AlcoologieAlcoologiePrincipes générauxPrincipes généraux

Laboratoire de Psychologie Médicale et d’Addictologie

P. VERBANCK pverbanc@ulb.ac.be

Plan de l’exposéPlan de l’exposéPlan de l’exposéPlan de l’exposé

• Définitions

• Épidémiologie

• Diagnostic

• Pharmacologie de l’alcool

• Interactions médicamenteuses

• Physiopathologie

• Traitement

DéfinitionsDéfinitions

Problèmes de boissonsProblèmes de boissons

• Difficultés à contrôler la consommation

• Ivresse

• Accidents

• Altération de la santé

• Dépendance

Abus d’une substance Abus d’une substance (DSM IV)(DSM IV)

• Utilisation répétée de substances menant à négliger des obligations sociales majeures

• Consommation répétée de substances dans des conditions dangereuses

• Problèmes avec la justice du fait de la consommation de produits

• Poursuite de la consommation malgré les problèmes entraînés

Dépendance à une substance Dépendance à une substance (DSM IV)(DSM IV)

Dépendance à une substance Dépendance à une substance (DSM IV)(DSM IV)

• (Tolérance)• (Signes de manque)• Substance prise en plus grande quantité et plus

longtemps que prévu• Envie persistante de consommer et essais infructueux

d’arrêter• Temps passé à se procurer, à consommer ou à

récupérer de la consommation• Abandon d’importantes activités sociales,

professionnelles ou récréatives du fait de la consommation

• Poursuite de la consommation malgré la reconnaissance des ennuis qu’elle entraîne

Dépendance à l’alcoolDépendance à l’alcool

• Perte de contrôle

• Mode de vie orienté vers la consommation

• (Tolérance)

• (Pharmacodépendance)

Syndrome d’alcoolisme foetalSyndrome d’alcoolisme foetal

Alcool et grossesseAlcool et grossesseSyndrome alcoolique foetalSyndrome alcoolique foetal

• Manifestations– retard de croissance– retard mental (principale cause en Belgique)– dysmorphies faciales

• microcéphalie• microphtalmie • fentes palpébrales courtes• phyltrum hypoplasique• lèvre supérieure courte

• Pas de dose seuil !

ÉpidémiologieÉpidémiologie

Espérance de vie de la Espérance de vie de la personne alcoolique :personne alcoolique :

52 ans52 ans

Alcoolisme - MortalitéAlcoolisme - Mortalité

Causes de décès Italie(Poldrugo, 1988)

Suède(Berglund, 1984)

Cirrhose 32 % 6 %

Cancers 23 % 17 %

Mal. cardio-vasc. 22 % 29 %

Mal. respiratoires 4 % 5 %

Accidents 9 % 17 %

Suicides 5 % 17 %

Prévalence des situations Prévalence des situations liées à l’alcoolliées à l’alcool

En Belgique, chez les plus de 18 ans :– 70 à 80 % de consommateurs de boissons

alcoolisées– 20% de personnes ayant un problème

avec l ’alcool– 5% d ’alcooliques

Diagnostic et dépistageDiagnostic et dépistage

Identification tardive Identification tardive de l’alcoolismede l’alcoolisme

• Complications majeures– Cirrhose– Polyneuropathies– Atrophie cérébelleuse– Consommation compulsive– Dégradation sociale– ....

Reconnaissance précoce Reconnaissance précoce de l’alcoolismede l’alcoolisme

• Accumulation de problèmes non spécifiques – Hypertension– Problèmes digestifs– Problèmes psychologiques (dépression, anxiété,

troubles du sommeil, ....)– Absences répétées du travail– Problèmes avec la famille– Accidents de roulage– Episodes d’ébriété– Augmentation de la tolérance envers l’alcool– .....

DépistageDépistage

• Marqueurs biologiques– gammaGT– VCM– CDT

• Questionnaires– CAGE (DETA)– AUDIT

Questionnaire DETAQuestionnaire DETA

1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de DIMINUER votre consommation ?

2. Votre ENTOURAGE vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ?

3. Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez TROP ?

4. Avez-vous déjà eu besoin d’ALCOOL pour vous sentir bien ?

Pouvoir diagnosticPouvoir diagnosticMarqueur Sensibilité Spécificité

gammaGT 50 – 70 % 60 – 70 %

VCM 30 % 90 %

CDT 50 – 70 % 90 %

DETA ≥ 2 75 – 90 % 75 - 95 %

Facteurs d’alerteFacteurs d’alerte

• Je bois tous les jours• Je n’ai pas toujours le contrôle de ma consommation• Je pense à boire• Boire me fait du bien• J’ai besoin de boire• Je ne peux pas me distraire avec les autres sans boire• Je ne me sens pas bien quand j’ai bu la veille• Je ne me souviens pas de ce que j’ai fait quand j’ai bu• J’ai plusieurs fois risqué un accident en ayant bu• On me fait des remarques quand je bois• …….

Risque accru de devenir Risque accru de devenir alcooliquealcoolique

• Environnement à haut risque• Antécédents familiaux d’alcoolisme• Dépendance à d’autres substances• Difficultés psychologiques• Recherche de sensation• Goût particulier pour les boissons

alcoolisées

Pharmacologie de l’éthanolPharmacologie de l’éthanol

Ethanol

ADH

ALDH Acétate

Acétaldéhyde

Charles S. LIEBERCharles S. LIEBER« inventeur » de la voie microsomiale« inventeur » de la voie microsomiale

Métabolisme de l’alcoolMétabolisme de l’alcool

Induction de la voie Induction de la voie microsomialemicrosomiale

Pharmacocinétique de l’alcoolPharmacocinétique de l’alcool

Un drink = 10 g d’alcool =Un drink = 10 g d’alcool =

Interactions pharmacologiques Interactions pharmacologiques

avec l’alcoolavec l’alcool

Interactions avec l’alcoolInteractions avec l’alcool

• Absorption du médicament– Vitamines hydrosolubles

• Métabolisation du médicament– Rôle de l’induction microsomiale

• Métabolisation de l’alcool– Cas des SSRIs– Cas de l’antabuse

• Potentialisation au niveau cérébral– Cas des benzodiazépines

Action des SSRIsAction des SSRIs

fluvoxamineparoxétine

Action du disulfiramAction du disulfiram

disulfiram(ANTABUSE©)

Physio-pathologie de Physio-pathologie de l’alcoolismel’alcoolisme

Causes de l’alcoolismeCauses de l’alcoolisme

• Substance– Effets renforçants– Accessibilité

• Environnement– Facteurs de stress– Encouragement à boire par le groupe social

• Caractéristiques individuelles– Facteurs génétiques– Problèmes associés (sommeil, anxiété, dépression)

AbusAbus

ConsommationConsommation

DépendanceDépendance

Classification des substances Classification des substances toxicomanogènestoxicomanogènes

• Sédatifs– Opiacés– Alcool– Benzodiazépines– Etc….

• Psychostimulants– Cocaïne– Amphétamines– Amphétamines

méthoxylées

• Hallucinogènes– Mescaline– Psylocibine– LSD– Cannabis

• Autres– Nicotine– PCP– Etc….

Modèle classique des Modèle classique des assuétudesassuétudes

• Consommation• Répétition de la

consommation• Tolérance• Augmentation de la

consommation• Dépendance physique

« Contrairement aux substances sédatives comme l ’alcool, les barbituriques et les opiacés, les psychostimulants n ’induisent pas de dépendance (physique) ! »

Auto-administrationAuto-administration

Autostimulation intracranienneAutostimulation intracranienne(Olds et Milner, 1954)(Olds et Milner, 1954)

Implantations permettant une Implantations permettant une autostimulationautostimulation

Les antipsychotiques Les antipsychotiques antagonisent le comportement antagonisent le comportement

d’autostimulationd’autostimulation

Circuit de récompenseCircuit de récompense

DI CHIARA G et IMPERATO A. Drugs abused by humans preferentially

increase synaptic dopamine concentration in the mesolimbic system of freely moving rats.

PNAS 85, 5274-5278 , 1988.

Renforcements positifs de la Renforcements positifs de la consommationconsommation

• Facteur primaire : euphorie, « plaisir », « stimulation », etc….

• Facteurs secondaires : anxiolyse, effet antidépresseur, effets sur le sommeil, etc….

• (Facteurs tertiaires : gestion des symptômes de manque)

Si les psychostimulants n ’induisent pas de Si les psychostimulants n ’induisent pas de tolérance, que se passe-t-il lors d ’une tolérance, que se passe-t-il lors d ’une

consommation répétée ?consommation répétée ?

Evaluation de l’effet de Evaluation de l’effet de psychostimulantspsychostimulants

• Activité motrice • Microdialyse (DA)

PsychostimulantsSensibilisation comportementale

• Administration répétée et intermittente

• Augmentation progressive de la réponse motrice

• Augmentation parallèle de la libération de DA au niveau limbique

• D’où une augmentation progressive de l’effet renforçant

Prise répétée de drogue : l’euphorie augmente à chaque prise !

Renforçants naturelsRenforçants naturels(nourriture, liquides, etc…)(nourriture, liquides, etc…)

envie de consommer

temps

consommation

intensité

Stimulus X

envie de consommer

Substances entraînant une Substances entraînant une assuétudeassuétude

temps

consommation

intensité

Stimulus X

Sensibilisation aux droguesSensibilisation aux drogues• Augmentation progressive de la réponse du « circuit de

récompense » lors de chaque prise de substance addictive• Augmentation parallèle du sentiment d’euphorie sous l’effet

de la drogue • Conséquence : la drogue devient de plus en plus

indispensable et le consommateur ne peut en contrôler l’usage

• Croisée entre psychostimulants, alcool, opiacés, cannabinoïdes, etc....

• La sensibilisation est irréversible • Rôle des facteurs de stress

Administration répétée de substances Administration répétée de substances toxicomanogènes : tolérance ou toxicomanogènes : tolérance ou

sensibilisation?sensibilisation?

Effet biphasique de l’éthanolEffet biphasique de l’éthanolEffet biphasique de l’éthanolEffet biphasique de l’éthanol

Administration répétée de Administration répétée de substances toxicomanogènessubstances toxicomanogènes

• Sensibilisation vis-à-vis des effets stimulants (« euphorisants ») de la substance

• Tolérance vis-à-vis des éventuels effets sédatifs de la substance

Sujet normalSujet normal

Sujet sensibilisé à l’alcoolSujet sensibilisé à l’alcool

Stratégies de traitement de Stratégies de traitement de l’alcoolismel’alcoolisme

Buts du traitement de Buts du traitement de l’alcoolismel’alcoolisme

• Augmenter l’espérance de vie

• Diminuer le risque de complications médicales

• Améliorer le fonctionnement personnel et social de la personne

Moyens de traitementMoyens de traitement

• Améliorer la santé en général

• Faire accepter un traitement

• Désintoxiquer

• Diminuer et gérer le risque de rechutes

Améliorer la santé en généralAméliorer la santé en général

DésintoxiquerDésintoxiquer

Manque - histoire naturelleManque - histoire naturelle

• Quelques heures :– irritabilité, tremblements, insomnie,

nausées

• 2 à 4 jours : delirium tremens– désorientation, confusion, hallucinations– troubles autonomes majeurs– mortalité importante

• 2 à 7 jours : crises convulsives

Manque - TraitementManque - Traitement

• Vitamines hydrosolubles et en particulier thiamine (vitamines B)

• Apport de liquides, de sucres et d’ions• Médicaments présentant une tolérance

et une dépendance croisée avec l’alcool (benzodiazépines comme premier choix)

• Antiépileptiques chez certains ?

Schéma de désintoxicationSchéma de désintoxication

Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3

Diazepam (doses dégressives)

Vitamines hydrosolubles

Jus de fruit (1 l 500 / jour)

Biologie Biologie

Incidence de délirium tremens et de Incidence de délirium tremens et de convulsions en cours de sevrageconvulsions en cours de sevrage

La cure de désintoxicationLa cure de désintoxication• Interrompre la pharmacodépendance• Evaluation médico-psycho-sociale• Informer• Reintroduire un facteur “temps”• Préparer l’avenir à court terme• Organiser le suivi• Restaurer le réseau de communication du

patient avec ceux qui l’entourent

Après la désintoxicationAprès la désintoxication

• Maintenir la sobriété

• Améliorer la santé

• Améliorer le fonctionnement personnel, familial et social

PharmacothérapiePharmacothérapie• Augmente la peur

de boire : ANTABUSE

• Diminue l’envie de boire : ACAMPROSATE, NALTREXONE, BACLFENE …..

PsychothérapiePsychothérapie

• Permet de gérer l’envie de boire

• Améliore les fonctions de communications

• Renforce un lien thérapeutique

• Renforce les liens familiaux

Tous les patients alcooliques se Tous les patients alcooliques se disent déprimés !disent déprimés !

Alcoolisme et dépressionAlcoolisme et dépression

Valeurs mesurées sur 30 patients consécutifs

Alcoolisme et anxiétéAlcoolisme et anxiété

Mesures effectuées sur 30 patients consécutifs

Prescription d’antidépresseurs Prescription d’antidépresseurs chez le patient alcooliqueschez le patient alcooliques

• Le meilleur traitement antidépresseur chez le patient alcoolique est la désintoxication

• Les antidépresseurs sont peu efficaces si le patient continue à boire

• Risque d’interactions entre alcool et antidépresseurs

Après désintoxication, 10% Après désintoxication, 10% des patients restent déprimésdes patients restent déprimés

Alcool et troubles de l’humeurAlcool et troubles de l’humeur

• Alcoolisme primaire

• Alcoolisme secondaire

Marc SCHUCKIT, 1972

Alcoolisme secondaireAlcoolisme secondaire

• Les manifestations du trouble de l’humeur ont précédé les problèmes d’alcool

• Meilleur pronostic de maintien d’abstinence si on prescrit un traitement des troubles de l’humeur après la désintoxication dans un tel contexte

La dépression est donc La dépression est donc secondaire dans la majorité secondaire dans la majorité

des casdes cas

Faire accepter un traitementFaire accepter un traitement

L’entretien incitatif ou motivantL’entretien incitatif ou motivant

• L’entretien incitatif selon Milner et Rollnick est un style d’approche centré sur la personne, semi-directif et qui vise à modifier le comportement en aidant la personne à explorer et à résoudre des ambivalences

Concepts de baseConcepts de base• Souvent, le patient est

ambivalent vis-à-vis de sa problématique et/ou de l’approche thérapeutique

• Ne pas en tenir compte augmente la résistance au changement

• Dans tout processus thérapeutique, le fait de développer un sentiment d’efficacité est important

Stratégies principales de l’entretien motivant

Stratégies principales de l’entretien motivant

• Écoute empathique - Ne pas s’identifier au patient, mais comprendre son vécu

• Se servir des résistances : ne pas argumenter, mais confronter

• Balance décisionnelle : peser le pour et le contre

• Encourager l’efficacité personnelle (techniques d’affirmation de soi, par exemple)

• Comprendre la non adhésion à certains traitements

Assuétudes - stratégies de Assuétudes - stratégies de traitementtraitement

Précontemplation

Contemplation

PréparationAction

Maintenance

Rechute

Décision