DIMENSIÓN VERTICAL

Concepto de dimensión vertical:

Se define dimensión vertical como la distancia entre dos puntos seleccionados, uno sobre un elemento fijo y otro sobre un elemento móvil. Generalmente el punto fijo se ubica en el maxilar a nivel nasal o sub-nasal y el punto móvil en la mandíbula a nivel del mentón. La dimensión vertical de oclusión hace referencia la posición vertical de la mandíbula con respecto al maxilar superior cuando los dientes superiores e inferiores intercuspidan en la posición más cerrada. Existen diferentes posiciones que puede adoptar la mandíbula en el plano vertical. De éstas, las que tienen mayor importancia clínica son:-

a. Dimensión Vertical de Oclusión (DVO): que es la distancia medida entre dos puntos cuando las piezas dentarias se encuentran en contacto, es decir que no existe espacio de inclusión ( 0 mm).

b. Dimensión Vertical Postural (DVP): también llamada de reposos clínico, en ella la distancia está determinada cuando el paciente se ubica en una posición fisiológica de descanso, los músculos en equilibrio tónico, el individuo en posición erecta y de descanso.

c. Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular : la mandíbula está separada del maxilar a una distancia interoclusal de 8 a 10 mm, en esta posición se produce una menor actividad electromiográfica tónica.

d. Dimensión Vertical Optima : es la altura del segmento inferior de la cara cuando hay un espacio de 15 a 20 mm, aquí se produce la mayor fuerza masticatoria.

Es importante recalcar que tradicionalmente se han usado y se usan diferentes métodos para establecer la dimensión vertical adecuada pero hasta la fecha no existe un método único capaz de responder con total exactitud. Existen un sin número de alternativas escritas en la literatura (métodos fonéticos, estéticos, antropométricos, cefalométricos, con instrumentos, etc...) Pero muchas de ellas han probado en el tiempo, según los nuevos estudios y avances de carecer de veracidad y ser fácilmente alterables.

Es importante que el clínico sepa que, basado en numerosos estudios, existe un nivel o gama de alturas dentro de la cual los músculos pueden trabajar y desarrollar todas sus funciones, estudios actuales revocaron antiguos mitos y demostraron concluyentemente que incrementos de la altura facial inferior necesarios para restaurar la oclusión perdida, pueden realizarse sin riesgo de desencadenar problemas funcionales y/o asintomático en el sistema estomatognático a condición de que la oclusión terapéutica genere estabilidad bilateral.

Aunque la DVO tiene lugar cuando los dientes se encuentran completamente articulados, estos no son los determinantes de la dimensión vertical. Su posición se encuentra determinada por la dimensión vertical del espacio existente entre el maxilar superior fijo y la mandíbula posicionada

por los músculos Es importante comprender sobre la dimensión vertical que la mandíbula se dirige repetidamente a la posición dictada por la contracción de los músculos elevadores.

Los dientes superiores e inferiores realizan su erupción dentro del espacio que se juntan en la relación intermaxilar. Por lo tanto la longitud de los músculos elevadores contraídos durante su ciclo de fuerza fija los límites de separación de los maxilares para que los dientes erupcionan.El segundo aspecto importante de la dimensión vertical que debe ser comprendido es que la posición vertical de cada diente es adaptable al espacio existente y no a la inversa, y que la capacidad de los dientes para erupcionar o instruirse se mantiene a lo largo de toda la vida.

Existe una fuerza de erupción permanente que hace que los dientes erupcionen hasta que se encuentren con una fuerza opuesta de igual intensidad si la fuerza opuesta es superior a la de la erupción, los dientes permanecerán intruidos hasta que la fuerza de erupción consiga igualar la fuerza de resistencia contra ellos. Si la fuerza opuesta es menor que la erupción los dientes continuaran erupcionando. Las fuerzas de resistencia constituyen el resultado de la presión ejercida por la elevación de la mandíbula hacia el maxilar controlada por la musculatura. El punto neutro en el que tiene lugar la erupción de los dientes es el punto óptimo en el que se completa la contracción muscular en su ciclo repetitivo. Es posible contraer más los músculos por una demanda consciente, pero el patrón habitual de cierre es extraordinariamente constante y constituye el factor que controla la dimensión vertical. De hecho, la dimensión de esta relación intermaxilar es tan constante que incluso se mantiene en un bruxismo severo, el apretamiento o una para función abrasiva

Dimensión vertical: aspectos psicofisiológicos

La dimensión vertical de contacto de la dentición natural implica la altura del tercio inferior de la cara y los dientes en la posición intercuspidea. Como esta dimensión no puede medirse con precisión en el paciente desdentado (solo en relación con otras referencias variables como el espacio interdental y perdida y desgaste de los dientes) se hace el diagnostico de “perdida de dimensión vertical” sobre la base de juicio clínico, necesidades (por lo general estéticas) del paciente, longitud requerida de las coronas para retención, implantes y espacio de dentadura parcial. Numerosas dudas acompañan el diagnostico de perdida de dimensión vertical de contacto y no pocas de ellas se relacionan con la incierta respuesta del paciente a” levantar la mordida” demasiado (que puede ser muy poco en algunos individuos).

No obstante, desde el punto de la labilidad de la longitud muscular, parece que esta puede incrementarse en alguna medida en pocas semanas. Cuando se contrastan los problemas que pueden surgir de “levantar la mordida” de manera permanente con la virtual ausencia de cualquier trastorno producto del uso prolongado de una guarda correctamente hecha, la longitud muscular no parece causar problemas.

Aunque la longitud muscular al contacto de los dientes naturales determina la longitud muscular de máxima fuerza al masticar, tales determinantes así como la longitud muscular postural, son parámetros biológicos que no resultan útiles para establecer la dimensión vertical de contacto

aceptable. Sin embargo es probable que los cambios en la dimensión vertical tengan un efecto sobre la longitud y actividad muscular. No puede decirse arbitrariamente que lo que parece pérdida de dimensión vertical sea la causa de una disfunción existente (por ejemplo disfunción de ATM, cefalea, tinnitus), aun cuando el incremento de la dimensión vertical mediante una guarda con plano de mordida oclusal en ocasiones elimina o reduce los síntomas. La incertidumbre de un diagnóstico inicial de perdida de impedimentos verticales se excluye si se asume que “levantar la mordida” fue la razón de la disminución de síntomas.

Puede existir alguna seguridad si el desuso de la guarda se relaciona con un regreso de los síntomas. La preocupación del clínico acerca de una diagnostico apropiado de “perdida de vertical” se relaciona con los problemas que se desarrollan en forma impredecible y frecuente al “levantar la mordida” por razones estéticas o para ganar retención para restauraciones, y mucho menos con el intento de tratar trastornos que se consideran debidos a factores distintos a la perdida de dimensión vertical. Por tanto, el incremento de la dimensión vertical a menudo se mantiene al mínimo. Debe reconocerse que la dimensión vertical no es solo un asunto de milímetros, sino que sin duda comprende consideraciones psicofisiológicas no descritas en una prueba de “comodidad”, estética, fuerza de mordida o evidencia electromiográfica de actividad muscular. Más bien todos estos parámetros, así como la adaptación, pueden estar incluidos en expresiones de cambio en la dimensión vertical.

Los cambios de los tejidos duros y blandos de la cara producto de la pérdida de dientes y la pérdida de la oclusión natural conducen a cambios drásticos en la Dimensión Vertical.

La pérdida de la Dimensión Vertical no sólo afecta la estética de los individuos, sino también la función del Sistema Estomatognático, tanto en la masticación, como en la fonación, provocando además disconfort muscular. El mentón aparece más prominente, dando una apariencia prognática al individuo, alterando el contorno del filtrum y del surco mentolabial, produciendo además una pérdida de soporte muscular dando una apariencia facial típica al paciente, con una profundización del surco nasolabial, caída de las comisuras, pérdida del borde del bermellón y depresión de los labios.

Al restablecer el tercio inferior del rostro, desde el punto de vista clínico estamos estableciendo el espacio vertical disponible para la rehabilitación protésica: la distancia intermaxilar y/o interalveolar.

La Dimensión Vertical, o la altura del tercio inferior del rostro, es un término que comúnmente ha sido definido como aquella medición de la altura facial anterior determinada entre dos puntos arbitrariamente seleccionados y convencionalmente localizados, uno en el maxilar superior (frecuentemente la base de la nariz) y el otro en la mandíbula (frecuentemente el mentón), coincidentes con la línea media.

La altura del tercio inferior del rostro, es variable de acuerdo a las diferentes posiciones que puede adoptar la mandíbula en el plano vertical (en las funciones de fonación, de respiración, de

masticación y de deglución). Por lo que se establecen al menos dos dimensiones verticales desde el punto de vista clínico: oclusal y postural.

Manns, denomina la dimensión vertical oclusal, a la altura del segmento inferior de la cara cuando la mandíbula está en su posición intercuspal.

Y la dimensión vertical postural, como la altura facial con la mandíbula en su posición postural habitual. La posición postural mandibular es una de las posiciones mandibulares básicas, desde la cual parten y terminan todos los movimientos mandibulares funcionales. La posición postural mandibular corresponde a aquella relación en que se encuentra la mandíbula con respecto al maxilar superior, cuando el sujeto está sentado confortablemente en una posición ortostática, con sus labios contactando levemente y las piezas dentarias superiores e inferiores en inoclusión, separadas por un espacio libre (1 a 3 mm).

El espacio de inoclusión fisiológico, corresponde clínicamente a la diferencia existente entre la Dimensión Vertical Postural y La Dimensión Vertical Oclusal. Es la distancia entre las superficies oclusales de los dientes maxilares y mandibulares cuando la mandíbula se encuentra en posición postural mandibular. Un espacio interoclusal, es una necesidad cuando la mandíbula se encuentra en reposo, ya que permite que descansen los tejidos de soporte duros y blandos. Si la dimensión vertical es alterada de manera considerable en cualquier dirección, pueden presentarse problemas en el habla y la masticación, así como disfunción de la articulación temporomandibular. La falta de distancia interoclusal ocasiona dolor en los tejidos de soporte y hace de la región un blanco para una rápida reabsorción ósea.

Mecanismos fisiológicos o patológicos que alteran la dimensión vertical.

Como se comentó anteriormente, la oclusión dental y su altura facial están determinadas por el crecimiento óseo, el desarrollo de la dentición y la madurez neuromuscular aunque existen otros factores que también condicionan los parámetros dentofaciales como son la interacción del potencial de crecimiento genético de los tejidos cráneo faciales, los factores ambientales y la dinámica de la función neuromuscular durante el crecimiento. El mantenimiento de la dimensión vertical, que es una relación estática, está principalmente relacionada con la interacción de los factores ambientales y la dinámica de la función neuromuscular a través del proceso de envejecimiento. De acuerdo con Moyers y Wainright, la morfología cráneo facial, el crecimiento y la morfología dentaria aportan casi todo para la variabilidad de la oclusión dentaria

Los dientes naturales en oclusión normal, mantiene una dimensión del espacio de la dentadura, la dimensión vertical, esta se reduce a medida que los dientes se desgastan con el uso y se altera totalmente cuando se pierden parcial o totalmente los dientes (Schlosser y Gehl). Otra definición

seria: es la distancia, en el plano frontal, desde la base de la nariz al gnation cuando la mandíbula esta en descanso.Es importante que en toda intervención protésica no se modifiquen las relaciones oclusales de los arcos dentarios para no cambiar la dimensión vertical, es necesario determinarla antes de recurrir a los aparatos protésicos individuales o de espacios desdentados.La reducción de la DV puede ser consecuencia de distintas situaciones dentales derivadas de factores ambientales y coyunturales que vamos a resumir en:

1. Falta de piezas del grupo dental posterior.2. Rotación de molares.3. Desplazamiento de los molares por espacios desdentados

4. Pacientes portadores de prótesis removible muy gastada5. Reabsorción ósea maxilar en pacientes mayores.6. Bruxismo

La alteración de esta dimensión vertical puede repercutir en el estado neuromuscular, propioceptivo y postural quedando a expensas de la capacidad de adaptación de cada individuo, lo que reportará una gran variabilidad de respuesta.

Por otra parte, la modificación de los vectores de fuerza craneales puede derivar en una intrusión y compresión

condilar en el espacio retrodiscal, ricamente inervado y vascularizado, y ofrecer una explicación al componente doloroso en algunos de estos pacientes. Esta presión intraarticular en la ATM puede ser significativamente modificada después del aumento de la dimensión vertical y reducirse de manera evidente el dolor retrodiscal.

La reacción neuronal propioceptiva proporcionada por el periodonto y los ligamentos está disminuida para actuar como mecanismo inhibitorio durante la contracción de los músculos

elevadores y el cierre mandibular. El resultado es muy perjudicial pudiendo llegar, después de largos procesos traumáticos, a la perforación discal.

Por definición, la dimensión vertical en oclusión es la distancia entre el maxilar superior y la mandíbula cuando los dientes antagonistas se encuentran en contacto

La oclusión dental y su altura facial, está determinada por el crecimiento óseo, el desarrollo de la dentición y la madurez neuromuscular. Estructuralmente, la relación entre las cúspides bucales de los dientes postero-inferiores y las cúspides linguales de los dientes postero-superiores, las cuales contactan con las fosas y rebordes marginales, mantienen la distancia entre los maxilares superior e inferior después de que el desarrollo del individuo ha concluido. Lástima que no todos nuestros pacientes son así En 1934, Costen describe un cuadro de síntomas que incluyen la pérdida de este soporte oclusal dentario con síntomas de dolor de oído, cefaleas, inflamación y trismus. Una vez terminado el crecimiento del individuo, el mantenimiento o la pérdida de la dimensión vertical se refleja en la capacidad adaptativa del sistema biológico a los traumas o daños. La respuesta adaptativa puede presentarse en la articulación temporomandibular, en el periodonto o en la oclusión dentaria.

La primera respuesta a las fuerzas compresivas dentro de la ATM es un cambio de los fluidos dentro del disco y tejidos retrodiscales. Una vez que la tensión se alivia, el fluido regresa a su posición original y se mantiene la morfología de los tejidos.Tensiones más allá de los niveles de adaptación en los tejidos blandos, provocarán cambios morfológicos adaptativos del cartílago y del hueso que pueden ser manifestados en las radiografías.Tensiones mayores que la capacidad adaptativa de los tejidos provocarán una degeneración, una pérdida del soporte vertical y cambios estructurales que tienen el potencial de influir en la dimensión vertical en oclusión.

Okeson establece que “la estabilidad ortopédica existe cuando la posición intercuspal estable de los dientes está en armonía con la posición estable musculoesquelética de los cóndilos en la fosa

Carlsson sugiere que la ausencia de soporte oclusal posterior, podría conducir hacia una osteoartrosis y a un aumento de dolor, debido a una sobrecarga en las articulaciones. Bajo estas circunstancias, De Boever y Carlsson consideran la ausencia de soporte molar como un factor condicionante para la alteración temporomandibular.

Tratamiento

Existen dos vertientes terapéuticas que se engloban dentro de los protocolos de actuación sobre la DV.

A.- Restablecimiento de la dimensión vertical fisiológica en pacientes que han perdido los referentes oclusales y estructurales.

La reducción de la DV puede ser consecuencia de distintas situaciones dentales derivadas de factores ambientales y coyunturales que vamos a resumir en:

1. Falta de piezas dentarias del grupo dental posterior.2. Rotación de molares.3. Desplazamiento de los molares por espacios desdentados4. Pacientes portadores de prótesis removible muy gastada5. Reabsorción ósea maxilar en pacientes mayores.6. Bruxismo

Riviera, Morales y Mohl presentan unos parámetros para la restauración de la dimensión vertical con un montaje muy cuidadoso de los modelos de estudio en un articulador semi ajustable y utilizando registros intermaxilares. La meta para la reconstrucción oclusal debe ser lograr un balance estructural equilibrado que facilite la adaptación fisiológica y la rehabilitación oclusal. La dificultad estriba en la determinación de estos parámetros, el registro exacto del punto de referencia de relación céntrica y transferir esta información a un instrumento que simula la oclusión funcional del paciente.

Por ello se recomienda la elaboración previa de un tratamiento reversible, como placas oclusales, prótesis removibles o coronas provisionales, antes de realizar una alteración definitiva de la dimensión vertical en oclusión, el concepto de posición de oclusión céntrica o dimensión vertical de oclusión cuando nos referimos al concepto de dimensión vertical. Igualmente la posición de reposo mandibular o dimensión vertical de reposo. Y entre ambas posiciones el espacio funcional libre que suele medir entre 1 y 3 mm.

B.- Modificación terapéutica de la dimensión Vertical

En pacientes con una Dimensión Vertical correcta en función de su estructura dental pueden, sin embargo, necesitar una modificación terapéutica de esta altura dentofacial. Puede ser de manera temporal y reversible por medio de férulas o definitiva por medio de una rehabilitación protésica. Los efectos neurofisiológicos y biomecánicos que se producen con el aumento prolongado de la DV en las estructuras del sistema estomatognático y su papel en la estabilización musculo-esquelética han sido ampliamente discutidos, pero los efectos a corto plazo indican que un aumento de la DV desencadena una disminución controlada de la actividad electromiográfica repercutiendo de manera beneficiosa en la sintomatología temporomandibular.

La implicación directa entre la Dimensión Vertical y el trastorno articular no es un paradigma que se cumpla siempre. Sin embargo, el análisis oclusal debe ser siempre un requisito imprescindible en la exploración del paciente disfuncional ya que multitud de estudios a lo largo de los años han demostrado que puede representar un factor etiológico de primer orden y la modificación de la DV puede ser, en ocasiones, la opción terapéutica determinante en la resolución de un cuadro temporomandibular.

En general, el tratamiento oclusal y en particular, la recuperación de la DV implica conocer la biomecánica articular particular de cada paciente y su correlación con sus parámetros oclusales y biológicos. Y en cualquier caso, ante un paciente aquejado de dolor orofacial, la rehabilitación protésica y oclusal en la posición musculoesquelética más estable es un primer requisito imprescindible antes de proceder a opciones terapéuticas paliativas y sintomáticas.