AKUTNI ZAPLETI SLADKORNE BOLEZNI - endodiab.si€¦ · (proteoliza, glukoneogeneza in beta oksidacija maščobnih kislin) kopičenje ketonskih kislin metabolna acidoza DIABETIČNA

AKUTNIZAPLETISLADKORNEBOLEZNI

NadanGregorič,dr.med.KOzaendokrinologijo,diabetesinpresnovnebolezni

SPEKTERGLIKEMIJEHIPOGLIKEMIJA

NORMOGLIKEMIJA

HIPERGLIKEMIJA

<3,5mmol/L 3,5-7,0mmol/L >7mmol/L

AKUTNIZAPLETISLADKORNEBOLEZNI

AKUTNAHIPERGLIKEMIJA– DIABETIČNAKETOACIDOZA(DKA)– DIABETIČNIAKETOTIČNIHIPEROSMOLARNISINDROM(DAHS)

HIPOGLIKEMIJA–  IATROGENOPOVZROČENA

VZROKIAKUTNEHIPERGLIKEMIJE

•  okužba

•  napakeprizdravljenju•  opusYtev/neustreznoznižanjeodmerkaterapije

•  pokvarjeninjektor/črpalka

•  novoodkrita(nezdravljena)sladkornabolezen

•  poškodbe,opekline

•  AMI,ICV,GITkrvavitev,akutnipankreaYYs

•  zdravila(glukokorYkoidi)

RELATIVNOSLADKORNABOLEZENTIPA2

ABSOLUTNO

SLADKORNABOLEZENTIPA1

POMANJKANJEINSULINA

koncentracijaglukozevkrvi

osmotskadiureza,

izgubaglukoze,vodeinelektrolitov

hipovolemijainelektrolitskemotnje

vstopglukozevcelice

preklopnadrugemetabolnepoY(proteoliza,glukoneogenezainbeta

oksidacijamaščobnihkislin)

kopičenjeketonskihkislin

metabolnaacidoza

DIABETIČNAKETOACIDOZA

MLADI,SLADKORNABOLEZEN

TIPA1

HITERNASTANEK24-48UR

POLIURIJAINPOLIDIPSIJA

POSPEŠENOINGLOBOKODIHANJE

BOLEČINAVTREBUHU,SLABOST,BRUHANJE

SPROŽILNIDEJAVNIK

DIABETIČNIAKETOTIČNIHIPEROSMOLARNI

SINDROM

STAROSTNIKISLADKORNABOLEZEN

TIPA2

POČASENNASTANEKDNEVI&TEDNI POLIURIJAIN

POLIDIPSIJA

UTRJUENOSTSLABOPOČUTJE

SPROŽILNIDEJAVNIK

POLIMORBIDNI,NEPOKRETNI,DEMENTNI

IZGUBAELEKTROLITOVINTEKOČINE

DKA DAHS

VODAabsolutno(L) 6 9VODArelaYvno(mL/kgTT) 100 100-200Na+(mmol/kg) 7–10 5-13Cl-(mmol/kg) 3–5 5-15K+(mmol/kg) 3–5 4-6PO4-(mmol/kg) 5–7 3-7Mg2+(mmol/kg) 1–2 1-2Ca2+(mmol/kg) 1–2 1–2

ADA,ClinicalPracYceRecommendaYons2001.HyperglycemicCrisesinPaYentsWithDiabetesMellitus.DiabetesCare2001;24:Suppl1:154-61

DKA DAHSblaga zmerna huda

Glukozavplazmi(mmol/L) >11 >11 >11 >30

pHarterijskekrvi 7,25–7,30 7,00-7,24 <7,00 >7,30

Bikarbonatvserumu(mEq/l) 15–18 10–15 <10 >15

Ketonivurinu* poziQvni poziQvni poziQvni nizki

Ketoni(beta-OHbuYrat)vserumu* >3mmol/l >3mmol/l >3mmol/l <1.5mmol/l

Osmolalnostseruma(mOsm/kg)** različno različno različno >320

Anionskavrzel*** >10 >12 >12 <12

StanjezavesY normalno normalno/sopor

sopor/koma sopor/koma

*semikvanYtaYvno;**izračun:2xNavserumu(mOsmol/kg)+glukozavserumu(mOsmol/kg);***izračun:(Na+)–(Cl--HCO3

-)(mmol/L)

DIAGNOZADKA:Ketonurijavsaj2+Hiperglikemijavsaj11mmol/LBikarbonat<15mmol/LalipH<7,3DAHS:HipovolemijaHiperglikemijavsaj30mmol/LOsmolalnostserumavsaj320mOsmol/kgOdsotnostpomembneketoacidoze(bikarbonat>15mmol/Loz.pH>7,3)

SMRTNOSTAKUTNIHZAPLETOV

DKA<1%(>5%starostniki,pridruženebolezni)DAHS:5–20%

Ketogeneza-patofiziologija

KETOGENEZA

I.V.GLUKOZA

HIPERGLIKEMIJAHIPOGLIKEMIJA!!

INZULIN ????

H2O

H2O

H2O

H2ONa Na

NaNa

NaNa

HIPONATRIEMIJA

Na(pokorekcijiglu)=Na(predkorekcijoglu)+(korekcijaglukoze/2,3)

INZULIN

K+

K+

K+ K+

K+

K+

K+

K+K+

K+

K+

K+

KETOGENEZA

H+H+

H+

H+H+

H+ H+H+

H+

HIPERKALIEMIJA!!!HIPOKALIEMIJA!!!

INZULIN

ANAMNEZAINHETEROANAMNEZA

KLINIČNIPREGLED

HITRAPOSTAVITEVDIAGNOZE

HITERPRIČETEKZDRAVLJENJA

MONITORING

OBRAVNAVABOLNIKAZDKA/DAHS

PREVOZVBOLNICO

3.

4.

1.

2.

5.

6.

DIAGNOZA

MetabolnaacidozapH<7,3HCO3<15

Krvnisladkor>14mmol/L

ElektrolitskemotnjeNa>/=/<K>/=/<Cl<Ca<Mg<Fosfat<Ketonurija

+++

DIFERENCIALNADIAGNOZAPljučnaembolija

Drugevrstemetabolneacidoze

PaničninapadshipervenYlacijo

DIABETIČNAKETOACIDOZA

PovišanevrednosYlipazeinamilazetertransaminaz

Povišanivnetniparametri

PankreaYYs

OSTALEPREISKAVE

RTGpc

Krvavečarezjedazgornjihprebavil

PovišanidušičniretenY

ElektrolitskemotnjeNa>K>/=/<Cl<Ca<Mg<Fosfat<

OSNOVNABOLEZEN

Akutnimiokardniinfarkt

Okužba

Poškodba

Možganskakap

DIABETIČNIAKETOTIČNIHIPEROSMOLARNI

SINDROMDIAGNOZA

BlagametabolnaacidozapH>7,3HCO3>15 Krvnisladkor

>30mmol/L

Patološkiurinketonurija+

PovišanevrednosYlipazeinamilaze

PovišanivnetniparametriOSTALEPREISKAVE

RTGpc

MočnopovišanidušičniretenY

1.Nadomeščanjeinsulina2.Nadomeščanjetekočine3.Korekcijakalija4.Korekcijaacidoze5.Zdravljenjevzroka

1.Zdravljenjevzroka2.Nadomeščanjetekočine3.Nadomeščanjeinsulina4.Korekcijaacidoze5.Korekcijakalija

PrioriteteprizdravljenjuDKA

PrioriteteprizdravljenjuDAHS

=OSNOVNATERAPIJA!!!

• kratkodelujčiinsulin(humanialianalogni)

• intravenoznokonYnuirano:

NOVORAPID/HUMALOG/APIDRA/ACTRAPID/HUMULINR

50enotdo50mLFR(1enota/mL)

• začetniodmerek6-8enotnauro(0,1E/kg/h)*

*omejujočadejavnika:KALIJinGLUKOZA

NADOMEŠČANJEINSULINA

=OSNOVNATERAPIJA!!!• 0,9%ali0,45%NaCl(�zunajceličnivolumen)• 5%glukoza(�celotnivolumen)• 5%glukozav0,9%NaCl(�zunajceličnivolumen)ČeNa+ (135mmol/L)………………..………….0,9%NaClČeNa+�(135mmol/L)….………………........…0,45%NaClali5%glukozaČeglukoza (15mmol/L).……..................…5%glukozav0,9%NaClČeglukoza inNa+�...........................5%(10%)glukoza

NADOMEŠČANJETEKOČINE

INTRAVENOZNO:

500-1000mLv1.uri(počasenbolus)*

500mL/urovnaslednjih6-8urah*

nato100-200ml/uro*

*OMEJUJOČIDEJAVNIKI:SRČNOPOPUŠČANJE

NATRIJ

GLUKOZA

NADOMEŠČANJETEKOČINE

=OMEJUJOČIDEJAVNIK!!!

• intravenozno!• 1Mraztopino(1mmol/mL)KClaliK3PO4

ČeK>6mmol/L………………….(še)nipotrebnonadomeščanje

ČeK6-5mmol/L………………….do10mmol/h

ČeK5-4mmol/L………………….do20mmol/h*

ČeK<4mmol/L……………………20-40mmol/h*

*perifernikanalmax10mmol/h(do40mmol/Linfuzije)

*naCVKmax20mmol/h(40obhudiharitmijahaliK<1,5mmol/L)

*obhudi/rezistentnihipokaliemijinadomeščajmagnezij

NADOMEŠČANJEKALIJA

=POKAZATELJUSPEŠNOSTIZDRAVLJENJA• sprvaPAAKzapostavitevdiagnoze• kasnejespremljamovrednostHCO3izPAVK!

HCO3STAGNIRA/UPADA

✖

HCO3RASTE✔

KOREKCIJAACIDOZE

VZROKIZANEUSPEHZDRAVLJENJA

1.  Premajhenodmerekinsulina

2.  Drugvzrokmetabolneacidoze•  laktacidoza(šok,mewormin)

•  ledvičnaokvara

•  zastrupitevz:-  metanolom-  eYlenglikolom-  aspirinom

NaHCO3??

Does bicarbonate therapy improve the management of severe diabetic ketoacidosis? Viallon A et al. Crit Care Med 1999 December;

27 (12): 2690 – 2693

Ni razlike v prvih 24 h pri

hudi DKA ob terapiji z NaHCO3 ali brez.

pH < 6,9

KOMBINIRANE

ACIDOZE

HUDA HIPERKALIEMIJA

Kliničniprimer1:ženska,21let

-  PripeljananaIPPzaraditežkegadihanja

-  Prekopopoldnevajepostopnovsehitrejeintežjedihala,imelajebolečinevpodročjutrebuha,1xjebruhalarjavkastovsebino,hematestpoziYven

-  SBYp1,od15.letauporabljainsulinskočrpalko;zanika,dabidanesspreminjalarežimaplikacijealidabiopazilakakšnonapakonačrpalki.

-  Vzadnjihdnehniimelavročinealimrzlicealidrugihtežav.

-  Drugihbolezninima,prejemaperoalnikontracepYv.


-  Prizadeta,orienYrana,nekolikoprestrašena,Kussmaulovodihanje

sfr.večkot40/min,anikterična,acianoYčna,afebrilna,RR

170/100mmHg,saturacijabrezdodanegakisika99%,kožatopla,

suha,ustnasluznicaizsušena,ostalob.p.

-  EKG:sinusnatahikardijasfr.120/min,kakovostposnetkaslaba

-  PAAKbrezdodanegakisika:pH6.93,pCO21.0,pO215.9,HCO3

1.5,presežekbaze-29.3,HbO20.98

-  KSizkapilarnekrviobprihodu21,2mmol/L


Laboratorijskiizvidiobprihodu:

-  Biokemija:S-Magnezij0,71;S-Glukoza26,1;S-Secnina4,2;S-KreaYnin85;S-Kalij5,6;S-Natrij136;S-Klorid108;S-Kalcij1,93;S-Fosfat(P)anorg.0,88;S-CRPpod3,S-Amilaza0,66;S-Lipaza3,01

-  Urin:U-RelaYvnagostota>=1.030;U-pH6,0;U-Proteini2;U-Glukoza4;U-MeYlketoni3;U-Urobilinogen<1;U-Bilirubin0;U-Hemoglobin2;U-LevkociY0;U-NitriY0

-  RTGpc:b.p.

Kliničniprimer1:ženska21let

PRISTOPKZDRAVLJENJU:

- Insulin:50enotACTdo50mL0,9%NaCl,8mL/h

- Tekočine:0,9%NaCl1000mLv1uri

nato500mL/hcca4ure

- Kalij:KCl10mmolv1000mLFR

- Bikarbonat:da/ne??

DOBERVENSKIKANALaliCVK!

Kliničniprimer1:ženska21let


- Monitoring:vitalnefunkcije,diureze(SUK),EKG

- Laboratorijskekontrole:–  elektroliY,glukoza,PAVK(HCO3

-)1uropopričetkuth

–  natona2urioziromagledenapotekzdravljenja

- Cilji:-  HCO3

->20mmol/L-  NadomesYYtekočinoinelektrolite

-  UgotoviYoz.zdraviYvzrok-  NormaliziraYglukozo

Kliničniprimer1:ženska,21letČas Glukoza Kalij Natrij pH HCO3

1h 15,4 4,5 141 7,03 4

3h 10,1 3,4 143 7,11 7

5h 8,7 3,1 144 7,16 12

UKREP:5%glukozav0,9%NaCl500mL/h+10mLKCl,ACT5mL/h

UKREP:enakokotzgoraj+40mLKClv100mLFRteče2hpoCVK

UKREP:enakokotzgoraj,znižanjeodmerkaACT2mL/h7h 13,2 4,3 147 7,12 9

UKREP:5%glukoza200mL/h+20mLKClna500mL,ACT5mL/h9h 9,3 5,1 144 7,17 13

UKREP:enakainfuzija,brezdodatnegakalija13h 11,5 4,8 140 7,28 18

UKREP:5%glukoza100mL/h(+20mLKClna500mL),ACT5mL/h


Čas Glukoza Kalij Natrij pH HCO3

18h 7,8 4,6 138 7,35 20

Ukrep:ukinitevinfuzijetekočineininsulina,prehodnasubkutaneaplikacije,premesYtevnanavadenoddelek


•  PripeljanaizDSOnaIPPzaradinizkegatlaka.

•  Heteroanamneza:že5dnije“slaba”,slabšeodzivna,nepokretna(sicerseposedavpostelji),vročineniimela,plenicajebilazadnje2dnisuha.

•  Imaishemičnobolezensrca,AH,SBYpa2nap.o.terapiji,dislipidemijo,jepoCVI.

•  Naterenujeprejela0,9%NaCl500mL,KSnemerljiv.


•  Brezsmiselnegakontakta,odzivasenabolečino,neprizadeta,nepokretna,RR110/70mmHg,fr.dihanja25/min,saturacija93%,afebrilna,anikterična,acianoYčna,kožasuha,luskava,sluznicaizsušena,ostalobp.

•  EKG:sinusniritemsfr.110/min,stareishemičnespremembe.

•  KSizprsta:nemerljiv!


Laboratorijskiizvidiobprihodu:

Biokemija:S-Glukoza50,8;S-Secnina29,4;S-KreaYnin412;S-Kalij5,9;S-Natrij144;S-Klorid115;S-Kalcij2,25;S-Amilaza6,11;S-Lipaza8,20;S-CRP86;S-PCT24,6;S-laktat2,8

Hemogram:Levko21,5;Nevtrofilci82%;paličasY(15%),Hb164,Trombo467

Urin:U-RelaYvnagostota>=1.030;U-pH6,5;U-Proteini3;U-Glukoza4;U-MeYlketoni2;U-Urobilinogen<1;U-Bilirubin0;U-Hemoglobin3;U-LevkociY4;U-NitriY1,številnebakterije

PAAKbrezdodanegakisika:pH7,19;pCO23,5;pO211,2;HCO313;presežekbaze-15,6;HbO20,94


RTGpcleže:povečanosrce,obojestranskimanjši plevralniizliv

UZtrebuha:pielonefriYsdesno,akutnaparenhimska

okvaraledvic,brezzastojavvotlemsistemu ledvic



- OdvzemkužnininanQbioQk

- Tekočine:0,45%NaCl500mLbolusin500mLv1uri, nato200mL/h

- Insulin:50enotACTdo50mL0,9%NaCl,4mL/h

- Kalij:??

- Bikarbonat:100mmolNaHCO3v1uri

DOBERVENSKIKANALaliCVK!

Kliničniprimer2:ženska,75letPRISTOPKZDRAVLJENJU:

- Monitoring:vitalnefunkcije,diureze(SUK),EKG

- Laboratorijskekontrole:–  elektroliY,glukoza,PAVK2uripopričetkuth

–  nato2-4uregledenapotekzdravljenja

- Cilji:-  Zdravjenjeosnovnebolezni(obvladanjeokužbe)

-  IzboljšaYhemodinamskeparametre

-  NadomesYYtekočinoinelektrolite

-  NormaliziraYglukozo

Kliničniprimer2:ženska,75letČas Glukoza Kalij Natrij Diureze Tlak Pulz

2h 42,4 5,2 147 0 90/60 120

UKREP:bolus0,45%NaCl500ml->200ml/h,NA(10mgdo50mLFR)4ml/h,ACT4ml/h

6h 26,9 3,8 155 50ml/h 135/60 96 2,4

Laktat

10h 18,1 4,9 151 80ml/h 130/60 99

UKREP:5%glu200mL/h+K3PO410mmol/h,NA4mL/h,ACT3mL/h

UKREP:5%glukoza200mL/h,NA4mL/h,ACT2mL/h

14h 15,7 5,0 150 100ml/h 140/75 110 85%

SpO2

UKREP:5%glukoza100mL/h,NA2mL/h,ACT2mL/h,31%kisik

20h 11,2 4,9 148 80ml/h 120/65 90 94%

UKREP:brezsprememb…

1.Nadomeščanjeinsulina2.Nadomeščanjetekočine3.Korekcijakalija4.Korekcijaacidoze5.Zdravljenjevzroka

1.Zdravljenjevzroka2.Nadomeščanjetekočine3.Nadomeščanjeinsulina4.Korekcijaacidoze5.Korekcijakalija

PrioritetepriPrioriteteprizdravljenjuDKA zdravljenjuDAHS

HVALAZAPOZORNOST

Documents

AKUTNI ZAPLETI SLADKORNE BOLEZNI - endodiab.si€¦ · (proteoliza, glukoneogeneza in beta oksidacija maščobnih kislin) kopičenje ketonskih kislin metabolna acidoza DIABETIČNA