für den Grundsatz der Beitragssatzstabilität bei gleichbleibend guter Versorgung
der Versicherten
Misstrauen gegenüber der Selbstverwaltung, dieses Potential auszuschöpfen
Vgl. z.B. die Gesetzesbegründungen zum GMG 2004 und GKV-WSG 2007
III. Zukunft1. AVWG
In Kraft getreten am 1.5.2006
Kernpunkte
2-jähriger Preisstopp für Medikamente zu Lasten der GKV
Verbot von Naturalrabatten an Apotheken
Erneuerung der Festbetragsregelungen
Ermöglichung von Rabattverträgen von Krankenkassen mit pharmazeutischen Unternehmen, um Patienten von den Mehrkosten oberhalb des Festbetrags zu befreien
Ermöglichung der Zuzahlungsbefreiung für Patienten bei Arzneimitteln, deren Preise mehr als 30% unter dem Festbetrag liegen
Rabatte von 10% des Herstellerabgabepreises für Arzneimittel im generikafähigen Markt
Bonus-Malus-Regelung für Vertragsärzte
III. Zukunft1. AVWG
Bonus-Malus-Regelung, § 84 Abs. 7 SGB V
Wesentlicher Inhalt DDD: KBV und Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren „für Gruppen
von Arzneimitteln für verordnungsstarke Anwendungsgebiete, die bedeutsam zur Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven sind, Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit, die sich bei wirtschaftlicher Verordnungsweise ergeben“
Definierte Dosiereinheiten können auf Grundlage der Klassifikation nach § 73 VIII 5 SGB V (ATC-Klassifikation des DIMDI) festgelegt werden
auch andere geeignete rechnerische mittlere Tages- oder Einzeldosen oder andere geeignete Vergleichsgrößen für die Kosten der Arzneimitteltherapie können vereinbart werden
Feststellung von Über-/Unterschreitung quartalsweise durch den PA aufgrund von GAmSI-Frühdaten
für betreffende Arzneimittel keine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 II SGB V, entsprechende Bereinigung der Richtgrößen
III. Zukunft1. AVWG
Bonus-Malus-Regelung, § 84 Abs. 7 SGB V
Folgen von Abweichungen
Überschreitung in % Folge: Regress in Höhe von
>10 bis 20 20% des Überschreitungsbetrags
>20 bis 30 30% des Überschreitungsbetrags
>30 50% des Überschreitungsbetrags
Unterschreitung
relevant nur Unterschreitung der DDD durch alle Verordnungen im KV-Bezirk
Entrichtung eines Bonus durch Krankenkassen an KV
Verteilung des Bonus an wirtschaftlich verordnende Vertragsärzte
III. Zukunft1. AVWG
Bonus-Malus-Regelung, § 84 Abs. 7 SGB V
Rahmenvorgaben von KBV und SpKK
Arzneimittelgruppe
Statine
Protonenpumpen-Inhibitoren(wieder entfernt!)
Selektive Betablocker
Alpha-Rezeptorenblocker
Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren
Bisphosphonate
Triptane
Leitsubstanz
Simvastatin
Omeprazol
Bisoprolol
Tamsulosin
Citalopram
Alendronsäure
Sumatriptan
III. Zukunft1. AVWG
Bonus-Malus-Regelung, § 84 Abs. 7 SGB V
Rahmenvorgaben von KBV und SpKK
Kriterien: Verordnungsanteil Leitsubstanz (Mindestquote nach Anzahl DDD)
+
DDD der gesamten Arzneimittelgruppe (Höchstwert)
Annäherung an drittbesten KV-Wert um mindestens ein Drittel (bzgl. Anteil Leitsubstanz und DDD)
Regress nur bei Verfehlen der DDD möglich
Berechnung anhand von „Simultanrechnungen“ (was wäre, wenn Zielwert(e) eingehalten)
III. Zukunft1. AVWG
Bonus-Malus-Regelung, § 84 Abs. 7 SGB V
aber:
keine Anwendung der Bonus-Malus-Regelung des SGB V, wenn in Arzneimittelvereinbarung Maßnahmen bestimmt, die genauso zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit geeignet und entsprechenden Ausgleich von Mehrkosten bei Nichteinhaltung der vereinbarten Ziele gewährleisten, § 84 IVa!
in Sachsen-Anhalt wie in vielen anderen Vertragsregionen genutzt Arzneimittelvereinbarung noch nicht veröffentlicht Ärzten droht kein Regress aus Überschreitung der DDD Arzneimittel aus Gruppen mit DDD bleiben in der Richtgröße enthalten und
damit Bestandteil der Wirtschaftlichkeitsprüfung
keine Änderungen der Prüfung!
III. Zukunft2. GKV-WSG
erhebliche Änderungen von Organisation und Ablauf der Wirtschaftlichkeitsprüfung
wirksam ab 1.1.2008
gravierender Aufwand bei der Umsetzung durch
Neuausrichtung von Geschäftsstelle und Ausschüssen, vermutlich Erweiterung der sächlichen und personellen Ausstattung
Anpassung der Prüfvereinbarung
Anpassung der Arzneimittelvereinbarung
Anpassung der Geschäftsordnungen
Änderung von Prüfabläufen
III. Zukunft2. GKV-WSG
Abschaffung des Prüfungsausschusses Geschäftsstelle wird zur „Prüfungsstelle“ Prüfungsstelle trifft erstinstanzliche Entscheidungen
Vorteile Straffung des
Verwaltungsablaufs durch Wegfall der Sitzungen
Stärkung einheitlicher Spruchpraxis durch Kontinuität der entscheidenden Personen
Nachteile Wegfall des Sachverstands der
Ausschüsse (medizinisch, pharmazeutisch, vertragsarztpraktisch)
Implementierung in Prüfungsstelle
Kostensteigerung Wegfall der Beteiligung von
Kassen und KV an erstinstanzlichen Entscheidungen über Benennung der Mitglieder
mehr Widersprüche zu erwarten steigender Aufwand
III. Zukunft2. GKV-WSG
Quartalsweise Richtgrößenprüfungen Richtgrößenprüfungen „können für den Zeitraum eines Quartals durchgeführt
werden, wenn dies die Wirksamkeit der Prüfung zur Verbesserung der Wirtschaftlichkeit erhöht und hierdurch das Prüfungsverfahren vereinfacht wird...“, § 106 II 5 n.F.
Probleme kein Ausgleich verordnungsstarker mit -schwachen Quartalen wie bei
Kalenderjahrprüfung möglich
Gefahr der rechtswidrigen Ungleichbehandlung von quartalsweise und jahresweise geprüften Ärzten
erhöhter Verwaltungsaufwand der Quartals- im Vergleich zur Kalenderjahrprüfung
ungeklärtes Verhältnis zur Durchschnittsprüfung nach § 10 PV („soweit eine Richtgrößenprüfung ... nicht durchgeführt werden kann...“)
III. Zukunft2. GKV-WSG
Unmöglichkeit der Richtgrößenprüfung
„... kann eine Richtgrößenprüfung nicht durchgeführt werden, erfolgt die Richtgrößenprüfung auf Grundlage des Fachgruppendurchschnitts mit ansonsten gleichen gesetzlichen Vorgaben.“, § 106 II 5 n.F.
Probleme unklare Formulierung: Durchführung einer Richtgrößenprüfung, wenn
Richtgrößenprüfung nicht durchgeführt werden kann ??? Fachgruppendurchschnitt Kriterium der Durchschnittsprüfung
Verhältnis zur Durchschnittsprüfung nach PV unklar
Ersetzen der Durchschnittsprüfung nach PV durch „Richtgrößenprüfung“ nach SGB V?
Ersetzen der Aufgreifkriterien nach PV (40% bzw. 60%) durch Aufgreifkriterien der Richtgrößenprüfung (15% bzw. 25%)?
Abschaffung der Durchschnittsprüfung im Verordnungsbereich!
III. Zukunft2. GKV-WSG
Beschränkung des Prüfumfangs
Richtgrößenprüfungen „sollen in der Regel für nicht mehr als 5 vom Hundert der Ärzte einer Fachgruppe durchgeführt werden...“, § 106 II 6 n.F.
Ziele Verhinderung von „Prüforgien“ Straffung der Prüfung
Probleme Unscharfe Formulierung: „sollen“ + „in der Regel“ welche Kriterien für
Ausnahmen? Folge bei >5% Überschreiter in der Fachgruppe: Prüfverfahren gegen 5%
prozentual oder 5% nach Überschreitungsbetrag höchste Überschreiter?
III. Zukunft2. GKV-WSG
2-jährige Verjährungsfrist
„... die Festsetzung eines den Krankenkassen zu erstattenden Mehraufwands nach Absatz 5a muss innerhalb von zwei Jahren nach Ende des geprüften Verordnungszeitraums erfolgen.“, § 106 II 6 n.F.
Ziel Planungs- und Rechtssicherheit für Ärzte
grundsätzlich zu begrüßen
Probleme Verschärfung der Altlastenproblematik Geltung nur für Richtgrößenprüfung
für andere Prüfarten weiterhin 4 Jahre
Grund für Differenzierung unklar
III. Zukunft2. GKV-WSG
Wegfall des Widerspruchsverfahrens
Es „findet in Fällen der Festsetzung einer Ausgleichspflicht für den Mehraufwand bei Leistungen, die durch das Gesetz oder durch Richtlinien nach § 92 ausgeschlossen sind, ein Vorverfahren nicht statt.“, § 106 V 4 n.F.
Wegfall des Widerspruchsverfahrens in Fällen des Sonstigen Schadens, der unzulässigen Verordnung und der Prüfung im besonderen Fall
gegen Entscheidungen der Prüfungsstelle nur noch Klage vor dem SG
Ziel: Entlastung der Geschäftsstelle („Prüfungsstelle“) und des Beschwerdeausschusses
aber: drohende Klageflut mit Bagatellstreitwerten
weitere Überlastung der Sozialgerichte
weitere Verlängerung der Verfahrensdauer drohend
III. Zukunft2. GKV-WSG
Besondere Arzneimittel als Praxisbesonderheit
Verordnung besonderer Arzneimittel in Abstimmung mit Arzt für besondere Arzneimitteltherapie oder direkt durch diesen, § 73d I 1 n.F. („zweite Meinung“)
nähere Bestimmungen durch GBA in AMR
besondere Arzneimittel als Praxisbesonderheit zu bewerten, sofern im o.g. Verfahren verordnet
Übermittlung der notwendigen Angaben für die Freistellung von Krankenkasse an Prüfungsstelle
III. Zukunft2. GKV-WSG
Rabatte nach § 130a Abs. 8 SGB V
§ 130a VIII SGB V: Ermöglichung von Rabattvereinbarungen zwischen Krankenkassen oder ihren Verbänden und pharmazeutischen Unternehmern
Vergütung von Pharmaunternehmen an Krankenkasse Beteiligung von Leistungserbringern oder Dritten an den Rabattverträgen oder
Beauftragung mit Abschluss solcher Verträge möglich
verschiedenste Formen möglich: Rabattvereinbarungen bezüglich bestimmter Wirkstoffe oder mit Herstellern
bezüglich ihres gesamten Sortiments Rabatthöhe von vornherein fest oder abhängig von Umsätzen (Staffelung)
Abschlag u.U. erst nach Ablauf eines Quartals oder Jahres bekannt!
III. Zukunft2. GKV-WSG
Rabatte nach § 130a Abs. 8 SGB V
„Verordnungen von Arzneimitteln, für die der Arzt einem Vertrag nach § 130a Abs. 8 beigetreten ist, sind nicht Gegenstand einer Prüfung nach Satz 1 Nr. 1 [=Richtgrößenprüfung]. Ihre Wirtschaftlichkeit ist durch Vereinbarungen in diesen Verträgen zu gewährleisten; die Krankenkasse übermittelt der Prüfungsstelle die notwendigen Angaben, insbesondere die Arzneimittelkennzeichen, die teilnehmenden Ärzte und die Laufzeit der Verträge.“, § 106 II 8-9 n.F.
die Prüfungsstelle setzt den Regressbetrag in der Richtgrößenprüfung fest; „Zuzahlungen der Versicherten sowie Rabatte nach § 130a Abs. 8 auf Grund von Verträgen, denen der Arzt nicht beigetreten ist, sind als pauschalierte Beträge abzuziehen.“, § 106 Vc 1 n.F.
eine Bonus-Malus-Regelung nach DDD „findet für einen Vertragsarzt keine Anwendung, soweit er zu Lasten der Krankenkasse Arzneimittel verordnet, für die eine Vereinbarung nach § 130a Abs. 8 mit Wirkung für die Krankenkasse besteht...“, § 84 IVa 2 n.F.
III. Zukunft2. GKV-WSG
Rabatte nach § 130a Abs. 8 SGB V
Folgen Richtgrößenprüfung:
Beitritt des Arztes zu Rabattvertrag: Arzneimittelkosten werden von vornherein aus dem Verordnungsvolumen herausgerechnet
Einfluss auf die Bruttoverordnungskosten
kein Beitritt des Arztes zu Rabattvertrag: Rabatte und Zuzahlungen werden Arzt bei der Regressberechnung pauschaliert zugute gehalten
Einfluss auf die Nettoverordnungskosten
Folgen Bonus-Malus-Prüfung (in S.-A.derzeit nicht aktuell):
keine Überprüfung von Verordnungen auf Einhaltung der DDD, sofern Rabattvertrag für die betreffenden Mittel
III. Zukunft2. GKV-WSG
Rabatte nach § 130a Abs. 8 SGB V
Praktische Handhabung Rabatte und Zuzahlungen keine Neuerung Berücksichtigung über Nettoquote bei Regressberechnung kumulierte Daten von Krankenkassen (Brutto- und Nettoverordnungskosten)
keine Berechnung von einzelnen Zuzahlungen / Rabatten erforderlich
zukünftig Schwerpunkt der Rabattregelungen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach
wie vor Datenlieferungen der Krankenkassen Berücksichtigung des Beitritts zu Rabattverträgen für pauschalierte Abschläge
bei Regressberechnung in Prüfungsstelle nötig
Anpassung der Datenaustauschvereinbarungen
Erweiterung der EDV in Prüfungsstelle
Kostensteigerung!
III. Zukunft2. GKV-WSG
Rabatte nach § 130a Abs. 8 SGB V
Fazit exakte und damit rechtssichere Berücksichtigung von Rabatten und
Zuzahlungen ab 2008 individueller und damit erheblich problematischer vor allem Frage der Datenlieferungen der Kassen Vorhaltung und effektive Verarbeitung der Daten insb. zu Rabattverträgen
logistische Herausforderung an EDV der Prüfungsstellen
„Die vorgesehene Bereinigung der Datenlieferungen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung führt zu einem erheblichen, kaum kontrollierbaren Mehraufwand für alle potentiellen Teilnehmer an Rabattverträgen. So müssen je nach Vertragskonstellation von diversen Akteuren (z.B. Krankenkassen, Apotheken) Informationen zum Abschluss und Inhalt von Rabattverträgen gesammelt werden. Die hierfür notwendige datentechnische Infrastruktur existiert nicht.“(Stellungnahme vom 20.11.2006 der Spitzenverbände der Krankenkassen, des Verbands der Privaten Krankenversicherung, der KBV, BÄK, KZBV, BZÄK, des ABDA und der DKG zum GKV-WSG)
III. Zukunft2. GKV-WSG
Bewertung
organisatorische Änderungen straffen Verwaltungsablauf und erhöhen Transparenz
Prüfung wird komplexer, aufwändiger und damit teurer
Entwertung der Prüfvereinbarung, insb. im Arzneiverordnungsbereich
Infrastruktur, insb. zu EDV, noch nicht vorhanden
adäquate Fachkenntnis in Prüfungsstellen noch nicht vorhanden
Rechtsunsicherheit, da keine Übergangsvorschriften
Regelungen z.T. halbherzig
aber:
zügige Umsetzung nötig, um Einfluss der Selbstverwaltung nicht weiter zu verringern
Vielen Dank für Ihre Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Aufmerksamkeit!
Dr. Stephan KaiserGeschäftsstelle des Prüfungs- und BeschwerdeausschussesDoctor-Eisenbart-Ring 239120 [email protected]