Akut Yara Bakımı İlk on dakikada yapılacaklar:

BAŞLANGIÇ AŞAMALARI

◦ Hasta Rahatlığı / Güvenlik

◦ İlk Hemostaz

◦ Mücevheratın Çıkarılması

GENEL FİZİKSEL MUAYENE

MEVCUT HASTALIĞIN ÖYKÜSÜ

ÖZEL BAKIM HAZIRLIKLARI

Mevcut Hastalığın Öyküsü

• Yaralanma zamanı

• Mekanizma (künt/kesici-delici)

• Uygulanan ön tedavi

• Yaranın büyüklüğü

Santimetre cinsinden uzunluğu

Doku katlarına göre derinliği

• Kontaminasyon derecesi (düzenli/düzensiz)

• Yabancı cisim?

Eğer hasta orada olduğunu söylüyorsa genellikle oradadır !

• Bariz motor ve duyu fonksiyonu kaybı

YARA YERİ İYİLEŞMESİNİ BOZAN/GECİKTİREN NEDENLER YARA YERİNİN ÖZELLİKLERİ:

Yaralanma sonrası geçen süre (6 saati geçti ise),

Yaralanmanın yeri, kanlanması kötü olan bir bölgemi?

Ezici yaralanmalar,

Yabancı maddeler ve toprak ile kontaminasyon.

YARA BAKIMI, KULLANILAN MALZEMELER:

Kullanılan deterjan özelliğinde antiseptikler,

Yara yerinin yetersiz temizlenmesi ve irrigasyonu,

Adrenalinli lokal anesteziklerin kullanımı,

Yeterli hemostazın yapılmaması ve yara yeri hematomu gelişmesi,

Kullanılan sütür materyaline reaksiyon gelişmesi,

Yara yerinde aşırı gerginlik oluşması

HASTANIN ÖZELLİKLERİ

İleri yaş,

Beslenme bozukluğu, Kötü hijyen,

Alkolizm, DM,

Periferik damar hastalığı,

Üremi, Karaciğer hastalığı,

Hipoksi, Ciddi anemi

İLAÇ KULLANIMI:

Kortikosteroidler,

Nonsteroidal antienflamatuvar ilaçlar,

Kolşisin,

Antikoagülanlar,

Kanser ilaçları,

Penisilamin

Özel Bakıma Hazırlama

Baştan Sona ve Spesifik Nöro/Motor/Vasküler muayene

Lokal anestezi: Yara kenarlarından doğru mu yoksa bölgesel sinir bloğu mu?

Yara alanı uygun bir solüsyonla hazırlanır

Alkol ya da Hidrojen Peroksit kullanılmaz

Sadece onarımı engelleyen kılları traşlayın

SF ile bolca sulama

Splash guard’lı 30-60 cc’lik şırınga

Yaranın her cm’si başına 50-100 cc solüsyon

Devitalize dokunun keskin bir şekilde eksizyonu

YARA TEDAVİSİ PRİMER KAPATMA: Yaralanma ortaya çıktıktan sonra ilk altı saat içinde yaranın tedavisinin

yapılması anlamına gelmektedir. Eğer bu yaralanma fazla kontamine değil temiz ve vücutta kanlanmanın iyi olan bir bölgesinde ise bu altın süre 12 saate uzatılabilir.

SEKONDER KAPATMA: Eğer doku defekti var, yaralanma 12 saatten önce oldu ve ciddi kontaminasyon olduğu düşünülüyor ise yaranın dipten yukarı doğru kendi kendisine iyileşmesi beklenecektir.

GECİKMİŞ KAPATMA: Kontamine yaralarda kullanılır. Önce yara yeri temizliği yapılır, antibiotik vererek yada vermeyerek 4-6 gün boyunca hastada enfeksiyon gelişip gelişmeyeceği izlenir. Eğer yok ise o zaman yara yeri gecikmeli olarak sütüre edilir.

ACİL SERVİS’de İLK YAKLAŞIM

Hastanın anksiyetesini azaltmak,

Ağrısını dindirmek,

Hastayı süratle acil servisten tedavisini tamamlayarak uzaklaştırmak,

Yaralanma kaç saat önce oldu bunu kesin olarak ortaya koymak gerekir çünkü tedavinin şekli ona göre değişecektir,

Hastaya ilaçlara karşı allerjisi olup olmadığı sorulmalıdır,

Tüm yaralanmış hastalarda vital bulgular gözden geçirilmelidir,

Hastanın özellikle yaralı olan bölgesi olmak üzere tamamen soyulması gerekir ki iyice muayene edilebilsin,

Hastanın yaralanması dikkate alınarak yine tam bir fizik muayenesi yapılmalıdır. Tabi öncelik A,B,C olarak hava yolunun açıklığı şeklinde olmalıdır.

Hastanın dolaşım sistemi tekrar tekrar değerlendirilmelidir. Yara çok küçük dahi olsa ciddi kanamalar oluşabilir.

Hasta grafiye vs. gidecek ise yara yeri mutlaka geçici olarak ıslak bir ped ile kapatılmalıdır.

Yara Debridmanı

Bir kusuru düzeltirken bir tane daha yaratmayın

Yara kenarlarını mümkün olduğunca düzgün hale getirin

Kötü Sonuçlar

Yetersiz hazırlık,

Çok büyük ya da çok küçük sütür malzemesi kullanımı,

Sütürleri çok sıkı atma ya da içerde çok uzun bırakma,

Yara kenarlarını ters çevirme ya da içini dışına fazlasıyla çevirme,

Yara Tipleri

Yırtılmalar

Kesik yaraları

Saplanan cisimler

Sıyrıklar

Yanıklar

Kopmalar

Amputasyonlar

Isırıklar

Yırtılmalar

Düzgün

◦ Yaralanmadan sonra geçen süre kısa

◦ Genelde kesici travma sonrası

◦ Temiz, pürüzsüz yara kenarları

◦ Etrafında çürük yok

◦ Kontaminasyon çok az

Düzensiz

◦ Yaralanmadan sonra geçen süre uzun

◦ Genelde künt travma sonrası

◦ Pürüzlü ve çürüklü yara kenarları

◦ Çıkıntılı, devitalize kenarlar

◦ Büyük oranda kontaminasyon

Delici yaralanmalar

Derinliği genişliğinden daha fazla

Normalde kapatılmamalıdır

Alttaki yapı ve organlarda da hasar olabileceğini göz önünde bulundurun

İyice yıkayın

Devitalize epidermal deri örtüsü

Sıyrıklar

Dermis ve/veya epidermiste yüzeysel kalkma

İçinde yabancı cisim bulunabilir

İz bırakabilir

SÜTÜR SINIFLAMASI 1- Emilme özelliklerine göre:

◦ A - Absorbe olanlar

◦ B - Absorbe olmayanlar(nonabsorbabl)

2- Hammaddelerine göre

◦ A - Doğal

◦ B - Sentetik

3- Yapılarına göre

◦ A - Monoflament

◦ B - Multiflament

MONOFLAMENT SÜTÜRLER

Tek sıra materyalden(iplik) yapılmış,

Basit yapıları nedeni ile multiflament sütürlere göre dokuda daha az rezistansa sebep olurlar.

Sütür hattı enfeksiyonu geliştirme riskleri daha azdır.

Monoflament sütürlerle düğüm atmak daha kolaydır.

MULTİFLAMENT SÜTÜRLER

Birkaç sıra, zincir materyalden meydana gelirler. Bu örgülü yapı sütürün daha güçlü, esnek ve flexibl olmasını sağlar.

Multiflament sütürlerde kullanım kolaylığı açısından (dokulardan kolay geçmesi) kaplanmış türleri de vardır. Coated (kaplanmış) multiflament sütürler daha çok intestinal cerrahi girişimler için uygun seçeneklerdir.

KATKÜT

Doğal absorbe edilebilen bir materyaldir, koyun barsak submukozasından yada sığır barsak serozasından elde edilir.

%98 kollajen,

Prolitik olaylarla absorbe edilir ve sık olarak dokuda inflamatuar reaksiyonlara sebep olur.

Katküt piyasada düz, yarı kromik, kromik ve ekstra kromik olarak bulunmaktadır. Bu tanımlamalar absorbsiyon süresiyle alakalıdır. Absorbsiyon süresi kromikleşme süresiyle artar.

Düz katküt: Özellikle yüzeyel kan damarlarının bağlanmasında ve deri altı yağ dokusunun kapatılmasında uygundur. Ortalama 15-20 günde absorbe olur.

Kromik katküt: Kromik katküt fasia ve periton gibi iyileşmek için daha uzun süre desteğe ihtiyaç duyan dokularda tercih edilir. Absorbsiyon süresi 90 günden uzundur.

Kollajen sütürler: Düz ve kromik türleri vardır. Görünüş ve özellikleri katküte benzer. İyi düğüm tutma yeteneğine sahiptir. Özellikle göz cerrahisinde kullanılan tiplerinin minimum doku reaksiyonu yapma özelliği vardır.

VİCRYL: Vicryl yara iyileşmesi sırasında, gerekli gerilme kuvvetini genellikle üç haftada sağlar. 90 gün içinde emilir. Sentetik bir materyal olup enfeksiyon varlığında kullanılabilir.

COATED VİCRYL: Kaplanmış vicryl daha çok intestinal cerrahide seçilir.

İPEK

En yaygın kullanılan nonabsorbabl sütürdür.

İpek emilmeyen bir sütür materyali olarak sınıflandırılmasına rağmen canlı dokularda yapılan uzun süreli araştırmalar tensil gücünün çoğunu veya tümünü yaklaşık bir yılda kaybettiğini ve genellikle iki yıl sonra ipeğin hiç kalmadığını göstermektedir.

Dokular içinde kolaylıkla görülebilmesi için daha çok siyah olarak, bir sebze boyası ile boyanmaktadır

İpek neme maruz kaldığında tensil gücünü kaybettiği için kuru olarak korunmalıdır.

PROLEN= POLİPROPİLEN

Uzatılarak monoflament bir sütür malzemesi haline getirilen polimerize, sentetik bir materyaldir.

Doku reaksiyonu minimaldir ve diğer sentetik sütürlerden daha iyi düğüm tutar.

Enfeksiyon durumunda rahat kullanılabir. Dokuya yapışmaz, çıkarılması kolaydır.

Doku içerisinde son derece hareketsiz olan prolen oluşturduğu tensil gücü yüksek olarak uzun süre korur.(2 yıl)

SÜTÜRLER NE ZAMAN ALINMALI Yüz : 3-5. Gün

Göz kapağı: 4. Gün

Kulak: 4-5. Gün

Burun: 3-5. Gün

Saçlı deri: 7-10. Gün

Boyun: 5-7. Gün

Gövde: 7-10.gün

Kol-el: 8-10. Gün

Bacak-ayak: 10-14. gün

Yanıklar Dört kategori:

◦ Termal

Alev, buhar

◦ Kimyasal

Asit ya da baz

◦ Elektrik

Elektrik akımına maruz kalma, şimşek

◦ Radyasyon

Güneş yanığı, radyasyon tedavi

Üç sınıflandırma:

◦ Yüzeysel Kısmi Kalınlık (Birinci derece)

Epidermis, minimal dermis

◦ Derin Kısmi Kalınlık (İkinci derece)

Dermal penetrasyon, kesecikler

◦ Tam kalınlık (Üçüncü derece)

Dermisden deri altı doku, kas ve/veya kemiğe kadar

Kopmalar Tam ya da yarı kalınlıkta olabilir

Fiili doku kaybı içerir

Tedavi kopmanın büyüklüğüne bağlıdır

>1.0 cm² greft gerektirebilir

Amputasyonlar Kemiği içeren amputasyon

Kemik ya da dokuda tamamen kayıp söz konusu olabilir

Çapraz ya da eğik olabilir

Tam ya da yarım olabilir

Kopmuş Parçaya Tedavi Nasıl Uygulanır Kontaminasyonun hepsini alın

Salinli, steril sargı beziyle sarın

Buzlu su içeren ikinci bir torbaya yerleştirin – parçanın donmamasına dikkat edin

Mümkünse hastayla birlikte nakledin

Memeli Isırıkları En yaygın olanları köpek, kedi ve insandır

Genelde bildirilmeyen ısırık sayısı bildirilenden çok daha fazladır

Köpek ısırıkları tüm hayvan ısırıklarının %80’ini, kedi ısırıkları %5-15’ini, geri kalanını da diğer tüm hayvanlar oluşturmaktadır

Isırıkların 5 ila 14 yaş arası çocuklarda olma olasılığı daha fazladır

Isırıkların çoğu bilinen hayvanlardandır, %3-15’i ise vahşi ya da izi bulunamayan hayvanlardan

Tüm ısırıkların %75’i kol ve bacaklardadır

Köpek Isırıkları Tüm ısırıkların yaklaşık %80’i köpeklerin neden olduğu ısırıklardır

Isırıkların %4 -%10’u enfekte olur

Kurbanlar daha çok erkeklerdir

Yaralar bazen dikilebilir ve primer olarak kapatılabilir – ayrıca gecikmiş onarımı göz önünde bulundurun

Genelde Staphylococcus Aureus ve Staphylococcus Epidermidis

Köpek ve Kedilerde: Pasteurella Multocida,

Tüm suçlu organizmaları kapsayacak profilaksi

Rabies profilaksisini düşünün

Radyografik çalışma yapın

Kol ya da bacağa 12-24 saat atel takın

Kedi Isırıkları Tüm ısırıkların %5 ila %15’i

%17 -%50’si enfekte olur

Isırık ve tırmalama kurbanları en çok kadınlardır

Estetik açıdan önemli OLMADIĞI SÜRECE dikiş atmayın

En yaygın organizmalar Pasteurella Multocida, Staphylococcus Aureus ,Streptococci ve diğerleridir

Yarasının yapısı ve yüksek pasteurella multocida konsantrasyonu nedeniyle kedi ısırıkları köpeklerinkinden daha sorunludur

Tüm suçlu organizmaları kapsayacak profilaksi

Rabies profilaksisini düşünün

Radyografik çalışma yapın

Kol ya da bacağa 12-24 saat atel takın

İnsan Isırıkları Enfeksiyon oranı yüksek, ancak tam sayısı belli değildir

Estetik açıdan önemli OLMADIĞI SÜRECE dikiş atılmamalıdır

Çoğunlukla dorsal MCPJ’ler üzerinde (mafsallar) bulunurlar

Hemen suçlu organizmaları kapsayan antibiyotik verin

Genelde radyografik çalışma gerekir

Kol ya da bacağa 12-24 saat atel takın

Ne Zaman Bir Yara “Sadece” Bir Yara Değildir Kafa - açık kafatası kırıkları

Göz - küresinde yırtılma

Boyun – boyun kaslarına penetrasyon

Göğüs - pnömotoraks

Karın - Peritoneal ihlal (Derin Kesikler)

Kol ve Bacak – Açık kırıklar

Kasık - üretral ya da testiküler yırtılma

Tendonlar - Fleksor ve ekstensorlar

Yara Kapama Tekniği Kapama Tekniğini Seçme

Doğru Sütürü Seçme

Zımba Endikasyonları (Stappler)

Dermabond (Yara Yapışkanı) Endikasyonları

Basit Tek Dikişler

Sütür Alternatifi – bant ve yapışkan

Ne Zaman Primer Yara Kapama Yapılmalı? Kol ve bacaklar 6-12 saat

Yüz 12-24 saat

Tedaviye karar verirken kontaminasyon ve diğer faktörleri göz önünde bulundurun

Basit Sütürler Basit tek dikiş

◦ Tek tek düğümlenmiş tekli dikişler (tüm düğümleri yaranın aynı tarafına atın)

◦ Komplikasyonsuz yırtılma ve yara kapamada kullanılır

Matris Sütürler Yatay matris dikiş

◦ Fasiyal kapamada daha fazla sağlamlık sağlar; ayrıca nasırlı deride kullanılır (örn. avuçiçleri ve ayaktabanları)

◦ İki aşamalı dikiş:

Basit dikiş atılır

İğne ters çevrilip, 2.basit dikiş birincinin hemen yanına atılır (birinci dikişle aynı boyda)

Dikey matris dikiş

◦ Deri kenarlarının ters çevirme yoluyla tam toplanmasını sağlar

◦ İki aşamalı dikiş:

Basit dikiş atılır – yara kenarına göre “uzak, uzak” (büyük ısırık)

İğne ters çevrilir ve 2.dikiş birincinin içine atılır – “yakın, yakın” (küçük ısırık)

Subkütiküler Sütürler

Genelde devam eden bir dikiştir, ama tek olarak da atılabilir

Intradermal yatay ısırıklar

Sütürün çapraz yara oluşmasına meydan vermeden uzun süre kalmasına olanak sağlayın

Steril-stripler

Steril yapışkan bantlar

Farklı en ve boylarda mevcuttur

Genellikle subkütiküler sütürlerle kullanılır

Zımba ya da sütür alındıktan sonra kullanılır

Gecikmiş kapamalarda kullanılabilir

YARA KAPATMA TEKNİKLERİ YARA ŞERİTLERİ Doku travmasını önleyen ve hastaya konfor sağlayan non invaziv cilt kapama yöntemidir.

İnvaziv sütür uygulaması ve cilt staplerine kıyasla daha az enfeksiyon riski vardır.

Atravmatik bir iyileşme sağladığından sütüre ve staplere kıyasla yara irritasyonu minimaldır.

Cilde iyi yapışma sağlar.

Uygulaması kolaydır.

Yara uçlarını en uygun şekilde yaklaştırır.

Kozmetik sonuçları daha iyidir.

Endikasyonlar:

Primer cilt kapama

Cilt sütürlerinin, staplerin ve doku yapıştırıcılarının yerini alır

Cilt altı ve cilt sütürü uygulamalarına ek olarak

Yüksek gerilimli yaralarda ekstra rahatlama

Erken sütür ya da stapler alınmasından sonra destek olarak

Kontrendikasyonlar:

Enfekte yaralar

Yüksek gerilimli yaralarda primer uygulama

Eklem yerlerinden geçen insizyonlar

Aşırı tüylü alanlar

Islak ya da yağlı deri

Deri yapıştırıcılarına alerjisi olduğu bilinen hastalar

Zımbalar Hızlı yara kapama

Uygulaması kolay

Düzgün bir şekilde yerleştiğinde dokuyu ters çevirin

Kafa derisi, gövde, kol ve bacaklarda kullanılır, ama…

Asla yüz, ayak ya da ellerde kullanmayın!

Yapışkan Malzemeler Çekme dayanıklıkları düşük olan yerlerde küçük yüzeysel yırtılmalarda kullanın

Kıllı alanlarda kullanılmaz

Artık Yarayı Kapattık Yara sargıları ve atele alma

Sütürlerin alınması

Antibiyotik endikasyonları ve seçimi

Tetanoz aşısı endikasyonları

Sargılama ve Atele Alma Eklemler üzerindeki yaralarda iyileşme sağlamak açısından yarayı atele almak faydalı olabilir –

tüm tendon yaralarının atele alınması gerektiğine dikkat edin

Açık yaraların çoğunda sargı sarılmalı, orijinal sargı 48 saat süreyle çözülmemeli, daha sonra sabun ve su ile yıkadıktan ve antimikrobiyel krem kullandıktan sonra günde iki kez değiştirilmelidir

…yaraların “çok ıslak” tutulmaması gerekir.

Sütürün Alınması Yüz: 3-5 gün

Kafa derisi: 7 gün

Dayanıklılığı yüksek alanlar: 10-12 gün

Dayanıklılığı düşük alanlar: 7-10 gün

Komplikasyonlar Enfeksiyon belirtileri şunlardır:

◦ ağrı

◦ ateş

◦ kırmızılık

◦ pürülan akıntı

◦ ılıklık

◦ şişme

◦ kırmızı damarlar

Antibiyotik Kullanımı Tüm Açık Kırıklar

Tüm Açık Eklem ve Tendon Yaraları

Tüm Memeli Isırıkları

Çoğu Ağır Kontamine Yaralar

Tüm Boydan Boya Yırtıklar

Ayaktaki Çoğu Kesici/Delici Yaraları

…ancak her zaman hastayı bütün olarak düşünün – sadece yarasını değil

Kozmetik mi Fonksiyon mu? İkisi arasında hassas bir denge vardır.

Eğer bir tanesine çok fazla önem verilirse, diğeri bundan zarar görür.