Upload
hokusy
View
158
Download
25
Embed Size (px)
DESCRIPTION
predavanja u pdf formatu
Citation preview
Šta je alergija?
• Alergija je imunološki posredovana i
alergen specifična preosetljivost
• Alergija se može javiti u svakom organu,
ali najčešće ipak u koži i mukoznim
membranama
• Alergologija je naučna grana koja se bavi
alergijskim bolestima, diferencijalnim
dijagnozama i mehanizmima
Reč “allergy” prvi put se pojavljuje 24. jula 1906 u
minhenskim novinama “Medizinische
Wochenschrift” u članku koji je napisao Clemens
von Pirquet, pedijatar iz Beča
Šta je alergija?
• Alergija nije bolest samo po sebi, već
mehanizam koji vodi u bolest
• Jasna genetska uslovljenost
• Obično se ispoljava rano, već u prvim
mesecima života
• Ekspresija se menja tokom života,
ponekad i izgubi sasvim
Klinički alergija se manifestuje :• Anafilaksa
• Urtikarija
• Angioedema
• Alergijski rinokonjunktivitis
• Alergijska astma
• Serumska bolest
• Alergijski vaskulitis
• Hipersenzitivni pneumonitis
• Atopijski dermatitis (ekcem)
• Kontaktni dermatitis
• Granulomatozne bolesti
Otkriće IgE i IgE posredovane inflamacije u
astmi, alergijskom rinokonjunktivitisu, alergiji
na hranu i ekcemu, revolucionarni je momenat
za dijagnozu i tretman alergija
• 1921 Prausnitz i
Kustner pasivna
senzibilizacija koţe
• 1960 Ishizaka otkriva
antiserum koji blokira
reagine
• 1965 Johansson otkriva
IgE
Alergeni – struktura i funkcija
• Protein sposoban da izazove imuni sistem da proizvodi IgE antitela – primarni sensitizer
• Proalergijska funkcija proteina može zavisiti od osobe koja je izložena alergenu ili od alergena
• Alergeni imaju više strukturnih i funkcionalnih osobenosti, koje utiču na njihovu sposobnost da se vezuju za specifični IgE
Primarni “sensitizer”-
relevantni alergen
• Voće, lešnici i neko povrće unakrsno
reaguju sa glavnim polenskim alergenom
breze Bet v
• Alergogenost ovih sastojaka hrane zavisi
od njihove strukturne sličnosti sa njihovim
“roditeljskim” molekulom Bet v 1 -
primarnim alergenom
Primarni alergeni i proalergijski
proteini
Senzibilizacija je kompleksan
proces
Alergeni i unakrsna preosetljivostAlergeni iz istih proteinskih porodica mogu deliti IgE i T
ćelijske epitope i tako izazivati unakrsne alergijske reakcije
Zajednički IgE epitopi izmedju aeroalergena i nutritivnih alergena mogu izazvati akutnu IgE-posredovanureakciju ograničenu na usnu duplju, što je poznato pod imenom oralni alergijski sindrom (OAS)
Unakrsna preosetljivost na nivou T ćelija predstavlja mehanizam kojim se pogoršava atopijski ekcem kod pacijenata alergičnih na polen breze
Imunološka unakrsna preosetljivost osnov je moguće terapije alergija, indukcijom unakrsne preosetljivosti T ćelija i/ili blokiranjem IgG4 antitela
Polen breze
• Bet v 1, jedini glavni polenski alergen breze povezan je sa proteinima i homologim molekulima različitih namirnica:
• Mal d 1 u jabuci, Pru av 1 u trešnjama, Gly m
• 4 u soji i Ara h 8 u kikirikiju
• Iako ovi proteini ne potiču od breze, njihove primarne, tercijarne strukture su homologe sa Bet v 1
Rešenje
• Destrukcija 3-dimenzionalne proteinske
strukture, napr digestivnim procesima
degradacije ili zagrevanjem,smanjuje IgE
unakrsnu preosetljivost, što objašnjava
zašto kuvana hrana koja sadrži Bet v 1-
homologe proteine obično ne izaziva
probleme pacijentima alergičnim na brezu
Childhood-to-adolescence evolution of IgE
antibodies to pollens and plant foods in the
BAMSE cohort. J ALLERGY CLIN IMMUNOL, FEB 2014
Prevalence of the presence of IgE antibodies
(>0.35kUA/L)to the 14 airborne and food allergens in
Phadiatop and fx5 tested for at age 4, 8, and 16 years
Alergija na kućnu prašinu i grinje
• Kućna prašina je najrasprostranjeniji alergen unutrašnje
sredine, značajno udružen sa astmom i alergijskim rinitisom
• Prisutan je u svim delovima sveta, izuzetno ga nema ili je u
niskoj koncentraciji u regionima sa ekstremnom hladnoćom,
suvim vazduhom i visokom nadmorskom visinom,preko 2000 m
• Najrasprostranjeniji alergeni su Dermatophagoides
pteronyssinus i Dermatophagoides farinae
• D. pteronyssinus je osnovni alergen u Australaziji i Velikoj
Britaniji
• D. Farinae je šire rasprostranjen u centralnoj i severnoj Koreji,
severnoj Italiji, istočnoj zoni SAD
Stereomikroskopski izgled D.
Pteronyssinus 0,3mm
Alergija na ţivotinjske alergene• Alergeni ţivotinjske dlake:
mačke, psa, konja, hrčka,
zamorca, zeca
• Alergeni mogu biti i
pljuvačka (Can f2) ili urin
(Can f 5) kod osoba
alergičnih na pseću dlaku
• Ţivotinjski alergeni mogu
uzrokovati simptome
astme, rinokonjunktivitisa,
ekcema
Moţe biti vaţno iako je retko
• IgE antitela na galactose-α1,3- galactose
karbohidrat, prisutna kod ujeda krpelja,
helminta i sisara, daju simptome teške
alergijske reakcije nakon tretmana
izvesnim biofarmaceutskim preparatima i
povezano je sa nutritivnom alergijom na
crveno meso
Alergija na ţivotinjske alergene
• Izloženost alergenima životinja je prisutna u
svakodnevnom životu
• 10-15% populacije u nekim regionima, ima visoke
vrednosti specifičnog IgE na životinjske alergene
• Alergija na životinjske alergene je vrlo čest uzrok
astme
• Polisenzibilizacija na više životinjskih alergena nosi
veliki rizik od teške astme, rezistentne na klasičnu
terapiju
• Alergen-specifična imunoterapija na mačje alergene je
vrlo efikasna, dok ekstrakti psećih i konjskih alergena
nisu tako efikasni
Polenska alergija na drveće• Klinički najznačajniji polenski alergeni drveća su
Fagales, Oleaceae, and Cupressaceae, veoma
rasrostranjene širom sveta
• Bet v 1-like proteins, Ole e 1- like proteins, pectate
lyases/ polygalacturonases glavni su polenski
alergeni drveća
• Bet v 1-like alergeni su odgovorni za alergijske
unakrsne reakcije izmedju polena breze i nekih sorti
voća i povrća, što se zove oralni alergijski sindrom
• Ole e 1-like alergeni i pectate lyases
/polygalacturonases su odgovorni za izrazitu IgE
unakrsnu reaktivnost izmedju Oleaceae i
Cupressaceae
Rasprostranjenost
breze
Rasprostranjenost
masline
Raprostranjenost
čempres
Rasprostranjenost u Evropi
senzibilizacija i klinička ekspresija
Rasprostranjenost u Evropi
senzibilizacija i klinička ekspresija
• Ekstrakt breze, masline i čempresa u Severnoj
i Centralnoj Evropi
• Visoka prevalenca senzibilizacije i kliničke
ekspresije na brezu
• Reaktivnost na čempres generalno mala
• Senzibilizacija na masline prisutna u
Švajcarskoj i Grčkoj – unakrsna reaktivnost na
pepeo
• Najveći procenat senzibilisanih pacijenata
(66%-75%) ispoljava kliničke simptome na
alergene polena drveća prisutne u okruženju
Unakrsna reaktivnost
Unakrsna reaktivnost
Polenska alergija na trave
• Trave su ubikvitarne biljke u najvećem
delu sveta, 25 do 35% cele vegetacije
• Porodica trava (Poaceae) ima >600
osnovnih vrsta i >11,000 prepoznatih
podvrsta u svetu
• Preko 95% relevantnih alergena trave
pripada podfamilijiama
• Pooideae, Chloridoideae i Panicoideae
Poleni trava
Rasprostranjenost u Evropi
Polenska alergija na trave
• U zavisnosti od klimatskih karakteristika globalna
senzibilizacija na polene trava u opštoj populaciji je 1
do 30%
• 50% senzibilisanih osoba ima klinički relevantne
simptome astme i /ili rinokonjunktivitisa -polenska
groznica, hayfever
• Unakrsna reaktivnost izmedju polena trava, drveća i
korova prisutna je kod 10 – 15% osoba senzibilisanih
na polen trava
• Koncept homologih grupa alergena bazira se na
sličnoj biohemijskoj kompoziciji
• Alergen specifična imunoterapija
Polenska alergija na korove
• “Neželjene biljke”
• Familija korova: Amaranthaceae, Asteraceae I
Urticaceae
• Ukrštena reaktivnost izmedju familija jako
izražena
• U toplijim krajevima najveća polinacija korova
je u avgustu i septembru
• Uglavnom su uzrok simptoma astme,
alergijske kijavice, ali i kožne alergije
Artemisia, Parietaria
Ambrozija je visokoalergena biljka koja seubrzano širi Europom
Alergijama na ambroziju
su posebno podložna
deca mlađa od
10 godina
Ambrozija jelo bogova koje
daje besmrtnostIme je izvedeno iz prideva
“ambrotos” - besmrtan
Ţelja Tetide, Ahilejeve majke:
Da bi taj cilj ostvarila, Tetidamorska boginja, svog je sina trljalaambrozijom, kalila ga u vatri,uronila ga u vode podzemne rijekeStiksa, ali ga je držala prstima zapetu koja je ostala ranjiva, pa takoni Ahilej, najveći junak zemaljski,nije mogao izmaći smrti
Ambrozija
A. artemisifolia (limundžika) – korov
Koncentracija preko 30 polenskih zrna u 1m3
je količina polena koja izaziva alergijsku
reakciju kod senzibilisanih osoba
Poreklo i rasprostranjenost
• Artemisia je orginalno iz Severne
Amerike, preneta u Evropu i proširila
se po Balkanu, Ukrajini, Poljskoj
• U SAD i Evropi najrasprostranjenija je
A. Vulgaris
• A. Frigida prekriva površni pokrivač
tla u Sibiru!
PROMENE TEMPERATURE U EVROPI
Gordišnje promene temperature Inter-model standardna devijacija
Promene i pravac prostiranja sezonskih padavina
Michel Déqué
MétéoFrance
Značajno povećanje – svetlo sivo i značajno smanjenje
padavina tamnije sivo u toku zime (levo) i tokom leta
(desno)
Mogući faktori
• Interakcije gena i okruženja
• Ruralno – urbani način života
• Industrijski zapadnjački način života
• Infekcije – paraziti, higijenska hipoteza
• Antibitoici, vakcine, probiotici
• Izloženost alergenima, hemijskim
sredstvima
• Disfunkcija prirodne barijere (filagrin)
Wang. Therapeutics and ClinicalRisk Management 2005;1:115-
“Vi ste alergični na polen trave, korova, drveća,
Olea,Poaceae,Parietaria,Ligustrum,Plantago,itd.
Poţeljno je da izbegavate ove alergene i razmislite o
pronalasku druge Planete na kojoj ćete ţiveti”
Jedva $9895!!
ALLERCA began deliveries ofGD kittens to eager customers at the end of 2006
You too can now own anALLERCA GD kitten. Theprice is $6950 per kitten.Orders made on or beforeMay 1, 2007 qualify for theinitial price of $3950.
A processing andtransportation fee of $995 isdue eight weeks prior todelivery.
The Premium Placement feeis $1,950 to guarantee yourdelivery in 1 year rather than2 years.
INTERNACIONALNI PROJEKTI
POVEDAN RIZIK OD ALERGIJSKIH BOLESTI KAO ODGOVOR NA BROJNEPROMENE SPOLJNE SREDINE I OKRUŽENJA
RAZVIJANJE VODIČA I NACIONALNIH PROGRAMA ZA BORBU PROTIV AMBROZIJE I INTERAKCIJU AEROZAGADJENJA I AEROALERGENA
-
Reakcije preosetljivosti
Uloga imunog sistema u čovečjem
organizmu
• Zaštitna
• Zbivanja tokom imunološke reakcije mogu da
izazovu i različita oštećenja organizma, kada
se radi o reakcijama preosetljivosti ili
alergijskim reakcijama
• ʺalergijaʺ(prev.sa grčkog)-ʺpromenjena
reaktivnostʺ, a antigeni koji podstiču neku od
ovih reakcija nazivaju se alergenima
Šta je preosetljivost?
• To je preterani ili neprimereni imuni
odgovor na izlaganje antigenu, na koji
postoji osetljivost
• Ovakav izmenjeni imuni odgovor
izaziva bolesti prouzrokovane
preosetljivošču
Patološke imune rekcije
Dva tipa izmenjenih imunih reakcija, dovode do oštećenja odnosno do bolesti, kao posledica preosetljivosti
Ako je imuni odgovor na strane antigeneporemećen ili neadekvatno kontrolisan - dovodi do oštećenja tkiva
Ako je imuni odgovor usmeren ka sopstvenimmolekulima kao rezultat prekida autotolerancije(autoimunost – autoimuna bolesti)
Reakcije preosetljivosti
• Mogu biti posredovane antitelima ili limfocitima
• One koje su posredovane antitelima nazivaju se reakcije rane preosetljivosti-vremenski se ispoljavaju ranije ubrzo nakon delovanja antigena
• Reakcije posredovane limfocitima označavaju se kao reakcije kasne preosetljivosti
Tipovi reakcija preosetljivosti
I-tip-rana preosetljivost tipa anafilaksije-uzrokovana oslobađanjem medijatora anafilaksije iz mastocita i bazofilnih leukocita, nakon reagovanja antigena sa stvorenim IgE antitelima
II-tip- citotoksična preosetljivost, posredovana antitelima (koja nisu IgE) koja su usmerena protiv antigena ćelija i tkiva - nastaju njihova oštećenja, ili bivaju fagocitovane; ili im se menja funkcija
Tipovi reakcija preosetljivosti
III-tip-zasnovan na formiranju slobodnihimunih kompleksa sa solubilnim antigenima koji se talože u krvnim sudovima i izazivaju zapaljenje i oštećenje tkiva
IV-tip preosetljivosti nastaje zbog direktnog delovanja T-limfocita ili usled oslobađanja citokina od T-ćelija koji reaguju na sopstvene antigene u tkivima
Reakcija preosetljivosti ranog tipa -
anafilaksija
• Reakcije koje nastaju posle dodira već
senzibilisane jedinke sa odgovarajućim
antigenom mogu da budu opšte (u vidu
generalizovane anafilaksije, tj.manifestacije
anafilaktičkog šoka)
• lokalne ( atopija)
Šta znači pojam ʺrana preosetljivostʺ
• To je imunološka osetljivost na antigene , koja se ispoljava reakcijama u tkivu veoma brzo, nakon reagovanja antigena sa antitelima
• Javlja se kod bilo koje jedinke odgovarajuće vrste kada je u pitanju anafilaksija i samo u genetski predisponiranih ili hiperreaktivnih jedinki kada se radi o atopiji
Reakcija anafilaksije
Neophodne dve doze antigena:
senzibilišuća i šokna doza i vaţan je
način imunizacije, kao i vrsta antigena
Reakcija preosetljivosti ranog tipa -
anafilaksija
• brza reakcija krvnih sudova i glatke muskulature posredovana IgE antitelima i mastocitima , često praćena zapaljenjem
• Javlja se kod nekih osoba nakon susreta sa određenim stranim antigenima sa kojima su već bile u kontaktu
• "atopičari“- osobe koje imaju izraženu sklonost da razviju ovaj tip reakcije
Uobičajeni tipovi reakcija rane
preosetljivosti
• Anafilaksija-generalizovana
manifestacija
• Polenska groznica
• Alergije na hranu
• Bronhijalna astma
U nastanku reakcije rane preosetljivosti
događa se:
• Stvaraju se homocitotropna IgE antitela(reagini) u reakciji na antigen-alergen
• IgE antitela svojim Fc fragmentom se vezuju za receptore na mastocitima
• ponovno unošenje istog antigena:
• dolazi do unakrsnog povezivanja IgE antitela vezanih za mastocite (antigen se vezuje za bar dva ili više IgE antitela)
• oslobađanja medijatora iz mastocita(degranulacija)
Alergeni -Antigeni koji izazivaju rekacije rane
preosetljivosti:
• Proteini polena
• Određena hrana
• Otrovi insekata (ubod stršljena)
• Ţivotinjska perut
• Lekovi (hemijski hapteni) : antibiotici-
penicilin i polusintetski preparati,
• Aspirin i drugi analgetici i nesteroidni
antiimflamatorni lekovi,
• Sulfonamidi, streptomicin,
, paraaminosalicilna kiselina , kontrasna
sredstva
Alergija
• Alergija je prekomerna, specifična
imunska reakcija koja je usmerena
protiv stranih supstanci (alergena) i
koja izaziva nastavak bolesti
• allos = drugi, argon = rad
• alergija (grčki) = izmenjena reaktivnost
Reakcije preosetljivosti
• U osnovi imaju neki imunski proces
• Antigeni – alergeni
• Prvi kontakt – senzibilizacija
• Drugi i svaki naredni kontakt –
manifestna alergijska reakcija
Patološke imunske reakcije, odnosno oštećenja izazvana imunskim odgovorom
Mogu nastati
Ako je imunski odgovor na strane antigene poremećen ili neadekvatno kontrolisan
Ako je imunski odgovor usmeren ka sopstvenim molekulima kao rezultat prekida autotolerancije (autoimunost –autoimunske bolesti)
Podela reakcija preosetljivosti
• Rane i kasne - prema vremenu koje
protekne od kontakta sa alergenom do
alergijske reakcije
• Prema imunskim reakcijama na 4. tipa
preosetljivosti (po Coombs-u i Gell-u)
Rane i kasne faze
• Rana faza - 5 do 10 minuta nakon ekspozicije,
prolazi za manje od sat vremena, dolazi do
aktivacije mastocita i bazofilnih leukocita, i
nastaje vazodilatacija, povećana propustljivost
krvnih sudova i spazam glatkih mišića
• Kasna faza - 2 do 8h nakon ekspozicije,
akumuliraju se inflamatorne ćelije (eozinofili) i
nastaju trkivna oštećenja
I tip preosetljivosti
rana reakcija preosetljivosti
• Fiziološka osnova je imunski odgovor na
višecelularne parazite
• Identičan tok imunskih reakcija u kontaktu
sa alergenom prouzrokuje reakcije I tipa
preosetljivosti – samo paraziti nisu prisutni
Imunski odgovor na parazite
Inverzna korelacija infekcija i
alergije
30% деце u nekim delovima sveta imaantitela na alergenegrinja a sva deca su izloženaAstmu ima oko 12% dece u Evropi, do 30% dece u Australiji, asamo 3% u Zambiji i Nigeriji
“Higijenska hipoteza”
Modulacija imunskog odgovora
“Cross-talk” mikroorganizama i imunskog sistema domaćina je kritičan momenat za normalni razvoj imunskog sistema
Metchnikoff
Alergeni
• Alergeni su antigeni koji kod genetski
predisponiranih osoba izazivaju
alergijsku reakciju
Karakteristike alergena
• Proteini, glikoproteini
• Sposobnost prodora kroz barijere
• Rastvorljivi
• Stabilni
• Male koncentracije u okruženju
Stvaranje IgE antitela
• Kada osoba koja je sklona alergiji dođe u kontakt sa alergenima ( proteinski antigeni ili hemijske supstance koje se vezuju za proteine)
• dolazi do aktivacije TH2 ćelija i stvaranja IgE antitela
• Normalne osobe ne razvijaju snažan TH2 odgovor na većinu stranih antigena
• TH2 ćelije sekretuju IL-4 I IL-13 koji stimulišu B-limfocite da pređu u ćelije koje stvaraju antitela IgE klase
• Atopičari stvaraju velike količine IgE At, na antigene koji kod većine ljudi ne izazivaju IgE odgovor
• Radi se o genetskoj predispoziciji
Nastanak TH1 i TH2 ćelija nije slučajan proces
Regulisan je signalima koje naivne CD4+ T-ćelije dobijaju kada prepoznaju antigene mikroorganizama
Makrofagi i dendritske ćelije reaguju na bakterije i viruse lučenjem citokina IL-12
IL-12 pospešuje diferencijacijaciju T-ćelija u TH1 pravcu koje luče Ƴinterferon (INF Ƴ) - stimuliše makrofage da ubiju mikroorganizam
Ako infektivni agens ne stimuliše produkciju IL-12 u APĆ, kod helminata, same T-ćelije luče IL-4 koji indukuje diferencijaciju ovih ćelija u TH2 pravcu
Aktivnost TH1 i TH2 subpopulacija CD4+ T-ćelija
Sinteza IgE antitela
• Regulisana je nasleđem, predhodnom izloženošću antigenu i T-ćelijskim citokinima
• TH2 ćelije luče IL-4 (potreban za promenu izotipa teškog lanca antitela u igE i za privlačenje eozinfila) i IL-5 koji privlači eozinofile neophodne u reakciji kasne faze
• Atopičari imaju veće količine IgE i više receptora za IgE antitela na mastocitima i bazofilnim leukocitima od osoba koje nisu sklone atopiji
• Atopijsko reagovanje je nasleđeno, ali ciljni organ je različit
• Atopične osobe imaju više TH2 ćelija i svaka produkuje više IL-4.
Na povećanu produkciju IgE kod atopičara utiču:
• Nasledni faktori(citokinski geni, receptori citokinskih gena...
• Priroda alergena(masa, glikozilacija, naelektrisanje, stabilnost
• Faktori spoljašnje sredine(izloženost infektivnim agensima, zagađenje, pušenje...
Aktivacija mastocita i sekrecija
medijatora
• IgE antitela stvorena u odgovoru na alergen vezuju se za Fc receptore na mastocitima
• Proces oblaganja mastocita IgE antitelima naziva se "senzibilizacija“
• Mastociti postaju osetljivi na aktivaciju pri sledećem kontaktu sa istim Ag
• Mastociti su prisutni u svim tkivima u organizmu, a koji će biti aktivirani zavisi od puta ulaska alergena (udahnuti alergeni aktiviraju mastocite u submukozi bronhija...)
• Bazofilne ćelije se nalaze u cirkulaciji i imaju manje značajnu ulogu u preosetljivosti
Šta znaci aktivacija mastocita
• Aktivacija senzibilisanog mastocita događa sevezivanjem dva ili više IgE antitela na mastocitu nakon kontakta sa alergenom
• To dovodi do okidanja snažnog biohemjiskog signala iz receptora na mastocitu, koji dovodi do tri tipa odgovora u mastocitima:
• Degranulacije
• Sinteze i sekrecije lipidnih medijatora
• Sekrecije citokina
Šta se događa pre degranulacije?
• Posle vezivanja alergena za molekule IgE
na površini mastocita dolazi do smanjenja
količine cikličnog adenozin monofosfata
(cAMP) i prodora jona kalcijuma u ćeliju ,
što dovodi do oslobađanja vazoaktivnih
amina –medijatora anafilaksije
Šta su medijatori anafilaksije?
• To su farmakodinamski aktivne supstance koje
izazivaju reakcije preosetljivosti
• Njihovo dejstvo može da se ispolji lokalno ili u
slučaju naglog oslobađanja velikih količina,
razvija se anfilaktički šok
• To su: histamin, serotonin, bradikinin,SRS
(sporo reagujuća supstanca) tj. leukotrijen D
• Holin, acetilholin, heparin, eozinofilni
hemotaktički faktor anafilaksije, faktor koji
aktiviše trombocite
Histamin
• Ima ga u velikim količinama u mastocitima, značajan za anafilaktički šok
• Maksimalno delovanje ispoljava za 1-2 minuta , aktivan je 10 minuta
• Izaziva kontrakcije glatkih mišića (bronhija, ileuma, uterusa)- to su H1 receptori u ćelijama za histamin
• dilataciju i povećanu propustljivost kapilara-H1 receptor
• stimuliše zlezde sa spoljnim lučenjem-H2 receptori za histamin
• Deluje hemotaktički na eozinofilne leukocite
Histamin-posledice delovanja
• Dovodi do:
• pada krvnog pritiska,
• pojave edema-opasan edem glotisa,
• kontrakcije glatkih mišića (koja dovodi do dispnee i akutne respiratorne insuficijencije),
• do smanjenja koagulabilnosti krvi (delovanjem heparina),
• smanjenja minutnog volumena srca, trobocitopenije,
• smanjenja količine komplementa
Imunoglobulin E
• IgE se stvaraju u limfnom tkivu
respiratornog i gastrointestinalnog trakta.
• Mogu tu da se zadrže ili da pređu u
cirkulaciju, ali ne stupaju u slobodno
vezivanje sa antigenom u cirkulaciji već na
površini mastocita i bazofilnih leukocita
Tipovi preosetljivosti
I tip II tip III tip
IV tip
Tipovi preosetljivosti
I tip preosetljivosti(Rana preosetljivost)
(Alergija)
Atopija – nasledna sklonost ka produkciji visokih nivoa IgEna neškodljive antigene
Alergen – Ag koji indukuje preosteljivost I tipa kod atopičara
Najčešći alergeni
Na povećanu produkciju IgE kod atopičara utiču:
• Nasledni faktori( citokinski geni, receptori citokinskih gena...)
• Priroda alergena
(masa, glikozilacija, naelektrisanje, stabilnost)
• Faktori spoljašnje sredine(izloženost infektivnim agensima, zagađenje, pušenje...)
Redosled događaja u I tipu preosetljivosti
Redosled događaja u I tipu preosetljivosti
I tip preosetljivosti
Biohemijski događaji tokom aktivacije mastocita
Kliničke manifestacije
• Alergijski konjuktivitis
• Alergijski rinitis (polenska groznica)
• Alergijska (bronhijalna astma)
• Urtikarija (koprivnjača)
• Atopijski dermatitis
• Alergija na hranu
• Sistemska anafilaksija
"in recognition of his work on anaphylaxis"
Charles Richet
Nobelova nagrada za fiziologiju ili medicinu 1913
Terapija reakcija rane preosetljivosti
• Inhibicija degranulacije mastocita (kromolin)
• Antagonizovanje efekata mastocitnih medijatora (antihistaminici)
• Smanjenje zapaljenja (kortikosteroidi)
• Relaksacija glatke muskulature (inhibitori fosfodiesteraze)
• “Desenzibilizacija” - višekratno davanje alergena
Urtikarija
Ekcem
Angioedem
Angioedem
Preosetljivost II tipa(citotoksični tip)
Preosetljivost II tipa
Preosetljivost III tipa(imunokompleksni tip)
III tip preosetljivosti
Preosetljivost III tipa
Prototipovi
– Serumska bolest (sistemski oblik)
– Arthus-ov fenomen (lokalni oblik)
Terapija bolesti izazvanih antitelima i antigen-antitelo kompleksima
• Smanjenje zapaljenske reakcije (kortikosteroidi)
• Plazmafereza (smanjenje cirkulišućih antitela ili imunokompleksa)
• Anti-CD20-antitela (smanjenje broja B limfocita)
• Inhibicija produkcije auto-antitela (antagonisti CD40L)
IV tip preosetljivosti(kasni tip)
IV tip preosetljivosti
Mehanizmi oštećenja tkiva T-ćelijama
Bolesti izazvane T-ćelijama
Klinička slika kontaktnog dermatitisa
• Smanjenje zapaljenske reakcije (kortikosteroidi i antagonisti TNF)
• Inhibicija T-ćelijskog odgovora (ciklosporin)
• Antagonisti koji inhibiraju kostimulatore
Terapija preosetljivosti izazvanih T-ćelijama
ZORICA ŽIVKOVIĆ
Astma – od glave do pete
Prevalenca astme
ECRHS – 2% Estonia-11,9% Australija
ISAAC – 2% Indonezija-32% V.Britanija
Trend porasta u industrijalizovanim
zemljama
Zapadna Evropa 2x porast za 10g
Zemlje u razvoju imaju trend porasta
De Marco et al, J Allergy Clin Immunol 2002
Mortalitet od astme u svetu
180,000 godišnje (WHO,2000)
Nema razlike po polu
Porast u pacijenata 5-19 godina (Brazil, Kuba, Rusija, Singapur)
Etniĉke razlike
Faktori udruženi sa
težinom astme
Deca : genetski, perzistentni wheezing, loša plućna funkcija u prvoj godini, pušenje majke, gojaznost, stalna izloženost alergenu
Odrasli: hroniĉne infekcije (Mycoplasma, Chlamydia), pušenje, rinosinuzitis, GER, nepodnošenje NSAIL
INTERNACIONALNA STUDIJA
O UĈESTALOSTI DEĈJE ASTME
I ALERGIJA – ISAAC faza 3
• 172 izveštaja: 66 centara (37 zemalja) 6-7g;
106 centara (56 zemalja) 13-14g
• 6-7g 193 404 dece
• 13-14g 304 679 dece
• 1999-2004 (uglavnom 2002-2003)
ISAAC Phase 3, Beograd, YU
ASTHMA 6/7
10.71 10.61
3.361.24
16.56
3.26
7.50
26.55
0
5
10
15
20
25
30
Wheeze ever
Wheeze 12 m
>4 attacks
Wheeze disturbs
sleepSevere wheeze
limiting speech
Night cough
Exercise wheeze
Ever had asthma
%%
ISAAC Phase 3, Beograd, YU
ASTHMA 13/14
8.91 8.47
2.411.02
12.1910.73
6.09
20.14
0
5
10
15
20
25
Wheeze ever
Wheeze 12 m
>4 attacks
Wheeze disturbs
sleep
Severe wheeze
limiting speech
Night cough
Exercise wheeze
Ever had asthma
%%
ISAAC Phase 3,
Beograd, YU
ASTHMA 6/7
26
.55
35
.00
21
.59
20.5
1
18.7
6
16
.50
8.7
1 11
.08
8.6
8
7.9
7
9.8
0
2.4
9 4.5
7
3.6
4
10
.71
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Beograd Nis Novi Sad Sombor Podgorica
Wheeze ever
Wheeze 12m
Ever had asthma
ISAAC Phase 3,
Beograd, YU
ASTHMA 13/14
12
.40
5.8
9
10.8
6
10
.30
6.8
1
6.0
0
3.2
4
4.7
1
5.9
7
8.7
4
0
5
10
15
20
25
30
Beograd Nis Novi Sad Sombor Podgorica
Wheeze ever
Wheeze 12m
Ever had asthma
ISAAC Phase 3,
Beograd, YU
Asthma Rhinitis Eczema
Beograd (N=2309) N 184 201 388
% 7.97 8.71 16.80
Nis (N=1000) N 98 83 112
% 9.80 8.36 11.20
Novi Sad (N=1044) N 26 48 121
% 2.49 4.59 11.59
Sombor (N=1029) N 47 55 135
% 4.57 5.34 13.12
Podgorica (N=933) N 34 55 89
% 3.64 5.89 9.54
TOTAL (N= 6315) N 389 442 845
% 6.16 7.00 13.38
ISAAC 6/7
ISAAC Phase 3,
Beograd, YU
Asthma Rhinitis Eczema
Beograd (N=4129) N 281 605 644
% 6.81 14.65 15.59
Nis (N=1207) N 73 253 196
% 6.00 21.00 16.20
Novi Sad (N=1171) N 38 155 96
% 3.24 13.23 8.19
Sombor (N=1105) N 52 107 103
% 4.71 9.68 9.32
Podgorica (N=971) N 58 172 89
% 5.97 17.71 88.00
9.06
TOTAL (N= 8583) N 502 1292 1128
% 5.85 15.05 13.14
ISAAC 13/14
ISAAC faza 3 – svetski trend
astme
7 godina nakon faze 1
Najviše centara ima promene: uglavnom
porast u obe uzrasne grupe
Porast ĉešći u grupi 6-7godina
Astma u 13-14g opada (visoka prevalenca)
Lancet 2006; 368:733-743
AKUTNA ASTMA
ZORICA ŽIVKOVIĆ
Definicija
Akutni napad astme je pogoršanje koje
zahteva primenu urgentnih terapijskih
postupaka
Tipiĉni simptomi su progresivno
pogoršavanje kašlja, otežanog disanja,
ĉujnog disanja “sviranja ili pištanja u
grudima”, stezanja u grudima i otežanih
disajnih pokreta sa naroĉito otežanim
ekspirijumom
Epidemiologija
Uĉestalost astme je veća kod depriviranih socijalnih grupacija
Hospitalizacija zbog pogoršanja astme i u svetu i kod nas ĉesta
Morbiditet i fatalna astma povećani u adolescentoj grupi
Smrtnost veća u grupi pacijenata sa slabom saradnjom
Precipitirajući faktori za akutno
pogoršanje astme
Primena mehaniĉke ventilacije kod pacijenata sa teškom astmom i
Infekcijom disajnih puteva (61%)
Izloženošću alergenima ili duvanskom dimu (13%)
Lošom komplijansom (12%)
Zloupotrebom lekova / inhalacija (6%)
Samo 3/16 BAL kultura pozitivno na bakterije
Lin, RY, J Med 1995; 26: 261-277.
Lamblin, C, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 394-402.
Precipitirajući faktori za akutno
fatalno pogoršanje astme
Poseban znaĉaj imaju
Fungalni alergeni, naroĉito Alternaria
Hrana : rakovi, kikiriki, aditivi
Lekovi : Aspirin, drugi NSAIL, ß-blockeri, ACE-inhibitori, Penicillin
Simptomi
• Wheezing - pištanje
• Stezanje u grudima
• Ubrzano, plitko disanje
• Kašalj
• Strah
Kriterijum za definisanje
akutnog napada astme
Test plućne funkcije
Povišen FRC
Snižen FEV1
Snižen PEFR
Povišen FVC
Procena težine napada pomoću
analize gasova u krvi i Sa02
(“sobni vazduh”)
Težina P02 PC02 pH BE Sa02
Blag RA >95%
Umeren N N N 91-95%
Težak M/RA <90%
Preteća
Respiratorna P02<70 sa 40%Fi02, PC02 >45
insuficijencija
Diferencijalna dijagnoza
• Epiglotitis
• Disfunkctija glasnih žica
• Akutni bronhitis
• Akutno pogoršanje HOBP
• Centralna opstrukctija
- Endobronhijalne lezije
- Strano telo
• Kardiogeni plućni edem
• Pneumonija
• Plućna embolija
Težak napad astme
Otežano disanje u miru, prinudni sedeći položaj
Wheezing glasno ĉujan
Puls >120/min
Pulsus paradoxus 20-40 mmHg
PEF <60%
Alertnost, agitiranost
Retrakcije maksimalno izražene
Preteća respiratorna
insuficijencija
Ekstremna dispnea
Wheezing odsutan “tišina u plućima”
Bradikardija
Pulsus paradoxus odsutan
PEF neprimeren
Konfuzno stanje
Paradoksalno torakoabdominalno kretanje
Različiti tipovi napada astme
Težak iznenadni napad (loša kontrola, dnevna PEF varijacija) IgE-posredovane reakcije na lekove
IgE-posredovane anafilaktiĉne reakcije na hranu
Prekomerna izloženost alergenu
Imunohistološka slika: neutrofili u submukozi
Različiti tipovi napada astme
Težak napad koji postepeno nastaje
Loša plućna funkcija
Slab odgovor na anti-inflamatornu terapiju
Slaba percepcija
Neprihvatanje terapije
Immunohistološki, eozinofilna infiltracija
u submukozi, denudacija epitela
Rizik za fatalnu astmu
Prethodne teške naglo nastale epizode
Slabo razumevanje bolesti
Neuzimanje terapije
Psihosocijalni problemi
Loš socioekonomski status
Adolescenti
Precipitanti iz hrane
Rizik za fatalnu astmu
(nastavak)
Prethodni prijem u JIN
Prethodna intubacija zbog akutne astme
2 ili više hospitalizacija u poslednjih 12
meseci
3 ili više poseta hitnoj službi za 12
meseci
Ĉesta upotreba beta2-agonista
Hroniĉna upotreba oralnih steroida
Alergijska senzitivnost na spoljašnju
vlagu
“Skoro” – fatalna astma
Populaciona studija faktora rizika (Mitchell,
Chest 2002)
<22 godine života (68,9%)
Dijagnoza astme pre 5 godine života
Srednje teška i teška astma sa ĉestim
pogoršanjima i zloupotrebom
bronhodilatatora
Izloženost duvanskom dimu i kontakt sa
životinjskom dlakom
Prediktivni indeks - Skor
sistem
Variable 0 1 2
PEFR varijacija 30’ >50 50-20 <20
PEFR na 30’ (%) >45 45-35 <35
Akcesorna muskul. 0-1 2 3
Skor > 4 na 30’ Ss 0.86, Sp 0.96, pozitivna
prediktivna vrednost 0.75, a negativna
prediktivna vrednost 0.98 za hospitalizaciju
Skor
Modifikacija za decu
Sa02 < 91% znači Ss 100% i Sp 84% zaprijem u bolnicu
PEFR < 50% predvidjene vrednosti, Sa02 <91%, maksimalna dispnea, slab odgovor nabronhodilatore
Najverovatnija hospitalizacija, kao irelaps u sledećih 7 dana
Lobarna atelektaza kod akutnog
teškog napada astme
Inicijalni tretman
• Kiseonik (Sa02 >90%)
• Bronhodilator (albuterol 3.5-5.0 mg na 20min)
• Dodatno i ipratropium (0.5mg)
• Sistemski kortikosteroidi (methylprednisolon
0.5mg/kg na 6-12h)
• Levalbuterol ili albuterol
• Methylxanthini (theophyllin)
• Antibiotici (makrolidi)
Beta2-agonisti
Selektivni samo
0,15 mg/kg (2,5-5,0 mg) na 20’ x 3
0,15-0,3 mg/kg (max 10 mg)na1-4h
0,5 mg/kg/sat kontinuirana nebulizacija
Kontinuirani versus ponavljani
salbutamol
Bolji efekat na FEV1 ima kontinuirana
inhalacija 2 sata, u normalnim i visokim
dozama
Hospitalizacija znaĉajno manja
Najveći procenat neželjenih efekata kod
ponavljanih visokih doza (tremor 24%)Newhouse, Chest 1996
Intravenski versus nebulizovani
salbutamol
Efikasnost intravenske primene nijedokazana
Udruženo sa više neželjenih efekata
Veća bronhodilatacija
(FEV1 25% versus 14%)
Ne upotrebljavati intravenski izoproterenol(CPK>)
Subkutano terbutalin kod dece
Ipratropium bromide
0,25mg na 20’ (3 doze), svakih 2-4 sata
Manje hospitalizacija
Bolja plućna funkcija kod dece sa teškom
astmom (10-20% veća bronhodilatacija u
odnosu na monoterapiju)
Indikacija za antiholinergike kao prva linija
terapije bronhospazma zbog upotrebe
beta-blokera (Garret,1997)
Oksigenoterapija
Parcijalni pritisak kiseonika najmanje 9
kPa (70mmHg)
Hiperkapnija se ne pogoršava jer je
rezultat bronhoopstrukcije i mišićnog
zamora a ne smanjene eliminacije C02(Rodriguez-Roisin, 1997)
Može delovati kao bonhodilator
Oksigenoterapija
Kiseonik treba da bude prva terapija
Pacijenti sa teškim akutnim napadom
treba da se inhaliraju beta2-agonistima
zajedno sa kiseonikom
Idealno je primeniti kiseonik pre i tokom
inhalacije, i nastaviti i nakon inhalacije
(British Guidelines,1997)
Oksigenoterapija sa helijumom
Kombinovan helium (70/80%) I kiseonik
(30/20%) znaĉajno popravljaju plućnu
funkciju i kliniĉki skor simptoma (Kudukis,
1997)
Kod dece sa teškim napadom astme pre
intubacije (Manthous, 1995)
Kortikosteroidi
Najefikasnija terapija za kontrolu
inflamatornog procesa iako kljuĉne ćelije
još uvek nisu utvrdjene (Barnes, 1995)
Malo pomažu u akutnom napadu, kada su
LT glavni patofiziološki medijatori
(Dworski, 1994)
Sistemski kortikosteroidi
Treba ih uvesti zajedno sa 02 beta2
agonistima
Methylprednisolon je favorizovan
4mg/kg/dan za 48 sati (maximum)
1-2mg/kg/dan uobiĉajena doza
Optimalna doza i trajanje tretmana je
individualno
Može se naglo prekinuti i nakon 10 dana
terapije
Rowe BH, et al. JAMA 1999 Jun 9;281(22):2119-2125.
IKS nakon OKS preveniraju relaps
Astme nakon hospitalnog leĉenja
Metilksantini
Generalno se ne preporuĉuju
Pomažu bronhodilataciju u malim disajnim
putevima
Udarna doza 6mg/kg tokom 30’,
kontinuirana infuzija 0,5-0,9 mg/kg/sat
Pratiti serumski nivo teofilina
Silverman RA, Chest 2002
Bloch H, Chest 1995
Intravenski Magnesium
• 2 RCT kod odraslih:
• 2 gms IV MgSO4 u 50ml 0,9%NaCl tokom
10-15 min kao dodatak albuterolu i KS
• poboljšava plućnu funkciju pacijenata sa
teškom opstrukcijom (FEV1 < 25%
predvidjene vrednosti )
Camargo et al. AJRCCM 2003;167:528-533
Montelukast u akutnom teškom napadu astme
Akutni napad astme: asistirana
ventilacija
CILJ: Minimizirati hiperinflaciju
Strategija: Permisivna hiperkapnija
- relativelno mali tidal volumen
- manji broj respiracija
- skraćeno inspiratorno vreme
+ Adequate sedacija
± mišićna relaksacija
- održavanje end-ekspiratornog pritiska < 30 cm H20
Mehanička ventilacija
Produženo ekspiratorno vreme
Manji broj respiracija (8-10 u min)
Veliki uinspiratorni protok
Kratko inspiratorno vreme
Mali tidal volumen (7-10ml/kg)
Posebne terapijske napomene u
akutnom napadu astme
Antibiotici se ne savetuju
Agresivna hidracija se ne savetuje
Fizikalna terapija se ne savetuje
Mukolitici se ne savetuju
Sedacija se ne savetuje
HVALA NA PAŽNJI
ALERGIJE U DEĈJEM UZRASTU
ZORICA ŢIVKOVIĆ
“Uloga doktora je da zanima pacijenta, dok priroda čini svoje”
Porast učestalosti alergija u dečjem uzrastu
0
5
10
15
Eczema Hayfever Asthma
% P
rev
ale
nc
e (
Ch
ild
ren
8-1
3 y
rs.)
1964 1989
Ninan et al., 1992; BMJ 304: 873-75
Adapted from Saarinen, 1995; Lancet. 346: 1065-69
0
10
20
30
40
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Years
Allerg
y P
revale
nce %
Koža
Respiratorni
organi
Diigestivni
organi
Učestalost alergijskihmanifestacija prema uzrastu
Atopijski
Dermatitis
Astma
Rinitis
0 5 10 20
Godine života
incidenca
30 50 70
ATOPIJSKI MARŠ
Alergija na hranu
Spektar alergijskih manifestacija
Akutna urtikarijaAngioedem
Atopijskidermatitis
Dermatitisherpetiformes
Rana GIhipersensitivnost
Oral alergijskisindrom
Eozinofilnigastroentero-
colitis
Protein
indukovanienterocolitis
Akutni RD
(Veliki rizik zaanafilaksu)
Astma
(Rizik zaanafilaksu)
Hhemosiderosis
Heiner syndrome
IgE posredovaneMešovit
mehanizam
Ne-IgE
posredovane
Koža
GI
Respiratorni
sistem
Česte Retke
Adopted from HA Sampson, 2000
Alergijski marš
Cantani, 1999 Invest Allergol Clin Immunol 9(5)- 314-20
Digestivna i koţna alergija
Alergijska astma
Donji disajni putevi (wheezing)
Gornji disajni putevi (rhinitis, rhino-conjunctivitis,otitis media)
Vaţno ! Atopijski dermatitis
Moţe biti prvi znak alergijskog marša: povezanost alergijskih manifestacija tokom ţivota– 75- 80% dece sa atopijskim dermatitisom razvija alergijsku kijavicu
– Više od 50% dece sa atopijskim dermatitisom razvija astmu
Leung DY - J Allergy Clin Immunol - 01-DEC-2003; 112(6 Suppl): S117
Spergel J Allergy Clin Immunology 2003; 112 (6 Suppl): S 118-27
Učestalost atopije kod dece u prve 2 godine ţivota u odnosu na atopiju roditelja
Atopija kod roditelja: 64% 31% 5%
Atopija kod dece 9.6% 6.4% 1.6%
Bergman, et al. Clinical and Experimental Allergy 1998; 28:905-907
RIZIK U ODNOSU NA ATOPIJU U PORODICI
Nema atopije : 16%
Jedan roditelj : 22%Atopija majke : 32 %
Oba roditelja : 50%
(Aberdeen Study 1994)
0
20
40
60
80
100
samo wheezing u periodu odojčeta
wheezing+ atopija uporodici
wheezing +atopijski ekcemi/ili nutritivnaalergija
wheezing +roditelj sa atopijom +pozitivan alergotest
20%
40%
50%
90%
% dece sa wheezingom koja razviju astmu
Porast učestalosti alergijskih kombinacija /6-7 godina
Kudzyte et al. Pediatric Pulmonology and Allergology 2004
A+ADAR+AD0
0.5
%1994-95 y
2001-02 y
A+AR+AD A+AR
** *
*p<0.05
ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood)
Porast učestalosti alergijskih kombinacija/13-14 godina
Kudzyte et al. Pediatric Pulmonology and Allergology 2004
A+ADAR+AD0
0.5
%1994-95 y
2001-02 y
A+AR+AD A+AR
*
*
*p<0.05
1.0
ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood)
Alergijske bolesti i upotreba antibiotika u prvoj godini ţivota
2
0
6
4
%
Griska E. Thesis 2008
Astma Atopijski
dermatitis
Alergijski
rinitis
3.8
1.4
5.2
2.2
3.0
1.9
Koristili antibiotike
Nisu koristili antibiotike
**p<0.001
**
**
Antibiotici u ranom detinjstvu mogu povećati učestalost astme
Alergije u ranom uzrastu i rizik za razvoj astme
AstmaAlergijskirinitis
Atopijskidermatitis
Nutritivna alergija
x 3,3
x 4,9
x 2,5
Kulig M, et al. Clin Exp Allergy 1998; 28:1397-403
Kulig M, et al. J Allergy Clin Immunol. 1999; 103:1173-9
1 4 7 godine
%
15
10
5
0
Prevalenca
Wahn U. Allergy 2000;55:591.
AR
AD
A
NA
Faktori rizika
ALERGIJA NA HRANU?
Problem - veliki broj bolesti sa sličnim simptomima
Mnogo nenaučno dokazanih podataka … mišljenja… istine… tradicija… priča...
Hrana - druge vrste reakcije (intolerancija, intoksikacija...)
Suviše dece je pod sumnjom da ima alergiju na hranu
Reakcije na hranu
intolerancija hrane (najčešća)
alergija na hranu(hipersenzitivnost)
druge reakcije (phobia)
Prevalenca alergije na hranu
1. opšta populacija: 2 %2. deca (< 3 godine): 8 %3. deca sa teškim ekcemom:90%4. deca sa astmom: < 10 %
Manifestacije alergije na hranu
1. Koţa: urticaria – angioedema, eczema
2. Respiratorni sistem: rhinitis, asthma
3. GI trakt: diarrhea, vomiting,nenapredovanje
- eozinofilni gastroenteritis
- enterocolitis
4. opšte : anafilaktični šok
5. drugo: migrena, hiperaktivnost, poremećaj spavanja?
NAJĈEŠĆI ALERGENI
ODOJĈAD, MALA DECAKRAVLJE MLEKO
KOKOŠJE JAJE
ĈESTI ALERGENI U POJEDINIMSREDINAMA
STARIJA DECA
MORSKI PLODOVI, KINESKI ZAĈINI, JAJA
Senzibilizacija na hranu …konzumiranje,
dodirivanje, mirisanje
Prikaz slučaja
9 meseci staro muško odojče
Samo na prirodnoj ishrani
Prvi put se uvodi mlečna formula
Jedan minut nakon toga prvi “napad”…
Respiratorna alergija
Astma, alergijska kijavica
Primarna prevencija- pre pojave ili manifestacije
astme ili atopije
Primarna prevencija -izbegavanje alergena u trudnoći
diskutabilno
Wilers SM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:124-31
Primarna prevencija -izbegavanje alergena u
trudnoći
4146 trudnica 1327 +atopija, 2819 -atopija
Intervju o načinu ishrane voće, povrće, riba, jaja, mleko, mlečnio
proizvoidi, kikiriki, orah...
Praćenje 8 godinaPodaci za 2832 dece
Willers SM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:124-31
Ishrana majke tokom trudnoće i razvoj astme
Nije utvrdjena povezanost za sve osim za kikiriki
Svakodnevno konzumiranje za vreme trudnoće udruženo sa:Opstrukcijama u detinjstvu,
Opstrukcijama nevezanim za infekciju,
Otežanim disanjem,
Otežanim disanjem nevezanim za infekciju,
Upotrebom kortikosteroida,
Astmom dijagnostikovanom od strane lekara I
"astma simptomima"
Wilers SM, et al. AJRCCM 2008; Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:124-31
Primarna prevencija nakon rodjenja -prirodna ishrana
Dojenje ne utiče na pojavu astme i atopije
Sears MR, et al. Lancet. 2002; 360:901-7
Duţe dojena deca alergična na mačju dlaku(p=0·0001), prašinu (p=0·0010), polen trave(p<0·0001), i češće imaju astmu izmedju 9 (p=0·0008) i 26 godine (p=0·0008)
Izbegavanje alergena nakon rodjenja
• Kontrola hrane i izlaganja kućnoj prašini u prevenciji astme i atopije
• Odojčad, iz rizičnih porodica, randomizirana su u profilaktičnu (n = 58) i kontrolnu (n = 62) grupu
• Profilaktična grupa: prirodna ishrana, majke na hipoalergijskoj dijeti, maksimalna kontrola alergena unutrašnje sredine
• Astma: Odds ratio (OR), 0.24; 95% CI, 0.09-0.66; p = .005; atopijski dermatitis, OR, 0.23; CI, 0.08-0.64; p = .005; rinitis, OR, 0.42; CI, 0.19-0.92; p = .03; atopija OR, 0.13; CI, 0.05-0.32; p < .001.
Arshad SH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119:307-13
Prevencija alergijskih bolesti izbegavanjem alergena – Isle of Wright
Arshad SH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119:307-13
Prevencija alergijskih bolesti izbegavanjem alergena – Isle of Wright
Šta nam govore longitudinalne studije?
“Astma” je heterogena
Perzistentna astma najčešće ima prvesimptome vrlo rano u detinjstvu
Rana alergijska senzibilizacija je faktorrizika za perzistentnu astmu
Smanjena plućna funkcija nastaje već u ranim školskim godinama dece sa astmom
PROGNOZA WHEEZINGA U RANOM DETINJSTVU
Mala TM na rodjenju Pušenje u trudnoći Muški pol
Socijalni status Atopija Godine majke (prvorodjeno)
wheezing odojčeta
Samo sa virusnom infekcijom Sa različitim precipitirajućim faktorima
Remisija u 80%
?? COPD u adultno doba
Perzistentna astma (sa ili bez atopije) u 50-60%
Prevencija alergija kod dece
Alergija, naročito atopijski dermatitis – Visoka učestalost u razvijenom svetu
– Trend porasta učestalosti
– Visoki troškovi lečenja
– Uticaj na kvalitet ţivota
– Alergijski marš posebno pogošava problem atopije
Primarna prevencija ima prednost
Pacijent saalergijom
Pedijatar pulmolog, alergolog
hvala na paţnji!
Prikaz iz života...
M.J. , 31.5.1996.
Trudnoća održavana, porodjaj uredan, pt
3650gr, drugo od troje dece, starija sestra ima
alergijsku kijavicu
Prva bronhoopstrukcija u 10. mesecu
IKS od početka sa kratkim pauzama
2x lečena u bolnici zbog teških epizoda
Prva ozbiljna epizoda astme nakon izlaganja
mirisu izgorelog mleka
Tok bolesti
Nutritivni alergotest: mleko, jaje, orah, kikiriki,
lešnik, limun, pomorandža, riba, soja
Inhalatorni alergotest: kućna prašina,
Dermatophagoides pt, polen drveća, trave
korova, dominira polen Ambrozije
Serumski IgA,G,M u granicama normale
Serumski IgE 966IJ/ml(2004)...
604IJ/ml (2008)
Tok bolesti
Od 8. godine života koristi fiksnu
kombinaciju, sa vrlo kratkim prekidima
Plućna funkcija u granicama normale
LTRA od 2007 bez prekida
Antihistaminici, INKS u sezonskim
pogoršanjima, uvek duže od mesec dana
Sistemske KS dobijala često u
predškolskom uzrastu
Dnevnik – napad astme kada duva
košava!
Tok bolesti – akutna
epizoda (anafilaksa)
Novembra 2008. akutna alergijska reakcija-
(kifla u školskoj pekari): Urticaria, svrab,
angioedem, bronhoopstrukcija, gušenje...
Hospitalno lečena 24h
Prva epizoda panike uz objektivno ozbiljnu
situaciju!
Savetovano i nabavljen Epipen za putovanje
na ekskurziju, u Italiju
Tok bolesti - akutna
epizoda sa infekcijomU martu 2010. akutna infekcija sa
povišenom t, traheobronhijalnim kašljem,
otežanim disanjem, zamaranjem
Lečena kod kuće 5 dana, ali bez
poboljšanja
Subjektivno se loše oseća, strah od
održavanja tegoba i pored sprovedene
terapije i redovne prevencije
Primljena u bolnicu zbog iv terapije, 12h
FeNo 88ppb...........57ppb
Danas
FeNO 67ppb
Fiksna kombinacija, LTRA, desloratadin
Aspekt odgovara uzrastu, menstrualni
ciklusi neredovni
Psihoemotivno stabilna, odlično se
prilagodjava svojoj situaciji i uslovima
Porodica maksimalno suportivna
Profesori (ne) učestvuju adekvatno
PedsQLTM
Pedijatrijski upitnik o kvalitetu života
Verzija 4.0
Upitnik za decu/roditelje
U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio
problem za tebe...
O Mom Zdravlju i Aktivnostima Dete Roditelj
1. Teško mi je da pešačim više od Nikada Nikadnekoliko ulica
2. Teško mi je da trčim Skoro nikad Ponekad
3. Teško mi je da se bavim sportom ili daradim vežbe Ponekad Ponekad
4. Teško mi je da podignem neki teret Ponekad Skoro nikad
5. Teško mi je da se tuširam ili kupam Ĉesto Ĉesto
6. Teško mi je da obavljam kućne poslove Ponekad Ĉesto
7. Imam bolove Ponekad Ponekad
8. Nemam snage Nikada Skoro nikada
Dete: Kvalitet života u domenu fizičkih aktivnosti je oštećen
(62,5±26,4)
Majka: Kvalitet života deteta u domenu fizičkih aktivnosti je
oštećen, ali u većoj meri nego što dete smatra (59,4±23,0)
U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio
problem za tebe...
O Mojim Osećanjima Dete Roditelj
1. Osećam se uplašeno skoro nikada nikada
2. Tužan-na sam ponekad ponekad
3. Ljut/а sam ponekad često
4. Loše spavam skoro nikada skoro nikad
5. Brine me šta će mi se dogoditi ponekad ponekad
Kako se slaţem sa drugima Dete Roditelj
1. Loše se slažem sa vršnjacima nikada nikada
2. Vršnjaci na žele da se druže sa mnom nikada nikada
3. Vršnjaci me zadirkuju nikada nikada
4. Ne mogu da radim stvari koje radetinejdžeri ponekad nikada
5. Zaostajem za vršnjacima nikada ponekad
U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio
problem za tebe...
O problemima u školi Dete Roditelj
1. Teško mi je da se koncentrišem uškoli nikada nikada
2. Zaboravljam stvari nikada nikada
3. Imam poteškoća u pisanju domaćih zadataka nikada nikada
4. Ne idem u školu jer se ne osećam ponekad ponekad dobro
5. Ne idem u školu da bih otišao koddoktora ili u bolnicu skoro nikad često
U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio
problem za tebe...
Dete: Psihosocijalni Skor nije oštećen (83,3±23,5)
Majka: Psihosocijalni Skor nije oštećen (78,5±30,2)
PedsQLTM
Pedijatrijski upitnik o kvalitetu života
Verzija 3.0 (Asthma module)
Upitnik za decu/roditelje
U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio problem za tebe...
Аstma Dete Roditelj
1. Teskoba u grudima Ponekad Ponekad
2. Pištanje u grudima Ĉesto Ponekad
3. Napadi astme Skoro nikada Skoro nikad
4. Uplašim se kada dobijem napad astme Ĉesto Ponekad
5. Ostanem bez daha Ponekad Ĉesto
6. Kašljem Ponekad Ponekad
7. Teško mi je da udahnem duboko Ponekad Ponekad
8. Nos mi curi-zapušen Ponekad Ponekad
9. Budim se noću i teško dišem Skoro nikada Skoro nikad
10. Imam poteškoća kada se igram sa životinjama Ponekad Ponekad
11. Imam poteškoća kada se igram napolju Skoro nikada Ponekad
Dete: kvalitet života u dimenziji astme je oštećen ( 52,2±17,5)
Majka: kvalitet života u dimenziji astme je oštećen (52,2±17,5)
U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio problem za
tebe...
Lečenje Dete Roditelj
1. Od lekova osećam mučninuNikada Nikada
2. Imam poteškoća sa spavanjem zbog uzimanja lekova
NikadaNikada
3. Imam poteškoća sa uzimanjem pumpiceNikada
Nikada
4. Teško mi je biti odgovoran u uzimanju terapijeNikada
Nikada
5. Teško mi je da kontrolišem astmuNikada
Nikada
6. Odbijam da uzimam lekoveNikada
Nikada
7. Zaboravljam da uzmem lekoveSkoro nikada Skoro nikada
8. Uplašim se kada treba da primim terapijuNikada
Nikada
9. Uplašim se kada treba da idem kod doktoraNikada
NIkada
10. Uplašim se kada treba da idem u bolnicuNikada
Ponekad
Dete: kvalitet života u dimenziji lečenja nije oštećen (97,5±8,3)
Majka: kvalitet života u dimenziji lečenja nije oštećen (92,5±16,2)
U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio
problem za tebe...
Zabrinutost Dete Roditelj
1. Brinem se zbog neželjenih efekata terapije
Skoro nikada Ponekad
2. Brinem se da li terapija deluje ili ne Skoro nikada Nikad
3. Brinem se za svoju astmu Skoro nikada Ponekad
Dete: kvalitet života u dimenziji zabrinutosti nije oštećen (75)
Majka: kvalitet života u dimenziji zabrinutosti je oštećen (66,6±28,9)
U proteklih mesec dana, koliko je ovo bio
problem za tebe...
Komunikacija Dete Roditelj
1. Teško mi je da kažem doktorimasestrama kako se osećam
Nikada Skoro nikada
2. Teško mi je da doktorima i sestrama postavim neko pitanje Nikada Nikada
3. Teško mi je da svoju bolest objasnimdrugima
Ĉesto Nikada
Dete: kvalitet života u dimenziji komunikacije nije oštećen (75±43,3)
Majka: kvalitet života u dimenziji komunikacije nije oštećen (91,6±20,4)
Uticaj faktora ishrane na atopiju i astmu
Atopija i astma
Atopija – genetska predispozicija za alergiju
Astma je hronična inflamatorna bolest
Leči se anti-inflamacijskim lekovima
Lečenje se određuje na osnovu simptoma i pludne funkcije
Loša korelacija između simptoma, pludne funkcije i
inflamacije
Faktori domadina Faktori sredine
Uzrast
Uhranjenost
Fizička aktivnost
Pušenje
Bolesti
Lekovi
Faktori koji utiču na pludni i sistemski antioksidantni status
Vazdušno zagađenje
Profesionalna ekspozicija
Izloženost duvanskom
dimu
Radijacija
Eozinofili
ECPMBP
Neutrofili
NE
Makrofage i aktivirane epitelne ćelije
MMP-9
TLR
NF-kB
Primarna prevencija- pre pojave ili manifestacije astme
ili atopije
Primarna prevencija -izbegavanje alergena u trudnoći
diskutabilno
Wilers SM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:124-31
Primarna prevencija -izbegavanje alergena u trudnoći
4146 trudnica
1327 +atopija, 2819 -atopija
Intervju o načinu ishrane
voće, povrće, riba, jaja, mleko, mlečnio proizvoidi, kikiriki, orah...
Praćenje 8 godina
Podaci za 2832 dece
Willers SM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:124-31
Ishrana majke tokom trudnoće i razvoj astme
Kikiriki
Svakodnevno konzumiranje za vreme trudnoće udruženo
Opstrukcijama u detinjstvu,
Opstrukcijama nevezanim za infekciju,
Otežanim disanjem,
Otežanim disanjem nevezanim za infekciju,
Upotrebom kortikosteroida,
Astmom dijagnostikovanom od strane lekara I
"astma simptomima" Wilers SM, et al. AJRCCM 2008; Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178:124-31
Primarna prevencija nakon rodjenja -
prirodna ishrana
Dojenje ne utiče na pojavu astme i atopije
Sears MR, et al. Lancet. 2002; 360:901-7
Duže dojena deca alergična na mačju dlaku(p=0·0001), prašinu (p=0·0010), polen trave(p<0·0001), i češće imaju astmu izmedju 9 (p=0·0008) i 26 godine (p=0·0008)
Dojenje i astma
Sears MR, et al. Lancet. 2002; 360:901-7
Uticaj dojenja na razvoj astme i atopije razlikuje se po polu, atopiji majke ili oca i medju decom koja su najduže dojena procenat astme je najveći
Izbegavanje alergena nakon rodjenja
• Kontrola hrane i izlaganja kućnoj prašini u prevenciji astme i atopije
• Odojčad, iz rizičnih porodica, randomizirana su u profilaktičnu (n = 58) i kontrolnu (n = 62) grupu
• Profilaktična grupa: prirodna ishrana, majke na hipoalergijskoj dijeti, maksimalna kontrola alergena unutrašnje sredine
• Astma: Odds ratio (OR), 0.24; 95% CI, 0.09-0.66; p = .005; atopijski dermatitis, OR, 0.23; CI, 0.08-0.64; p = .005; rinitis, OR, 0.42; CI, 0.19-0.92; p = .03; atopija OR, 0.13; CI, 0.05-0.32; p < .001.
Arshad SH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119:307-13
Prevencija alergijskih bolesti izbegavanjem alergena – Isle of Wright
Arshad SH, et al. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119:307-13
Prevencija alergijskih bolesti izbegavanjem alergena – Isle of Wright
ČINJENICE
• Prevalenca atopijskih bolesti se povećava
• Način života se promenio za poslednjih 30-40 godina
• Povećala se “sklonost” opštepopulacije
• Mogu li faktori nastali in utero ili u ranom detinjstvu biti značajni?
Hipoteze
• “Higijenska” hipoteza (Strachan D.P. BMJ 1989;299(6710):1259-60)
• “Nutritivna” hipoteza
– Masne kiseline (Black PN, Sharpe S. Eur.Resp.J 1997;10:6-12)
– Antioksidanti (Seaton A. Thorax 1994;49:171-174)
„SEATON‟ Studija(Study of Eczema & Asthma To
Observe the influence of Nutrition)
Ispitivani prenatalni i antenatalni uticaji, kao i dogadjaji u ranom detinjstvu na razvoj alergijskih bolesti u detinjstvu
Metodologija
• 2000 trudnica uključeno je u studiju sa12-20 nedelja gestacije
• Kožni alergo test učinjen kod trudnica za vreme trudnoće
• Higijensko dijetetski režim trudnica ispitivan sa 34 nedelje gestacije (n=1751) putem upitnika o ishrani
Metodologija nastavak
• 1924 novorodjenčadi
• Upitnici poslati majkama kada su deca imala 6, 12 i 24 meseca života
Parametri koji su praćeni tokom prvedve godine života
Roditelji pratili
‘Wheezing’ = sviranje u grudima
• ‘Wheezing i bez prehlade’
• ‘Ekcem’
– ‘UK Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis’
– i/ili doktor dijagnostikovao ekcem
Zaključci nakon 24 meseca
• Vitamin E
– Inverzna korelacija sasimptomima wheezing-a
– Inverzna korelacija sa simptomima ekcema kod dece čije majke imaju atopiju
• Vitamin C
– Pozitivna korelacija sa simptomima wheezing-a
– Pozitivna korelacija izmedju vitamin C u plazmi i wheezing-a
• Betakaroten
– Nema korelacije sa wheezing simptomima ili ekcemom
Interpretacija dobijenih rezultata
• Vitamin E:
– Uskladjeno sa ostalim studijama
– Mogući mehanizmi :
• antioksidantni efekti
• Uticaj na fetalni imunološki sistem
• Vitamin C:
– Uskladjeno sa ostalim studijama
– Način života i navike
– Marker za neki drugi oštećujući faktor
– Realni efekat ?
?
10- dnevna ishrana sa smanjenim unosom antioksidanasa
10- dnevna ishrana sa smanjenim unosom antioksidanasa
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
day 0 day 10
ACQ
0
10
20
30
40
50
60
day 0 day 10
neut
eos
Astma control test Neutrofili u sputumu
Lisa Wood,
Epidemiološke studije...
Unos voda i povrda
Antioksidantni vitamini:Vitamin C
Vitamin E (alfa-tokoferol)
Beta-karoten i karotenoidi
Vitamin A
Masne kiseline (n-6:n-3)
Vitamin 25-OH D
Magnezium, kalijum, natrijum, selen, zink
Probiotici
Vitamin C
Karoteni
Vitamin A
Vitamin E
Selen
Neutralizacija kiseoničnih radikala
Inhibicija lipoperoksidacije
Kofaktor enzima
Stimulacija imunskog sistema
Suplementacija Vit.C smanjuje težinu astme i učestalost (Anqh
CO. 1980), BIE (Schachter EN. 1982) i BHR na metaholin (Mohsenin V. 1983) .
Niži unos vitamina C - ↑prevalencijom astme kod dece (Aderele
WI.1985.) i odraslih (Olusi SO. 1979) izraženijim simptomima (Schwartz J.1990.) ↑ BHRa (Soutar A. 1997.) ↓ pludnom funkcijom (Schwartz J.1994).
Vitamin C ne utiče na patogenezu astme (Bielory L; J Asthma 1999; 36: 1-65)
Suplementacija vitaminom C i Mg ne utiče na simptome astme (Forgarty A; Clin Exp Allergy 2003;33:1355-9);
Deca sa astmom imaju ↓ vitamina C u krvi (Romieu I; Breath 2005; 2:155-
160)
Potrebe zavise od uzrasta: 800 do 1000 IU/dan(1 mcg=3,3 IU); Beta karoten 15 mg/dan
Protektivno dejstvo – BIE (Forgaty 2000, Smit 1999, Romieu 2001, Huang 2001)
Deca sa astmom - niže koncentracije vit.A, alfa i beta karotena vs. zdrava deca ( Arora 2002, Harik-Kan 2004, Rubin 2004)
U dece sa familijarnom anamnezom alergija nizak unos retinola u odojčadi je u vezi sa atopijskim ekcemom (Latinen 2005)
Longitudinalne studije: ne dokazuju povezanost sa incidencijom astmeDeca u 9 i 13.god.- bolja pludna funkcija/ suplementacija vit.A deficijentnih trudnica ( Checkly W. NEJM 2010; 1784-94)
- prospektivna studija- 5 god.-2000 trudnica- 1704 (91,6%)- Antioksidansi i oligoelementi: 12 gn, na porodjaju, iz krvi pupčanika- Inverzna veza između unosa vitamina E tokom trudnode, perzistentnog vizinga u 2.god.i astme u 5.god. u dece.
Low Maternal Vitamin E Intake during Pregnancy Is
Associated with Asthma in 5-Year-Old Children
Devereux G, et al.
Am J Respir Crit Care 2006; 174:499-507
↑ unos vitamina D u trudnodi je u vezi sa manjim brojem epizoda vizinga u potomaka u 3.; 2. i 5. godini (Camargo 2007; Devereux 2007)
Teža astma je u vezi sa smanjenim unosom vitamina D
Serumski nivo 25 (OH) D je u inverznoj vezi sa egzacerbacijama astme, povecanjm BHRa ( Behm 2009)
Vitamin D je u signifikantno inverznoj vezi sa markerima alergije i antiinflamacijskom terapijom ( Behm 2009)
Vedi unos vitamina D je u vezi sa nižim rizikom za hospitalnim lečenjem, manjom upotrebom antiinflamacijske terapije i poboljšanjem BHR
Supl.Vit.D potencira antiinflamacijske funkcije
KS u astmatičara ( Searing 2010)
Učestvuje u metabolizmu proteina
Deficijencija B 6 – depresija imuniteta
Nivoi niži kod dece sa astmom
Vazdušno zagadjenje, teofilin - ↓ B6
200Mg Vit. B6- manje simptoma i napada astme vs. Placebo
50 mg dva puta dnevno smanjuje težinu i učestalost napada astme
Epidemiološke studije: pozitivna uloga antioksidanasa u astmi
Randomizovane suplementacione studije: razočaravajudi efektiVitamin C nema ulogu u lečenju astme
Suplementacija vitaminom E I beta karotenom- ne ispoljava dodatni benefit uz standardno lečenje astme
Supl. Vitamin D kod pacijenata sa astmom i niskim serumskim koncentracijama prevenira astmatske simptome, poboljšava klinički odgovor na KS
Imunološke, eksperimentalne studije
diferencijacija Th1 delija i sekrecija citokina, inhibicijasekrecijeTh2 citokina (trudnoda i uzrast 0-5 godina)
Vitamini i astma
n-3 PUFA
Modulacija imunskog odgovora i antiinflamacijska svojstva
Povedava ekspresiju gena za adiponektin u AT i nivo adiponektina u cirkulaciji
Antiinflamatorni efekat u subkutanom i visceralnom tkivu ali ne i u slezini i pludima
Prevencija infiltracije adipoznog tkiva makrofagima
Nishodna regulacija ekspresije osteopontina u adipocitima
Inhibicija aktivacije TLR4 puta
Redukcija veličine adipocita
Supresija ekspresije brojnih hemokina u AT
Aktivacija PPARϒ u makrofagima i skretanje ka antiinflamatornom M2 tipu makrofaga
Faktori ishrane i rizik za astmu
Unos soli
Vedi unos masti
Aditivi hrane: tartrazin, sulfiti
monosodium glutamat
Gojaznost
Povedana incidncija astme
Teža astma
Egzacerbacija astme
Povedanje BHR
Smanjena pludna funkcija
Genetski, metabolički i faktori sredine / različite
individualne potrebe
Razlozi za suplementaciju vitaminima su:
1. optimalna ćelijska funkcija
u stanjima nutritivne deficijencije
2. zaštita u posebnim stanjima
povećane genetske osetljivosti
(npr. izloženost oksidansima i
hronične infekcije)
Zaključak
Ishrana bogata antioksidansima
Smanjenje unosa soli
Kontrola unosa n-6 masnih kiselina i ukupne
količine masti
Normalan BMI
Individualni pristup lečenja
Zaključak
Alergijska kijavica
“ Često čistite nos da bi oslobodili pluća ”
Gallen
“ From sneeze to wheeze…. “
“Kada mi je nos dobar, dobra mi je i
astma!”
Alergijska kijavica
Nos je deo pluća koji je dostupan i može se počešati!
“The nose is the part of the lung which can
be accessed by the finger”
Alergija:
Veliki medicinski i ogroman paramedicinski problem
AR je jedan od najčešćih hroničnih poremećaja,
naročito kod osoba mlađih od 18 godina
Preko 130 miliona ljudi u EU boluje od alergijskih
bolesti disajnih puteva U poslednjih pet godina primećen je porast >5%
Ako se isti trend nastavi:
2020. godine svako drugo dete
sa alergijskim rinitisom
• U Evropi,
65 % odraslih sa
“alergijom” ima AR,
27 % astmu,
22 % alergijske
manifestacije na koži i
13 % alergiju na hranu.
• Svako 4 dete u Evropi je “alergično”
Nathan RA. The Burden of allergic rhinitis. Allergy Asthma
Proc 2007; 28:3-9
Uticaj alergijskog rinitisa na svakodnevni život 1,2,3,4,5,6
1. Scadding G et al. EAACI 2007, Abstract 1408. 2. Reilly MC et al. Clin Drug Invest 1996;11:278–88.
3. Tanner LA et al. Am J Manag Care 1999;5(Suppl 4):S235–S247. 4. Blanc PD et al. J Clin Epidemiol 2001;54:610–18.
5. Juniper EF et al. J Allergy Clin Immunol 1994;93:413–23. 6. Marshall PS, Colon EA. Ann Allergy 1993;71:251–8.
SPAVANJE I UMOR
• 46% pacijenata oseća umor1
• 77% pacijenata ima problem da
zaspi1
PRODUKTIVNOST NA
POSLU I ŠKOLI
• ≤ 90% efikasnost na
poslu4
• ≤ 93% smanjen uspeh u
školi3,5
NEPRIJATNOST
• Adolescenti osećaju
nelagodnost primene
inhalatora6
Uticaj
alergijskog
rinitisa
NARUŠENE DNEVNE
AKTIVNOSTI2,3 UČENJE I KOGNITIVNE
FUNKCIJE-OŠTEĆENE6
Većina pacijenata sa AR nije pravilno lečena…
Maurer and Zuberbier. Allergy. 2007;62:1057-63.
Veliki broj pacijenata sami dijagnostikuju bolest
potraže pomoć tek kada simptomi postanu nepodnošljivi
Alergiju je prvi dijagnostifikovao...
…doktor
…farmaceut
…koristeći informacije iz postera, brošura
…prijatelj ili član porodice
…lično pacijent
Pacijenti bi primenili terapiju za AR…
…na preporuku drugog doktora
…zbog informacija iz medija
…zbog preporuke prijatelja
…kada simptomi AR postanu nepodnošljivi
…bez odgovora
UK France Germany Italy Spain UK France Germany Italy Spain
198
44 20
108
373
153
12
33
108
442
255
28 7
84
421
234
39
13
43
342
264
12 2
39
287
23
44
101
376
0
94
45 63
321
0
73 83 88
405
0
109
77 91
238
20
254
67 89
99
13
Isp
itan
ici (
%)
Isp
itan
ici (
%)
Paradoks - alergijska kijavica
Samo 10 posto “Alergija”
pacijenata sa Svima poznata reč
alergijom se leči pravilno
Svest o alergijskom rinitisu 17- 23% pacijenata ne zna da
ima alergijski rinitis
15 - 20% lekara opšte prakse
ne smatra da je alergijski
rinitis bolest koju treba lečiti
J Allergy Cilin Immunol 2007
ISAAC 3 - SERBIA AND MONTENEGRO
Beograd
Niš
Novi Sad
Sombor
Podgorica
N %
Nose symptoms ever 472 24.43
Nose symptoms 12 m 375 19.40
Eyes affected 12m 95 4.91
Activities limited 12 m 188 9.73
Hayfever ever 181 9.36
RHINITIS –6/7 (N=1932)
RHINITIS 6/7
4.60 4.55
5.90
6.57 6.57
2.63 2.12
1.50
3.46
4.29 4.03
3.77
0
1
2
3
4
5
6
7
%
N %
Nose symptoms ever 1128 34.93
Nose symptoms 12 m 832 25.74
Eyes affected 12 m 247 7.64
Activities limited 12 m 347 10.73
Hayfever ever 485 15.00
RHINITIS – 13/14 (N=3232)
RHINITIS 13/14
5.87 6.12
7.02 7.39
5.22
3.09 2.90 2.41 2.62
2.90 3.34
4.23
0
1
2
3
4
5
6
7
8
%
Asthma Rhinitis Eczema
6/7 (N=5381) N 355 387 756
% 6.59 7.17 14.04
13/14 (N=6715)
N 360 1000 972
% 5.36 14.89 14.45
ISAAC
TOTAL (N=12096)
N 715 1387 1728
% 5.91 11.46 14.27
0
40
80
44%
77%
RINITIS I
ASTMA
UDRUŽENOST ASTME I ALERGIJSKOG
RINITISA 1983
1993-95
G. Ciprandi et al.
Int Arch Allergy
Immunol 1996
%
ALERGIJSKI
RINITIS
INFEKCIJE
GORNJIH
DISAJNIH PUTEVA
NAZALNI
POLIPI
SINUZITIS ASTMA
OMA SA
EFUZIJOM
ALERGIJSKI RINITIS I UDRUŽENE BOLESTI
Epidemiološke studije pokazuju da 78% pacijenata sa astmom ima i
nazalne simptome
(Adapted from Spector SL et al. J Allergy Clin Immunol 1997)
BHR 24% - 40% kod
pacijenata sa aktivnim rinitisom (u opštoj populaciji BHR prevalenca je 10-20%)
Di Lorenzo G. et al. “ Non-specific airway responsiveness in mono-sensitive Sicilian patients with allergic rhinitis: its relationship to total serum IgE levels and blood eosinophils during and out of the pollen season” Clin Exp Allergy 1997; 27: 1052-59
Ramsdale EH et al. “ Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in rhinitis” J Allergy Clin Immunol 1985; 75: 573-577
Annesi I. et al. “ Relationship of upper airways disorders to FEV1 and bronchial hyperresponsiveness in an epidemiological study” Eur Respir J 1992; 5: 1104-1110
Pacijenti sa AR i BHR imaju veći rizik da razviju astmu
Braman SS et al. “ Airway hyperresponsiveness in allergic rhinitis: a risk factor for asthma” Chest 1987; 91: 671-674 Laprise C. et al. “ Asymptomatic airway hyperresponsiveness: A three-year follow-up” Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 403-9
Rinitis i BHR
( Rinitis faktor rizika za astmu )
Udruženost nazalne i bronhijalne
eozinofilije
Study of whether nasal mucosal inflammation exists in asthma regardless of the presence of allergic rhinitis in atopic
subjects 20 to 66 years of age.
Adapted from Gaga M et al Clin Exp Allergy 2000;20:663-669.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Astmatičari Eozinofili u
nazalnoj mukozi
0
r=0.851, p<0.001
Astmatičari eozinofili u bronhijalnoj mukozi
5 10 15 20 25 30
(n=17)
Asimptomatski pacijenti senzibilisani i
izloženi perenijalnim alergenima imaju
uvek prisutnu inflamaciju :
MINIMALNA PERZISTENTNA INFLAMACIJA-
MPI
Ciprandi et al. JACI 1995
Stimulus - alergen
Koncept
Minimalne
Perzistentne
inflamacije
Simptomi
Simptomi
blagi
INFLAMACIJA
Naš pacijent od 2005. godine
• Rođen 1999., astma od druge godine
• Serumski IgE 1812IU/ml, periferna
eozinofilija 10%, polisenzibilisan
• Spirometrija u granicama normale
• FeNO 39ppb (normalno do 25ppb)
• IKS, INS, LTRA
• Od 2009. nema simptome astme, ALI
sezonska ozbiljna AR, spirometrija
uredna, FeNO 46ppb mart 2012
• Terapija, prevencija?
Simptomatologija AR
Kijanje i vodena sekrecija
Svrab u nosu
Kongestija (zapušenost)
Simptomi alergijskog rinitisa
Simptomi alergijskog rinitisa
Postgraduate Medicine, 2008, 120 (2)
Algoritam za dijagnozu AR-a
Uticaj simptoma AR na pacijente
Nazalni alergijski simptomi
Uticaj na svakodnevni
život
66% pacijenata
se izjasnilo da
nazalni simptomi utiču
na svakodnevni život
Uticaj na radnu
sposobnost
52% pacijenata
se izjasnilo da
nazalni simptomi utiču
na radnu sposobnost
Uticaj na
kvalitet sna
40% pacijenata
se izjasnilo da
nazalni simptomi imaju
umeren do težak uticaj na
san
Uticaj na raspoloženje
64% pacijenata
su razdražljivi tokom sezone
alergija 65% da su
neraspoloženi
80% oseća umor
Allergies In America: Executive Summary. Available at: http://www.myallergiesinamerica.com/.
Shedden. Treat Respir Med. 2005;4:439.
Raspoloženje
Problemi sa spavanjem
J Fam Pract 2012, 61: Suppl: S11-S15
Alergijski rinitis: klasifikacija simptoma
Intermitentni
• < 4 dana nedeljno • ili < 4 nedelja
Blagi
• Normalan san • bez poremećaja dnevnih aktivnosti, i sportskih aktivnosti
• bez uticaja na posao i školske aktivnosti • bez ili malo simptoma kod nelečenih
Perzistentni
• > 4 dana nedeljno • i > 4 nedelje
Umereno teški -teški • jedan ili više parametara • poremećaj sna • otežane dnevne aktivnosti, i sportske aktivnosti
• uticaj na posao i školu • simptomi koji otežavaju funkcionisanje
J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-336.
Efekti na simptome
Lek Kijanje Rinoreja Nazalna
opstrukcija
Nazalni
svrab
Okularni
simptomi
INS +++ +++ ++ ++ +
OAH +++ +++ 0 to + +++ ++
Intranazalni
dekongestant 0 0 ++ 0 0
Intranazalni
hromon + + + + 0
Antiholinergik 0 +++ 0 0 0
LTRA + ++ ++ ? ++
0 = bez efekta, +++ = maksimalni efekat, ? = nepoznato
LTRA, antagonist leukotrienskih receptora; OAH, oralni antihistaminik
Terapijske opcije za alergijski rinitis:
efikasnost kod okularnih i nazalnih simptoma1
1. Adaptirano iz ARIA Teaching Slides.
http://www.whiar.org/docs.html.
Vazokonstriktori
methoxamine phenylephrine
oxymetazoline
tetrahydralazine
xylometazoline
Vazokonstriktori
Rebound efekat Teško diferencirati od tahifilaksije
Rinoreja
Antihistaminici - vremeplov
1910Histamin otkriven
1937Sintetisan prvi AH
1942Prvi AH u kliničkoj praksi
1943Prvi CNS efekti AH opisani
1955Antialergijski efekti AH dobro opisani
1981 druga generacija AH
1986 Kardiotoksičnost AH
1991H2 receptor kloniran
1993H1 receptor kloniran
1998H1 receptorski polimorfizam
Modified from Simons FER.
Antihistamines, Chapter 51, in Middleton's Allergy: Principles and
Practice, Mosby, 6th Edition, 2003
1999H3 receptor kloniran
2000H4 receptor kloniran
Antagonisti histaminskih H1 receptora
Smanjuju glavna dejstva histamina u telu zbog kompetitivne reverzibilne blokade receptorskih mesta Ne inaktiviraju histamin i ne sprečavaju njegovu sintezu ili oslobađanje
Antihistaminici Dejstva nevezana za blokadu H1 receptora:
1.
Sedacija 2.
Antinauzeja, antiemetsko dejstvo 3.
Antiparkinsoni efekat 4.
Antiholinergijski efekat 5.
Blokada adrenergičkih receptora 6.
Blokada serotoninskih receptora 7.
Lokalno anestetično dejstvo 8.
Inhibicija oslobadjana histamina iz a mast ćelija (?)
Katzung. “Basic and Clinical Pharmacology.” 9th edition. 2004
Prva generacija antihistaminika
Dimenhidrinat, feniramin, hlorfeniramin maleat, prometazin
receptorska nespecifičnost, penetracija krvno-moždane
barijere
sedacija
antiholinergična dejstva
antiserotoninska dejstva
antiadrenergički efekti
Pospanost…
U novinama piše da gledanje televizije povećava agresivnost.
Loratadin
Antimikotici Makrolidi
Antiaritmici
CYx3A4
Loratadin
X
Bez kumulacije leka
CYP2D6
Desloratadin
Desloratadin
Duže dejstvo (do 27 sati)
Desloratadin
Manji stepen sedacije i poboljšanje aktivnosti
Intranazalni steroidi
Nema kliničkih razlika u efikasnosti Odabir zavisi od farmakoloških osobina
Neželjena dejstva glukokortikoida
Opterećenje steroidima
Sigurna doza
IKS i astma
IKS i AR
Lipofilnost
Mometazon
Flutikazon
Beklometazon
Budezonid
Flunizolid
Afinitet za receptore
Uporedjenje intranazalnih i oralnih KS
Bioraspoloživost
Uporedjenje (ACAAI, 2003)
BDP Supresija HPA pri većim dozama
Efekat na rast a većim dozama i dužim davanjem
Sistemska
bioraspolo
živost
44%
Flutikazon
Supresija HPA nije zapažena
SB 0,1%
Supresija rasta nije zapažena
Mometazon
Supresija HPA nije zapažena
SB 0,1%
Supresija rasta nije zapažena
Rhinocort
Supresija HPA nije zapažena
SB 31%
Supresija rasta nije zapažena
Diurnalni ritam
Način primene intranazalnih sprejeva
McGinnis , 1997
Položaj sa spušenom glavom je optimalan za korišćenje nazalnih kapi ili sprejeva
Klasično
Glava nadole
GLORIA, 2003
Da li je indikovana terapija ?
Blagi simptomi
Oralni ili nazalni antihistaminici
Umereni simptomi
Nazalni steroidi
Teška klinička slika Nazalni steroidi i oralni anthistaminici
Intermitentni AR
GLORIA, 2003
Oralni ili nazalni antihistaminici
Ukoliko nema efekta, nazalni steroidi u peporučenoj dozi
Ukoliko nema efekta, proveriti dijagnozu, uzeti u obzir imunoterapiju
Perzistentni AR
Alergijski rinitis i komorbiditeti
Alergeni
Grinje
glavni alergen u kući
glavni uzrok PAR
Poleni
drveće, trave, korovi
glavni uzrok SAR
Životinje
psi, mačke, konji
alergeni iz žlezdi i pljuvačke
Gljivice
Alternaria, Aspergillus,
SAR i/ili PAR Cladosporium
Zagađenja iz okoline
duvanski dim, hladan
pogoršavaju prethodni vazduh, isparljiva
rinitis sredstva...
Alergijski rinitis kod dece
• Alergijski rinitis: simptomi
Kašalj Kijanje Nazalni svrab
Nazalna kongestija
Rekurentne upale grla
Neprijatan zadah iz
usta Hipernazalnost
Poremećaji ponašanja
• Komorbiditeti AR kod dece
Konjuktivitis
Faringitis
Sinuzitis
Asthma Ekcemi Otitis media
Hipertrofija limfnog tkiva/opstruktivne sleep apnea
Poremećaji govora
Nenapredovanje
Smanjen kvalitet života
Lack G. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S9-15
Dijagnoza: 1. anamneza
2. kompletan orl pregled 3. alergološka ispitivanja a. alergo testiranje na inhalatorne
alergene
b. rinomanometrija
4. fiberoptička nazolaringoskopija 5. konsultativni pregledi
1. alergolog 2. pulmolog 3. imunolog
Fiberoptička nazolaringoskopija - alergijski
rinitis
Komorbiditeti alergijskog rinitisa
RINOSINUZITIS
Polipi
ASTMA
RINITIS
KONjUKTIVITIS
Poremećaji spavanja
OTITIS
Alergijski rinitis, Sinuzitis, Astma
Zajednički trigeri i patofiziologija Anatomija/ Fiziologija • gornji i donji disajni putevi - zajednički disajni put • podložni infekcijama • izloženi spoljašnjim faktorima • slična histologija Isti trigeri • polen, životinjska dlaka, buđ,
gljivice
Iste ćelije AR • Mastociti • Eozinofili Astma Sinuzitis
Isti medijatori • Histamin • Citokini • Leukotriieni
Isti lekovi • Anti IgE ? • INS • Antihistaminici ? • Antileukotrieni?
J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147-336.
AR i sinuzitis kod dece: Patofiziologija
Frontalni, Etmoidalni i maksilarni sinusi se dreniraju u srednji nosni hodnik
Alergijski rinitis
Hronični sinuzitis
Nazalna inflamacija Virusna infekcija
gornjih disajnih Edem nazalne mukoze puteva
Opstrukcija sinonazalnih otvora
Smanjena aeracija sinusa
Akumulacija lepljivog sekreta na sluznici sinusa
Dobra podloga za infekcije
Alergijski rinitis i astma
• Astma i AR kod dece se danas shvataju kao dva
različita oblika ispoljavanja alergijske bolesti
jedinstvenih disajnih puteva
• Zbog ove povezanosti i jedinstvenosti gornjih i donjih disajnih puteva, delovanje rizičnih faktora,
naročito dugotrajna izloženost u trajanju dužem od 5
godina, pogoduju razvoju bronhoreaktivnosti
Ciprandi G, Tosca MA, Cirillo I, Capasso M. Impact of allergic rhinitis on asthma in children: effects on bronchial hyperreactivity.
Allergy. 2010
AR i nosno sinusna polipoza
Epidemiologija nazalne polipoze kod dece • veoma retki kod dece mlađe od 10 godina
• prevalenca • oko 1-4% u opštoj populaciji
• A.. Pearlman R.Chandra, D.Conley, R. Kern.; Nasal Polyposis, 9, DOI: 10.1007/978-3-642-11412-0_2, ©
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2010
• 0.1 - 0.216 % kod dece • Settipane GA, Epidemiology of nasal polyps, Allergy Asthma Proc. 1996 Sep-Oct;17(5):231-6.
• Larsen K, Tos M (2002) The estimated incidence of symptomatic nasal polyps. Acta Otolaryngol 122(2):179-182
• Sumnja na cističnu fibrozu treba da se postavi kod svakog
deteta sa nazalnom polipozom koje je mlađe od 12 godina,
bez obzira na odsustvo tipičnih respiratornih i digestivnih
simptoma
AR i nosno sinusna polipoza
Nosno-sinusna polipoza
• Povezanost sa alergijskim bolestima •
20-50% pacijenata ima astmu •
Alergijski rinitis •
8-26% aspirinsku intoleranciju
Alergijski rinitis i nosno-sinusna polipoza
AR i nosno sinusna polipoza
Postoperativna terapija:
- redovna toaleta sluznice nosa - intranazalni kortikosteroid - 2
meseca
Otitisi i AR
• serozni otitis je najčešće reverzibilno oboljenje u
trajanju do 12 nedelja
• hronični sekretorni otitis traje duže od 3 meseca • počinje tiho, „izlivanjem bistre tečnosti u srednje
uvo“, koja vremenom postaje gušća i prouzrokuje
smanjenu pokretljivost bubne opne i slušnih koščica
• nesupurativni i neinfektivni sekret iza intaktne
bubne opne
• multifaktorijalna bolest • etiologija nejasna u potpunosti
Otitisi i AR
serozni otitis medija predstavlja prolazno neinfektivno stanje srednjeg uva koje najčešće
nastaje kao posledica disfunkcije Eustahijeve tube i
akumulacije serozne tečnosti
alergija je faktor rizika za OM*
40-50 % dece starije > 3 godine sa hroničnim OM
ima potvrđen AR**
prisustvo visokiog IgE u sekretu srednjeg uva kod
dece sa AR, viši je od nivoa u serumu u isto vreme
***
*Doyle et al. Curr Opin All Clin Immunol 2002 **Fireman et a., JACI 1997 ***Bernstein et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1985
AR i SOM
hronični sekretorni otitis može dovesti do
oslabljenog sluha i poremećaja u govoru kod
dece
kod 519 ispitivane dece sa SOM je nazalna
alergija bila pridružena u 98%
pokazano je da su deca sa sprovedenom
terapijom u predsezoni imala bolje rezultate sluha
u odnosu na decu koja nisu lečena
Lack G. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S9-15
Konzervativni tretman:
prva terapija:
• Mukolitici • Antihistaminici • Kortikosteroidni sprejevi za nos
– u trajanju od mesec dana
– aktivna toaleta nosnih kavuma
druga terapija:
u trajanju od mesec dana
• Toaleta nosnih kavuma
• Tubarni dekongestivi • Antibiotici
AR & opstruktivna sleep apnea deca sa AR često imaju limfoidnu hipertrofiju
tonzilarna hipertrofija kao komorbiditet AR 8% dece bez tonzilarne hipertrofije imalo je AR 29.7% dece sa tonzilarnom hipertrofijom imalo je AR
deca sa AR imaju razvijeno oralno disanje i noćno
hrkanje kao posledicu nazalne opstrukcije i adenoidne
hipertrofije
kod dece treba imati u vidu da uzrok hrkanja može
biti i tonziloadenoidna hipertrofija kao i AR
Lack G. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S9-15
Kod dece sa hroničnim ili rekurentnim simptomima gornjih
disajnih puteva treba uvek pomisliti na AR
Farmakološko lečenje AR
1. H1-antihistaminici? 2. Peroralni nesedativni H1-antihistaminici?
3.Peroralni H1-antihistaminici za prevenciju astme kod dece
predškolskog uzrasta ?
4. Intranazalni H1-antihistaminici?
5. Prednost peroralnih nesedativnih H1-antihistaminika u
odnosu na intranazalne?
6. Peroralni antagonisti leukotrijenskih receptora?
Farmakološko lečenje AR
1. H1-antihistaminici? DA 2. Peroralni nesedativni H1-antihistaminici? DA
3.Peroralni H1-antihistaminici za prevenciju astme kod dece
predškolskog uzrasta ? Ne
4. Intranazalni H1-antihistaminici? DA
5. Prednost peroralnih nesedativnih H1-antihistaminika u
odnosu na intranazalne? DA
6. Peroralni antagonisti leukotrijenskih receptora? DA
Farmakološko lečenje AR
7. U lečenju AR imaju li prednost nesedativni
peroralni H1-antihistaminici ili LTRA?
8. U lečenju AR da li koristiti intranazalne KS? 9. U lečenju AR imaju li prednost intranazalni KS ili
nesedativni peroralni H1-antihistaminici?
10. U lečenju AR imaju li prednost intranazalni KS ili
intranazalni H1-antihistaminici?
11. U lečenju AR imaju li prednost intranazalni KS ili
LTRA?
12. U lečenju AR da li koristiti peroralne KS? 13. U lečenju AR da li koristiti intramuskularne KS?
Farmakološko lečenje AR
7. U lečenju AR imaju li prednost nesedativni
peroralni H1-antihistaminici ili LTRA? 1
8. U lečenju AR da li koristiti intranazalne KS? DA 9. U lečenju AR imaju li prednost intranazalni KS ili
nesedativni peroralni H1-antihistaminici? 1
10. U lečenju AR imaju li prednost intranazalni KS ili
intranazalni H1-antihistaminici? 1
11. U lečenju AR imaju li prednost intranazalni KS ili
LTRA? 1
12. U lečenju AR da li koristiti peroralne KS? Izuzetno 13. U lečenju AR da li koristiti intramuskularne KS? NE
Farmakološko lečenje AR
14. U lečenju AR da li koristiti intranazalne kromone?
15. U lečenju AR da li prednost dati intranazalnim H1-
antihistaminicima ili intranazalnim kromonima?
16. U lečenju AR da li koristiti intranazalni ipratropijum? 17. U lečenju AR da li koristiti intranazalne dekongestive?
18. U lečenju AR da li koristiti peroralne dekongestive?
19. U lečenju AR da li prednost dati kombinaciji
peroralnih dekongestiva i intranazalnih H1-
antihistaminika u odnosu na same peroralne H1-
antihistaminike?
Farmakološko lečenje AR
14. U lečenju AR da li koristiti intranazalne kromone? DA
15. U lečenju AR da li prednost dati intranazalnim H1-
antihistaminicima ili intranazalnim kromonima? 1
16. U lečenju AR da li koristiti intranazalni ipratropijum? DA 17. U lečenju AR da li koristiti intranazalne dekongestive?
DA, do 5 dana i ne kod predškolske dece
18. U lečenju AR da li koristiti peroralne dekongestive? NE
19. U lečenju AR da li prednost dati kombinaciji
peroralnih dekongestiva i intranazalnih H1-
antihistaminika u odnosu na same peroralne H1-
antihistaminike? NE
20. U lečenju očnih simptoma da li koristiti intraokularne antihistaminike?
21. U lečenju očnih simptoma da li koristiti intraokularne kromone?
Farmakološko lečenje AR
20. U lečenju očnih simptoma da li koristiti intraokularne antihistaminike? DA
21. U lečenju očnih simptoma da li koristiti intraokularne kromone? DA
Farmakološko lečenje AR
Specifična imunoterapija
1. Da li specifičnu sc. imunoterapiju (SIT) koristiti u odraslih sa AR bez astme? 2. Da li sc. SIT koristiti u dece sa AR bez astme?
3. Da li sublingvalnu SIT koristiti u odraslih sa AR bez astme?
4. Da li sublingvalnu SIT koristiti u dece sa AR bez astme?
5. Da li u lečenju AR koristiti specifičnu intranazalnu imunoterapiju?
Specifična imunoterapija
1. Da li specifičnu sc. imunoterapiju (SIT) koristiti u odraslih sa AR bez astme? DA 2. Da li sc. SIT koristiti u dece sa AR bez astme? DA
3. Da li sublingvalnu SIT koristiti u odraslih sa AR bez astme? DA
4. Da li sublingvalnu SIT koristiti u dece sa AR bez astme? DA
5. Da li u lečenju AR koristiti specifičnu intranazalnu imunoterapiju? DA
Komplementarno i alternativno lečenje AR
1. Da li u lečenju AR koristiti homeopatiju?
2. Da li u lečenju AR koristiti akupunkturu?
3. Treba li u liječenju AR koristiti preparate na bazi biljaka?
Komplementarno i alternativno lečenje AR
1. Da li u lečenju AR koristiti homeopatiju?
2. Da li u lečenju AR koristiti akupunkturu?
3. Treba li u liječenju AR koristiti preparate na bazi biljaka?
ODGOVOR NA SVAKO PITANJE JE NE
Lečenje AR i astme ISTOVREMENO
1. Da li u lečenju AR i astme koristiti nesedativne peroralne H1 antihistaminike za lečenje astme?
2. Da li u lečenju AR i astme koristiti nesedativne peroralne H1 antihistaminike i dekongestive za lečenje astme? 3. Da li u lečenju AR i astme koristiti intranazalne KS za lečenje astme? 4. Da li u lećenju AR i astme koristiti LTRA za lečenje astme? 5. Da li sc. SIT koristiti u odraslih sa AR i astmom? 6. Da li sublingvalnu SIT koristiti u odraslih sa AR i astmom? 7. Da li u lečenju bolesnika sa AR i astmom koristiti anti-IgE antitela?
Lečenje AR i astme ISTOVREMENO
1. Da li u lečenju AR i astme koristiti nesedativne peroralne H1 antihistaminike za lečenje astme? NE
2. Da li u lečenju AR i astme koristiti nesedativne peroralne H1 antihistaminike i dekongestive za lečenje astme? NE 3. Da li u lečenju AR i astme koristiti intranazalne KS za lečenje astme? NE 4. Da li u lečenju AR i astme koristiti LTRA za lečenje astme? DA, mada su IKS efikasniji 5. Da li sc. SIT koristiti u odraslih sa AR i astmom? DA 6. Da li sublingvalnu SIT koristiti u odraslih sa AR i astmom? DA 7. Da li u lečenju bolesnika sa AR i astmom koristiti anti-IgE antitela? Izuzetno, ako astma nije kontrolisana
Anafilaksa – cilj predavanja
1. Biti sposoban za postavljanje korektne
dijagnoze, saznati i za najvažnije
diferencijalne dijagnoze
2. Saznati koji je urgentni postpuak i terapija u
slučaju anafilakse
3. Razumeti značaj dugotrajnog praćenja osobe
sa rizikom od anafilakse uključujući i
preskrpciju adrenalina
Anafilaksa je klinički urgentno stanje
Incidenca je 1.5-7.9 na100,000 osoba (10 evropskih
studija); prevalenca 0.3% (95% CI, 0.1-0.5) (3
evropske populacione studije)
Jedinstven zaključak – suboptimalna terapija
2014 EAACI anaphylaxis guidelines:
Used Appraisal of Guidelines for REsearch & Evaluation
(AGREE II) approach
Gradacija evidentnih dokaza
Nivo evidentnih dokaza
I Sistematični pregled literature, meta-analize, randomizirane
kontrolisane studije
II Dve grupe, nerandomizirane studije (napr. kohortne)
III Jedna grupa nerandomizirane (napr. Pre i posle)
IV Deskriptivne studije koje uključuju analizu krajnijh efekata (single-
subject design, case-series)
V Prikazi slučajeva, expertska mišljenja
Stepen preoporuke
A Sigurni podaci i preporuke
B Sigurni podaci II ili III studija ili ekstrapolacija faze I
C Faza IV studija ili ekstrapolacija faze II ili III
D Nivo sigurnih dokaza problematiičan
Oxford Centre for Evidence-based Medicine. Levels of Evidence and Grades of Recommendation. http://www
cebm net/index aspx?o=1025 (accessed 25th March 2013)
Klinička definicija i dijagnoza
Anfilaksa je vrlo verovatna u slučaju bilo kog od sledeća 3 kriterijuma:
1. Akutno nastala bolest sa zahvaćenošču kože ili sluznice
I BAR JEDAN OD SLEDEĆIH SIMPTOMA
a. Respiratorni problem
b. Snižen krvni pritisak ili simptomi KVS disfunkcije
2. Dva ili više sledećih simptoma koji nastaju naglo nakon izlaganja verovatnom
alergenu za tog pacijenta:
a. Zahvaćenost kože, sluznica
b. Respiratorni problem
c. Snižen krvni pritisak
d. Perzistentni gastrointestinalni simptomi
3. Snižen krvi pritisak nakon izlaganja poznatom alergenu za tog pacijenta
Reproduced with permission from Sampson et al(2006) (C).
Identifikacija anafilakse (Harduar-Morano 2010), senzitivnost
(97%), specifičnost (82%) (Campbell 2012).
Klinička prezentacija i dijagnoza:
Dijagnoza
Anafilaksa je klinička dijagnoza
Znaci na koži:
Urtikarija
Angioedem
Zahvaćenost drugih organa:
Respiratorni
Simptomi hipotenzije
Perzistentni
gastrointestinal simptomi
+
Najbolje je pojednostaviti:
= Anafilaksa
Klinička prezentacija i ispitivanje
Retrospektivno, navedeno može potvrditi dijagnozu:
Povišen nivo triptaze u serumu u toku nekoliko časova
od nastale reakcije; mada često su vrednosti normalne
naročito u slučaju reakcije na hranu kod dece (Sala-
Cunill 2013)
Dokazana IgE sensibilizacija (SPT ili spIgE)
Provokacioni test, idealno sa
potencijalnim ko-faktorom
(Cardona 2012)
Klinički prikaz slučaja
10 godina stara devojčica, boluje od astme i ima
alergiju na kikiriki,pozlilo joj na rodjendanskoj žurci
Žali se na pištanje i stezanje u grudima, koji su se
naglo pojavili.
I pored 4 doze ventolina, oseća stezanje u grudima i
čujno zviždi
Dovedena u bolnicu kolima HP, dobila i nebulizirani
salbutamol
Anafilaksa?
Malo verovatno pošto nema promena po koži.
Akutno pogoršanje astme je dijagnoza.
Ako nema poboljšanja na nebulizirani salbutamol?
Clinical presentation: case 2
3 godine star dečak doveden u hitnu ambulantu u
pola noći zbog akutno nastalog stridoroznog disanja.
Par dana je imao simptome prehlade, dan ranije
počeo i da kašlje.
Od prve godine ima ozbiljan atopijski dermatitis
U porodici postoje podaci o alergiji na hranu težeg
stepena.
Anafilaksa?
Malo verovatno pošto nema promena po koži.
Sy Croup (akutni laringotraheitis) je dijagnoza.
Klinički prikaz slučaja
Clinical presentation: case 3
Dečak star 6 godina žali se na svrab nepca i ušiju
tokom proslave rodjendana.
15 minuta nakon toga pojavljuje ospa po licu sa jakim
svrabom – roditelji opisuju kao da ga je korpiva
ožarila.
Odmah zatim, pojavljuje se i otok usana i dečak se
žali na otežano disanje.
Roditelji su mu dali antihistaminiski sirup i zvali HP.
Anafilaksa?
Da, ispunjava kriterijum 1 (akutni početak sa
promenama po koži i respiratornim problemom)
Klinički prikaz slučaja
Clinical presentation: case 4
2,5 godine stara devojčica dovedena je u hitnu
ambulantu zbog akutno nastalog stridora.
Nije imala simptome prehlade, jedino je 7 dana ranije
ispoljila urtikariju na kikiriki.
Majka nije sigurna da li je dete moglo uzeti kikirkiki iz
kuhinje pošto je razgovarala telefonom u tom
periodu.
Anafilaksa?
Malo verovatno pošto nema promena po koži.
Aspiracija stranog tela u bronh je verovatna
dijagnoza.
Klinički prikaz slučaja
Clinical presentation: case 5
13 godina star dečak došao je konsultativnu
ambulantu zbog dopunskog alergotestiranja. Radjen
je “prick to prick test” sa svežim voćem na levoj
podlaktici.
Nakon 15 minuta, kada je bilo vreme da se test
pročita, dečak se žali na jak svrab u ruci.
Par minuta nakon toga žali se na slabost i vrtoglavicu
i pada na pod.
Anafilaksa?
Moguće, ali je verovatnija vazovagalna reakctija. Koji
je ključni faktor koji može da potvrdi dijagnozu?
Bradikardija sugeriše vazovagalnu reakciju,
tahikardija ukazuje na anafilaksu.
Klinički prikaz slučaja
Clinical presentation: case 6
17 godina stara devojka, alergična na jaja, ima astmu,
dovedena u hitnu ambulantu sa znacima kolapsa
Pozlilo joj je u školi za vreme odmora, kada je pojela
kiflu iz lokalne pekare, prodvačaca je tvrdila da nema
jaja.
Pri pregledu, žali se na svrab kože vrata, prisutne
pojedinačne urtike, čujan wheezing, broj respiracija je
20/minuti, srčana frekvenca 80/minuti, drhtavica i
panika.
Anafilaksa?
Verovatno, mada može biti i pogoršanje astme sa
strahom od alergije, pošto nije sigurna šta je pojela.
Klinički prikaz slučaja
Clinical presentation: case 7
15 godina stara devojčica sa alergijom na orah, lešnik,
dovedena je hitnu ambulantu zbog problema sa
disanjem.
Bila je u poseti kod drugarice i slučajno pojela kolač
koji sadrži lešnik.
Za 20 minuta razvija se ospa sa svrabom i žali se na
otežano disanje.
Nije imala adrenalin – epipen za samoprimenu
Pri pregledu, uplašena, ima urtikariju po celom telu,
umeren wheezing i u inspirijumu i u ekspirijumu, broj
respiracija 50/minuti i žali se na stezanje u grlu.
Anafilaksa?
Vrlo verovatno, ali može biti i blaža alergijska reakcija
sa hiperventilacijom i disfunkcijom glasnih žica.
Klinički prikaz slučaja
Clinical presentation: case 9
17 star dečak bio je u restoranu sa roditeljima i jeo
dimljenu tunu na žaru, čokoladni kolač.
Odmah nakon deserta on dobija jarko crvenu boju lica,
žali se na muku i vrtoglavicu.
U hitnoj ambulanti, pri pregledu, mladić je svestan,
normalnog respiratornog statusa, srčana frekvenca je
100/minut, ima jasno crvenu boju lica i perioralni
edem. Žali se na bolove u stomaku.
Anafilaksa?
Ne. Klasičan slučaj trovanja nepravilno zarznutom
ribom, oslabadjaju se toksini – histidin koji se
pretvara u histamin
Klinički prikaz slučaja
Clinical presentation and
diagnosis: differential diagnosis
Koža i sluznice: hronična urtikarija/angioedem; oalni
alergijski (polen-hrana) sindrom
Respiratorne bolesti: akutni laringotraheitis,
trahealna ili bronhijalna opstrukcija; status
asthmaticus
Kardiovaskularne bolesti: vazovagalna sinkopa,
aritmije, hipertenzivne krize
Farmakološke ili toksične reakcije: etanol, histamin,
opijati
Neuropsihijatrijske bolesti: hiperventilacija, panika,
epilepsija, cerebrovaskularni insult, psihoza
Endokrinološke bolesti: hipoglikemija, tireotoksična
kriza, feohromocitom
Diferencijalna dijagnoza
Clinical presentation and
diagnosis: risk factors
Prethodne verifikovane ozbiljne alergijske reakcije
Udružene bolesti : asthma (eg Gonzalez-Perez 2010),
mastocitoza (Wimazal 2012), kardiovaskularne bolesti
(Triggiani 2008).
Specifični alergeni: kikiriki, orah, lešnik pistaći
(Vander Leek 2000)
Kofaktori : fizički napor, temperatura, akutne
infekcije, premenstrualno stanje, stres, alkohol,
NSAID, beta-adrenergički-blokatori, angiotenzin
konvertujući enzime (ACE) inhibitor (Hompes 2011).
Evidentni dokazi vrlo slabi generalno
Faktori koji povećavaju rizik od
ozbiljne alergijske reakcije
Emergency management
of anaphylaxis
Zbrinjavanje disajnog puta, disanja, cirkulacije,
Tretirati pacijenta na mestu gde se dogadjaj odigrao i
zvati HP
Kardiopulmonalna reanimacija odmah počinje u
slučaju kardiorespiratormog zastoja.
Odmah sledi:
Prva linija terapije (adrenalin)
Druga linija intervencije (intravenski put)
Treća linija intervencije (ostali lekovi)
Urgentne mere i lečenje
Emergency management of
anaphylaxis: first-line
Preporuka Nivo stepen
Adrenalin mora hitno biti primenjen IV C
Adrenalin razmotriti i kada alergijska reakcija preti da se razvije u
anafilaksu
V D
Adrenalin u srednji deo butine adrenalinskom injekcijom za
samoprimenu
I B
U slučaju da je potrebno ponoviti dozu adrenalina, interval izmedju
doza treba da bude bar 5 minuta
V D
Loš odgovoro nakon 2 ili više intramuskularnih doza adrenalina,
adrenalin se mora primeniti putem infuzije pod odgovarajućim
zdravstvenim nadzorom, u JIN sa adekvatnim kardiovaskularnim
monitoringom
IV D
Urgentna terapija anfilakse
Prva linija terapije
Emergency management of
anaphylaxis: second & third-line
Druga linija Nivo stepen
Ukloniti izazivač anafilakse V D
Pozvati pomoć V D
Postaviti pacijenta u supinacioni položaj sa podignutim donjim
ekstremitetima, ili u sedeći položaj kod respiratornog distresa,
položaj na stranu ako je pacijent u nesvesti
V D
Kiseonik preko maske V D
Intravenska rehidracijas V D
Treća linija Level Grade
Oralni H1- (& H2)-antihistaminici pomažu za kožne simptome I B
Sistemski glikokortikosteroidi mogu da redukuju rizik oo kasne faze
respiratornih simptoma
V D
Urgentna terapija anafilakse
Druga i treća linija terapije
Praćenje i postupak sa pacijentom
Preporuke Level Grade
Praćenje 6-8 časova u slučaju respiratornog distresa i 12-24
časova u slučaju cirkulatorne nestabilnosti
V D
Na otpustu, proceniti rizik za buduće reakcije i propisati adrenalin sa
samopromenu of recurrence.
V D
Posavetovati patcijenta o merama operza, ponašanja i izbegavanja
alergene ako je moguće i objasniti upotrebu adrenalina za
samopomoc.
Savet u vezi ishrane u slučaju alergije na hranu
Udruženje pacijenata
V D
If no response in 5-10
minutes:
•Repeat I.M. adrenaline
•Repeat fluid bolus
•Set up adrenaline
infusion
If no response in 5-
10 minutes:
•Repeat nebulized
beta-2-agonist
•Consider further I.M.
adrenaline
•Call for ICU support
If respiratory distress or
no response within 5-10
minutes:
• I.M. adrenaline
• I.V. access
Wheeze •High flow oxygen
•Sit up
•Nebulized beta-2-agonist
If no response in 5-10
minutes:
•Repeat nebulised
adrenaline
•Consider further I.M.
adrenaline
If respiratory distress or
no response within 5-10
minutes:
•I.M. adrenaline
•I.V. access
•Call for ICU support
Consider lower
threshold for
adrenaline if:
•Previous severe
reaction
•Exposure to known/
likely allergen
•Co-existent asthma
Hypotension or collapse • High flow oxygen
• Lie down, extremities
elevated
• Normal saline, 20ml/kg I.V.
or intraosseous
• Call for ICU support
Angioedema
or urticaria
ONLY
•PO anti-
histamine
•If known to have
asthma, give
inhaled beta-2-
agonist
•Observe for 4
hours – as this
may be an early
presentation of
anaphylaxis
Stridor •High flow oxygen
•Sit up
•Nebulized adrenaline
Treat as per protocol
I.M. adrenaline dose
0.01ml/kg adrenaline (1mg/ml)
OR
•7.5 to 25kg: 0.15mg adrenaline
auto-injector
• 25kg: 0.3mg adrenaline auto-
injector
EVALUATE Airway, Breathing and Circulation
If possible, remove allergen
Call for help
CARDIO-RESPIRATORY
ARREST
Observation:
Patients with respiratory
symptoms or signs should be
observed for at least 6 to 8 hours
in hospital prior to discharge.
Those presenting with hypotension
or collapse require close
monitoring for 12-24 hours.
Discharge check list:
•Assess risk of future anaphylaxis.
•Prescribe adrenaline auto-injector
if risk of recurrence.
•Provide discharge advice sheet:
allergen avoidance (if possible),
instructions for when and how to
use adrenaline auto-injector.
•Arrange specialist allergy review
and specialist dietitian review if
food involved.
•Provide contact information for
patient support groups.
•Discharge letter for the family
doctor
Upper airway, lower respiratory or cardiovascular
symptoms or signs and anaphylaxis is likely
Give I.M. ADRENALINE
With persistent
vomiting and/or
abdominal pain
CONSIDER
I.M. adrenaline
First-line
Se
con
d-lin
e
Third-line: Consider I.V or P.O. antihistamine to control cutaneous symptoms
Consider I.V. or P.O. glucocorticoids to prevent late phase respiratory reactions.
Kome treba propisati adrenalin?
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Case 10: A 10-month-old girl with a previous cutaneous reaction
to a trace of peanut
Case 9: A 2 yr old girl with a previous respiratory reaction to
peanut
Case 8: A 7-yr-old girl with a previous cutaneous reaction to
traces of nuts
Case 7: A 10-yr-old boy with a previous cutaneous reaction to
walnut and coexistent asthma
Case 6: A 3-yr-old boy with a cutaneous reaction to cow’s milk and coexistent viral associated wheeze
Case 5: A 3½-yr-old-boy with a cutaneous reaction to lentils who lives in remote location
Case 4: A 9-yr-old boy with oral allergy syndrome
Case 3: A 14-yr-old girl with a cutaneous reaction to mussels
Case 2: A 15-yr-old boy with idiopathic anaphylaxis
Case 1: A 1-yr-old girl who is sensitized to peanut but has never consumed them
No Choice Yes PercentageJohnson PAI 2011
N
Y
N
N
N
N
Y
N
Y
Y
Guidelines
Adrenalin za samoprimenu
Preporuke Level Grade
Apsolutne indikacije za minimalno jedan adrenalin
1. Preživljena anafilaksa izazvana hranom, lateksom, aeroalergenima IV C
2. Naporom izazvana anafilaksa IV C
3. Idiopatska anafilaksa IV C
4. Nestabilna teška perzistentna astmai i alergija na hranu* IV C
5. Alergija na venome insekata (ne kožne reakcije kod dece) sa
sistemskom reakcijom IV C
6. Mastocitoza ili povišen nivo triptaze u serumu plus bilo kakva
sistemska reakcija na venom insekta
IV C
Razmotriti propisivanje
1. Umerena ili srednej teška alergija na kikiriki ili koštunjavo voće* IV C
2. Adolescenti i mladi sa nutritivnom alergijom * IV C
3. Udaljenost medicinske pomoći i prethodne umerene ili srednje
teške alergijske reakcije na hranu*, venome, lateks ili aeroalergene
V D
4. Umerena ili srednje teška reakcija na tragove hrane* V D
*Ne uključuje polen- nutritivni sindrom
Literatura
Korak po korak u terapiji astme
INHALIRANI KORTIKOSTEROIDI U DEČJOJ ASTMI
Zorica Živković
GINA, 2009
Terapija astme
• Cilj – postići i održati kontrolu simptoma
• Kontrola – dugotrajna dnevna upotreba lekova
• Inhalirani KS su najefikasniji lekovi za kontrolu simptoma
Rhen, NEJM 2005;353:1711
Direktni genski efekat
Indirektni genski efekat
Ne-genski efekat
Mehanizam dejstva kortikosteroida
Ćelijski efekat kortikosteroida generalno nastaje brzo, za klinički odgovor potrebno je nekoliko časova
Efekti KS kod respiratornih oboljenja
• Inhibitorni efekat na mnoge inflamatorne ćelije
• Redukovanje broja mast ćelija
• Inhibicija ekspresije citokina
• Pojačanje eozinofilne apoptoze i inhibicija neutrofilne apoptoze
• Smanjuje protok krvi i mikrovaskularno curenje
• Smanjuje produkciju mukusa
Regularni treatman inhaliranim KS u astmi
Redukuje težinu simptoma
Smanjuje učestalost egzcerbacija
Smanjuje broj hospitalizacija
Poboljšava kvalitet života
Popravlja plućnu funkciju
Redukuje bronhijalnu hiperreaktivnost
Snižava markere inflamacije u disajnim putevima
Kontrola simptoma i poboljšanje plućne funkcije se pojavljuju relativno brzo, a dugotrajnija upotreba može
poboljšati hiperreaktivnost i inflamatorne markere
Inhalatorni kortikosteroidi imaju antiinflamatorni efekat kod sve dece sa alergijskom astmom
• Ekcem u prvoj godini života
• Do treće godine povremene epizode škripanja u toku virusnih infekcija
• Od pete godine napadi škripanja u grudima i otežanog disanja u sezoni polena i u kontaktu sa mačkom
• Sa polaskom u školu epizode škripanja i otežanog disanja uvek u jesenjem periodu
• Povremeno kašalj i škripanje u toku fizičkog napora
• IgE 780 IU/ml, kožne probe pozitivne na polen trave i mačju dlaku
Inhalatorni KS efikasni
• Ako se koriste ispravno i redovno
• Ne prekida se redovna terapija IKS u akutnim pogoršanjima
• Doza se može povećati u slučaju čestih ili teških pogoršanja
Kako popraviti efikasnost IKS?
1. Naglasiti značaj redovnog korišćenja
2. Edukacija u vezi astme, pogoršanja
3. Razgovor sa pacijentom i roditeljima o njihovoj percepciji i perspektivi
4. Napraviti pisani plan akcije
5. Proveriti upotrebu IKS
Kako popraviti efikasnost IKS?
1. Naglasiti značaj redovnog korišćenja
2. Edukacija u vezi astme, pogoršanja
3. Razgovor sa pacijentom i roditeljima o njihovoj percepciji i perspektivi
4. Napraviti pisani plan akcije
5. Proveriti upotrebu IKS
5 minuta...
• Potrebno za zajedničko donošenje odluke o korišćenju terapije
• Dozvoliti detetu, adolescentu, roditelju da iznesu svoje mišljenje, naročito kada je fizička aktivnost u pitanju i bavljenje sportom
• Razmotriti aspekt “bolest” i aspekt “lekovi”
Dobra i dugotrajna kontrola astme
najbolje se postiže IKS i dobrom
saradnjom ERS 2013 poster P1151
• Telefonski kontakt sa 1322 roditelja dece sa astmom • 706 je imalo propisanu redovnu terapiju IKS
• 270 (38%) zabrinuto zbog primene IKS • 49% zabrinuto zbog neželjenih efekata
• 48% zabrinuto zbog dugotrajne primene IKS • 10% “zato što je steroid”
Komplijansa i primena IKS i kontrola astme
Klok et al. Eur Respir J 2013
Dugotrajna kontrola astme direktno povezana sa korektnom primenom IKS ERS 2013 poster P1151
Nedovoljna i kratkotrajna terapija IKS
BMJ Open 2013;3:e002310 www.tedklok.nl
Polovina loših terapijskih efekata IKS posledica je neadekvatnih preporuka
• Strah od neželjenih efekata
• Pogrešan koncept da astme nema kada nema simptoma
• Komplijansa bolja kada su simptomi prisutni
• Teško prihvataju redovnu i svakodnevnu terapiju
Thorax 2012;67:102-5
Astma: intermitentna ili perzistentna?
“Nema simptoma, nema astme” česta percepcija Astma, IKS i percepcija utiču na komplijansu Astma, IKS i percepcija mogu se modifikovati dobrom edukacijom, pristupom i saradnjom Klok, Acta Paediatr 2011;100:248-52 Klok, BMJ Open 2013;3:e002310
Intermitentna primena IKS?
Intermitentna primena IKS u toku stabilne faze blage perzistentne astme
Blaga intermitentna astma
Intermitentna astma intermitentni IKS kao “stepdown”terapija do potpunog ukidanja
Pacijenti ne vole da koriste IKS dugo i stalno
Perzistentna astma perzistentna upotreba IKS
- Redovna primena (potrebna strpljivost svih!) - Redovne kontrole ( + empatija)
Zaključak
• Perzistentna astma: perzistentna upotreba IKS
– Perzistentni pacijent i lekar
• Intermitentna upotreba IKS
– Terapija smanjivanja ili ukidanja
– Nije korisno kao terapija perzistentne astme, čak i kada je blaga forma
Prikaz 1
Zorica Živković
3 godine star dečak
Krenuo u kolektiv sa 13 meseci
Ponavljane epizode opstrukcije u sklopu virusnih infekcija
Klinički liči na astmu
Intermitentna terapija ICS = inhaled corticosteroid.
case I: Recurrent viral wheezing suggestive of asthma
Lična i porodična anamneza
Atopijski dermatitis od 3. meseca
Šest virusnih epizoda sa opstrukcijom u poslednjuih 12meseci (uvek počinje curenjem iz nosa,nastavlja se kašljem)
Dečak nema simptome izmedju epizoda
Povremeno ima pištanje u grudima u naporu
Majka ima alergijsku astmu
Suvi kašalj (dnevni i noćni) nakon poslednje virusne epizode pre 3 nedelje, pištanje u grudima kada trči
Kratkotrajno poboljšanje nakon primene salbutamol spreja (preko komore)
Case I: Recurrent viral wheezing suggestive of asthma
Trenutno stanje
SABA = short acting beta2-agonist
Salbutamol 2-4puta dnevno (majka koristi
salbutamol)
Ispiranje nosa fiziološkim rastvorom
Antitusici (preporuka farmaceuta) Topičan krem za atopijski dermatitis
Case I: Recurrent viral wheezing suggestive of asthma
Trenutna terapija
PRN = as needed, ICS = inhaled corticosteroid, BID = twice daily.
Normalno opšte stanje deteta, afebrilan, eupnoičan
Diše na usta, suvo naporno kašlje
Sočna sluznica ždrela, uvećane tonzile, postnazalno slivanje
Mršav, suve, iritirane kože na kolenima i laktovima
Auskultatorni nalaz na plućima – diskretan ekspiratorni wheezing
Case I: Recurrent viral wheezing suggestive of asthma
Nalaz pri pregledu
Kompletna krvna slika, brisevi
u granicama normale
Radiografija pluća
Hiperinflacija
Alergotest na inhalatorne alergene
Negativan
Virusološka analiza nazalnog sekreta
Negativna na respiratorne viruse
Case I: Recurrent viral wheezing suggestive of asthma
Ispitivanje
SPT = skin prick test, PEF = peak expiratory flow.
Koja je najverovatnija dijagnoza?
1.Nealergijska astma
2.Astma izazvana virusima
3.Prolazne epizode bronhoopstrukcije izazvane virusima
4.Astma u naporu
Pitanje
Koja je najverovatnija dijagnoza?
1.Nealergijska astma
2.Astma izazvana virusima
3.Prolazne epizode bronhoopstrukcije izazvane virusima
4.Astma u naporu
Pitanje
Da li se negativni testovi slažu sa dijagnozom ?
1.Ne slažu se
2.Nisu relevantni
3.Potpuno se slažu
4.Nije bilo potrebno ni raditi ih
5.Potpuno se slažu, a nije bilo potrebe da se rade
Pitanje
Da li se negativni testovi slažu sa dijagnozom ?
1.Ne slažu se
2.Nisu relevantni
3.Potpuno se slažu
4.Nije bilo potrebno ni raditi ih
5.Potpuno se slažu, a nije bilo potrebe da se rade
Pitanje
Koji je najvažniji prediktivni faktor za astmu kod ovog dečaka?
1.Atopijski dermatitis
2.Astma majke
3.Slab odgovor na salbutamol
4.Muški pol
Case I: Recurrent viral wheezing suggestive of asthma
Pitanje
Koji je najvažniji prediktivni faktor za astmu kod ovog dečaka?
1.Atopijski dermatitis
2.Astma majke
3.Slab odgovor na salbutamol
4.Muški pol
Case I: Recurrent viral wheezing suggestive of asthma
Pitanje
Koji je sledeći terapijski korak?
1. IKS – flutikazon u niskim dozama
2. IKS – flutikazon + antagonist leukotrijena
3. IKS – flutikazon u visokim dozama
4. IKS – nebulizirani KS
Pitanje
Koji je sledeći terapijski korak?
1. IKS – flutikazon u niskim dozama
2. IKS – flutikazon + antagonist leukotrijena
3. IKS – flutikazon u visokim dozama
4. IKS – nebulizirani KS
Pitanje
Prikaz 2
5, 5 godina, devojčica
Alergijska ospa sa svrabom u kasno proleće
Ima pištanje u grudima kada je prehladjena
Na prevenciji niskim dozama IKS
ICS = inhaled corticosteroid
Rekurentne virusne infekcije sa produženim epizodama kijavice, suvog kašlja i pištanja u grudima
Izmedju epizoda kašlje noću
Pozitivna porodična anamneza za alergiju i astmu
case II: Allergic asthma & recurrent wheeze
Lična i porodična anamneza
Najmanje 5 virusnih respiratornih infekcija za poslednjih 6 meseci
Produžene epizode suvog kašlja i pištanja u grudima
Loš apetit, ne ide u kolektiv, mrzovoljna
Povremeno, u fizičkom naporu ima pojačano pištanje u grudima
Trenutno stanje
Kratkodelujući bronhodilatator 1x noću zbog suvog kašlja
Niske doze IKS 2x dnevno preko komore (slab
efekat) Antihistaminici kada je ospa sa svrabom prisutna
case II: Allergic asthma & recurrent wheeze
Trenutna terapija
ICS = inhaled corticosteroid, PRN = as needed,
Normalno opšte stanje, koža čista
Afebrilna, eupnoična
Povremeno kašlje
Auskultatorno na plućima retki niskotonski zvižduci
Normalan nalaz na srcu
case II: Allergic asthma & recurrent wheeze
Nalaz pri pregledu
Alergotest : pozitivan na kućnu prašinu i polen trave
Eozinofili u nosnom sekretu 2%
Ostali nalazi u granicama normale
case II: Allergic asthma & recurrent wheeze
Ispitivanje
SPT = skin prick test, PEF = peak expiratory flow.
Koja je najverovatnija dijagnoza?
1.Alergijska astma
2.Wheezing bronchitis izazvan virusima
3.Nealergijska astma
Case II: Allergic asthma & recurrent wheeze
Pitanje
Koja je najverovatnija dijagnoza?
1.Alergijska astma
2.Wheezing bronchitis izazvan virusima
3.Nealergijska astma
Case II: Allergic asthma & recurrent wheeze
Pitanje
Pitanje
Koji marker inflamacije u disajnim putevima može biti koristan za postavljanje dijagnoze astme kod deteta starijeg od 5 godina?
1.Spirometrija
2.FeNO
3.BAL
4.Biopsija bronhijalne sluznice
Pitanje
Koji marker inflamacije u disajnim putevima može biti koristan za postavljanje dijagnoze astme kod deteta starijeg od 5 godina?
1.Spirometrija
2.FeNO
3.BAL
4.Biopsija bronhijalne sluznice
Koji je sledeći terapijski korak?
1.Povećati dozu IKS
2.Dodati antagoniste leukotrijena
3.Dodati dugodelujuće bronhodilatatore
4.Dodati sporootpuštajući teofilin
Pitanje
Koji je sledeći terapijski korak?
1.Povećati dozu IKS
2.Dodati antagoniste leukotrijena
3.Dodati dugodelujuće bronhodilatatore
4.Dodati sporootpuštajući teofilin
Pitanje
Prikaz 3
• Dečak 12 godina
• Hospitalizovan zbog obostrane pneumonije sa visokim zapaljenskim markerima (CRP preko 250mg/L na prijemu)
• Radiografski opsežne zapaljenske promene, sa pleuralnim izlivom desno, ali i sa trouglastom atelektazom desnog gornjeg režnja
• CT nakon 14 dana intenzivne antibiotske terapije: manji pleuralni izliv desno
Lična i porodična anamneza
• Prva bronhoopstrukicja sa 2 godine
• Ponavaljane epizode umerenog intenziteta uglavnom zimi
• Niske doze IKS godinu dana i nakon toga bez tegoba
• Nije imao ekcem niti alergije na hranu, lekove
• Fizički neaktivan
• U porodici nema atopije
Ispitivanje
• IG A,G,M u granicama normale
• IgE 119 IU/ml
• Alergotest na inhalatorne alergene negativan
• PPD 3j negativan
• RTg i UZ abdomena na otpustu zadebljala pleura uz lateralni zid desnog hemitoraksa
• Otpust bez dalje terapije
Kontrola nakon 2 meseca
• Nema tegoba
• Ide u školu, ne radi fizičko
• Spirometrija – laka opstrukcija
• BDT – negativan
• Pletizmografija – izmenjena, sa povišenim perifernim otporom
Pitanje
1.Inhalacioni KS u niskim dozama
2.Inhalacioni KS i dugodelujući bronhodilatatori
3. Inhalacioni KS i LTRA
4. Sistemski KS
Pitanje
1.Inhalacioni KS u niskim dozama
2.Inhalacioni KS i dugodelujući bronhodilatatori
3. Inhalacioni KS i LTRA
4. Sistemski KS
Urtikarije
Šta je urtikarija?
Urtikarije karakteriše pojava crvenila i
oteklina u dermu
Izgled tipičnih kožnih promena
Pojava otoka različite veličine, nepravilnog oblika, koji je
uvek okružen refleksnim eritemom
Uvek prisutan svrab, a ponekad i osećaj "peckanja, trnjenja”
Provlače se spontano i koža dobija normalan izgled nakon
1 h do 24h
AngioedemZahvata i dublja tkiva, znači otok kože, potkožnog tkiva,
sluznice respiratornog i digestivnog trakta
Otok je elastičan, nejasno ograničen,boja kože
nepromenjena ili je prisutan blag eritem
Pojavljuje se bol umesto
svraba
Traje duže i do 72h
Potpuno se povlače promene
Prema mehanizmu nastanka urtikarija i angioedem mogu biti:
ALERGIJSKI (kada su posredovane imunskim mehanizmima):
IgE zavisne i IgE nezavisne
NEALERGIJSKI (posredovane drugim mehanizmima)
Učestalost
20% populacije ima bar jednom urtikariju iliangioedem
40% slučajeva samo urtikarija
10% slučajeva ima samo angioedem
50% urtikarija i angioedem
Učestalost urtikarije sa ili bez angioedema
10%
UrticariaUrticaria/Angioedema
Angioedema50%
40%
Šta je važno znati?
Zabluda -otoci su znak da urtikarija počinje da
se širi na unutrašnje organe...
Praktično nikada se ne javlja
anafilaktički šok ili edem larinksa u toku
urtikarije
UrtikarijaAkutna (do 6 nedelja)
Hronična (6 nedelja I više)Epizodična (Intermitentna)
Fizička urtikarija
Urtikarija izazvana vodomHolinergička urtikarija
Kliničke karakteristike
Urtikarija izazvana hladnoćom
Urtikarija izazvana pritiskomUrtikarija izazvana toplotomDermografizamSolarna urtikarijaAngioedem izazvan vibracijama
AngioedemKontaktna urtikarijaVasculitis
Klasifikacija po težini
Skor Urtike Pruritus
0 Nema Nema
1 Manje od 20 na dan Blag
2 20 50 urtika na dan Umeren
3 Preko 50 urtika dnevno ili Intenzivankonfulentne
Position paperEAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline: definition,
classification and diagnosis of urticaria , Allergy 2009:64: 1417-1426
Etiologija
Akutna urtikarija
Lekovi
Hrana
Aditivi u hrani
Virusne infekcije
- hepatitis A, B, C
- Epstein Barr virus
Insekti
Kontaktnti i inhalatorni alergeni
(uključuju i životinjske dlake i latex)
Hronična urtikarija
Fizički faktori
-hladnoća
-Topota
-dermografizam
-pritisak
-Izlaganje Suncu
Idiopatska
•Sa atopijom • Bez atopije
Strogu eliminacionu dijetu.... Ali,
Kod osoba sa atopijskim statusomizbegavati jaja, koštunjavo voće, soju, ribu, konzervanse, aditive
Ne savetovati
Infekcije
Temperatura, artralgije, urtikarije...
Urtikarija na pritisak
Holinergička urtikarija
Papule veličine 15mm sa eritemnim haloom, praćene izrazitim svrabom
lokalizovane na gornjim delovima trupa
u uslovima povišene temperature, posle tuširanja, nakon fizi kih vežbi
Urtikarija izazvana hladnoćom
Lokalizovano na delovima tela koji su izloženi niskoj temperaturi
može biti nasledna I stečena
U primarnoj formi nakon nekoliko minuta od izlaganja hladnoći dolazi do
pojave urtika
U sekundarnoj formi javlja se u sklopu sitemskih bolesti
(krioglobilinemija, parkosizmalna hemoglobinurija na hladno)
Dermografizam
Trijas: eritem, crveni halo I trakasta urtikarijalna promena
Reakcija se izaziva povlačenjem po koži
javlja se kod 10% zdravih osoba
Atopija nema uticaj
Hronične urtikarije
Urtikarija koja se javlja najveći broj dana u
nedelji, duže od 6 nedelja
Hronična urtikarija
Učestalost
20% populacije ima jednom atak urtikarije
25% hronična urtikarija
75% hronične urtikarije idiopatska (0.1% do 3%populacije)
* Strachan DD, et al. Emedicine 2002. http://www.emedicine.com/DERM/topic443.htm.† Greaves MW. N Engl J Med. 1995;332:1767 1772.‡ Krishnaswamy G, et al. Postgrad Med. 2001;109:107 123.
Laboratorijske analize
Osnovne analizel Kompletna krvna slika
l Brzina sedimentacije eritrocita
l Pregled urina
Testovi za pojedine pacijente
- Stolica na parazite l
l
- Biohemijal
l- Antinuklearna antitela (ANA)l
– Hepatitis B, C
Komplement: CH50
Krioproteini
Tiroidna mikrozomalna antitela
Antitiroglobulin
TSH
Šta pogoršava urtikariju?
Turširanje, topla voda,
Fizička aktivnost
Sapuni, deterdženti, omekšivači
Losioni za kožu, kozmetika, boje za kosu
Napetost
Lekovi (i.e., NSAIDs, oralni kontraceptivi)
Hronična urtikarija i Helicobacter pylori
Oko polovine pacijenata sa hroničnomurtikarijom ima antitela na Helicobacter, alinjihova uloga nije jasna
Algoritam za lečenje hronične
urtikarije
Position paper .EAACI/GA2LEN/EDF/WAO guideline:
management of urticaria , Allergy 2009: 64: 1427-1443
Algorithm Treatment
of Chronic Urticaria/Angioedema
Elimination & 2nd H1 antihistamine
2nd H1 am + 1st H1 pm Adequate control
Adequate control 2nd H1 am + 1st H1 pm + H2
2nd H1 am + antileukotriene
+/- 1st H1 pmAdequate control
Adequate controlReevaluate Dx/Vasculitis,
corticosteroid/alternative
Preporuke
Laboratorijska obrada retko potrebna (osim tiroidnihantitela)
Antihistaminici osnovna terapija (H1i H2)
Nesedativni u niskim ili visokim dozama efikasni kodblage ili umerene hronične urtikarije
Sedativni efikasniji za tešku urtikariju ili angioedem
Pokušati uvek LTRA
Minimalne doze koristikosteroida
Imunoterapija
Farmacija predavanja 2014
Imunoterapija
• Astma kod dece: 60-80 % alergijska
• Kućna prašina 50%
• Životinjska dlaka 30%
• Polen 20%
• Ostalo
• Zavisi od ekspozicije
• Zavisi od geografske lokacije
Imunoterapija
• IT uzorkuje skretanje od Th2 prema Th1-
odgovoru izlaganjem povećavajućim
dozama alergena
– Subkutana primena (SCIT)
– Sublingvalna priemna (SLIT)
• Kapi ili tablete
• IT je jedina terapija koja ima uticaja na
osnovni uzrok i tok alergijskih bolesti
Imunoterapija
• Allergen-specifična imunoterapija (SCIT):
• Značajno smanjuje simptome astme
• Značajno smanjuje upotrebu
antiastmatskih lekova
• Značajno smanjuje alergen specifičnu
BHR
• Nema uticaja na plućnu funkciju
Abramson M et al. Cochrane 2010
Imunoterapija
• Potvrdjen pozitivan efekat kod polenske
SLIT i za astmu i za AR
• Dobar efekat postignut sa grinjama
• SLIT je sigurna terapija – blage loklčane ili
gastrointestinalne reakcije
• Objekitvna koristi i efekat terapije?
• Doza i trajanje terapije?
Imunoterapija
• SLIT + farmakoterapija (3 godine)
• Značajno smanjena dnevna doza KS i
trajanje IKS terapije tokom godinu dana
• 52.4 % prekida IKS tokom 6 meseci u
interventnoj grupi vs 9.1% u
farmakoterapijskoj grupi
Imunoterapija kod dece
• SCIT kod polenske groznice ili astme
(trava, breza, mačja dlaka, grinje -alergen
ekstrakti)
• Produženi efekat 5-7 (12) godina nakon
završene SIT dokumentovano jedino ako
je SCIT trajala 3-5 grodina
• Moguće prevenirati
– Razvoj astme/BHR kod dece sa polenskom
groznicom
– Razvoj nove senzibilizacije kod
monosenzibilisanih
Indikacije za IT• Alergijska astma kod dece > 5 godina sa
blagim i umerenim simptomima. FEV1 >
70% predvidjene vrednosti:
Loše kontrolisani simpotmi i pored kontrole
sredine i farmakološke terapije
• Udruženi rinokonjunktiviktis i astma
• Loša komplijansa na farmakološku
terapiju
• Neželjeni efekti od farmakološke terapije
Atopija
• Predispozicija organizma da proizvodi velike količine imunoglobulina (Ig)-E
• Rana faza alergijske reakcije (Preosetljivost tip I)
• Mast ćelije, eozinofili, Th2 limfociti
Alergija
• Prvi put opisali Prausnitz & Kustner
1921
• 45 godina kasnije Ishizaka opisao novu
klasu imunoglobulina - IgE
Alergijske bolesti
• 30-35% opšte populacije – bilo koja manifestacija ili kombinacija
• Perenialni ili sezonski alergijski rinitis
• Alergijska astma
• Atopijski dermatitis
• Urtikarija
• Alergija na hranu
Alergija
• Povišene vrednosti IgE javlajju se kod alergije i kod infekcije parazitima
• Nakon kontakta sa alergenom IgE se vezuje za mast ćelije i bazofile
• Uobičajeni neškodljivi faktori iz okoline – alergeni za osobu koja stvara specifični IgE
Mast ćelija
IgEAlergen
Vezivanje
alergena
Oslobadjanje
Histamina
Alergijski rinitis
(rinokonjunktivitis)
• Sezonski (polen, spore) ili perenialni (kućna
prašina)
• Vodenasta kijavica, zapušenost nosa
• Svrab i kijanje u salvama
• Antihistaminici ili nazalni steroidi
Urtikarija
• Urtike i crvenilo
• svrab
• Alergen-izazvana reakcija
• Nealergijska – pritisak, hladnoća
• Hrana – morski plodovi, kikiriki, jagode,
mleko, jaje
• Antihistaminici
Atopijski dermatitis
• Alergenima hrane izazvana reakcija
• Proteini mleka iz GIT ulaze uz krvotok –deponiju se u koži – izazivaju degranulaciju mastocita
• Crvenilo, suva koža, svrab
• Antihistaminici
• Može biti rani znak atopije i rizik za razvoj astme
Anafilaksa
• Akutna, naglo nastala reakcija na alergen
• Kikiriki, morski plodovi, penicillin, venomi
insekata
• Masivno oslobadjanje histamina iz mast
ćelija
• Vazodilatacija izaziva dramatični pad
pritiska i cirkulatorni kolaps
• Fatalno ako se ne primeni adrenalin
Alergeni
• Alergeni spoljne sredine
• Uobičajeno neškodljivi
• Reaguju osobe sa atopijskom konstitucijom i ranom preosetljivošću(tipe 1)
Alergeni
Ekskreti grinja
Polen
Životinjska perut, pljuvačka,
urin
Otrovi insekata
Hrana
Alergija=atopija – preteran i
nekontrolisani imuni odgovor
IgE
• Kod osoba bez atopije vrlo niske serumske koncentracije – 0.00005 mg/ml)
• Detekcija moguća kožnim testom (in vivo) ili “radio absorbant test (RAST)” (in vitro)
Kožni alergotest - Skin prick test
Medijatori: histamin, prostaglandini,
LTC4, LTD4
Mast ćelija
Edem sluznica, sekrecija mukusa,
Vazodilatacija, kontrakcija glatkih
mišića bronhija
Mast ćelije
Privlače i aktiviraju neutrofile i
eozinofile
Citokini ( IL-4, IL-5,
TNFa, IL-8): LTB4, PAF
Histamin
• Koža – urtika, crvenilo, svrab
• Oči - konjunktivitis, crvenilo, svrab
• Nos – vodena sekrecija, kijanje, svrab
• Pluća – bronhospazam, kontrakcije
glatke muskulature
Histamin
• Osnovni medijator alergijskih reakcija
• Histamin je i neurotransmiter u CNS
• Značajan medijator za održavanje
stanja budnosti i svesti
Antihistaminici prve generacije
• Prvi antihistaminik Phenbezamine
• Suviše slab a toksičan
• Mepyramin maleate, diphenhydramine i
tripelennamine pojavili se 1940
• U upotrebi su i danas
Antihistaminici prve generacije
• Lako prolaze hematoencefalnu barijeru
• Sedativni i antiholinergijski efekat(sedativni antihistaminici)
• Kratak poluživot
• Ograničena upotreba kod alergijskih oboljenja
• Mada, i dalje se previše upotrebljavaju, (OTC) i obično u kombinaciji sa drugim lekovima
Antihistaminici druge generacije
• Jako efikasni u tretmanu alergijskih bolesti
• Ne prolaze hematoencefalnu barijeru
• Nema značajnijih CNS i antiholinergijskih
efekata
• Dugačak poluživot
• Medju najčešće propisivanim lekovima,
najsigurnijim i najskupljim
Alergijske bolesti
• Dramatično se povećava učestalost u poslednje 3 dekade
• Genetika
• Faktori spoljne sredine – poleni, zagadjenje
• Promene u načinu života
Genetika
• Postojanje atopije u porodici – faktor
rizika za pojavu i razvoj astme
• Opasnost od razvoja astme posebno
velika u slučaju da su oba roditelja sa
atopijom
• Deca sa atopijskim dermatitisom nose
rizik za razvoj astme – “alergijski
marš”
Genetika
• Nema jednog gena ili hromozoma za "alergiju ili astmu”
• Genetika kod astme i alergija je poligenska – učestvuju mnogi faktoriIgE sekrecija, citokini i mnoge inflamatorne ćelije
Faktori sredine
• Deca provode i 90% vremena unutra
• Alergeni unutrašnje sredine prašina, životinjska dlaka – rizik od senzibilizacije se povećava u odnosu na ekspoziciju
• Moderna urbana sredina – zagadjenje
• Moderne urbane stambene jedinice generalno lošse se ventiliraju, centralno grejanje – kućna prašina
Faktori sredine
• Izloženost duvanskom dimu
• Alergeni spoljne sredine –sezonske varijacije,
klimatske karakteristike
Promene u načinu života
• Higijeska hipoteza –infekcije u dečjem uzrastu
• Respiratorni virusi mogu biti faktor rizika za
razvoj astme
• Vakcinacija nema efekta na razvoj alergijskih
bolesti
Promene u načinu života
• Unos svežih namirnica, voća i povrća smanjen
• Smanjen nivo antioksidanata i moguće pomeranje imunog sistema prema alergijskoj preosetljivosti
• Unošenje alergogenih namirnica može da pomogne u razvoju tolerancije, osim kirkirkija