ALEKSANDER BARINOW - WOJEWÓDZKI

ALICJA OLEJNICZAK – MANIA

Poznań 21.01.2011

FIZJOTERAPIA ZABURZEŃ UKŁADU ODDECHOWEGO

PO OPERACJACH ONKOLOGICZNYCH

W REJONIE GŁOWY I SZYI

W Polsce, każdego roku około 2000 chorych jest poddawanych operacji całkowitego usunięcia krtani.

W ciągu ostatnich lat zaobserwowano nie tylko wzrost częstości zachorowania na nowotwory złośliwe krtani, ale również znaczne obniżenie się wieku chorych.

Jeżeli dodamy inne zabiegi onkologiczne w obrębie głowy i szyi to liczba tych chorych, którzy po zastosowanym leczeniu ulegną kalectwu znacznie wzrośnie.

Aby zmniejszyć skutki koniecznego leczenia ( chirurgiczne, radioterapia) należy jak najwcześniej wdrożyć kompleksową rehabilitację obejmującą

indywidualnie dobrane ćwiczenia fizyczne, poprawę stanu narządu oddychania, naukę głosu i mowy, terapię psychologiczną, poprawę warunków psychospołecznych

Zagadnienia związane z rehabilitacją głosu i mowy są dobrze opracowane a konieczność jej stosowania jest niepodważalna.

Równie ważna jest rehabilitacja ruchowa.

Bezczynność wywołuje szereg zmian w organizmie w układzie krążenia następuje wzrost częstości akcji serca, wydłuża się czas restytucji w układzie oddechowym zmniejsza się maksymalna wentylacja płuc oraz rezerwa wentylacyjna płuc.

Obniżenie przemiany materii upośledza biosyntezę białek co w efekcie prowadzi do zmniejszenia siły mięśniowej.

W układzie krzepnięcia 3 dniowe unieruchomienie powoduje zwiększenie stężenia fibrynogenu, zwiększenie aktywności fibrynolitycznej osocza, skrócenie czasu krzepnięcia.

Ponadto kilkudniowe unieruchomienie zwiększa diurezę i zmniejsza objętość płynów ustrojowych.

Po laryngektomii duże zmiany zachodzą w układzie oddechowym

zmniejszenie częstości oddechów na skutek wyłączenia fizjologicznej roli nosa i braku oporów na początku wdechu,

zapadnie pęcherzyków płucnych i zmniejszenie wentylacji pęcherzykowej

bezpośrednie przedostawanie się nie oczyszczonego, nie ogrzanego i suchego powietrza do dróg oddechowych sprzyja infekcjom

Chory z tracheostomią jest pozbawiony prawidłowego odkrztuszania, a zalegająca wydzielina zmniejsza drożność oskrzeli i tchawicy.

Powstałe zaburzenia równowagi mięśniowej po zabiegu operacyjnym wpływają na ruchomość klatki piersiowej i obręczy barkowej co dodatkowo upośledza czynność wentylacyjną płuc.

Pogorszenie parametrów oddechowych prowadzi w konsekwencji do zmniejszenia ogólnej wydolności fizycznej.

Po przeprowadzonym leczeniu radykalnym pojawiają się zmiany w układzie mięśniowym, które w sposób pośredni wpływają na sprawność układu oddechowego.

Całkowita laryngektomia w 90% jest związana z usunięciem węzłów chłonnych szyi. Podczas tego zabiegu może dojść do uszkodzenia powierzchownej gałęzi nerwu dodatkowego, czego następstwem jest dysfunkcja mięśni obręczy barkowej.

Ponadto podczas zabiegu uszkadzane są mięśnie: mostkowo-obojczykowo-sutkowy, niektóre mięśnie nadgnykowe, część włókien mięśnia szerokiego szyi.

Prowadzi to do znacznych ograniczeń ruchomości głowy i szyi, kończyny po stronie operowanej oraz zaburzeń neurologicznych w obrębie tej kończyny.

Aby ocenić stopień dysfunkcji powstałych w organizmie pacjenta poddanego leczeniu onkologicznemu , zarówno zabiegowi chirurgicznemu jak i radioterapii oraz aby określić program rehabilitacji usprawniającej możliwej do zastosowania u tych pacjentów należy przeprowadzić odpowiednią diagnostykę.

Najczęściej stosujemy:SPIROMETRIĘ- określa zaburzenia wentylacyjne w

układzie oddechowym,TEST MARSZOWY 6-MINUTOWY połączony zTESTEM FULLERTON.Testy te są uzupełnione wywiadem oraz podstawowym

badaniem przedmiotowym lekarskim.

SPIROMETRIAOcenia sprawność wentylacyjną układu oddechowego.Wyróżniamy dwa podstawowe typy zaburzeń:RESTRYKCYJNY- związany ze zmniejszeniem liczby

pęcherzyków płucnych ( TLC, VC, RV)OBTURACYJNY – związany ze zmniejszeniem przepływu

powietrza przez drogi oddechowe ( FEV1, PEF).Ponadto pozwala ocenić stopień upośledzenia układu

oddechowego, monitorować przebieg choroby oraz ocenić skuteczność leczenia i rehabilitacji.

U pacjentów po laryngektomii podczas badania ustnik przykładamy do otworu tracheostomijnego.

Jest to test sprawności funkcjonalnej, który powstał w 2002 roku w mieście Fullerton , w Kalifornii.

Kolejność wykonywania prób w teście jest ściśle określona.

Test rozpoczyna próba zginania przedramienia,następnie wykonywane jest „drapanie po plecach”, wstawanie z krzesła, próba „siad i dosięgnięcie”, próba „8 stóp”,6-minutowa próba marszowa

Próba zginania przedramienia – pośrednio ocenia siłę górnej części ciała

Badany siedzi na krawędzi stabilnie ustawionego krzesła o wysokości 44 cm, plecy są wyprostowane, stopy płasko oparte o podłoże. W dominującej ręce trzyma ciężarek o masie 2kg dla kobiet oraz 3,5kg dla mężczyzn. Ramię skierowane jest w dół obok krzesła prostopadle do podłogi. Na sygnał prowadzącego pacjent zgina kończynę górną w stawie łokciowym wraz z supinacją przedramienia, a następnie prostuje do pozycji wyjściowej. Wynikiem próby jest liczba poprawnie wykonanych ugięć przedramienia w ciągu 30 sekund.

Próba elastyczności górnej części ciała- „drapanie po plecach” wykonuje się w pozycji stojącej

Rękę dominującą zakłada się za to samo ramię, kierując wyprostowane palce w dół tak daleko jak to możliwe. Drugą rękę zakłada się za plecy, stroną dłoniową na zewnątrz, wyciągając palce w górę, próbując dotknąć palców drugiej dłoni.

Wynikiem testu jest odległość mierzona pomiędzy środkowymi palcami dłoni. Jeżeli palce na siebie zachodzą, wówczas wartość jest dodatnia,,+”, jeżeli nie ujemna „-”.

Wynik podaje się z dokładnością do 0,5 cm.

Próba siły dolnej części ciała-wstawanie i siadanie na krześle

Próba rozpoczyna się od siedzenia na krześle, stopy oparte o podłoże, ręce skrzyżowane na klatce piersiowej.

Na sygnał prowadzącego badany wykonuje powtórzenia wstawania i siadania w ciągu 30 sekund.

Jeżeli czas mija, gdy badany jest w pozycji stojącej, to powstanie traktuje się jako pełną próbę i zalicza do badania.

Liczba powtórzeń jest wynikiem testu.

Próba elastyczności dolnej części ciała- „ siad i dosięgnięcie”

Badany siedzi na krawędzi krzesła. Jedna kończyna dolna oparta jest piętą o podłoże, zgiętą w stawie skokowym pod kątem 90 stopni w stosunku do podudzia. Druga kończyna dolna jest oparta stopą o podłoże.

Próba polega na wykonaniu skłonu do przodu z utrzymaniem kręgosłupa w pozycji jak najbardziej wyprostowanej, z głową ustawioną w osi kręgosłupa. Ramiona są wyciągnięte do przodu, a dłonie ułożone jedna na drugiej.

Badany próbuje dotknąć palcami dłoni palców stopy. Zasięg zgięcia powinien być utrzymany przez 2 sekundy.

Wynikiem badania jest odległość mierzona pomiędzy środkowym palcem ręki a pierwszym palcem stopy.

Próba koordynacji złożonej „8 stóp”.Jej zadaniem jest ocena zwinności i równowagi

badanego.Próba rozpoczyna się w pozycji siedzącej na krześle.Dłonie są oparte na kolanach, a stopy oparte o podłoże.Na sygnał prowadzącego badany możliwie szybko

wstaje z krzesła i pokonuje odległość wyznaczoną wynoszącą 2,44m.

Podczas tej próby należy zwrócić uwagę , czy badany właściwie kontroluje swoją równowagę.

Czas liczony jest od podania komendy, bez względu na to czy badany zareagował natychmiast po jej podaniu, do chwili powrotu do pozycji siedzącej.

Wynikiem próby jest czas potrzebny do wykonania próby z dokładnością do 1/10 sekundy.

Test marszowy 6-minutowyW pulmonologii często stosowany do oceny

tolerancji wysiłku. Polega na określeniu dystansu, który pokonał pacjent w ciągu 6 minut w możliwie najszybszym tempie.

Jest bardzo prosty w wykonaniu, pacjent porusza się po płaskiej powierzchni.

Marsz może zostać przerwany na chwilę , gdy badany musi odpocząć i ponownie wznowiony.

Należy go przerwać gdy badany zasygnalizuje objawy np. zawroty głowy, znaczne zmęczenie, ból, silną duszność lub jeśli wystąpią inne niepokojące objawy.

Podczas testu kontroluje się następujące parametry: ciśnienie tętnicze krwi, częstość akcji serca, wysycenie krwi tlenem- saturacja O2

(za pomocą pulsoksymetru),

szybkość chodu, skalę Borga- skalę nasilenia duszności.Określa się objawy występujące podczas testu.Uwzględnia się ewentualne zastosowanie sprzętu

pomocniczego- ( chodziki, kule).

Duszność Zmęczenie

0 Nie występuje Nie występuje

0,3-0,5 krańcowo słaba zauważalne

1,0 bardzo słaba lekkie

1,5-2,0 słaba lekkie

2,5-3,0 umiarkowana lekkie

4,0-5,0 silna znaczne

6,0-7,0 bardzo silna znaczne

8,0-10,0 krańcowo silna maksymalne

11,0 absolutnie maksymalna

maksymalne

W oparciu o przeprowadzone badania ustala się indywidualny program usprawniający.

Nadrzędnym celem jest nauka oddychania torem przeponowym.

Ten sposób oddychania nie aktywizuje napięcia mięśni górnego otworu klatki piersiowej.

Tor przeponowego oddychania jest efektywniejszy, mniej przeciąża struktury kostno-więzadłowo-mięśniowe w rejonie klatki piersiowej i kręgosłupa.

Ponadto powoduje uruchomienie tzw. rezerwy oddechowej.

W celu ułatwienia odkrztuszenia zalegającej wydzieliny stosujemy:

inhalacje z lekami rozluźniającymi wydzielinę oraz nawilżającymi drogi oddechowe, oklepywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny mięśni klatki piersiowej, naukę efektywnego kaszlu.

Ważnym elementem ćwiczeń oddechowych są ćwiczenia wydłużonego wydechu.

Równie istotne są ćwiczenia mięśni brzucha, które wspomagają nie tylko oddychanie torem przeponowym, ale także naukę mowy .

Należy zwrócić uwagę na ćwiczenia korekcyjne postawy ciała z powodu wspomnianych, powstałych wad w szyjno-piersiowym odcinku kręgosłupa.

Uwzględniając zmiany zachodzące nie tylko w układzie oddechowym, ale także w układzie krążenia i ruchu należy dążyć do poprawy ogólnej sprawności chorych.

Usprawnianie szyjnego odcinka kręgosłupa- ćwiczenia czynno-bierne oraz ćwiczenia czynne wolne.

Usprawnianie mięśni obręczy barkowej.Usprawnianie kończyny górnej po stronie operowanej-

zwiększenie zakresu ruchu w stawie ramiennym, zmniejszenie parastezji w obrębie kończyny.

Wzmacnianie mięśni odpowiedzialnych za prawidłową postawę ciała- grzbietu, brzucha, pośladkowych.

Poprawa wydolności fizycznej- początkowo spacer, a następnie trening marszowy, trening wytrzymałościowy na ergometrze lub bieżni (3-4 razy w tygodniu 30-40 minut pod kontrolą tętna oraz RR i saturacji).

Porównanie średnich wartości testu SOPER

u pacjentów przed i po terapii

nastrój lęk napięcie obraz siebie postawa do terapii cele życiowe

Poprawa zaburzonej równowagi mięśniowej między grupą mięśni zginających a prostujących głowę i szyję - techniki mięśniowo-powięziowe.

Rehabilitacja mowy- wytworzenie mowy przełykowej.

Rehabilitacja psychospołeczna.Rehabilitacja zawodowa.

Nadrzędnym celem usprawniania omawianych pacjentów jest możliwość powrotu tych chorych do aktywnego życia rodzinnego, społecznego oraz zawodowego.

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ