Upload
maria-monica-rayanto
View
101
Download
5
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Kulit
Citation preview
Alopesia Areata
Amos Gilhar, MD, Amos Etzioni, MD, dan Ralf Paus, MD
Dampak dari penyakit kulit tertentu pada kehidupan para penderita-nya, cenderung
diremehkan atau bahkan dianggap hanya sebagai "masalah kosmetik." Alopesia areata adalah
contoh dari kondisi semacam ini, karena beban penyakit yang substansial dan dampaknya
sering menghancurkan kualitas hidup dan harga diri pasien.1,2 Meskipun alopesia areata
adalah salah satu penyakit autoimun yang paling umum, patobiologi dari kelainan yang
kronis dan membuat rambut rontok kambuhan ini tidak sepenuhnya dipahami, dan terapi
yang tersedia mengecewakan.3-6 Ulasan ini merangkum patogenesis, gambaran klinis, dan
manajemen alopesia areata dan menyatukan latar belakang informasi yang relevan mengenai
fitur biologis dan patobiologis dari folikel rambut. Saat ini bukti yang ada menunjukkan
bahwa alopesia areata dapat dianggap sebagai penyakit autoimun diperantarai T-sel di mana
hilangnya perlindungan secara bertahap yang diberikan oleh kekebalan khusus dari folikel
rambut normal memainkan peran penting.7-9
Epidemiologi
Alopesia areata adalah penyebab paling sering dari rambut rontok diinduksi inflamasi,
yang mempengaruhi sekitar 4,5 juta orang di Amerika Serikat.10 Tergantung pada latar
belakang etnis dan wilayah dunia, prevalensi alopesia areata adalah 0,1 hingga 0,2%, 11
dengan perhitungan risiko seumur hidup sekitar 2%. Alopesia areata mempengaruhi baik
anak-anak maupun orang dewasa dan semua warna tambut.12 Meskipun gangguan tersebut
jarang terjadi pada anak di bawah usia 3 tahun, kebanyakan pasien relatif muda: hingga 66%
lebih muda dari 30 tahun, dan hanya 20% yang lebih tua dari 40 tahun. Umumnya tidak ada
jenis kelamin yang lebih mudah terkena, tapi dalam satu penelitian yang melibatkan
sekelompok subjek yang berusia 21-30 tahun, lebih banyak pria yang terkena.13 Dalam
sebuah studi dari 226 pasien Cina dengan alopesia areata yang berusia 16 tahun, usia median
saat onset adalah 10 tahun, dan rasio laki-laki: perempuan 1,4: 1; gangguan itu lebih parah
pada anak laki-laki dan pada mereka dengan onset saat usia dini.14
Alopesia areata dikaitkan dengan peningkatan risiko keseluruhan dari gangguan
autoimun lainnya (16%).15,16 Misalnya, disertai dengan lupus erythematosus pada 0,6% dari
pasien, 17 vitiligo pada 4%,18 dan penyakit tiroid autoimun pada 8% hingga 28%.19
1
Pertumbuhan Rambut yang Normal
Penting untuk memahami pertumbuhan rambut normal dan immunobiology dari
normal folikel rambut untuk memahami perubahan yang terjadi di alopesia areata dan dengan
demikian presentasi dan diagnosis klinis-nya. Folikel rambut adalah satu-satunya organ
dalam tubuh manusia yang mengalami perubahan ekstensif, seumur hidup, siklis. 20,21Mereka
beralih dari periode pertumbuhan yang sangat cepat, pigmentasi, dan produksi rambut-poros
(anagen, fase aktif-pertumbuhan, dengan klasifikasi mulai dari tahap I sampai VI) hingga fase
pendek yang disebabkan oleh apoptosis dari involusi organ (catagen). Setelah catagen, folikel
rambut memasuki periode yang relatif tenang (telogen) sebelum masuk kembali anagen (Gbr.
1A).20,21 Siklus regeneratif ini dimungkinkan untuk terjadi karena banyaknya sel batang
keratinosit dan melanosit yhang terletak pada sebagian besar daerah yang disebut dengan
daerah tonjolan (Gambar. 1B).20,21,23,24 Meskipun peredaran dan regenerasi rambut-folikel
tidak bergantung pada sel batang,24 Produksi dan pigmentasi rambut-poros dicapai oleh
keturunan yang didiferensiasi dari sel-sel batang. Keratinosit yang berkembang biak dengan
cepat dan melanosit penghasil pigmen ini berada dalam matriks rambut anagen (Gbr.
1A),20,21,23,24 target utama dari serangan inflamasi di alopesia areata.25-28
2
Gambar 1 (halaman menghadap). Siklus Rambut Normal dan Siklus Gangguan pada Alopesia Areata.
Immunobiology dari folikel rambut
Sebuah fitur imunologi penting dari folikel rambut adalah terbentuknya sebuah
lingkungan yang berisi kekebalan khusus relatif yang normalnya membuat serangan
autoimun pada autoantigens yang diekspresikan secara intrafollicular menjadi tidak
mungkin.29-31 Kekebalan khusus relatif ini muncul terutama oleh karena tekanan dari molekul
permukaan yang diperlukan untuk menyajikan autoantigens kepada limfosit CD8 + T (yakni
histocompatibility kompleks [MHC] utama kelas Ia antigen [jenis HLA A, B, dan C]
bekerjasama dengan MHC kelas I–menstabilkan β2-microglobulin) dan oleh generasi dari
lingkungan pemberi sinyal lokal penghambat kekebalan tubuh secara keseluruhan.29-
32 Meskipun fungsi fisiologis kekebalan khisus terhadap folikel rambut belum jelas, kita tahu
bahwa beberapa autoantigen yang terkait dengan produksi pigmen sangat imunogenik (seperti
yang terlihat di vitiligo dan halo Nevi). Oleh karena itu, salah satu teori yang masuk akal
adalah bahwa autoantigen terkait melanogenesis yang dihasilkan selama pigmentasi aktif
rambut poros - dan mungkin autoantigen terkait anagen rambut folikel lainnya -
menimbulkan risiko konstitutif menarik sel CD8 + T autoreaktif yang sudah muncul. 29-
32 Seperti jaringan lain yang dilindungi oleh kekebalan khusus klasik (misalnya, ruang
anterior mata, sistem saraf pusat, dan trofoblas janin),33,34 down-regulation dari molekul MHC
3
kelas I dapat berfungsi untuk mengurangi risiko folikel yang terkait autoantigen akan
disajikan kepada sel CD8 + T.29,30 (Lihat Tabel 1 dalam Lampiran Tambahan, teks lengkap
artikel ini tersedia di NEJM.org.)
Down-regulation molekul MHC kelas I, bagaimanapun, membawa risiko folikel
rambut dapat diserang oleh sel pembunuh alami (natural killer - NK), karena sel NK
bertujuan untuk mengenali dan menghilangkan sel negatif MHC kelas I.35 Untuk mengurangi
risiko ini, folikel rambut yang sehat tampaknya men-downregulate tanda ligan yang
merangsang aktivasi reseptor NK-sel (NKG2D)36 dan mensekresikan molekul yang
menghambat fungsi NK-sel dan T-sel, seperti mengubah faktor pertumbuhan β1 dan β2,
hormon stimulasi melanosit α, dan faktor penghambat migrasi macrophege.32-37 Dalam folikel
rambut tikus sehat, kekebalan khusus yang dihasilkan dengan cara ini sangat efektif bahkan
transplantasi melanosit alogenik dapat lolos dari penolakan jika mereka berhasil bermigrasi
ke bola rambut saat anagen (Tabel 1 dalam Lampiran Tambahan).30,38
Presentasi Klinis dan Diagnosis
Alopesia areata dinyatakan sebagai rontoknya rambut di area penampakan kulit yang
normal dan memiliki batas yang jelas, paling sering pada kulit kepala (Gambar 2 dan 3) dan
di wilayah jenggot (Gambar 3A).17,39-41 Onset biasanya cepat, dan penyakit dapat berkembang
ke titik di mana semua rambut rontok dari kulit kepala (alopesia areata totalis) atau bahkan di
seluruh tubuh (alopesia areata universalis) (Gambar 2A, 2B, dan 2C). Varian dari gangguan
ini meliputi ophiasis, di mana rambut rontok mempengaruhi kulit kepala oksipital (Gambar
2D); bentuk menyabar dari alopesia (Gambar 2E); dan "beruban tiba-tiba," varian yang
folikel rambut berpigmen-nya diserang, dengan hasil uban yang sudah ada sebelumnya akan
tersamarkan (Gambar 2F). Presentasi ini, bersama dengan tanda-tanda klinis, seperti rambut
yang seperti tanda seru (Gambar. 3B), rambut mayat (Gambar 3C), lubang kuku (Gambar
3D), dan pertumbuhan rambut putih pada di tempat yang tadinya luka alopecic (Gambar 3E),
sering membuat diagnosis menjadi mudah (Tabel 1).12,42,43 Gabungan dari rambut rontok tidak
sempurna dengan gangguan autoimun,17-19 serta dengan dermatitis atopik (di 39%
kasus),15 lebih menujukkan diagnosis yang benar.
Jika diagnosis tampak tidak jelas setelah evaluasi klinis (Tabel 1 dan Gambar 3),
seperti dapat terjadi dengan varian menyebar dari alopesia areata, biopsi kulit biasanya dapat
menjadi diagnosis. Pada areata alopesia akut, pemeriksaan histologis memperlihtakan
karakteristik "pola beeswarm" dari infiltrat limfositik perifollicular yang padat disekitar
folikel rambut anagen (Gambar 1 dalam Lampiran Tambahan.); pada pasien dengan penyakit
kronis, pola ini mungkin tidak ada.25,26,28,42 (gambar klinis tambahan dan rekomendasi untuk
4
pemeriksaan diagnostik yang tersedia pada National Alopesia Areata Foundation at
www.naaf.org/site/PageServer?pagename=about_alopecia_ types)
Gambar 2. Jenis Tipe-tipe Alopesia Areata dan Presentasi klinis mereka.
5
Gambar 3. Gambaran Klinis dan Fitur Dermoskopis Alopesia Areata.
Penatalaksanaan
Meskipun mendiagnosis alopesia areata biasanya mudah, mengobatinya tidak
semudah itu. Tidak ada terapi kuratif, dan ada kekurangan dalam terapi percobaan yang
dilakukan dengan baik, dalam jangka panjang, dan terkontrol terapi untuk alopesia areata dan
efeknya pada kualitas hidup.3 Mengingat hasil sering tidak memuaskan dari terapi saat ini,
beberapa dokter mengandalkan tingginya tingkat remisi spontan dan akan merekomendasikan
rambut palsu jika remisi tidak terjadi.3 Namun, pilihan terapi yang terbatas tetapi sering
membantu memang ada untuk alopesia areata kambuhan akut dan kronis.4-6,39
Dokter memiliki dua pilihan manajemen utama: penggunaan cara imunosupresif
(lebih cocok untuk pasien dengan areata alopesia akut dan progress pesat) atau strategi
deviasi kekebalan yang memanipulasi lingkungan inflamasi intrakutan (cocok untuk pasien
dengan areata alopesia kronis dan kambuhan39,44). Saat ini, hanya dua pendekatan mencapai
tingkat pengobatan berbasis bukti: suntikan intralesi glukokortikoid dan induksi alergi
kontak.4-6
Pengobatan imunosupresif terbaik yang telah diuji terdiri dari suntikan intradermal
dengan triamsinolon acetonide (5 sampai 10 mg per mililiter) yang diberikan setiap 2-6
6
minggu. Obat ini merangsang pertumbuhan kembali lokal pada 60-67% kasus. Efek samping
termasuk rasa sakit, atrofi kulit lokal, dan depigmentasi, dan kambuh sering terjadi setelah
perawatan telah dihentikan.45 Glukokortikoid topikal poten juga banyak digunakan, terutama
pada anak-anak dan orang dewasa dengan kerontokan rambut kulit kepala kurang dari 50%.46
Glukokortikoid topikal poten tinggi dengan tambahan oklusif paling menguntungkan dan
membuat peningkatan lebih dari 25% dari pasien yang penderita47; Namun, folikulitis
diinduksi glukokortikoid adalah efek samping yang umum.4,5
Penggunaan glukokortikoid sistemik terbatas terutama karena pengalaman merugikan
dan riwayat efek samping mereka. Dalam sebuah penelitian, pertumbuhan kembali rambut
tingkat menengah (31-60%) diamati pada 30% pasien yang diobati dengan prednisolon oral
(200 mg diberikan seminggu sekali selama 3 bulan); namun, pada 25% pasien yang memberi
respon, kekambuhan terjadi dalam 3 bulan.48 Respon terbaik dicapai dengan dosis tinggi
methylprednisolone intravena (500 mg diberikan selama 3 hari berturut-turut); 147 dari 218
pasien (67%) dirawat karena multifokal alopesia areata memiliki pertumbuhan kembali
rambut lebih dari 50%. Namun, kekambuhan terjadi dalam waktu satu tahun pada sepertiga
dari mereka yang memberikan respon, dan jumlah kekambuhan meningkat seiring dengan
waktu.49 Strategi imunosupresif potensial lainnya disarankan oleh laporan kasus pasien
dengan alopesia areata dalam hubungannya dengan penyakit autoimun lainnya dimana
pertumbuhan kembali rambut terjadi secara lengkap ketika obat imunosupresan sistemik
seperti azathioprine digunakan untuk mengobati kondisi penyakit lain tersebut.50,51
Bentuk paling sederhana dari terapi immunomodulation topikal adalah ditranol iritan
(anthralin), obat antipsoriatik.52 Ditranol (0,2-0,8%) dapat diterapkan selama 20 sampai 30
menit setiap hari sebagai terapi kontak jangka pendek awal, dengan lama kontak secara
bertahap meningkat 10 menit setiap 2 minggu hingga maksimal 1 jam atau sampai dermatitis
kelas rendah berkembang. Perawatan ini layak dipertimbangkan sebagai terapi lini kedua
untuk orang dewasa dan anak-anak dengan penyakit persisten.4 Memang, dengan pendekatan
ini, pertumbuhan kembali rambut terjadi pada 75% pasien dengan penyakit yang terbatas
(termasuk ophiasis) dan di 25% dari mereka dengan alopesia areata totalis.52
Bentuk yang paling efektif dari imunoterapi adalah sensitisasi(membuat peka) topikal
dengan diphenylcyclopropenone (diphencyprone [tidak disetujui oleh Food and Drug
Administration/BPOM]) atau dibutylester asam squaric. Diphencyprone sekarang dapat
dianggap terapi lini pertama untuk alopesia areata totalis.4 Pertama, pasien dibuat peka
terhadap alergen sintetis wajib ini selama 1 sampai 2 minggu.; maka konsentrasi
diphencyprone terendah yang menyebabkan iritasi ringan diterapkan secara mingguan
7
(dengan konsentrasi yang meningkat untuk mempertahankan kontak dermatitis
ringan). Meskipun hasil yang dipublikasikan dari perawatan ini sangat bervariasi, salah satu
percobaan yang relatif besar (melibatkan 148 pasien) menunjukkan pertumbuhan kembali
rambut pada 17% dari pasien dengan alopesia areata totalis atau universalis, 60% pasien
dengan 75-99% rambut rontok, dan semua pasien dengan kurang dari 50% rambut
rontok.52 Diphencyprone juga telah digunakan pada anak-anak dengan areata alopesia berat
(dengan pertumbuhan kembali dilaporkan pada 27-33% kasus).3 Kekambuhan umum terjadi
setelah terapi dihentikan.26,53 Efek samping yang paling sering meliputi pruritus, nyeri,
limfadenopati karena peradangan lokal, eksim kontak umum, gejala influenza, dan perubahan
warna kulit di lokasi aplikasi alergen.4-6,39,53
Minoxidil topikal, fasilitator saluran kalium yang telah lama digunakan sebagai
stimulan penumbuh rambut umum pada androgenetic alopesia, juga dapat digunakan dalam
alopesia areata, idealnya dalam hubungannya dengan pengobatan lain, seperti krim ditranol
atau glukokortikoid oral.4 Setelah 6 minggu penggunaan glukokortikoid oral, aplikasi topikal
dari 2% minoxidil dapat membantu mencegah atau menunda kekambuhan pada pasien yang
memiliki respon glukokortikoid.54,55 Beberapa agen topikal dan sistemik lainnya telah
mencoba, tapi mereka belum ditampilkan untuk menawarkan manfaat terapeutik jelas.3,4
Patobiologi dari Alopesia Areata
Peningkatan konsep patobiologi akhirnya dapat membuka jalan untuk manajemen dan
hasil yang lebih baik pada alopesia areata. Penting untuk dicatat bahwa ini adalah gangguan
peredaran rambut-folikel dalam arti ganda:56: sel-sel inflamasi hanya menyerang folikel
rambut anagen, yang kemudian secara prematur didorong ke fase catagen (Gambar
1B.)26,56 Karena distrofi diinduksi peradangan dari folikel, batang rambut tidak bisa lagi
menempel dengan kuat di kanal rambut dan rontok dengan cepat;25 namun, folikel rambut
tetap mempertahankan kapasitasnya untuk regenerasi dan terus beredar, karena di alopesia
areata - tidak seperti alopesias jaringan parut - sel batang rambut folikel umumnya tidak
hancur.57 Dengan demikian, rontoknya rambut karena gangguan ini, pada prinsipnya, tidak
dapat ditumbuhkan lagi.
Seperti kebanyakan penyakit autoimun lainnya, alopesia areata adalah gangguan
inflamasi kronis kambuhan, yang menunjukkan kekambuhan siklik dari kejadian yang
membawa penyakit. Juga, dengan tidak adanya infiltrat perifollicular, tidak ada rambut
rontok.9,26,27,56 Oleh karena itu, tantangan terapi utama adalah untuk mengurangi infiltrat
inflamasi yang sudah mapan dan untuk mencegah kekambuhan dan penyebaran ke folikel
8
rambut yang sebelumnya tidak terpengaruh . Sayangnya, saat ini terapi yang tersedia tidak
bisa ditebak dan tidak mampu memenuhi tantangan ini.4
Pemahaman yang lebih baik diperlukan dalam bagaimana infiltrat perifollicular di
alopesia areata berkembang dan mengapa alopesia areata terbentuk terutama di sekitar folikel
pada semua tahapan siklus rambut selama pigmen diproduksi (yaitu, anagen III melalui VI)
(Gambar 1).56 Alopesia areata dapat dianggap sebagai penyakit autoimun yang menyerang
organ secara spesifik, karena ia secara eksklusif mempengaruhi folikel rambut, kuku, dan
(pada beberapa pasien) epitel pigmen retina.4,22,38,42 Oleh karena itu, antigen atau autoantigen
yang secara istimewa atau eksklusif muncul dalam jaringan-jaringan yang terpilih ini dapat
menjadi hal penting dalam patobiologi penyakit ini. Selain itu, terapi interferon alfa sistemik
dan tumor necrosis factor α antagonis, yang digunakan untuk mengobati penyakit autoimun
lainnya, dapat memicu atau memperburuk alopesia areata, 58,59 menunjukkan bahwa sitokin
yang dipilih mungkin juga faktor patogenetik penting.
Komponen Genetik pada Alopesia Areata
Perkembangan alopesia areata memiliki komponen genetik yang kuat (Bagian I dalam
Lampiran Tambahan). Sebagai contoh, banyak pasien dengan riwayat keluarga alopesia
areata juga memiliki riwayat atopy pribadi atau keluarga, syndrome Down,11,12,42 sindrom
distrofi autoimun polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal,60 penyakit autoimun lainnya,
atau kombinasi dari gangguan-gangguan ini.15,42 Kasus familial dari alopesia areata,
dibandingkan dengan kasus sporadis, sering ditandai dengan prognosis yang lebih buruk,
progress yang lebih cepat, lebih sering kambuh, dan lebih tahan terhadap terapi.17,38 Kerabat
anggota keluarga yang menderita penyakit juga memiliki peningkatan risiko akan alopesia
areata.17 Variasi etnis penting dalam kemunculan dan risiko relatif dari alopesia areata11,60-
69 lebih lanjut digarisbawahi peran penting dari faktor genetik dalam patogenesis nya.
Dalam sebuah studi hubungan genomewide dari 20 keluarga dengan alopesia areata,
Martinez-Mir dkk. mengidentifikasi setidaknya empat kerentanan lokus pada kromosom 6,
10, 16, dan 18; satu set validasi tidak termasuk.70 Pada kromosom 6, salah satu kerentanan
lokus ditemukan di 6p, sebuah area yang sesuai dengan lokus HLA; lokus kedua ditemukan
di 6q23.3, sebuah area yang berada di luar kluster gen HLA.70 Daerah pada kromosom 16
tumpang tindih dengan wilayah dekat lokus kerentanan untuk penyakit Crohn.70 Lokus
kerentanan untuk alopesia areata pada kromosom 18p juga mengandung wilayah kerentanan
psoriasis.70 Memang, alopesia areata dapat hidup berdampingan dengan psoriasis. 16
Sitotoksik antigen 4 terkait T-limfosit (CTLA4), molekul costimulatory yang terlibat
dalam regulasi negatif aktivasi T-sel dan telah terlibat dalam psoriasis,71,72 mungkin juga
9
menjadi gen kerentanan untuk alopesia areata - yaitu, di pasien dengan bentuk parah dari
gangguan ini.73 Hubungan CTLA4 didukung oleh studi hubungan genomewide lain di mana
Petukhova dkk. menegaskan pentingnya kedua imunitas bawaan dan imunitas yang diperoleh
dalam patogenesis alopesia areata dan menggarisbawahi fakta bahwa gangguan ini berbagi
jalan dengan penyakit autoimun lainnya (Bagian I dalam Lampiran Tambahan).74
Dua studi hubungan genomewide menggunakan pendekatan yang berbeda dalam
menganalisa kerentanan lokus untuk alopesia areata. Sedangkan Martinez-Mir
dkk.70 memindai genom dalam keluarga pasien yang terkena alopesia areata, Petukhova
dkk.74 mengevaluasi 1054 pasien dan 3278 subjek kontrol dan mengidentifikasi 139
polimorfisme nukleotida tunggal yang secara signifikan terkait dengan alopesia
areata. Petukhova dkk. pertama kali melakukan sebuah analisa in silico, yang kemudian
digunakan untuk mempelajari sampel dari pasien, sedangkan studi oleh Martinez-Mir dkk.
adalah semata-mata sebuah analisis in silico. Kedua studi mengidentifikasi lokus kerentanan
umum untuk alopesia areata pada kromosom 6p (HLA), 6q (UL 16 protein pengikat
[ULBP]), 10p (IL2RA), dan 18p (PTPN22). Selain itu, Petukhova dkk. mengidentifikasi
beberapa gen yang mungkin berhubungan dengan alopesia areata dan penyakit autoimun
lainnya, seperti gen untuk ULBP, yang mengkodekan kelas ligan untuk mengaktifkan
NKG2D (Bagian I dalam Lampiran Tambahan).
Dasar Immunopatologi
Wawasan ke dalam mekanisme immunopathological di alopesia areata dapat
diperoleh dengan baik dari pemeriksaan luka kulit. Meskipun sel CD4 + T mendominasi
secara numerik di infiltrat perifollicular, sel CD8 + T nampak sebagai limfosit pertama yang
memasuki epitel folikular proksimal (Gambar. 1B, 1C, dan 1E dalam Lampiran Tambahan)75-
78 Selain itu, jumlah sel NK dan sel tiang yang sangat meningkat dalam infiltrat perifollicular,
menimbulkan pertanyaan apakah sel-sel ini juga terlibat dalam patogenesis alopesia
areata.37,78 Autoantibodi terhadap autoantigen folikel sering ditemukan dalam serum dan kulit
pasien dengan alopesia areata ,79,80 tetapi tidak ada bukti bahwa mereka adalah pathogenic.81
Bahkan, dalam model murine dari alopesia areata, penyakit ini bisa ditransferkan oleh
sel CD8 + T saja,7 terutama setelah sel T telah dilengkapi oleh kontak dengan autoantigens
terkait melanogenesis.82,83 Transfer sel CD8 + T bersama-sama dengan sel CD4 + T paling
efektif dalam memulai penyakit dalam model murine yang paling banyak digunakan,7
sedangkan transfer serum atau autoantibodi dari pasien dengan alopesia areata gagal untuk
mendapatkan kerontokan rambut.81 Sebaliknya, menghabiskan sel CD8 + T mengembalikan
pertumbuhan rambut pada model tikus alopesia areata.84 Jadi, hal yang wajar untuk
10
mempertimbangkan alopesia areata sebagai sebuah penyakit tergantung pada sel CD8 + T,
penyakit autoimun yang menyerang organ spesifik (Tabel 2 dalam Lampiran Tambahan).
Hipotesis Patogenesis Alopesia Areata
Telah dihipotesiskan bahwa alopesia areata berkembang dalam folikel rambut yang
sebelumnya sehat karena kekebalan khusus konstitutif yang runtuh.30,85 Menurut hipotesis ini,
alopesia areata dapat terjadi pada orang yang memiliki predisposisi genetik hanya ketika
sinyal proinflamasi (misalnya, interferon-γ dan substansi P)85-87 diketahui mengatur kenaikan
kelas ektopik MHC ekspresi Ia di epitel folikel-rambut manusia32,87 mengekspos autoantigen
terkait folikel yang sebelumnya “terasing” hingga sel CD8 + T autoreaktif yang ada
sebelumnya (Gambar 4). Jika sinyal costimulatory dan bantuan dari sel-sel lain, seperti sel
CD4 + T30,85 dan sel tiang88 disediakan, infiltrat limfositik bisa menyerang folikel
rambut. Oleh karena hanya folikel rambut anagen yang diserang, autoantigen yang
bersangkutan dapat dihasilkan dan disajikan hanya selama anagen (misalnya peptida terkait
melanogenesis).37,83,85,89 Skenario ini didukung oleh bukti-bukti yang luas yang berasal dari
model tikus alopesia areata.7 -9,82-84,86,90,91
Studi hubungan genomewide menunjukkan bahwa faktor proinflamasi lain dan ligan
penstimulasi sel NK mungkin juga aktif di beberapa tahap pengembangan alopesia
areata37,74 (Gambar. 4, dan Bagian I dan II dan Tabel 2 dalam Lampiran Tambahan). Sel NK
dan NKG2D dan ligan endogen mereka telah terlibat dalam patogenesis alopesia areata.
Meskipun sangat sedikit sel NK yang diamati di sekitar folikel rambut anagen sehat,29 folikel
luka menunjukkan agregat mencolok dari CD56 + dan NKG2D + sel NK.37 Selain itu, rambut
folikel di alopesia areata lebih mengekspresikan protein kelas I urutan A terkait polipeptida
(MICA) MHC,37 agonis NKG2D kunci,36 sedangkan ekspresi MICA di folikel rambut yang
sehat jauh lebih terbatas.37 Kesimpulan bahwa pemberi sinyal dimediasi NKG2D yang
berlebihan mungkin berkontribusi pada patogenesis alopesia areata ditegaskan oleh hubungan
genetik antara penyakit dan ligan pengaktif NKG2D dari keluarga MICA - yaitu,
ULBP3. (protein ekspresi ULBP3 sebenarnya adalah regulasi naik disekitar folikel rambut
lesi di alopesia areata.74)
11
Gambar 4. Teori Kegagalan Kekebalan Khusus pada Alopesia Areata
Terapi Masa Depan
Konsep patobiologi saat ini mungkin menginformasikan penelitian praklinis untuk
mengembangkan pilihan terapi yang lebih baik untuk alopesia areata. Strategi pengobatan
yang mengembalikan atau mencegah runtuhnya kekebalan khusus rambut-folikel dan yang
memusuhi pemberi sinyal dimediasi NKG2D yang berlebihan atau interaksi sel CD8 + T
patogenik dengan autoantigen rambut folikel yang dihadirkan oleh kelas I MHC akhirnya
dapat membawa pada manajemen yang lebih efektif dari penyakit ini .4,9,37,74,85,91 Strategi
terapi baru sekarang sedang dieksplorasi dalam penelitian praklinis dijelaskan dalam Bagian
III dalam Lampiran Tambahan.
Gangguan autoimun umum ini telah memberikan model penyakit yang mudah diakses
dengan baik dimana dapat digunakan untuk menyelidiki prinsip-prinsip umum tentang
generasi, pemeliharaan, kolaps, dan pemulihan dari kekebalan khusus.9,30,37,92 Wawasan yang
diperoleh dari penelitian tersebut dengan demikian dapat juga menjadi relevan dengan
pengobatan penyakit autoimun lainnya yang ditandai oleh runtuhnya kekebalan khusus,
seperti multiple sclerosis, aborsi kekebalan tubuh, dan uveitis autoimun.9,33,34,41,92
12
Table 1. Kriteria Diagnosis untuk Alopesia Areata.
Alat Diagnosis Penemuan Diagnosis
Sejarah keluarga Atopi, penyakit tiroid, atau gangguan
autoimun lain mungkin berhubungan
dengan alopesia areata; riwayat keluarga
dari setiap gangguan ini karena itu dapat
menjadi diagnostik
Pemeriksaan fisik
Rambut dan kulit Kebanyakan penemuan diagnosis yang khas
adalah adanya patch tidak berambut yang
memiliki batas atau daerah alopecic besar di
daerah penampakan kulit normal; rambut
berpigmen lebih cenderung diserang dan
kalah pada penyakit aktif, sedangkan
pertumbuhan kembali sering ditandai
dengan berkas rambut putih; pemutihan
semu secara tiba-tiba pada rambut terlihat
bentuk varian menyebar yang langka dan
berprogres cepat dari alopesia areata
Kuku Perubahan kuku, jika ada, biasanya ditandai
dengan pitting; onychodystrophy kurang
umum
Mata Kelainan okular meliputi kekeruhan lensa
dan kelainan epitel pigmen retina43
Dermoscopy Titik-titik kuning (yaitu, sumbat keratotik di
ostia folikel) sering terlihat pada alopesia
areata32 tetapi tidak spesifik untuk diagnosis
Rambut mayat Rambut mayat seperti komedo titik hitam)
juga dapat hadir
Rambut seperti tanda seru Segmen distal dari batang rambut lebih luas
dari ujung proksimal nya, menyerupai tanda
seru
Ostia folikel Bukaan di folikel rambut melalui serat
rambut muncul dari kulit; ostia ini
13
terpelihara dengan baik pada alopesia
areata, berbeda dengan temuan pada
scarring alopesia
Tes tarik* Sebuah tes tarik positif pada margin lesi
alopecic yang menghasilkan telogen
("tongkat pemukul") atau rambut anagen
distrofik mendukung diagnosa bekerja klinis
Tes laboratorium Tak satu pun dari tes yang tersedia akan
mengkonfirmasi diagnosa, tapi tes fungsi
tiroid dan tes untuk antibodi tiroid mungkin
dianjurkan karena hubungan antara
peningkatan alopesia areata dan
autoimunitas tiroid29; hasil abnormal tes
fungsi tiroid, keberadaan autoantibodi
tiroid, atau keduanya lebih mendukung
diagnosa bekerja atau histologis klinis dari
alopesia areata
Pemeriksaan histologis† Spesimen biopsi dapat diperoleh hanya jika
diagnosis klinis diragukan; pada
pemeriksaan histologis, peribulbar
limfositik infiltrasi padat terlihat di areata
alopesia akut
* Tes tarik juga positif dalam kondisi lain, seperti infeksi jamur rambut.
† Infiltrasi perifollicular ini dapat menipu secara halus dalam penyakit kronis yang bertahan
lama.28
14