AKUT PANKREATİT

AKUT PANKREATİT

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME

Yard. Doç. Dr. Mehmet İnal

ÇÜTF

RADYOLOJİ A.B.D.

PANKREAS-ANATOMİ

• Retroperiton-Anterior pararenal aralık

• Mide ile arasında “lesser sac”

• Yan yatmış soru işareti şeklinde

• Uzunluk: 12-15 cm

• Genişlik: 3/2,5/2 cm (Baş/Gövde/Kuyruk)

FİZYOPATOLOJİ-1

• Pankreasın asiner dokusunun inflamasyonu sonucu küçük duktusların fokal harabiyeti gelişir.

• Bunun sonucunda pankreatik sıvı duktus dışına extravaze olur.

• Çevresi kapsülle sarılı olmadığı için pankreatik sekresyonlar kolayca peripankreatik alana geçer.

FİZYOPATOLOJİ-2

• Pankreatik enzimlerin fasyal planlar arasını geçerek multipl anatomik kompartmanlara yayılması sonucu yağ doku infiltre olur.

AP-DİREKT GRAFİ

• Sol plevral effüzyon

• Kolon kesilme işareti

• Duodenal ileus (en spesifik)

• Gazsız abdomen (sürekli kusma sonucu)

• Safra taşı ???

• Bazal atelektazi

KESİLME İŞARETİ-CUTTOFF SIGN

• Splenik fleksur düzeyinde kolon gazının kesintiye uğraması ve distalde gaz olmaması

• Kolonun periton boşluğundan retroperitona geçiş yeri olan freniko-kolik ligamanın infiltrasyonu

• Non-spesifik bulgu (%2-52)

KESİLME İŞARETİ-CUTTOFF SIGN

BARYUMLU GRAFİ

• Duodenal ansda genişleme (ödemli pankreas veya kist)

• Gastrik ve duodenal mukozal kıvrımlarda kalınlaşma

• Fistül varsa kist içine kontrast doluşu

USG

• Olguların %30’unda NORMAL

• 12-24 saatte bulgular oluşur.

• Ödem=eko azalması+genişleme

• Kanama ilk günlerde ekojenik, birkaç günde anekoik

• Psödokist enfeksiyonu için US izlem

RADYOLOJİK TANI

• Pankreatit tanısı klinik olarak konur.

• En iyi görüntüleme yöntemi=BT

• Hafif olgularda veya erken evrede BT normaldir (1/3).

• BT nin rolü; komplikasyonların varlığını ve derecesini saptamaktır.

BT TEKNİĞİ

• Mide ve Duodenal ansın oral kontrastla tam dolu olması

• Yaklaşık 150 ml İV kontrast maddenin mekanik enjektörle verilmesi

• Glukagon 0,1 mg İV verilerek duodenal peristaltizmin durdurulması

BT Bulguları-1

• Pankreatik Değişiklikler– Pankreasta fokal veya diffüz genişleme– Ödeme bağlı dansite azalması– İnflamasyona bağlı bez sınırlarında bulanıklık

BT Bulguları-2

• Peripankreatik Değişiklikler– Yağ dokuda fırçamsı dansiteler ve yağ

planlarında obliterasyon– Retroperitoneal fasyal planlarda kalınlaşma

(renal halo işareti)– Bölgesel sıvı birikimleri

Komplikasyonlar-1

• Sıvı birimi: Pankreatik, peripankreatik, retroperitoneal kompartmanlarda ve abdomen boyunca yaygın

• Nekroz: Bezin bazı kısımlarının likefaksiyonu

• Flegmon: Ödem ve inflamasyona bağlı olarak pankreasın kitle-benzeri büyümesi

Komplikasyonlar-2

• Abse: Nekrotik dokular içinde bakterilerin gelişmesi

• Hemoraji: Barsak veya kan damarlarının erozyonuna bağlı

• Pankreatik asit: Pankreatik enzimlerin periton boşluğuna kaçması

• Psödokist: Persistan, duvarla (fibröz-inflamatuar kapsül) çevrelenmiş pankreatik sıvı ve debris birikimi

Komplikasyonlar-3

• Vasküler Komplikasyonlar– Psödoanevrizma (En sık gastroduodenal arter

ve splenik arterde)– Venöz tromboz: SpV veya PV i çevreleyen

inflamatuar exuda sonucu gelişir. Kollateraller görülebilir.

PSÖDOKİST-1

• Psödokist oluşumu, obstrükte pankreatik kanalın rüptürü ile oluşur. 4-6 hafta içinde enkapsüle olur.

• Çoğunlukla lesser sac yerleşimlidir, mideyi anteriora iter.

• Posterior mediasten, pelvis, mezokolon, mezenter kökünde olabilir.

PSÖDOKİST-2

• Psödokistlerin %50 si spontan rezorbe olur.

• Komplike olan, büyüyen veya semptomatik olanlar cerrahi/perkütan drenaj gerektirir.

• Drenaj için en uygun zaman 6.hafta’dır.

FLEGMON-ABSE

• Flegmon: Solid inflamatuar pankreatik kitle (Laparotomide indure, ıslak ve süngerimsi retroperiton)

• Flegmon: Yüksek dansiteli, kötü-sınırlı, heterojen sıvı veya nekrotik materyal birikimi (Atlanta Sempozyumu-1992)

• Abse formasyonu 10-14 günlerde gelişir.

• İçerisinde hava bulunmazsa psödokist veya steril nekrozdan ayrımı zordur.

FİSTÜL

• Psödokist ile GİK arasında (kolon, ince barsak, mide) sıktır.

• Nadiren plevra, pelvis veya bronş ile ilişkilenme olabilir.

NEKROZ

• VAR MI?– Avasküler pankreatik alanlar

• NE KADAR?– <%30, %30-50, >%50

• STERİL Mİ- ENFEKTE Mİ?– Daha sık BT izlemi– BT kılavuzluğunda iğne aspirasyonu

Nekroz-BT

• Güvenilir BT bulgusu: Fokal veya diffüz, iyi-sınırlı, >3 cm çapta veya >%30 alanda boyanma göstermeyen pankreatik doku

• Dinamik BT ile nekroz saptamada doğruluk oranı %77-90

• Nekroz<%30 ise: Yalancı(-) = %21, spesifite %50

• Nekroz>%50 ise: Yalancı(-) = %11, spesifite= %100

BT-Grade/BALTHAZAR-1989

• Gr-A: Normal pankreas

• Gr-B: Fokal veya diffüz büyüme

• Gr-C: Pankr (+) Peripankreatik inflamasyon

• Gr-D: Tek lokalizasyonda sıvı kolleksiyonu

• Gr-E: 2 veya 2> sıvı kolleksiyonu + gaz

Pankreatik Nekroz Yaygınlığı

• <%30

• %30-50

• >%50

CTSI-CT Severity Index(Skala: 1-10)

• Gr-A: 0• Gr-B: 1• Gr-C: 2• Gr-D: 3• Gr-E: 4

• <%30 : + 2 • %30-50 : + 4 • >%50 : + 6

CTSI-CT Severity Index

• 0-3 arası

• 4-6 arası

• 7-10 arası

• Morbidite = %8• Mortalite = %3



KİME BAŞLANGIÇ BT GEREKLİ?

• Klinik tanı şüpheli ise

• Hiperamilazemi, klinik olarak şiddetli pankreatit, abdominal distansiyon, yüksek ateş ve lökositoz varsa

• Ranson >3 veya APACHE >8 ise

• 72 h içinde klinik tedaviye yanıt yoksa

• Komplikasyon geliştiği düşünülüyorsa

KİME İZLEM BT GEREKLİ?

• Gr A-C (CTSI: 0-2) : Sadece komplk? ise

• Gr D-E (CTSI: 3-10) : Başlangıç BT’den 7-10 gün sonra ve taburcu edilirken

OLGU ÖRNEĞİ

• 39 Y, E hasta, delici alet yaralanması

• Opere, jejunal perforasyon

• Postop ateş, karın ağrısı ile başvuru

• Seri BT incelemeler ile izlem

1. Gün

12. Gün

18. Gün

24. Gün

31. Gün

35. Gün

PERKÜTAN DRENAJ-1

• Başarılı PKD için faktörler;– Doğru klinik değerlendirme– Yeterli BT çekim tekniği ve değerlendirme– Diagnostik aspirasyon sonucu – Uygun teknik ve performans – Perkütan tedavinin izlemi

PERKÜTAN DRENAJ-2

• PKD başarı oranı – Abse %32-79– Psödokist %33-100

PKD İndikasyonları

• Su dansitesine yakın, enkapsüle olan veya olmayan tüm sıvı kolleksiyonları hastanın kliniği drenaj gerektiriyorsa (enfeks) PKD için uygundur.

• Boyut >5cm olan veya büyüyen psödokist

• Şiddetli ağrı, safra yolu veya GİK obstrüksiyonu varsa

PKD Kontrindikasyonları

• Peripankreatik homojen veya heterojen yumuşak doku dansitesinde kolleksiyonlar

• Kıvamlı nekrotik pankreatik doku

• Hemorajik yüksek dansiteli kolleksiyonlar

• Enfekte nekroz (Cerrahi debridman şart)

• Güvenli giriş rotası yoksa

Ayırıcı Tanı

• Fokal Pankreatit-Neoplazi– SMA-SMV çevresinde rim tarzında yağ doku

korunması ???– Baş kesiminde tm + distal kesimde pankreatit?– Psödokist- kistik tümör/ kist hidatid

OLGU ÖRNEĞİ

• 48 Y, E hasta

• Beş yıldır aralıklı sarılık ve kaşıntı

• Bir yıl önce Lpklx, şikayetleri geçmemiş.

• Sarılık ve karın ağrısı ile başvurup ERCP denenmiş, ancak teknik olarak yapılamamış.

OCAK-2000

MART-2000

NİSAN-2000

MAYIS-2000 (POSTOP)

HAZİRAN-2000 (KONTROL)

ŞUBAT-2001

KASIM-2001

SONUÇ-1

• Akut pankreatitde en değerli görüntüleme yöntemi BT’dir.

• Komplikasyonların saptanması ve izleminde kullanılmalıdır.

• Komplikasyonların tanısında BT-eşliğinde aspirasyon, ve tedavisinde perkütan drenaj uygulanabilmektedir.

SONUÇ-2

• Radyolojik tanıda en önemli zorluk fokal pankreatit-pankreatik neoplazi ayrımında oluşmaktadır.

Documents

AKUT PANKREATİT