Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Alteracions
Neuropsicològiques
en Processos Oncològics
Cruz Sanchez Julve
Psicòloga. Neuropsicòloga Clínica
CSG Hospital-Residència Sant Camil. EAPS Penedès-Garraf
DE QUÈ ESTEM PARLARNT?
Neoplàsies primàries del SNC.
Metàstasi cerebrals.
Altres complicacions pròpies del creixement anormal de teixit.
Complicacions per la IQ.
Complicacions dels tractaments oncoespecífics de QT i RT.
Procés d’adaptació i ajust psicològic a la malaltia.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
DE QUÈ ESTEM PARLARNT?
Neoplàsies primàries del SNC.
Metàstasi cerebrals.
Altres complicacions pròpies del creixement anormal de teixit.
Complicacions per la IQ.
Complicacions dels tractaments oncoespecífics de QT i RT.
Procés d’adaptació i ajust psicològic a la malaltia.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
AJUST: el significat de l’experiència
Amenaça vital, benestar i qualitat de vida.
Confrontació idea de mort/morir. Crisi de coneixement.
Crisis vital i modificació patrons/projectes.
Pèrdua de control i estabilitat psicològica.
Patiment. Por. Incertesa.
Confrontació i trencament de l'il·lusió d’invulnerabilitat humana.
Preocupacions existencials-espirituals, pèrdua sentit i dignitat.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
MARC REFERENCIAL
Obra Social
Fundació “la Caixa”
C. Saunders (1964)
E. Cassell (1982)
Chapman y Gravin (1993)
The Canadian Strategy for Cancer Control (2005) 6º signe vital.
NCCN (2011). “Distress” = Malestar Emocional.
“experiència emocional multifactorial de naturalesa psicològica (cognitiva/conductual/emocional), social
i espiritual que pot interferir en la capacitat de fer front efectivament a la situació de malaltia,
símptomes i tractaments”.
MARC REFERENCIAL: Model integral del patiment.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Experimenta un dany físic
i/o psicosocial que valora
com a una amenaça
important per a la seva
existència o integritat.
Creu que no te prous
recursos/capacitats per
fer-hi front amb èxit.
Bayés R, Arranz P, Barbero J, Barreto P. Propuesta de un modelo integral para una intervención terapéutica paliativa. Med Paliat 1996
Buckman “les persones viuen el procés de malaltia i mort com
van afrontar altres situacions difícils”
Heinemann, 1984. Crisi de coneixement.
Stedeford, 1984. Model circular d’adaptació al càncer.
PROCÉS D’ADAPTACIÓ
Shock Negació Rabia
Hostilitat
Pena
Aflicció ACCEPTACIÓ
Crisi de
coneixement Resignació
Negació activa
Ànim trist reactiu/ adaptatiu. Plor.
Negació.
Humor.
Ràbia abstracta.
Por i ansietat reactiva/ adaptativa.
Desig de satisfer un pla.
Desplaçament.
Esperança realista.
Cerca de sentit/significat.
Treure'ns un pes.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
REACCIONS PSICOLÒGIQUES ADAPTATIVES
Incredulitat mantinguda. Per què a mi? Injustícia.
Culpa, ira, enuig, hostilitat excessiva.
Amenaces i agressivitat.
Bloqueig/col·lapse o Shock persistent.
Cerca de lo impossible. Desesperació.
Sobredependència.
Ràbia un mateix/altres.
Seducció i manipulació.
Conductes regressives.
Abús de substàncies.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
REACCIONS PSICOLÒGIQUES DESADAPTATIVES
DSM-V
TRASTORNS D’ ANSIETAT
TRASTORNS DE L’ÀNIM
SUICIDI
Perspectiva filosòfica: recuperació de control i mort digna.
Acte racional encobert.
Risc: 2 vegades més PN
Obra Social
Fundació “la Caixa”
ALTERACIONS PSICOPATOLÒGIQUES
30 – 50% pacients amb càncer presenten alguna alteració
psicològica o símptoma psicològic reactiu. SEPO 2002.
Adaptació Subsindrom Morbilitat PS
35-45% 15-20% 25-45%
PREVALENÇA
Obra Social
Fundació “la Caixa”
DE QUÈ ESTEM PARLARNT?
Neoplàsies primàries del SNC.
Metàstasi cerebrals.
Altres complicacions pròpies del creixement
anormal de teixit.
Complicacions per la IQ.
Complicacions dels tractaments oncoespecífics de QT i RT.
Procés d’adaptació i ajust psicològic a la malaltia.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Neuropsicologia tumors SNC i MTS.
Presentació clínica amplia, depenent del tamany, tipus i
localització, però també del patró de creixement i conducta
biològica del mateix (grau).
Importància de la velocitat de desenvolupament i localització
que el tipus de tumor per se.
Expansió vs infiltració: alteracions específiques associades a
la regió afectada del cervell o inespecífiques associades a la
PIC, edema i efecte massa.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Neuropsicología del daño cerebral adquirido. M. Ríos-Lago et al.
En Manual de Neuropsicología. Tirapu J, Ríos M y Maestú F. 2008
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Funcions executives i
atencionals.
Velocitat de Processament
de la informació.
Memòria i llenguatge.
Funcions visuoespacials,
-perceptives i –constructives
(gnòsies)
Control motor cognitiu
voluntari. (pràxies)
Altres aspectes psicològics:
emocional i conductual.
Neuropsicologia tumors SNC i MTS.
ESPECIALITZACIÓ HEMISFÈRICA
Obra Social
Fundació “la Caixa”
ESQUERRE DRET
Verbal i lingüístic
Dominant
Processament proposicional
Lògic, abstracte i racional
Analític
Serial i successiu
Fragmentari
Xarxes locals i funcions més
localitzades.
No verbal o espacial. Icònic.
No dominant
Processament aposicional
Intuïtiu, concret i emocional
Sintètic
Paral·lel i simultani
Holístic
Xarxes difuses i funcions més
distribuïdes.
ALTERACIONS NEUROLÒGIQUES
Epilèpsia.
Monoplegies, hemiplegies i
altres alteracions motores.
Dèficit cerebel·lós.
Marxa atàxica.
Confusió o SCA.
Disfàgia.
Somnolència, fatiga i dolor.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Símptomes derivats de la PIC.
Cefalees, vòmits, nàusees.
Incontinència.
Vertigen o mareig.
Dèficit visuals, auditius i
olfacte.
Disàrtria.
Neuropsicología del daño cerebral adquirido. M. Ríos-Lago et al.
En Manual de Neuropsicología. Tirapu J, Ríos M y Maestú F. 2008
ALTERACIONS NPS FOCALS
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Localització Clínica associada
Lòbul
Frontal
Afàsia i dèficit atencional.
Sd dis-executiu (autoregulació de la conducta, iniciativa,
flexibilitat, pensament abstracte, memòria treball i
implícita, insight...)
Lesió àrea dorsolateral, orbitofrontal o cingulat anterior.
Emocional/conductual: apatia i trastorn personalitat
(p.e impulsivitat, labilitat emocional, irritabilitat,
desinhibició i inadequació social)
Marxa apràxica, alter esfínters, reflex alliberació frontal, crisis
parcials motores, hemiparèsia contralateral.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Lòbul
Parietal
Sd Gerstmann. Sd de Balint. Anosognòsia, apràxia,
agnòsia, acalculia, alèxia i agrafia.
Hemihipoestesia descriminativa (cortical), crisis parcials
somatosensitives i quadrantanòpsia homònima inf contral.
Lòbul
Temporal
Afàsia, agnòsies i amnèsia.
Conductuals/emocionals: eufòria, indiferència, paranoia,
agitació y agressió.
Sd Klüver-Bucy.
Crisis parcials complexes/uncinades i quadrantanopsia
homònima superior contralateral.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Lòbul Occipital Al·lucinacions o il·lusions visuals.
Sd Antón.
Agnòsia visual.
Hemianopsia homònima contralateral. Ceguera
cortical. Crisis parcials visuals.
Hipotàlam-
Hipòfisi
Pèrdua gana i desig sexual. Alteració ritme son.
Alteració regulació tèrmica, DM insípida, Sd de
hipo/hiper funció hormonal adenohipofisiaria.
Tumores de SNC. Rodríguez S y Die Trill M. En Psico-oncología. Die Trill M. 2003
Progressivament...
Pèrdua AVD i dependència.
Més anosognòsia o manca
insight.
Canvis vitals dramàtics,
modificació prioritats, projectes
i estil de vida, rols familiars,
canvis socials.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
A mesura el tumor avança...
Augment alteració nivell
de consciència,
empitjorament NRL, NPS
i funcional, més
inespecífic.
Tumores de SNC. Rodríguez S y Die Trill M.
En Psico-oncología. Die Trill M. 2003
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL
Dèficit funcions cognitives i/o emocionals, conductuals.
Diagnòstic de SCA o Delirium.
Sd Demència.
Trastorn de l’Ànim o de Personalitat orgànic. (41%)
Trastorn adaptatiu. (26%)
Trastorns afectius. (11%)
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Tumores de SNC. Rodríguez S y Die Trill M.
En Psico-oncología. Die Trill M. 2003
DE QUÈ ESTEM PARLARNT?
Neoplàsies primàries del SNC.
Metàstasi cerebrals.
Altres complicacions pròpies del creixement anormal de teixit.
Complicacions per la IQ.
Complicacions dels tractaments oncoespecífics de
QT i RT.
Procés d’adaptació i ajust psicològic a la malaltia.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
DÈFICIT COGNITIU RELACIONAT AMB EL CÀNCER
Cancer-Related Cognitive Impairment (CRCI). CHEMOBRAIN
Dèficit mnèsic i aprenentatge, atencional, en funcions executives i
en la VPI. També psicològicament, depressió, apatia o abúlia.
Empitjorament qualitat de vida, AVD avançades i instrumentals,
rols i dinàmiques familiars.
Poca investigació. Més estudies en càncer de mama. Augment
del CRCI amb associació de RT.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Clinical characteristics, pathophysiology, and management of noncentral nervous system cancer-related cognitive impairment in adults. Wefel JS et al. CA Cancer J Clin. 2014
COMPLICACIONS TRACTAMENTS
ONCOESPECÍFICS: QT, RT i HT.
“Chemobrain o Chemofog” terme amb el que es refereix al dèficit
cognitiu que apareix durant i post- QT (Argyriou AA et al. 2011)
Síndrome ben establert però difús i complex.
Ampli ventall, canvis subtils a moderats.
75% disminució FFCC durant o després (Janelsins MC et al. 2011)
Persistent en el 17-35%
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Bases biológicas del deterioro de la función cognitiva inducido por los tratamientos antineoplásicos. Feliu J et al. Psicooncología. 2011
QUIMIOTERAPIA
Proves de NI (TAC, RMN i PET): canvis morfològics,
estructurals i funcionals:
Disminució volum lòbul frontal (gir frontal inferior) +
hipoactivació còrtex frontal.
Disminució metabolisme en còrtex cerebral, cerebel i GB.
Disminució difusa precoç de SG i SB, que persisteix a llarg
termini.
EEG.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Chemobrain:a systematic review of estructural and functional neuroimaging estudies. Simó M et al. Neurosci Biobehav Rev. 2013
Citotoxicitat neurològica directa (stem-cell neurals i progenitors glia)
Reducció nivells factors neurotròfics i longitud telòmers.
Disminució NTs
Estrès oxidatiu.
Predisposició genètica (p.e: al·lel E4 APOE, sistemes de reparació
neuronals poc eficients, mecanismes reparadors d’ADN poc eficaços...)
Alteració nivells citoquines.
Lesions vasculars.
Canvis hormonals.
Diferencies individuals moduladores: reserva cognitiva, edat,
aspectes psicològics,..
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Mecanismes i etiologia: desconeguts i múltiples
Mecanismes i etiologia: Neurogènesi
Tractaments actuals inhibeixen
procés de Neurogènesi.
Deteriorament proliferació cèl·lules
mare neurals adultes.
HC: zona subgranular de la
circumvolució dentada.
Funcions HC-depenents (MLlT,
percepció espacial, emocions i
humor)
Intervencions coadjuvants
protectores com a noves possibles
eines de millora psicològica.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Consequences of cancer treatments on adult ippocampal neurogenesis: implications for cognitive function and depressive symptoms. Pereira Dias G et al. Neuro Oncol. 2014
TRACTAMENTS ANTINEOPLÀSICS
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Citoquines
inflamatòries
Dany
vascular
Alterac.
hormonals
Alteracions
metabòliques
Anèmi
a
Disminució
neurogènesi
Estrès
DETERIORAMENT
FUNCIONS COGNITIVES
Genètica
Reserva
Cognitiva
Càncer
Alteracions
Psicològiques
Bases biológicas del deterioro de la función cognitiva inducido por los tratamientos antineoplásicos. Feliu J et al. Psicooncología. 2011
Estudi: IQ en CCR
291 estadiatge I-III, 72 amb MTS i 72 CS.
Deteriorament cognitiu i fatiga associats amb el CCR i els seus
tractaments (CIR).
Dèficit en VPI, atenció, memòria de treball i aprenentatge verbal.
Més afectació en dones.
3 a 5 vegades més.
Perfil d’alteració neuropsicològica amb patró fronto-subcortical.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Cognitive funcion and fatigue after diagnosis of colorectal cancer. Vardy J et al. Ann Oncol. 2014.
Estudi: QT en càncer pulmó
Estudi transversal.
28 càncer pulmó cèl·lula petita (C+) i no-petita (C-)
QT basada en platino.
Deteriorament cognitiu amb predomini d’alteració visuoespacial,
fluïdesa verbal i memòria verbal.
Diferències estructurals i dany en SB, SG i en regions bilaterals
sistema parahipocàmpic (l. Insula, hipocamp i còrtex cingulat
anterior).
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Cognitive and brain strutural changes in lung cancer population. Simó M et al.J Thorac Oncol. 2014.
RADIOTERAPIA
22-30 % i 2-5 anys després del tractament.
Depèn de l’edat, dosi, tècnica utilitzada, volum irradiat, situació
de la malaltia i existència de FRV.
P.e: irradiació MT cerebral, deteriorament permanent del 50%
pacients, en tumors cerebrals 90%.
P.e: Radiocirurgia vs Radiocirurgia + RT holocraneal (20 – 64%)
Desconeixement mecanismes. Proposta diàsquisi.
Dany cèl·lules mare i neurones progenitores de l’HC. Inflamació
i estrès oxidatiu inhibeixen neurogènesi.
Canvis vasculars i dany en SB, desmielinització i necrosis
coagulativa.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Déficit neuropsicológicos asociados a alteraciones cerebrales secundarias a tratamientos oncológicos. Gómez-Cruz M. Psicooncología 2011.
Efectes secundaris RT
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Aguts Aparició immediatament després de la 1a sessió.
Dèficit NRL focals. Reversibles.
Edema: letargia, cefalees, vòmits, nàusees, febre i insomni.
A curt
termini -
Subaguts
1-6 mesos posteriors al tractament.
Dèficit cognitiu (en VPI, memòria verbal, FFEE i atencional).
Somnolència, astènia, cefalees, letargia, nàusees i vòmits.
A llarg
termini -
Tardans
6 mesos – anys després.
Dèficit NPS +severs/permanents.
Desmielinització i necrosi.
Cefalees, canvis de personalitat i dèficit NRL focals.
RT en tumors cerebrals
Revisió de 14 articles.
Nous estudis confirmen troballes de les últimes dècades:
Àrees afectades (atenció, memòria i aprenentatge,
psicomotricitat i funcions executives)
Factors de risc: edat i volum irradiat.
Altres: gènere femení, extensió resecció quirúrgica,
hidrocefàlia, QT concomitant i localització tumor.
Seqüeles apareixen a llarg termini.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Deterioro cognitivo asociado a radioterapia en tumores cerebrales. Pérez-Elvira R y Clavel M. Psicooncología 2011.
INTERVENCIÓ NEUROPSICOLÒGICA
QT, RT i HT poden afectar negativament als supervivents de
càncer en múltiples dimensions psicosocials i neurocognitives.
Escasses de dades sobre tractaments eficaces degut a
dificultats per entendre l’etiologia i
manca de mètodes fiables per avaluar presencia i severitat.
Valorar contribucions des de la psicologia, logopèdia,
fisioteràpia i altres disciplines de la salut.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Neuropsychological care and rehabilitation of cancer patients with chemobrain: strategies for evaluation and intervention development. Support Care Cancer. 2014.
Neuropsicologia clínica com a disciplina inclosa als equips
interdisciplinaris d’Oncologia Clínica
... que pot millorar l’atenció a pacients amb càncer (LLS)
... amb l’objectiu de detectar precoçment les seqüeles NPS i
realitzar un adequat seguiment i implantació de programes
d’intervenció
... i millorar la qualitat de vida de malalts i famílies.
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Déficit neuropsicológicos asociados a alteraciones cerebrales secundarias a tratamientos oncológicos. Gómez-Cruz M. Psicooncología 2011.
Recomanacions ICCTF
Test NPS per explorar funcions cognitives
Obra Social
Fundació “la Caixa”
Bases biológicas del deterioro de la función cognitiva inducido por los tratamientos antineoplásicos. Feliu J et al. Psicooncología. 2011
International Cognition and Cancer Task Force recommendations to harmonise studies of cognitive function in patients with cancer. Lancet Oncol. 2011
Millorar l'homogeneïtat dels mètodes d’estudi, tant de disseny
d’investigació com possibles combinacions d’estudis diferents.
MOLTES GRÀCIES
“qui te un per què per viure, pot suportar casi qualsevol com”
Nietzche.