Upload
aquila
View
92
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
AKUT VİRAL HEPATİT Prof Dr İlyas DÖKMETAŞ. Akut Viral Hepatit. Değişik etkenler (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, TTV, SENV ) tarafından oluşturulan primer olarak karaciğeri tutan ikterik veya anikterik formda seyreden sistemik bulguları olan, bildirimi zorunlu bir infeksiyon hastalığı. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
AKUT VİRAL HEPATİT
Prof Dr İlyas DÖKMETAŞ
Akut Viral Hepatit
Değişik etkenler (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, HGV, TTV, SENV ) tarafından oluşturulan primer olarak karaciğeri tutan ikterik veya anikterik formda seyreden sistemik bulguları olan, bildirimi zorunlu bir infeksiyon hastalığı. Hastalık etkenin türüne göre şifa ile sonlanabileceği gibi, taşıyıcılık, kronikleşme, siroz ve karaciğer kanserine de sebep olabilir. Fulminan hepatit sonucu ölümler görülebilir
Bilirubin Metabolizması
Hemoglobin Globulin Hem Hemoksijenaz Biliverdin Biliverdin Redüktaz İndirekt Bilirubin Y ve Z proteinleri Karaciğer Glukronil Transferaz Direkt BilirubinDB Safra yolu ile barsakSterkobilin , SterkobilinojenÜrobilin, Ürobilinojen
AKUT VİRAL HEPATİT
Asemptomatik hastalıkAkut hepatit : Anikterik hepatit, ikterik hepatitTaşıyıcılıkKronik HepatitFulminant hepatitSirozHepatoselüler Karsinoma
AVH etkenleri ve bazı özellikleri
HAV
1973
HBV
1965
HCV
1989
HDV
1977
HEV
1983, 90
HGV
1999
İD 15-40 gün 45-180 gün
2-26 hafta 2-7 hafta
15-60 gün
Aile Picornavir Hepadnavir
Flavivirus Viroid Calcivirus Flavivirus
Genom
RNA DNA RNA RNA RNA RNA
Bulaş FO PE PE PE FO PE
Taşıyıcı
- + + + - +?
Kronik - + + + - +
AVH: Bulaş yolları
Parenteral yolCinsel ilişkiVertikal yolHorizantal yolFekal oral bulaşDiğerleri
HAV
HAV 27 - 32 nm, tek sarmallı, zarfsız RNA virusudur, tek bir serotipi vardır.Hücre – doku kültürlerinde çoğaltılabilir.EM inceleme ile dışkıda tesbit edilebilir.En önemli rezervuarı insandır.HAV ince barsak mukozası ve hepatositlerde replike olur.
HAV
HAV dış ortama dirençli, UV ışına duyarlıdırKurumuş formu oda ısısında haftalarca, - 20 C’de yıllarca, suda aylarca canlı kalır.Eter, kloroform ve mide asidine dirençlidir.Kaynatma ile 5 dakikada , otoklovda 121 C’de 30 dakikada inaktive olur.
İyot’un 3 mg / lt’lik konsantrasyonunda 5', sodyum hipoklorid’de 5 –15' inaktive olur.
HAV
Tüm dünyada yaygın olarak görülmekte, gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağında (anikterik), gelişmiş ülkelerde ileri yaşlarda (ikterik) infeksiyonlara neden olmaktadır. Tüm dünyada tek serotipi varGelişmiş ülkelerde infeksiyonun insidensi düşüktür, nedenleri:
1-Temiz içme suyu kullanımı2-Alt yapının düzgün olması3-Sosyo ekonomik durum; Su, sabun,
kültür !
Semptomlar
0 1 2 3 4 5 6 12
24
Total anti-HAV
Titre ALT
IgM anti-HAV
Hepatit A Serolojisi
Fekal HAV
Ülkemizde HAV seropozitiflik oranı %
Tekeli, Ankara: 99
Babacan, İst.: 67
Dündar, Adana: 99
Mıstık, Bursa: 97
Poyraz, Sivas: 91
Kılıç, Kayseri: 96
Turfan, Diyarbakır:98
Kurt, Ankara: 89-100
Akbulut, Elazığ
0-1 yaş: 120-18 yaş: 72
Öztürk, İstanbul
1-3 yaş: 174-6 yaş: 407-14 yaş: 48
HAV: Risk gurupları
Temizlik işçisi, kanalizasyon çalışanları
Anormal seksüel ilişki, eşcinsel yaşam
Kalabalık ortam ve kırsal kesimde yaşam !
Alt yapısı bozuk arazi: Askeri personel
Hastalığın yaygın olduğu bölgeye seyahat
Bakım hastası, kreşteki çocuklar, bakıcılar
Entelektüel yeteneği bozulmuş bakım gereken hastalar
İV ilaç bağımlıları
HAV BULAŞ YOLLARI
Kişiden kişiye direkt temasla: Aile içi, çocuklarBesinler ve su yoluyla: 1998 Şhangai epidemisi: Çiğ istiridye yenilmesi; 310.000 kişi etkilendi. Ortak kullanılan havuz, gıda satıcılarABD’de son epidemi; yeşil soğan!Paranteral yol: Transfüzyon ile geçiş oranı düşük*Prenatal yol: Viremik dönemde anne kanı veya dışkı..Bilinmeyen (Tükrük’ de HAV+, seyahat, İV uyuşturucu)
*1- Kısa viremi ve düşük HAV konsantrasyonu 2- Taşıyıcılığın olmaması 3- HAV’a karşı oluşan antikorların da verilmesi
HBV
HBV çift sarmallı bir DNA virusudurSuda 30 C’de 6 ay, - 20 C’de yıllarca canlı kalır. Glukoraldehide (%01-02 lik) ve sodyum hipokloride (%0.5-1 lik) duyarlıdırKaynatma ile 10-20', otoklovda 121 C’de 15', 180 C’de 1 saatte inaktive olur.UV ışının etkisi yoktur
Vücut sıvılarında HBV konsantrasyonu ve bulaş
yolu
Yüksek Orta Çok az, yokKan Semen İdrar
Serum Vaginal sıvı Dışkı
Yara, eksüda Tükrük Ter
Gözyaşı
Süt
HBV bulaş
IV ilaç kullanımı ve madde bağımlılarıÇok eşli yaşamÇoğul kan transfüzyonu Hemodiyaliz hastalarıTransplant alıcılarıHapishane ve benzeri toplu yerlerde yaşamHBsAg (+) anneden doğan bebekler ve eşleri
Dünyada HBV endemisitesi
Düşük Orta YüksekHBsAg pozitifliği < %2 % 2-10 >% 10
Anti HBs pozitifliği % 5-10 % 20-60 % 70-90
Etkenin alındığı yaş
Erişkin YD, Ç, E YD, Çocuk
Bulaş yolu Cinsel ilişki Horizantal Perinetal
Coğrafi bölge K. AvrupaB. AvrupaK. AmerikaAvustralya
AvrupaG. AmerikaJaponyaOrta doğu
AfrikaGD AsyaÇin
BEBEKLERBEBEKLER ERİŞKİNLERERİŞKİNLER
% 1 Akut% 1 Akut% 99 % 99 asemptomatikasemptomatik
% 80 % 80 AsemptomatikAsemptomatik% 20 Akut% 20 Akut(% 1 (% 1 FulminantFulminant))
İyileşmeİyileşme%5%5 %95%95
%95%95
KronikleşmeKronikleşme%5%5
KSKS
HSKHSK
Tüm olguların % 0.5’iTüm olguların % 0.5’iTüm olguların % 40’ıTüm olguların % 40’ı
HBV’DE SEYİRHBV’DE SEYİRHBV’DE SEYİRHBV’DE SEYİR
Semptomlar
HBeAg anti-HBe
Total anti-HBc
IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Hepatit B Serolojisi
Weeks after Exposure
Titre
Semptomatik Infeksiyon
Kronik infeksiyon
Yaş ve semptomatik Infeksiyon
Kronik infeksiyon (%)
Sym
pto
matic In
fection
(%)
Doğum 1-6 ay 7-12 ay 1-4 yaş Genç ve erişkinler0
20
40
60
80
100100
80
60
40
20
0
Hepatit B Serolojisi; Yaş ve KronikleşmeC
hro
nic
Infe
ctio
n
(%)
IgM anti-HBc
Total anti-HBc
HBsAg
Akut(6 ay)
HBeAg
Kronik(Yıllar)
anti-HBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 hafta Yıllar
Titre
Kronik HBV Infeksiyonu serolojisi
HCV
HCV 1989’da Choo ve ark tarafından tanımlandıDünyadaki seropozitiflik oranları % 001- % 6, Dünyada 170 milyon Anti HCV + insan varKronik hepatit, siroz ve HCC nedeniAşısı yok
HCV
Virüsün yapısal sitrüktürel ve nonstrüktürel proteinlerine karşı oluşan nötralizan antikorların varlığı ile (Anti HCV +) tanı konulur. Oluşan antikor virusun çok sık mutasyona uğraması nedeniyle farklı genomları tanıyamaz bu nedenle bağışıklık göstergesi olarak kabul edilmezPCR: HCV RNA +KC biyopsisi ve immünohistokimyasal boyama; poliklonal veya monoklonal antikor kullanılarak KC’de HCV antijenleri tesbit edilebilir (%60-70)
HCV
HCV genotipleri dünyada farklı bölgelerde dağılım gösterirGenotip 1,2,3 Avrupa, K Amerika, Çin, JaponyadaTip 1 a K Avrupa, K Amerikada, Tip 1 b Japonya, Güney ve Doğu Avrupada yaygın olarak bulunurGenotip 4 Ortadoğu ülkeleri, MısırdaGenotip 5 Güney AfrikadaGenotip 6 Hong Kong, Vietnamda sık görülür
Ülkemizde Genotip 1, subtip b (%65-90) sık görülür
HCV seropozitiflik oranları %
Genel popülasyonİspanya 0.6
İtalya 0.8
ABD 1.5
İsviçre 1.5
Türkiye 1.8
Japonya 2.3
Yemen 2.6
Kamerun 9.8
Hemofilili hasta: 42 - 100
Diyaliz hastaları: 14 - 79
Sağlık personeli: 0 - 2.9
Genelev çalışan: 4 – 12
Kan donörleri: 0.2 - 10
ABD: 0.2
Avrupa: 1
G Amerika, Çin: 5
Afrika: 10
Türkiye: 1
> % 5
Veri yok
% 2.5-5% 1.0-2.4< % 1
Symptoms
anti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
HCV serolojisi
Titre
Months
Years
Time after Exposure
HCV
Akut HCV infeksiyonu çoğunlukla anikterik, asemptomatik formda geçer, % 60-80 olgu kronikleşir Kronik olguların % 20’de Siroz ... HCC gelişir.HCV’de Bulaş yollarıParanteral; Transfüzyon, transplantasyon, dializ..Perinatal yol, vertikal geçişCinsel ilişki; süre, sıklık, travmatik ilişki, ilave PİD Horizantal ; Diş fırçası, Jilet...Nosokomiyal bulaş; Kalp cerrahı 5 hasta, kolonoskopi
HCV
PTH’lerin % 90’ından sorumlu idiİnfekte donörden transfüzyon yada transplantasyonOrtak enjektör kullanımıHemodiyaliz İnfekte iğne batmalarıAnti-HCV-pozitif birey ile cinsel ve /veya aile içi temas (?)Çok cinsel eşlilikHCV ile infekte anneden doğum (?)
HCV’de Bulaş
Yüksek riskİV ilaç bağımlılığıMultipl transfüzyonTransplant alıcılarıHemodiyaliz hastaları
Düşük riskAile içi bulaşSağlık personeliVertikal geçişHCV’li eşAlkolikler
HCV HCV İnfeksiyonuİnfeksiyonu
%20%20
KSKS
HSKHSK
KronikKronikİnfeksiyonİnfeksiyon
İkterikİkterik
AnikterikAnikterik%80%80 ALT normalALT normal
KPHKPH
KAHKAH
FulminansFulminans
Akut Akut HepatitHepatit KronikKronik Hepatit Hepatit6 ay6 ay 10-30 yıl10-30 yıl
%85
HCV HASTALIĞIN SEYRİHCV HASTALIĞIN SEYRİHCV HASTALIĞIN SEYRİHCV HASTALIĞIN SEYRİ
12 yıl
18 yıl
24 yıl
6 AY 10-30 YIL
Hepatit D
35-40 nm RNA virüsü, bir viroidTek başına patojen değilSadece HBV varlığında replike olabilir.Ko-infeksiyonu ve Süper-infeksiyona neden olur.Spesifik tedavisi yok.
Hepatit D
Özellikle ilaç bağımlıları arasında yaygındır. Ko-infeksiyonda; HBV infeksiyonunun seyri
ağırlaşmaz, HBV replikasyonu baskılanabilir. Önce Anti-HBc IgM, sonra Anti-HDV IgM yüksek titrede (+) bulunur. % 2-10 olguda HBsAg (-)’ leşir. İki ALT piki ile özeldir.
Süper-infeksiyonda prognoz ağırlaşır, stabil haldeki HBV taşıyıcısında relaps ve fulminant seyir gelişir, kronikleşme oranı yüksek. Tek bir ALT piki vardır.
Hızla siroza ilerleyebilir.
anti-HBs
Semptomlar
ALT yükselmesi
Total anti-HDV
IgM anti-HDV
HDV RNA
HBsAg
HBV-HDV Koinfeksiyon Serolojisi
Sarılık
Semptomlar
ALT
Total anti-HDV
IgM anti-HDV
HDV RNA
HBsAg
HBV-HDV Superinfeksiyon Serolojisi
KoinfeksiyonKoinfeksiyon SüperinfeksiyoSüperinfeksiyonn
İyileşmeİyileşme%90-95%90-95 %5-10%5-10
%2-7%2-7
KronikleşmeKronikleşme%70-95%70-95
SirozSiroz
HSKHSK
FulminansFulminans
%2-20%2-20 %10-20%10-20
HDV İNFEKSİYONUNDA SEYİRHDV İNFEKSİYONUNDA SEYİRHDV İNFEKSİYONUNDA SEYİRHDV İNFEKSİYONUNDA SEYİR
Hepatit E
Hastalık fekal oral yolla bulaşır, kontamine su içilmesi sonucu epidmiler görülmüş; Hindistan, Çin, Nepal, Cezayir, Pakistan, Rusya ve Meksika.
Salgınlar Kasım, Aralık, Ocak tarihlerinde görülmüş; yağmurların fazla olduğu dönemlerde
Kişiden kişiye bulaş nadir ABD’de görülme oranı (<2%). Ülkemizde yapılan çalışmalarda Anti HEV
pozitiflik oranları % 1-34
Hepatit E
İnkübasyon dönemi: 40 gün (15-60 gün) Olgu-ölüm oranı: %1-3, Hamilelerde %12-42 Hastalığın şiddeti:Yaşla birlikte artmakta, çocuklarda
asemptomatik – anikterik form Kronikleşme: Yok Korunma: Temiz su kullanımı, iyi pişmiş
gıdaların yenmesi Aşı yok, salgınlarda hamilelere pasif immunoprofilaksi
Semptomlar
ALT IgG anti-HEV
IgM anti-HEV
Dışkıda virus
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
HEV Serolojisi
Titre
Haftalar
HEPATİT E VİRÜSÜHEPATİT E VİRÜSÜSalgın yada Sporadik Hepatit olgularının> % 25Salgın yada Sporadik Hepatit olgularının> % 25 Salgın yada Sporadik Hepatit olgularının> % 25Salgın yada Sporadik Hepatit olgularının> % 25
HGV: GBV-C/HGV
Aynı virusun farklı izolatları. Etken kan yolu ve cinsel temas ile bulaşmaktadır.Hemofilililerde, transplantasyon uygulananlarda, hayat kadınlarında % 11-65 arasında pozitiflik bildirilmiş. Yunanistanda sağlıklı populasyonda % 10, Ülkemizde transfüzyon uygulanan çocuklarda %15, Kr Hepatit B’ lilerde %18, Kan vericilerinde %2 pozitiflik bildirilmiş.Kr hepatit, Siroz ve HCC nedeni mi?Klinik: Hafif seyir, kendi kendine şifa ile sonlanıyorTanı: PCR ile virusun RNA’sının gösterilmesi
SEN-VHIV ile infekte damar içi uyuşturucu kullanan bir hastanın plazmasından virusun DNA’sı izole edilmiş ve hastanın baş harfleri virusa verilmiştir. İngilterede Lee ve ark SEN 2’yi tanımlamışlar.Daha sonra 8 farklı SENV izolatı bildirilmiştir Japonya’da Fulminan hepatitlilerde %32, Kronik hepatitlilerde %27, kan donörlerinde %10, İtalya ve ABD’de kan donörlerinde %2, Tayvan’da hemodializ hastalarında %68, talesemililerde %90 pozitiflik Hepatit B ve C ile SENV-D ve H koinfeksiyonu çok sıkTransfüzyonla ilişkili hepatitlerde sorumlu etken ancak KC hasarı konusunda rolü ?
TTV
Japonya’da 1997 yılında TT isimli bir hastanın (akut posttransfüzyonlu) serumundan izole edildi. Sağlıklı birey ve kan donörlerinde yüksek oranda pozitiflik mevcut. Asemptomatik virus taşıyıcılığı...?Tek başına KC’de fazla hasar yapmıyor Ülkemizde HIV pozitif hastalarda % 50, hemodiyaliz hastalarında % 45-75, Kr B hepatitli olgularda % 13, Renal transplantasyon uygulananlarda % 51..Tanı: Serum ve KC dokusunda PCR ile TTV DNA’sının gösterilmesi
AVHKaraciğerde hücreyi ölüme götürme potensi taşıyan hepatosit hasarı, hepatosit rejenerasyonu, kolestaz ve iltihabi hücre infiltrasyonunun bulunduğu panlobüler bir hastalıktır.
AVH; Klinik belirti ve bulgular
Halsizlik, yorgunlukBulantı, kusmaİştahsızlık, tiksinmeAteşBaş ağrısı, karın ağrısıKas ve eklem ağrılarıİshalÖksürük, nezleKaşıntı
Ciltte sararmaMukozalarda sararmaİdrarda koyulaşmaDışkı renginde açılmaHepatomegaliSplenomegaliLenfadenopatiCiltte döküntüAritmi
AVH; TanıÖyküFizik muayeneLaboratuvar: Kan biyokimyası: Alkalen fosfataz, ALT, AST yüksekliği, Bilirubin ve GGTP’de yükselmeİdrarda bilirubin ve ürobilinogen pozitifliği EM’da virüsün dışkıda gösterilmesi (HAV, HEV) Seroloji: Antijen ve antikor pozitifliğiPCRRadyolojik inceleme: USG
AVH; Ayırıcı tanıProdrom dönemi: Akut batın, AGE, EMN, İnfluenzaİkterik dönem: VHE, VHB, VHC....Viral infeksiyon: HSV, CMV, HSV, Arbovirus…Bakteri inf: Tbc, Sy, Tifo, Brusella, GNBS, leptospirozParaziter inf: Sıtma, KC amip absesi, Kist hidatik...Hemolitik anemiler, Yanlış kan transfüzyonlarıYanık, donma, doku nekrozu, travma...Toksik hepatit, ilaç, alkol, mantar zehirlenmeleriBazı enzim eksiklikleri veya yetmezlikleri İskemi, kalp yetmezliği, sirozTıkanma: Taş, Tm, Parazit....
İkter tanısal yaklaşım
İdrar idrar
Kan Kan Kan Kan Kan Kan
Bil. Ürob
T Bil İB DB ALT AST AF
Pre hepatik - + N N N N
Hepatik + +
Post hepatik
+ - N N N
AVH: Ekstrahepatik bulgular
VHA VHB VHCKİ aplazisiKİ hipoplazisiKolesistitPankreatitKriyoglobulinemiEklem tutulumuBöbrek tutulumuCiltte döküntü
Poliarteridis nodosaMembranöz glomerulonefritMembranoproliferatif GNEsansiyal mix kriyoglobulinemiSerum hst. benzeri tabloGianotti - Crosti sendromu
PANMembranöz GNMembranoproliferatifGNBehçet hastalığıTip 2 Diabetes mellitusSjogren sendromuPorphyria cutana tardaOtoimmun tiroiditKorneal ülser
AVH; TedaviYatak istirahatiÖzel diyete gerek yok (İlaç, steroit, alkol !)Gerekirse % 20’lik dextroz, antihistaminik, K vitamini, antiemetik,...Bilirubin çok yüksek ise; ursodeoxycholik asit
Fulminan hepatit şüphesi: Hastanede takip KuagulopatiEnsefalopatiKarın ağrısı, inatçı kusma, yüksek ateşBilirubin ve transaminaz yüksekliği !
Fulminant Seyir
En korkulan tablo % 1 oranında gelişir.Ağır karaciğer nekrozu, ileri derecede fonksiyon bozukluğu, ensafalopati ile seyreder.Mortalitesi gelişmiş merkezlerde dahi; % 50-90Akut olguda mortalite daha fazlaProtrombin zamanı uzamış ve kanamaya meyilPresipite edici faktörler:
Protein malnütrisyonu, Asit-baz dengesizliği
Ek infeksiyonlar, Tirotoksikoz, Gebelik
VHA; Korunma
Hijyen; su, sabun ! Ortak malzeme !Alt yapının düzeltilmesiYiyecek ve içecekler ! deniz ürünleri!İmmünizasyonİSG: Virusla temastan sonra 2 hafta içinde 0.02-0,06 ml/kg uygulanır.Aşı: Havrix: 2 yaş üstüne 0 ve 6. aylarda uygulaTwinrix: Hepatit A ve B kombine aşısı; %98 antikor cevabı +: (11 klinik çalışma : 1551 olgu)
Hepatit A aşı endikasyonları
Kronik KC hastaları (HBV, HCV...)HomosexüellerÇocuk bakım merkezi çalışanlarıTemizlik ve gıda çalışanlarıİV ilaç bağımlılarıSeyahat (yüksek endemisite !)Sık kan transfüzyonu yapılan hastalar
VHB; Korunma
Koruyucu önlemlerAşı veya Aşı + HBIg
Kanla temas: Aşı + HBIg (0.07 ml/kg, ilk 7 gün içinde)Cinsel ilişki: Aşı + HBIg (0.07 ml/kg, ilk 14 gün içinde)Doğumda: Aşı Guadriceps adeleye İM + HBIg; 0.5 ml, Gluteal adeleye İM (12-48 saat içinde)
VHB; Risk gurupları
Kronik KC hastaları (HCV...)HomosexüellerSağlık personeliİV ilaç bağımlılarıSık kan transfüzyonu yapılan hastalarDializ hastalarıEşi HBsAg pozitif olanlarHBsAg pozitif anneden yenidoğanlar