Alivio Del Dolor

Rev Soc Esp Dolor2012; 19(3): 147-156

El alivio del dolor ¿es un derecho humano?G. Saruwatari Zavala y J. M. Siqueiros-García

Departamento de Estudios Jurídicos, Éticos y Sociales INMEGEN. México DF

Saruwatari Zavala G, Siqueiros-García JM. El alivio delDolor ¿es un derecho humano? Rev Soc Esp Dolor 2012;19(3): 147-156.

ABSTRACTThis paper analyzes the article "Pain relief a human

right," written by F. Brennan and M. Cousins, in which theauthors claim the formulation of a new fundamental right,and review various international human rights instruments,to support the argument that the patient should be protec-ted from the inadequate treatment of pain.

Several authors and organizations have denounced thereasons, due to various factors, why the pain is not treatedin its entirety. Regulatory factors lie in the authorizationand/or prohibition of the distribution, consumption, useand marketing of drugs by government agencies.

Economic factors are related to many causes such as ac-cess to health services and medicines. It is identified as aserious public health problem, as not enough resources areallocated for the implementation of units for the treatmentof chronic or temporary pain or for research on this topic.Lack of education and updating of health professionals isanother major problem.

Among the social causes are the inequality in access to

health services, poverty, lack of medical coverage and dis-crimination against certain social groups.

The text is a brief tour of the main international humanrights instruments. The instruments reviewed by Brennanand Cousins, are taken into consideration, adding up theregional documents of the American System of protectionof Human Rights. For Member States of the Organizationof American States (OAS), which suffer from problems ty-pical of developing countries: large number of necessities,high population density and scarcity of resources, it beco-mes urgent to raise the Right to Health under new pers-pectives. Think solutions that not only revolve around theeconomic factor, but that impact on the cultural, social, le-gislative and public policy relating to the subject of pain.

We believe that pain relief is and has been throughoutthe history of medicine, one of the great human aspira-tions, but its formulation as a legal right could stay such asabstract and unreachable, while the right to access painmanagement is a more attainable right that relates to otherrights to health, to integrity, to not be treated inhumanelyand to enjoy an adequate level of living and quality, whichhave been recognized and signed by the countries in the in-ternational treaties. This means that these Human Rightshave already mechanisms of protection and legal ways inwhich may be asserted against the State.

Key words: Pain. Health. International human rights ins-truments.

RESUMENEn este trabajo se analiza el artículo titulado “El alivio

del dolor como un derecho humano”, escrito por F. Bren-nan y M. Cousins, en donde los autores proclaman la for-mulación de un novedoso derecho fundamental y revisandiversos instrumentos internacionales de Derechos Huma-nos, para sustentar el argumento de que el paciente debe

Financiación: NingunaConflicto de intereses: No declarados

Recibido: 09-01-12Aceptado: 10-03-12

ARTÍCULO ESPECIAL 147

10. SARWATARI:Maquetación 1 27/6/12 09:04 Página 147

ser protegido contra el insuficiente tratamiento del dolor.Diversos autores y organizaciones han denunciado las

causas, debidas a diversos factores, por las cuales el dolorno es tratado en toda su extensión. Los factores normati-vos estriban en la autorización y/o prohibición de la distri-bución, consumo, uso y comercialización de fármacos, porparte de las agencias gubernamentales.

Los factores económicos son multicausales puesto quese relacionan directamente con el acceso a servicios de sa-lud y a medicamentos. Se identifica como un serio proble-ma de salud pública, el que no se destinen suficientes re-cursos para la implementación de unidades paratratamiento del dolor crónico o temporal o para la investi-gación relativa al tema. La falta de educación y actualiza-ción de los profesionales de salud es otro problema impor-tante.

Dentro de las causas sociales se encuentran entre otras,la desigualdad en el acceso a los servicios de salud, la po-breza, la falta de cobertura médica y la discriminación ha-cia ciertos grupos sociales.

En el texto se hace un sucinto recorrido por los princi-pales instrumentos internacionales de Derechos Humanos.Se retoman los instrumentos examinados por Brennan yCousins, con la aportación de agregar documentos regio-nales del Sistema Interamericano de Derechos Humanos.Para los Estados Miembros de la Organización de los Esta-dos Americanos (OEA), que padecen la problemática pro-pia de los países en vías de desarrollo: muchas necesida-des, alta densidad de población y escasez de recursos, setorna urgente plantearse el Derecho a la Salud bajo nuevasperspectivas. Pensar soluciones que no solo giren en tornoal factor económico, sino que impacten sobre los aspectosculturales, sociales, legislativos y de políticas públicas, rela-tivos al tema del dolor.

Consideramos que el alivio del dolor es y, ha sido a lolargo de la historia de la Medicina, una de las grandes aspi-raciones humanas, pero que su formulación como derechopodría quedarse en un grado abstracto e inalcanzable;mientras que el derecho al acceso al manejo del dolor es underecho más asequible, que se relaciona con los derechos ala salud, a la integridad personal, a no ser tratado inhuma-namente y a alcanzar un nivel de vida adecuado y con cali-dad, que ya han sido reconocidos y firmados por los paí-ses, mediante los tratados internacionales. Esto significaque cuentan con mecanismos de protección de DerechosHumanos y formas por las cuales pueden hacerse valerfrente al Estado.

Palabras clave: Dolor. Salud. Instrumentos internaciona-les sobre derechos humanos.

INTRODUCCIÓNEste texto es un artículo de revisión en el que, a la

luz del tema del alivio del dolor, se hace un sucinto re-

corrido por los principales instrumentos internaciona-les de Derechos Humanos. El objetivo es abordar lapregunta si el alivio del dolor debe o no considerarseun derecho humano. Previo a listar los instrumentos,primeramente, se revisa el artículo escrito por FrankBrennan y Michael Cousins, titulado “El alivio del do-lor como un derecho humano”, publicado en el volu-men 12 de la Revista de la Sociedad Española del Do-lor (1), el cual es la traducción al español del artículopublicado el año anterior en inglés con el título “PainRelief as a Human Right”, en la revista Pain (2).

El artículo en su momento resultó novedoso porquepropuso la formulación de un nuevo Derecho Humano:“el alivio del dolor”, argumentando que la problemáti-ca del insuficiente e inadecuado tratamiento al dolor setorna, de manera cada vez más recurrente, en un pro-blema que disminuye la calidad y la esperanza de vidadel paciente, en un problema de salud pública en todoel mundo y en una práctica negligente de la medicina.

Además de varios instrumentos internacionales,Brennan y Cousins mencionan diversas referencias delsistema jurídico anglosajón de la Mancomunidad deNaciones (Commonwealth). En el presente trabajo, pa-ra hacer una aportación distinta, se hace un enfoquehacia los instrumentos regionales del Sistema Intera-mericano de Derechos Humanos (OEA), ofreciendo unpanorama general de reconocimiento de derechos enLatinoamérica. Se agregan además, documentos de laAsociación Médica Mundial (AMM) relativos al ma-nejo del dolor, que fueron aprobados recientemente enUruguay.

PANORAMA GENERAL SOBRE ELINSUFICIENTE MANEJO DEL DOLOR

El dolor como experiencia sensorial molesta o desa-gradable, no solo abarca el derivado de las enfermeda-des en estado terminal (p. ej. cáncer), sino también cual-quier otro tipo de dolor leve o agudo, esporádico ocrónico, sea por trauma, enfermedad, parto, cirugía, etc.

Los autores del artículo que se revisa señalan dosfactores clave para la justificación del nacimiento delderecho al alivio del dolor:

1. Acumulación de evidencias sobre el insuficientetratamiento que recibe el dolor; sea por razones de cul-tura o religión, de actitud, de logística, de educación,de fallos administrativos, falta de regulación o falta devoluntad política. Los autores brindan datos estadísti-cos sobre el tratamiento deficiente al dolor en otro artí-culo publicado en la revista Pain Medicine (3).

2. La generalización del lenguaje de “los derechos”en las sociedades liberales de Occidente, las cuales re-

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conocen la titularidad de derechos a nuevos grupos co-mo los consumidores, las minorías, poblaciones en si-tuación de vulnerabilidad.

Fishman (4) menciona que pese a los esfuerzos dedifusión y capacitación que llevan a cabo ciertas agru-paciones y sociedades médicas, aun hoy en día los mé-dicos que legalmente recetan opioides para el dolor, sesienten condenados si lo hacen pero también si no lohacen; esto confirma lo que Brennan y Cousins men-cionan como la “ética del infratratamiento” a la cualdebemos derrotar. Aunque ellos no definen el término,podemos inferir que se trata de esta serie de políticasnacionales o institucionales y de prácticas clínicas queparecen aplaudir la excesiva precaución en el trata-miento del dolor y una restricción exagerada en el usode analgésicos, con el fin de evitar cualquier tipo deproblema penal o administrativo relacionado con elconsumo de sustancias, cualquier conflicto judicialque pudiera surgir al acortar la vida por el uso de seda-ción paliativa o la pérdida de ciertas facultades por eluso de fármacos. El abuso de drogas y la acción deciertos médicos que recetan de manera fraudulentasustancias controladas, son acciones que los gobiernosde manera acertada penalizan, pero estas medidas hanarrastrado consigo a médicos que han recetado de ma-nera adecuada opioides o morfina y, que se ven envuel-tos en un proceso legal o en el despido o la expulsiónde instituciones y asociaciones profesionales. Esta“ética del infratratamiento” ha generado que miles depersonas con un dolor moderado a grave, sin acceso aun tratamiento adecuado, padezcan a menudo durantemeses, mucho sufrimiento aunado a estrés, depresión yangustia, y muchos mueren con dolor innecesario, casisiempre evitable y tratable.

En octubre de 2011, la Asociación Médica Mundial(AMM) (5) emitió la Resolución sobre el Acceso a unTratamiento Adecuado del Dolor (6), en la que se evi-dencian las principales causas por las cuales el dolorno es tratado en toda su extensión:

1. Limitación al acceso de medicamentos para eldolor [1er y 5º párrafo]: este aspecto es multicausalpuesto que el espectro va desde causas económicas oregulativas, como la autorización de fármacos por par-te de las agencias u organismos gubernamentales decontrol de medicamentos (medicamentos controlados),hasta causas sociales de desigualdad en el acceso a losservicios de salud. Lo que llama la atención es lo seña-lado por la propia Resolución de la AMM [2º párrafo],de que el dolor se puede suprimir o aliviar con trata-mientos poco costosos y relativamente sencillos. Estosignifica que la implementación de este tipo de medi-das no solo no implicaría una grave erogación al Esta-do, sino que evitarían otro tipo de intervenciones que,

a la larga, se traducen en un coste más alto para los sis-temas de salud, convirtiéndose en un problema de Sa-lud Pública.

2. Falta de unidades de tratamiento del dolor [4º pá-rrafo]: en diversos países del mundo se ha reportadoque hay insuficiencia o ausencia de pabellones especí-ficos para el manejo del dolor, sea sobre cuidados pa-liativos o cuidados prolongados para dolor crónico (7).Esto tiene que ver con la organización del Sector Saludy la asignación de recursos, y sucede tanto en países deprimer mundo como en países en vías de desarrollo.

Fishman denuncia que pese a que el dolor es la cau-sa más común por la cual los pacientes buscan aten-ción médica, en Estados Unidos de América (EE.UU.),por ejemplo, no existe un Instituto Nacional de Saludenfocado al alivio del dolor, ni becas o financiaciónpara la investigación sobre el cuidado del dolor. Estepunto se torna especialmente inquietante si agregamosa la ecuación la variable de que la tendencia en las po-blaciones del mundo es el aumento del índice de la es-peranza de vida (prolongamiento de la vida), aunado aun periodo de envejecimiento más largo y a muerte porenfermedades crónico-degenerativas y diversos tiposde cáncer.

3. Falta de educación de los profesionales de saluden la evaluación y tratamiento [5º párrafo]: el proble-ma de una inadecuada evaluación recae en un diagnós-tico inexacto y una falta de seguimiento del paciente.Los hospitales de atención primaria o las clínicas fami-liares no remiten a sus pacientes a instituciones espe-cializadas que cuenten con unidades de tratamiento deldolor. Además, los especialistas en dolor siguen siendoun recurso humano escaso, por lo que se requiere for-mar a los estudiantes de medicina, enfermería y deotras disciplinas en el manejo del dolor.

Este punto es grave en cuanto que resalta la ausen-cia de esta materia en la currícula de las carreras deMedicina y enfermería; la falta de especialización porparte de los profesionales de salud y la falta de oportu-nidades para capacitación o educación continua dentrode las instituciones de salud (cursos, exposición de ca-sos prácticos), que permitieran actualizar al personalmédico en lo relativo a los últimos avances en fárma-cos y tratamientos.

4. Trivialización del impacto de los factores psico-emocionales en casos de dolor crónico [4º párrafo]: es-te aspecto se relaciona con lo comentado anteriormen-te en cuanto a la creación de unidades de tratamientodel dolor, pero agregando el aspecto de que estas seconformen de manera interdisciplinaria. No basta conla atención a los aspectos fisiológicos y biológicos deldolor, sino debería ser un tratamiento holístico, para locual tendría que haber una actuación oportuna por par-

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te del personal médico de la mano con los equipos deenfermería, de trabajo social, de psicología y tanatolo-gía.

5. Discriminación: diversos casos se han documen-tado en la literatura médica sobre discriminación deciertas poblaciones o tipo de pacientes en el tratamien-to del dolor. Green y cols. exponen diversas estadísti-cas, que van más allá de la problemática del acceso alsistema de salud por parte de ciertos grupos, sino queexponen las actitudes del personal médico hacia mino-rías étnicas, por ejemplo, se sabe que en EE.UU. lospacientes afro-americanos y latinos (“hispanic” en in-glés) son más propensos a recibir menor tratamientodel dolor o un acceso más restringido a fármacos, quelos pacientes caucásicos (8).

SUCINTO RECORRIDO POR LOSINSTRUMENTOS INTERNACIONALES SOBREDERECHOS HUMANOS

No existe un instrumento del Derecho Internacionalde los Derechos Humanos, emitido por una instanciasupranacional de carácter gubernamental que específi-camente aborde el tema del alivio del dolor o de loscuidados paliativos; existen derechos y prerrogativasgenerales en el ámbito de Naciones Unidas que, anali-zadas de manera integral, pueden brindar un marconormativo de referencia.

La referencia más evidente con respecto al tema delalivio del dolor, es el derecho a la salud, derivado de lacondición de contar con el derecho a la vida y, vincula-do por la Declaración Universal de Derechos Huma-nos (9), al nivel de vida adecuado. Este derecho, pro-clamado por el artículo 25, debe asegurar la salud,bienestar, alimentación, vestido, vivienda, asistenciamédica, los servicios sociales necesarios y los seguros(en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viude-daz, vejez u otros casos de pérdida de sus medios desubsistencia por circunstancias independientes de lavoluntad del individuo).

En el contexto de la protección de pacientes que re-quieren cuidados paliativos, Quesada (10) presenta unlistado de instrumentos relacionados al derecho a noser sometido a tortura, ni a penas o tratos crueles, inhu-manos o degradantes; instrumentos derivados del artí-culo 5 de la Declaración de 1948. No coincidimos enque el inadecuado manejo del dolor pueda ser conside-rado dentro de la tortura, ya que el tipo penal de tortu-ra y de pena cruel es muy específico con respecto a lossujetos y al contexto en el que se comete: se refiere atodo acto cometido por un funcionario público o bajosu anuencia, por el cual se inflija intencionalmente a

una persona dolores o sufrimientos graves, ya sean fí-sicos o mentales, con el fin de obtener de ella o de untercero información o una confesión, de castigarla porun acto que haya cometido, o se sospeche que ha co-metido, o de intimidar o coaccionar a esa persona.

Aunque el artículo 5 parece enfocarse a la tortura yal maltrato que se da a detenidos o prisioneros, la se-gunda parte del enunciado, que se refiere a la protec-ción del derecho a no ser sometido a tratos crueles oinhumanos, podría ser extendida a otros ámbitos deaplicación y a otros involucrados y afectados, comopodrían ser los pacientes. En el contexto de la atenciónmédica no penitenciaria, podría no ser aplicable el de-lito de tortura, pero sí podría configurarse la conductade tratar cruel e inhumanamente a un paciente; esto sevincula directamente a la negligencia en el manejo deldolor o al referido infratratamiento del dolor.

En sustento de la propuesta anterior, el Relator Es-pecial sobre la Tortura y otros Tratos o Penas crueles,inhumanos o degradantes y el Relator Especial sobreel Derecho a la Salud de Naciones Unidas (11) elabo-raron unas directrices para el período de sesiones de laComisión de Estupefacientes que tuvo lugar en marzode 2009 (12), entre las que señalan la garantía de acce-so a medicamentos esenciales para el alivio del dolor.La incapacidad del Estado para garantizar el acceso afármacos controlados para el alivio del dolor, amenazalos derechos fundamentales a la salud y a la proteccióncontra tratos crueles, inhumanos o degradantes. LosRelatores no se refieren exclusivamente al contextocarcelario o penitenciario, sino a la situación de los pa-cientes del mundo, por lo que es posible interpretarque el trato cruel, inhumano o degradante puede pre-sentarse en el ámbito público o privado de la atencióna la salud. En el Informe Técnico sobre Alivio del Do-lor en Cáncer y Cuidados Paliativos (13), la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) trata el tema de ladisponibilidad de opioides; en relación a lo que seña-lan los Relatores, la OMS no hace un llamamiento alos particulares, sino que precisamente insta a los Esta-dos a facilitar la disponibilidad de estos fármacos. Estoquiere decir que el Estado es interpelado a cumplir consu obligación de proveer los medios para el cuidado dela salud.

Pero con la argumentación de los Relatores Especia-les se corre el grave riesgo de que el inadecuado mane-jo del dolor sea encausado hacia la tortura, y que en elmomento de que se requiera la interpretación judicialdentro del marco de las legislaciones locales, esta faltadeontológica, negligencia médica y administrativa nose atienda, puesto que no se encuadra en los supuestosdel Derecho Penal. Por esta razón, es que hacemos es-pecial hincapié en que el adecuado manejo del dolor se



ligue al derecho a la salud, aunado a los conceptos deintegridad, de calidad de vida (física, psicológica y so-cial), propios de los Derechos de Económicos, Socia-les y Culturales, también llamados prestacionales o deSegunda Generación de Derechos Humanos.

A continuación se enumeran diversos instrumentos,dispuestos bajo la perspectiva de estos derechos men-cionados: 1) la salud vinculada al nivel de vida y cali-dad, 2) respeto a la integridad personal en sus diversasdimensiones; 3) la protección contra los tratos crueleso inhumanos (bajo la observación de no equiparar conla tortura).

Declaración Americana de los Derechos y Deberesdel Hombre (14)

Este instrumento surge de manera casi simultánea ala Declaración Universal de 1948, pero dentro del con-texto del mecanismo regional de protección de Dere-chos Humanos conformado por la Organización de Es-tados Americanos (OEA), la Comisión Interamericanade Derechos Humanos y la Corte Interamericana deDerechos Humanos. En este instrumento el derecho ala salud parece acotado por razones más realistas, yaque señala que las medidas sanitarias y sociales, nece-sarias para la preservación de la salud, serán provistasde acuerdo al nivel que permitan los recursos públicosy los de la comunidad [artículo XI].

Otro derecho importante, aunado al derecho a la sa-lud, es el de la seguridad social [artículo XVI], queprotege al ciudadano contra las consecuencias de la de-socupación, de la vejez y de la incapacidad que, prove-niente de cualquier otra causa ajena a su voluntad, loimposibilite física o mentalmente para obtener los me-dios de subsistencia. Es evidente que una vida con do-lor es incapacitante, por lo que además de tratarse deun tema vinculado al derecho a la salud, impacta tam-bién al ámbito de la Higiene en el ámbito laboral, lacual tiene un peso específico dentro del derecho funda-mental al Trabajo (15).

Pacto Internacional de Derechos Económicos,Sociales y Culturales (16)

El artículo 12 también reconoce el derecho al nivelde vida, pero cabe subrayar que este instrumento pos-terior y más específico que la Declaración de 1948, yano se conforma con lo “adecuado”, sino que se refiereal “más alto nivel posible”, haciendo un especial énfa-sis en dos tipos de salud, la física y la mental. Ademásseñala una serie de medidas que los Estados Parte de-

ben adoptar a fin de asegurar la plena efectividad deeste derecho; entre ellas, los incisos c) y d) pueden re-lacionarse con el manejo del dolor: la prevención y eltratamiento de las enfermedades epidémicas, endémi-cas, profesionales y de otra índole, y la lucha contraellas; y la creación de condiciones que aseguren a to-dos asistencia médica y servicios médicos en caso deenfermedad.

Pacto Internacional de Derechos Civiles yPolíticos (17)

El artículo 7 retoma la condena hacia la tortura y lostratos crueles, inhumanos o degradantes. Cabe destacarque la segunda parte del artículo hace una mención es-pecífica al consentimiento: “En particular, nadie serásometido sin su libre consentimiento a experimentosmédicos o científicos.” Esta disposición, junto con do-cumentos como la Declaración de Helsinki (AMM),dio la pauta para proteger el ejercicio de la autonomíacomo un derecho, y fue la piedra angular para instaurarel procedimiento y documento de Consentimiento In-formado, tanto en el ámbito de la investigación, comoen el clínico. En cuanto al manejo del dolor y sobre to-do en el campo de los cuidados paliativos, los docu-mentos deontológicos hacen un énfasis especial en in-formar al paciente y en respetar su consentimiento orechazo al tratamiento.

Convención Americana sobre Derechos Humanos,conocida como “Pacto de San José” (18)

El numeral 2 retoma la prohibición de infligir tortu-ra, penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes; eneste sentido, a continuación se citan otros instrumentosinternacionales, específicos del tema: 1) Convencióncontra la Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhu-manos o Degradantes (ONU-1987); 2) Convención In-teramericana para Prevenir y Sancionar la Tortura(OEA-1985); 3) Convención Interamericana para Pre-venir, Sancionar y Erradicar la Violencia Contra laMujer "Convención De Belem Do Para" (OEA-1994).

El artículo 5 del Pacto desglosa el Derecho a la Inte-gridad Personal, el numeral 1 ya no solo establece elderecho a la integridad física y psíquica (mental), queotros instrumentos mencionan, sino que también ex-tiende la protección al ámbito de la integridad “moral”.El concepto de integridad moral es polivalente ya quese refiere a diversos bienes jurídicamente tutelados:España brinda ejemplos de esta afirmación. La Consti-tución Española (artículos 15 y 18) reconoce dentro



del bloque de los derechos de la personalidad, a la inte-gridad moral, definida como respeto y consideraciónpor parte de los demás, comprendiendo bienes como laautoestima y honor, intimidad personal, individuali-dad, propia imagen. Mientras que el Tribunal SuperiorEspañol (19ª) la define como un atributo de la persona,que tiene la capacidad para decidir responsablementesobre el propio comportamiento (Sentencia1725/2001). Esta definición hace referencia al bien ju-rídico de la autonomía, al derecho que cada ser huma-no tiene para desarrollar su vida de acuerdo a sus con-vicciones y, a la prohibición correlativa de ejercercoacción que quebrante la voluntad de la persona o quela obligue a actuar en contra de sus valores. Por otrolado, la Jurisprudencia de la Corte Interamericana deDerechos Humanos no define a la “integridad moral”,pero apunta hacia la vinculación existente entre el de-recho a la integridad personal (en sus dimensiones físi-ca, psíquica y moral) con el derecho a no ser sometidoa penas o tratos crueles y degradantes y con el derechoa la libertad personal. Vemos, por ejemplo, que en laSentencia Valle Jaramillo y otros Vs. Colombia (19b),la violación a la integridad moral por parte del Estadoestá relacionada a la afectación psíquica, al dolor, su-frimiento, temores o angustia de los familiares quepromovieron el caso (Puntos 69, 112 y 119), o a la pro-tección de la honra y buen nombre del afectado (Punto194). Así que en lo que respecta al paciente, podemosafirmar que el concepto de integridad moral en el ám-bito del manejo del dolor, puede apegarse a su condi-ción de vulnerabilidad, al respeto a su propia imagen, ano aumentar su angustia, a ser involucrado en su pro-pio tratamiento y toma de decisiones.

Protocolo Adicional a la Convención Americanasobre Derechos Humanos, en Materia deDerechos Económicos, Sociales y Culturales,conocido como "Protocolo de San Salvador” (20)

El derecho a la salud, entendido como disfrute delmás alto nivel de bienestar, se extiende de lo físico ymental, hacia lo social. Así que combinando el artículo10 de este Protocolo con el derecho a la integridad con-sagrado en el Pacto de San José, podríamos abarcar cua-tro dimensiones del bienestar: físico, psíquico (mental),moral y social. Esto va de la mano de las dimensionesbio-psico-emocional-socio-cultural de la persona.

Algo que también resulta novedoso, es que en el nu-meral 2, los Estados Parte se comprometen a reconocerla salud como un bien público y particularmente adop-tar las siguientes medidas: “[...] b) la extensión de losbeneficios de los servicios de salud a todos los indivi-

duos sujetos a la jurisdicción del Estado; [...] d) la pre-vención y el tratamiento de las enfermedades endémi-cas, profesionales y de otra índole; [...] f) la satisfac-ción de las necesidades de salud de los grupos de másalto riesgo y que por sus condiciones de pobreza seanmás vulnerables.”

Declaración Universal sobre Bioética y DerechosHumanos (21)

El artículo 14 abarca el tema de la ResponsabilidadSocial y salud; al enunciado goce del grado máximo desalud que se pueda lograr, se le agrega una frase refe-rente al acceso igualitario, que es el “garantizar estegoce sin distinción de raza, religión, ideología políticao condición económica o social.”

La Declaración enumera una serie de acciones conrespecto a los progresos de la ciencia y la tecnología,que se encomiendan a los Estados; a continuación solose enumeran las que podrían relacionarse con el trata-miento del dolor: “a) el acceso a una atención médicade calidad y a los medicamentos esenciales, especial-mente para la salud de las mujeres y los niños, ya quela salud es esencial para la vida misma y debe conside-rarse un bien social y humano; [...] c) la mejora de lascondiciones de vida y del medio ambiente; [...] d) lasupresión de la marginación y exclusión de personaspor cualquier motivo.” Como ya se mencionó, el acce-so a medicamentos y revisión de normas y políticas na-cionales sobre control de fármacos, están íntimamenterelacionadas al tema del alivio del dolor.

Convención única sobre Sustancias Controladas(22)

Su objetivo principal es el de regular la posesión,uso, tráfico, distribución, producción, importación yexportación de narcóticos, para limitar estas activida-des exclusivamente para fines médicos y científicos.En el Preámbulo señala que las drogas narcóticas sonindispensables para el alivio del dolor y el sufrimiento,por lo que deben emitirse, en las legislaciones naciona-les, normas adecuadas que aseguren la disponibilidadde estos fármacos para uso médico.

INSTRUMENTOS DE LA ASOCIACIÓNMÉDICA MUNDIAL

Aunque los documentos de la AMM no son de ca-rácter vinculante porque no existe coacción jurídica



para cumplirlos, tienen un carácter deontológico, pues-to que establecen los principales deberes de los médi-cos en el ejercicio de su profesión y son directrices quehan ido penetrando, tanto en legislaciones nacionalescomo en políticas institucionales.

Declaración de Lisboa sobre Derechos delPaciente (23)

Como la versión original de 1981 proclamó el “de-recho a morir con dignidad” [inciso e)], fue leída porvarios grupos como un documento provocador: parecíatácitamente estar abriendo una puerta para la eutana-sia, sobre todo porque en el Preámbulo se invitaba alos médicos a buscar los medios apropiados para ase-gurar o restablecer los derechos que el “gobierno nie-ga” al paciente. La intención de la AMM no era procla-mar a la eutanasia como la atención al paciente conenfermedad en estado terminal, por eso, la versión re-visada en 1995 y 2005 matiza este derecho, incluyén-dolo dentro del “derecho a la dignidad”, lo que se tra-duce en el derecho a recibir toda la ayuda disponiblepara que el paciente muera lo más digna y aliviada-mente posible.

Este “derecho a la dignidad” debe interpretarse co-mo “derecho al respeto de su dignidad”, puesto que ladignidad más que un derecho, es un bien intrínseco dela persona y la condición sine qua non para que se re-conozcan derechos y para que jurídicamente se tuteledicho bien. El numeral 10 señala, como parte de esterespeto a la dignidad, el hecho de que su vida privada,cultura y valores sean respetados durante la atenciónmédica y la enseñanza de la medicina; que su sufri-miento sea aliviado mediante los conocimientos actua-les y que reciba una atención terminal humana.

Declaración sobre la Atención Médica al Final dela Vida (24)

En cuanto al alivio del dolor, la AMM recomiendael uso adecuado de morfina y nuevos analgésicos, ajus-tados al plan de atención específico del paciente. Paratal acción, los grupos de médicos deben elaborar direc-trices sobre su uso, dosis y efectos secundarios no de-seados. Cuando se presentan síntomas refractarios, seplantea la sedación paliativa hasta pérdida de la con-ciencia, como una medida extraordinaria cuando la es-peranza de vida es de solo algunos días. Este tipo desedación paliativa nunca puede usarse para causar in-tencionalmente la muerte.

Las otras recomendaciones de este instrumento estánencaminadas hacia: la comunicación entre paciente, fa-milia y miembros del equipo terapéutico; la autonomíadel paciente, la toma de decisiones compartida y con-sentimiento informado; el respetar las preferencias delpaciente sobre la atención; el reflejar cuidadosamente eltratamiento mediante un historia clínica apropiada parala calidad en la atención y decisiones médico-legales; elproporcionar apoyo en el duelo; el conformar equiposmultiprofesionales e interdisciplinarios; el fomentar in-vestigación para mejorar la medicina paliativa.

RIESGOS DE PROMOVER EL ALIVIO DELDOLOR COMO UN DERECHO HUMANO

Para que la formulación de una pretensión no quedeen mera retórica, si se habla de un “derecho”, necesa-riamente debe pensarse en una atribución o potestadque ligue a un sujeto activo con uno pasivo. Resultaríaestéril proclamar derechos sin una dinámica correlati-va, es decir, concebir facultades sin deberes recípro-cos. Esto nos lleva a esperar que al hablar de derechoal alivio del dolor se identifique a un titular de una fa-cultad y a un obligado frente a ella (25). Aplicando es-te concepto de la Teoría Jurídica de las Obligaciones alámbito de los Derechos Humanos, entendidos comoprerrogativas, podemos aseverar que los dos sujetos dela relación jurídica son tanto el gobernado, como aquelfacultado para exigir, como el Estado, quien al recono-cer la prerrogativa se encuentra obligado a respetarla,garantizarla o promoverla (26).

Si nos remitimos específicamente a la categoría delos Derechos Humanos Económicos, Sociales y Cultu-rales o de Segunda Generación, el Estado transita deuna situación inerte de simple respeto a la prerrogativadel gobernado, hacia una acción positiva, tiene que im-plementar acciones, programas y estrategias, a fin delograr que las personas gocen de sus facultades y liber-tades de manera efectiva. Según la Teoría del Acto Ju-rídico, el Objeto Indirecto de un acto es su materia,que consiste en un Dar, Hacer o No Hacer por parte delsujeto pasivo. El Objeto Indirecto de los Derechos deSegunda Generación, implicaría un Hacer y un Dar porparte del Estado, que genere bienestar y desarrollo, nosolo material y económico, sino también social, cultu-ral, político, etc. Habría que preguntarse en cuanto alObjeto Material, que precisamente es la cosa o el he-cho que se hace o se da, en el caso específico del dere-cho al alivio al dolor, ¿es el alivio una cosa o un hechoque el Estado puede Hacer o Dar?

Cabe hacer la analogía del “alivio” con el “derechoa la salud”. La OMS definió la salud no solo como la



ausencia de afecciones o enfermedades, sino tambiéncomo “un estado completo de bienestar físico, mentaly social” (27); así entendida, sería imposible que el Es-tado pueda para los gobernados Darla o Hacerla (ensentido de Objeto Material), por más políticas de bie-nestar y planes de desarrollo que implemente. Así quepuntualmente, la salud es un bien que el Estado jurídi-camente puede comprometerse a tutelar y los goberna-dos contamos con el Derecho a la Protección de la Sa-lud, ya que el Estado puede establecer las institucionesy mecanismos de protección a la salud.

Una vez planteada la naturaleza de los Derechos, esposible tener una mejor comprensión de los argumen-tos expuestos por Brennan y Cousins en referencia alos riesgos de proclamar el alivio del dolor como unDerecho Humano:

1. Que el lenguaje utilizado en estatutos de organi-zaciones profesionales sea erróneamente interpretadopor pacientes y por los profesionales, dando un mensa-je implícito de que todos los dolores pueden ser trata-dos satisfactoriamente.

2. Que se entienda que existe un “derecho a una vi-da sin dolor”, porque se esté dando la idea de una anal-gesia total como una garantía de perfección en los ser-vicios de salud.

Estos riesgos se traducen en una amenaza para el sis-tema de salud, porque el Estado, como garante de losDerechos Humanos, estaría comprometido a brindar elalivio del dolor, sin matizar qué comprende la atenciónal dolor. La AMM reconoce que a muchos países les fal-tan los recursos económicos, humanos o logísticos nece-sarios para proporcionar un tratamiento del dolor ópti-mo para sus poblaciones. Por lo tanto, las razones parano proporcionar un alivio adecuado de dolor deberíanser aclaradas totalmente y difundidas al público antes deque los gobernados empiecen a presentar denuncias deviolación del derecho a la salud (6).

Este riesgo se concatena con una posible crisis quese presentaría en el sistema legal:

1. Que se exija el “alivio del dolor”, no solo frenteal Estado o las instituciones, sino como un derecho le-gal a exigir tratamiento analgésico al personal médico.Esto amenaza la autonomía y juicio de los médicos; yano habrá lugar a que el equipo médico recomiende unplan de acción contra el dolor, sino que el paciente exi-girá lo que él estime conveniente.

2. Las demandas por la atención, contra la institu-ción o el médico, como individuo, se multiplicarían.Esto puede generar –como ya ha sucedido en paísesanglosajones– mediante las demandas millonarias pornegligencia o mal practice, una medicina defensiva. Laactitud médica frente a la analgesia se tornará más rígi-da.

3. También atenta contra la autonomía y autodeter-minación del paciente. El paciente que elija no recibirtratamiento para el dolor, sea por motivos culturales,religiosos, o por el hecho de que no desee disminuir suconciencia o ciertas facultades, recibiría obligatoria-mente el tratamiento al dolor.

Brennan, Cousins y Carr, dos años después del artí-culo en comento (2007), proclaman como derecho fun-damental el “manejo” del dolor (Pain Management)(3). En esta tesitura, tanto la Declaración de Montrealde la Asociación Internacional para el Estudio del Do-lor (IASP) (28), como la Declaración (29) de los Dere-chos de los Pacientes al Manejo del Dolor (30) del Co-legio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda(ANZCA) (31), proclaman como un Derecho Funda-mental, el acceso al Manejo del dolor, mientras que laResolución de la AMM sobre el Acceso a un Trata-miento Adecuado del Dolor proclama el derecho al ac-ceso del Tratamiento del dolor.

Se trate de “manejo” o “tratamiento” del dolor, estederecho inalienable (32) de la persona es más acotadoque el “derecho al alivio”, ya que no se traduce como unavida sin dolor o un bienestar total de la persona, sino queimplicaría un deber por parte del Estado, de prestar a tra-vés del Sistema Sanitario en su conjunto y del personal desalud, atención a los siguientes puntos (33,34):

–No discriminación en el acceso.–Correcta evaluación y tratamiento adecuado del

dolor.–Registro periódico de los resultados de la evalua-

ción del dolor.–Protección de los intereses del paciente.–Formación especializada de los profesionales sani-

tarios en el manejo de dolor.–Estrategias adecuadas y eficaces para el control del

dolor.–Respeto hacia la autonomía del paciente.–Derecho del paciente a ser creído en su dolor.–Atención a necesidades físicas, emocionales, psi-

cológicas, espirituales del paciente y su familia.–Prescripción de medicamentos (incluidos opioides,

morfina).–Educación para el paciente sobre las alternativas

existentes para un tratamiento eficaz del dolor en cadacaso particular.

–Planificación adecuada del manejo, después de re-cibir el alta de los cuidados inmediatos.

–Derecho del paciente a redactar una voluntad anti-cipada.

–Reconocimiento del infratratamiento de dolor co-mo una conducta de negligencia médica.

–No empleo de medios fútiles, ni conductas de obs-tinación o encarnizamiento terapéutico.



–Reconocimiento de parte de los organismos guber-namentales de control de medicamentos que el dolorfuerte o crónico es un problema de salud grave.

–Acciones y directrices para evitar el mal uso de lassustancias controladas.

CONCLUSIÓN

Mientras que el inadecuado manejo del dolor es unafalta grave que puede ser cometida por los integrantesdel equipo médico, tanto del sector público como pri-vado de salud, y constituye una negligencia médica; elinsuficiente acceso al tratamiento del dolor deberíaconsiderarse una violación a los Derechos Humanosdel paciente por parte del Estado y sus instituciones.Respecto a esta violación, no se habla sobre el “alivio”que no puede proveerse de manera absoluta, sino deque el Estado, pudiendo establecer medidas, no esta-blezca las condiciones necesarias para el acceso delgobernado a la atención y al manejo del dolor.

Podemos afirmar que el derecho al manejo del dolores un “imperativo moral” (Fishmann, p. 8), que requie-re una “política del dolor” (JM. Cano, p. 429). Estoquiere decir que el personal médico no solo tenga unconocimiento preciso y técnicamente correcto sobre elmanejo del dolor, sino una clara conciencia sobre eltratamiento adecuado y humano que debe brindar alpaciente para aliviar, en la medida de lo posible, su do-lor. Pero este conocimiento y conciencia del personalmédico deberían estar respaldados por el sistema desalud, que permita un acceso equitativo a la atenciónmédica y a los fármacos idóneos.

Dentro del contexto de protección de Derechos Hu-manos sería importante que el tema del dolor no solofuera entendido dentro de la tortura o los tratos degra-dantes, sino dentro de la definición del nivel más altode salud y de la calidad de vida. Esto requeriría elabo-rar el concepto de dolor en función de los conceptos desalud ya existentes. Habría que contemplar la Conste-lación de Derechos Humanos involucrados dentro deltema del dolor, basada en los siguientes bienes o valo-res: 1) Protección a la Salud; 2) Integridad Personal; 3)No-Discriminación; 4) Igualdad en el acceso a los ser-vicios de salud; 5) Respeto a la Autonomía; 6) Recibirinformación adecuada, oportuna y veraz; 7) Respeto ala Privacidad mediante el Deber de Confidencialidad y8) Vida y Muerte Digna.

Los instrumentos de Derechos Humanos tienen lafunción de conmover para lograr cambios, promoverprácticas de respeto a la dignidad y de implementar lasreformas jurídicas y sociales. Es deseable que las De-claraciones de carácter deontológico de las sociedades

médicas nacionales o internacionales, también logrencambios sociales, para mejorar las condiciones de lospacientes que sufren dolor.

BIBLIOGRAFÍA

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CORRESPONDENCIA:Garbiñe Saruwatari ZavalaInstituto Nacional de Medicina Genómica (INMEGEN)Periférico Sur No. 4809, Col. Arenal Tepepan, DelegaciónTlalpan,14610, México, Distrito Federale-mail: [email protected]



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21. Conferencia General de la Organización de las Nacio-nes Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura(UNESCO). Declaración Universal sobre Bioética yDerechos Humanos. París; 33ª Reunión, 19 de octubrede 2005.

22. ONU. Convención Única sobre Estupefacientes (Sustan-cias Controladas). Nueva York; 30 de marzo de 1961,

modificada por el Protocolo de Enmienda de 1972.23. Asamblea General de la AMM. Declaración de Lisboa

sobre Derechos de los Pacientes. Lisboa; 34ª Asam-blea, septiembre-octubre de 1981, revisada en octu-bre de 2005.

24. Fueron emitidos dos textos por la 62ª Asamblea de laAMM en octubre de 2011; uno es una Declaración yel otro una Resolución. Aunque la Declaración sobrela Atención Médica al Final de la Vida surgió de laAsamblea llevada a cabo en Montevideo, Uruguay, nose le conoce por el nombre de la ciudad en la que seadoptó, como las demás declaraciones de la AMM, yaque la “Declaración de Montevideo” se refiere a lapreparación y respuesta médica a catástrofes.

25. Fix-Zamudio H, Valencia S. Derecho Constitucionalmexicano y comparado. México: Porrúa; 2001. p.415.

26. Bidart-Campos G. Teoría general de los derechos hu-manos. México: Universidad Nacional Autónoma deMéxico; 1993. p. 189-90.

27. Conferencia Sanitaria Internacional de WHO / OMS.Constitución de la Organización Mundial de la Salud.Nueva York; 22 de julio de 1946. En algunos textos seseñala que la OMS acuñó la definición de “salud” en1948; esto se debe a que su Constitución entró en vi-gor hasta el 7 de abril de 1948.

28. International Association for the Study of Pain (IASP).Declaración de Montreal. Montreal; Primera CumbreInternacional sobre Dolor, 3 de septiembre de 2010.

29. Australian and New Zealand College of Anaesthetists(ANZCA). Statement on Patients’ Rights to Pain Ma-nagement an Associated Responsabilities (Declara-ción de los Derechos de los Pacientes). Melbourne;2001, revisada en 2008.

30. La traducción al español de la Declaración de ANZCAen Torres LM. El tratamiento del dolor como un dere-cho de todos. Rev Soc Esp Dolor 2005;12(7):399-400.

31. Portal de ANZCA: http:www.anzca.edu.au; sitio con-sultado en enero de 2012.

32. Cano JM, De Juan S. Valoración del dolor: Quintaconstante vital. Rev Soc Esp Dolor 2006;6:428-30.

33. En el listado se resumen los deberes y derechos pro-clamados en los documentos de la IASP, de ANZCA ytambién de la Declaración de Venecia sobre la Enfer-medad Terminal.

34. Asamblea General de la AMM. Declaración de Vene-cia sobre la Enfermedad Terminal. Venecia; 35ªAsamblea, octubre de 1983, revisada en octubre 2006.


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