Akut Böbrek Hasarında Yeni Biyobelirteçler: 

Kli ikt K ll H ?Klinikte Kullanmaya Hazır mıyız?

Prof. Dr. Galip GÜZProf. Dr. Galip GÜZProf. Dr. Galip GÜZProf. Dr. Galip GÜZGazi Üniversitesi Tıp FakültesiGazi Üniversitesi Tıp Fakültesiİç Hastalıkları Anabilim Dalıİç Hastalıkları Anabilim Dalıçç

NefrolojiNefroloji Bilim DalıBilim DalıANKARAANKARA

Akut Böbrek Hasarı (ABH)

H d h l d %5 ğ

Akut Böbrek Hasarı (ABH)

• Hastanede yatan hastalarda %5, yoğun bakım hastalarında %30‐50 sıklıktadır

• Sıklığı giderek artmaktadır ‐ küreselSıklığı giderek artmaktadır  küresel • YBÜ’nde ABH gelişimi ve diyaliz  

gerekliliği mortalite için bağımsız risk faktörü

• Yoğun bakım ünitesinde diyaliz gereksinimi olan hastalarda ölüm oranıgereksinimi olan hastalarda ölüm oranı %50‐80 

• YBÜ’nde diyaliz gereksinimi sonrasıYBÜ nde diyaliz gereksinimi sonrası  taburcu olanlarda 3 yıl içerisinde SDBY gelişimi %25

2

Akış;Akış;

• Akut böbrek hasarı  (ABH)

• ABH Tanı kriterleriABH Tanı kriterleri

Bi b li t l• Biyobelirteçler

• Yorumlar

3

Akut Diyaliz Kalite Girişimi (Acute Dialysis Quality

Initiative ADQI ABH tanı ve sınıflandırması içinInitiative, ADQI ABH tanı ve sınıflandırması için,

Bazal değere göre serum kreatinin düzeyi artışı

Bazal değere göre GFH azalması

İd ikt d l bi k ü li ti diİdrar miktarına dayalı bir konsensüs geliştirdi

R – renal riskR – renal riskI – injuryF – failureL – loss of kidney functionE – end stage renal disease

RIFLE Kriterleri (7 gün içerisinde)RIFLE Kriterleri (7 gün içerisinde)Sınıf GFH kriterleri İdrar çıkış kriterleri Sensitifç ş

R – Risk Kreatinin artışı X 1.5 ya daGFR azalması >%25

<0.5 ml/kg/sa X 6 sa

I – Injury Kreatinin artışı X 2 ya daGFR azalması >%50

<0.5 ml/kg/sa X 12 sa

F – Failure Kreatinin artışı X 3 ya daGFR azalması >%75 ya da

kreatinin artışı >4 mg/dl

<0.3 ml/kg/sa X 24 sa(oligüri)

ya da anüri X 12 sakreatinin artışı >4 mg/dl (akut artış >0.5 mg)

ya da anüri X 12 sa

L – Loss Kalıcı böbrek fonksiyon kaybı ( 4 h f )(>4 hafta)

E – ESRD Son dönem böbrek hastalığı (>3 ay) Spesifik

6

Acute Kidney Injury Network (AKIN) ‘R-Risk’

evresinde de mortalitede belirgin artış saptandığı içinevresinde de mortalitede belirgin artış saptandığı için

bazı düzeltmeler yaparak ABH tanı ve

sınıflandırmasını değiştirdi

Serum kreatinin artışı daha da aşağı çekildiSerum kreatinin artışı daha da aşağı çekildi

GFH kriteri kaldırıldı

Olay gelişme süresi 48 saate indirildi

ABH 3 evreye ayrıldıABH 3 evreye ayrıldı

İdrar miktarı değiştirilmedi

AKIN Kriterleri (48 saat içerisinde)

Evre Serum kreatinin kriterleri İdrar çıkış kriterleri

1 Kreatinin artışı X 1.5-2 ya da >0.3 mg/dl (48 saat içerisinde)

<0.5 ml/kg/sa X 6 sa

2 Kreatinin artışı X 2-3 <0.5 ml/kg/sa X 12 sa

3 Kreatinin artışı X 3 ya da>4mg/dl (akut artış >0.5 mg/dl) ya da

RRT

<0.3 ml/kg/sa X 24 saya da anüri X 12 sa

ABH için KDIGO Rehberi (Mart 2012)ABH için KDIGO Rehberi (Mart 2012)

RIFLE ve AKIN kriterlerinin geçerliliği temel alınarak

klinik uygulamalar, araştırmalar ve halk sağlığı için tek

bir basit tanımlama ile ABH tanısı koymak amacıyla

geliştirilmiştir

B l k ti i dü i id k iktBazal serum kreatinin düzeyi ve idrar çıkış miktarı

kullanılmaktadır

AKIN kriterlerine benzer olarak ABH 3 ayrı evreye

ayrılmıştırayrılmıştır

KDIGO Rehberine göre ABH EvreleriKDIGO Rehberine göre ABH Evreleri

Evre Serum kreatinin düzeyi İdrar miktarı

1 Bazal değerden 1.5-1.9 kat ya da ≥0.3 mg/dl artış

6-12 saattir <0.5 ml/kg/saat

2 Bazal değerden 2.0-2.9 kat artış ≥12 saattir <0.5 ml/kg/saat

3 B l d ğ d 3 k t t d ≥24 tti <0 3 l/k / t3 Bazal değerden 3 kat artış ya daSerum kreatinin >4.0 mg/dl ya daRRT başlanması ya da<18 yaş hastalarda eGFR’de <35

≥24 saattir <0.3 ml/kg/saat ya da≥12 saattir anüri

<18 yaş hastalarda eGFR de <35 ml/dk/1.73 m2 azalma

ABH için ERBP Rehberi (Ekim 2012)ABH için ERBP Rehberi (Ekim 2012)

Mart 2012 de yayınlanan KDIGO ABH kriterlerine karşı ERBP nin

pozisyonunu ifade etmek için yayınlanmıştırpozisyonunu ifade etmek için yayınlanmıştır

Genel olarak kabul edilmekle birlikte bazı noktalara karşı

çıkılmaktadır

Literatür dayanaklarında eksiklik olduğu belirtilmektedir

KDIGO kriterlerine benzer olarak, bazal serum kreatinin düzeyi

ve idrar çıkış miktarı kullanılmaktadırve idrar çıkış miktarı kullanılmaktadır

ABH 3 ayrı evreye ayrılmıştır

ERBP Rehberine göre ABH EvreleriERBP Rehberine göre ABH Evreleri

Evre Serum kreatinin düzeyi İdrar miktarı

1 Bazal değerden 1.5-1.9 kat ya da >0.3 mg/dl artış

6 saatlik blok boyunca <0.5 ml/kg/saat

2 Bazal değerden 2.0-2.9 kat artış İki 6 saatlik blok boyunca <0.5 ml/kg/saat

3 B l d ğ d 3 k t t d 24 tt d h ü3 Bazal değerden 3 kat artış ya da Serum kreatinin >4.0 mg/dl ya da RRT başlanması

24 saatten daha uzun süre boyunca <0.3 ml/kg/saat ya da≥12 saattir anüri≥12 saattir anüri

ABH tanısı; tüm kısıtlamalara ve yeni gelişmelere rağmengelişmelere rağmen,

Artmış serum kreatinin seviyesi

İdrar miktarında azalma temelinde yapılmaktadır

En önemli kısıtlama, GFH’daki reel

azalmadan sonra olan gecikmiş serum

kreatinin yükselmesidirkreatinin yükselmesidir

ABH tanısında gecikme (özellikle 

yoğun bakım hastaları ile yaşlı 

hastalarda)hastalarda)

Tedavinin ve koruyucu önlemlerin 

alınmasında gecikme

Conceptual model for development and clinical course of acute kidney injury.

Himmelfarb J et al. CJASN 2008;3:962-967

©2008 by American Society of Nephrology

ABH Erken Tanı BiyobelirteçlerABH Erken Tanı Biyobelirteçler

• Böbrek hasarı sonrası böbrekten kana veBöbrek hasarı sonrası böbrekten kana ve

idrara salınan çeşitli biyobelirteçler, henüz

serum kreatinin artışı olmadan, ABH’nı

daha erken dönemde tanımlayabilir

18

Biyobelirteçler: AMI vs AKI

Period Acute Myocardial Infarction Acute Kidney Injury

Biyobelirteçler: AMI vs AKI

Period Acute Myocardial Infarction Acute Kidney Injury

1960s LDH

1970s CPK, myoglobin

1980s CK-MB

1990s Troponin T2000s Troponin I2000s Troponin I

Multiple Therapies50% ↓ Mortality

Biomarkers: AMI versus AKI

Period Acute Myocardial Infarction Acute Kidney Injury

Biomarkers: AMI versus AKI

Period Acute Myocardial Infarction Acute Kidney Injury1960s LDH Serum creatinine

1970s CPK, myoglobin Serum creatinine

1980s CK-MB Serum creatinine

1990s Troponin T Serum creatinine

2000s Troponin I Serum creatinine2000s Troponin I Serum creatinine

Multiple Therapies50% ↓ Mortality

Supportive CareHigh Mortality

Need early biomarkers of AKI for improved understanding, early treatment and better outcomes

ABH için Kavramsal Modeller

KomplikasyonlarSerum kreatinin ve idrar miktarı ile

ç

ve idrar miktarı ile belirlenir

GFH

NormalBöbrek

ArtmışABH Böbrek

Hasarı GFH BöbrekYetmezliği Ölüm

Fonksiyonu Riski Hasarı Yetmezliği

Hasar

Erken Tanı Potansiyel ABH nedenleriBiomarkırlarıSerum (NGAL, Cys C); idrar (NGAL IL 18

ABH evreleri

Ara evre

l (NGAL, IL‐18,KIM‐1, GST,L‐FAPB)

Sonuçlar

İskemi/Reperfüzyon

Nekroz Apopitoz

Reperfüzyon

Toksisite

Normal epitelyum Hasarlaşma Hücre ölümü

GFRABH erken tanısı için

potansiyel biomarkırlar

NAG NGALRBP FABPCys C NHE 3

ABH tanısı için gecikmiş biomarkırlar

KIM‐1 Fetüin AIL‐18 ClusterinMikroglobülinler OPN

Serum kreatininSerum üre

22

Akut Böbrek Kronik Böbrek Hastalığı

Serum Kreatinin 1926 Serum Kreatinin 1926

Kreatinin klirensi 1933Biyobelirteçlerin Biyobelirteçlerinİ

Cockcroft Gault formülü 1976

Serum Cyctatin C 1985

BiyobelirteçlerinKeşfedilmeleri İnsan Çalışmalarında

Kullanılması

KIM 1 1961 İd KIM 1 2002 Serum Cyctatin C 1985

MDRD formülü 1999

KIM-1 1961

Cystatin C 1968

İdrar KIM-1 2002

Serum Cystatin C 1985

IL-18 1985

NGAL 1993

İdrar IL-18 2004

İdrar NGAL 2005

23

Biyobelirteçlerin ABH’nda Rolü

N i i l l

Biyobelirteçlerin ABH nda Rolü

• Non‐invasive olmalı• İdrar ve kan gibi basit örneklerde kolayca saptanmalı• ABH’nı öngördürmeli ve erken tanı koydurmalı

– (serum kreatinin artışından önce)• Hasarın primer yerini göstermeli

– (proksimal tubul, distal tubul, interstisiyum, vaskuler)• ABH süresi (Prerenal, ABH, KBY) ve ciddiyeti hakkındabilgi vermeli

l ji i i li• ABH etyolojisini göstermeli– (iskemik, septik, toksik, kombine…)

Devarajan, Semin Nephrol 27:637‐651, 2007Devarajan, Contrib Nephrol 160:1‐16 , 2008 

Biybelirteçlerin ABH’nda Rolü

Diğ böb k h t l kl t

Biybelirteçlerin ABH nda Rolü

• Diğer böbrek hastalıklarının ayırıcı tanısınısağlamalı– (İYE, glomerulonefrit, interstisiyel nefrit)

• ABH’nın sonucu hakkında fikir vermeli– (RRT ihtiyacı, hastanede kalış süresi, mortalite)

• Yapılan işlemler ve tedavilerin cevabını izlemeyi• Yapılan işlemler ve tedavilerin cevabını izlemeyimümkün kılmalıİ• İlaç çalışmalarına hız kazandırmalı

• Diğer biyolojik değişkenlerden etkilenmemeliğ y j ğ ş• Pahalı olmamalı Devarajan, Semin Nephrol 27:637‐651, 2007

Devarajan, Contrib Nephrol 160:1‐16 , 2008

26

Flowchart of the retrieval and selection process of papers included in the final review.

Vanmassenhove J et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2013;28:254-273

© The Author 2012. Published by Oxford University Press on behalf of ERA-EDTA. All rights reserved. For Permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com

Acronym/abbreviation Legend Main source

AP Al li h h t Liver, bone, intestine, placenta, brush borderAP Alcaline phosphatase , , , p ,proximal convoluted tubules

α1MG  Alpha 1 microglobulin Liver. Reabsorption by renal proximal tubular cells

α1acidGP Alpha 1 acid glycoprotein Liver. Reabsorption by renal proximal tubular cellsα1acidGP Alpha 1 acid glycoprotein Liver. Reabsorption by renal proximal tubular cells

Β2MG  Beta 2 microglobulin All nucleated cells. Reabsorption by renal proximal tubular cells

C i C C i C All nucleated cells. Reabsorption by renal proximalCystatin C Cystatin C All nucleated cells. Reabsorption by renal proximal tubular cells

FENA Fractional excretion of sodiumAll cells except myocytes Mainly liver and kidney

GGTP Gamma glutamyl transpeptidaseAll cells except myocytes. Mainly liver and kidney (brush border proximal convoluted tubules and loop of Henle)

GST Al h l t thi S t f Expressed in almost all tissues. Kidney: proximal αGST Alpha glutathione S transferase p y ptubular cells (cytoplasmatic)

πGST Pi glutathione S transferase Expressed in almost all tissues. Kidney: distal tubular cells (cytoplasmatic)

HGF Hepatocyte Growth Factor Mesenchymal cells

IL‐6 Interleukin 6 T lymphocytes, macrophages, endothelial cells, monocytes

28IL‐8 Interleukin 8 Monocytes, macrophages, epithelial cells, 

endothelial cells

IL‐10 Interleukin 10 Monocytes, lymphocytes, macrophages

Acronym/abbreviation Legend Main source

IL 18 Interleukin 18 Monocytes, dendritic cells, macrophages and IL‐18 Interleukin 18 epithelial cellsKIM‐1 Kidney injury molecule 1 Kidney: proximal tubular cells

LFABP Liver‐type fatty acid‐bindingH t t kid i l t b l llLFABP yp y g

proteinHepatocytes, kidney: proximal tubular cells

NGAL Neutrophil gelatinase‐associatedlipocalin

Leucocytes, loop of Henle and collecting ductslipocalin

NAG N‐Acetyl beta glucosaminidase Several tissues (liver, brain, spleen etc.). Kidney: proximal tubular cells (lysosomal)

PAI‐1 Plasminogen activator inhibitor 1 EndotheliumPAI 1 Plasminogen activator inhibitor 1PCX Podocalyxin Podocytes

RBP Retinol‐binding protein Liver. Reabsorption by renal proximal tubula cells

Soluble tumour necrosis factor M t ll d ti ( t t i t ti dsTNFR‐I Soluble tumour necrosis factorreceptor I

Most cells and tissues (cytotoxic, apoptotic and proinflammatory effects)

sTNFR‐II Soluble tumour necrosis factor  Most cells and tissues (proliferative and anti‐i ff )sTNFR II receptor II apoptotic effects)

TNFα Tumour necrosis factor alpha Macrophages, lymfoïd cells, renal parenchymalcells

11k TXB 11 k t Th b B Pl t l t

29

11k‐TXB2 11‐keto‐Thromboxane B2 Platelets

vWF Von Willebrand factor Endothelium, megakaryocytes, subendothelialconnective tissue

NGAL:NGAL:

• NGAL (neutrophil gelatinase-associated li li ) öt fill l k i l t b ll ilipocalin) nötrofiller ve renal proksimal tubulleride içeren çeşitli epitel hücrelerce eksprese edilen küçük bir proteindiredilen küçük bir proteindir.

• İlk olarak infeksiyon ve adenokarsinomlardagösterilmesine rağmen artık akut böbrekgösterilmesine rağmen artık akut böbrek hasarında erken dönemde (ilk 2 saatte) idrarda ve kanda dramatik artış göstermesiyle dikkatlerive kanda dramatik artış göstermesiyle dikkatleri üzerine çekti.

30

NGAL:NGAL:

• Sağ altta protein NGAL’indemir-enterochelinkompleksi.kompleksi.

• Arka planda gelişmekte olan rat böbrek dokusu-nefrogenik prekursorlernefrogenik prekursorler(dallar) ve ureteriktomurcuklar (yapraklar).

Tü t ki NGAL k E• Tüpteki NGAL-kırmızı- E. coli’den elde edilmiş.

• X-ray kristalografik analizX ray kristalografik analiz ile NGAL’in üç boyutlu yapısı gösterilebilir.

31

32

NGAL:NGAL:

• Lancet. 2005 Apr 2‐8;365(9466):1231‐8.• Mishra J ve ark.Mishra J ve ark.• “Neutrophil gelatinase‐associated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery”biomarker for acute renal injury after cardiac surgery.

• 71 Çocuk Hasta, Kalp cerrahisi• İdrar ve kan örneğinde western blots ve ELISA ile NGAL tayini

• SONUÇ: Kalp cerrahisi sonrası NGAL, ABH için; “specific, and highly predictive early biomarkers” p , g y p y

33

34

AJKD Sistematik Review ve MetanalizAJKD ‐ Sistematik Review ve Metanaliz

• 8 farklı ülkeden 19 klinik çalışma, • 2538 hasta sayısı (çocuk ve erişkin)• Ağırlıklı olarak KPB cerrahisi geçirmiş hastalarğ g ç ş• İndeks testler olarak serum/plazma ve idrar NGAL düzeyleri hasardan 6 saat önce ya da ABH tanısındandüzeyleri hasardan 6 saat önce ya da ABH tanısından 24‐48 önce ölçülmüş

• Sonuçta idrar ve serum NGAL seviyeleri ABH nın• Sonuçta, idrar ve serum NGAL seviyeleri ABH nınerken tanısında kullanışlı bulunmuştur

35

36

The AUC-ROCs for AKI development within 24 h as predicted by uNGAL at enrollment (black line), a clinical prediction model (gray line), and a combined model (hashed line).

Siew E D et al. JASN 2009;20:1823-1832

©2009 by American Society of Nephrology

38

39

Cruz et al 2009 Intensive Care Medicine

Plasma NGAL is a useful early marker for AKI in a heterogeneous adult ICU population, in which the timing of renal insult is largely unknown. It allows the diagnosis of AKI up to 48 h prior to a clinical diagnosis basedIt allows the diagnosis of AKI up to 48 h prior to a clinical diagnosis basedon AKI consensus definitions. Additionally, it predicts need for RRT and correlates with AKI severity. Early identification of high risk patients may

40

correlates with AKI severity. Early identification of high risk patients mayallow potentially beneficial therapies to be initiated early in the diseaseprocess before irreversible injury occurs.

41

KPB Cerrahisi sonrası ABH Gelişen Hastalardaki İdrar Biyobelirteçlerin Düzeyleri

42

IL 18IL-18

• Yakın gelecekte iskemik ABY’in erken teşhisinde kullanılması beklenen belirteçlerden birisidirkullanılması beklenen belirteçlerden birisidir.

• Caspase-1-aracılı üretilen bir proinflamatuarsitokindir.

• Bir vaka kontrollu çalışmada ABY, ARDS’nin ilk 6 gününde serum kreatininde en az %50 artış

l l k t lolması olarak tanımlanmış. • 52 hasta ve 86 kontrol grubundan ARDS’nin

0 1 ve 3 gününde toplam 400 idrar örneği0.,1. ve 3. gününde toplam 400 idrar örneği alınmış

43

J Clin Invest. 2002 Ekim;110(8):1083-91.

Chirag R. Parikh ve ark. J Am Soc Nephrol 16:3046-3052,2005

* ABY’e girişin ilk 24 ve 48 saat öncesinde kontrol grubuyla karşılaştırıldığında idrar IL-18 düzeylerinde anlamlı fark elde edilmiş.

* İdrar IL-18 düzeyinin >100 pg/ml olması 24 saat içindeki ABY ihtimalini 6.5 kat daha iyi gösteriyor

44

gösteriyor.

*Chirag R. Parikh ve ark. J Am Soc Nephrol 16:3046-3052,2005

Cyctatin CCyctatin C

– Çekirdekli hücreler tarafında üretilen bir proteindir

– Glomerüllerden serbest olarak filtre edilir

– GFH’nın fonksiyonel bir markırıdırGFH nın fonksiyonel bir markırıdır

– Erken böbrek hasarını nispeten daha geç gösterir

– Serum kreatinine bir alternatif olarak düşünülmüştür

İlk l ü it i i l d l l d– İlk sonuçlar ümit verici olsa da son çalışmalarda

kreatinine bir üstünlüğü saptanamamıştır

45

46

47

CELL CYCLE ARREST BIOMARKERSCELL CYCLE ARREST  BIOMARKERS 

• Urine insulin‐like growth factor‐bindingUrine insulin like growth factor binding protein 7 (IGFBP7)

• Tissue inhibitor of metalloproteinases‐2 (TIMP 2)(TIMP‐2)

48Kashani et al. Critical Care 2013 17:R25

Proposed mechanistic involvement of the novel biomarkers in AKI:initial tubular cells sustain injury by various insults.

Kashani et al. Critical Care 2013 17:R2549

Discovery and validation of cell cycle arrest biomarkers in human acute kidney injury

50

Area under the receiver‐operating characteristics curve (AUC) for novel urinary biomarkers and existing biomarkers of acute kidney injury for the primary Sapphire study endpoint (KDIGO stage 2 or 3 within 12 hours of sample collection)

Kashani et al. Critical Care 2013 17:R2551

Key messages from Kashani studyKey messages from Kashani study

i i i bi b li l l id• ABH için yeni biyobelirteçler olan idrar IGFBP7ve TIMP‐2’nin, 12 saatlik idrar örneğinde daha önceki biyobelirteçlere göre evre 2 ve 3 ABH’gelişimini göstermekte daha üstün olduğunu

• Kalıcı böbrek hasarı, diyaliz ve ölüm gibi önemli , y gson noktaları önceden gösterdiğini

• G1 cell‐cycle arrest belirteçleri olan IGFBP7 ve• G1 cell‐cycle arrest belirteçleri olan IGFBP7 ve TIMP‐2 ‘nin, ABH’ında anahtar rolü olabileceğini iddia etmişlerdirolabileceğini iddia etmişlerdir. 

Kashani et al. Critical Care 2013 17:R2552

h KIMh-KIMH man kidne inj r molec le 1 h KIM• Human kidney injury molecule-1 : h-KIM

• Human kidney injury molecule-1 (hKIM-1) normal

böbrek dokusunda saptanamayan ancak iskemikböbrek dokusunda saptanamayan, ancak iskemik

veya toksik zedelenmelerden sonra insan ve

kemirgen deneklerin böbreklerindeki proksimal

tubul epiteliyal hücrelerde fazla miktarda ekspresetubul epiteliyal hücrelerde fazla miktarda eksprese

olan bir tip 1 transmembran proteinidir

53

L FABPL‐FABP

• Liver‐type fatty acid binding protein

• Proksimal tubul hücrelerinden salgılanırProksimal tubul hücrelerinden salgılanır

E d j ti k id f k i d• Endojen antioksidan fonksiyonu vardır

54

55

Characteristic Developed AKIAdults (n=1219)  Children (n=311) 

Yes (n=60)  No (n=1159)  Yes (n=53)  No (n=258) 

Age at the time of surgery (yr) 74 (64, 77) 73 (66, 78) 0.7 (0.4, 3.7)a 2.9 (0.5, 5.6)

Male sex 39 (65) 787 (68) 27 (51) 144 (56)White race 55 (92) 1086 (94) 42 (79) 212 (82)Diabetes 29 (48) 482 (42) — —Hypertension 53 (88) 908 (78) — —Congestive heart failure 25 (42)a 289 (25) — —Status of the procedure a

Elective 40 (67) 924 (80) 46 (87) 237 (92)Urgent or emergentb 20 (33) 235 (20) 7 (13) 21 (8)Cardiac catheterization in the last 72 h 6 (10) 117 (10) — —Cardiac catheterization in the last 72 h 6 (10) 117 (10) — —

Preoperative renal functionSerum creatinine (mg/dl)c 1.1 (0.9, 1.4)a 1.0 (0.9, 1.2) — —eGFR (ml/min per 1.73 m2), mean (SD)  63 (23) 67 (19) 97 (28)a 89 (25)eGFR (percentile) mean (SD)d 69 (32)a 49 (33)eGFR (percentile), mean (SD)d — — 69 (32)a 49 (33)

Operative characteristicsIncidence — —First cardiovascular surgery 51 (85) 1013 (87) — —

Reoperative cardiovascular surgery 9 (15) 146 (13)Reoperative cardiovascular surgery 9 (15) 146 (13) — —

Surgery a — —CABG 20 (33) 565 (49) — —Valve 16 (27) 339 (29) — —CABG and valve 24 (40) 255 (22) — —CABG and valve 24 (40) 255 (22)

CPB usee 49 (82)a 1012 (87) 52 (98) 255 (99)Perfusion timef 151 (114, 249)a 105 (81, 139) 132 (95, 203)a 88 (64, 122)

Cross‐clamp time (min) 114 (74, 159)a 71 (52, 100) 65 (15, 108)a 38 (0, 62)

56

Cardioplegia 55 (92) 1022 (88) — —Vasopressor usage 16 (27)a 126 (11) 2 (4) 3 (1)Postoperative IABP 8 (14)a 49 (4) — —RACHS‐1 scoreg a

1 — — 0 (0) 18 (7)

Biomarker distribution over time.

Parikh C R et al. CJASN doi:10.2215/CJN.10971012

©2013 by American Society of Nephrology

Biomarker Combination Day 1 Day 20–6 h 6–12 h

Biomarker combinations in adults

0–6 h 6–12 h

Individual biomarkersUrine KIM‐1 (ng/ml) 0.71 (0.04) 0.64  0.56 (0.03)( g/ ) ( )

(0.04)( )

Urine L‐FABP (ng/ml) 0.61 (0.04) 0.66 (0 04)

0.67 (0.04)(0.04)

Urine IL‐18 (pg/ml) (7)  0.74 (0.04) 0.75 (0.03)

0.71 (0.04)(0.03)

Urine NGAL (ng/ml) (7)  0.67 (0.04) 0.70 (0.04)

0.72 (0.04)

Plasma NGAL (ng/ml) (7)  0.70 (0.04) NA 0.73 (0.04)Best combinations across time pointsTwo‐way combinationsTwo‐way combinationsUrine KIM‐1 day 1 (6–12 h) and plasma NGAL day 2 0.76 

(0.04)

58

Three‐way combinationsUrine KIM‐1 day 1 6–12 h, urine IL‐18 day 2, and 

plasma NGAL day 20.78 (0.04)

Biomarker Combination Day 1 Day 20 6 h 6 12 h

Biomarker combinations in children

0–6 h 6–12 hIndividual biomarkersUrine KIM‐1 (ng/ml) 0.64 (0.04) 0.64 (0.04) 0.63 (0.05)

Urine L‐FABP (ng/ml) 0.70 (0.04) 0.71 (0.04) 0.66 (0.05)

Urine IL‐18 (pg/ml) (8)  0.72 (0.04) 0.76 (0.04) 0.60 (0.05)

Urine NGAL (ng/ml) (8)  0.71 (0.04) 0.69 (0.04) 0.59 (0.05)( g/ ) ( ) ( ) ( ) ( )

Plasma NGAL (ng/ml) (8)  0.56 (0.05) NA 0.57 (0.05)

Best combinations across time points

Two‐way combinationsyUrine IL‐18 day 1 (0–6 h) and urine L‐

FABP day 20.78 (0.04)

3 bi i

59

3‐way combinationsUrine IL‐18 day 1 (0–6 h), urine NGAL 

day 1 (0–6 h), and urine L‐FABP day 20.78 (0.04)

60

Novel biomarkers of AKI: the challenges of progress‘Amid the noise and the haste’Amid the noise and the haste

Bagshaw et al. NDT (2013) 28: 235–238Bi b li l ABH’ ö llikl bi l ji i i• Biyobelirteçler, ABH’nın özellikle patobiyolojisininaydınlatılmasına katkı sağlamaktadırB h t k kt i tikl i k bid d l ABH’• Başarısı, hasta karakteristikleri, ko‐morbid durumlar, ABH’nıbaşlatan olay, ölçüm zamanı ve tanı için belirlenen eşik değerine göre değişmektedirdeğerine göre değişmektedir

• Biyobelirteçler veya biyobelirteçler paneli  ABH’nıtanımlamakta kesin bir şekilde yardımcı olacak gibitanımlamakta kesin bir şekilde yardımcı olacak gibi durmaktadır

• Şu an için klinik pratiğimizde kullanımı rutin olarak yer Ş ç p ğ yalmamakla birlikte, yakın bir gelecekte klinik uygulamalarımızın bir parçası olacak gibi gözükmektedir 

61

ÜTEŞEKKÜRLER…62