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ZNA-Symposium
Flensburg, 05.11.2016
A. Machraoui
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
Spezifische Strukturen
Digitalisierte Prozeduren
Deutschland
Flensburg . Dänemark
Das Problem
Viele Patienten mit MI
Werden unbehandelt entlassen
>20%
Fehldiagnosen
S.A. Saijwani
Thoraxschmerz als Leitsymptom
MI: Myokardinfarkt
ACS
Definition
CPU ist eine Organisationsform für ZNA mit
akuten oder neu aufgetretenen Thoraxschmerzen,
die rasch und zielgerichtet abgeklärt werden müssen.
Die Struktur: Chest-Pain-Unit (CPU)
ACS
Lungenarterienembolie Herpes zoster
Aortendissektion
STEMI
Kardiovaskulär
- ACS
- Hyertonienotfall
- Aortendissektion
- Aortenstenose
Pulmonal
- Lungenembolie
- Pneumothorax
- Pneumonie, Pleuritis
- Rippenfraktur
Gastrointestinal
- Refluxkrankheit
- Ösophagusruptur
- Ulcus duodeni / ventriculi
- Cholelithiasis
- Pankreatitis
Andere Ursachen
- Herpes zoster
- Radikulopathie
- Angstzustände
CPU DD Thoraxschmerz
Ursachen
Struktur-Anforderungen
Kriterium Mindestanforderung
Räumlichkeit Innerhalb der ZNA
Leitung durch Kardiologen
Liegekapazität 4-5 Überwachungsräume
HKL Rund um die Uhr
Eingriffsraum
(Schockraum)
Innerhalb der ZNA
Pfad, SOP CPU-Pfad, -SOP
HKL: Herzkatheterlabor
CPU
Echocardiographie
04:55
Ventrikel
links rechts
Atria
ACS - CPU
Pocket-Echo
Bei unklaren Brustschmerzen
Lungenembolie? Aortendissektion?
Computer-Tomographie
ACS - CPU
Angiographie-Anlage mit Flachbilddetektor
• Geringere Strahlenbelastung
• Bessere Auflösung
Triage
1. Symptomatik
2. ± Diagnostische Scores
3. Risiko-Stratifikation
Beurteilung des Thoraxschmerzes
• Schmezgrad: 1-10
ACS - CPU c
ACS - CPU
Herzinfarkt?
Brustenge!
Jede Minute zählt ! Alarmzeichen
• Druck in der Brust
• Luftnot
• Schweißausbruch
• Ohnmacht
04:00
04:15 04:45
Herz-Lungen-Wiederbelebung
HERZSTIFTUNG
100 mal/min
30 mal Herzdruck
2 mal Atemspende
Bei plötzlichem Herztod ACS
Laien-Elektroschock bei plötzlichem Herztod
Notfall Herzinfarkt ACS
04:45
Jede Minute zählt!
ZNA bei Notfällen – Maßnahmen bei Herzinfarkt
04:50 EKG
Blutabnahme
Röntgen
Ultraschall
O2
Morphin
Nitro
Bisoprolol
Heparin
Aggrastat
Aspisol
Plavix
Intubation
Beatmung
Elektroschock
Herzkatheter
Ballondilatation
Stent
Ballonpumpe
Aufklärung
Diätberatung
Krankengymnastik
Belastungs-EKG
EKG
Blutabnahme
Röntgen
Ultraschall
Intubation
Beatmung
Elektroschock
Herzkatheter
Ballondilatation
Stent
Ballonpumpe
O2
Morphin
Nitro
Bisoprolol
EKG
Blutabnahme
Röntgen
Ultraschall
Intubation
Beatmung
Elektroschock
Herzkatheter
Ballondilatation
Stent
Ballonpumpe
Heparin
Aggrastat
Aspisol
Plavix
O2
Morphin
Nitro
Bisoprolol
EKG
Blutabnahme
Röntgen
Ultraschall
Intubation
Beatmung
Elektroschock
Herzkatheter
Ballondilatation
Stent
Ballonpumpe
Aufklärung
Diätberatung
Krankengymnastik
Belastungs-EKG
Heparin
Aggrastat
Aspisol
Plavix
O2
Morphin
Nitro
Bisoprolol
EKG
Blutabnahme
Röntgen
Ultraschall
Intubation
Beatmung
Elektroschock
Herzkatheter
Ballondilatation
Stent
Ballonpumpe
PCI über A. rad.
Kurze
Door-Balloon-Zeit
durch CPU-SOP
Niedriges
Blutungsrisiko
durch den
radialen Zugang
Catheter
RCA-Verschluß
ACS Akutes Koronarsyndrom
RCA Rekanalisation und stenting
Inferiorer STEMI
Verschlossene RCA
05:30
Nach
Erfolgreicher
Behandlung
07:00
CPU Спасибо за внимание! Спасибо за внимание! CPU
SOP
SOP: Standard Operating Procedure
SOP’s sind detaillierte Verordnungen zur
Umsetzung einheitlicher Funktionen"
International Conference on Harmonisation (ICH)
ACS - CPU
Risk profile – Grace score
Anamnes und klinischer Befund
Diagnostic and treatment plan
Digitalisierte Prozeduren: Reportingsystem Flensburg
Patient mit Thoraxschmerz
Tel. 112
Notfallarzt
12-Kanal-EKG
STEMI
PCI Direkter
Transport
Zum HKL
ICU / IMC
Empfang CPU
EKG
STEMI
NSTEMI
Instabile Angina
Alternative
Diagnosen
SOP
SOP SOP
SOP
SOP SOP SOP SOP
SOP
SOP
Akute LAE Aorten-
syndrom
Hypertensiver
Notfall
Ulcus
etc.
HKL: Herzkatheterlabor
Direkter
Transport
Zum HKL
Patient mit Thoraxschmerz
Tel. 112
Notfallarzt
Patient mit Thoraxschmerz
Tel. 112
12-Kanal-EKG
Notfallarzt
Patient mit Thoraxschmerz
Tel. 112
STEMI
12-Kanal-EKG
Notfallarzt
Patient mit Thoraxschmerz
Tel. 112
Direkter
Transport
Zum HKL
STEMI
12-Kanal-EKG
Notfallarzt
Patient mit Thoraxschmerz
Tel. 112
PCI Direkter
Transport
Zum HKL
STEMI
12-Kanal-EKG
Notfallarzt
Patient mit Thoraxschmerz
Tel. 112
Direkter
Transport
Zum HKL
PCI Direkter
Transport
Zum HKL
STEMI
12-Kanal-EKG
Notfallarzt
Patient mit Thoraxschmerz
Tel. 112
STEMI
Direkter
Transport
Zum HKL
PCI Direkter
Transport
Zum HKL
STEMI
12-Kanal-EKG
Notfallarzt
Patient mit Thoraxschmerz
Tel. 112
NSTEMI
Instabile Angina STEMI
Direkter
Transport
Zum HKL
PCI Direkter
Transport
Zum HKL
STEMI
12-Kanal-EKG
Notfallarzt
Patient mit Thoraxschmerz
Tel. 112
Alternative
Diagnosen
NSTEMI
Instabile Angina STEMI
Direkter
Transport
Zum HKL
PCI Direkter
Transport
Zum HKL
STEMI
12-Kanal-EKG
Notfallarzt
Patient mit Thoraxschmerz
Tel. 112
EKG
Alternative
Diagnosen
NSTEMI
Instabile Angina STEMI
Direkter
Transport
Zum HKL
PCI Direkter
Transport
Zum HKL
STEMI
12-Kanal-EKG
Notfallarzt
Patient mit Thoraxschmerz
Tel. 112 Empfang CPU
EKG
Alternative
Diagnosen
NSTEMI
Instabile Angina STEMI
Direkter
Transport
Zum HKL
PCI Direkter
Transport
Zum HKL
STEMI
12-Kanal-EKG
Notfallarzt
Patient mit Thoraxschmerz
Tel. 112
SOP akuter Thoraxschmerz
Monitorüberwachung (EKG, SpO2, RR), Oberkörperhochlagerung
bei SpO2 < 90%: Sauerstoff 2-8l/min über Nasenbrille/ Sauerstoffmaske
bei Herzinsuffizienz/ Hypertension/ V.a. ACS: 2 Hub Nitroglycerin s.l. (CAVE RR <100mmHg)
bei starken Schmerzen: Morphin 3-5mg i.v. bei starken Schmerzen + 1 Amp MCP i.v. bei Übelkeit
bei Kreislaufinstabilität/ ITS-Pflichtigkeit: umgehend Info 1.Dienst (1399) -> SOP kardiogener Schock
STEMI
Anamnese: Schmerzqualität? Risikofaktoren?
symptomorientierte Untersuchung, insbesondere: Zeichen der Herzinsuffizienz/Kreislaufinstabilität?
Vitalparameter und 12-Kanal-EKG
großvolumiger Zugang + Labor: Routinelabor + Troponin-I, CK (-MB), ggf. D-Dimere/ Bauchprofil/ BGA
NSTE-ACS
Sono-Abdomen:
Cholezystitis, freie Flüssigkeit,
etc.?
Rö-Thorax: Pneumothorax,
Rippenfrakturt,Pneumonie?
TTE: Erguß,Vitien, etc.?
ggf. CT-Thorax, ÖGD
RR-Krise LAE
(nach Leitlinien STEMI, DGK 2008, NSTE-ACS, DGK 2011 )
Trop. positiv
kein ACS
Aortensyndrom Weitere
Notfall auf A2, A3, A4 oder A5
Ausfall HKL DIAKO – Was tun?
SOP STEMI
(A)
Vorankündigung durch Notarzt
(typ. ST-Hebungen oder
neuaufgetretener LSB + Klinik)
und
Patient hämodynamisch und
respiratorisch stabil
und
HKL-Kapazität vorhanden
(B)
nicht bestätigt/ vorangekündigt
oder
Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil
oder
fehlende Kapazität im HKL (>10 min)
Info diensthabender Kardiologe
HKL-Team und 1. Dienst (1399)
direkter Transfer ins HKL
Überwachung im ZNA-Schockraum (19) -> Defi !
12-Kanal-EKG zur Diagnosesicherung
Info diensthabender Kardiologe, HKL-Team
sowie 1.Dienst (Tel. 1399)
Prüfung der notwendiger Medikation:
Nitroglycerin 2 Hub s.l.+ 5000 i.E. Heparin iv + 500mg
ASS iv
ggf. Furosemid 20-40mg/ Morphin 2-5mg/MCP 1 Amp/
Metoprolol 2,5-5mg/ Diazepam 5mg iv
nach RS Kardiologe ggf. Tirofiban (Aggrastat) i.v.
orientierende transthorakale Echokardiographie
sobald möglich arztbegleiteter Transfer ins
Herzkatheterlabor
(nach Leitlinien STEMI, DGK 2008)
Vorbereitung Herzkatheter
Plättchenhemmer
Aggrastat-Schema
KM-Allergie / Hyperthyreose
SOP STEMI
(B)
nicht bestätigt/ vorangekündigt
oder
Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil
oder
fehlende Kapazität im HKL (>10 min)
SOP STEMI
(A)
Vorankündigung durch Notarzt
(typ. ST-Hebungen oder
neuaufgetretener LSB + Klinik)
und
Patient hämodynamisch und
respiratorisch stabil
und
HKL-Kapazität vorhanden
(B)
nicht bestätigt/ vorangekündigt
oder
Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil
oder
fehlende Kapazität im HKL (>10 min)
SOP STEMI
Info diensthabender Kardiologe
HKL-Team und 1. Dienst (1399)
direkter Transfer ins HKL
(A)
Vorankündigung durch Notarzt
(typ. ST-Hebungen oder
neuaufgetretener LSB + Klinik)
und
Patient hämodynamisch und
respiratorisch stabil
und
HKL-Kapazität vorhanden
(B)
nicht bestätigt/ vorangekündigt
oder
Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil
oder
fehlende Kapazität im HKL (>10 min)
SOP STEMI
Vorbereitung Herzkatheter
Info diensthabender Kardiologe
HKL-Team und 1. Dienst (1399)
direkter Transfer ins HKL
(A)
Vorankündigung durch Notarzt
(typ. ST-Hebungen oder
neuaufgetretener LSB + Klinik)
und
Patient hämodynamisch und
respiratorisch stabil
und
HKL-Kapazität vorhanden
(B)
nicht bestätigt/ vorangekündigt
oder
Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil
oder
fehlende Kapazität im HKL (>10 min)
SOP STEMI
KM-Allergie / Hyperthyreose
Vorbereitung Herzkatheter
Info diensthabender Kardiologe
HKL-Team und 1. Dienst (1399)
direkter Transfer ins HKL
(A)
Vorankündigung durch Notarzt
(typ. ST-Hebungen oder
neuaufgetretener LSB + Klinik)
und
Patient hämodynamisch und
respiratorisch stabil
und
HKL-Kapazität vorhanden
(B)
nicht bestätigt/ vorangekündigt
oder
Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil
oder
fehlende Kapazität im HKL (>10 min)
SOP STEMI
Aggrastat-Schema
KM-Allergie / Hyperthyreose
Vorbereitung Herzkatheter
Info diensthabender Kardiologe
HKL-Team und 1. Dienst (1399)
direkter Transfer ins HKL
(A)
Vorankündigung durch Notarzt
(typ. ST-Hebungen oder
neuaufgetretener LSB + Klinik)
und
Patient hämodynamisch und
respiratorisch stabil
und
HKL-Kapazität vorhanden
(B)
nicht bestätigt/ vorangekündigt
oder
Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil
oder
fehlende Kapazität im HKL (>10 min)
SOP STEMI
Plättchenhemmer
Aggrastat-Schema
KM-Allergie / Hyperthyreose
Vorbereitung Herzkatheter
Info diensthabender Kardiologe
HKL-Team und 1. Dienst (1399)
direkter Transfer ins HKL
(A)
Vorankündigung durch Notarzt
(typ. ST-Hebungen oder
neuaufgetretener LSB + Klinik)
und
Patient hämodynamisch und
respiratorisch stabil
und
HKL-Kapazität vorhanden
(B)
nicht bestätigt/ vorangekündigt
oder
Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil
oder
fehlende Kapazität im HKL (>10 min)
SOP STEMI
Überwachung im ZNA-Schockraum (19) -> Defi !
12-Kanal-EKG zur Diagnosesicherung
Info diensthabender Kardiologe, HKL-Team
sowie 1.Dienst (Tel. 1399)
Prüfung der notwendiger Medikation:
Nitroglycerin 2 Hub s.l.+ 5000 i.E. Heparin iv + 500mg
ASS iv
ggf. Furosemid 20-40mg/ Morphin 2-5mg/MCP 1 Amp/
Metoprolol 2,5-5mg/ Diazepam 5mg iv
nach RS Kardiologe ggf. Tirofiban (Aggrastat) i.v.
orientierende transthorakale Echokardiographie
sobald möglich arztbegleiteter Transfer ins
Herzkatheterlabor
Plättchenhemmer
Aggrastat-Schema
KM-Allergie / Hyperthyreose
Vorbereitung Herzkatheter
Info diensthabender Kardiologe
HKL-Team und 1. Dienst (1399)
direkter Transfer ins HKL
(A)
Vorankündigung durch Notarzt
(typ. ST-Hebungen oder
neuaufgetretener LSB + Klinik)
und
Patient hämodynamisch und
respiratorisch stabil
und
HKL-Kapazität vorhanden
(B)
nicht bestätigt/ vorangekündigt
oder
Patient hämodynamisch/respiratorisch instabil
oder
fehlende Kapazität im HKL (>10 min)
SOP STEMI
Höchstrisikopatient:
therapierefraktäre AP
oder
kardiogener Schock
oder
lebensbedrohliche
Arrhythmien
Info Kardiologe
PCI < 120min
nach RS ggf.
Tirofiban i.v.
Hochrisiko-Patienten
Troponin positiv
oder
EKG-Veränderungen
(ST-Senkungen
T-Negativierungen)
oder
Grace-Score > 140
Patienten mit
mittlerem Risiko
Troponin und EKG
2x unauffällig
und
Grace-Score 108-140
und
Risikofaktoren:
• Diabetes mellitus
• Niereninsuffizienz
• EF <40% im TTE
• Z.n. MI/ PCI/ ACB
nach RS Kardiologe
ggf. PCI < 72h
Patienten mit
niedrigem Risiko
Troponin und EKG
2x unauffällig
und
Grace-Score <108
und
Patient beschwerdefrei
Entlassung
und
zeitnahe (3-5d)
ambulante Diagnostik
(Echokardiographie
und Ergometrie)
Überprüfung der Medikation: Nitroglycerin 2 Hub s.l.+ 5000 i.E. Heparin iv + 500mg ASS iv,
ggf. Furosemid 20-40mg/ Morphin 2-5mg/MCP 1 Amp/ Metoprolol 2,5-5mg/ Diazepam 5mg iv bei Kreislaufinstabilität –> siehe SOP kardiogener Schock und Info 1.Dienst (1399) -> ITS-Verlegung
bei Kreislaufstabilität und Beschwerdefreiheit Organisation eines Überwachungsbettes (AST, A2)
wenn Troponin I und EKG initial unauffällig Kontrolle 6-9 Stunden nach Beginn Schmerzereignis
Info Kardiologe
PCI < 24h
nach RS ggfs.
Ticagrelor/ Prasugrel/
Clopidogrel p.o.
vor Entlassung
Terminvereinbarung mit
kardiologischer Praxis (nach Leitlinien NSTE-ACS, DGK 2011)
Vorbereitung Herzkatheter
KM-Allergie / Hyperthyreose
Überprüfung der Medikation: Nitroglycerin 2 Hub s.l.+ 5000 i.E. Heparin iv + 500mg ASS iv,
ggf. Furosemid 20-40mg/ Morphin 2-5mg/MCP 1 Amp/ Metoprolol 2,5-5mg/ Diazepam 5mg iv
bei Kreislaufinstabilität –> siehe SOP kardiogener Schock und Info 1.Dienst (1399) -> ITS-Verlegung
bei Kreislaufstabilität und Beschwerdefreiheit Organisation eines Überwachungsbettes (AST, A2)
wenn Troponin I und EKG initial unauffällig Kontrolle 6-9 Stunden nach Beginn Schmerzereignis
SOP NSTEMI
Patientreport ACS - CPU
Feedback-Sitzungen
Rundtischgespräche
Mit Ärzten und Pflegepersonal zsammen
Flache Hierarchie
Fallbesprechungen, wöchentlich
Konsequenzen mit “To do list”
SOP
CPU Reportingsystem Flensburg ACS - CPU
Zusammenfassung
• CPU ist eine komplexe Struktur zur schnellen Indentifizierung
und Therapie lebenbedrohlicher Thoraxschmerzen wie z.B. ACS
• Triage und Risikostratifizierung helfen bei der Erkennung von
Hochrisikopatienten bei ACS.
• Notfallteams sind in Bereitschaft 24 h/7 Tage.
• Kooperation in Netzwerken mit medizinischen Partnern,
• Fortbildungen, Information and Feedback,
• Weiterentwicklung von SOP’s,
• EDV-gestützte Dokumentation
• und Aufklärung von Patienten
sind wichtige Qualitätsinstrumente der CPU u.a. bei ACS.
ACS -CPU