Alergia Ocular Stoppel

8/16/2019 Alergia Ocular Stoppel

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Alergia Ocular

Dr. Juan Stoppel O.

Fundación Oftalmológica Los Andes

Santiago, Chile


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Alergia Ocular

• Se estima que un 20% de la población

general (sobre 50 millones de personas en

U.S.) sufre de alergia ocular

• La mayoría se presentan durante la niñez

• Un 2° grupo lo desarrolla después de la

pubertad (peak de incidencia a los 18 a 35

años de edad)

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Clasificación• Conjuntivitis Alérgicas

– Conjuntivitis Alérgicas Agudas

• Estacional (alergenos estacionales)

• Inducidas por Tóxicos

– Conjuntivitis Alérgicas Crónicas

• Perennial (alergenos no estacionales)• Tóxica



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Clasificación

• Conjuntivitis Papilar Gigante• Queratoconjuntivitis Vernal

– Palpebral

– Limbar

– Mixta

• Queratoconjuntivitis Atópica



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Sin riesgo Visual o Benignas

• ConjuntivitisAlérgica

• Conjuntivitis

Papilar Gigante



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Con riesgo visual o severas

• Querato

conjuntivitisVernal

• Queratoconjuntivitis

Atópica



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Las Conjuntivitis agudas y crónicas

tienen en común Sensibilización a alergenos

ambientales Activación de mastocitos por IgE con

liberación de mediadores Inflamación conjuntival con

prevalencia de eosinófilos

Presencia de Linfocitos Th2

(citoquinas)

Hiperreactividad de la mucosaDr. Stoppel www.scai.cl


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Etapas de la reacción alérgica

• Sensibilización

• Clínica:

– Fase aguda

– Fase Tardía



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Sensibilización

• IgE

• Mastocitos



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Inmunoglobulina E• Los niveles totales de IgE están

determinados genéticamente

• Regulación de los niveles de IgE por medio

de citoquinas y linfocitos helper TH1 y TH2• La vida media es de pocos días

• Se une al receptor FceRI del Mastocitos pudiendo permanecer unido por muchos

meses.



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Mastocito No degranulado Degranulado



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Mastocitos

• 50 millones de mastocitos en el ojo humano

• 2 tipos de acuerdo a la composición de los

gránulos: – MCt: triptasa

– MCtc: triptasa y quimasa• Se pueden diferenciar a la microscopía

electrónica.

• Cada mastocito tiene 500.000 receptores a

IgE



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Conceptos

Heterogeneidad Interespecie e

Intraespecie de Mastocitos



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Tejido %T %TCPiel 12 88Epitelio Bronquial 99 1

Alveolo 93 7Epitelio Nasal 100 0Mucosa Intestino 98 2



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Condición %T %TC

Conjuntivit is Alérgica 0 100

GPC 0 100

VKC epitelio 4 96

Estroma 18 82



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Los Mastocitos conjuntivales

son similares a los Mastocitos

de la Piel



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La respuesta farmacológica de

los Mastocitos difiere entre

los distintos tipos



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• En el ojo sin inflamación seencuentran en la substancia propia

• En estado alérgico se encuentran encapas más superficiales

Mastocitos



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Respuesta Alérgica

Célula Presentadora de Ag

Linfocito B

IL4 – IL13

Masticito

sensibilizados

IgE

anticuerpos

Célula PlasmáticaLinfocito T

Complejo Mayor de

Histocompatibilidad

Alergeno



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Fase Clínica Aguda


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Respuesta AlRespuesta AléérgicargicaI L - 1

Histamina

I L- 4

T N F - α

ICAM-1

PAF

T r y p t a s a

H e p a r i n a



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Fase Clínica Aguda

• Unión de alergeno a dos moléculas de IgE

en la superficie de Mastocitos

• Degranulación de mastocitos a través de

influjo de calcio: – Histamina

– Triptasa

– ECF

– NCF



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Histamina

• Principal mediador en la alergia• 5 - 10 pg de histamina por mastocito

• Se une a receptores H1 y H2: – H1: terminaciones nerviosas

– H2: vasodilatación



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0

1

2

3

Prurito

Congestión

Quemosis

30 Minutos Post-Estimulación

M e a n

S c

o r e

Respuesta a estimulación tópica con Histamine 25

µg/ml

Histamina



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Síntomas Fase Aguda

PruritoQuemosis

Ojo Rojo



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Fase Clínica Tardía


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Mediadores Neoformados

• Prostaglandinas

• Tromboxanos

• Leucotrienos• PAF

Activación de fosfolipasa A2



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Prostaglandinas y Leucotrienos

• PD2

:

– Ojo rojo

– Quemosis

– Descarga mucosa

– Infiltración de

Eosinófilos

• LTB4

:

– Quimiotaxis de

neutrófilos

– agregación plaquetaria



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PD2 + LTB4 = Degranulación deMastocitos



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PAF

• Agregación plaquetaria

• Aumento de la permeabilidad vascular

• Quimiotaxis de Eosinófilos y Neutrófilos



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Eosinófilos



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Eosinófilos

• Mediadores que atraen: – ECF:

• células T

• Mastocitos

• Basófilos

– PAF – PD2



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Eosinófilos

• Libera:

– Proteína Básica Mayor (PBM)

• Toxicidad epitelial, úlceras en escudo

• Contribuye a la degranulación de mastocitos

– Histaminasa

• Modula la reacción

– Aryl Sulfatasa

• Inactiva la SRS - A leucotrienos

– Fosfolipasa

• inhibe PAF



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Eosinofilos

Los niveles de Eosinófilos no aumentan en

pacientes con conjuntivitis alérgica

estacional 1,2

1: Abelson MB, Madiwale N, Weston JH: Conjunctival eosinophils in allergicocular disease. Arch Ophthalmol 1983 Apr;101(4):555-6

2: Anderson DF, MacLeod JD, Baddeley SM et. al.: Seasonal allergic

conjunctivitis is accompanied by increased mast cell numbers in the absenceof leukocyte infiltration. Clin Exp Allergy 1997 Sep;27(9):1060-6Dr. Stoppel www.scai.cl

R l i Clí i d E i ófil


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Relevancia Clínica de Eosinófilos

0

5

10

15

20

25

Número de Eosinófilos en Enfermedades Alérgicas Ocularess

AKC

VKC

GPC

SACTrazas

J Allergy Clin Immunol 1998 Nov; 102(5): 821-30.Dr. Stoppel www.scai.cl

Subtipos de Alergia Ocular:


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Subtipos de Alergia Ocular:

Incidencia Clínica

a

a

a

a

Mas-

tocito

Prevalencia

Clínica

aaGPC

aaAKC

aaVKC

Seasonal

Allergies

EosinófilosLinfocitos

J Allergy Clin Immunol. 1998 Nov; 102(5): 821-30Dr. Stoppel www.scai.cl


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Diagnóstico Diferencial con otras

Enfermedades Oculares Externas

• Ojo Seco

• Blefaritis

• Viral• Dermatitis de

Contacto

• Clamidias

• Penfigoide

• Bacteria

• Relacionado a lentesde contacto

• Rosácea Ocular

• Medicamentosa



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Tratamiento



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Evitar contacto con el

Alergeno



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Lágrimas Artificiales

• Diluye la concentración del antígeno y demediadores

• Actúa como barrera mecánica

• Lava antígeno y mediadores

• Usar sin preservantes



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Anti-histamínicos

• Actúa bloqueando el receptor H1

disminuyendo así el prurito

• Se deben combinar con vasoconstrictor para

evitar ojo rojo

• No existen anti H2 para uso local

• Tiene un efecto sintomático y de cortaduración



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Anti-histamínicos

• Se deben usar en forma tópica

• Las concentraciones necesarias por vía

sistémica inducen: – Sedación

– Ojo seco• Unico beneficio sistémico en asociación con

rinitis



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Anti-histamínicos: ejemplo• Naphcon - A

• Albasol - A

• Spersallerg

• Oftalirio

1 gota cada 8 hrs



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Anti-histamínicos Nuevos

• Levocabastina (1 cada 12 hrs)

• Azelestine (Brixia)• Emedastina (Emedine)



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Estabilizador de Mastocitos

• Mecanismo de acción incierto

• Inhiben la degranulación de Mastocitos

– previene al liberación de histamina

– no hay liberación de ECF

• Previene la producción de otros mediadores

No disminuye los síntomas



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Estabilizador de Mastocitos

• Lodoxamida 2% (Alomide)

• Cromoglicato de Sodio 2% (Oftacon)

• Nedocromil (Alocril)• Pemirolast (Alamast)

1 gota cada 6 a 8 hrs



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NSAIDs

• Inhibe la cicloxigenasa disminuyendo los

niveles de prostaglandinas y tromboxanos

• No alteran la lipoxigenasa ni las

concentraciones de leucotrienos

• ↓ PD2 y baja prurito, quemosis y secreción

• Pueden producir ojo rojo



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NSAIDs: ejemplos

• Acular (ketorolaco)

1 gota cada 6 a 8 hrs


Anti histamínicos/estabilizadores


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Anti-histamínicos/estabilizadores

de Mastocitos

• Olopatadina (Patanol)

1 gota dos veces al día

9 AM - 5 PM



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Corticoides


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Corticoides

• Actúan a través de un receptor citosólico -

nuclear • A nivel nuclear produce cambios en la

producción de proteínas

• Inhibe la fosfolipasa A2

• Estabiliza la membrana de mastocitos

• Inhibe migración de neutrófilos



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Corticoides: modo de uso

• Se deben ocupar una vez que falle todo• Pulso terapia

• Muchos efectos adversos• Inmunomudoladores: Ciclosporina



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Muchas Gracias


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