Upload
dodiep
View
230
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Denneopgave-ellerdeleheraf-måkunoffentliggøresmedforfatter(ne)stilladelsejf.Bekendtgørelseaf
lovomophavsretnr.1144af23.10.2014.
Bachelorprojekteterudarbejdetaf:PernilleGrønhøjSørensen,CamillaSandDige,
ElleKobberholmHöhrmannogNanaEkelundSchultz
Vejleder:LouiseLilleøreKjeldsen
JordemoderuddannelsenUniversityCollegeNordjylland
HoldJ14VModul14
Afleveringsdato:2.Juni2017
Antalanslaginkl.mellemrum:94.702
Akutsectioietorganisatoriskperspektiv
Enmedicinskteknologivurdering
Side 1 af 50
Resumé Titel: Akut sectio i et organisatorisk perspektiv – En medicinsk teknologivurdering
Problemfelt: Sectiofrekvensen er i dag stigende. På Aalborg fødegang var sectiofrekvensen 21 % i
2016. Efter det første sectio klassificeres kvinden som risikopatient i efterfølgende graviditet, ligesom
sectio kan medføre en række andre maternelle og neonatale komplikationer. Derfor har vi sat fokus
på at undersøge muligheden for at reducere sectiofrekvensen for kvinder i Robsons gruppe 1.
Problemformulering: Er det muligt at påvirke sectiofrekvensen i Robsons gruppe 1 på Aalborg
fødegang, og hvad er konsekvenserne heraf? Dette søges analyseret og vurderet inden for rammerne
af en medicinsk teknologivurdering (MTV).
Teori og metode: Projektet udarbejdes som en MTV, hvor vi gennem natur- og
samfundsvidenskabelige tilgange gør brug af kvantitative undersøgelser, internationale retningslinjer
samt nationale takstsystemer. Problemstillingen belyses gennem hovedelementerne teknologi,
patient, organisation og økonomi.
Analyse: Ved sectio såvel som vaginal fødsel forekommer en række risici, hvorved der vurderes flere
alvorlige komplikationer ifm. akut sectio. Derudover ses øget forekomst af fødselsangst hos kvinder
med en tidligere dårlig fødselsoplevelse og/eller et tidligere akut sectio. Sectiofrekvensen kan
reduceres vha. organisatoriske og kulturelle ændringer uden signifikant maternel og neonatal
betydning. De organisatoriske ændringer kan implementeres på Aalborg fødegang under påvirkning
af den nuværende organisation. Akut sectio findes økonomisk mere omkostningsfuldt end en vaginal
fødsel.
Syntese: Det er vanskeligt at fastsætte en ideel sectiofrekvens. En forudsætning for, at
sectiofrekvensen kan reduceres er, at reduktionen ikke er forbundet med flere risici og konsekvenser
end fordele for de fødende, Aalborg fødegang og økonomien. Her findes jordemoderens arbejde
essentielt ift. at understøtte den gode fødselsoplevelse.
Konklusion og anbefalinger: Med inspiration fra 9 organisatoriske og kulturelle interventioner på
Linköping fødegang, findes det muligt at reducere sectiofrekvensen på Aalborg fødegang. Dette vil
indebære en række konsekvenser for de fødende, økonomien samt organisationens struktur,
teknologi, opgaver og aktører. Konklusionen efterfølges af en række anbefalinger for implementering
af organisatoriske og kulturelle ændringer, på Aalborg fødegang.
Side 2 af 50
Abstract
Title: Emergency caesarean section - A medical technology assessment
Problem description: The frequency of caesarean section (CS) is currently increasing. At Aalborg
maternity ward (AMW) the frequency was 21 % in 2016. CS is known to cause maternal and neonatal
complications. In addition, women who previously had a CS are classified into a risk group in
subsequent pregnancies. This study investigates the possibilities of reducing the frequency of CS
among women within Robson’s group 1 at AMW.
Problem: Is it possible to lower the frequency of CS in Robson’s group 1 at AMW and what effects
could be expected? This will be analysed and evaluated within the methodical scope of a Medical
Technology Assessment (MTA).
Methodology: The thesis is carried out as an MTA with reference to quantitative studies and
international guidelines from the field of natural and social science. Economical cost will be
evaluated based on national charges. The focus will be addressed to four main elements; technology,
patient, organization and economy.
Analysis: Both vaginal birth and CS comes with certain risks. However, complications related to
emergency CS are typically more critical. In addition, an increased prevalence of fear of childbirth has
been found among pregnant women who previously had an emergency CS or a previous negative
birth experience. With no significant maternal and neonatal effects, it seems possible to reduce the
frequency of CS by organizational and cultural adjustments. Such adjustments can be implemented
into the existing organization at AMW under influence of the current organization. Furthermore CS is
more expensive compared to a vaginal birth.
Synthesis: It is difficult to determine the ideal frequency of CS. A reduction of the frequency, requires
no extended risks or consequences for women in labour, AMW and the economy. In the context of
supporting the positive birth experience, the midwife constitutes an essential element.
Conclusion and recommendations: It is possible to reduce the frequency of CS at AMW ward
through 9 organizational and cultural interventions as was observed at Linköping maternity ward.
This would affect the pregnant women, the economy and the organization at levels such as structure,
technology, tasks and operators. The conclusion is followed by recommendations regarding the
implementation of organizational and cultural adjustments at AMW.
Side 3 af 50
Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning .......................................................................................................................................... 5
2.0 Problemformulering .......................................................................................................................... 7
2.1 Begrebsafklaring ............................................................................................................................ 8
3.0 Metode og teori ................................................................................................................................ 8
3.1 Medicinsk teknologivurdering ....................................................................................................... 8
3.2 Modtagere ..................................................................................................................................... 9
3.3 Projektets struktur ........................................................................................................................ 9
3.4 Videnskabsteoretiske overvejelser ............................................................................................. 10
3.5 Redegørelse og begrundelse for anvendt materiale ................................................................... 11
3.5.1 Teknologielementet ............................................................................................................. 11
3.5.1.1 MTV-spørgsmål ............................................................................................................. 11
3.5.1.2 Redegørelse og begrundelse for valg af empiri og teori ............................................... 12
3.5.2 Patientelementet ................................................................................................................. 12
3.5.2.1 MTV-spørgsmål ............................................................................................................. 13
3.5.2.2 Redegørelse og begrundelse for valg af empiri og teori ............................................... 13
3.5.3 Organisationselementet ....................................................................................................... 13
3.5.3.1 MTV-spørgsmål ............................................................................................................. 14
3.5.3.2 Redegørelse og begrundelse for empiri og teori .......................................................... 14
3.5.4 Økonomielementet .............................................................................................................. 15
3.5.4.1 MTV-spørgsmål ............................................................................................................. 15
3.5.4.2 Redegørelse og begrundelse for empiri og teori .......................................................... 15
3.6 Søgestrategi ................................................................................................................................. 16
4.0 Analyse af anvendt materiale.......................................................................................................... 17
4.1 Teknologielementet .................................................................................................................... 17
4.1.1 Præsentation ........................................................................................................................ 17
4.1.2 Resultater ............................................................................................................................. 18
4.1.3 Generel bedømmelse ........................................................................................................... 19
4.1.4 Besvarelse af MTV-spørgsmål inkl. forbehold og begrænsninger ....................................... 20
4.2 Patientelementet ........................................................................................................................ 21
4.2.1 Præsentation ........................................................................................................................ 21
4.2.2 Intern validitet ...................................................................................................................... 22
4.2.3 Resultater ............................................................................................................................. 26
4.2.4 Generel bedømmelse inkl. ekstern validitet ........................................................................ 27
4.2.5 Besvarelse af MTV-spørgsmål inkl. forbehold og begrænsninger ....................................... 28
Side 4 af 50
4.3 Organisationselementet .............................................................................................................. 29
4.3.1 Præsentation ........................................................................................................................ 29
4.3.2 Resultater ............................................................................................................................. 31
4.3.3 Generel bedømmelse ........................................................................................................... 31
4.3.4 Organisationsanalyse ........................................................................................................... 33
4.3.5 Besvarelse af MTV-spørgsmål inkl. forbehold og begrænsninger ....................................... 38
4.4 Økonomielementet ..................................................................................................................... 40
4.4.1 Præsentation ........................................................................................................................ 40
4.4.2 Omkostninger ....................................................................................................................... 40
4.4.3 Generel bedømmelse ........................................................................................................... 41
4.4.4 Besvarelse af MTV-spørgsmål inkl. forbehold og begrænsninger ....................................... 41
5.0 Syntese ............................................................................................................................................ 42
5.1 Kritik af metode og videnskabsteoretisk tilgang ......................................................................... 42
5.2 Den ideelle sectiofrekvens .......................................................................................................... 43
5.3 Jordemoderen og kvinden .......................................................................................................... 44
5.4 Forandringer koster penge .......................................................................................................... 44
6.0 Konklusion og anbefalinger ............................................................................................................. 45
References ............................................................................................................................................. 47
Bilagsliste ............................................................................................................................................... 50
Side 5 af 50
1.0 Indledning
Sectio er det hidtil mest benyttede operative indgreb på verdensplan og kan være livreddende for
både mor og barn (1). Indgrebets hyppighed varierer fra land til land og fra fødested til fødested.
I Danmark var den samlede sectiofrekvens 12,7 % i 1994, mens den i 2013 lå på 22,4 %. Dvs. at ca. 1
ud af 5 kvinder i dag føder ved sectio, og tallet synes stadig at stige (2). I 2013 udgjorde 64 % af de
22,4 %, akut sectio på førstegangsfødende (3). For førstegangsfødende er de mest almindelige
indikationer for akut sectio bl.a. dystoci og påvirket føtal hjertelyd (4, p. 48).
Stigningen i sectiofrekvensen kan til dels tilskrives den faglige og teknologiske udvikling, der
undertiden er sket inden for obstetrikken, fx forbedrede operationsteknikker, føtale
overvågningsmetoder m.m. (4, p. 110, 141). Derudover er mødrenes højere gennemsnitsalder, øgede
BMI, makrosomi, flere IVF- og flerfoldsgraviditeter og ændret praksis for fostre i sædepræsentation
ligeledes associeret med risiko for sectio (5, p. 19). I øvrigt ses en stigning i antallet af kvinder, der
ønsker sectio på maternal request (5, p. 157).
Af de kvinder, som får foretaget sectio, får over 20 % komplikationer (6, p. 490) som fx infektion,
blødning, skader på indre organer samt fødselsangst (4, p. 57, 59). Dette til trods for, at langt de
fleste komplikationer søges forebygget ved bl.a. højteknologisk forebyggende behandling som fx
blødnings- og antibiotikaprofylakse under indgrebet (4, p. 145, 152). Ydermere ses en øget risiko på
ca. 25 % for akut sectio ved en evt. ny graviditet (5, p. 140), samt en øget risiko for uterusruptur,
hvorved kvinden vil blive klassificeret som risikopatient efter det første sectio (4, p. 22).
Foruden de maternelle risici er der ved sectio øget risiko for en række neonatale komplikationer,
såsom lav Apgar score, respiratorisk distress syndrom og udvikling af immunologiske sygdomme
senere i livet (4, p. 59).
World Health Organisation (WHO) fastslår, at en sectiofrekvens på mere end 10-15 % ikke er
associeret med en reduktion i mortaliteten hos mor og barn (7, p. 1). Derfor arbejdes der flere
steder, internationalt såvel som nationalt, på at reducere sectiofrekvensen til dette niveau. I
Danmark har bl.a. Jordemoderforeningen sat fokus på dette med foredraget ”Jordemoderen og
kejsersnittet”, hvor netop reduktionen af sectiofrekvensen har været på dagsordenen (1).
På Linköping Universitetshospital i Sverige blev der i 2006 implementeret 9 organisatoriske og
kulturelle interventioner i fødselshjælpen, som havde til formål at reducere sectiofrekvensen. De 9
interventioner omhandlede bl.a. øget fokus på tværfagligt samarbejde og obstetriske kompetencer.
Implementeringen rettede sig primært mod Robsons gruppe 1, og viste i denne gruppe et fald i akut
sectio fra 10,1 % i 2006 til 3,1 % i 2015. I samme periode faldt den samlede sectiofrekvens på
Linköping Universitetshospital fra 20 % til 11 % (8, p. 580). Noget tyder derfor på, at fx øget fokus på
Side 6 af 50
tværfagligt samarbejde og obstetriske kompetencer kan reducere sectiofrekvensen, og dermed øge
antallet af vaginale fødsler.
I Danmark har denne strategi inspireret fødegangen på Regionshospitalet Herning til at foretage
samme implementering (bilag 1), hvorfor vi finder det interessant at undersøge om lignende
ændringer kan implementeres på et fødested som Aalborg fødegang, der med sin samlede
sectiofrekvens på 21 % i 2016 (bilag 2) synes repræsentativ for landsgennemsnittet på 22,4 % i 2013
(2).
På de danske fødesteder er der over en årrække sket en centralisering og omorganisering af
fødselshjælpen, hvilket kan have haft indflydelse på sectiofrekvensen. Centraliseringen er sket
gennem flere trin, hvor fødslerne tidligere primært er foregået i hjemmet, senere er flyttet til
fødeklinikker, og til sidst ind på hospitalernes højtspecialiserede fødeafdelinger. Fra politisk side kan
dette begrundes med ønsket om at højne kvaliteten ved at have ekspertisen samlet omkring færre
fødesteder, og samtidig have fokus på de økonomiske fordele ved bl.a. kun at drive få fødesteder (9,
p. 17). I dag fylder det økonomiske perspektiv stadig meget på fødegangene i form af gentagne
effektiviseringer og nedskæringer, hvorfor det synes modsætningsfyldt, at frekvensen for
omkostningsfulde indgreb, som fx akut sectio, er stigende. Det synes derfor interessant at undersøge,
om en omorganiseringen af fødselshjælpen på Aalborg fødegang, kan have indflydelse på
sectiofrekvensen.
Som nævnt, er der et øget internationalt og nationalt fokus på reduktionen af sectiofrekvensen,
hvilket understøtter emnets relevans, mens jordemoderens væsentlige rolle ifm. fødselshjælpen
understreger dets jordemoderfaglige relevans.
Ifølge Autorisationslovens tilhørende Cirkulære for jordemodervirksomhed §1 indbefatter
jordemoderens selvstændige virksomhedsområde det ukomplicerede og spontane fødselsforløb (10).
Ifm. stigningen i sectiofrekvensen synes jordemoderens selvstændige kerneopgaver dermed
begrænsede, da flere opgaver ifm. fødslen vil overgå til andre faggrupper. Jf. §8, stk. 2 fremgår det
dog, at jordemoderen er forpligtet til at bistå lægen i komplicerede forløb (10).
Jordemoderen skal i sit arbejde, jf. Autorisationslovens § 17 udvise omhu og samvittighedsfuldhed
(11). Til dette kan jordemødrene læne sig op ad de Etiske retningslinjer for jordemødre, der
foreskriver, at jordemoderen skal tilstræbe, “at fødslen forløber så ukompliceret som muligt, da den
spontant forløbende fødsel antages at rumme kvaliteter som fysisk sikkerhed, menneskelig styrke og
personlig vækst” (12, pkt. 4). Dette gøres bl.a. ved at “medvirke til at fastholde og styrke den gode
fødsel” og dermed modvirke forhold, der kan virke forstyrrende eller hindrende for den gode fødsel
jf. pkt. 1 (12), såsom indgreb uden medicinsk indikation. Endvidere foreskriver Sundhedsstyrelsen, at
Side 7 af 50
den jordemoderfaglige indsats bør understøtte det naturlige fødselsforløb og styrke den fødendes
mestringsevne (5, p. 150).
En stor del af jordemoderens arbejde er således at fremme det ukomplicerede fødselsforløb, her
forstås den vaginale fødsel, da der her ses en række gevinster for både mor og barn. Ved den
vaginale fødsel forekommer en øget frigivelse af oxytocin, som medvirker til både fysiske og psykiske
fordele, såsom kontrahering af uterus, der mindsker blødningsrisikoen. Oxytocinudskillelsen
understøtter ligeledes ammeetableringen og tilknytningen mellem mor og barn (6, p. 435). Efter den
vaginale fødsel følger som regel et kort, ukompliceret barselsophold på sygehuset, eller kvinden kan
vælge at tage hjem ambulant (5, p. 175). Disse kvinder klassificeres ikke som risikopatient ved en evt.
ny graviditet og fødsel (4, p. 5). Den vaginale fødsel er dog ikke ensbetydende med en risikofri fødsel,
da der også kan forekomme komplikationer af fysisk såvel som psykisk karakter i relation til denne.
Af psykiske komplikationer kan nævnes fødselsangst, der, som følge af en traumatisk oplevet fødsel,
kan opstå uafhængig af fødselsmåde. Som resultat af dette ses bl.a., at sectio på maternal request
primært ønskes af flergangsfødende, oftest begrundet med en tidligere negativ fødselsoplevelse (5,
p. 157-158). Som nævnt betegnes kvinden som risikopatient efter det første sectio, hvorved
jordemoderen altså mister en del af de fødsler hun selvstændigt kan varetage, såfremt flere og flere
kvinder har et sectio bag sig. Kvindens klassificering som risikopatient vil ligeledes minimere hendes
muligheder i fødslen, idet fx vandfødsel og hjemmefødsel ikke anbefales til kvinder med tidligere
sectio (5, p. 140).
Kvindens oplevelse af fødslen, de mange komplikationer ifm. sectio, det øgede internationale og
nationale fokus samt jordemoderens virksomhedsområde taler for, at vi i vores praksis sætter fokus
på at understøtte de ukomplicerede forløb og sikre, at det første sectio kun udføres på de rette
medicinske indikationer. Foruden kvindens og det organisatoriske perspektiv, er det økonomiske og
teknologiske aspekt essentielt ift. sectiofrekvensen, herunder hvilke risici og omkostninger, der er
forbundet med hhv. vaginal fødsel og akut sectio.
Der er altså flere perspektiver, der indgår i bearbejdning af vores problemstilling, hvorfor vi finder
det relevant at belyse problemstillingen gennem en medicinsk teknologivurdering.
Dette leder os til følgende problemformulering:
2.0 Problemformulering
Er det muligt at påvirke sectiofrekvensen i Robsons gruppe 1 på Aalborg fødegang, og hvad er
konsekvenserne heraf? Dette søges analyseret og vurderet inden for rammerne af en medicinsk
teknologivurdering.
Side 8 af 50
2.1 Begrebsafklaring Medicinsk teknologivurdering (MTV) defineres som en “alsidig, systematisk vurdering af
forudsætningerne for og konsekvenserne af, at anvende medicinsk teknologi”. Medicinsk teknologi
defineres som “procedurer og metoder til forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje og
rehabilitering inklusiv apparatur og lægemidler” (13, p. 16).
Robsons gruppe 1: Robsons klassifikationsmodel er et internationalt metodologisk værktøj, som
klassificerer gravide og fødende på baggrund af obstetriske parametre. Robsons gruppe 1 indbefatter
førstegangsfødende med ét barn i hovedstilling, GA> 37 uger i spontan fødsel (7, p. 6).
3.0 Metode og teori
I følgende afsnit redegøres og begrundes først for den medicinske teknologivurdering som metode,
samt udvalgte modtagere. Herefter præsenteres projektets struktur og videnskabsteoretiske
overvejelser. Dernæst følger en redegørelse og begrundelse for hvert hovedelement, herunder
udvalgt empiri, teori og MTV-spørgsmål. Slutteligt beskrives projektets søgestrategi.
3.1 Medicinsk teknologivurdering
Projektets metode er en medicinsk teknologivurdering (herefter MTV). En MTV giver som nævnt
forudsætninger for beslutningstagen gennem systematisk vurdering af konsekvenser ved anvendelse
af en medicinsk teknologi (13, p. 16). Medicinsk teknologi kan bl.a. defineres som forebyggelse,
behandling, pleje og rehabilitering. Derudover kan organisering inden for sundhedsvæsenet ses som
medicinsk teknologi (13, p. 16). Den medicinske teknologi kan derfor vægtes afhængigt af MTV’ens
problemstilling. Da vi ønsker at undersøge, om det er muligt at påvirke sectiofrekvensen i Robsons
gruppe 1 på Aalborg fødegang og hvilke konsekvenser dette vil medføre, finder vi det relevant at
belyse vores problemformulering gennem en organisationsorienteret MTV, da denne har til formål at
vurdere, hvordan en bestemt teknologi kan indpasses i en bestemt institution (13, p. 93).
MTV’en har til formål at fremlægge forskningsbaserede argumenter inden for 4 hovedelementer:
teknologi, patient, organisation og økonomi, som kan bruges til prioriteringer og beslutninger i
sundhedsvæsenet (13, p. 15).
Eksisterende viden er essentielt mhp. at dokumentere MTV’ens resultater og underbygge
konklusioner og anbefalinger (13, p. 49). MTV’en er endvidere kendetegnet ved at være
flervidenskabelig, og anvender derfor flere videnskabelige discipliner (13, p. 15).
Side 9 af 50
Denne MTV inkluderer alle 4 hovedelementer, idet alle synes at have deres berettigelse ift.
bevarelsen af vores problemformulering. Hovedvægten lægges på organisationselementet, da vi som
jordemødre gennem Sundhedsloven bl.a. er forpligtede til at sikre høj kvalitet i organisationen (14, §
2). Pga. opgavens omfang vælger vi at behandle teknologi-, patient- og økonomielementet knapt så
dybdegående.
Formålet med denne MTV er således, gennem belysning af de 4 hovedelementer, at
undersøge mulighederne for påvirkning af sectiofrekvensen på Aalborg fødegang samt at vurdere
konsekvenserne heraf.
3.2 Modtagere
Denne MTV henvender sig til beslutningstagere pa det obstetriske område. Dette gælder særligt
regionrådspolitikere og ledelsen på Aalborg fødegang, da de har beslutningskompetencer vedr.
tilrettelæggelsen af fødselshjælpen.
3.3 Projektets struktur
Projektet er struktureret omkring de 4 hovedelementer. Der redegøres først for den valgte metode
og de videnskabsteoretiske overvejelser. Dernæst præsenteres og begrundes de 4 hovedelementer
teknologi, patient, organisation og økonomi med tilhørende MTV-spørgsmål, samt udvalgte kilder,
der findes relevante til belysning af disse. Efterfølgende analyseres de nævnte kilder vha. relevante
analyseredskaber, hvilket vil resultere i besvarelse af elementernes MTV-spørgsmål. Slutteligt
fremlægges kritik af projektets metode, hvorefter hovedelementernes delresultater diskuteres og
vurderes i en syntese, efterfulgt af MTV ‘ens konklusion og anbefalinger.
Side 10 af 50
Figur 1: Projektets struktur
3.4 Videnskabsteoretiske overvejelser
Som tidligere beskrevet, er en MTV en flervidenskabelig metode. I dette projekt bevæger vi os inden
for det empirisk-analytiske paradigme, da vi med samfundsvidenskabelige og naturvidenskabelige
metoder søger at beskrive, hvilke muligheder der er for påvirkning af sectiofrekvensen på Aalborg
fødegang, samt hvilke konsekvenser dette vil medføre. Paradigmet knytter sig tæt til afdækning af
forholdet mellem årsag og virkning (15, p. 58).
I teknologi- og patientelementet benyttes en naturvidenskabelig tilgang, hvor nøgleordene bl.a. er
målbarhed, årsag og virkning. Idealet om målbarhed kan efterstræbes i stort set enhver
sammenhæng i sundhedsvæsenet, hvor selve målingen fordrer en objektivisering af det, vi ønsker at
måle. I naturvidenskaben antages det, at der eksisterer årsagssammenhænge, og målet er derfor at
finde den lovmæssighed, der forbinder årsag og virkning (16, p. 55-56).
I patientelementet undersøges, hvilken betydning akut sectio har for kvindens fødselsoplevelse. Til
dette ønskes at finde kausale forhold, som henviser til en forklaring eller en sammenhæng mellem
fødselsoplevelse og fødselsmåde, også kaldet årsagsforklaring. Denne er den mest grundlæggende
forklaringstype, der ofte fremhæves som et ideal inden for al videnskab, særligt naturvidenskaben
Side 11 af 50
(16, p. 84). I kvantitativ forskning er det blevet mere og mere udbredt, at benytte livskvalitet som
måleenhed (13, p. 41), og som i denne sammenhæng kan sammenlignes med fødselsoplevelse.
Denne måleenhed synes relevant, når vi i et større og mere generelt perspektiv ønsker at undersøge,
hvordan akut sectio påvirker kvinderne, og dermed ikke deres individuelle oplevelser.
I teknologielementet er hensigten at belyse, hvilke komplikationer akut sectio kan medføre
sammenlignet med vaginal fødsel, og dermed at give en funktionalistisk forklaring på vaginal fødsel
og sectio som fødselsmåde. Hensigten er således ikke at se tilbage efter en årsag, men derimod kigge
fremad mod den virkning, som fødselsmåderne medfører (16, p. 85).
I organisations- og økonomielement synes det relevant at anvende et samfundsvidenskabeligt
perspektiv. Samfundsvidenskaben beskæftiger sig med en række aspekter af menneskeskabte
fællesskaber såsom sociale, økonomiske og politiske forhold (17, p. 16). Samfundsvidenskaben
undersøger, hvordan hvert enkelt individ tilpasser sig det sociale system (17, p. 19-22), fx hvordan de
forskellige fagprofessioners arbejdsopgaver og roller er organiseret på landets fødegange. Det
særlige kendetegn ved samfundsvidenskaben er dermed, at den på den ene side anvender
humanvidenskablige metoder som forudsætter forståelse og indlevelse i menneskers livssituation. På
den anden side anvendes også naturvidenskabelige metoder til at blotlægge årsagssammenhænge
og opstille sundhedsøkonomiske analyser (17, p. 16).
I denne MTV anvendes samfundsvidenskaben til at klarlægge omkostningerne forbundet med hhv.
akut sectio og vaginal fødsel og anvendes yderligere til at undersøge, om det er muligt at påvirke
sectiofrekvensen ved organisatoriske ændringer i fødselshjælpen, og i så fald hvordan.
3.5 Redegørelse og begrundelse for anvendt materiale
3.5.1 Teknologielementet
For at afklare teknologiens betydning for den valgte problemformulering, er det nødvendigt at
udforske teknologiens risici og fordele. Vi stiller derfor følgende MTV-spørgsmål:
3.5.1.1 MTV-spørgsmål
Til besvarelse af MTV-spørgsmålet udvælges og fokuseres på følgende maternelle komplikationer:
Perineal- og abdominalsmerter under fødslen, bristninger, tidligt post partum blødning, længde af
� Hvilke maternelle og neonatale komplikationer kan være forbundet med hhv. akut
sectio og vaginal fødsel for fødende i Robsons gruppe 1?
Side 12 af 50
hospitalsindlæggelse, hysterektomi forårsaget af post partum blødning, skader på blære og urinveje,
sårinfektion samt uterusruptur ved efterfølgende fødsel.
Ved neonatale komplikationer fokuseres på: indlæggelse på neonatalafdeling, hypoksisk iskæmisk
encephalopati (HIE) og neonatal respiratorisk morbiditet.
Komplikationerne er udvalgt, da disse enten synes at forekomme hyppigt eller synes at kunne have
alvorlige akutte såvel som langsigtede konsekvenser for mor og barns overordnede sundhed (4).
3.5.1.2 Redegørelse og begrundelse for valg af empiri og teori
Til besvarelsen af teknologielementets MTV-spørgsmål benyttes guidelinen ”Caesarean section” der
er udarbejdet af The National Institute for Health and Care Excellence (herefter NICE).
NICE er en britisk organisation, der udvikler nationale evidensbaserede kliniske guidelines mhp. at
forbedre sundheden (18). Guidelines kan beskrives som fagligt udviklede udsagn, der bør indgå i
fagpersoners og patienters beslutninger om behandling, hvor formålet er at påvirke fagpersoners
indsats ved at opsætte klare anbefalinger for en bestemt behandling (bilag 8, p. 3).
Guidelinen er udarbejdet af relevante sundhedsprofessionelle, herunder læger og jordemødre, og
omhandler anbefalinger ifm. akut og elektivt sectio samt sectio på maternal request. Vi har udvalgt
guidelinens kapitel 4 ”Women-centred care”, da dette omhandler risici og fordele for mor og barn
ved elektivt sectio sammenlignet med vaginal fødsel (4, p. 48). Grundet manglende litteratur
omhandlende akut sectio sammenlignet med vaginal fødsel, findes denne kilde anvendelig til
besvarelse af MTV-spørgsmålet. Guidelinen er senest opdateret i 2012 og baseres på seneste
evidensbaserede viden.
Til vurdering og analyse af guidelinen benyttes AGREE (Appraisal of Guidelines for Research &
Evaluation) (bilag 8), som er et universelt redskab, der primært er udarbejdet mhp. at hjælpe brugere
og dem, der udarbejder guidelines til at vurdere den metodologiske kvalitet af kliniske guidelines
(bilag 8, p. 1). Vi finder dette redskab relevant at benytte projektet, da det giver os mulighed for at
vurdere kvaliteten af den valgte guideline.
3.5.2 Patientelementet
Det er nødvendigt at udforske patientaspektet i en MTV, når teknologi, organisation og økonomi
involverer mennesker, særligt da der i nutidens sundhedsvæsen er øget fokus på patientens
oplevelse, samtykke og autonomi (13, p. 110). Vi finder det essentielt at beskæftige os med
patientens perspektiv, da det i høj grad er for patienten at projektets medicinske teknologi kan have
konsekvenser. I denne sammenhæng søger vi at undersøge, hvilken betydning akut sectio, har for
patienten, altså den fødende kvinde.
Side 13 af 50
Dette leder os til følgende MTV-spørgsmål:
3.5.2.1 MTV-spørgsmål
3.5.2.2 Redegørelse og begrundelse for valg af empiri og teori
Til besvarelsen af MTV-spørgsmålet søges patientelementet belyst vha. forskningsartiklen “Self
reported fear of childbirth and its association with women’s experience and mode of delivery: A
longitudinal population-based study”. Forskningsartiklen er skrevet af Christina Nilsson, Ingela
Lundgren, Annika Karlström og Ingegerd Hildingsson (herefter Nilsson et. al). Artiklen er publiceret i
2011 i det peer reviewed tidsskrift “Women and Birth” (19, p. 114), (20), og er altså et nyere studie,
som bidrager med relevant og relativ ny viden ift. besvarelse af MTV-spørgsmålet. Tidsskriftet
angiver en impact factor på 1,525 i 2016 (21).
Artiklen er et kvantitativt observationelt studie med prospektiv indsamling af data, indsamlet på 3
hospitaler i det nordlige Sverige i 2007. Formålet med studiet var at udforske sammenhængen
mellem fødselsangst, -oplevelse og -måde. Det konkluderes, at fødselsangst både kan associeres med
en tidligere negativ fødselsoplevelse og akut sectio (19, p. 117), hvorfor studiet synes relevant til
belysning af projektets MTV-spørgsmål og problemformulering.
Til vurdering af artiklen anvendes hovedsageligt teori fra Svend Juuls metodebog “Epidemiologi og
evidens”, der beskriver den konkrete anvendelse af epidemiologisk metode, hvilket gør os i stand til
kritisk at fortolke studiets metode og resultater. Analysemetoden findes anvendelig som redskab, da
den uddybende redegør for kvantitativ metode samt vurderingen af kvaliteten heraf (22, p. 9).
3.5.3 Organisationselementet
Organisationselementet er en væsentlig faktor for udarbejdelsen af en MTV, da sundhedsvæsenets
organisationer er sociale systemer, hvori mennesker agerer (13, p. 122). Organisationselementet
fokuserer typisk på organisatoriske forudsætninger og forandringsprocesser knyttet til det konkrete
behandlingsforslag (13, p. 121). I henhold til vores problemstilling vil det sige, at det ikke synes muligt
at komme med forslag til organisatoriske ændringer, såfremt der ikke foreligger en organisatorisk
analyse af mulighederne for implementering af disse.
Derfor stilles følgende MTV-spørgsmål:
� Hvilken betydning kan fødselsmåden have for kvindens fødselsoplevelse?
Side 14 af 50
3.5.3.1 MTV-spørgsmål
3.5.3.2 Redegørelse og begrundelse for empiri og teori
Til besvarelsen af MTV-spørgsmålet søges organisationselementet belyst vha. den svenske
forskningsartikel: “Avoiding the first cesarean section-results of structured organizational and
cultural changes”. Artiklen er skrevet af Marie Blomberg, og publiceret i 2016 i det internationale,
faglige, peer reviewed tidsskrift Acta Obstetricia et Gynecologia Scandinavica som samme år havde
en impact factor på 2.191(23).
Artiklen omhandler et observationelt kvalitetsforbedringsprojekt iværksat på Linköping fødegang fra
2006-2015, der havde til formål at undersøge, hvordan det første sectio kan undgås gennem
organisatoriske og kulturelle ændringer med særlig fokus på Robsons gruppe 1. Studiets resultater
viser bl.a., at sectiofrekvensen i denne gruppe faldt fra 10,1 % i 2006 til 3,1 % i 2015 efter
implementering af 9 interventioner på fødegangen (8, p. 581). Blomberg finder således relevante
resultater ift. studiets formål. Vi finder denne artikel anvendelig til besvarelsen af
organisationselementets MTV-spørgsmål og belysning af problemformulering, da vi ved brug af
denne opnår svar på, hvordan det er muligt at påvirke sectiofrekvensen vha. organisatoriske
ændringer.
Til analyse og vurdering af Blombergs artikel anvendes SQUIRE (Standards for Quality Improvement
Reporting Excellence), som er en 19-trins guideline til brug ved publicering af
kvalitetsforbedringsprojekter i sundhedsvæsenet. Guidelinens formål er, at bidrage til at styrke den
evidensbaserede baggrund i kvalitetsforbedringsprojekter ved at sikre, at beskrivelserne af
projekterne er komplette, præcise og transparente (24). SQUIRE anvendes her som et redskab i
analysen til eksplicit at specificere elementer, der er væsentlige i en generel bedømmelse af artiklen.
Ved vurdering af muligheden for implementeringen af organisatoriske og kulturelle interventioner er
informationer om en organisations nuværende organisering nødvendig. Her inddrages
organisatoriske oplysninger indhentet via en uformel samtale med chefjordemoder ved Aalborg
fødegang, Lisbet Hammer (bilag 2). Samtalen bidrager med organisatoriske oplysninger vedr. Aalborg
fødegang, hvilket gør det muligt at få indsigt i den organisation, hvori den nye medicinske teknologi,
� Hvordan påvirkes sectiofrekvensen af organisatoriske ændringer?
� Hvilke organisatoriske konsekvenser vil implementeringen af organisatoriske ændringer
have på Aalborg fødegang?
Side 15 af 50
vi ønsker at finde frem til, skal bringes i spil (13, p. 125)1. I en organisationsanalyse vil vi redegøre for
og anvende Harold J. Leavitts systemmodel (herefter Leavitts systemmodel), som er en model for
organisationsforandring, hvor der skelnes mellem struktur-, teknologi-, opgave- og aktørvariabler.
Modellen benyttes som inspiration til at indkredse og udvælge de ændringer, der er centrale for
organisationsanalysens problemstilling (13, p. 127).
3.5.4 Økonomielementet
Inden er medicinsk teknologi sættes i spil, synes det relevant at afdække, hvilke økonomiske
konsekvenser, der vil være forbundet hermed. I en MTV er formålet med det økonomiske element at
fremlægge informationer om det nødvendige ressourceforbrug ved anvendelse af medicinske
teknologier, og sammenligne med de sundhedsgevinster, der opnås herved (13, p. 144). Dette
resulterer i informationer om, om en påvirkning af sectiofrekvensen vil resultere i en økonomisk
gevinst eller ej. Udgangspunktet for økonomielementet er således at undersøge, hvorvidt den
medicinske teknologi er attraktiv i et samfundsøkonomisk perspektiv (13, p. 143).
Dette leder os til følgende MTV-spørgsmål:
3.5.4.1 MTV-spørgsmål
3.5.4.2 Redegørelse og begrundelse for empiri og teori
Til besvarelsen af økonomielementets MTV-spørgsmål, synes det relevant at afdække de økonomiske
konsekvenser forbundet med hhv. vaginal fødsel og akut sectio. Til dette benyttes taksten over
diagnoserelaterede grupper (DRG) fra Sundhedsdatastyrelsens "Takstsystem - vejledning" (25). DRG-
taksterne er en samlet beskrivelse af afregningsregler og takster, som regionerne anvender ifm.
afregning af en behandling af en patient (25, p. 6) herunder fødende og barslende kvinder på
fødegange. Taksterne fastsættes på baggrund af gennemsnittet af den enkelte patients samlede
ressourcetræk på sygehuset og inkluderer bl.a. lønudgifter til personale (25, p. 33).
Dette er relevant i projektet, da det giver mulighed for, gennem en simpel omkostningsanalyse (9, p.
95), at sammenligne omkostningerne ved hhv. vaginal fødsel og akut sectio.
1 Samtalen blev afholdt, da skriftligt svar via e-mail ikke lod sig gøre grundet praktiske omstændigheder (bilag 2)
� Hvilke økonomiske konsekvenser vil påvirkningen af frekvensen af hhv. vaginal fødsel og
akut sectio i Robsons gruppe 1 medføre?
Side 16 af 50
3.6 Søgestrategi
Ved udarbejdelse af en MTV er det essentielt, at der foretages en systematisk litteratursøgning, da
en MTV i høj grad bygger på eksisterende viden, samt publicerede og upublicerede studier mhp. at
dokumentere resultater og underbygge konklusioner og anbefalinger (13, p. 49).
Som metode til udvælgelse af empiri og teori er der foretaget en systematisk litteratursøgning i hvert
hovedelement (bilag 3). Forudsætningen for at inddrage litteraturbaseret dokumentation er, at der
er anvendt internationalt anerkendte databaser (13, p. 49). Vi har derfor primært læst og vurderet
videnskabelige artikler fra de tilgængelige internationale, sundhedsfaglige databaser: CINAHL,
PubMed og Cochrane Library (bilag 4-6). I samtlige databaser har vi foretaget engelske
emneordssøgninger med kombinationer af ord afhængig af relevans for hvert enkelt hovedelement
(bilag 4-7).
Da litteraturen omhandlende sectio er særdeles omfangsrig har vi, til teknologielementet, valgt at
tage udgangspunkt i den internationalt anerkendte NICE-guideline “Caesarean section”. Vi har valgt
denne kilde, da guidelinen er baseret på en lang række nyere forskningsartikler, som er relevante for
besvarelse af teknologielementets MTV-spørgsmål, idet denne indeholder evidensbaseret viden
omkring risici og fordele ved sectio sammenlignet med vaginal fødsel. Guidelinen er fundet via NICEs
hjemmeside (4) (bilag 4).
Til patientelementet tilvalgte vi filtre som årstal og sprog, for at finde litteratur omhandlende
studiepopulationer, der er repræsentative for fødselshjælpen i Danmark i dag (bilag 5). Som
eksempel har praksis ændret sig gennem årene ift. fx indgrebsprocedurer. Udvælgelsen skete først
gennem titler, herefter via gennemlæsning af abstracts med relevante titler, og til sidst via
gennemlæsning af de tilbageværende studier. Efter selektionerne udvalgtes således følgende studie:
“Self reported fear of childbirth and its association with women’s birth experience and mode of
delivery: A longitudinal populations-based study”.
Til organisationselementet har vi gennem søgning på CINAHL fundet artiklen “Avoiding the first
cesarean section-results of structured organizational and cultural change” (bilag 6). Via søgning
fandtes ingen empiri omkring organisationen på Aalborg fødegang, hvorfor dette er indhentet via
fødegangens hjemmeside, mailkorrespondance og gennem en uformel samtale.
Til økonomielementet fandtes ingen relevante forskningsartikler, som syntes sammenlignelige med
danske forhold, hvorfor vi gør brug af Sundhedsdatastyrelsens DRG-takster som afspejler
sygehusenes gennemsnitlige omkostninger, inden for hver patientgruppe på landsplan pr. år (bilag
7), og er hentet via Sundhedsdatastyrelsens hjemmeside (25).
Side 17 af 50
4.0 Analyse af anvendt materiale
I følgende afsnit redegøres for og analyseres det udvalgte materiale i følgende rækkefølge:
Teknologielement, patientelement, organisationselement og økonomielement.
I hvert afsnit besvares det enkelte hovedelements MTV-spørgsmål, efterfulgt af et afsnit om
besvarelsens forbehold.
4.1 Teknologielementet
Til besvarelse af teknologielementet anvendes NICE guidelinen ”Caesarean section”, som
præsenteres nedenfor. Dernæst præsenteres og analyseres udvalgte maternelle og neonatale
komplikationer ifm. akut sectio og vaginal fødsel. Analysen foretages ved brug af AGREE, der vil indgå
i afsnittets generelle bedømmelse af guidelinen (bilag 8). Dette vil resultere i en besvarelse af
teknologielementets MTV-spørgsmål, som lyder:
4.1.1 Præsentation
Guidelinen ”Caesarean section” er udviklet af The National Collaborating Center for Women’s and
Children’s Health og er udført af en gruppe sundhedsprofessionelle, herunder praktiserende læger og
jordemødre. Guidelinen er udgivet i 2011, og revideret og opdateret i 2012. Den henvender sig til
sundhedsprofessionelle, heriblandt jordemødre og obstetrikere (4, p. 39) (bilag 8, p. 10).
Guidelinens overordnede formål er at gøre det muligt for klinikere at give passende, evidensbaseret
råd og vejledning til kvinder og deres pårørende, så de kan træffe velinformerede beslutninger om
behandling (4, p. 39), (bilag 8, p. 8), og beskriver herunder konsekvenser ved sectio og vaginal fødsel
ved nuværende og evt. næste fødsel.
Det udvalgte kapitel i guidelinen inddrager 9 observationelle studier og randomiserede kontrollerede
undersøgelser, og belyser risici og fordele for mor og barn ved elektivt sectio sammenlignet med
vaginal fødsel for ukomplicerede gravide. Kapitlet fremlægger de opnåede resultater i tabeller, der
inddeles i maternelle og neonatale komplikationer, og afsluttes herefter med anbefalinger for de
opnåede resultater.
� Hvilke maternelle og neonatale komplikationer kan være forbundet med hhv. akut
sectio og vaginal fødsel for fødende i Robsons gruppe 1?
Side 18 af 50
4.1.2 Resultater
Resultaterne er baseret på maternelle og neonatale komplikationer efter elektivt sectio hos kvinder
med ukompliceret graviditet sammenlignet med planlagt vaginal fødsel hos ukomplicerede gravide
uden tidligere sectio. I gruppen med vaginale fødsler inddrages kvinder, der efter forsøg på vaginal
fødsel for foretaget akut sectio.
I nedenstående tabeller præsenteres risici og fordele for udvalgte maternelle og neonatale outcomes
mhp. besvarelse af MTV-spørgsmålet.
Tabel 1: Maternelle risici ved hhv. elektivt og akut sectio samt vaginal fødsel (4, p. 63-65).
I tabellen ses en øget risiko for perineal- og abdominal smerte samt bristninger under den vaginale
fødsel. Dette kan ses som en selvfølge, da barnet ikke passerer fødselskanalen under sectio, ligesom
kvinder, der gennemgår et elektivt sectio formodes at være anæstesiologisk smertedækkede under
indgrebet. I guidelinen tages der højde for dette ved blot at angive en reference på 1.0 (tabel 1). I
Side 19 af 50
tabellen ses endvidere, en øget risiko for tidlig post partum blødning ved vaginal fødsel. Her er det
værd at bemærke at 35 % af kvinderne i gruppen med vaginale fødsler fik akut sectio.
Ift. hospitalsindlæggelse, viser tabellen, at kvinder, der har fået foretaget elektivt sectio i gennemsnit
er indlagt 0,6 dage længere end kvinder, der har født vaginalt. Derudover viser tabellen en øget risiko
for hysterektomi forårsaget af post partum blødning og hjertestop ifm. elektivt sectio. Her er det
ligeledes bemærkelsesværdigt, at 8,2 % af de kvinder, der oplever disse komplikationer i
vaginalgruppen, er kvinder, der er endt i akut sectio (tabel 1).
Tabellerne viser ingen statistisk signifikant forskel på elektivt sectio og vaginal fødsel ifm. skader på
blære og urinveje, sårinfektion og uterusruptur ved næste fødsel (tabel 1). Uterusruptur kan dog
formodes hyppigere at forekomme under den vaginale fødsel, da uterusruptur som oftest opstår
pga. fx hyperstimulation med uterotonika (26, p. 903).
Tabel 2: Neonatale risici ved hhv. elektivt og akut sectio samt vaginal fødsel (4, p. 68)
Tabellen viser, at der er øget risiko indlæggelse på neonatalafdeling, såfremt barnet er forløst ved
elektivt sectio. Dog ses ingen statistisk signifikant forskel i forekomsten af HIE og neonatal
respiratorisk morbiditet (Tabel 2).
4.1.3 Generel bedømmelse
Guidelinen angiver, at resultaterne er beskrevet på baggrund af den bedst tilgængelige
evidensbaserede litteratur, og at der løbende foretages revideringer og opdateringer. I NICE
guidelinen ”Caesarean section” anvendes GRADE (Grading of Recommendations Assessment
Development and Evaluation), der har til formål at rangere evidensbaserede studier i høj, moderat,
lav eller meget lav kvalitet (4, p. 44). Forfatterne har således forholdt sig til deres egen kontekst, hvor
Side 20 af 50
samtlige outcomes jf. tabellerne er baseret på enten lav eller meget lav kvalitet (tabel 2). Den lave
kvalitet sandsynliggør, at resultaterne ikke repræsenterer den sande risiko.
Tallene i tabel 1 er ikke repræsentative for vaginal fødsel som isoleret fødselsmåde. Der kan på den
måde være angivet komplikationer ifm. vaginale fødsler, som overestimeres, da denne gruppe også
involverer kvinder, hvis fødsel er endt i akut sectio (4, p. 49). Fx kan der påtænkes en sammenhæng,
idet 35 % af kvinderne med tidlig post partum blødning, har fået akut sectio (tabel 2). Ønskes et
ideelt sammenligningsgrundlag mellem vaginal fødsel og elektiv sectio, ville det være
hensigtsmæssigt at adskille akut sectio fra vaginal fødsel.
De langsigtede konsekvenser ved sectio er ikke medtaget i tabellerne, hvilket formentlig kan skyldes
at disse er ringe undersøgt (4, p. 62). Guidelinen tager, i senere kapitler, højde for maternelle og
neonatale konsekvenser ved næste graviditet og fødsel, men inddrager fx ikke mulige konsekvenser
på længere sigt for børn født ved sectio. Dog ved vi at der, ved sectio bl.a., er øget risiko for udvikling
af immunologiske sygdomme senere i livet, såsom astma og allergi hos børnene (6, p. 360).
Ligeledes er kvindernes subjektive holdninger ikke inddraget, hvorfor der udelukkende foreligger
objektive resultater på fx smertescoring (4, p. 64), (bilag 8, p. 10).
I arbejdet med analysen er guidelinen vurderet vha. AGREE, og har her opnået den samlede
bedømmelse: “Anbefales (med forbehold eller ændringer)” (bilag 8, p. 20-21).
4.1.4 Besvarelse af MTV-spørgsmål inkl. forbehold og begrænsninger
Ifølge guidelinens kapitel 4 er der, for vaginalt fødende med ukompliceret graviditet uden tidligere
sectio, en øget risiko af perineal- og abdominalsmerter under fødslen, bristninger og tidlig post
partum blødning sammenlignet med elektiv sectio. Her er det dog værd at bemærke at 35 % af
kvinderne i vaginalgruppen, som fik tidlig post partum blødning, fødte ved akut sectio. Det er ikke
muligt i guidelinen at isolere komplikationer forbundet med akut sectio, men noget tyder på, at akut
sectio kan være forbundet med de angivne maternelle komplikationer.
Ved elektiv sectio ses øget risiko for hysterektomi forårsaget af post partum blødning, hjertestop
samt øget risiko for længere hospitalsindlæggelse sammenlignet med vaginalt fødende.
I sammenligningen af elektiv sectio og vaginal fødsel ses ingen signifikant forskel i forekomsten af
skader på blære og urinveje, sårinfektion og uterusruptur.
� Hvilke maternelle og neonatale komplikationer kan være forbundet med hhv. akut
sectio og vaginal fødsel for fødende i Robsons gruppe 1?
Side 21 af 50
For barnet ses en øget risiko for indlæggelse på neonatalafdelingen ved elektivt sectio. Der ses ingen
signifikant forskel mellem elektivt sectio og vaginal fødsel ift. forekomsten af HIE og respiratorisk
morbiditet.
Forbehold og begrænsninger
Guidelinen begrænser sig ift. besvarelse af MTV-spørgsmålet, idet den er udarbejdet i en engelsk
kontekst, hvorfor resultaterne muligvis ikke kan overføres direkte til danske forhold.
Derudover sammenligner guidelinen risici ved elektivt sectio og planlagt vaginal fødsel, og isolerer
således ikke akut sectio, hvilket kan slører resultaterne af de risici, vi ønsker at undersøge. Vi
formoder dog, at risikoen for komplikationer vil være større for akut sectio end elektivt sectio,
grundet de akutte omstændigheder.
Derudover baseres tabellerne på lavrisikofødende, dvs. både Robsons gruppe 1 og 3, hvorfor vi ikke
har haft mulighed for at uddrage specifikke tal for Robsons gruppe 1.
Ydermere er guidelinen udelukkende bygget på evidens af “lav” eller “meget lav” kvalitet, hvorfor vi
ikke med sikkerhed kan konkludere, at studiets resultater er valide.
4.2 Patientelementet
I dette afsnit analyseres forskningsartiklen “Self reported fear of childbirth and its association with
women’s birth experience and mode of delivery: A longitudinal population-based study” ud fra
udvalgt teori fra Svend Juuls metodebog “Epidemiologi og Evidens”. Til slut bedømmes artiklen
overordnet, og det fremlægges, hvordan artiklens resultater, bidrager til besvarelse af
patientelementets MTV-spørgsmål, som lyder:
4.2.1 Præsentation
Forskningsartiklen er skrevet af Christina Nilsson, Ingela Lundgren, Annika Karlström og Ingegerd
Hildingsson, og omhandler et svensk studie, hvis formål var at udforske forekomsten af fødselsangst
(oversat fra det engelske “fear of childbirth”) og dets sammenhæng med fødselsoplevelse og
fødselsmåde fra første ultralydsundersøgelse til 1 år efter fødslen.
Artiklen baseres på et kvantitativt observationelt studie med prospektiv indsamling af data udført på
3 forskellige hospitaler i det nordlige Sverige i 2007 (19, p. 116). Studiet anvender data fra en
regional prospektiv spørgeskemaundersøgelse omhandlende forældres oplevelser og forventninger
ift. graviditet og fødsel (19, p. 115). Herfra anvendes data fra 4 spørgeskemaundersøgelser, besvaret
� Hvilken betydning kan fødselsmåden have for kvindens fødselsoplevelse?
Side 22 af 50
af en studiepopulation på 763 svenske kvinder. Hvert spørgeskema indeholdt 68-100 spørgsmål,
hvoraf udvalgte svar, blev anvendt dette studie (19, p. 116).
Ved første rutinemæssige ultralydsundersøgelse blev svensktalende kvinder, med normal
ultralydsundersøgelse, præsenteret for studiet, hvilket således var inklusionskriterierne for studiet
(13, p. 99). Kvinder, der flyttede fra området i nærmeste fremtid, og de kvinder, som ikke blev spurgt
pga. forglemmelse, udgik fra studiet.
I alt 2347 kvinder blev fundet egnet til at deltage i studiet, hvoraf 1506 kvinder gav samtykke til at
deltage. Der blev sendt spørgeskemaer ud ad 4 omgange, og kriteriet for at modtage disse var, at
kvinderne havde svaret på det foregående spørgeskema. Studiepopulationen udgjorde ved studiets
afslutning 763 kvinder. Majoriteten af studiepopulationen var mellem 25 og 35 år, gift eller
samlevende, af svensk oprindelse, og uddannede. 46 % var førstegangsfødende og 54 % var
flergangsfødende. Af alle kvinder, der gav samtykke til at deltage i studiet, besvarede 51 % det sidste,
og dermed alle spørgeskemaer.
Studiet konkluderer at fødselsangst under graviditeten, kan have en sammenhæng med tidligere
negativ fødselsoplevelse og tidligere akut sectio. Studiet konkluderer yderligere, at fødselsangst 1 år
efter fødslen er associeret med negativ fødselsoplevelse og/eller akut sectio ved sidste fødsel.
Desuden var kvinder, der var førstegangsfødende ved sidste fødsel og/eller frygtede at føde, mere
tilbøjelige til at have fødselsangst 1 år efter fødslen (19, p. 118).
4.2.2 Intern validitet
Inden for epidemiologien bør et studies interne validitet vurderes. Denne vurderes høj, såfremt
studiets resultater ikke over- eller underestimerer den sande værdi i studiepopulationen. Den interne
validitet kan trues af fejlkilder, der også kan betegnes; selektionsbias, informationsbias og
confounding. Bias henviser til fejlkilder hos undersøgeren eller metoden, som har den konsekvens, at
resultatet forvrænges (22, p. 281). Confounding betyder forveksling eller sammenblanding af årsager,
og kan således betragtes som en fejltolkning af data (22, p. 142).
Selektionsbias
Selektionsbias er systematisk over- eller underestimering af en sammenhæng pga.
selektionsproblemer (22, p. 286). Dvs. forskellene mellem egenskaber hos de individer, som
udvælges eller vælger at være med i studiet, og de individer, der af forskellige årsager ikke indgår i
studiet (27, p. 116).
Inklusion- og eksklusionskriterierne i dette studie medfører, at studiets resultater og dermed
repræsentativitet påvirkes i bestemte retninger. Ved udelukkende at inkludere svensktalende
Side 23 af 50
kvinder (19, p. 116) tages ikke højde for sprogbarrierer og markante kulturforskelle, der potentielt
kan øge forekomsten af fødselsangst pga. manglende sprogforståelse og utryghed ved en uvant
fødekultur.
Derudover inkluderes udelukkende kvinder med normal gennemscanning (19, p. 116), hvilket
ligeledes kan påvirke resultaterne og repræsentativiteten, da kvinder med abnorm gennemscanning
sandsynligvis vil være mere tilbøjelige til at angive fødselsangst på baggrund af den abnorme
gennemscanning snarere end en tidligere negativ fødselsoplevelse.
I studiet tages udelukkende udgangspunkt i resultater fra alle 4 gennemførte spørgeskemaer,
hvorved spørgeskemaerne fra de kun delvist deltagende kvinder udelades. Ved denne metode ses en
øget risiko for frafald i løbet af perioden, hvilket er en særlig typisk fejlkilde for studiedesignet, da
metoden kræver deltagernes engagement over en længere periode (27, p. 92). Nilsson et al. angiver,
at selektionsbias er forsøgt undgået ved, at studiepopulationen først blev defineret efter besvarelsen
af alle 4 spørgeskemaer (19, p. 116). Der kan dog ikke ses bort fra, at studiepopulationen som
udgangspunkt var på 1506 kvinder, hvoraf 49 %, af forskellige årsager, faldt fra i løbet af studiet.
Frafaldet kan have medført en høj forekomst af selektionsbias, som formodentlig vil have bidraget til
et andet resultat.
Fælles for de deltagende kvinder var, at størstedelen havde en alder mellem 25 og 35 år, var i et
parforhold, var af svensk oprindelse og havde et højt uddannelsesniveau (19, p. 117). Kvinder, der
ikke ønskede at deltage i studiet fra starten, var ofte yngre end 25 år eller ældre end 35 år,
flergangsfødende, uden partner, havde lavt uddannelsesniveau, var rygere eller født uden for Sverige
(19, p. 116).
De kvinder, der faldt fra mellem spørgeskema 1 og 3 var mere tilbøjelige til at have BMI> 30 og til at
være indstillet til sectio på maternal request sammenlignet med studiets øvrige deltagere (19, p. 116,
119). Det er tænkeligt, at frafaldet af kvinder med ovenstående fællestræk kunne have bidraget til
relevante oplysninger ift. studiets formål. Fx kan man forestille sig, at der hos de kvinder, som var
indstillet til sectio på maternal request, fandtes en øget forekomst af fødselsangst, hvilket kan have
haft betydning for resultatet og som derfor kan have medført en underestimering af antal kvinder
med fødselsangst.
Ovenstående indikerer at Nilsson et al. generelt er bevidste om fællestræk hos de kvinder, der falder
fra, og hvornår i studiet de falder fra, hvilket svarer til, at forskerne har foretaget en bortfaldsanalyse,
som netop har til formål at afdække om de deltagende adskiller sig fra de ikke deltagende.
Forskellighederne blandt de bortfaldne grupper og den undersøgte gruppe antages at have en
indflydelse på resultaterne, da man ønsker at opnå en så stor sammenlignelighed mellem grupperne
Side 24 af 50
for at få et så korrekt resultat som muligt (15, p. 132). Uoverensstemmelsen mellem grupperne i
studiet svækker altså antagelsen om, at de fundne resultater vil gælde for hele populationen.
Der findes ingen oplysninger om fællestræk hos de kvinder, der falder fra mellem spørgeskema 3 og
4, hvorfor vi ikke kan udelukke forekomsten af selektionsbias i denne gruppe.
Informationsbias
Informationsbias skyldes systematisk over- eller underestimering af studiets resultater pga.
informationsproblemer. Disse kan fx opstå når informationerne i spørgeskemaerne er mangelfulde
eller fejlklassificeres, og kan medføre at særlige grupper fejltolker eller misforstår spørgsmålene (22,
p. 281).
Studiet undersøger kvindernes oplevelse af fødselsangst gennem spørgeskemaer. Det fremgår ikke,
hvilken metode, der er benyttet til udarbejdelse af spørgeskemaerne ud over at forskerne, i selve
spørgeskemaerne, har benyttet en skala fra 1-4 med inspiration fra VAS. VAS står for Visuel Analog
Skala og benyttes ofte i patientsammenhænge (22, p. 117). Denne spørgemetode bruges til
graduering, hvorved resultatet altid vil være subjektivt, hvilket kan give anledning til
informationsbias.
Før gennemførelsen af studiet er der foretaget en pilotundersøgelse (28, p. 94). Her har 10 nybagte
mødre besvaret et udpluk af spørgsmålene i spørgeskemaerne, hvorefter få rettelser er foretaget i
spørgsmålene (19, p. 117). Herved er emneguiden og spørgeteknikken afprøvet. Dette anses som en
styrke for studiet, da de på denne måde forebygger misforståelser og evt. informationsbias i henhold
til spørgsmålene (28, p. 70). Ulempen kan dog være, at spørgsmålene bliver stillet på en måde, hvor
spørgsmålet lægger op til det svar Nilsson et al. ønsker at få ift. besvarelsen af problemstillingen. Fx
er begrebet fødselsangst forsøgt normaliseret gennem hjælpetekster (19, p. 116), hvilket gør at
emnet aftabuiseres, og kan medføre at kvinderne svarer mere uddybende og ærligt på
spørgsmålene. Omvendt kan denne normalisering opleves i sådan en grad, at nogle kvinder får pålagt
sig en følelse, som de i realiteten ikke har.
Studiet inkluderer svensktalende kvinder, der på systematisk vis får tilsendt det samme
spørgeskema. Vi formoder således at kvinderne rent sprogligt forstår det samme. Det er ikke muligt
at vurdere, om der er mangelfulde informationer eller spørgsmål der kan fejltolkes, da der kun
foreligger få eksempler i artiklen (19).
Rapporteringsbias opstår, når dele af informanternes oplysninger udelades eller undertrykkes i
besvarelsen af spørgsmålene (27, p. 116). Der kan i den forbindelse være informationer, som kvinder
af andre årsager undlader at berette om, og som kan have haft indflydelse på studiets resultater.
Indenfor selvrapportering er hukommelsesbias klassiske, idet det risikeres, at informanter ikke
Side 25 af 50
erindrer fyldestgørende (27, p. 116). Denne type bias er forsøgt undgået ved systematisk at udsende
spørgeskemaerne til kvinderne, ift. det tidspunkt i graviditeten forskerne vil undersøge.
I denne sammenhæng, er der derfor risiko for informationsbias, idet rapporteringerne fra kvinderne
kan være mere eller mindre udførlige. Graden af udførlighed kan også hænge sammen med
spørgsmålenes konstruktion, fx ift. hvor præcise svar spørgsmålene lægger op til. Studiets brede
konfidensintervaller kan være et udtryk for, at spørgsmålene kunne have været mere præcise. I dette
studie tyder det dog på, at fejl i forbindelse med dette har været tilfældige, hvilket i mindre grad
skævvrider resultatet (27, p. 115)
Reliabilitet kan benyttes som et kvalitetskriterium, inden for de kvantitative studier, og omhandler
graden af reproducerbarhed (28, p. 82). Nilsson et al. beskriver grundigt metoder, dataindsamling,
analyse og begrænsninger, hvilket styrker graden af reliabilitet (19). Høj reliabilitet forudsætter
desuden, at forskerne forholder sig neutralt til forskningsobjektet (28, p. 14), hvilket Nilsson et al.
gør, ved bl.a. ikke at interagere fysisk med kvinderne. Ligeledes afhænger høj reliabilitet af
præcisionen af studiet og forudsætter derfor få tilfældige fejl som beror på den tilfældige variation
mellem stikprøverne (27, p. 115). Da stikprøven først blev defineret efter alle deltagere, havde
gennemført spørgeskemaundersøgelsen, finder vi risikoen for tilfældige fejl lille.
Confounding
Som nævnt er en confounder en ukendt variabel (22, p. 142) som, i denne sammenhæng, påvirker
tendensen til fødselsangst og som har en systematisk sammenhæng med fødslen generelt.
I studiets resultater associeres fødselsangst fx med akut sectio og tidligere negativ fødselsoplevelse,
men i kraft af studiets beskrivende forskningstype, forklares sammenhængen ikke. Det er derfor uvist
om forekomsten af fødselsangst i virkeligheden skyldes fx en fødselsdepression opstået efter akut
sectio eller andre faktorer som systematisk hænger sammen med fødslen. Nilsson et al. indhenter
oplysninger omkring kvindernes tidligere fødselsoplevelser, men der synes at kunne ligge aspekter
udover fødslen, som kunne have indflydelse på den nuværende fødsel. Da der kun foreligger få
eksempler på spørgsmål fra spørgeskemaerne, vides ikke, hvorvidt der foreligger spørgsmål om fx
opvækst og psykosociale forhold (19, p. 116) såsom, fx tidligere traumatiske oplevelser, overgreb
eller social angst.
Nilsson et al. har ikke explicit taget hensyn til confounders i deres analyser, hvorfor det ikke kan
vurderes om confounding har været forsøgt undgået. Ift. vores problemstilling har vi derfor ingen
forudsætninger for at korrigere for dem.
Side 26 af 50
4.2.3 Resultater
763 ud af 1506 svensktalende kvinder, der samtykkede til deltagelse i studiet, besvarede alle 4
spørgeskemaer. Der er i denne forbindelse ikke foretaget nogen styrkeberegning, hvilket er en
beregning af det optimale antal deltagere, der skal deltage førend resultaterne er tilstrækkelige til at
besvare forskningsspørgsmålet (22, p. 79). Den manglende styrkeberegning rejser tvivl om, hvorvidt
studiepopulationens størrelse er tilstrækkelig, og om resultaterne dermed er valide.
Nilsson et al. angiver et konfidensinterval på 95 %. Dog findes konfidensintervallerne i studiets
tabeller generelt brede, som udtryk for at stikprøven har været lille, hvilket muliggør, at den sande
værdi ligger langt fra studiets resultater. Dette beskriver Nilsson et al. selv som en begrænsning (19,
p. 119).
Nilsson et al. konkluderer, at en negativ fødselsoplevelse ved sidste fødsel, er den væsentligste faktor
til at forklare fødselsangst i graviditeten og 1 år efter fødslen, med en relativ risiko (RR) på hhv. 3,7 95
% CI (2,5-5,5) og 5,2 95 % CI (3,9-7,0) (19, p. 118).
Studiet viser endvidere, at 39 % at de kvinder, som i deres seneste fødsel fik foretaget akut sectio,
oplevede fødselsangst i deres nuværende graviditet, hvoraf 32,5 % af kvinderne oplevede
fødselsangst efter 1 år. Modsat oplevede 14,6 % af de kvinder som, i deres seneste fødsel havde født
spontant vaginalt, fødselsangst i deres nuværende graviditet, og 10,6 % oplevede fødselsangst efter
et år. Nilsson et al. angiver med en relativ risiko på 2,6 95 % CI (1,7-4,2), at der er 2,6 gange så stor
risiko for at opleve fødselsangst, hvis man har fået akut sectio i sidste fødsel sammenlignet med
spontan vaginal fødsel. Ligeledes viser studiet, at fødselsangst kan associeres med akut sectio 1 år
efter fødslen med en relativ risiko på 3,2 95 % CI (2,1-4,7) (19, p. 118).
Nilsson et al. kan således konkludere, at fødselsangst hænger sammen med kvindens seneste
fødselsoplevelse såvel som fødselsmåde, og konkluderer endvidere at væsentlige faktorer i denne
forbindelse kan være kvindernes oplevelser af support, kontrol under fødslen, smerte og relationen
til omsorgspersonen. Til dette anbefaler Nilsson et al., at supporten bør være kontinuerlig, da det
synes at være den mest afgørende faktor (19, p. 119).
Derudover taler resultaterne for, at vi som jordemødre er opmærksomme på de psykiske
problematikker, der kan følge efter et akut sectio, og derfor arbejder for, at akut sectio kun udføres
på de rette medicinske indikationer.
Nilsson et al. finder ingen signifikante forskelle på oplevet fødselsangst under graviditeten og 1 år
efter fødslen ift. kvindernes sociodemografiske status såsom alder, civilstatus, etnicitet,
uddannelsesniveau samt tobaksforbrug (19, p. 117). Det er ikke muligt at forudsige, hvilke grupper
der er i særlig risiko for at udvikle fødselsangst, hvorfor opmærksomhed på udvikling af fødselsangst
hos alle kvinder er væsentligt, uafhængigt af sociodemografisk status (19, p. 120).
Side 27 af 50
4.2.4 Generel bedømmelse inkl. ekstern validitet
Ekstern validitet omhandler gyldigheden af resultatet fra det pågældende studie for andre
populationer end studiets konkrete målpopulation (22, p. 135). Den eksterne validitet er afhængig af
den interne validitet, da stikprøven og studiets resultater er bestemmende for, hvorvidt studiet kan
generaliseres.
Studiet fandt sted i Sverige i 2007 og inkluderede svensktalende kvinder, med normal
ultralydsundersøgelse i graviditeten. Inklusion- og eksklusionskriterierne spænder således forholdsvis
bredt, hvilket medvirker til at studiets resultater kan gælde for andre grupper end den pågældende
studiepopulation. På den måde undgår Nilsson et al., at studiets resultater kun kan gælde for en
meget selekteret patientgruppe.
I studiet opnås en svarprocent på 51 %. En høj svarprocent er i almindelighed vigtig for at opnå et
dækkende billede af den undersøgte population og for at opnå tilstrækkelig mange besvarelser til
statistisk analyse. Hos en studiepopulation regnes en svarprocent på 70 % for en acceptabel
svarprocent (15, p. 131), hvorfor der formodes at opstå selektionsproblemer ift. svarprocenten på 51
%. Med denne svarprocent kan der sættes spørgsmålstegn ved, om resultaterne indeholder den
sande værdi for hele befolkningen, da kvinderne, der ikke deltager kunne have påvirket resultaterne.
I denne sammenhæng er svarprocenten forsøgt højnet ved at udsende påmindelsesbreve gentagne
gange, hvilket vidner om, at Nilsson et al. er bevidste om kvaliteten af en høj svarprocent (15, p. 132).
Studiepopulationen udgøres af 46 % førstegangsfødende og 54 % flergangsfødende, hvilket medfører
at Nilsson et al. kan sige lige meget om begge grupper. Dette gør studiet mere generaliserbart på alle
fødende. Vi finder det desuden sandsynligt, at studiets resultater kan overføres til Danmark, idet
Sverige og Danmark er sammenlignelige i flere henseender. Begge er nordiske lande med
velfungerende sundheds- og velfærdssystemer. Derudover forestiller vi os, at kvinderne har
samstemmige forventninger og krav til fødselshjælpen, da formålet med svangreomsorgen er
sammenlignelige i begge lande (29, p. 13). Kvinder i Danmark og Sverige kan endvidere, antages at
være sammenlignelige ift. livsstilssygdomme, antal børn, levevilkår, mulighed for uddannelse m.m.
Som nævnt konkluderer Nilsson et al. at akut sectio er associeret med fødselsangst under
graviditeten og 1 år efter. Grundet lighederne mellem de svenske og danske kvinder, er det
tænkeligt, at dette også gør sig gældende for danske kvinder. Derfor finder vi det muligt at overføre
studiets resultater til danske forhold.
Side 28 af 50
4.2.5 Besvarelse af MTV-spørgsmål inkl. forbehold og begrænsninger
Ifølge Nilsson et al. er den gravide kvinde i øget risiko for at udvikle fødselsangst, hvis hun har en
negativ fødselsoplevelse bag sig. Den negative fødselsoplevelse ses oftere hos kvinder, der har fået
foretaget akut sectio end hos kvinder, der har født spontant vaginalt, og kan påvirke hende psykisk,
både efter fødslen og under næste graviditet, og kan således have langsigtede konsekvenser. Dette
tydeliggør at både fødselsoplevelse og fødselsmåde, herunder akut sectio, har betydning for kvinden
og hendes risiko for at udvikle fødselsangst.
Forbehold og begrænsninger
Studiets resultater bygger på en spørgeskemaundersøgelse med en svarprocent <70%, hvilket kan
skabe tvivl om, hvorvidt studiets resultater kan anses som sande værdier.
Nilsson et al. tager, i deres arbejde, ikke højde for confoundere, og vi ved således ikke, om der kan
have været andre forhold, der systematisk kan have skævvredet resultaterne.
Den kvantitative metode kan anses som en svaghed ift. udforskning af et subjektivt emne som
fødselsangst, hvorved det ikke er muligt at undersøge nuancerne i hver enkelt kvindes udlægning af
fødselsangst, hvilket Nilsson et al. selv sætter spørgsmålstegn ved (19, p. 119).
� Hvilken betydning kan fødselsmåden have for kvindens fødselsoplevelse?
Side 29 af 50
4.3 Organisationselementet
Som nævnt er denne MTV en organisationsorienteret MTV, hvor hovedformålet med dette afsnit er,
at belyse om organisatoriske ændringer kan påvirke forekomsten af akut sectio, og hvilke
konsekvenser dette vil have. I en traditionel MTV fokuseres på en teknologi, som MTV ‘ens
medicinske teknologi. Da denne MTV er en organisationsorienteret MTV, finder vi projektets
medicinske teknologi i organisationselementet. Dette søges undersøgt med Aalborg fødegang som
eksempel.
I dette afsnit præsenteres, analyseres og vurderes artiklen “Avoiding the first cesarean section-
results of structured organizational and cultural changes” vha. checklisten; The Standards for Quality
Improvement Reporting Exellence (herefter SQUIRE). Efterfølgende inddrages en indledende
organisationsbeskrivelse af Aalborg fødegang, som sammenholdes med resultaterne fra artiklens
analyse og analyseres ind i Leavitts systemmodel. På baggrund af disse analyser søges følgende MTV-
spørgsmål inden for organisationselementet besvaret:
4.3.1 Præsentation
Artiklen er skrevet af Marie Blomberg, og omhandler et kvalitetsforbedringsprojekt indeholdende 9
organisatoriske og kulturelle interventioner, der løbende er implementeret på fødegangen på
Linköping Universitetshospital fra 2006 til 2015. Artiklen er en case rapport som tager udgangspunkt i
faglige erfaringer, og har til formål at præsentere en række strukturerede organisatoriske og
kulturelle interventioner, der har resulteret i en reduktion af sectiofrekvensen og instrumentelle
forløsninger, uden at risikoen for neonatale komplikationer øgedes (8, p. 580). Interventionerne var
ikke kun gældende for den inkluderede gruppe, men for alle fødende på Linköping fødegang. Studiet
definerer sin primære målgruppe som kvinder i Robsons gruppe 1, hvori antallet af akut sectio i
perioden blev reduceret fra 10,1 % i 2006 til 3,1 % i 2015 (8, p. 580). Denne gruppe udgjorde ca. 900
fødende pr. år fra 2006-2014 (8, p. 583).
Ift. både Robsons gruppe 1 og det samlede antal fødende, blev der målt på indgrebsfrekvenser,
neonatal outcome samt tilfredshed blandt de fødende. Resultaterne blev målt ud fra register- og
spørgeskemaundersøgelser.
� Hvordan påvirkes sectiofrekvensen af organisatoriske ændringer?
� Hvilke organisatoriske konsekvenser vil implementeringen af organisatoriske ændringer
have på Aalborg fødegang?
Side 30 af 50
I følgende figur vises en oversigt over de indførte interventioner på fødegangen i Linköping.
Figur 2: De 9 interventioner implementeret over en 10-års periode fra 2006-2015 (8, p. 581-583)
Side 31 af 50
4.3.2 Resultater
Kvantitative optællinger har vist, hvordan interventionerne har påvirket fødestedet på målbare
parametre som indgrebsfrekvens, neonatal outcome samt personale -og patienttilfredshed (8).
De 9 interventioner medvirkede til en reduktion i antallet af akut sectio på kvinder i Robsons gruppe
1 med et fald fra 10,1 % i 2006 til 3,1 % i 2015 (8, p. 581).
I samme periode faldt den samlede sectiofrekvens fra 20 % til 11 % og antallet af instrumentelle
forløsninger fra 10,1 % til 7,1 %. Reduktionen i indgrebsfrekvenserne medførte ingen signifikant
betydning for de neonatale outcomes målt på navlesnors-pH <7 og Apgar score <4 (8, p. 583-84). Dog
fandtes Apgar og pH at være utilstrækkelige parametre til at forudsige asfyksi, hvorfor forekomsten
af HIE blev benyttet som en mere sigende parameter (8, p. 584-85).
Resultaterne blev løbende præsenteret og sammenholdt med tilsvarende outcomes fra andre
fødesteder i samme region, hvor der fandtes sammenlignelige resultater. Fx sammenlignedes
resultater for neonatalt outcome efter interventionerne, hvor der ingen signifikant forskel fandtes (8,
p. 584).
Foruden reduktionen i indgrebsfrekvenserne præsenteres resultater vedr. personale -og
patienttilfredshed. Implementeringen af obligatorisk obstetrisk færdighedstræning resulterede i at
94 % af personalet følte sig mere sikre i håndtering af akutte situationer (8, p. 582-83).
En patienttilfredshedsundersøgelse foretaget mellem 2013 og 2015 viste ydermere at 95,2 % af
kvinderne havde en positiv fødselsoplevelse (8, p. 584).
Tilbuddet om auditorieforelæsning i den 9. intervention beskrives som udfordrende at
implementere, da sundhedspersonerne, der oprindeligt varetog fødselsforberedelsen, var
modstandere af interventionen, idet de følte ejerskab over den forhenværende fødselsforberedelse.
Det lykkedes dog, at implementere interventionen (8, p. 583).
Overordnet fandt studiet det vigtigt at forbedre kvaliteten af omsorgen ved at øge fokus på at
reducere sectiofrekvensen på Linköping fødegang, da unødige interventioner under fødslen ikke har
nogen gavnlig effekt på outcome hos mor og barn (8, p. 580).
4.3.3 Generel bedømmelse
Resultaterne af de implementerede interventioner er præsenteret i en case rapport, som er en
metode til at formidle og synliggøre praksis, og kan være et redskab til kritisk at se på egen praksis
(30). Med denne metode er det således ønsket at rapportere om Linköping fødegangs
kvalitetsforbedringsprojekt, og om de erfaringer og observationer der er gjort, uafhængig af hvad
anden forskning viser.
Side 32 af 50
Den generelle bedømmelse af artiklen vil bære præg heraf, idet dens formål ikke stemmer
fuldstændig overens med formålet om publicering af et kvalitetsforbedringsprojekt (24).
Blomberg arbejder ud fra en holdning om, at der foretages for mange sectio som ikke har nogen
gavnlig effekt for hverken mor eller barn, hvilket ikke underbygges af anden empiri og som således
kan betragtes som en hypotese (8, p. 580). Dette står i kontrast til SQUIRE pkt. 4 og 5 der angiver, at
man i sit kvalitetsforbedringsprojekt, bør redegøre for den baggrundsviden, der ligger til grund for
implementering af en kvalitetsintervention (24).
Det bør beskrives, hvilke metoder, der anvendes til at evaluere effektiviteten af interventionerne (24,
pkt. 10, 11). Det vurderes vanskeligt at afgøre, hvilke af de 9 interventioner, der vægtes højest ift. de
resultater de har medført. Det kan kritiseres at der ikke er foretaget systematisk evaluering af hver
implementeret intervention, for på den måde at finde frem til de mest afgørende parametre ift. fx at
reducere sectiofrekvensen. Det formås dog løbende at evaluere på udvalgte af de 9 interventioner
samt det overordnede resultat. Til evaluering af udvalgte resultater anvendes bl.a. spørgeskemaer og
mundtlig feedback (8, p. 582-84).
Det fremgår ikke, hvor sikre personalet følte sig i akutte situationer, ligesom der ikke fremgår data fra
patienttilfredshedsundersøgelser inden interventionerne trådte i kraft, hvilket forhindrer muligheden
for at vurdere om resultaterne svarer til en forbedring eller forværring.
Ifm. de løbende evalueringer, ville det ligeledes være hensigtsmæssigt med en evaluering af
kvalitetsforbedringsprojektets økonomiske konsekvenser, herunder en sammenligning af økonomien
før, under og efter implementeringen af interventionerne (24, pkt. 10, 13).
Der anvendes en kvantitativ målemetode, hvilket illustreres via tabeller. Det er dog mangelfuldt
beskrevet, hvorledes Blomberg har arbejdet med resultaterne herunder, hvordan data er indsamlet
og hvorfra. Ifølge SQUIRE pkt. 11 bør analysemetoderne beskrives samt, hvorledes interventionen
forventes at påvirke outcome (24). De manglende informationer om dataindsamling og behandling af
data, gør det vanskeligt at vurdere kvaliteten af resultaterne. Dog tyder resultaterne på, at
interventionerne er sikre at implementere uafhængigt af, hvilken Robson gruppe kvinderne tilhører.
Sikkerheden understøttes i øvrigt af, at der ikke fandtes nogen signifikant forskel i neonatal outcome
(8, p. 584).
Blomberg beskriver, at implementeringen af interventionerne er planlagt og iværksat for 10-15 år
siden, og at der dengang kun forelå ganske lidt data omkring obstetrisk og neonatal outcome på de
svenske fødegange (8, p. 585). Det er derfor tænkeligt, at processen ville se anderledes ud i dag pga.
forbedrede muligheder for at indhente data.
Den forholdsvis lange tidsperiode kan være udtryk for, at interventionerne har været vanskelige at
Side 33 af 50
implementere. Ligeledes øges risikoen for confoundere, når et studie forløber over en lang
tidsperiode, da det kan være svært, med sikkerhed, at henføre forandringerne til interventionen pga.
mulige spontane samfundsforandringer (27, p. 101).
Til trods for den generelle manglende beskrivelse af, hvordan data er indsamlet og behandlet,
beskrives flere detaljer i implementeringen af interventionerne, som kan få betydning for
resultaternes videre anvendelse på andre fødegange.
På fødegangen i Linköping benyttes generelt flere internationale anerkendte teoretiske teknikker og
monitoreringsmetoder. Fx kommunikerer personalet vha. SBAR, så der sikres ensartethed og struktur
i rapporteringerne om kvinderne under morgenkonferencerne. Derudover benyttes Robsons
klassifikationsmodel samt CTG, scalp-pH, navlesnors-pH og STAN, som alle er internationalt
anerkendte metoder, der sikrer ensartethed i praksis, og som også anbefales anvendt i Danmark (5,
p. 155).
Da alle fødende kvinder eksponeres for de 9 interventioner, er det sandsynligt, at kvinderne har
været forskellige ift. demografi, social status, uddannelse, rygning, BMI osv. Det, at en så stor og
forskelligartet population har været eksponeret for kvalitetsforbedringsprojektet sandsynliggør at
resultaterne vil kunne gentages, hvis interventionerne blev indført et andet sted, hvor populationen
generelt ligner den svenske befolkning.
Blomberg rapporterer om, hvilken indflydelse interventionerne har haft lokalt for deres fødested.
Det bør dog altid overvejes, hvilken indflydelse interventionerne vil have haft i andre kontekster (24,
pkt. 17), fx på sygehuse af andre størrelser.
Overordnet lægger artiklen op til refleksion over egen praksis og kan bruges som inspiration ift.
kvalitetsforbedring i eget regi. Dog er både forfatteren og vi bevidste om, at de 9 organisatoriske og
kulturelle ændringer ikke er en endegyldig sandhed. Af andre organisatoriske ændringer som kunne
tænkes at have indflydelse på kvaliteten af omsorgen, og dermed have indflydelse på
sectiofrekvensen, kan fx nævnes personalets arbejdstider og vagtsammensætning.
Endvidere er det tænkeligt, at det øgede fokus på reduktionen af indgreb har haft en indflydelse på
resultaterne.
4.3.4 Organisationsanalyse
I nedenstående fremlægges relevante fødselstal for hhv. Linköping fødegang og Aalborg fødegang.
Herefter foretages en organisationsanalyse af Aalborg fødegang og konsekvenserne af
implementering af de 9 interventioner omtalt i den analyserede artikel, hvilket de 4 delsystemer fra
Side 34 af 50
Leavitts systemmodel benyttes til. I organisationsanalysen fokuseres på, hvilke elementer af den
enkelte intervention der vurderes lette eller vanskelige at implementere.
Fødselstal for Aalborg og Linköping fødegang
Tabel 3: Uddrag fra fødselsregistre; Aalborg fødegang 2016 og Linköping fødegang 2006 (8, bilag 2)
Som det ses i tabellen, havde Aalborg fødegang 3573 fødsler, en sectiofrekvens på 21 %, og 9 %
instrumentelle forløsninger i 2016. I 2006 havde Linköping fødegang ca. 3000 fødsler, en
sectiofrekvens på 20 % samt ca. 10 % instrumentelle forløsninger.
Aalborg fødegang vurderes således sammenlignelig med Linköping fødegang ift. det samlede
fødselstal, den samlede sectiofrekvens samt antal instrumentelle forløsninger inden interventionerne
blev implementeret.
Redegørelse for Leavitts systemmodel
Leavitts systemmodel er oprindeligt udviklet til brug for tilrettelæggelse af ændringsprocesser, men
kan også bruges til diagnosticering af organisationsproblemer gennem analyse af mulige problemer
og begrænsninger. Systemmodellen er opbygget af 4 delsystemer; struktur, teknologi, opgaver og
aktører. De 4 delsystemer er afhængige af hinanden, hvilket vil sige, at ændres ét delsystem, påvirkes
andre delsystemer, hvorved hele organisationen påvirkes (13, p. 127). Derfor er det væsentligt, at
påtænke, hvordan en ændring af et delsystem vil påvirke de resterende delsystemer og i hvilken
grad.
Figur 3: Leavitts systemmodel (13, p. 127)
Side 35 af 50
Struktur omfatter fx organisationens arbejdsdeling, herunder hierarkiet på fødegangen,
kommunikations- og samarbejdsmønstre personalet imellem samt graden af centralisering (13, p.
130).
Teknologien udgør rutine- og fremgangsmåder samt arbejdsprocesser og administrative procedurer,
som har relation til teknologien. Teknologien kan således bestå af en kombination af teknik,
databaser, journalsystemer og adfærdsmæssige relationer omkring teknologien (13, p. 129-30).
Opgaverne i den pågældende organisation er defineret ved de arbejdsopgaver, organisationen lever
af at udbyde. Arbejdsopgaverne har betydning for organisationens indre forhold og på
organiseringen af arbejdet. I sundhedsvæsenet vil opgaverne typisk være menneskebehandling og
bestå af materielle tjenesteydelser (13, p. 129), fx opgaver varetaget af jordemødre og obstetrikere.
Aktørerne udgøres af de mennesker, der er ansat i organisationen, og omhandler deres uddannelse,
viden, færdigheder, værdier, holdninger og motivation (13, p. 130). Disse er fx jordemødrene og
obstetrikerne på fødegangene.
Organisationsanalyse af Aalborg fødegang
På Aalborg fødegang er flere af de beskrevne interventioner allerede etablerede arbejdsopgaver.
Dette involverer nr. 2 “Tilstedeværende afdelingsjordemoder”, nr. 6 “Obstetrisk morgenrunde”, nr. 7
“Kompetencer i føtal overvågning” og nr. 8 “Obstetrisk færdighedstræning”. Dog er disse ikke indført
med formålet om at reducere sectiofrekvensen, men er et udtryk for tilfældige sammenfald i de
organisatoriske forhold (bilag 2).
Konsekvenser ved implementering af disse vil derfor ikke gennemgås, men inddrages, idet
implementering af andre interventioner jf. Leavitts systemmodel kan påvirke den nuværende
organisation.
Offentlig omtale
Gravide i Aalborg kan orientere sig om fødestedets tilbud på regionens hjemmeside. Den gravide og
hendes partner tilbydes at deltage i fødselsforberedende undervisning på mindre hold. Her er
italesættelse af sectiofrekvensen ikke obligatorisk (bilag 2). Under delsystemet opgaver findes
intervention nr. 9 “Offentlig omtale” (figur 2). Såfremt denne intervention implementeres, gøres
parrene bekendte med indsatsen mhp. flere vaginale fødsler og kan på den måde medvirke til større
forståelse og opbakning. Ligeledes er det muligt, at det øgede fokus blandt aktørerne, i sig selv,
resulterer i en effekt på den samlede sectiofrekvens.
Omvendt vil det fx være en ny opgave for fødestedet at skulle integrere en orientering i
Side 36 af 50
fødselsforberedelserne om fødestedets bestræbelser på at reducere sectiofrekvensen, hvortil der
evt. skal investeres i informationsmateriale. Denne ændring, vil have indflydelse på aktørerne, der
skal ændre deres arbejdsgang i fødselsforberedelsen, og som kan tænkes at få konsekvenser for den
aktuelle fødselsforberedelse pga. fx modstand fra de nuværende udøvere. Fødestedets aktører får
også en ny opgave i annoncering af målene gennem medierne, hvilket vil have indflydelse på de
aktører, der skal stå for dette og evt. kræve flere lønomkostninger.
Risikovurdering af kvinderne
Ved fødslen tydeliggøres kvindens risikofaktorer i journalsystemet, på afdelingens oversigtstavle og
prioriteres ved den mundtlige overlevering ved vagtskifte (bilag 2). Risikovurderingen visualiseres
altså ikke systematisk ift. høj, moderat eller lav risiko. Intervention nr. 3 “Risikovurdering af
kvinderne” (figur 2) foreskriver, at kvinderne visuelt inddeles i risikogrupperne rød, gul og grøn, som
værende hhv. høj, moderat og lav risiko. Ændringen i opgaverne vil betyde, at der evt. skal indkøbes
ny teknologi til visualisering, fx røde, gule og grønne markeringer til oversigtstavlen. Denne
interventionen vurderes forholdsvis let og billig at implementere, og kræver blot at aktørerne
informeres om projektets formål og instrueres i risikoinddelingen. Interventionen kræver således
ingen efteruddannelse, men blot tilvænning til nye rutiner. Interventionen bidrager til et overblik
over fødende, og vil umiddelbart gøre det simpelt for afdelingsjordemoderen at fordele
jordemødrene efter individuelle kompetenceniveauer.
Jordemødre i 3 niveauer
Jordemødrene på fødegangen inddeles ikke rutinemæssigt i kompetenceniveauer. Dog prioriteres
det, at højpatologien tildeles de jordemødre med mest rutine. Dvs. at nyuddannede, så vidt muligt,
tildeles de mest ukomplicerede forløb (bilag 2). Intervention nr. 4 “Jordemødre i 3 niveauer” (figur 2)
indebærer, at organisationens opgavefordeling til jordemødrene vil blive ændret.
Implementering af interventionen kan blandt nyuddannede, antages at skabe tryghed og rutine med
ukomplicerede fødsler. Niveauinddelingen kan dog tænkes at møde modstand, både hos erfarne
jordemødre, som altid tildeles komplicerede forløb, men også hos nyuddannede, der foretrækker
erfaring med patologien. Denne konsekvens kan således tænkes at påvirke arbejdsmiljøet og
arbejdsglæden. Ligeledes vil jordemødrene påvirkes af ændringer og nye regler ift.
vagtplanlægningen.
Side 37 af 50
Teamwork
På Aalborg fødegang vægtes teamwork højt og ses samtidig som en stor kvalitets- og
sikkerhedsfaktor for arbejdet ydet på arbejdspladsen (bilag 2). Jf. intervention nr. 5 “Teamwork”,
prioriteres det, at obstetrikere deltager i samarbejdet omkring ukomplicerede fødsler (figur 2),
hvilket ikke praktiseres i Aalborg (bilag 2).
Ved implementering af denne intervention antages det, at obstetrikeren opnår større overblik og
øget kendthed med de ukomplicerede forløb, hvilket kan have betydning for indgrebsfrekvensen
(figur 2). I øvrigt forudses et styrket samarbejdsmønster i strukturen, hvilket kan bidrage til øget
arbejdsglæde. Således forudses umiddelbart ingen negative konsekvenser for de eksisterende
interventioner. Endvidere forudses ingen øgede udgifter til indkøb af ny teknologi, da der allerede
eksisterer et obligatorisk e-læringskursus samt remedier til obstetrisk færdighedstræning (bilag 2).
Ændringen vil dog påvirke obstetrikerne og jordemødrene, da det vil kræve en omstrukturering og
omprioritering af opgaver samt normændringer som kan være i strid med den enkelte obstetrikers
interesseområde. Ydermere forudses et muligt behov for yderligere obstetrisk bemanding, da
obstetrikerne pålægges ekstra opgaver ifm. ukomplicerede forløb, hvilket kan medføre øgede
lønomkostninger.
Monitorering af obstetriske resultater
På Aalborg fødegang kan data vedr. fødsler trækkes via elektroniske patientsystemer. Dette er, for
nuværende, ikke en fast opgave, men noget jordemødrene individuelt kan trække statistiske
oversigter over. Månedsstatistikken for hele afdelingen præsenteres på en opslagstavle på
fødegangen (bilag 2).
Jf. intervention nr. 1 “Monitorering af obstetriske resultater” (figur 2) kræves det, at data løbende
præsenteres for personalet. En organisatorisk ændring vil påvirke de pågældende aktører, fx den
allerede “tilstedeværende afdelingsjordemoder”, der får ansvaret for præsentationen af data pga.
tilvænning af nye opgaver og arbejdsgange.
Blomberg anbefaler i denne forbindelse, at bl.a. monitoreringen af obstetriske resultater, skal
baseres på variabler, der er lette at uddrage fra elektroniske journalsystemer (8, p. 585). Det er dog
ikke muligt for personalet på Aalborg fødegang at selektere data ift. Robson grupper (bilag 2). Let
tilgængelig data er en forudsætning for implementeringen af denne intervention, og der bør således
påtænkes fx nye databaser eller -systemer.
Side 38 af 50
Informationerne fra Aalborg fødegang fordeler sig på modellens 4 delsystemer således:
Figur 4: Aalborg fødegang i Leavitts systemmodel
4.3.5 Besvarelse af MTV-spørgsmål inkl. forbehold og begrænsninger
Vi kan gennem analysen konkludere, at det er muligt at reducere sectiofrekvensen ved strukturerede
organisatoriske og kulturelle ændringer. Dette er Linköping fødegang et eksempel på, idet de
gennem 9 organisatoriske og kulturelle interventioner, har reduceret den samlede sectiofrekvens 20
% til 11 %. Samtidig faldt sectiofrekvensen for akut sectio på kvinder i Robsons gruppe 1 fra 10,1 % til
3,1 %. Interventionerne omhandlede ændringer med øget fokus på tværfaglig samarbejde og
obstetriske kompetencer, hvilket derfor vurderes væsentlig ift. muligheden for at nedbringe den
sectiofrekvensen for Robsons gruppe 1 såvel som samlede sectiofrekvens.
� Hvordan påvirkes sectiofrekvensen af organisatoriske ændringer?
Side 39 af 50
De 9 interventioner påvirkede sectiofrekvensen afhængigt eller uafhængigt af hinanden, hvorfor det
ikke er muligt, at konkludere hvilken eller hvilke interventioner, der har størst effekt.
Linköping fødegang er sammenlignelig med Aalborg fødegang ift. antal fødsler samt antal
førstegangsfødende. Bl.a. derfor finder vi gode muligheder for at de 9 interventioner kan
implementeres på Aalborg fødegang.
Organisationsændringen vil påvirke delsystemerne i den nuværende organisationen, hvilket kan
medføre forskellige konsekvenser. Disse vil hovedsageligt resultere i nye opgaver for personalet, fx
omstrukturering af nuværende arbejdsgange, monitorering af obstetriske resultater, risikovurdering
af fødende kvinder og niveauinddeling af jordemødre.
Aktørerne vil opleve konsekvenser af de nye opgaver, hvis fx vagtskemalægning og regler for
vagtbytte ændres mhp. niveauinddeling af jordemødre, hvilket vurderes at kunne påvirke den
individuelle arbejdsglæde.
Strukturen vil påvirkes af kravet om et tættere samarbejde med obstetrikere omkring de
ukomplicerede fødselsforløb. Dette kan have konsekvenser i form af højere lønomkostninger samt
yderligere omstrukturering af opgaver for obstetrikerne.
Udover evt. indførsel af nye datasystemer ift. monitorering af obstetriske resultater, forudses ikke
behov for introduktion, efteruddannelse. Dog forudses en mindre udgift til informationsmateriale og
markeringer til risikoinddeling af fødende. Desuden viser Blomberg i sin artikel, at interventionerne
sikkerhedsmæssigt kan indføres, da de ingen uhensigtsmæssige konsekvenser har for mor og barn.
Forbehold og begrænsninger
Under hensyntagen til usikkerheder og forskellige fortolkningsmuligheder, har den overordnede
hensigt med organisationselementet været at beskrive de nuværende organisatoriske forhold på
Aalborg fødegang og at vurdere konsekvenser ved evt. implementering af de 9 organisatoriske og
kulturelle interventioner fra Linköping fødegang. Det kan i denne forbindelse være kompliceret at
vurdere forandringer i organisatoriske indretninger af et behandlingssystem, hvorimod det er lettere
at foretage vurderinger af en konkret behandling som fx en ny type medicin (13, p. 130).
Målet med Leavitts systemmodel er, at opnå en stabil og balanceret organisation. Hensigten er at få
struktur, teknologi, opgaver og aktører, til at forenes stabilt, således at den nye teknologi kan være i
balance i en organisation som Aalborg fødegang, når der sker den rette tilpasning. Det er derfor
væsentligt, at medtænke at organisationsforandringer kan medføre en del komplicerede processer,
hvor både økonomiske og politiske forhold, kan sammenblandes med aktørernes personlige
� Hvilke organisatoriske konsekvenser vil implementeringen af organisatoriske ændringer have på Aalborg fødegang?
Side 40 af 50
holdninger og følelser. En organisation er foranderlig, idet dens aktører er sammensat af socialt
handlende individer. Disse påvirker kontinuerligt både interne og eksterne strukturer, kulturer og
processer (13, p. 133) og derfor må ovenstående læses med dette forbehold.
4.4 Økonomielementet
I dette afsnit foretages en simpel omkostningsanalyse (9, p. 94-95) af økonomiske aspekter
forbundet med hhv. vaginal fødsel og akut sectio. Der tages udgangspunkt i udvalgte grupper fra
Sundhedsdatastyrelsens DRG-takstsystem 2017, som vi løbende vil kommentere og sammenligne.
Slutteligt besvares følgende MTV-spørgsmål vedr. økonomielementet:
4.4.1 Præsentation
DRG-takstvejledning for 2017 er bygget op omkring den overordnede takststruktur i
takstbekendtgørelsen (25, p. 7), som dækker afregning af patienter, der behandles på et offentligt
sygehus (25, p. 9). DRG-takstsystemet omhandler indlagte patienter og beregner
landsgennemsnitlige udgifter ved behandlingen af patienter på offentlige danske sygehuse (25, p.
37). Patientoplysningerne hentes fra Landspatientregistret og Registret over danske patienter
behandlet på udenlandske sygehuse og i speciallægepraksis, mens udgifterne beskrives via
Sundhedsdatastyrelsen (25, p. 33).
Hovedvægten i dette afsnit lægges på afregning for kvinders behandlingsforløb ifm. hhv. akut sectio
og spontan vaginal fødsel hos førstegangsfødende.
4.4.2 Omkostninger
Nedenstående tabel illustrerer omkostninger forbundet med hhv. førstegangsfødende i spontan
fødsel samt førstegangsfødende i spontan fødsel med efterfølgende akut sectio:
� Hvilke økonomiske konsekvenser vil påvirkningen af frekvensen af hhv. vaginal fødsel og akut sectio i Robsons gruppe 1 medføre?
Side 41 af 50
Tabel 4: Omkostninger forbundet med fødselsforløb for hhv. førstegangsfødende i spontan fødsel samt førstegangsfødende i spontan begyndende fødsel med akut sectio (25, p. 81-82)2
Tabellen viser at en vaginal fødsel for førstegangsfødende i spontan fødsel koster 27.652 kr. og
dermed er forbundet med færre omkostninger end en spontan fødsel, der ender i akut sectio, som
koster 41.578 kr. Et fødested vil således spare 13.926 kr. pr. fødsel på et forløb med vaginal fødsel ift.
et forløb med akut sectio, svarende til en besparelse på 33,5% pr. fødsel.
4.4.3 Generel bedømmelse
DRG-taksten er baseret på en udregning af en gennemsnitspris for de respektive behandlinger. Vi kan
således ikke sammenligne priserne for behandling under lokale forhold, ligesom der kan være
omkostninger i de gennemsnitlige beregninger, som ikke er mulige at tage højde for.
4.4.4 Besvarelse af MTV-spørgsmål inkl. forbehold og begrænsninger
Ifølge DRG-taksten beregnes de samlede omkostninger ved et akut sectio for førstegangsfødende
med spontant begyndende fødsel til 41.578 kr. og 27.652 kr. for en vaginal fødsel på
førstegangsfødende med spontant begyndende fødsel.
De økonomiske konsekvenser af en påvirkning af sectiofrekvensen afhænger af, om sectiofrekvensen
stiger eller falder ved eventuelle organisatoriske ændringer. Ved en reduktion i sectiofrekvensen er
der mulighed for en besparelse på 13.926 kr. pr. vaginale fødsel sammenlignet med akut sectio
svarende til en besparelse på 33,5 % pr. fødsel. En stigning i sectiofrekvensen vil omvendt medføre,
at udgiften pr. fødsel stiger tilsvarende.
2 Gråzonetakst: Gråzonepatienter er patienter, der både kan behandles ambulant og ved indlæggelse uafhængig af, hvilket regi behandlingen finder sted. Gråzonetaksten ligger derfor i intervallet mellem gennemsnitsomkostningerne for de ambulante patienter og gennemsnitsomkostningerne for de indlagte patienter i samme gruppe (25, p. 37).
� Hvilke økonomiske konsekvenser vil påvirkningen af frekvensen af hhv. vaginal fødsel og
akut sectio i Robsons gruppe 1 medføre?
Side 42 af 50
Forbehold og begrænsninger
I DRG-taksterne findes ingen oversigter over priser for behandling på lokalt niveau, hvorfor det ikke
har været muligt at indhente specifikke priser for Aalborg fødegang. Derudover må der tages højde
for, at der kan være faktiske omkostninger, der ikke medregnes i DRG-taksten. Det er ligeledes ikke
muligt at indhente oplysninger om omkostninger forbundet med implementering af organisatoriske
interventioner mhp. påvirkning af sectiofrekvensen. Dette må sammenholdes med, at vi som
jordemoderstuderende ikke er uddannede til at foretage økonomiske analyser.
5.0 Syntese
I følgende afsnit kritiseres og vurderes projektets valgte metode og videnskabsteoretiske tilgang.
Efterfølgende sammenfattes og vurderes hovedelementernes opnåede delresultater, herunder
konsekvenser ved implementering af de 9 interventioner på Aalborg fødegang mhp. at udforme
anbefalinger, der kan danne baggrund for et beslutningsgrundlag.
5.1 Kritik af metode og videnskabsteoretisk tilgang
Dette projekt er gennemført som en MTV på baggrund af Sundhedsstyrelsens Håndbog for Medicinsk
Teknologivurdering, da denne fandtes velegnet til opbygning af projektet (13). Da formålet med en
MTV er at belyse en problemstilling ud fra flere forskellige perspektiver (13, p. 16) har vi, i dette
projekt, berørt alle 4 hovedelementer. Pga. opgavens omfang har det været nødvendigt at vægte
hovedelementerne og deres indhold forskelligt, hvilket har resulteret i begrænsninger for hvert
hovedelement. Det er således muligt, at andre resultater ville være opnået, hvis projektet havde
været udformet anderledes.
MTV som metode forudsætter, at projektgruppen har relevant viden og faglige kompetencer inden
for alle 4 hovedelementer (13, p. 12). Som jordemoderstuderende er vi begrænsede i dette forhold,
da udførelsen bør forudsætte et samarbejde med andre relevante faggrupper (13, p. 26).
Denne MTV styrkes dog af, at vi som jordemoderstuderende er uafhængige af økonomiske og
politiske interesser (13, p. 26).
Besvarelsen af teknologielementets MTV-spørgsmål begrænses, idet der ikke er fundet tilgængelige
studier, der sammenligner risici og fordele ved akut sectio og vaginal fødsel. Det har grundet
projektets rammer ikke været muligt at indsamle egen empiri på dette område. Ligeledes svækkes
besvarelsen, da den udvalgte empiri i teknologielementet er af lav eller meget lav kvalitet (tabel 1, 2),
og endvidere ikke berører de langsigtede maternelle og neonatale konsekvenser. Det er i den
forbindelse ikke prioriteret at undersøge disse nærmere pga. opgavens omfang. De valgte artikler i
Side 43 af 50
patient- og organisationselementet fandtes relevante til besvarelse af MTV-spørgsmålene, men
vurderes ligeledes af lav evidens, da artiklerne er observationelle studier (p. 13,14).
Vi er bevidste om, at organisatoriske ændringer kræver bl.a. økonomiske ressourcer. I
økonomielement inddrages ikke omkostninger til evt. implementering (p. 40-42), da dette ikke har
været prioriteret at undersøge. Det kan derfor ikke vurderes, om implementeringen vil resultere i
højere eller lavere udgifter for Aalborg fødegang end den besparelse, der opnås ved at reducere
sectiofrekvensen.
Denne MTV indikerer, at problemstillingen omkring sectiofrekvensen er kompleks og sandsynligvis
påvirkes af mere end blot fødselsmåde og –komplikationer. Problemstillingen er udelukkende
undersøgt gennem kvantitative studier med natur- og samfundsvidenskabelig tilgang (p. 10-11),
hvilket medfører, at vi ikke opnår viden omkring fx kvindernes individuelle fødselsoplevelsen vha. en
humanvidenskabelig tilgang. Her kan denne MTV med fordel suppleres med kvalitative studier mhp.
på at udforske kvinden såvel som jordemoderens perspektiv.
5.2 Den ideelle sectiofrekvens
Årsagerne til den stigende sectiofrekvens er multifaktoriel, hvorfor WHO og NICE ikke har søgt at
definere den ideelle sectiofrekvens (p. 5), (4, p. 39). Det kan diskuteres, hvorvidt den stigende
sectiofrekvens i Danmark er fagligt berettiget eller ej. WHO foreskriver, at det først og fremmest skal
være de rette kvinder, der får foretaget sectio på de rette medicinske indikationer, og at det ikke
længere kun handler om den ideelle sectiofrekvens (7, p. 4). Vi er dermed bevidste om, at det ikke er
eller bør være hensigten at reducere sectiofrekvensen til 0 %, da konsekvenserne herved vurderes
værre end de risici, der er forbundet med akut sectio.
Såfremt man reducerer sectiofrekvensen på Aalborg fødegang, kan det have konsekvenser for
forekomsten af maternelle og neonatale komplikationer og kvindens fødselsoplevelse. MTV’ens
patientelement viser bl.a. at der er 2,6 gange større risiko for at udvikle fødselsangst, hvis kvinden
har født ved akut sectio sammenlignet med spontan vaginal fødsel (p.26). Det kan her diskuteres,
hvorvidt de obstetriske komplikationer har en indflydelse på forekomsten af fødselsangst.
Besvarelsen af teknologielementets MTV-spørgsmål tyder på, at de komplikationer, der beskrives i
gruppen med vaginalt fødende øges af gruppen, der har fået foretaget akut sectio. På den anden side
er den vaginale fødsel ikke nødvendigvis risikofri, da teknologielementet endvidere viser, at der ved
vaginal fødsel, er øget risiko for perineale- og abdominale smerter under fødslen, bristninger og tidlig
post partum blødning (tabel 1).
Side 44 af 50
5.3 Jordemoderen og kvinden
En forudsætning for, at sectiofrekvensen i Robsons gruppe 1 kan reduceres er, at dette ikke er
forbundet med flere risici end fordele. En sammenfatning af teknologi- og patientelementet viser, at
den vaginale fødsel ikke vurderes at rumme flere risici end elektivt sectio. Fx viser tabel 1 er der
ingen statistisk signifikant forskel ses ift. skader på blære og urinveje, sårinfektion og uterusruptur
ved næste fødsel (tabel 1).
Patientelementet finder i øvrigt, at fødselsangst kan forekomme efter en negativ fødselsoplevelse
og/eller akut sectio, og kan opleves op til 1 år efter fødslen, hvortil det er tænkeligt, at de langsigtede
maternelle psykiske komplikationer efter et akut sectio, kan strække sig ud over 1 år (p. 26).
I denne forbindelse kan jordemoderen få en central rolle i det forebyggende og behandlende arbejde
fx ifm. efterfødselssamtaler som følge af potentielt flere traumatiske vaginale fødsler. I
patientelementets MTV-besvarelse belyses endvidere, hvordan jordemoderen kan bidrage til den
positive fødselsoplevelse fx gennem god relation til kvinden og ved at støtte kvinden i følelsen af
kontrol (p. 26). Jordemoderen kan ydermere bidrage til at styrke kvindens mestringsevne ifm.
komplikationer både før, under og efter fødslen. Jordemoderens støtte til mestringsevnen relaterer
sig til Etiske retningslinjer for jordemødre, pkt. 4, hvor jordemoderen bør støtte kvinden i, “at fødslen
forløber så ukompliceret som muligt, da den spontant forløbende fødsel antages at rumme kvaliteter
som fysisk sikkerhed, menneskelig styrke og personlig vækst” (p. 6). Her kan der derimod
argumenteres for, hvorfor sectiofrekvensen ikke skal reduceres, da det er tænkeligt, at det i nogle
tilfælde rummer flere kvaliteter og menneskelig styrke for kvinden at føde ved akut sectio uafhængigt
af indikationen.
5.4 Forandringer koster penge
En forbedring eller opretholdelse af fødegangens nuværende økonomi vurderes som en
forudsætning for at reducere sectiofrekvensen i Robsons gruppe 1 på Aalborg fødegang. De
økonomiske konsekvenser ved en påvirkning af sectiofrekvensen afhænger af om sectiofrekvensen
stiger eller falder. Ved en reduktion i sectiofrekvensen er der mulighed for en besparelse på 33,5 %
pr. vaginal fødsel ift. akut sectio. En stigning i sectiofrekvensen vil omvendt medføre, at udgiften pr.
fødsel stiger tilsvarende (p.41). En sammenfatning af teknologi- og økonomielementet viser bl.a. at
der ifølge NICE er øget risiko for længere hospitalsindlæggelse, såfremt kvinden har født ved sectio
(4, p. 63). Dette kan sammenholdes med DRGs angivelse af den gennemsnitlige indlæggelsestid, som
er længere for førstegangsfødende, der har født ved sectio og dermed dyrere for organisationen
sammenlignet med førstegangsfødende der har født vaginalt (tabel 4).
Side 45 af 50
I forbindelse med denne MTV’s fremlæggelse af argumenter for og imod organisatoriske
ændringsforslag til Aalborg fødegang, bør det pointeres, at hvad der er en gavnlig ændring i én
organisation, kan være uhensigtsmæssig i en anden, selvom organisationerne ligner hinanden (13, p.
122-23). Det kan således ikke med sikkerhed vurderes, om de 9 interventioner vil have samme effekt
på sectiofrekvensen på Aalborg fødegang, som den har haft på fødegangen i Linköping.
Der må ligeledes tages højde for, at organisatoriske ændringer kan indebære omkostninger ifm.
implementeringen af de organisatoriske interventioner. Organisationsanalysen i
organisationselementet viser at implementeringen fx vil kræve udgifter til flere ansatte, materialer
og elektroniske patientsystemer (p.35-37). Ydermere kan der forekomme tilpasnings- og
forandringsproblematikker, da ændringer jf. Leavitts systemmodel påvirker hele organisationen
dynamisk (p.34). Fx kan jordemoderen påvirkes af de kontinuerlige målinger af obstetriske resultater
som evt. kan medføre øget usikkerhed over egen præstation. Omvendt er det tænkeligt, at det øgede
fokus kan medvirke til øget engagement i målet om flere vaginale fødsler samt øget arbejdsglæde
pga. tættere tværfagligt samarbejde.
Det er ydermere ikke er muligt at forudsige, om eller hvilke interventioner, der vil være forbundet
med omkostninger på længere sigt, fx indkøb af udstyr, justering af arbejdstider for hhv. jordemødre
og obstetrikere, eller ansættelse af mere personale. I denne sammenhæng er det på Linköping
fødegang ikke undersøgt, hvilke af de 9 interventioner, der har haft størst betydning for
sectiofrekvensen (p.39), hvilket synes diskutabelt, da det er muligt at reduktion af sectiofrekvensen
kan være sket på baggrund af det øgede fokus. Da Aalborg fødegang praktiserer flere af
interventionerne, uafhængigt af fokus på sectiofrekvensen, er det endvidere tænkeligt at
reduktionen skyldes implementering af samtlige 9 interventioner.
6.0 Konklusion og anbefalinger
Denne MTV undersøger, om det er muligt at påvirke sectiofrekvensen i Robsons gruppe 1 på Aalborg
fødegang, og hvad konsekvenserne heraf vil være.
Vi vurderer, at det er muligt at implementere Linköping fødegangs 9 interventioner på Aalborg
fødegang mhp. at reducere den nuværende sectiofrekvens på 21 %. Dette understøttes af de
sikkerhedsmæssige forudsætninger ved implementering af interventionerne på Aalborg fødegang,
idet Blomberg ikke finder øget forekomst af maternel og neonatal mortalitet herved. Det kan dog
ikke kan konkluderes, hvilke af de 9 interventioner, der har størst effekt på sectiofrekvensen.
Organisationselementet finder ved brug af Leavitts systemmodel, at implementeringen af
interventionerne vil få konsekvenser for organisationens struktur, teknologi, opgaver, og aktører.
Side 46 af 50
Den gennemgåede evidens bag teknologielementet finder, at den vaginale fødsel er forbundet med
færrest alvorlige konsekvenser, i form af obstetriske komplikationer. Dette må dog ses i lyset af, at
evidensen bag den anvendte guideline i teknologielementet udelukkende klassificeres som “lav” eller
“meget lav”, og at guidelinen sammenligner planlagt vaginal fødsel med elektivt sectio.
De økonomiske konsekvenser ved reducering af sectiofrekvensen på Alborg fødegang resulterer i
muligheden for en besparelse på 33,5 % pr. vaginal fødsel ift. akut sectio. Ligeledes kan en reduktion
af sectiofrekvensen medføre flere positive fødselsoplevelser, da det gennem analysen i
patientelementet kan konkluderes, at risikoen for fødselsangst mindskes, såfremt kvinden føder
vaginalt. Jordemoderen kan her bidrage til at undgå unødige akut sectio ved at medvirke til at
fastholde flere vaginale fødsler og dermed styrke sit selvstændige virksomhedsområde.
Såfremt ovenstående implementeres, anbefales følgende:
� Foretag forskning om risici forbundet med akut sectio sammenlignet med vaginal fødsel
� Mål personale- og patienttilfredshed samt maternel- og neonatal outcome før, under og
efter implementering af interventionerne, således at det er muligt at fastslå forbedringer.
� Vær opmærksom på organisatoriske konsekvenser da forandringer ét sted kan medføre en
forandring et andet sted i organisationen.
� Opret database, der muliggør udtræk af obstetrisk data efter Robsons klassifikationsmodel
� Foretag strategi for offentlig omtale af indsatsen til de gravide og deres pårørende
� Synliggør obstetriske resultater for personalet mindst én gang pr. måned
� Klassificer fødende visuelt i risikogrupperne rød (høj risiko), gul (moderat risiko) og grøn
(lav risiko)
� Fordel systematisk jordemødre ift. kompetenceniveau og de fødendes risikogruppe
� Øg fokus på samarbejdet med obstetrikerne omkring ukomplicerede forløb.
Side 47 af 50
References
1. Kjeldset A. Fra Rom til Linkøping. Tidsskrift for jordemødre. 2016; 126 (3):48
2. Sundhedsstyrelsen. Nye tal fra Sundhedsstyrelsen. [Internet]. Kbh: Sundhedsstyrelsen; 2004.
11. [2017 May 30]. Available from:
https://www.sst.dk/publ/tidsskrifter/nyetal/pdf/2004/23_04.pdf
3. www.esundhed.dk [Internet]. Kbh: Sundhedsdatastyrelsen; årstal for copyright ukendt.
Sygehusfødte og komplikationer; udgivelsesdato ukendt [2017 May 30]. Available from:
http://www.esundhed.dk/sundhedsregistre/MFR/Sider/MFR03.aspx
4. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Caesarean section. 2nd
edition. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2004. 276 p.
5. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for svangreomsorgen. [Internet]. Kbh: Komiteen for
Sundhedsoplysning; 2013. 240 p. [cited 2017 May 30]. Available from:
https://www.sst.dk/da/udgivelser/2015/~/media/C18BD8F183104A8384F80B73B155826D.a
shx
6. Brunstad A, Tegnander E, editor. Jordmorboka: ansvar, funksjon og arbeidsområde. Oslo:
Akribe; 2010. 678 p.
7. WHO. WHO Statement on Caesarean Section Rates. [Internet]. Geneva: WHO; 2015. 8
p. [cited 2017 May 30]. Available from:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/161442/1/WHO_RHR_15.02_eng.pdf?ua=1
8. Blomberg M. Avoiding the first cesarean section–results of structured organizational and
cultural changes. Acta Obstretricia et Gynecologica Scandinavica. 2016; 95, nr. ukendt: 580-
86
9. Vallgårda S, Krasnik A. Sundhedsvæsenet og sundhedspolitik. 2nd ed. Kbh: Munksgaard
Danmark; 2011. 215 p.
10. Sundheds- og Ældreministeriet. Cirkulære om jordemodervirksomhed, [Internet]. CIR nr. 149
af 08/08/2001. [cited 2017 May 30]. Available from:
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=21702
11. Sundheds- og Ældreministeriet. Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner
og om sundhedsfaglig virksomhed, [Internet]. LBK nr 1356 af 23/10/2016. [cited 2017 May
30]. Available from: https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=183809
12. Jordemoderforeningen. Etiske retningslinjer for jordemødre. [Internet]. Udgivelsessted
ukendt. Jordemoderforeningen; 2010. 9 p. [cited 2017 May 30]. Available from:
Side 48 af 50
http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Fag___Forskning/Etiske_retningslinjer/Etis
ke_Retningslinjer_2010.pdf
13. Sundhedsstyrelsen. Metodehandbog for Medicinsk Teknologivurdering. [Internet]. Kbh:
Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering; 2007. 193 p. [cited 2017 May
30]. Avalible from:
https://www.sst.dk/da/udgivelser/2008/~/media/1319CCE8BEC34952AD7746390DD8BDD5.
ashx
14. Sunheds- og Ældreministeriet. Bekendtgørelse af Sundhedsloven, [Internet]. LBK nr 1188 af
24/09/2016. [cited 2017 May 30]. Available from:
https://www.retsinformation.dk/forms/R0710.aspx?id=183932
15. Launsø L, Rieper O, Olsen L. Forskning om og med mennesker. 6th ed. Kbh: Nyt Nordisk
Forlag Arnold Busck; 2011. 250 p.
16. Birkler J. Videnskabsteori. En grundbog. Kbh: Munksgaard Danmark; 2005. 151 p.
17. Juul S, Pedersen KB. Samfundsvidenskabernes videnskabsteori - en indføring. Kbh: Hans
Reitzels forlag; 2012. 440 p.
18. www.nice.org.uk [Internet]. Udgivelsessted ukendt: National Institute for Health and Care
Excellence; c2017. What do we do; Udgivelsesdato ukendt [cited 2017 May 30]; [about 4
screens]. Available from: (https://www.nice.org.uk/about/what-we-do)
19. Nilsson C, Lundgren I, Karlström A, Hildingsson I. Self reported fear of childbirth and its
association with women’s birth experience and mode of delivery: A longitudinal population-
based study. Women Birth. 2012; 25 (3): 114-21
20. www.elsevier.com [Internet]. Udgivelsessted ukendt: Elsevier; c2017. Elsevier for Reviewers;
Udgivelsesdato ukendt [cited 2017 May 30]; [about 4 screens]. Available from:
https://www.elsevier.com/reviewer
21. www.journals.elsevier.com [Internet]. Udgivelsessted ukendt: Elsevier; c2017. Women and
Birth; Udgivelsesdato ukendt [cited 2017 May 30]; [about 3 screens]. Available from:
https://www.journals.elsevier.com/women-and-birth/
22. Juul S. Epidemiologi og evidens. Kbh: Munksgaard Danmark; 2005. 293 p.
23. www.obgyn.onlinelibrary.wiley.com [Internet]. Udgivelsessted ukendt: Obstetrics &
Gynaecology; c2017. Author Guidelines; Udgivelsesdato ukendt [cited 2017 May 30]; [about
12 screens]. Available from:
http://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/hub/journal/10.1111/(ISSN)1600-0412/about/author-
guidelines.html
Side 49 af 50
24. http://squire-statement.org [Internet]. Udgivelsessted ukendt: SQUIRE; c2015. SQUIRE 2.0;
Udgivelsesdato ukendt [cited 2017 May 30]; [about 4 screens]. Available from: http://squire-
statement.org/index.cfm?fuseaction=Page.ViewPage&PageID=471
25. Sundhedssdatastyrelsen. Takstsystem - vejledning. [Internet]. Kbh: DRG og Finansiering;
2017. 152 p. [cited 2017 May 30]. Available from:
http://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/afregning-og-finansiering/takster-drg/takster-2017
26. Macdonald S, Magill-Cuerden J, editor. Mayes Midwifery: A Textbook for Midwives. 14th ed.
Udgivelsessted ukendt: Bailliére Tindall Elsevier; årstal for udgavens 1. oplag ukendt. 1017 p.
27. Andersson I. Epidemiologi for sundhedspersonale - en introduktion. Kbh: Gads Forlag; 2006.
223 p.
28. Vallgårda S, Kock L. Forskningsmetoder i Folkesundhedsvidenskab. 4th ed. Kbh: Munksgaard
Danmark; 2011. 352 p.
29. Socialstyrelsen. Kunskapsstöd för mödrahälsovården. [Internet]. Udgivelsessted ukendt:
Socialstyrelsen; 2014. 80 p. [cited 2017 May 30]. Available from:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19328/2014-2-2.pdf
30. Gopikrishna V. A report on case reports. JCD. 2010 Oct-Dec; 13(4): 265–271.
Anvendt referencesystem: Vancouver
Side 50 af 50
Bilagsliste
1. Charter fra Herning
2. Organisatoriske oplysninger om Aalborg fødegang + fødselsregister
3. Søgehistorieeksempel
4. Dosisguide, teknologi
5. Dosisguide patient
6. Dosisguide, organisation
7. Dosisguide, økonomi
8. AGREE
Herning, 15. maj 2016 Charter for projektet ”Flere vaginale fødsler”
Charlotte Sander Andersen, afdelingsjordemoder, Fødeafdelingen Herning, Hospitalsenheden Vest.
Baggrund:
Kejsersnit kan udgøre en meget vigtig rolle i at sikre mor og barns sikkerhed i forbindelse med graviditet og fødsel, men WHO har igen lanceret, at der ikke ses nogen gavnlig effekt på mortaliteten ved en kejsersnitsfrekvens på mere end 10-15 %. I Danmark ligger vi noget over denne frekvens med et landsgennemsnit på 22%. Ved Hospitalsenheden Vest ligger vi med en kejsersnitsfrekvens på knap 19,5%, så det har igennem længere tid været et ønske i vores afdeling at nedsætte vores frekvens. Det er velkendt, at kejsersnit øger risikoen for komplikationer ved fremtidige graviditeter og fødsler, så en unødig operation på sunde og raske kvinder uden medicinsk indikation ønsker vi at undgå. Der er rapporter fra udlandet, bl.a. fra Sykehuset Linkjöbing, som peger på metoder til at opnå dette, hvorfor vi i afdelingen har været på et studiebesøg i Linkjöbing i april måned 2016
Afdelingen har på baggrund af ovenstående besluttet, at vi i 2016 vil starte et større projekt op for at få flere kvinder til at føde vaginalt. Vores mål er at sikre en god og sikker vaginal fødsel til så mange kvinder som muligt. Afdelingens projekt vil indebære en indsats overfor alle gravide/fødende, men i dette forbedringsarbejde(Charlottes forbedringsprojekt som led i uddannelsen til Nordisk forbedringsagent) er fokus på førstegangsfødende (Robsongruppe 1 og 2), for kommer de godt igennem en normal vaginal fødsel, er risikoen for et fremtidigt kejsersnit meget lille.(0,8%)
Mål:
Vores opgjorte kejsersnitsfrekvens for de sidste 3 måneder af 2016 skal gerne være reduceret fra 14% til 10% for de omtalte 2 grupper, som er:
• Førstegangsfødende spontant i fødsel efter fulde 37 uger med barn i hovedstilling (Robsongruppe 1).
• Førstegangsfødende, igangsættelse eller kejsersnit før fødsel efter fulde 37 uger med barn i hovedstilling. (Robsongruppe 2)
Hvordan ved vi, om en forandring er en forbedring?
Vi vil ugentlig måle på antallet af både planlagte og akutte kejsersnit for de 2 grupper. Som balancerende outcome vil vi måle på antallet af børn født med iltmangel (arteriel navlesnors-pH˂7 eller Apgar ved 5 minutter ˂7), operative indgreb (vacuum og tangforløsninger) samt fødselsoplevelse.
Efter fødslen udleveres et simpelt spørgeskema, hvor de skal score deres samlede oplevelse på en skala fra 1 til 10 - vi kan dermed følge med i, om det lykkes at få flere kvinder igennem en vaginal fødsel samtidig med, at de har haft en tilfredsstillende oplevelse. Skemaet returneres på 3. dagen ifm. efterfødselspakke.
Hvilke forandringer skal vi gennemføre for at opnå forbedringen?
• Alle jordemødre og læger introduceres til projektet på en stor temadag d. 2. marts 2016. Denne temadag vil fungere som startskuddet til projektet, og vi har en forventning om, at vi ved at mødes tværfagligt denne dag, åbner op for mange ideer og diskussioner → ejerskab til projektet og lyst til at arbejde mod flere gode og sikre vaginale fødsler.
• Alle kvinder med fødselsangst får pr. 15. april 2016 et særligt tilbud om samtaler og fødeplan. Denne gruppe af kvinder ser en lille gruppe med 3 specialiserede jordemødre og 3 obstetrikere.
• Studietur til fødeafdeling i Sverige med lav kejsersnitsfrekvens → inspiration og konkrete forslag til en række ændringer i praksis: Ny og forbedret morgenkonference, hvor der er mere sparring om de
enkelte fødselsforløb, tilbagemeldinger til personale involveret i akutte kejsersnit, tilbagemeldinger fra kvinderne om fødselsoplevelser, ugentlig gennemgang af alle kejsersnit m.h.p. klassificering af antal kejsersnit med medicinsk indikation og antal kejsersnit uden medicinsk indikation.
• Alle jordemødre og læger skal informeres om afdelingens nye tiltag og informeres løbende. • Resultaterne opgøres og offentliggøres løbende og diskuteres i styregruppen for projektet
(Specialeansvarlig overlæge Jane Boris, Obstetrisk Kvalitetsansvarlig Ole Bredahl Rasmussen, Afdelingsjordemoder Charlotte Lyngsø, Jordemoder Signe Havskov Kristiansen og undertegnede).
Procesindikatorer:
• Andelen af kejsersnit i Robsongruppe 1 og 2 gennemgået på morgenkonference indenfor 3 uger. • Andelen af kejsersnit lavet på medicinsk indikation.
Barrierer for projektet:
Som udgangspunkt er der i afdelingen et stort ønske om at få flere normale vaginale fødsler og at reducere antallet af kejsersnit. Imidlertid er der forskellige holdninger til, hvordan dette opnås, så vores opgave bliver at opstille nogle retningslinjer, som vil blive accepteret bredt i afdelingen af både jordemødre og læger og ikke mindst af kommende forældre. Vi vil i større udstrækning end nu komme til at gå i dialog med de kvinder, der ønsker kejsersnit, og vi skal ”turde at stå ved vores faglighed” og ikke ordinere kejsersnit med mindre der foreligger en indikation, der gør vaginal fødsel kontraindiceret.
Hvilke ressourcer har vi til rådighed?
Som nævnt er der på forhånd rigtig god opbakning til det kommende projekt fra såvel jordemødre og læger og afdelingsledelsen bakker op om projektet.
Der er siden 1. januar 2016 foretaget en registrering i SurveyXact af alle fødsler. I denne database registreres alle fødende fra Herning og Holstebro, hvilken Robson-fødegruppe de tilhører og forskellige outcomes f.eks. kejsersnit før eller under fødsel. Dette betyder, at det vil være muligt at tilgå data ud fra denne database og på den måde være i stand til at monitorere udviklingen undervejs i projektet.
Sponsor for projektet:
Chefjordemoder Ann Fogsgaard, Gynækologisk-Obstetrisk afdeling, Hospitalsenheden Vest.
Charlotte Sander Andersen
1
InformationerneerindhentetviauformelsamtalemedjordemoderLisbetHammer(LH)LHønskerikkeatmodtagematerialeeftertransskribering.Kunitilfældeaf,atviønskeratfåpræciseretinformationer.
1. HvordanforholderIjertiljeressectiofrekvenspåAalborgfødegang?
Sectiofrekvenseneretstortfokuspunkt.Historiskersectiofrekvensensteget,hvilkethargiveten
størreandelafsectioantea.Dettegiverudfordringerunderbådegraviditetogfødsel,dadet
trækkerressourcerogkontroller,bekymringerhoskvindenogparretoggiverudfordringeri
fødselsforløbet.Sectioanteagiverogsåbegrænsningeriråderummetforparretogjordemoderen.
LHserdetsomenhæmsko,atsåstorenandelafdefødendehartidligeresectio-enond,
fordyrrendespiral,derikkegivernogetkvalitetsløfttilkvinden,barnetellermanden.Aalborg
fødegangvilaltsåhelstundgåsectio.Etdrømmescenarievillevære,atsectioanteaikkefandtesi
morgen-dettevillegiveetobstetriskkvantespring.
Derspørgesnuspecifikttilførstefødsel
Vivilgerneundgåsectio,totaltsetogallerhelsthosførstegangsfødende,dadetjoerdemdernok
skalfødeigen.Entrejde/fjerdegangsfødendemedtidligeresectioharviikkesåstorfokuspå,da
derhererenretbegrænsetgevinst.
Etmålerogså,atholdeRobsonsgruppe1ren.ViharøgetvoresRobsonsgruppe1,sådanat
gruppennuerlidtstørrei2016enddenvari2015og2014.Ergjortvedatlægerneharværetmere
opmærksommepåinddelingogetkvalitetsløft,hvoropmærksomhedenunderfødslerneerblevet
skærpet.Herunderengenerelopmærksomhedpåhvordanvivejlederoghvadvisigertildegravide
undergraviditeten.Derharaltsågenereltværetfokuspå,atundgåsectio.
Viprøveratløftekvalitetenogviprøvetatholdefokuspåatundgåsectioogviserpåde
forbedringervikanlavegenereltforkvindernesådeertryggevedatgåfødslenimøde.Dervedkan
viforhåbentligfåflerenormalefødsler.
2. HvordanmonitorererIobstetriskeresultater?Fremlæggesdeobstetriskeresultaterforpersonale
og/elleroffentligtforfødendeoginteresseredeoghvordan?
Viharenstatistik,derkommerudbådemånedsvisogårsvissomeroffentligtilgængelig.Nåråret
ergået,sendesårsstatistikkenud.Hersesenoversigtoverantalfødsler,sectio-herunderfør
fødslenogifødslen,dårligApgar.Ligesomdenstatistikgruppenharfåettilsendt-denkanlavesfor
denperiodemanønsker.Statistikkenkantrækkesaffagpersonerogikkeafdenmenigeborger-
altsåkundem,derharadgangtilPAS.Jordemoderenkanogsåtrækkestatistikpåsigselv(fx
episiotomiogsectio).ResultaternekanikkeinddelesefterRobsonsgrupperaf
Bilag2:OrganisatoriskeoplysningeromAalborgFødegang+fødselsregister
2
fødegangspersonalet,menudepåITkandetladesiggøre,mendetliggerikkesomenfastdelaf
detmankantrække.
Dereringensærligformidlingomsectioproblematikkentildefødende,ogmanarbejderi
formidlingentilfxfødselsforberedelseikkemålrettetforatnedbringesectio.Determeremålrettet
tilatgivekvindennogleredskaberognogetempowermenttilengodfødsel.Deterforskelligt,hvor
megetdenkompliceredefødselogindgrebfylderifødselsforberedelsen,dadetafhængeraf
jordemoderen.
Herefterfølgerlængereforklaring/uddybningafhvadmankanbrugedenpersonligestatistiktil.
Detteerikkerelevantfordeninformationvilskalbruge,hvorfordenikkenedskrives.
Enmånedstatistikforheleafdelingenkantrækkesud,oghængeroftepåtavlen.
ViharbådemorgenstatisktikogRKKP(regionenskvalitetsdatabaseforfødsler).Herbliverderogså
trukketenmassestatistik,sombliversendtudpåmail.Formidlingenerofte,atjegskriver
resultaterneinoglemailsognyhedsbreveogsenderud.Herholdesresultaterneofteopmodandre
fødesteder,afsammestørrelse,gerne5steder.
3. Hvilkenfunktionharafdelingsjordemoderoghvaderhendesopgaverforudenatsikre
kontinuitetiforløbenesammenmeddenobstetriskevagthavendejf.hjemmesiden?
Afdelingsjordemødreneerspilfordeler,ekstrahænderpåfødestuen,sparringspartnermedlægen,
sparringspartnermedjordemoderen,enslagskvalitetskontrol,enslagsmedaktøriatprocedurer
ogdenslagsbliverfulgtogoverholdt,hvisnunogenharglemtproceduren.
Spilfordeler,uddybes:Overblikoverressourcerogressourceudnyttelse.Atderernogendertager
håndomatviikkestårmedflerefødendeendviharhændertil.Hunmåkaldeindsådetpasser.
Hunskaberogsåretfærdighedfordenenkelte,såenjordemoderfxikkepasser3mensenanden
ingentinglaver.Hunsørgerogsåfor,atarbejdetglidergodtogatallehardetbedstmuligt.Hun
tjekkerogså,omnogenmangleratfåspist.Vedsværeforløb,vedfxuventetApgar3barn,tager
håndomjordemoderenogerkrisestøtte.Hunharaltsåmangeopgaver.
Hendeshovedformåler,atfåafdelingentilatfungeregodt,fåkvalitetentilatværehøj,oggive
jordemoderoglægesupport.
LHspørgesom,derernogensystematikiforholdtilfordelingafjordemødreogforløb
Deterdermegetsystematiki.Dertageshensyntiljordemoderstuderende,derskalhavenogle
forløb.Hvilkejordemødremøderind,fxfysiskebegrænsningerhosenafjordemødrene.Huntager
hensyn.Veddemegetkomplekseforløb,vilhuntypiskikkevælgeenjordemodermenkunen
månedanciennitet.Derbliverogsåtagethøjdeforkompetenceniveauer.Herkanhunmøde
3
modstandfraældrejordemødre,dererutilfredseover"altid"atskullehavepatologien.De
nyuddannedestarteropmeddeblideforløb,menkanjoaldrigvidehvordanenfødseludviklersig.
Anekdoteomennyuddannetjordemoderogetukompliceretforløbderblevkompliceret
Pointe,detmestnormalekanudviklesigtilpatologi.
Deførsteto-tremånedermåennyuddannetstillesåmangespørgsmålhunvil,udenatnogenser
skævttilhendeogafdelingsjordemoderenmåtilkaldestilalthunharbrugfor.
Eftertremånederskalhuntilatbegyndeatværemereselektiviforholdtilhvadhunbruger
afdelingsjordemoderogkollagertil.Herefteranbefaleshunatværemegetkommunikerende,
behøverikkekalde.Hunskalholdeafdelingsjordemoderenopdateretogkalibrere.
Herefterforventesdet,athunarbejderpåatblivemereogmereselvkørende.
Efteretårregnerjegmed,atjegikkekanseforskelpåenjordemoderderharværetuddannetetår
ogenderharværetuddannettreår.
Ingenskriftligaftaleomovenstående,menenklarogtydeligmundtligaftale.
4. Klassificeresdefødendesystematiskirisikogrupper?Fxvedatmarkeremedfarvekoderpåtavlen
visuelt,såklassificeringenertydeligforalle?Hvisja,hvorofteunderfødslenlavesdersåstatus
pådenneklassificering?
Risikofaktorerskalskrivesijournalsystemetnårkvindenindlægges.Ligeledesnoteresdissepå
stuenstavleogvedhverrapport.
Risikoindelingenforegåraltsåprimærtskriftligtijournalsystemet,påtavlernepåstuenogvedden
mundtligeoverlevering.Dermonitoreretpådenskriftligedelijournalsystemet,ogdeneriorden.
Derharværetdiskuteretom,atklassificeremedrøde/gule/grønnemagneter,mendetermangået
fra.Grundener,atderikkevarnogendersynesdetgavmening.Desynes,atdehavdeenfint
overblik,ogdefikmereudafdennemetode,elleratkvalitetenblevløftet.Detgiverikkemening,
hvisdetikkeharenkvalitet.
5. InddelerIjeresjordemødreikompetenceniveauer?
Dersesogsåpå,atnogenharmangevagterpåfødegangen,mensnogenharfærre.
Højpatologiengårprimærttildem,derharstorrutineogbliverkørtpåfærrehænder.Deternoki
virkelighedenkunhalvdelenafjordemødrene,dervaretagerdette.
HvorhøjtvægterItværfagligtsamarbejdeogteamworkiforholdtildeforskelligeprofessionerpå
fødegangen?Deltagerobstetrikernefxiukompliceredefødslerellerkunvedkomplicerede?
Detvægtesmegethøjt.Sessomenstorkvalitets-ogsikkerhedsfaktor.FxerSOSA'ernevæsentlig
bedreendjordemødrene,tilathavestyrpåfxilt/sugogagregater.SOSAernevedfxomtinger
4
samletrigtigt.Gørdetfantastisk.Deterenmålsætning,atderaltiderenSOSAivagt.Mange
jordemødreforetrækkerhjælpfraSOSAoverhjælpfraandenjordemoderunderfxakutsectio-
arbejdetglidergodt.
Genereltharobstetrikernesåtravlt,atikkeprioritereatdeltageidenormalefødsler.Detteeraltså
ikkeenprioritet.Deerdogmedideresoplæringellerintroduktion,somendelafatlære
afdelingenatkende.Hvisdegårmedtilennormalfødselerdernogetheltspecielt-detskerstort
setikke.Demådoggerne.
Evalueringjordemødreogobstetrikereimellem:Derermorgenkonferencepåhverdage.Her
gennemgåesdefødslerderharværetogpatienternepågangengennemgåes.
Dererpædiaterkonference(obstetriker,pædiater,afdelingsjordemoder)engangommåneden.
Hergennemgåesdeforløbdervilkomme,hvordererpædiatriskudfordring.Herdiskuteres
forløbet,hvormegetpædiaterneskalkaldes,ogdernoteresevt.ijournalen.
Forløbmeddårligebørngennemgåsgenerelt
Ambulanceberedskab:Derindkaldestildebriefinghvismoderensellerbarnetslivharværetifare.
OftestledetafLH.Foregår1-2døgnefterhændelsen.Alleparterderharværetinvolveret
indkaldes,ligefraFALCK-redere,personalepåOP,anæstesi.Denderførstharsetsituationen
starter,situationenforklaresoghistorienbyggesopefterhåndensomflerekanbidrage.Demderer
kommettilsidst,fårsåledeshelehistorienmed.Allesigerhvaddeså,gjorde,tænkte,hvaddervari
spil.Tilslutfårallelovtilatkommentereogdelehvaddenutænker.Irrationellefølelsertagesop,
angstfornæsteforløb,status.Procedurerlavesevt.om,hvisdereranledningtildette,nyetiltag
mv.Seslidtsomenkvalitetsforbedringsproces,hvorsystemernesesigennem,og"hullerne"findes.
6. HvordanerJerestraditioneromkringmorgenkonferencer?Hvemdeltager,hvadsnakkesderom?
Snakkesderforud-ellerbagudrettetbehandlingafpatienterneellerbådeog?
NoglegangekanenafdelingsjordemoderkommetilLHogfortælle,athunerbekymretforen
kollega.LHtagerensnakmedvedkommende.Kanfxskyldesmangedårligeforløb.Altså
individuellesamtalermedLHellerenafvice-chefjordemødrene.Derkanfxogsågivesindividuel
supervisionellerpsykologsamtalerispecielletilfælde.
Supervisionigrupper:Allejordemødretilbydesdette,ogvilkommepåetfastsupervisionshold.8
gangepr.år,ca10deltagere.Ikkeobligatorisk.Afholdesaf3jordemødre,dereruddannet
supervisorer.
Procedurer:Jordemødrenebedesgenereltomatsigetil,hvisdefalderoveruhensigtsmæssige
procedurer,fejl,letteatmisforstå.DettebliverrapporterettilMM,ogprocedurengennemgås.
5
OBIRINO:Samletmødemedde3fødestederiregionNordjylland,mødes3-4gangepr.år,hvor
procedurergennemgåsellertilrettes.Herlavesogsånyeprocedurer,fxRebozodernyligter
indført.Allejordemødreervelkomneher,mendeterprimærtafdelingsjordemødrederdeltager.
Ledelsenerobligatoriskdeltager.
Fødselsfagligtudvalg:Mereoverordnetpåregionenogde3fødesteder.LedetafLH.Herarbejdes
medalleting,derharmedkvalitetiforholdtilfødsleratgøre.Hersamarbejdesde3fødesteder
imellemomhvemderskalhavehvilkekomplikationer(fxkompliceredegemelli)oghvordemå
være,visitationsreglerosv.
7. Certificeresjordemødreneogobstetriskelægertilføtalovervågning,fxCTG.Hvisja,hvorofte
certificeresdeoghvordan?
Ja,jordemødreogobstetrikerefølgersærligeprogrammer.Herundere-learninghvertandetår.
Derharudoverdetteværetetundervisningssetupsomalleharskulletigennem,mensomikkeer
blevetvedligeholdt.LHudtrykker,atfordiundervisningssetuppetikkeudvikles,giverdetingen
meningat"kaste"folkigennemdesammespørgsmåligenogigen.Økonomiskstøttetil
vedligeholdelseafprogrammetertrukketfraDanskeRegioner
8. Deltagerjordemødreneogobstetriskelægeriobstetriskfærdighedstræningmedfokuspåakutte
handlekompetencer?Hvisja,hvorofteoghvordanforegårtræningen?
Færdighedstræning:Jordemødrenefårobligatoriskfærdighedstræningengangårligt.Træningener
ledetafprimærtafdelingsjordemødre.Varer6timerogindeholderalt:Neonatalgenoplivning,
forløsningafUK,blødningogskulderdystoci.Ellerserdernogleemnerderkommerpåengang
imellem.
Deterkunjordemødrederdeltageridennefærdighedstræning,10-12pr.hold
Teamtræning:Kunfåjordemødrekommerigennemdettepr.år.Situationsbestemteforløb
tilrettelægges,medfxpræeklamptikerederkramper.Inddragelseafflerefaggrupper.Formåleter
tildelsatblivedygtigtilsituationenogøvesig,menihøjgradogsåorganisatorisklæring,fx
placeringafmedicinogremedier.Deltagere:Jordemødre,obstetrikere,pædiatere,narkosen,
SOSA.
Derforetagesevalueringafteamtræningen.Deltagerneevaluerer,skriftligthvisderharværet
problemer
9. Erdersærligtfokuspåsectiofrekvensentilfødselsforberedelsen?
Sespørgsmål1.
Bilag3:Søgehistorie
© 2014
1
DOkumenteret Systematisk InformationsSøgning
Titel: Akut sectio i et organisatorisk perspektiv – En medicinsk teknologivurdering Problemstilling: Andelen af sectio i Danmark er steget gennem årene fra 12,7 % i 1994, mens den i 2014 lå på 22 %. WHO fastslår, at en sectiofrekvens på mere end 10-15 % ikke er associeret med en reduktion i mortaliteten hos mor og barn, hvorfor vi finder det jordemoderfagligt relevant at undersøge, hvorvidt sectiofrekvensen kan påvirkes og i så fald, hvordan samt hvilken betydning det vil have for kvinderne. I denne DOSIS-guide dokumenteres den systematiske informationssøgning til MTV’ens teknologielement. Stikord på dansk: Sectio, vaginal fødsel, fødselsmåde, risici, risiko, komplikationer
Stikord på engelsk: Cesarean section, parturition, natural childbirth, postnatal period, risk assessment, risk factor
Database eller informationskilde
Begrundelse for valg af database eller informationskilde
Dato / periode for søgning
CINAHL Complete
Vi søger I CINAHL Complete fordi det er en kernefaglig international sundhedsfaglig database, med vægt på støttefag til det lægefaglige, heriblandt jordemoderfaget. Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste viden om vores emne.
25.04.2017
PubMed
Vi søger I PubMed fordi det er en kernefaglig international sundhedsfaglig database, med vægt på det lægefaglige, samt støttefag dertil (heriblandt jordemoderfaget). Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste viden om vores emne.
28.03.2017
Cochrane Vi søger i Cochrane fordi det er en kernefaglig 26.03.2017
Bilag4:Dosisguide-Teknologielementet
1.Beskrivditemne
2.Beskrivdinsøgestrategi
© 2014
2
international sundhedsfaglig database, med vægt på det lægefaglige, samt støttefag dertil (heriblandt jordemoderfaget). Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste evidensbaseret viden om vores emne
www.ucnbib.dk (Ikke vist i denne DOSIS-guide)
Vi søger på ucnbib.dk som et supplement til søgningen i de internationale databaser. Vi forventer bl.a. at finde danske artikler, samt (danske og engelske) bøger omhandlende vores emne.
30.03.2017
Tema 1 – overskrift: Sectio
Tema 2 – overskrift: Vaginal fødsel
Tema 3 – overskrift: Fødselsmåde
Tema 4 – overskrift: Risici
Database 1 – navn: CINAHL Complete
Kontrollerede emneord: • MH
Cesarean Section+
Kontrollerede emneord: • MH Vaginal
Birth+ • MH
Delivery, Obstetrics+
Kontrollerede emneord:
• MH Delivery, Obstetrics+
• MH Childbirth+
Kontrollerede emneord: • MH Risk
Assessment • MH Risk
Factors+ • MH Postnatal
Period+ Database 2 – navn: PubMed
Kontrollerede emneord: • ”Cesarea
n Section”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Natural
Childbirth”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Parturiton”[MeS
H] • ”Postnatal
period”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Risk
Assessment”[MeSH]
• ”Risk Factors”[MeSH]
Database 3 – navn: Cochrane
Kontrollerede emneord: • ”Cesarea
n Section”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Delivery,
obstetric”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Parturition”[Me
SH]
Kontrollerede emneord: • ”Risk
Assessment”[MeSH]
• ”Risk Factors”[MeSH]
Publikationsår Sprog Aldersgruppe Publikationstype
Database 1 – navn: CINAHL
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
3.Beskrivdinsøgestrategi
4.Beskrivdineselektionskriterier
© 2014
3
Complete Database 2 – navn: PubMed
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Database 3 – navn: Cochrane
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Tilgængelighed
Abstract
Database 1 – navn: CINAHL Complete
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Database 2 – navn: PubMed
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Database 3 – navn: Cochrane
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Tema 1 – overskrift:
Tema 2 – overskrift:
Tema 3 – overskrift:
Tema 4 – overskrift:
Database 1 – navn: CINAHL Complete
13.130 3.198 20.572 145.142
Database 2 – navn: PubMed
39.387 2313 13.358 213.215
Database 3 – navn: Cochrane
2.822 4.826 285 24.411
4.Beskrivdineselektionskriterier
(fortsat)
5.Søgeresultat
© 2014
4
Tema 1 AND Tema 2
Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 3
Tema 1 AND Tema 4
Tema 1 AND Tema 3 AND Tema 4
Database 1 – navn: CINAHL Complete
2.500 1.443 902 164
Database 2 – navn: PubMed
257 260 785 38
Database 3 – navn: Cochrane
107 79 208 26
5.Søgeresultat(fortsat)
© 2014
1
DOkumenteret Systematisk InformationsSøgning
Titel: Akut sectio i et organisatorisk perspektiv – En medicinsk teknologivurdering Problemstilling: Andelen af sectio i Danmark er steget gennem årene fra 12,7 % i 1994, mens den i 2014 lå på 22 %. WHO fastslår, at en sectiofrekvens på mere end 10-15 % ikke er associeret med en reduktion i mortaliteten hos mor og barn, hvorfor vi finder det jordemoderfagligt relevant at undersøge, hvorvidt sectiofrekvensen kan påvirkes og i så fald, hvordan samt hvilken betydning det vil have for kvinderne. I denne DOSIS-guide dokumenteres den systematiske informationssøgning til MTV’ens patientelement. Stikord på dansk: Kejsersnit, jordemoder, risici, risiko, fødselsoplevelse, fødselsmåde
Stikord på engelsk: Cesarean section, midwifery, patient satisfaction, childbirth, postnatal period
Database eller informationskilde
Begrundelse for valg af database eller informationskilde
Dato / periode for søgning
CINAHL Complete
Vi søger I CINAHL Complete fordi det er en kernefaglig international sundhedsfaglig database, med vægt på støttefag til det lægefaglige, heriblandt jordemoderfaget. Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste viden om vores emne.
25.04.2017
PubMed
Vi søger I PubMed fordi det er en kernefaglig international sundhedsfaglig database, med vægt på det lægefaglige, samt støttefag dertil (heriblandt jordemoderfaget). Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste viden om vores emne.
28.03.2017
Cochrane Vi søger i Cochrane fordi det er en kernefaglig international sundhedsfaglig database, med vægt på
26.03.2017
1.Beskrivditemne
2.Beskrivdinsøgestrategi
Bilag5:Dosisguide-Patientelementet
© 2014
2
det lægefaglige, samt støttefag dertil (heriblandt jordemoderfaget). Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste evidensbaseret viden om vores emne
www.ucnbib.dk (Ikke vist i denne DOSIS-guide)
Vi søger på ucnbib.dk som et supplement til søgningen i de internationale databaser. Vi forventer bl.a. at finde danske artikler, samt (danske og engelske) bøger omhandlende vores emne.
30.03.2017
Tema 1 – overskrift: Sectio
Tema 2 – overskrift: Jordemoderen
Tema 3 – overskrift: Fødselsoplevelse
Tema 4 – overskrift: Fødselsmåde
Database 1 – navn: CINAHL Complete
Kontrollerede emneord: • MH
Cesarean Section+
Kontrollerede emneord: • MH Midwifery+ • MH Midwives+
Kontrollerede emneord: • MH Birth
experience • MH Risk
Factors+ • MH Patient
Satisfaction+ • MH
Postnatal period+
Kontrollerede emneord: • MH Childbirth+ • MH Fear+
Database 2 – navn: PubMed
Kontrollerede emneord: • ”Cesarea
n Section”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Midwifery”[Me
SH] • ”Nurse
Midwives”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Patient
Satisfaction”[MeSH]
• ”Postnatal period”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Parturition”[Me
SH] • ”Delivery,
Obstetric”[MeSH]
Database 3 – navn: Cochrane
Kontrollerede emneord: • ”Cesarea
n Section”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Midwifery”[Me
SH] • ”Nurse
Midwives”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Patient
Satisfaction”[MeSH]
• ”Postnatal period”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Delivery,
obstetric”[MeSH]
• ”Parturition”[MeSH]
3.Beskrivdinsøgestrategi
© 2014
3
Publikationsår Sprog Aldersgruppe Publikationstype
Database 1 – navn: CINAHL Complete
2000-2017 Engelsk Dansk
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Database 2 – navn: PubMed
2000-2017 Engelsk Dansk
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Database 3 – navn: Cochrane
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Tilgængelighed
Abstract
Database 1 – navn: CINAHL Complete
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Database 2 – navn: PubMed
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Database 3 – navn: Cochrane
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Tema 1 – overskrift:
Tema 2 – overskrift:
Tema 3 – overskrift:
Tema 4 – overskrift:
Database 1 – navn: CINAHL Complete
10.948 15.276 6.670 18.460
Database 2 – navn: PubMed
37.200 15.197 70.827 68.032
4.Beskrivdineselektionskriterier
4.Beskrivdineselektionskriterier
(fortsat)
5.Søgeresultat
© 2014
4
Database 3 – navn: Cochrane
1.822 243 444 150
Tema 1 AND Tema 2
Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 3
Tema 1 AND Tema 3
Tema 3 AND Tema 4 AND Tema 4
Database 1 – navn: CINAHL Complete
565 3 235 11
Database 2 – navn: PubMed
365 21 508 145
Database 3 – navn: Cochrane
66 7 34 4
5.Søgeresultat(fortsat)
© 2014
1
DOkumenteret Systematisk InformationsSøgning
Titel: Akut sectio i et organisatorisk perspektiv – En medicinsk teknologivurdering Problemstilling: Andelen af sectio i Danmark er steget gennem årene fra 12,7 % i 1994, mens den i 2014 lå på 22 %. WHO fastslår, at en sectiofrekvens på mere end 10-15 % ikke er associeret med en reduktion i mortaliteten hos mor og barn, hvorfor vi finder det jordemoderfagligt relevant at undersøge, hvorvidt sectiofrekvensen kan påvirkes og i så fald, hvordan samt hvilken betydning det vil have for kvinderne. I denne DOSIS-guide dokumenteres den systematiske informationssøgning til MTV’ens organisationselement. Stikord på dansk: Sectio, organisation, kvalitetsforbedring, jordemoder
Stikord på engelsk: Cesarean section, Quality improvement, Organization, Midwifery
Database eller informationskilde
Begrundelse for valg af database eller informationskilde
Dato / periode for søgning
CINAHL Complete
Vi søger I CINAHL Complete fordi det er en kernefaglig international sundhedsfaglig database, med vægt på støttefag til det lægefaglige, heriblandt jordemoderfaget. Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste viden om vores emne.
25.04.2017
PubMed
Vi søger I PubMed fordi det er en kernefaglig international sundhedsfaglig database, med vægt på det lægefaglige, samt støttefag dertil (heriblandt jordemoderfaget). Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste viden om vores emne.
28.03.2017
Cochrane Vi søger i Cochrane fordi det er en kernefaglig international sundhedsfaglig database, med vægt på
26.03.2017
1.Beskrivditemne
2.Beskrivdinsøgestrategi
Bilag6:Dosisguide-Organisationselementet
© 2014
2
det lægefaglige, samt støttefag dertil (heriblandt jordemoderfaget). Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste evidensbaseret viden om vores emne
www.ucnbib.dk (Ikke vist i denne DOSIS-guide)
Vi søger på ucnbib.dk som et supplement til søgningen i de internationale databaser. Vi forventer bl.a. at finde danske artikler, samt (danske og engelske) bøger omhandlende vores emne.
30.03.2017
Tema 1 – overskrift: Sectio
Tema 2 – overskrift: Jordemoder
Tema 3 – overskrift: Kvalitetsforbedring
Database 1 – navn: CINAHL Complete
Kontrollerede emneord: • MH
Cesarean Section+
Kontrollerede emneord: • MH Midwifery+
Kontrollerede emneord: • MH Quality
Improvement+ • MH Organization+
Database 2 – navn: PubMed
Kontrollerede emneord: • ”Cesarean
Section”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Midwifery”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Quality
Improvement”[MeSH] • ”Organizations”[MeSH]
Database 3 – navn: Cochrane
Kontrollerede emneord: • ”Cesarean
Section”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Midwifery”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Quality
Improvement”[MeSH]
Publikationsår Sprog Aldersgruppe Publikationstype
Database 1 – navn: CINAHL Complete
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Database 2 – navn: PubMed
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
4.Beskrivdineselektionskriterier
3.Beskrivdinsøgestrategi
© 2014
3
Database 3 – navn: Cochrane
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Tilgængelighed
Abstract
Database 1 – navn: CINAHL Complete
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Database 2 – navn: PubMed
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Database 3 – navn: Cochrane
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Tema 1 – overskrift:
Tema 2 – overskrift:
Tema 3 – overskrift:
Database 1 – navn: CINAHL Complete
13.130 17.407 42.966
Database 2 – navn: PubMed
39.387 17.197 13.976
Database 3 – navn: Cochrane
2.822 324 3.806
4.Beskrivdineselektionskriterier
(fortsat)
5.Søgeresultat
© 2014
4
Tema 1 AND Tema 2
Tema 2 AND Tema 3
Tema 1 AND Tema 3
Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 3
Database 1 – navn: CINAHL Complete
587 147 137 5
Database 2 – navn: PubMed
385 84 32 1
Database 3 – navn: Cochrane
17 53 108 9
5.Søgeresultat(fortsat)
© 2014
1
DOkumenteret Systematisk InformationsSøgning
Titel: Akut sectio i et organisatorisk perspektiv – En medicinsk teknologivurdering Problemstilling: Andelen af sectio i Danmark er steget gennem årene fra 12,7 % i 1994, mens den i 2014 lå på 22 %. WHO fastslår, at en sectiofrekvens på mere end 10-15 % ikke er associeret med en reduktion i mortaliteten hos mor og barn, hvorfor vi finder det jordemoderfagligt relevant at undersøge, hvorvidt sectiofrekvensen kan påvirkes og i så fald, hvordan samt hvilken betydning det vil have for kvinderne. I denne DOSIS-guide dokumenteres den systematiske informationssøgning i MTV’ens økonomielement. Stikord på dansk: Sectio, økonomi
Stikord på engelsk: Cesarean section, economics, cost-benefit-analysis
Database eller informationskilde
Begrundelse for valg af database eller informationskilde
Dato / periode for søgning
CINAHL Complete
Vi søger I CINAHL Complete fordi det er en kernefaglig international sundhedsfaglig database, med vægt på støttefag til det lægefaglige, heriblandt jordemoderfaget. Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste viden om vores emne.
25.04.2017
PubMed
Vi søger I PubMed fordi det er en kernefaglig international sundhedsfaglig database, med vægt på det lægefaglige, samt støttefag dertil (heriblandt jordemoderfaget). Basen indeholder primært artikler, og vi forventer at kunne finde den nyeste viden om vores emne.
28.03.2017
www.ucnbib.dk (Ikke vist i denne DOSIS-guide)
Vi søger på ucnbib.dk som et supplement til søgningen i de internationale databaser. Vi forventer bl.a. at finde danske artikler, samt (danske og engelske) bøger omhandlende vores emne.
30.03.2017
1.Beskrivditemne
Bilag7:Dosisguide-Økonomielementet
© 2014
2
Tema 1 – overskrift: Sectio
Tema 2 – overskrift: Økonomi
Database 1 – navn: CINAHL Complete
Kontrollerede emneord: • MH
Cesarean Section+
Kontrollerede emneord: • MH Economics+
Database 2 – navn: PubMed
Kontrollerede emneord: • ”Cesarean
Section”[MeSH]
Kontrollerede emneord: • ”Cost-Benefit
Analysis”[MeSH] • ”Organization”[MeSH]
Publikationsår Sprog Aldersgruppe Publikationstype
Database 1 – navn: CINAHL Complete
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Database 2 – navn: PubMed
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Database 3 – navn: Cochrane
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Tilgængelighed
Abstract
Database 1 – navn: CINAHL Complete
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
4.Beskrivdineselektionskriterier
4.Beskrivdineselektionskriterier
(fortsat)
3.Beskrivdinsøgestrategi
© 2014
3
Database 2 – navn: PubMed
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Database 3 – navn: Cochrane
INGEN SELEKTION
INGEN SELEKTION
Tema 1 – overskrift:
Tema 2 – overskrift:
Database 1 – navn: CINAHL Complete
17.277 647.917
Database 2 – navn: PubMed
39.200 68.150
Tema 1 AND Tema 2
Database 1 – navn: CINAHL Complete
310
Database 2 – navn: PubMed
145
5.Søgeresultat(fortsat)
5.Søgeresultat
VURDERING AF KLINISKE VEJLEDNINGER
AGREE*-INSTRUMENTET
THE AGREE COLLABORATION
JUNI 2001
(*AGREE: Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation)
Bilag8:AGREE
- 1 -
COPYRIGHT OG KOPIERING Dette dokument er et resultat af et internationalt samarbejde. Det kan reproduceres og bruges i uddannelsesmæssigt øjemed til kvalitetsudviklingsprojekter og ved kritisk bedømmelse af kliniske vejledninger. Det må ikke anvendes til kommercielle formål eller marketing. Der er udarbejdet godkendte ikke-engelske udgaver af instrumentet, som skal anvendes, hvor disse er tilgængelige. Tilbud om hjælp til oversættelse til andre sprog modtages gerne, under forudsætning af, at de er i overensstemmelse med den projektbeskrivelse, som er fastsat af AGREE-samarbejdet. Ansvarsforhold AGREE-instrumentet er et universelt redskab, der primært er udarbejdet m.h.p. at hjælpe brugere og dem, der udarbejder vejledninger til at vurdere den metodologiske kvalitet af kliniske vejledninger. Forfatterne tager ikke ansvar for ukorrekt anvendelse af AGREE-instrumentet. © SfR og CEMTV (Sekretariatet for Referenceprogrammer og Center For Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering), København, 2001. ISBN nr. (Agree PDF-version) xxxxxx ISBN nr. (dansk HTLM-version) 87-91093-64-3 ISBN nr. (dansk PDF-version) 87-91093-65-1 Forslag til kildehenvisning: The AGREE Collaboration. AGREE instrument, www.agreecollaboration.org Finansiering Udarbejdelsen af AGREE-instrumentet blev støttet af en bevilling givet under EU's BIOMED2 program (BMH4-98-3669). For yderligere oplysninger om instrumentet Francoise Cluzeau e-mail: [email protected] eller Jako Burgers e-mail: [email protected] For yderligere oplysninger om den danske udgave Mads Gaub e-mail: [email protected] eller Finn Børlum Kristensen e-mail: [email protected]
- 2 -
- 3 -
INTRODUKTION Hensigten med AGREE-instrumentet Hensigten med AGREE-instrumentet er at opstille en ramme for bedømmelse af kvaliteten af kliniske vejledninger og referenceprogrammer for klinisk praksis. Kliniske vejledninger er ”systematisk udviklede udsagn, som bør indgå i fagpersoners og patienters beslutninger om den relevante behandling for en bestemt sygdom (1)”. Formålet med de kliniske vejledninger er ”at opstille klare anbefalinger med den bestemte hensigt at påvirke behandlernes indsats (2)”. Ved kvaliteten af kliniske vejledninger forstår vi tillid til, at eventuelle modsætninger i udviklingen af den kliniske vejledning er blevet drøftet fyldestgørende, og at anbefalingerne er valideret både in-ternt og eksternt, samt at den er anvendelig i praksis. Denne proces omfatter, at der tages hensyn til fordele, ulemper og udgifter forbundet med anbefalingerne samt de praktiske aspekter afledt heraf. Bedømmelsen omfatter derfor vurdering af de metoder, der er anvendt til udvikling af den kliniske vejledning, indholdet af de endelige anbefalinger samt de faktorer, der er forbundet med deres anvendelse. AGREE-instrumentet omhandler både kvaliteten af afrapporteringen og kvaliteten af visse aspekt-er af anbefalingerne. Det muliggør en vurdering af de kliniske vejledningers validitet, dvs. sandsyn-ligheden for, at de vil opnå det tiltænkte udkomme. Det vurderer ikke kliniske vejledningernes indflydelse på resultatet af patientbehandlingen. De fleste af de kriterier, der omfattes af AGREE-instrumentet, er baseret på teoretiske antagelser og ikke på empirisk evidens. De er udviklet gennem diskussioner blandt forskere fra forskellige lande, som alle har omfattende erfaring og viden om kliniske vejledninger. AGREE-instrumentet skal således opfattes som udtryk for den aktuelle viden på området. Hvilke kliniske vejledninger kan vurderes ved hjælp af AGREE-instrumentet? AGREE-instrumentet er udviklet til at bedømme kliniske vejledninger udviklet af lokale, regionale, nationale eller internationale arbejdsgrupper eller myndigheder. Disse omfatter: 1. nye kliniske vejledninger 2. eksisterende kliniske vejledninger 3. opdateringer af eksisterende kliniske vejledninger AGREE-instrumentet er universelt og kan anvendes på kliniske vejledninger for et hvilket som helst sygdomsområde, herunder diagnose, sundhedsfremme, behandling eller indgreb. Det er egnet til kliniske vejledninger præsenteret på papir eller i elektronisk form. 1. Lohr KN, Field MJ. A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines. In: Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for clinical practice. From development to use. Washington D.C. National Academy Press, 1992. 2. Hayward RSA, Wilson MC, Tunis SR, Bass EB, Guyatt G, for the Evidence-Based Medicine Working Group. Users’ guides to the Medical Literature. How to Use Clinical Practice Guidelines, A. Are the Recommendations Valid? JAMA 1995; 274, 570-574.
- 4 -
Hvem kan bruge AGREE-instrumentet? AGREE-instrumentet er beregnet til brug af følgende: I. Beslutningstagere som hjælp ved beslutning om, hvilke vejledninger der skal anbefales til
brug i praksis. I sådanne tilfælde bør instrumentet være del af en formel evalueringsproces.
II. Udviklere af kliniske vejledninger for at kunne følge en struktureret og fastlagt udviklings-metode og som et selvevalueringsværktøj for at sikre, at deres kliniske vejledninger er konsistente.
III. Sundhedspersonale, som ønsker at foretage deres egen vurdering, før anbefalingerne tages i brug.
IV. Undervisere eller lærere som en hjælp til at styrke fagpersoners færdigheder i kritisk bedømmelse.
Kilder: Følgende kildemateriale er anvendt i udviklingen af AGREE-instrumentets kriterier: 1. Lohr KN, Field MJ. A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines. In: Field MJ, Lohr KN
(eds). Guidelines for clinical practice. From development to use. Washington D.C. National Academy Press, 1992.
2. Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw J, Feder G, Moran S. Development and application of a generic
methodology to assess the quality of clinical guidelines. International Journal for Quality in Health Care 1999;11:21-28.
3. Grol R, Dalhuijzen J, Mokkink H, Thomas S, Veld C, Rutten G. Attributes of clinical guidelines that influence
use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858-861. 4. Lohr KN. The quality of practice guidelines and the quality of health care. In: Guidelines in health care.
Report of a WHO Conference. January 1997, Baden-Baden: Nomos Verlagsgesellschaft, 1998.
- 5 -
INSTRUKTIONER OM ANVENDELSEN Nedenstående instruktioner bedes læst,
inden AGREE-instrumentet tages i anvendelse.
1. Opbygning og indhold i AGREE-instrumentet AGREE-instrumentet består af 23 nøgleemner opdelt på 6 hovedområder. Hvert hovedområde tager sigte på at kortlægge en særlig dimension af kliniske vejledningers kvalitet. Afgrænsning og formål (emnerne 1-3) handler om den kliniske vejlednings overordnede målsætning, de specifikke kliniske spørgsmål og patientmålgruppen. Inddragelse af interessenter (emnerne 4-7) fokuserer på i hvilket omfang, vejledningen repræsenterer de forventede brugeres synspunkter. Stringens i udarbejdelsen (emnerne 8-14) relaterer sig til processen med at indsamle og sammenfatte evidensen samt de metoder, der er anvendt til at formulere anbefalingerne og ajourføre dem. Klarhed og præsentation (emnerne 15-18) omhandler sproget og vejledningens udformning. Anvendelighed (emnerne 19-21) retter sig mod de sandsynlige organisatoriske, adfærdsmæssige og økonomiske konsekvenser ved at anvende vejledningen. Redaktionel uafhængighed (emnerne 22-23) vedrører, om anbefalingerne er uafhængige og omtaler mulige interessekonflikter blandt arbejdsgruppens medlemmer. 2. Dokumentation Brugere (bedømmere) bør forsøge at fremskaffe alle relevante oplysninger om den kliniske vejlednings tilblivelse forud for bedømmelsen. Disse oplysninger kan være indeholdt i samme dokument som anbefalingerne, eller de kan være resumeret i et separat teknisk dokument, i offentliggjorte notater eller i politikrapporter (policy reports). Vi anbefaler, at man læser den kliniske vejledning og den ledsagende dokumentation, før man starter bedømmelsen. 3. Antal bedømmere Vi anbefaler, at hver klinisk vejledning vurderes af mindst to bedømmere og helst fire, da det vil øge vurderingens pålidelighed. 4. Svarskala Hvert emne skal vurderes på en 4-pointskala fra 4 ”helt enig” til 1 ”helt uenig” med to mellempunkter: 3 ”enig” og 2 ”uenig”. Skalaen angiver, i hvilket omfang et kriterium (emne) er opfyldt.
- 6 -
• Hvis du mener, et kriterium er fuldt opfyldt, skal du svare ”helt enig”.
• Hvis du mener, at et kriterium slet ikke er opfyldt, eller hvis der ikke foreligger oplys-
ninger herom, skal du svare ”helt uenig”.
• Hvis du er usikker på, om et kriterium er opfyldt, fx fordi oplysningerne er uklare, eller fordi kun nogle af anbefalingerne opfylder kriteriet, skal du svare ”enig” eller ”uenig” afhængig af, i hvilket omfang du mener, spørgsmålet er beskrevet.
5. Brugervejledning Vi har givet supplerende oplysninger i den brugervejledning, der er tilknyttet hvert enkelt emne. Disse oplysninger er tænkt som en hjælp til at forstå de spørgsmål og begreber, der anvendes i hvert punkt. Læs disse grundigt, før du svarer. 6. Kommentar Det vil fremgå, at hvert emne har en boks til kommentarer. Anvend denne boks til at forklare baggrunden for dine svar. Du kan fx være ”helt uenig”, fordi oplysningerne ikke er tilgængelige, fordi emnet ikke er relevant, eller den beskrevne metode i den tilgængelige information ikke er tilstrækkelig. Der er ligeledes gjort plads til yderligere kommentarer sidst i skemaet. 7. Beregning af hovedområdets score For hvert hovedområde kan der beregnes en score ved at opsummere resultaterne for hvert enkelt emne under området og ved at beregne summen af scoren som en procent af den mulige maximumscore under området.
Eksempel: : hvis fire bedømmere giver følgende bedømmelse af emner i hovedområde 1 (afgrænsning og formål):
Emne 1 Emne 2 Emne 3 Total Bedømmer 1 2 3 3 8 Bedømmer 2 3 3 4 10 Bedømmer 3 2 4 3 9 Bedømmer 4 2 3 4 9 Total 9 13 14 36 Mulige maximumscore = 4(helt enig x 3(emner) x 4(bedømmere) = 48
Mulige minimumscore = 1(helt uenig) x 3(emner) x 4(bedømmere) = 12 Hovedområdets standardiserede score vil herefter være: (Opnået score – minimum score) / (maximum score – minimumscore) = (36 – 12) / (48 – 12) = 24 / 36 = 0,67 x 100 = 67 procent
- 7 -
Note: De seks hovedområders score er uafhængige og bør ikke lægges sammen til én enkelt kvalitetsscore. Selvom områdernes score kan være nyttige, når man skal sammenligne kliniske vejledninger, og oplysende i afgørelsen af, om man skal anbefale en klinisk vejledning, er det ikke muligt at fastsætte bestemte værdier for bedømmelsen af de enkelte områder m.h.p. at fastlægge, hvad der er en "god" eller en "dårlig" klinisk vejledning. 8. Samlet vurdering Et afsnit om samlet vurdering findes til sidst i instrumentet. Det indeholder et valg mellem "Anbefales varmt", "Anbefales (med forbehold eller ændringer)", "Vil ikke anbefale" eller "Er i tvivl". Bedømmeren skal i den samlede vurdering tage stilling til kvaliteten af den kliniske vejledning ved at tage samtlige dele af bedømmelsen i betragtning.
- 8 -
AFGRÆNSNING OG FORMÅL 1. Den kliniske vejlednings overordnede formål er klart
beskrevet. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
2. De(t) kliniske spørgsmål, der er omfattet af den
kliniske vejledning, er klart beskrevet. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
3. Den patientgruppe, som den kliniske vejledning
omhandler, er klart beskrevet. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
Formåleteratgøredetmuligtfor
klinikereatgivepassende,
evidensbaseretrådogvejledning9l
kvinderneogderespårørende.De<egør
detmuligtfordenenkeltekvindeat
træffevelinformeredevalgom
behandling(NICE,p.39)
Ifm.hvertkapitelsanbefalinger,fremgåret
indledendekliniskspørgsmål(NICE,p.48)
Omhandlerplanlagtvaginaltfødende
medukompliceretgraviditetuden
9dligeresec9osamtelek9vtsec9omed
ukompliceretgravidtet(NICE,p.48)
- 9 -
BBRRUUGGEERRVVEEJJLLEEDDNNIINNGG AFGRÆNSNING OG FORMÅL
1. Dette spørgsmål omhandler den kliniske vejlednings potentielle sundhedsmæssige effekt på samfundet og patientgrupper. De(t) overordnede formål med den kliniske vejledning bør være klart beskrevet, og de forventede sundhedsmæssige fordele ved den kliniske vejledning bør være specifikke for det kliniske problem. De specifikke beskrivelser bør fx omhandle: • Forebyggelse af senkomplikationer hos patienter med diabetes mellitus. • Reduktion af risikoen for efterfølgende karkomplikationer hos patienter med tidligere hjerteinfarkt. • Rationel udskrivning af antidepressive midler på en økonomisk forsvarlig måde (cost-effectiveness).
2. En klar beskrivelse af de kliniske spørgsmål, der er omfattet af den kliniske vejledning, bør være til rådighed, særligt for de centrale anbefalinger (se pkt. 15). Med udgangspunkt i eksemplerne i spørgsmål 1: • Hvor mange gange årligt bør HbA1c måles hos patienter med diabetes mellitus? • Hvad bør den daglige dosis af aspirin være for patienten med dokumenteret akut hjerteinfarkt? • Er SSRI-præparater mere økonomisk hensigtsmæssige (cost-effective) end TCA-præparater i
behandlingen af patienter med depression?
3. Der bør være en klar beskrivelse af den kliniske vejlednings patientmålgruppe. Der kan oplyses om aldersgruppe, køn, klinisk beskrivelse, følgesygdomme. Ex: • En klinisk vejledning for behandling af sukkersyge omfatter kun patienter med ikke-insulinkrævende
sendiabetes og udelukker patienter med kardiovaskulære følgesygdomme. • En klinisk vejledning om behandling af depression omfatter kun patienter med alvorlig depression, i
overensstemmelse med DSM-IV kriterierne, og omfatter ikke patienter med psykotiske symptomer samt børn.
• En klinisk vejledning for screening for brystcancer omfatter kun kvinder mellem 50 og 70 år uden tidligere cancertilfælde og uden brystcancertilfælde i familien.
- 10 -
INDDRAGELSE AF INTERESSENTER 4. Den arbejdsgruppe, der har udarbejdet den kliniske
vejledning, indeholder personer fra alle relevante faggrupper.
Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
5. Patienternes synspunkter og ønsker er søgt inddraget.
Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
6. Den kliniske vejlednings målgruppe er klart defineret. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig 7. Den kliniske vejledning har været afprøvet af
målgruppen. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
Arbejdsgruppenerangivet,alleaffaglig
relevansforfaget,såsom;obstetrikere,
jordemødre,neonatalogerm.m.(NICE,p.
1-2)
Dererikketagethøjdeforkvindernes
subjek9veoplevelserpåbaggrundafhhv.
sec9oellervaginalfødsel.Derforeligger
udelukkendeobjek9veresultaterpå
baggrundafsmertescore(NICE,p.64)
Sundhedsprofessionelle,ledere,
beslutningstagerepåområdet,degravide
ogdepårørende(NICE,p.39)
Detfremgårikketydeligt,hvorvidt
retningslinjenerafprøvetipraksis
- 11 -
BBRRUUGGEERRVVEEJJLLEEDDNNIINNGG INDDRAGELSE AF INTERESSENTER
4. Dette punkt refererer til de fagpersoner, der på et tidspunkt har været involveret i processen. Dette kan om-fatte medlemmer af arbejdsgruppen, forskerholdet involveret i udvælgelse og gennemgang/vurdering af evidens samt personer involveret i formuleringen af de endelige anbefalinger. Punktet omfatter ikke personer, som eksternt har gennemgået den kliniske vejledning (se pkt. 11). Oplysninger om sammensætning, fagdisciplin og relevant ekspertise i den kliniske vejlednings arbejdsgruppe bør være tilgængelige.
5. Oplysninger om patienternes erfaringer med og forventninger til sundhedsvæsenet bør præge udviklingen af en klinisk vejledning. Der er forskellige metoder til sikring af, at patienternes synsvinkel præger udviklingen af den kliniske vejledning. Arbejdsgruppen kan fx involvere patientrepræsentanter, oplysninger kan fremskaffes fra patientinterviews, og gruppen kan foretage en litteraturgennemgang af patienternes oplevelser. Der bør være bevis for, at denne proces er gennemført.
6. Målgruppen skal være klart defineret i den kliniske vejledning, så man umiddelbart kan afgøre, om den
er relevant for dem. Målgruppen for en klinisk vejledning om lændesmerter kan fx omfatte alment prakti-serende læger, neurologer, ortopædkirurger, rheumatologer og fysioterapeuter.
7. En klinisk vejledning bør være testet for yderligere validering blandt dens påtænkte endelige brugere, inden
den offentliggøres. En klinisk vejledning kan fx have været testet i en eller flere almen praksis eller på hospitaler. Denne proces bør være dokumenteret.
- 12 -
STRINGENS I UDARBEJDELSEN 8. Systematiske metoder er anvendt for at fremskaffe
evidens. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
9. Kriterierne for udvælgelse af evidens er specifikt
beskrevet. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt Uenig
10. De metoder, der er anvendt til formulering af
anbefalingerne, er tydeligt beskrevet. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
11. De sundhedsmæssige fordele, bivirkninger og risici
er taget i betragtning ved udarbejdelsen af anbefalingerne.
Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
Søgestrategiside40,metodeafsnitside
43,hvoridebeny<ededatabaserog
beskrivelserafstudievalgerangivet
Deereks.megeteksplici<eomkringderes
forsøgpåatekskluderestudiermedlav
evidens(NICE,p.43)
Søgeratformulereanbefalingernesådehar
størstindflydelsepåoutcome.Dogfremgår
ikke,hvilkemetoderdererbeny<et(NICE,p.
46)
Fordele,bivirkningerogrisicier
gennemgåendeforhelemetaanalysen
- 13 -
BBRRUUGGEERRVVEEJJLLEEDDNNIINNGG STRINGENS I UDARBEJDELSEN 8. Oplysninger om den anvendte strategi for indsamling af evidens bør være tilgængelige, herunder de
anvendte søgebetingelser, anvendte kilder samt data om den litteratur, der er omfattet. Kilder kan omfatte elektroniske databaser (fx MEDLINE, EMBASE, CINAHL), databaser over systematiske redegørelser (fx Cochrane biblioteket, DARE), manuel søgning i tidsskrifter, gennemgang af konferencerapporter samt andre kliniske vejledninger (fx US National Guideline Clearinghouse, German Guidelines Clearinghouse).
9. Kriterier for at inkludere/ekskludere evidens, som er fundet ved søgning, bør fremgå. Disse kriterier bør
være nøje beskrevet, og der bør nøje redegøres for begrundelsen for at inkludere/ekskludere evidens. Fx kan forfattere af kliniske vejledninger beslutte kun at inkludere artikler fra randomiserede kliniske forsøg og udelukke artikler, der ikke er skrevet på engelsk eller et skandinavisk sprog.
10. Der bør foreligge en beskrivelse af de metoder, der er anvendt til formulering af anbefalingerne, samt af hvorledes de endelige beslutninger blev truffet. Metoder kan fx indbefatte afstemning eller formelle konsensusteknikker (fx. Delphi, Glaser teknikkerne). Det bør være specificeret, på hvilke områder, der har været uenighed og med hvilke metoder, uoverensstemmelser er blevet løst.
11. Den kliniske vejledning bør beskrive sundhedsmæssige fordele, bivirkninger og risici ved anbefalingerne. En klinisk vejledning om behandling af brystcancer kan fx indeholde en diskussion af de overordnede virkninger af forskellige slutresultater. Disse kan omfatte: overlevelse, livskvalitet, skadevirkninger og symptombehandling eller en diskussion, der sammenligner et behandlingstilbud med et andet. Der bør være bevis for, at disse spørgsmål er drøftet.
- 14 -
12. Der er nøje sammenhæng mellem anbefalingerne og den evidens, der ligger til grund.
Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
13. Den kliniske vejledning er blevet vurderet eksternt af
eksperter, før den blev offentliggjort. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
14. Der er beskrevet en procedure for ajourføring af den
kliniske vejledning. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
KLARHED OG PRÆSENTATION 15. Anbefalingerne er specifikke og entydige. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
Udregningerneogtabellerneerforetagetpå
baggrundafevidensgrundlagetoger
gennemgåendeforhelemetaanalysen
Peer-reviewed,gennemlæstogvurderetaf
interessenter(NICE,p.43)
AnbefalingernestårklartbeskreveteYer
hvertafsnit(NICE,p.61-62)
Derforeliggerenklarbeskrivelseaf
opdateringenafdenkliniske
vejledningbådeiforordetsamtideres
metodeafsnit(NICE,p.2+43)
- 15 -
BRUGERVEJLEDNING
12. Der bør være en nøje sammenhæng mellem anbefalingerne og den evidens, der ligger til grund for disse. Hver anbefaling bør være knyttet til en liste over de referencer, den er baseret på.
13. En klinisk vejledning bør være gennemgået eksternt, før den offentliggøres. De eksterne kritikere bør
ikke have deltaget i arbejdsgruppen og bør omfatte eksperter i det kliniske område samt eksperter i metodologi. Patientrepræsentanter kan også inddrages. En beskrivelse af den metode, der er anvendt til den eksterne gennemgang bør være tilgængelig, herunder evt. en liste over kritikerne samt deres tilhørsforhold.
14. Den kliniske vejledning skal afspejle den seneste forskning. Der skal være en klar beskrivelse af
proceduren for opdatering af den kliniske vejledning. Der kan fx være opstillet en tidsplan, eller et stående udvalg skal regelmæssigt modtage opdaterede litteratursøgninger og foretage de nødvendige ændringer.
KLARHED OG PRÆSENTATION 15. En anbefaling bør give en konkret og præcis beskrivelse af den rette behandling i hver enkelt situation
og for hver enkelt patientgruppe, i overensstemmelse med den samlede mængde evidens. • Eksempel på en specifik anbefaling: antibiotika skal udskrives til børn på to år og opefter med akut
otitis media, hvis symptomerne varer mere end tre dage, eller hvis symptomerne forværres efter konsultationen på trods af relevant behandling med smertestillende medicin; i sådanne tilfælde bør der behandles med amoxicillin i syv dage (suppleret med en doseringsoversigt).
• Eksempel på en vag anbefaling: antibiotika er indiceret for tilfælde med et unormalt eller kompliceret forløb.
Imidlertid er evidensen ikke altid klar, og der kan være usikkerhed mht. hvilken behandling, der er den bedste. I sådanne tilfælde bør usikkerheden være anført i vejledningen.
- 16 -
16. De forskellige muligheder for behandling af sygdommen er klart beskrevet.
Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
17. De centrale anbefalinger er lette at identificere. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig 18. Den kliniske vejledning er forsynet med redskaber til
anvendelse. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
ANVENDELIGHED 19. Potentielle organisatoriske hindringer ved brug af
anbefalingerne er diskuteret. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
MetanalysenergenereltveludførtiY.
indika9onerforsec9osamtpræ-og
postopera9veforhold
Denkliniskevejledningbeskriverløbende
forskelligescreeningsmuligheder,
forebyggelse,diagnoserogbehandling.
DisseerklartdefineretiY.denvestlige
kontekst
Nederstihvertkapitalopsummeres
hovedpointernefraanbefalingerne(NICE,p.
69)
Dertagesikkeeksplicithøjdeforpoten9elle
organisatoriskehindringer.Ansvaretfor
implementeringenlæggespåbeslutningstagerne.
Formåleteratpåvirkebehandlere9latudføre
bedstmuligpraksisindenfordegivnerammer.
(NICE,p.ii)
- 17 -
BRUGERVEJLEDNING 16. En klinisk vejledning skal beskrive forskellige, mulige valg af screening, forebyggelse, diagnose eller
behandling af den sygdom, den omhandler. Sådanne mulige valg skal klart beskrives i den kliniske vejledning. En anbefaling om behandling af depression kan fx indeholde følgende muligheder. a. behandling med tricykliske antidepressive præparater (TCA-præparater) b. behandling med SSRI-præparater c. psykoterapi d. kombination af farmakologisk og psykologisk terapi.
17. Brugere skal være i stand til let at finde de mest relevante anbefalinger. Sådanne anbefalinger besvarer de
vigtigste, kliniske spørgsmål omhandlet i referenceprogrammet. Disse kan identificeres på forskellig vis. De kan fx opsummeres i en boks, skrives med ”fed” skrift, understreges eller præsenteres som diagram eller algoritmer.
18. For at en klinisk vejledning skal være effektiv, skal den distribueres og implementeres sammen med yderligere materiale. Dette kan fx dreje sig om et resume eller et opslagsværk, pædagogiske redskaber, brochurer til patienterne, computersupport, som bør tilbydes sammen med den kliniske vejledning.
ANVENDELIGHED
19. Brug af anbefalingerne kan kræve ændringer i den nuværende tilrettelæggelse af behandlingen inden for et serviceområde eller en klinik, hvilket kan være en hindring for brug af dem i den daglige praksis. Organisatoriske ændringer, der kan være påkrævede for at anvende anbefalingerne, bør beskrives. For eksempel: • En klinisk vejledning om apopleksi kan anbefale, at pleje skal koordineres via apopleksiafdelinger og
apopleksienheder. • En klinisk vejledning om diabetes i den primære sundhedssektor kan forudsætte, at patienterne ses
og følges i et diabetesambulatorium.
- 18 -
20. Potentielle økonomiske konsekvenser ved at følge
anbefalingerne er taget i betragtning. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
21. Den kliniske vejledning indeholder vigtige
vurderingskriterier (indikatorer) for monitorering og/eller auditformål.
Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
REDAKTIONEL UAFHÆNGIGHED 22. Den kliniske vejledning er redaktionelt uafhængig af
den bidragydende organisation. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
23. Der er redegjort for interessekonflikter blandt
arbejdsgruppens medlemmer. Kommentar
Helt enig 4 3 2 1 Helt uenig
Derforeliggeretstortkapitalomhandlendede
økonomiskeaspekter(NICE,p.198)
Derforeliggergennemgåendepraksisnære
vurderingskriterierogbehandlingsforslag
RetningslinjenerfuldtfinansieretafNICE,men
harmodtageteksternstø<eogværeta^ængig
afinteressenterneskommentarersamt
godkendtviaGDG.(NICE,p.ii+43)
Fremgårikketydligt.Dogerretningslinjen
fuldtfinansieretafNICEogudvikletafen
bredfaggruppepåbaggrundafnyeste
evidensogikkeegneinteresser.
- 19 -
BBRRUUGGEERRVVEEJJLLEEDDNNIINNGG
20. Anbefalingerne kan kræve tilførsel af yderligere ressourcer for at kunne tages i brug. Der kan fx være behov for mere specialiseret personale, nyt udstyr eller dyr medicinsk behandling. Dette kan have økonomiske konsekvenser for sundhedsbudgetterne. Der bør i den kliniske vejledning være en diskussion af den potentielle indvirkning på ressourcerne.
21. Måling af opfyldelsen af en klinisk vejledning kan fremme dens brug. Dette kræver klart definerede indikatorer/vurderingskriterier, som baseres på de centrale anbefalinger i den kliniske vejledning. Disse bør præsenteres. Eksempler på vurderingskriterier: • HbA1c bør være <8,0% • Diastolisk blodtryk bør være <95 mmHg • Hvis symptomer på akut otitis media varer mere end tre dage, skal der udskrives amoxicillin.
REDAKTIONEL UAFHÆNGIGHED
22. Nogle kliniske vejledninger er udviklet med ekstern støtte (fx fra Regeringen, velgørende organisationer, medicinalindustrien). Støtte kan være i form af økonomiske bidrag til hele udviklingen eller dele heraf, fx til trykning af den kliniske vejledning. Det bør klart fremgå, at den bidragydende organisations synspunkter eller interesser ikke har haft nogen indflydelse på de endelige anbefalinger.
Bemærk: hvis det fremgår, at en klinisk vejledning er udviklet uden ekstern støtte, bør du svare ”helt enig”.
23. Der kan opstå situationer, hvor medlemmerne af udviklingsgruppen har modstridende interesser. Dette vil fx være tilfældet for et medlem af udviklingsgruppen, hvis forskning i emnet for referenceprogrammet ligeledes finansieres af et medicinalfirma. Det bør klart fremgå, at alle medlemmer af gruppen har tilkendegivet, om de har interessekonflikter.
- 20 -
Yderligere kommentarer
Resultaterneindenforhvertemneunderhovedområderneer
bedømtafallefireibachelorgruppen.Forhverthovedområdeer
beregnetenscorepåbaggrundafresultaterne.Summenaf
scorenerberegnetsomenprocentafdenmuligemaximumscore
underhvertområdejf.formlenpåside6:
Hovedområde1:100%
Hovedområde2:66%
Hovedområde3:95%
Hovedområde4:100%
Hovedområde5:88%
Hovedområde6:50%
Desekshovedområdersscoreerua^ængigeogbørikkelægges
sammen9lénenkeltkvalitetsscore.Selvomområdernesscore
kanværenyfge,nårmanskalsammenlignekliniskevejledninger
erdetikkemuligtatfastsæ<ebestemteværdierfor
bedømmelsenafdeenkelteområdermhp.atfastlægge,hvadder
eren"god"elleren"dårlig"kliniskvejledning(p.7).
Jf.hovedområde1og4vurdererviretningslinjensafgrænsning,
formål,klarhedogpræsenta9onafhøjestekvalitet.Tageti
betragtningaf,atsamtligescorerliggermellem50og100%,
vurderervioverordnetdenkliniskevejledningafgodkvalitetog
anbefalingsværdi,menmedforbehold.
Retningslinjenblevvurderetogkommenteretaf:ElleKobberholm
Höhrmann,PernilleGrønhøjSørensen,CamillaSandDigeog
NanaEkelundSchultz
- 21 -
SAMLET VURDERING
Vil du anbefale, at denne kliniske vejledning anvendes i praksis?
Anbefales varmt Anbefales (med forbehold eller ændringer) Vil ikke anbefale Er i tvivl
TheAGREECollabora9on.Vurderingafkliniskevejledninger[Internet].Kbh:SfRogCEMTV;2001.21p.[cited2017May
30].Availablefrom:h<p://www.agreetrust.org/wp-content/uploads/2013/06/AGREE_Instrument_Danish.pdf