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Ponencia desarrollada por el Dr. Leonardo Valladares.
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Dr. Leonardo Valladares Espinoza Medico Asistente del Hospital 2 Gustavo Lanatta Lujan
Reto: Amenaza potencial a la vida
Debe realizarse decisiones rápidas
Trabajo de detective. Etiología:
Aguda o crónica
Amenace la vida o benigna
Reversible o irreversible Estrechar el número de diagnósticos a un numero manejable
de estos dentro de primeros minutos y tratar correctamente la mayoría de pacientes.
Hasta un 3% de los pacientes que llegan a EMG presentan coma.
Un 82% casos lo originan los ECV, trauma cerebral, el alcoholismo.
Otras series encuentran como primera causa las intoxicaciones endógenas o exógenas o hipoxia.
Neurológicas Supratentoriales
Infratentoriales
Difusas
Tóxico metabólicas Encefalopatía metabólicas
Encefalopatías hipóxicas
Tóxicas
Físicos
DESORDENES METABÓLICOS Y DIFUSOS 326 (65%)
Intoxicación por drogas 149
Anoxia o isquemia Encefalopatía Hepática
67 17
Encefalitis o encefalomielitis 14
Hemorragia subaracnoidea 13
Desordenes endocrinos 12
Desordenes acido bases 12
Regulación de la temperatura 12
Encefalopatía urémica 8
Enfermedad pulmonar 3
Nutricional 1
No especifico 1
Adapted from Plum and Posner
LESION SUPRATENTORIAL 101(20%)
Hematoma intratentorial 44
Hematoma subdural 26
Infarto cerebral 9
Tumor cerebral 7
Hematoma epidural 6
Infarto talámico 4
Apoplejía pituitaria 2
Injuria cerebral cerrada 2
LESIONES SUBTENTORIAL 65 (13%)
Infarto troncocerebral 40
Hemorragia pontina 11
Hemorragia cerebelar 5
Tumor cerebelar 3
Infarto cerebelar 2
Desmielinización tronco cerebral 2
Hemorragia subdural fosa posterior 2
Migraña basilar 1
Consciente: Capacidad de conocimiento de si mismo, sus actos y reflexiones.
Fluctúa durante el día. Somnoliento
Denota una incapacidad de mantenerse despierto sin un estimulo externo
Estuporoso Paciente solo puede despertarse con un estimulo vigoroso y
repetitivo. Coma
Paciente que esta dormido y a la vez es incapaz de ser despertado
El conciencia depende del funcionamiento y activación de los hemisferios cerebrales por las neuronas del sistema reticular ascendente, localizadas en el tronco de encéfalo.
Ambos componentes y las conexiones que existen entre ellos han de funcionar correctamente para mantener una conciencia normal.
Alteración del metabolismo cerebral y/o flujo sanguíneo.
FSC 25 mL/min/100 g : sincope y enlentecimiento del EEG FSC 12 a 15 mL/min/100 g: silencio en el EEG y coma.
Niveles inferiores son tolerados si se llegan lentamente,
las neuronas no toleran FSC menores de 8 a 10 mL/min/100 g.
La disminución de la tasa metabólica menor de 2 mg/min/100 g es incompatible con el estado de alerta.
Las toxinas endógenas responsables del coma no siempre son identificadas.
Coma diabético: derivados de la acetona Coma hepático: elevación del amoniaco entre 5 a 6 veces. Coma urémico: derivados fenólicos de los aminoácidos
aromáticos. Toxinas bacterianas: aun no dilucidado. Hiponatremia: movimiento intracelular del agua con edema
neuronal. Anestésicos generales, alcohol, opioides, los barbitúricos,
antidepresivos y el diazepam alteran las neuronas del cerebro y del SRA.
PROBLEMAS:
Morfológico: Lesiones del tronco cerebral superior y diencéfalo posterior
Herniaciones.
Lesiones difusas.
Metabólico: Supresión de la actividad neuronal.
Luxación de una porción de cerebro de una posición normal a un compartimiento adyacente.
Transfalcial
Uncal (midriasis pupilar) Transtonsilar Desviación horizontal:(efecto de masa)
3 a 5.- somnolencia
5 a 8 .- estupor
Mas de 8.- coma.
ACTUACION EN EMERGENCIA
Múltiples causas, algunas obvias.
Signos vitales
ABC
IV, oxigeno
Glucosa
Intubación si Glasgow < de 8, excepto en casos reversibles. Si hay trauma inmovilización cervical
Tiamina.
Anamnesis: Recoger información de familiares, testigos y a veces del
propio paciente.
Historia de trauma previo reciente
Historia de cefalea crónica previa
Toxicómano
Ingesta de alcohol y fármacos
Síntomas neurológicos previos
Precisar la forma de inicio:
Forma de inicio brusca
Forma de inicio progresiva
Enfermedades asociadas
Diabetes
HTA
Cardiopatía
Procesos febriles
Antecedente de hepatopatía.
T meningitis, encefalitis, intoxicación anticolinérgica.
intoxicación alcohólica, barbitúrica e hipotiroidismo.
PA crisis hipertensiva, hemorragia intracerebral, reflejo de Cushing
shock séptico
FC sepsis, fiebre, taquiarritmia
bloqueo cardiaco por medicamentos, infarto inferior
FR acidosis diabetica/uremica/eap/neumonia
int. barbituricos/opiacios/hipotiroidismo
SatO2 neumonía
Cianosis: inadecuada oxigenación Equimosis: policontuso Otorraquia: trauma cerebral Telangiectasias, ictericia: EH Fascies abotagadas, madarosis: mixedema Rash maculo hemorrágico: meningococo. Sudoración excesiva: hipoglucemia Piel seca: acidosis metabólica o uremia Petequias: PTT, CID, embolismo graso Color rojo cereza: intoxicación por CO.
ALIENTO: Frutas: coma diabético Orine: coma urémico Fetor hepático: EH Almendras: intoxicación por cianuro
Cuello: irritación meníngea, tiroides, cicatrices
Pulmones: patrón respiratorio, rales, etc.
Corazón: sonidos cardiacos, arritmia, soplos.
Abdomen: signos peritoneales, organomegalia, masa u obstrucción.
Signo de Cullen y el signo de Grey Turner.
Nivel de conciencia
Orientación
Glasgow.
Lesión de tronco cerebral: DESCEREBRACION
Hemisféricas y de capsula interna: DECORTICACION
Mixto: Herniación uncal avanzada.
A.- Apnéusica (protuberancia)
B.- Cheyne Stokes(cortical)
C.-Atáxica (bulbo-pontinas)
D.- Hiperventilación
neurógena (mesencéfalo)
Respiración de Cheyne Stokes Este ritmo respiratorio se caracteriza por una hiperpnea lenta y
progresiva que llega a un pico luego de la cual decrece en forma lenta para luego volver a comenzar el ciclo.
Lesiones corticales bilaterales y diencefálicas difusas, cardiacas, respiratorias
Hiperventilación neurógena central Este tipo de respiración se caracteriza por una hiperpnea muy profunda y
sostenida de ritmo regular y rápido. Las lesiones en el mesencéfalo, compensación de la acidosis
metabolica.
Respiración apnéustica Consiste en espasmos inspiratorios prolongados (dos a tres
segundos) que alternan con pausas espiratorias. Su presencia se localiza protuberancia.
Respiración atáxica Posee un patrón completamente irregular en el cual ocurren tanto
episodios de respiración profunda como superficial. Es un evento agónico que precede al paro respiratorio. Lesiones bulbo-pontinas.
Mirada desconjugada: Lesión del III par con desviación de la mirada hacia afuera y abajo.
Lesión del VI par con la desviación de la mirada hacia dentro.
Mirada conjugada horizontal: Hacia el lado contrario de la lesión: hemisferio donde miran los ojos.
Hacia el lado de la hemiparesia: protuberancia de la lado contrario
Movimientos erráticos oculares: Indican indemnidad del tronco cerebral
Mirada conjugada vertical y la mirada fija: Indican lesión mesencefálica
Bobbing ocular: Indican lesión de protuberancial.
Las reacciones pupilares a la luz son controladas por el sistema nervioso simpático (S) y parasimpático.
El daño diencefálico : ( Opiodes, OF, encefalopatía metabólica) Se manifiesta por miosis reactiva a la luz. (fotomotor positivo).
Las lesiones del mesencéfalo : (encefalopatía anóxica)
Las pupilas toman un diámetro intermedio y pierden el reflejo fotomotor y consensual.
Si la lesión sólo se ubica en la protuberancia :
Las pupilas se encuentran mióticas puntiformes pero con reflejo fotomotor conservado.
Las lesiones del bulbo : Las pupilas se tornan midriáticas arreactivas.
Un concepto muy importante es el reflejo fotomotor. Se encuentra indemne aun en comas metabólicos profundos.
En los pacientes comatosos con integridad del tronco de encéfalo los ojos se mueven en dirección opuesta hacia el lado donde se gira.
En cambio si hay lesión troncal los ojos permanecen inmóviles o bien los movimientos oculares no son conjugados.
Una historia de cefalea antes del coma, vómitos, severa hipertensión, bradicardia inexplicada, hemorragia retinal subhialoidea, son claves.
Papiledema se desarrolla entre las 12 a 24 horas en casos de trauma cerebral y hemorragia pronunciada.
Sindrome de hidrocefalia aguda: abulia seguida de estupor y coma, pupilas pequeñas con piernas hipertónicas.
A Alcohol y drogas E electrolíticas y endocrinológicas I insulina O oxigeno y opiáceos U uremia T trauma y temperatura I infección P psiquiátricas S espacio ocupantes
FOCALIZACIÓN, ALTERACION DEL TRONCO CEREBRAL O IRRITACIÓN MENÍNGEA:
No tiene focalización, no irritación meníngea con tronco
cerebral normal Intoxicaciones: alcohol, barbitúricos, sedantes, opiodes.
Infección sistémica severa
Shock
Estado posictal
Encefalopatía hipertensiva
Concusión
Irritación meníngea, sin focalización con tronco cerebral normal HSA Meningitis Encefalitis
Signos de lateralización o compromiso de tronco cerebral
Infarto masivo Infarto de tronco cerebral Absceso cerebral Tumor cerebral Hemorragia cerebelosa Miscelanias.
Hemograma, glucosa, urea, creatinina Perfil hepático AGA (acidosis, alcalosis) Electrolitos séricos HGT Examen de orina Dosaje de tóxicos en caso hubiese la sospecha Punción lumbar EEG en caso de epilepsia no convulsiva.
Los cambios neurofisiológicos son confirmados por la alteración del EEG.
Desorganización del patrón EEG(desaparición de las ondas alfa y reemplazo por ondas lentas de leve a moderado voltaje) es visto en la mayoría de alteraciones de la conciencia.
Estupor: 2 a 3 ondas por segundo de alto voltaje Coma: ondas de muy bajo voltaje o supresión intermitente
No todos los disturbios que alteran la conciencia producen el
mismo patrón EEG. Los sedantes tiene el EEG normal.
La utilidad viene dada en los casos de epilepsia no convulsiva.
El coma representa un estadio avanzado de alguna enfermedad por lo que resulta la mayoría de veces fatal.
Debemos encontrar la causa y manejarla. Podemos encontrar la causa pero algunas no tienen manejo
o el efecto perjudicial ya fue ocurrió. Puede deberse a varias causas que actúan al unísono.
Debemos tener un equipo coordinado de enfermería bajo el
mando de un medico capacitado.
MEDIDAS GENERALES:
Apertura de vía aérea y retirada de cuerpos extraños y prótesis. Administración de oxígeno. Valorar el compromiso respiratorio y la necesidad de protección de vía
aérea. Valorar el estado circulatorio a fin de tratar hipovolemias, arritmias graves o
parada cardiaca. Valoración neurológica inicial por medio de la escala de Glasgow y la
exploración ocular. Obtención de historia clínica de otras personas y revaloración posterior del
paciente.
MEDIDAS ESPECIFICAS INMEDIATAS:
Tratar la hipoglucemia. Para ello se debe hacer un test rápido de glucemia.
Administrar Flumacenil 2 mg iv., en bolos de 0.2 mg cada minuto, lo cual tiene tanto valor diagnóstico como terapéutico en caso de intoxicación por benzodiacepinas
Administrar Naloxona 2 mg iv., por posible sobredosis de opiáceos. Administrar 100 mg tiamina iv., por la posibilidad de una encefalopatía
de Wernicke. Administrar 1 g/kg de manitol al 20% en caso de HTE.
Medidas de soporte:
Colocación de sonda nasogástrica y aspiración de secreciones y lavado gástrico en caso de intoxicación por drogas.
Medidas para prevenir HDA. Corrección de la hipotermia o hipertermia Colocación de sonda foley Prevención de TVP Lubricación ocular, y limpieza oral.
Los comas metabólicos y tóxicos tienen mejor pronostico que el coma anóxico.
El coma por stroke severo la mayoría fallece, salvo casos de HSA cuando la causa del coma es la hidrocefalia.
Los signos clínicos: ausencia de reflejo corneal, oculovestibular en las horas posteriores al coma da un pronostico sombrío.
Asímismo la persistencia de estos y la ausencia de la apertura ocular al 2 y 3 día.
La naturaleza de la enfermedad subyacente determina el pronóstico.
Gracias