ALKOHOLIZMUS A DROGOVÉ ZÁVISLOSTI (PROTIALKOHOLICKÝ OBZOR)

32, 1997,2, s. 75 - 80

VPLYV PERINATÁLNEJ HYPOXIE V KOMBINÁCII S UŽÍVANÍM HEROÍNU U MATKY NA PSYCHOMOTORICKÝ VÝVIN DIEŤAŤA

D. CHOVANCOVÁ, I. HARTMANNOVÁ, E. PREDNÁ

II. detská klinika lVZ NsP Staré Mesto, Bratislava, prednosta: doc. MUDr. M. Huttová, CSc.

Súhrn

Autori referujú kauzistiku novorodenca matky závislej od heroínu. U dieťaťa išlo o kom­bináciu posthypoxického poškodenia s neonatálnym abstinenčným syndrómom vrátane kŕčov. Po stabilizácii klinického stavu pretrvávala u dieťaťa v popredi neurologická symptomatológia, r etardácia rastu, mikrocefalia a zaostávanie psychomotorického vývinu v dôsledku závažného posthypoxického poškodenia mozgu dokumentovaného ultrazvukovým nálezom.

K r ú č o v é s lov á : Závislosť od heroínu - neonatálny abstinenčný syndróm - hypoxic­ko- ischemické poškodenie mozgu - ultrazvukové vyšetrenie mozgu -mikrocefa\ia - psychomotorická retardácia

D. Chovaneová, I. Hartmannová, E. Predná: THE EFFECT OF PERINATAL HYPOXIA IN COMBINATION WITH MATERNAL HEROIN ADDICTION ON INFANT NEURODEVELOPMENTAL OUTCOME

Summary

The authors present a case of newborn whose mother was dependent on heroin. Except of neonatal withdrawal syndrome the baby suffered from hypoxia including convulsions . After sta­bilization of the newborn he had still neurologic problems, growth retardation, microcephalus and neurodevelopmental delay because of severe posthypoxic cerebral impairment documented with cerebral ultrasound examinations.

Key w o r ds : Heroin addiction - neonatal withdrawal syndrome - hypoxic- ischemic brain damage - cerebral ultrasound - microcepbalus - neurodevelopmental delay

Venované prof. MUDr. Karolovi Matulaymu k jeho deväťdesiati nám

75

D. CHOVANCOVÁ, I. HARTMANNOVÁ, E. PREDNÁ/ VPLYV PERINATÁLNEJ HYPOXIE V KOMBINÁCII S UŽÍVANÍM HEROÍNU U MATKY NA PSYCHOMOTORICKÝ VÝVIN DIEŤAŤA

Úvod

V súčastnosti sa zacmame aj na Slovensku, najmä v Bratislave, stretávať

s problémom starostlivosti o novorodencov, ktorých matky sú drogovo závislé (Drobná, 1996). Deti s prejavmi neonatálneho abstinenčného syndrómu majú v ďal­šom vývoji poruchy rastových parametrov, ohrozený psychomotorický vývin, vráta­ne porúch správania, koncentrácie, s čím úzko súvisia aj problémy v škole. Pretože často vyrastajú v asociálnom prostredí rodičov narkomanov alebo v ústavnej sta­rostlivosti, pre spoločnosť predstavujú aj závažný sociálny problém. (Cohen, 1989; Drobná, 1996 a,b).

Hypoxicko-ischemické poškodenie mozgu v perinatálnom období vedie v priebe­hu vývoja dieťaťa k závažným poruchám vývinu motorických a kognitívnych funk­cií. Postihuje tak prematúrnych ako aj donosených novorodencov a býva príčinou mortality, ale aj závažnej neurologickej morbidity - cerebrálnej parézy, mentálnej retardácie a epilepsie. Z prežívajúcich novorodencov, či už donosených alebo nedo­nosených 30 % má neurologické následky rôzneho rozsahu (Volpe, 1995).

Patofyziológia poškodenia mozgu je stále predmetom experimentálnych štúdií. Spočíva v poruche okysličenia a prekrvenia mozgu s narušeným energetickým me­tabolizmom mozgových štruktúr. Hypoxémia znamená, že množstvo kyslíka v krvi je znížené a ischémia ako zníženie perfúzie mozgového tkaniva sa považuje za závažnejšiu formu deprivácie kyslíka, pričom však v reperfúznom období dochádza k poruchám metabolizmu mozgového tkaniva s následným poškodením štruktúr mozgu (Volpe, 1989).

Hypoxicko-ischemický inzult môže poškodiť mozog už v intrauterinnom období, počas pôrodu, alebo vzniká pri závažných komplikáciách po narodení . Často sa rizi­kové faktory kombinujú.

U nedonosených novorodencov je typickým obrazom posthypoxického poškode­nia v ultrazvukovom obraze periventrikulárna leukomalácia (PVL) ako odraz ne­krózy bielej hmoty. Akútna lézia je charakterizovaná bielymi škvrnami v periven­trikulárnej oblasti, niekedy aj s hemorágiou. Mikroskopicky ide o fokálnu koagu­lačnú nekrózu. V týchto oblastiach dochádza k tvorbe cystických lézií s následnou tvorbou gliotických jaziev. Jazvy vznikajú proliferáciou astrocytov, mikroglie po strate ependýmu. Lézie sa nachádzajú najčastejšie v oblasti corona radiata, v okci­pitálnych a temporálnych rohoch bočných komôr a anteriórne voči predným rohom bočných komôr (Banker, 1962). V 25 % dochádza k hemorágii do lézie ako následok reperfúzie (Volpe, 1989).

Cystická fáza periventrikulárnych leukomalácií (cPVL) je sonograficky jednoz­načná . Cystické zmeny sa objavujú v oblasti existujúcej abnormálnej periventri­kulárnej hyperechogenity (cca od 10. dňa až do 20. dňa po inzulte). V závažných formách cPVL sa ponášajú na zväčšené komory. Hoci tieto oblasti cystickej nekrózy môžu byť väčšie ako vlastné komory, prítomnosť vnútorných septácií svedčí o ich pôvode. Septácie predstavujú pravdepodobne reziduálnu fibróznu strómu mozgu, ktorá nie je poškodená infarktom. Pri krvácaní sa obvykle tieto septá totálne po­rušia, alebo ich hematóm zatlačí. V mnohých prípadoch aj ependým, ktorý oddeIuje komoru od cysty degeneruje a zanecháva veIký defekt komunikujúci s bočnými ko-

76

D. CHOVANCOVÁ, I. HARTMANNOVÁ, E. PREDNÁ/ VPLYV PERINATÁLNEJ HYPOXIE V KOMBINÁCII S UŽÍVANÍM HEROÍNU U MATKY NA PSYCHOMOTORICKÝ VÝVIN DIEŤAŤA

morami . U lúektorých dochádza k degenerácii sept, ktorá vedie k pseudoventriku­lomegálii (Grant, 1986; Hirsch, 1994; Monset- Couchard, 1988; Volpe, 1995).

Porencefalická cysta predstavuje priestor s cerebrospinálnou tekutinou, ktorá zasahuje do mozgového parenchýmu v priamej komunikácii aj s ventrikulárnym systémom (Enzmann, 1989).

Metódy

Na hodnotenie neonatálneho abstinenčného syndrómu u nášho pacienta sme použili Finneganovej skórovacÍ systém (1975) .

Ultrazvukové vyšetrenie mozgu sme robili pravidelne pristrojom Siemens SI-450 pomocou 7,5mhz sektorovej sondy.

Obvod hlavy a hrudillka, dÍžku a hmotnosť dieťaťa hodnotil antropológ v pravi­delných intervaloch.

Kauzistika

Dieťa S. N., rodinná anamnéza : matka dieťaťa je z neúplnej rodiny, kde sa nedá vylú či ť de­likvencia . Neukončila osobitnú školu pre debilitas gravis.

Osobná anamnéza: Dieťa z 1. gravidity 1 6---ročnej slobodnej matky, do prenatálnej (JOI'allne nechodila, gravidita zistená vo väzbe v 33. týždni, 2 roky fajčí hel'oín, naposledy v de il pôrodu . Pôrod v 37. t ., spontánny, záhlavím , pôrodná ruuotnosť 3 340 g, 48 cm, obvod hlavy 32 cm. Skó­re podra Apgarovej v prvej minúte 4, v druhej 7 a v tretej 7. Dieťa po narodelú kl'iesené, pl'eve· zené na JIRS z inej pôrodnice v ťažkom klinickom stave na distenčnej liečbe .

Pri prijatí v popredi známky respiračnej insuficiencie, u dieťaťa sa začala komplexná li ečba

vrátane umelej prúcnej ventilácie. Od narodenia dieťa hodnotené podra F'inneganovej skól'ova­cieho systému neonatálneho abstinenčného syndrómu a pre zvýšené skóre nastavené IIa li ečbu

Phenobarbitalom, Dormicom a Seduxenom. Po stabilizácii respirácie v 6. dni života dieťa extu· bované, pretrváva výrazná dráždivosť, typický pla č, tremor pd manipulácii , myokl onické zášklby a občasné kýchanie. V ďalšom pdebehu dieťa slabo pije, pri manipulácii pretrváva tras končatín. Vzhladom na uvedené problémy svedčiace pre abstinenčné príwaky dieťa vyžadoval o dlhodobú liečbu phenobarbitalom. Neurologicky diagnostikovaný vývin hypertonického syndrómu, začatá celková rehabilitácia . Dieťa vo veku 9 týždňov preložené do dojčenského ústavu, pretože nemohlo byť zverené do starostlivosti matke.

Antropometrické vyšetrenie: Horizontálny obvod hlavy bol pravidelne monitorovaný tl'i až päťkrát v týždni za obdobie 8 týždňov. V priebehu sledovaného obdobia sa obvod hlavy lIášho pacienta zväčš il o 2,5 cm (v priemere iba 0,3 mm za týždeň) .

Najväčšia šírka hlavy sa zväčšila iba o 0,3 mm (z 8,4 cm na 8,7 cm), najväčš ia dlžka sa zväčšila o 1,3 cm (z 11,6 cm na 12,9 cm). V 9. týždni života bola hodnota horizontálneho obvodu hlavy 35,8 cm (- 1,88 o). V 4. týždni života bol obvod hlavy 33,5 cm (- 2,54 o).

V 9. týždni života malo dieťa hmotnosť 4 400 g (- 1,12 o), dIžku tela 54.0 cm (- 1,12 o) a ob­vod hrudlÚka 37,3 cm (0,50 o).

Antropometrické vyšetrenie nášho pacienta odhalilo mierne zaostávanie v rastových pal'a­metroch, pričom však najvýraznejšie zaostával rast hlavy (vzni k mikrocefali e) (graf l ).

Ultrazvukové vyšetrenie mozgu v prvom dni života : bez dilatácie bočných komôl' s mohut­nejšími chorioidá1nymi plexami obojstranne s hyperechogenitou pel'Íventrikulárne fronto- parie­to-okcipitá1ne. Ďalšie UZV vyšetrenia poukazujú na postupný rozvoj záva žných posthypo­xických zmien v zmysle tvorby cystických leukomalácií a neskôr porencefáli e s nekrotickými zmenaIni , výraznou malatickou pseudocystou prefrontálne vravo s rozšírelÚm subarachno­idá1nych priestorov (obr. 1, 2).

77

D. CHOVANCOVÁ, I. HARTMANNOVÁ, E. PREDNÁ / VPLYV PERINATÁLNEJ HYPOXIE V KOMBINÁCII S UŽÍVANÍM HEROÍNU U MATKY NA PSYCHOMOTORICKÝ VÝVIN DIEŤAŤA

Graf 1. Rast obvodu hlavy (graf prevzatý z pracoviska profesora von Loewenicha, Franfurkt) ukazuje retardáciu rastu obvodu hlavy nášh o pacienta

cm 55

53

51 . 117 % . 00 %

75% 50 %

47 25% 10 %

45 3 %

43

41

39

37

35

33

31

29

27

25

18

Týždne pred pôrodom M e s ia ce po p ô r o de

Skratky: Obv.- obvod GY - gestačný vek v týdňoch

Diskusia

V našej kauzistike ide o dieťa narodené predčasne, matka v gravidite fajčila heroín, dieťa bolo asfyktické po narodení s posthypoxickými prejavmi, ktoré boli po­t enciované abstinenčnými príznakmi . Po narodení ultrazvukové vyšetrenie mozgu svedčilo pre Iahké posthypoxické poškodenie mozgu, v priebehu ďalšieho sledovania pri nepriaznivom klinickom stave dieťaťa (respiračná insuficiencia, kŕče) vzniká zá­važné posthypoxické poškodenie mozgu s retardáciou rastu hlavy a vývojom mikro­cefalie. Nález by mohol skôr pripomínať poškodenie mozgu pri abúze kokaínu u matky, kde dochádza k závažnej vazokonstrikcii v oblasti mozgových ciev (Drob­ná, 1996 a ,b) .

78

Obrázok 1. Ultrasonografický obraz mozgu - frontálny rez ukazuje širšie frontálne rohy bočných komôr, parenchým mozgu periventrikulárne s leukomaláciami, rozšírením subarachnoidálnych priestorov a s plášťovou kolekciou tekutiny

Obrázok 2. Ultrasonografický obraz mozgu - parasagitálne rezy Obraz difúzne zmeneného mozgového tkaníva s nekrózami, leukomaláciami a ložiskami porencefalickej cysty

79

D. CHOVANCOVi\. I. HARTMANNOVi\. E. PREDNÁ / VPLYV PERINATÁLNEJ HYPOXIE V KOMBINÁCII S UŽÍVANÍM HEROÍNU U MATKY NA PSYCHOMOTORICKÝ VÝVIN DIEŤAŤA

Záver

Našou kauzistikou sme chceli upozonúť na závažnosť problémov, s ktorými sa môžeme stretnúť u novorodencov matiek závislých od drog.

Literatúra

Banher, B. Q. - Larroche, J . G.: Periventricular leukomalacia of infacy: A form of neonatal ano­xic encephalopathy. Arch Neurol. 7. 1962. s . 386 - 410

Cohen, R. S . - Benitz, W. E. - Steuensoll, D. K. : F'etal injury froUl drug abuse in pregnancy: Al­cohol. cocaine, and Phencydidine. In : StevelIson, K. D. - SUllshine, P.: F'etal and neonatal brain injury, I vyd .. B. C. Decker Inc., Toronto, 1989,282 s.

DrobIIá, H. - Hltltouá, M. : Dr'ogy a neonatálny abstinenčný syndróm. Neonatologické zvesti , Nové Zámky, jún 1996 a, s . 30 - 36

Drobná, H. - Hltltouá, M.: Matka závislá od drog a jej novorodenec. Neonatálny abstinenčný syndrom . Alkohol Drog Záv (Protialkohol Obz), 3 1. 1996 b, 3 - 4, s . 183 - 191

Drobnú, ŕJ. - Huttouá, M.: Novorodenec matky závislej I\a drogách - neonatálny abstinenčný syndróm. Prakt Gynekol. 3. 1996, 3, s . 149 - 154

Enzmann, D. R. : Imaging of hypoxic- ischemic cerebral damage. In: Stevenson, K. D. - Sunshi­ne, P.: F'etal and neonatal brain injury, l vyd .. B. C. Decker Inc.,Toronto, 1989. 282 s.

Finnegan, L. P. el. al.: A scoring system for evaluation and treatment of the neonatal abstinen­ce syndrome: A new dinkal and research tool. In: Morselli, P. L. - GaITattini, S. - Sereni, 1". : Basic and therapheutic aspects of perinatal pharmacology. Raven Press, New York, 1975

Grant, E. G.: Neurosonography: Periventricular LeukolUalacia . In : Neul'osonography of the pr'e-term neonate., Grant, E. G .. l.vyd., Springer, New York, 1986, s . 69 - 84

Hirsch, W. - Hetschlw, H. - Jess, S.: Sonographical changes in periventricuJal' leucomalacia . Klin Padiatl', 206, 1994,5, s. 377 - 380

Monset-Coltc1utrd, M. - Bethmalln, o. de, - Iritz, N. - JUlie/', J . P.: Perinatal risk factors for th~ development of extensive cystic leukomalacia . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), 17, 1988,2. s . 183 - 189

Volpe, J . J .: Hypoxic - Ischemic Encephalopathy. In: Vo[pe, J. J .: Neuro[ogy of the Newborn. 3. vyd., Saunders, Philadelphia, 1995, 876 s.

Volpe, J . J .: Intraventricular hemorrhage and brain injury in premature infant. Clin Perinatol, 16, 1989, 2, s. 361 - 386

Do redakcie prišlo dňa : 19. ll. 1996 Adresa autora: MUDr. D. Chovancová, Novosvetská 24, 811 06 Bratislava

80