Upload
liza
View
61
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
A metabolikus szindróma hypertoniájának korszerű kezelése: fókuszban az anyagcsere-semleges kombinációs kezelés. Alföldi Sándor dr. Szent Imre Kórház, Kardiometabolikus Centrum. Pest-megyei Orvosnapok 2009. Klasszikus és újabb rizikó faktorok. Klasszikus rizikófaktorok hiányoznak: - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
A metabolikus szindróma A metabolikus szindróma hypertoniájának korszerű kezelése: hypertoniájának korszerű kezelése: fókuszban az anyagcsere-semleges fókuszban az anyagcsere-semleges
kombinációs kezeléskombinációs kezelés
Alföldi Sándor dr.Alföldi Sándor dr.
Szent Imre Kórház, Kardiometabolikus CentrumSzent Imre Kórház, Kardiometabolikus Centrum
Pest-megyei Orvosnapok 2009
Klasszikus és újabb rizikó Klasszikus és újabb rizikó faktorokfaktorok
Klasszikus rizikófaktorok Klasszikus rizikófaktorok
hiányoznak:hiányoznak:CHD betegek 20%-ában, CHD betegek 20%-ában,
a korai esetek 80%-ában a korai esetek 80%-ában (Braunwald, ESC Congress 2004(Braunwald, ESC Congress 2004 ))
A koszorúérbetegség fő A koszorúérbetegség fő rizikó tényezőirizikó tényezői
Változtatható Nem változtatható Változtatható
hipertónia családi anamnézis inzulin rezisztencia (IFG)
dyslipidaemia kor hyperuricaemia
diabétesz nem Koszorúér Ca score
dohányzás CRP
elhízás obstr. alvási apnoe
inaktivitás újabb lipid és trombogén faktorok (Lp (a), Hcy)
Grundy SM, et al. Circulation. 1998; Grundy SM. Circulation. 1999 Braunwald E. N Engl J Med. 1997; Grundy SM, et al. J Am Coll Cardiol. 1999
Klasszikus Újabb
A metabolikus szindróma új A metabolikus szindróma új kritériumai: kritériumai: IDF/NCEP-ATP IDF/NCEP-ATP
20052005 Abdominális obesitasAbdominális obesitas
haskörfogat / (BMI helyett)haskörfogat / (BMI helyett)nő > nő > 88/88/8080 cm cmffi > ffi > 102/102/9494 cm cm
HypertriglyceridaemiaHypertriglyceridaemia• szérum triglicerid >= 1,7 mM/L szérum triglicerid >= 1,7 mM/L
Csökkent HDL-koleszterin szintCsökkent HDL-koleszterin szintffi <1,0/ffi <1,0/0.90.9 mM/L mM/L nő <1,3/nő <1,3/1.11.1 mM/L mM/L
Hypertonia Hypertonia • RR>= 130/85 Hgmm (nondipping)RR>= 130/85 Hgmm (nondipping)
Glükóz anyagcserezavarGlükóz anyagcserezavar• Plazma glükóz Plazma glükóz 5,6-7,05,6-7,0 mM/L (vagy OGTT 120 min mM/L (vagy OGTT 120 min 7,8-11,17,8-11,1 mM/L) mM/L)
Dx = OBESITAS+>=2 kritérium/bármelyik 3 az 5-Dx = OBESITAS+>=2 kritérium/bármelyik 3 az 5-bőlből
IDF Global Consensus Statement, 2005 /NCEP-ATP 2005
Metabolikus szindrómaMetabolikus szindróma: :
InInzzulin ulin rreezzisiszztteencnciaia
Hyper-Hyper-toniatonia
Hyper-Hyper-toniatonia
HyperuricaHyperuricaemiaemia
HyperuricaHyperuricaemiaemia
Alacsony Alacsony HDL-CHDL-C
Alacsony Alacsony HDL-CHDL-C
Small,Small,dense dense LDLLDL
Small,Small,dense dense LDLLDL
Hyper-Hyper-insulinemiainsulinemia
Hyper-Hyper-insulinemiainsulinemia
Prae-Prae-diabetesdiabetes
Prae-Prae-diabetesdiabetes
hsCRP>2hsCRP>2hsCRP>2hsCRP>2MikroalbuminMikroalbumin
uriauriaMikroalbuminMikroalbumin
uriauria
Oxidatív stresszOxidatív stresszEndothel dysfunctioEndothel dysfunctio
AtherosclerosisAtherosclerosis
Hypertri-Hypertri-glyceridemiaglyceridemia
Hypertri-Hypertri-glyceridemiaglyceridemia
Abdominalis obesitasAbdominalis obesitas ÖröklődésÖröklődés
Az inzulin rezisztenciával összefüggő olyan reverzibilis rizikófaktorok halmozódása, amelyek fokozzák a CVD és a 2-es típusú diabetes kockázatát
Metabolikus szindróma a magyarországi hypertoniás betegek között (IDF), MHT Hypertonia Regiszter 2005
Increasing number of metabolic risk factors Increasing number of metabolic risk factors predicts the number of cardiovascular (CV) events predicts the number of cardiovascular (CV) events
in individuals with hypertensionin individuals with hypertension
Schillaci et al, J Am Coll Cardiol 2004;43:1817–1822.
Relative risks of different Relative risks of different cardiovascular disease outcomescardiovascular disease outcomes
associated with the metabolic associated with the metabolic syndromesyndrome
Galassi et al: Amer J Med 2006; 119: 812-819
21 prospective studiesN = 78 000
Males: 1.5Females: 2.0
Factors of global cardiometabolicFactors of global cardiometabolicriskrisk
Després and Lemieux: Nature 2006; 441: 881-87
Az antihipertenzív szerek Az antihipertenzív szerek metabolikus hatásametabolikus hatása
Antihipertenzív kezelés és Antihipertenzív kezelés és inzulin szenzitivitásinzulin szenzitivitás
Szel. béta-blokkolók/ÁtlagSzel. béta-blokkolók/Átlag
Diuretikumok/ÁtlagDiuretikumok/Átlag
ACEi /ÁtlagACEi /Átlag
Kalciumantagonisták/ÁtlagKalciumantagonisták/Átlag
AT1 rec. Blokkolók/ÁtlagAT1 rec. Blokkolók/Átlag
Centrális antiadrenerg szerekCentrális antiadrenerg szerek
Alpha1-blokkolók/ÁtlagAlpha1-blokkolók/Átlag
% -os változás a kiinduláshoz% -os változás a kiinduláshoz
-30-30 -20-20 -10-10 00 1010 2020 3030
Lithell H, 2002Lithell H, 2002
Új diabetes és az antihipertenzív Új diabetes és az antihipertenzív szerekszerek
Elliott et al, Lancet 2007; 369: 201–07
143 153 hypertoniás beteg, 22 antihipertenzív tanulmány metaanalízise
DIURETIKUMOK(DIU)
A diuretikumok és a A diuretikumok és a glykaemiaglykaemia
hypokalaemia révén hypokalaemia révén gátolhatják a pancreas gátolhatják a pancreas inzulin szekréciójátinzulin szekrécióját
RAS aktivációval és a RAS aktivációval és a vázizmok vázizmok vasoconstrictiójával fokozzák vasoconstrictiójával fokozzák az inzulin rezisztenciát az inzulin rezisztenciát
e hatásaik dózisfüggőeke hatásaik dózisfüggőek
Diuretikumok és a lipidek
Dózisfüggően fokozzák:•az össz- és az LDL-koleszterint (≤10%)
•a triglicerid szintet (5-15%-kal)(Kasiske et al, Ann Intern Med 1995;122:133–141,
Maitland-van der Zee, Journal of Human Hypertension (2001) 15, 701–705)
Diuretikumok és aDiuretikumok és a hhúgysav /fibrinogén szint
Fokozhatják a szérum húgysav és fibrinogén szintet, és ez mérsékli a cardiovascularis protektív hatásukat (SHEP investigators, Arch Intern Med 1998;158:741±751, Papdakis, Clin Appl Thromb, Hemost, 2005;11: 139-46).
ALLHAT (ACEi, CCB, vs DIU) + 34/13%ANBP2 (ACEi vs. DIU) + 31%SCOPE (ARB vs. DIU) + 20% (NS)INSIGHT (CCB vs DIU nagy) + 24% INVEST (CCB+ACEi vs DIU kis+BBL) + 29%
Újkeletű 2-es típ. diabetes tiazid diuretikumokkal
RRI
Nem minden diureticum Nem minden diureticum egyforma: indapamidegyforma: indapamid
Glükóz anyagcserére semleges diabéteszes hipertóniásokban is
Raggi U, Palumbo P, Moro B, et al. Hypertension. 1985;7:157-160.
2 órás postprandialis se. glucose
Éhomi se. glucose
HbA1c
hetek
220
200
180
160
140
120 0 8 16 24
12
11
10
9
8
7
6 0 8 16 24hetek
mg/
100m
L
Se. glucose
%
HbA1
NS
NS
NS
Weidman et al, Drug Safety, 24:1155-1165; 2001
Lipidekre semleges
Weidman et al, Drug Safety, 24:1155-1165; 2001.
201816141210
86420
Az
alap
érté
ktő
l val
ó el
téré
s (%
)
NS
* P <0.05**P <0.01
n=1547 beteg
Indapamid SR1.5 mg/nap
Alacsony dózisú diuretikum(HCTZ < 25 mg/d)Nagy dózisú diuretikum(HCTZ 50 mg/d)
*
*
NS
**
**
össz. koleszterin trigliceridek
Balkamra hipertrófia csökkentése
Gosse et al, J Hypertens, 18:1465-1475; 2000.
160
150
140
130
120
110
100
Kiindulás 6 hónap
LV
MI
csök
ken
és(g
/m2 )
158
137
n=197 beteg
* P <0.001
- 13.3%*
P=0.013
NESTOR: Indapamid hatása a NESTOR: Indapamid hatása a microalbuminuriára diabeteses microalbuminuriára diabeteses
nephropathiábannephropathiában
* p<0,01* p<0,01** p=0,012** p=0,012 (ekv. teszt)(ekv. teszt) A
/C (
mg/
mm
ol)
A/C
(m
g/m
mol
)
**
Kezelés elKezelés előttőtt Kezelés utánKezelés után00
88
6,166,1666
44
22
4,034,03
6,17
3,74
**
****
Indapamid 1.5 mgIndapamid 1.5 mg
Enalapril 10 mgEnalapril 10 mg
NESTOR Study, J Hypertens 22: 1613-22, 2004 NESTOR Study, J Hypertens 22: 1613-22, 2004
N=56912 hó
BÉTA BLOKKOLÓK(BBL)
A béta-blokkolók metabolikus A béta-blokkolók metabolikus hatásaihatásai
PTFPTF↓↓ → reflexes perifériás vasoconstrictio → reflexes perifériás vasoconstrictio →→ vázizomzat mikrocirkulációja romlik → vázizomzat mikrocirkulációja romlik → inzulin inzulin
rezisztenciarezisztencia máj glükóz felvételemáj glükóz felvétele↓↓ → hyperglykaemia → hyperglykaemia
Testsúly↑ Testsúly↑ ((ββ-receptorfüggő lipogenezis)-receptorfüggő lipogenezis) Pancreas: glükóz stimulálta Pancreas: glükóz stimulálta inzulin inzulin
szekréciójaszekréciója ( (ββ22))↓↓ → → hyperglykaemiahyperglykaemia A lipoprotein lipáz gátlása → triglicerid ↑ A lipoprotein lipáz gátlása → triglicerid ↑
(20-30%)(20-30%)
ARIC Study: Newly developedARIC Study: Newly developed diabetes mellitus in diabetes mellitus in 12,550 patients. Effects of BBL12,550 patients. Effects of BBL
0
5
10
15
20
25
30
35
40
73,5
BBL
ARIC Study, Gress et al.: NEJM, 2000; 342:905-12.
New DM/1000 pts years
p<0.05
No Th
HTN
BBL vs no treatment in HTN BBL vs no treatment in HTN RRR=+ RRR=+28%28%
PropranololPropranolol
MetoprololMetoprolol
AtenololAtenolol
PindololPindolol
CarvedilolCarvedilolNebivololNebivolol
Százalékos változás (%)Százalékos változás (%)
2020-20-20-40-40 00-10-10-30-30 1010
Mod. Mod. Jacob S et al. Am J Hypertens 1998Jacob S et al. Am J Hypertens 1998
Béta-blokkolókBéta-blokkolók hatása az hatása az inzulin szenzitivitásinzulin szenzitivitásrara
GEMINI Study
Metoprolol
Carvedilol
Nebivolol vs metoprolol hatása Nebivolol vs metoprolol hatása az IR-ra hypertoniábanaz IR-ra hypertoniában
Turgay et al, J Hypertens, 2006; 24: 591–596
N=726 hó
Kalcium-antagonisták
Az új 2-es típusú diabetes Az új 2-es típusú diabetes kockázata: kalcium-antagonisták kockázata: kalcium-antagonisták
vs RAS blokkolókvs RAS blokkolók
RAS-GÁTLÓK(ACEi, ARB)
ACE-gátlók/ARB-k hatásai ACE-gátlók/ARB-k hatásai az inzulin szenzitivitásraaz inzulin szenzitivitásra
Haemodinamikai hatások: javítják a vázizomzat és a pancreas B sejtjeinek vérellátását: Fokozzák az inzulin felszabadulástFokozzák a glükóz felvételt
Jelátvitel: fokozzák a glucose transporter-4 protein expresszióját a vázizomban
Adipokinek: fokozzák az adiponectin és leptin hormon szintjét, ezzel az inzulin szenzitivitást
Bradykinin: fokozza az insulin jelátvitelt (IRS-1 a
vázizomzatban fokozza az NO szintet, ami javítja a glükóz
transzportot és felvételt
CAPPP (capto vs. BBL+DIU) - 30%HOPE (rami vs. plac.) - 33%ALLHAT (lisino/amlo, vs DIU) - 34/13%ANBP2 (enala vs. DIU) - 31%PEACE (trandola vs. plac) - 17%ASCOT (peri+CCB vs BBL+DIU) - 32%CHARM Added (ACEi +ARB) vs.plac. - 40%
Az új 2-es típ. diabetesACE-inhibitor kezelés esetén
RRR
LIFE (ARB vs. BBL) - 25 %SCOPE (ARB vs. DIU) - 20%VALUE (ARB vs CCB) - 23%ALPINE (ARB+CCB vs DIU+BBL) - 88%CHARM (ARB vs. plac) - 22%TRANSCEND (ARB vs. plac) -15% (NS)PROFESS (ARB vs. plac) -18% (NS)CHARM Added (ARB+ACEi) vs.plac. - 40%
Az új 2-es típusú diabetes kockázata ARB kezelés során
RRR
A RAS-gátló-CA A RAS-gátló-CA kombináció jelentőségekombináció jelentősége
metabolikus metabolikus szindrómábanszindrómában
New-onset diabetes mellitus New-onset diabetes mellitus
Number at riskAmlodipine perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618Atenolol thiazide 9618 9295 9014 8735 8455 7319
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Years0.0
2.0
4.0
6.0
8.0
10.0
Amlodipine perindopril(No. of events = 567)
Atenolol thiazide(No. of events = 799)
HR = 0.70 (0.63 0.78)p < 0.0001
%
ASCOT
RRI + 30 %
STAR: Development of new-onset diabetes*
More than two times as many patients in the losartan/HCTZ group developed new-onset diabetes than in the verapamil SR/trandolapril group*
Bakris GL et.al. Diabetes Care 2006;29:2592-2597..
0
5
10
15
20
25
Week 12
% o
f p
atie
nts
Week 52
30
Losartan/HCTZ
Verapamil SR/trandolapril
6/86
20/93
10/72
20/83P=0.007
P=0.048
End ofstudy**
10/91
25/94
P=0.002
New-onset diabetes T/V 11.0% vs. L/H 24% P = 0.002
N=240 IGT+hypertension
CV mortalityCV mortality
Number at riskAmlodipine perindopril 9639 9544 9441 9322 9167 8078Atenolol thiazide 9618 9532 9415 9261 9085 7975
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Years0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
Amlodipine perindopril(No. of events 263)
Atenolol thiazide(No. of events 342)
HR = 0.76 (0.65 0.90)p = 0.0010
%
Fatal and non-fatal stroke Fatal and non-fatal stroke
Number at riskAmlodipine perindopril 9639 9483 9331 9156 8972 7863Atenolol thiazide 9618 9461 9274 9059 8843 7720
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Years0.0
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
Amlodipine perindopril(No. of events 327)
Atenolol thiazide(No. of events 422)
HR = 0.77 (0.66 0.89)p = 0.0003
%
RRR: 23 %RRR: 23 %
Ku
mu
latí
v e
sem
ény
rá
ta
HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)20% RR csökkenés
A CV morbiditás/mortalitás első eseményéig eltelt idő (napok)
p = 0
ACEI / HCTZ
CCB / ACEI
n=650
n=526
.0002
ACCOMPLISH: Az elsődleges végpont Kaplan ACCOMPLISH: Az elsődleges végpont Kaplan Meier görbéjeMeier görbéje
ACCOMPLISH: ACCOMPLISH: PrimPrimerer és szekunder és szekunder végpontokvégpontok
Composite CV mortality/morbidity
Primary revascularization
Hard CV endpoint (CVD, MI, stroke)
All cause mortality
Risk Ratio(95%)
0.80 (0.72–
0.90)
0.79 (0.68–
0.92)
0.80 (0.68–
0.94)
0.90 (0.75–1.08)0.90 (0.75–1.08)
0.50.5 1.01.0 2.02.0
Favors CCB / ACEI
Favors ACEI / HCTZ
A perindopril-indapamid A perindopril-indapamid fix kombináció fix kombináció
jelentőségejelentőségemetabolikus metabolikus
szindrómábanszindrómában
ADVANCE: ADVANCE: a vérnyomás-a vérnyomás-csökkentés és intenzív csökkentés és intenzív
vércukor-kontroll hatása vércukor-kontroll hatása (randomizált, prospektív (randomizált, prospektív
vizsgálatvizsgálat 2-es típusú cukorbetegek 2-es típusú cukorbetegek [n=11.140] bevonásával[n=11.140] bevonásávalAz ACE-gátló perindopril és a diuretikum
indapamid fix kombinációjának hatása a nagy cardiovascularis események alakulására
Vérnyomás-csökkenésVérnyomás-csökkenés
Δ 2.2 Hgmm (95% CI 2.0-2.4); p<0.0001
Δ 5.6 Hgmm (95% CI 5.2-6.0); p<0.0001
Diastolés
Systolés
PlaceboPerindopril-Indapamid
Átl
ag
vérn
yom
ás (
Hg
mm
)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Utánkövetés (Hónap)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
145 – 137 Hgmm
81 – 78 Hgmm
Kombinált primer végpontKombinált primer végpontNagyNagy macro macro- vagy - vagy microvascularmicrovascularis is
történéstörténés
0
10
20
Utánkövetés (hónap)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
PlaceboPerindopril-Indapamid
Relatív kockázatcsökkenés
9%: 95% CI: 0 - 17%
p=0.041
ku
mu
l at í
v i
nc
ide
nc
i a (
%)
ÖsszmortalitásÖsszmortalitás
Utánkövetés (Hónap)
0
10
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Placebo Perindopril-Indapamid
Ku
mu
latí
v i
nc
ide
nc
ia (
%)
Relatív kockázatcsökkentés
14%: 95% CI 2-25%
p=0.025
5
ADVANCE: CV eseményekADVANCE: CV események
A perinopril-indapamid kezelés 2-es típusú A perinopril-indapamid kezelés 2-es típusú cukorbetegek eseténcukorbetegek esetén:: 18% 18% -kal csökken a CV halálozás-kal csökken a CV halálozás 9% 9% -kal csökken a nagy -kal csökken a nagy vasvaszkzkululáris áris
események számaesemények száma 14% 14% -kal csökken a koronáriaesemények -kal csökken a koronáriaesemények
számaszáma
A jótékony hatás egyaránt megmutatkozott minden alcsoportban.
RenalRenalis eseményekis események
2.0
Hazard ratio
0.5 1.0
Új vagy romló nephropathia 181 216 18% (-1 - 32)
Új microalbuminuria 1094 1317 21% (14 - 27)
Összes renalis esemény 1243 1500 21% (15 - 27)*
*2P=<0.01
EseményszámPer-Ind Placebo
(n=5,569)(n=5,571)ElőnyPer-Ind
ElőnyPlacebo
Relatív kockázat-
csökkenés (95% CI)
(LIFE)(LIFE)
(HYVET(HYVETADVANCE)ADVANCE)
(ACCOMPLISH)(ACCOMPLISH)
(STAR)(STAR)
A béta-blokkoló és diuretikum kezelés által 10%-kal fokozott éhomi vércukor szint a myocardium infarctus
kockázatátt 22%-kal növelte 17 éves követés során A vércukor a kiindulási serum proinsulin kvartilisai és hypertonia kezelés
szerint
Dunder K. et al., BMJ; 326: 681-684. 2003
vércukor vércukor HR=1.50HR=1.50 atherogén atherogén
index index HR=1,32HR=1,32
MI MI HR=1.59HR=1.59
ULSAM ULSAM StudyStudy
N=2841 N=2841 férfiférfi
Követés:Követés:17 év17 év
ÖsszefoglalásÖsszefoglalás A metabolikus hipertónia kezelése során prioritást
élvez a megfelelően szigorú vérnyomáskontroll A vizsgálatok szerint a <130/80 Hgmm célértékek
eléréséhez >70%-ban kombinált kezelés szükséges
A fix kombináció elsőként választása indokolt metabolikus hypertonia esetén
A kombinált kezelés során fontos, hogy az alkalmazandó antihipertenzív szerek: hatékonyan csökkentsék a CV kockázatot és ne rontsák/ javítsák a betegek anyagcsere egyensúlyát
Vannak bizonyitékok az ACE-gátlók, az ARB-k az indapamid és a vazodilatator béta-blokkolók előnyős hatásait illetően
A fix kombinációk közül a perindopril-indapamid különösen kedvező diabeteshez társuló hypertonia esetén
Metabolikus szindrómában a Metabolikus szindrómában a (hang)súly a többszörös kockázati (hang)súly a többszörös kockázati
tényezőkön vantényezőkön van