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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POSTGRADO DE NEUROLOGÍA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
ALTERACIONES NEUROLOGICAS EN PACIENTES CON ANEMIA HEMOLITICA
Trabajo especial de Gradopresentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para optar al título de Especialista en Neurología
AUTOR: M.C: Crisola M. Aboukheir H. C.I: 15.974.429 Médica Cirujana TUTOR ACADÉMICO: Dr: Armando Hernández Pernía C.I:2.883.641 Especialista en Neurología Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular de LUZ
Maracaibo, Noviembre de 2013
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“ALTERACIONES NEUROLÓGICAS EN PACIENTES CON ANEMIA HEMOLÍTICA”
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“ALTERACIONES NEUROLÓGICAS EN PACIENTES CON ANEMIA HEMOLÍTICA”
Autora: _______________________
CRISOLA ABOUKHEIR C.I: 15.974.429 Médica Cirujana
Tutor Académico: ______________________________ DR. ARMANDO HERNANDEZ PERNIA
C.I: 2.883.641 Especialista en Neurología
Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular de LUZ
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DEDICATORIA A mi padre, mi ejemplo a seguir por ser un hombre ejemplar, medico entregado y
un padre por demás cariñoso, es maravilloso a partir de ahora ser además tu colega,
ojala Dios me permita tenerte muchísimos años mas eres mi mejor maestro…no hay
palabras que describan el amor que siento hacia ti.
A mi madre, porque tú me enseñaste que se puede ser hija, madre, esposa y
profesional sin dejar nada a medias...te admiro
A mi hermano Hanna Khalil porque tú has sido uno de mis ejemplos en la vida,
este triunfo es uno de los muchos que aspiro compartir contigo.
A Carlos Alberto, mi eterno novio, simplemente mi otra mitad, mi estabilidad y mi
lado positivo cuando sentía que tal vez era mejor abandonar, para ti este logro porque
tú me dijiste que podía y lo logré sin ti a mi lado no hubiese sido posible.
A Khalil Alberto, mi príncipe azul,gracias a ti…mi mayor regalo, la luz que llego a
mi vida en el momento perfecto. Ojala cuando estés mas grande entiendas tantos
momentos de ausencia….este logro es para ti…..
Al Dr. Armando y a la Dra. Ida Julia para ustedes este trabajo, el fruto de 3 años
en nuestra Escuela
A Wendys, mi hermana conocida en este camino pero que aspiro conservar
durante el resto de la vida…lo hice y tu me ayudaste, suma este a otro de nuestros
logros juntas..
A Joanna mi compañera a lo largo de este camino parece mentira que lo
logramos!...es hora de disfrutar de este éxito.
A Kelly Carmen Ch., porque contigo sentí la satisfacción de ser motivo de
inspiración para alguien más, hoy soy yo quien lo logra, mañana espero acompañarte
cuando sea tu momento.
Finalmente, quiero dedicar este, el fruto de muchas noches de desvelo, lágrimas
y situaciones inciertas a mis Residentes de primero y segundo año, para que sirva de
inspiración en el día a día y en su desarrollo como neurólogos integrales, esta es la
muestra de que lo que se quiere….se puede!
6
V
AGRADECIMIENTOS
A Dios…por ser Él quien fue trazando mis rumbos hasta alcanzar este
maravilloso logro.
A mis padres pilares fundamentales en mi existencia, a quienes más que la vida
les agradezco todos y cada uno de sus consejos y sus millones de palabras de aliento
en los buenos y malos momentos para alcanzar cada una de las metas que me he
propuesto
A Hanna Khalil….mi hermano, porque sin tu deseo en aquel viaje a Margarita mi
presencia en este mundo no hubiese sido posible
A mi esposo, Carlos Alberto y a mi Hijo Khalil Alberto quienes siempre me
brindaron la fortaleza y su apoyo para culminar esta meta…Los amo
Al Dr. Armando Hernández Pernia, gracias por enseñarme la neurología con
sonrisas, chistes y hasta uno que otro regaño (estos últimos a veces más que
justificados), por enseñarme que se puede ser excelente sin perder la humildad…Y por
sobre todas las cosas gracias por abrirme las puertas de su corazón, de su familia y de
su Escuela….
A la Dra. Ida Julia Ojeda por ser más que profesora, amiga y consejera
incondicional en este largo pero maravilloso camino de la neurología
Al Dr. Roberto Senf, mil gracias porque sin su apoyo, ayuda incondicional y
desinteresada esta investigación no hubiese sido más que una idea sin materializar.
Al personal del Instituto Hematológico de Occidente Banco de Sangre por su
ayuda para la recolección de los pacientes del trabajo.
A todas y cada una de las personas que me acompañaron en estos tres años,
gracias por su apoyo, palabras de aliento y chistes que sirvieron en más de una
oportunidad….
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VI
ÍNDICE DE CONTENIDO Páginas
VEREDICTO IV
DEDICATORIA V
AGRADECIMIENTO VI
INDICE GENERAL VII
INDICE DE TABLAS VIII
RESUMEN IX
ABSTRACT X
INTRODUCCIÓN 1
OBJETIVOS 5
PACIENTES Y MÉTODOS 6
RESULTADOS 7
DISCUSIÓN 12
CONCLUSIONES 14
RECOMENDACIONES 15
ANEXOS 16
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 18
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VII
INDICE DE TABLAS Y FIGURAS
Paginas
Tabla 1. Características generales de pacientes con Anemia Hemolítica 10 Tabla 2.Hallazgos clínicos, imagenológicos y electroencefalográficos 11 .
Tabla 3. Relación entre los hallazgos al examen físico y los hallazgos en
la RMN 12
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VIII
Aboukheir Hernández, Crisola María Ilusión. Alteraciones neurológicas en pacientes con anemia hemolítica”.(2012)Trabajo de investigación presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al título de Especialista en Neurología presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela.
RESUMEN
INTRODUCCION:las anemias hemolíticas (AH) comprenden un grupo de enfermedades caracterizadas por una excesiva destrucción de los glóbulos rojos. El origen de esta destrucción puede estar en la propia estructura del hematíe (intracorpusculares), la causa más probable será una anemia hemolítica de tipo congénito. Otras causas (extracorpusculares) mecánicas, químicas, infecciosas o inmunológicas. Entre estos últimos se encuentran las anemias hemolíticas autoinmunes, con una incidencia anual aproximada de un caso por cada 80.000 habitantes. OBJETIVO: Analizar las alteraciones neurológicas en pacientes con diagnóstico de anemia hemolítica en consulta de Neurología del Hospital Universitario de Maracaibo y del Instituto Hematológico de Occidente Banco de Sangre. MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó una investigación prospectivo, descriptivo, y transversal, no experimental. Se efectúo examen físico y neurológico con RMN cerebral con técnica de FLAIR y Electroencefalograma a quince (15) pacientes con AH se realiza descripción de los hallazgos clínicos y de estudios complementarios. RESULTADOS: La edad promedio fue de 12,33 ± 6,01 años, con una distribución según sexo de 53,3% para las mujeres y un 46,7% para los hombres, no observándose ninguna predominancia en cuanto al sexo, observación que está acorde con lo reportado en la literatura. La hemoglobina basal reportada fue de 7,25 ± 0,63 g/dL obtenido de los exámenes de laboratorios solicitados durante la evaluación del paciente y la hemoglobina referida durante la última crisis fue de 5,07 ± 1,28. El tipo de anemia hemolítica más frecuente reportada en la población estudiada fue anemia falciforme con un 86,7%, encontrándose solo un caso de talasemia y un caso de esferocitosis hereditaria que corresponde a una frecuencia relativa de 6,7% para cada una de ellas. CONCLUSION: con la utilización de RMN con técnica FLAIR, mas de la mitad de los pacientes presentaron alteraciones en esta técnica de imagen sugerente de eventos isquémicos, en varios de ellos en ausencia también de antecedentes. Es por esto que se procedió a estudiar la utilidad de este método de estudio en pacientes con antecedente de anemias hemolíticas y asintomáticas desde el punto de vista neurológico, encontrándose que la RMN es muy sensible pero con muy poca especificidad, lo que le resta significancia estadística a la recomendación sistemática del estudio. Palabras claves: Alteraciones; Neurológicas; Anemia hemolítica Dirección electrónica: [email protected]
10
IX Aboukheir Hernández, Crisola María Ilusión. Neurological alterations in patients with hemolytic anemia”.(2012). Trabajo de investigación presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al título de Especialista en Neurología presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Hemolityc Anemias (AH) comprises a group of diseases characterized by an excessive destruction of red blood cells. The origin of this destruction could be on the structure of the hematite (intracorpusculares), the most probable cause is a hemolitic anemia of congenital type. Other causes (extracorpusculares) mechanical, chemichal, infectious or inmunological. Among the latter are found the autoimmune hemoliticalanemias, with an annual aproxímate incidence of one case for each 80.000 habitants. OBJECTIVE: Analize the neurological alterations in patients with diagnose of Hemolitic Anemia in the Neurology consultation of the Hospital Universitario de Maracaibo and Instituto Hematológico de Occidente Banco de Sangre. MATERIALS Y METHODS: A prospective, descriptive, transversal and no experimental research is performed. A Neurolological and physical test is performed with cerebral RMN with FLAIR technique’s and Electroencephalogram on fifteen (15) pacientswith AH a description of the clinical findings and complementary studies is done. RESULTS: the average age was 12,33 ± 6,01 years, with a distribution according sex of 53,3% for women and 46,7% for men, not observing any predominance regarding sex, observation that is consistent with those reported in the literature. he basal hemoglobin reported was 7,25 ± 0,63 g/dL obtained with laboratory test requested during pacients evaluation and the referred hemoglobin during the last crisiswas5,07 ± 1,28. The Hemolitic anemia more frecuently reported on the studied population was the falciform with 86,7%, finding only one case of talasemi and one case treditary esferocitosis corresponding to a relative frecuency of 6,7% for each of them. CONCLUSION: When RMN with Flair technique is used, more tanhal of the patients presented alterations with this image technique suggesting isquémic sevents ,in various of them also in the absence of backgrounds. For this reason, its proceeded to study the utility of this method in patients with background of hemolityc anemia and asymptomatic from the neurological point of view, finding that RMN is very sensitive but with little specificity, which diminishes stadistic significance to the systematic recommendation of this study. Key words: Alterations; Neurological; Hemolytic anemia Dirección electrónica: [email protected]
11
X
INTRODUCCIÓN
En el mundo existen varias enfermedades hereditarias por hemoglobinas anormales
que afectan a millones de personas. Dentro de este grupo, las anemias hemolíticas
comprenden un grupo de enfermedades caracterizadas por una excesiva destrucción
de los glóbulos rojos. El origen de esta destrucción puede estar en la propia estructura
del hematíe (anemias hemolíticas corpusculares), la causa más probable será una
anemia hemolítica Xde tipo congénito. Dependiendo de cuál sea el defecto genético se
clasifican en membranopatías, hemoglobinopatías y enzimopatías. Darán lugar a una
anemia hemolítica de intensidad variable que en ocasiones puede agravarse o
desencadenarse ante determinados factores predisponentes. En todos los casos, el
diagnóstico definitivo de las anemias hemolíticas congénitas se establece con la
demostración de la alteración genética mediante técnicas de biología molecular, pero
determinadas alteraciones en el frotis de sangre periférica nos pueden ayudar en su
diagnóstico 1
Las membranopatías se caracterizan por la deficiencia congénita de una de las
proteínas de membrana, que condiciona la alteración de la forma del hematíe, que
puede ser más o menos específica de esta enfermedad: esferocitos en la esferocitosis
congénita y eliptocitos en la eliptocitosis congénita. Las pruebas de fragilidad osmótica
ponen de manifiesto la hemólisis, como consecuencia de la disminución de la
resistencia al paso de agua a su interior. También resultan útilespara su diagnóstico la
electroforesis de proteínas de membrana y la citometría de flujo1,2
Las hemoglobinopatías se producen por la alteración de la síntesis de
hemoglobina, ya sea en su estructura (hemoglobinopatías estructurales) o en su
cantidad (talasemias) o ambas (hemoglobinopatías talasémicas). Pueden cursar con
una alteración de su movilidad electroforética, su afinidad por el oxígeno, su estabilidad
química o su capacidad para mantener el hierro en estado reducido. La anemia
falciformeo hemoglobinopatía S cursa con una alteración específica de la morfología
eritrocitaria (drepanocitos). En la hemoglobinopatía C podemos encontrar eritrocitos con
1
12
cristales intraeritrocitarios y las talasemias cursan con alteraciones inespecíficas de la
morfología eritrocitaria, aunque suele ser comúnen ellas una historia familiar de
microcitosis, generalmente tratada como una ferropenia sin respuesta3. Para su
diagnóstico son útiles el estudio electroforético, la cuantificación de hemoglobinas y las
pruebas de solubilidad y falciformación, estabilidad molecular, afinidad por el oxígeno y
estabilidad térmica.
Las enzimopatías se producen como consecuencia de la alteración congénita de
cualquiera de las enzimas que intervienen en el metabolismo energético del hematíe.
En ocasiones podrán observarse alteraciones en el frotis manual, como la presencia de
cuerpos de Heinz en la deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, aunque el
diagnóstico se basa en la medición de la actividad enzimática3.
Otros causas mecánicas, químicas, infecciosas o inmunológicas. Entre estos
últimos se encuentran las anemias hemolíticas autoinmunes, con una incidencia anual
aproximada de un caso por cada 80.000 habitantes. Estos síndromes pueden ser
clasificados de acuerdo a las características de la temperatura a la que se activan los
anticuerpos anormales. Así, los anticuerpos fríos típicamente tienen escasa actividad a
la temperatura corporal pero incrementan su actividad conforme la temperatura se
aproxima a 0º C. Por el contrario, los anticuerpos calientes alcanzan su mayor actividad
a 37º C. Aunque existen notables excepciones, se considera como regla que los
anticuerpos fríos son tipo IgM, fijan el complemento y producen la destrucción inmediata
intravascular de los eritrocitos y favorecen su fagocitosis por el bazo y Los anticuerpos
calientes son típicamente de tipo IgG, pueden o no fijar el complemento y cumplen una
función opsonizadora más que destructiva sobre los eritrocitos. Por su frecuencia e
importancia, se discutirá solo los principales aspectos relacionados con anemia
hemolítica por anticuerpos calientes.
Aproximadamente el 40 a 60% de casos de anemias hemolíticas autoinmunes
corresponde a formas primarias, esto depende de la acuciosidad con la que se busque
la causa. Puede aparecer en cualquier grupo etario, con una predominancia del género
femenino sobre el masculino en una proporción 2:1. No hay predilección por razas,
2
13
pero se sabe de la presencia de más de un caso en una misma familia (los tipos de
HLA asociados con mayor frecuencia son A1, B7 y B8). Un hecho particular es la gran
variación en la incidencia de anemia hemolítica autoinmune, ya que varía entre 0,4 por
100.000 habitantes hasta 2 por 100.000 habitantes. Las causas de esto son diversas y
comprenden desde estados fisiológicos (la tasa de auto anticuerpos durante el
embarazo es 1 en 50.000 la cual es mucho más alta respecto a la población general)
hasta idiosincráticas (anemia hemolítica inducida por drogas).
En la mayoría de los casos, se trata de anticuerpos del tipo IgG con una
preponderancia de IgG1 y, en menor proporción IgG3, que son las dos subclases que
fijan con mayor avidez complemento. Los subtipos varían en su capacidad para
producir hemólisis como resultado de su afinidad por los receptores Fc de los
macrófagos para IgG3 e IgG1. Es rara la combinación de IgG con IgA o IgM y
excepcionalmente estas aparecen en forma única. De la especificidad conocida, los
dirigidos contra antígenos del sistema Rh son los más frecuentes (70% de casos), pero
se desconoce el antígeno específico. Ocasionalmente, la Prueba de Aglutinación
Indirecta (PAI) detectará un anticuerpo con especificidad por un antígeno Rh,
generalmente anti-e (recordar que el sistema Rh consta de diferente antígenos uno de
ellos, el “e”, tiene un gran potencial antigénico). Sin embargo, estos anticuerpos
específicos no se presentan solos sino, acompañados de otros multiespecíficos, por
ende, poco se gana transfundiendo sangre seronegativa para el antígeno encontrado.
Los eritrocitos cubiertos por los anticuerpos son retirados básicamente por el hígado
y bazo IgG3 es mucho más eficiente en este sentido, pues se requieren de algunos
cientos de moléculas, mientras que IgG1 requiere 10.000 moléculas para producir el
mismo efecto. IgG2 se une en menor proporción e IgG4, prácticamente no se une.
Sólo cuando el eritrocito se halle plenamente recubierto por IgG1 o IgG3, los
macrófagos del hígado las fagocitarán, ya que éstas, expresan menor cantidad de
receptores Fc que sus correspondientes en el bazo. En este paso, pueden formarse
micro esferocitos, que tiene una hemivida muy corta puesto que al ser rígidos y
cubiertos por opsoninas, son rápidamente depurados en el bazo. Una hemólisis mayor
del 20% por día puede causar shock hipovolémico.3
3
14
Por lo general la gran mayoría de las enfermedades hematológicas pueden
provocar complicaciones neurológicas, ya sea porque estas participen de manera
distintiva en su cuadro clínico, o porque induzcan a trastornos secundarios como
trombocitopenia y neutropenia que pueden contribuir a provocar hemorragias o
infecciones del sistema nervioso. Los primeros son signos y síntomas neurológicos no
específicos asociados a anemia, la segunda es la asociación de signos y síntomas
neurológicos en pacientes con anemias hemolíticas enzimopáticas hereditarias, más
frecuentemente ictus isquémicos a repetición observados en la anemia drepanocítica y
en la hemoglobinuria paroxística nocturna y por último, se describen casos poco
frecuentes de neuroacantocitosis.
En Latinoamérica y en el Estado Zulia es poca la información que se encuentra
documentada sobre las alteraciones neurológicas que presentan los pacientes con
diagnóstico de anemia hemolítica motivo por lo cual es imperante identificar dichas
enfermedades de los pacientes que acuden a la consulta de Neurología del Hospital
Universitario de Maracaibo y el Instituto Hematológico de Occidente Banco de Sangre
del estado Zulia
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15
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Analizar las alteraciones neurológicas en pacientes con diagnóstico de anemia
hemolítica.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Establecer las características epidemiológicas en la población de estudio.
Identificar los hallazgos encontrados en la evaluación neurológica en los
pacientes con anemia hemolítica.
Establecer relación entre Hb y aparición de las alteraciones neurológicas
Determinar cuál es la alteración neurológica más frecuente
5
16
PACIENTES Y MÉTODOS
El diseño de la investigación se considera de tipo descriptiva, prospectiva y
transversal, no experimental.
La población estuvo conformada por todos los pacientes con diagnóstico de Anemia
Hemolítica que asistieron a la consulta especializada de Neurología, en el Hospital
Universitario de Maracaibo y el Instituto Hematológico de Occidente Banco de Sangre,
ubicado en el Municipio Maracaibo, capital del estado Zulia, durante el período
comprendido desde marzo a octubre de 2012.
Se incluyeron a todos los pacientes con Anemia Hemolítica que acudieron a la
consulta de Neurología en condiciones basales en el momento de realizar la
investigación (3 meses o más sin síntomas). Se excluyeron de la investigación todos
aquellos pacientes con enfermedades previas que puedan afectar el Sistema Nervioso
Central y periférico como: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, Epilepsia,
Alcoholismo, colagenopatias, Endocrinas, Lesiones estructurales cerebrales.etc. y todos
los pacientes que se rehusaron a participar.
A todos los pacientes se les informó sobre los objetivos y alcances de la
investigación. Posteriormente, se les realizó un examen clínico neurológico con
participación de un especialista, el cual será el mismo para todos los exámenes clínicos.
Como estudios complementarios se realizó electroencefalograma y resonancia
magnética cerebral con técnica de FLAIR. Asimismo, a todos los pacientes se les exigió
el examen hematológico (cifra de hemoglobina, N° de trasfusiones que se realizan), es
de hacer notar que se obtuvo valor de Hemoglobina en crisis de una muestra obtenida
de muestra tomada al momento de acudir a la emergencia del Hospital Universitario al
momento de presentar alguna forma de crisis falciforme.
6
17
La recolección de datos se llevó a cabo a través de un formulario diseñado por el
investigador (anexo), al que se le practicará la validez de contenido a través de juicio de
expertos y en el que se incluirán variables clínicas: edad, sexo, examen neurológico,
variables de laboratorio (hemoglobina)
Los datos obtenidos fueron vaciados usando un computador Pentium III marca
Lenovo y procesados mediante paquetes estadístico SPSS versión 15 para Windows.
Las variables continuas se presentan como media aritmética más o menos
desviación estándar y las variables nominales se presentan en función de su frecuencia
relativa expresada en porcentajes.
Se construyeron tablas y/o gráficos según el caso. Para determinar la relación entre
los hallazgos del examen neurológico y los hallazgos de RMN cerebral se construyo
una tabla de contingencia de 2x2 y su relevancia estadística se determino mediante Chi
cuadrado. Para establecer la correlación entre los valores de Hemoglobina y la
presencia de síntomas neurológicos se realizo una prueba de correlación de Pearson.
Se consideró estadísticamente significativo todo valor de p< 0,05
RESULTADOS En la tabla 1 se muestran las características generales de la población
estudiada. La edad promedio fue de 12,33 ± 6,01 años, con una distribución según sexo
de 53,3% para las mujeres y un 46,7% para los hombres, no observándose ninguna
predominancia en cuanto al sexo, observación que esta acorde con lo reportado en la
literatura.
La hemoglobina basal reportada fue de 7,25 ± 0,63 g/dL obtenido de los
exámenes de laboratorios solicitados durante la evaluación del paciente y la
hemoglobina referida durante la última crisis fue de 5,07 ± 1,28.
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El tipo de anemia hemolítica mas frecuentemente reportada en la población
estudiada fue anemia falciforme con un 86,7%, encontrándose solo un caso de
talasemia y un caso de esferocitosis hereditaria que corresponde a una frecuencia
relativa de 6,7% para cada una de ellas
A todos los pacientes se les realizó un examen neurológico completo el cual fue
corroborado por un neurólogo experto, así como evaluación complementaria mediante
la realización de resonancia magnética cerebral y estudio electroencefalografico. El
resumen de los hallazgos en cada uno de ellos se muestra en la tabla 2. Es importante
resaltar que la descripción ofrecida de la RMN corresponde a imágenes obtenidas con
la técnica FLAIR, que permite distinguir con mayor eficacia los cambios producidos por
eventos isquémicos o vasculitis, siendo estas dos parte de las complicaciones que se
observa en la enfermedad hemolítica, recordando que los fenómenos trombóticos son
parte de las complicaciones de la anemia falciforme, anemia encontrada en nuestra
población objeto de estudio con mayor frecuencia.
En esta tabla podemos observar que el examen físico neurológico practicado a
los pacientes en un 86,7% de los pacientes estuvo dentro de los límites de la
normalidad, mientras que solo en un 13,3% de los casos presentaban alguna
anormalidad en el examen físico neurológico. Por el contrario, se evidenció que en un
53,3% de los pacientes tenían evidencia de lesiones isquémicas en la RMN y en un
46,7% no se encontraron hallazgos sugerentes de anormalidad, por lo que se puede
concluir que en un porcentaje de los pacientes evaluados en la presente investigación
tenían lesiones de tipo isquémicas asintomáticas.
Ante esta observación, se plantea la interrogante de si se podría recomendar de
forma sistemática la realización de RMN en pacientes con anemia falciforme a pesar de
que se encuentren asintomáticos desde el punto de vista neurológico. Siendo dos
variables nominales de distribución no normal, se realizó una tabla de contingencia
(tabla 3), y se analizó mediante la realización de una prueba de Chi cuadrado,
arrojando para la capacidad de la resonancia de determinar isquemia en pacientes
asintomáticos una sensibilidad de 1 (0,54 – 1, intervalo de confianza de 95%) pero una
8
19
especificidad de apenas 0,20 (0,04 – 0.71, intervalo de confianza de 95%), con una p
de 0,46 lo cual se considera no significativo.
En cuanto a los hallazgos EEG, en un 86,7% de los pacientes no se reportó
ninguna anormalidad (figura no mostrada).
En el presente estudio no se observó correlación estadísticamente significativa
entre los valores de hemoglobina reportados en los exámenes de laboratorio y la
presencia de síntomas neurológicos
9
20
Tabla 1 Características generales
Estadístico
Edad (años) 12,33 ± 6,01
Sexo
Femenino
53,3%
Masculino 46,7%
Hemoglobina basal (g/dL) 7,25 ± 0,63
Hemoglobina en crisis (g/dL) 5,07 ± 1,28
Tipo de anemia
Anemia Falciforme 86,7
Talasemia 6,7
Esferocitosis Hereditaria 6,7
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Tabla 2 Hallazgos clínicos, imagenológicos y electroencefalográficos
Tipo de anemia
Edad Examen Neurológico
RMN EEG
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
22 NORMAL NORMAL NORMAL
FALCIFORME 15 NORMAL NECROSIS LAMINAR CORTICAL BILATERAL CON UBICACIÓN EN ZONA LIMITROFE DE CIRCUITO ARTERIAL MEDIAL Y POSTERIOR CAMBIOS ISQUEMICOS, NECROSIS MICROANGIOPATICA
NORMAL
FALCIFORME 7 NORMAL NORMAL NORMAL FALCIFORME 14 NORMAL NORMAL NORMAL FALCIFORME 10 CUADRIPARESIA
ESPASTICA DERECHA:IV/V GLOBAL IZQ: BRAQUIAL III/V CRURAL :IV/V
HIPERINTENSIDAD EN SUST. BLANCA CENTROS SEMIOVALES, SIMETRICOS, AFECTACION SUBCORTICAL FRONTAL DERECHA Y PARIETAL IZQ., PERDIDA DEL VOLUMEN PARENQUIMATOSO CORTICAL SUBCORTICAL CON AMPLITUD DE LOS SURCOS OCCIPITALES. COMPATIBLE CON EVENTO ISQUEMICO ANTIGUO
DESORGANIZACION DEL RITMO POSTERIOR INDICATIVO DE DISFUNCION CEREBRAL
FALCIFORME 12 NORMAL NORMAL NORMAL FALCIFORME 3 NORMAL CAMBIOS DE INTENSIDAD
DE SEÑAL HIPERINTENSOS EN FLAIR CENTRO SEMIOVAL IZQ, LOBULO FRONTAL COMPATIBLE CON ICTUS ISQUEMICO ANTIGUO
NORMAL
FALCIFORME 11 HEMIPARESIA ESPASTICA DER: IV/V GLOBAL
EVENTO VASCULAR FRONTO PARIETAL IZQUIERDO + VASCULITIS
NORMAL
FALCIFORME 2 NORMAL FOCOS HIPERINTENSOS EN SUST. BLANCA SUBCORTICAL EN TACMIZQ
NORMAL
TALASEMIA 9 NORMAL CAMBIOS DEBIDO A TTNO VASCULAR MICROANGIOPATICO
NORMAL
FALCIFORME 14 NORMAL NORMAL NORMAL FALCIFORME 11 NORMAL NORMAL SUEÑO ESTADIO I Y II
ANORMAL DE GRADO LIGERO A MODERADO POR PRESENTAR BROTES DE ONDA AGUDA LENTA THETA EN UNA OPORTUNIDAD DURANTE LA HVP
FALCIFORME 15 NORMAL FOCOS HIPERINTENSOS SUSTANCIA, BLANCA SUBCORTICAL IZQ FRONTAL,GLIOSIS DEBIDO A TTNO VASCULAR MICROANGIOPATICO
NORMAL
FALCIFORME 24 NORMAL HIPERINTENSIDAD EN REGION FRONTAL + TTNO VASCULAR MICROANGIOPATICO
NORMAL
FALCIFORME 16 NORMAL NORMAL NORMAL
11
22
Tabla 3
Relación entre los hallazgos al examen físico y Los hallazgos en la RMN
Examen
Neurológico Normal
Examen Neurológico Patológico
Total
RMN sin isquemia 6 5 11 RMN con isquemia 0 2 2
Total 6 7 13 * p < 0,05
DISCUSIÓN
Las anemias hemolíticas constituyen un grupo de afecciones que generan una
importante morbi – mortalidad en el población general. En nuestro medio constituyen un
problema de salud frecuente, sobre todo en lo que se refiere a la anemia falciforme,
existiendo focos de alta prevalencia a nivel regional.
Las altas exigencias metabólicas del tejido nervioso, que lo hace dependiente de
un adecuado aporte de oxigeno, y siendo el valor de hemoglobina el factor mas
importante en el gobierno del transporte y liberación de oxigeno no es difícil proponer
que entidades como las hemoglobinopatías deben causar un impacto en la función
nerviosa(8). Sin embargo, la evidencia hasta ahora reportada solo muestra una débil
correlación entre estas dos variables(9).
Por otro lado, es bien sabido que los cambios conformacionales que sufre la
hemoglobina S, hemoglobina producida por los pacientes que padecen de anemia
falciforme, generan cambios en la forma y en la flexibilidad del eritrocito que dificultan
su paso a través de los capilares lo que condiciona a la aparición de fenómenos
trombóticos, además de la disminución de la vida media del eritrocito por hemolisis.
Es por esto que en el presente estudio se busca determinar las características
demográficas de los pacientes que portan alguna anemia hemolítica y su relación con
padecimientos neurológicos.
12
23
La población en estudio en su mayoría esta representada por pacientes que
padecen de anemia falciforme, anemia hemolítica mas común en nuestro medio. Se
caracterizó por ser una población joven, sin ninguna predominancia por el sexo y que
en su mayoría no presentaban síntomas neurológicos. Entre los que si presentaron
algúnsíntoma, el mas frecuente fue la cefalea, reportada en un 33% de los pacientes
(porcentaje obtenido de la suma de los pacientes que solo reportaban cefalea
solamente o en combinación con episodios convulsivos). El restante porcentaje de
pacientes tenían como antecedente ictus isquémicos, en uno de los casos en dos
oportunidades y dos territorios vasculares diferentes en un paciente de 10 años de
edad, producto de las complicaciones trombóticas de la anemia falciforme.
Contrario a lo ocurrido con el examen neurológico, se observó que, con la
utilización de RMN con técnica Flair, mas de la mitad de los pacientes presentaron
alteraciones en esta técnica de imagen sugerente de eventos isquémicos, en varios de
ellos en ausencia también de antecedentes. Es por esto que se procedió a estudiar la
utilidad de este método de estudio en pacientes con antecedente de anemia falciforme
y asintomáticos desde el punta de vista neurológico, encontrándose que la RMN es
muy sensible pero con muy poca especificidad, lo que le resta significancia estadística a
la recomendación sistemática del estudio, por lo menos guiados por los resultados del
presente trabajo de investigación.
En conformidad con la literatura, no se hallo una correlación positiva entre la
presencia de síntomas neurológicos y los valores de hemoglobina.
Estudios prospectivos se requieren para aclarar el papel de la aplicación de
técnicas de imágenes de forma sistemática en el seguimiento de los pacientes con
anemias hemolíticas, ya que lo reducido de la muestra no permite establecer
conclusiones definitivas al respecto de este punto
13
24
CONCLUSIONES
El tipo de anemia hemolítica mas frecuente reportada en la población estudiada
fue anemia falciforme con un 86,7%, encontrándose solo un caso de talasemia y un
caso de esferocitosis hereditaria que corresponde a una frecuencia relativa de 6,7%
para cada una de ellas.
El síntoma neurológico mas frecuente fue la cefalea en un 33% de los pacientes
Se evidenció que en un 53,3% de los pacientes tenían evidencia de lesiones
isquémicas en la RMN y en un 46,7% no se encontraron hallazgos sugerentes de
anormalidad, por lo que se puede concluir que en un porcentaje de los pacientes
evaluados en la presente investigación tenían lesiones de tipo isquémicas
asintomáticas, de este hallazgo se concluye que la RMN es muy sensible pero con muy
poca especificidad, lo que le resta significancia estadística a la recomendación
sistemática del estudio, por lo menos guiados por los resultados del presente trabajo de
investigación.
En cuanto a los hallazgos EEG, en un 86,7% de los pacientes no se reportó
ninguna anormalidad, por lo cual la solicitud de este tipo de estudio complementario no
es determinante.
No se observó correlación estadísticamente significativa entre los valores de
hemoglobina reportados en los exámenes de laboratorio y la presencia de síntomas
neurológicos
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RECOMENDACIONES
Al igual que en la bibliografía consultada no pudo encontrarse una relación
estadísticamente significativa entre los valores de Hemoglobina y los síntomas
neurológicos presentados por los pacientes para lo cual sería ideal realizar esta
investigación con una población mayor de pacientes. De igual forma con la finalidad de
pesquisar de forma definitiva la utilidad de la RMN cerebral con técnica de FLAIR en el
estudio sistemático de los pacientes con anemia falciforme, por ser esta la anemia
hemolítica mas común en nuestro medio y por el hecho de ser estos pacientes los que
tienen mayor riesgo de presentar eventos de tipo isquémico.
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FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS PARA EL ESTUDIO: ALTERACIONES NEUROLÓGICAS EN PACIENTES CON ANEMIA HEMOLITICA
Paciente Nº__________ Fecha: ___/___/___ Nombre del paciente: _______________________ Edad: ______ años
Sexo:Masculino ( ) Femenino: ( ) Procedencia: Rural ( ) Urbana ( ) Raza: Mestizo( ) Negro ( ) Blanco ( ) Edad Del Diagnostico:________________ Comorbilidad:________________________ Nº de transfuciones x año:__________
EXAMEN NEUROLÓGICO
Resultado 1. Conciencia 2. Sensibilidad: 3. Pares craneales 4. Fuerza muscular 5. Reflejos 6. Marcha
7. Pruebas cerebelosas LABORATORIO
HEMOGLOBINA BASAL g/dl HEMOGLOBINA EN CRISIS g/dl
RMN CEREBRAL CON TÉCNICA DE FLAIR
Resultado
16
27
ELECTROENCEFALOGRAMA
Resultado
17
