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Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular – Thiago Almeida Hurtado
Bulhas Acessórias
• Terceira bulha (B3)
o Ruído protodiastólico
o Baixa frequência (melhor audível com a campânula)
o Originado pela vibração da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea
que penetra na cavidade durante a fase de enchimento rápido
o Audível no foco mitral
o Pode ser fisiológica em crianças e adultos jovens
• Quarta bulha (B4)
o Ruído Telediastólico ou Protossistólico
o Geralmente não é fisiológica
o Atualmente, admite-se que sua origem provém da desaceleração brusca do fluxo sanguíneo
mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea já presente no interior do
ventrículo (mesmo após a diástole)
Ausculta das bulhas cardíacas - Dicas
- B1 coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo, apresentando timbre mais grave e duração
maior do que B2.
- O silêncio mais breve corresponde a sístole, enquanto o prolongado corresponde à diástole. Em
condições de taquicardia, essa diferenciação fica mais difícil.
- Na presença de apenas duas bulhas, o ritmo é em dois tempos.
- Na presença de três bulhas, o ritmo é em três tempos.
Alterações do Ritmo
a) Arritmias Cardíacas
• As principais arritimias podem ser reconhecidas através do reconhecimento dos sintomas relatados pelo
paciente e do exame do pulso radial, pulso venoso e na ausculta do coração.
o As bradicardias e as taquicardias podem influenciar no débito cardíaco (DC = volume
sistólico x frequência cardíaca)
▪ Nas bradicardias, a manutenção do DC pode ser feita através do aumento do volume
sistólico em virtude de um maior enchimento diastólico devido à maior duração da
diástole.
▪ Nas taquicardias, a manutenção do débito é realizada pelo aumento da frequência
cardíaca, devido ao fato de ocorrer redução do volume sistólico, devido ao encurtamento
da diástole e do enchimento ventricular.
o Os mecanismos compensatórios funcionam entre a faixa de 40 a 160 bpm, quando fora dessa
faixa, há redução do fluxo sanguíneo para os diferentes órgãos.
Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular – Thiago Almeida Hurtado
• A sintomatologia é diretamente relacionada com a frequência cardíaca, com o tempo de duração da
arritmia e com o estado do miocárdico.
• Taquicardia sinusal
o Caracterizada por uma frequência superior a 100 bpm
o À ausculta, percebe-se um aumento de intensidade de B1, decorrente de uma maior abertura
das valvas AV e o aumento de força da contração ventricular.
• Bradicardia sinusal
o Caracterizada por uma frequência inferior a 60 bpm
o A frequência cardíaca aumenta com o exercício e reduz com as manobras de estimulação vagal
(massagem do seio carotídeo e de valsava)
• Arritmia sinusal
o Caracterizada por uma variação na frequência cardíaca, geralmente relacionada com a
respiração (inspiração – aumento; expiração – redução)
▪ Deve-se a variações da influência vagal sobre o nó sinusal.
o Pode ser fisiológica em crianças e adolescentes
o À ausculta, percebe-se uma irregularidade na sequência das bulhas, as quais ocorrem ora
mais rapidamente, ora mais lentamente
• Extrassístoles
o São sístoles extras.
o São prematuras, ocorrendo em um momento anterior ao da sístole normal, sendo acompanhada
de uma pausa, denominada pausa compensadora.
o Podem ser classificadas em:
▪ Supraventriculares
• Estímulo originado nos átrios ou na junção AV
• As extrassístoles são percebidas como batimentos extras
• B1 é hiperfonética e a onda de pulso está presente
▪ Ventriculares
Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular – Thiago Almeida Hurtado
• Estímulo originado em qualquer um dos ventrículos
• B1 audível, com um intervalo maior do que o normal até B2 (pausa
compensatória).
o Em relação à sístole normal, podem apresentar-se isoladas ou agrupadas
▪ Bigeminismo: uma extrassístole após cada sístole normal
▪ Trigeminismo: uma extrassístole após 2 sístoles normais
▪ Em salva: conjunto de 3 sístoles sucessivas
o O paciente pode relatar palpitação ou desconforto precordial (por vezes, os pacientes podem se
apresentar assintomáticos)
• Taquicardia paroxística
o Causada pelo surgimento de um foco ectópico, que emite estímulos pelos quais o coração passa a
ser “comandado”.
o As crises têm início e término súbitos, podendo durar desde alguns segundos até horas/dias,
variando muito a sua frequência.
Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular – Thiago Almeida Hurtado
o A sintomatologia consiste em palpitações e manifestações de baixo débito cardíaco e de restrição
diastólica
o À ausculta, há uma elevada frequência cardíaca (>180 bpm) e ligeiras variações no ritmo e
intensidade de B1.
• Fibrilação atrial
o Causada pela substituição da atividade do nó sinusal por estímulos nascidos na musculatura
atrial, levando a movimentos irregulares dessa musculatura, prejudicando o enchimento
ventricular.
o Ritmo e frequência cardíaca muito irregulares
o Mudanças na intensidade de B1 e na variação nos intervalos de tempo entre as bulhas
o Pulso radial irregular
o Em FC altas – déficit de pulso – o nº de pulsações radiais é menor que a FC (ventrículos n
enchem)
• Bloqueios de ramo
o Ocorrência de retardo (bloqueio incompleto) ou impossibilidade (bloqueio completo) de
condução do estímulo no nível dos ramos direito ou esquerdo do feixe de His.
b) Ritmos Tríplices
• É o famoso ritmo em três tempos, fruto da adição de uma 3ª bulha as demais.
Sopros
• São sons produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo.
o O fluxo deixa de ser laminar e se torna turbilhonado, levando ao surgimento de vibrações que
originam os sopros.
• Os sopros aparecem devido a alterações do próprio sangue, da parede do vaso ou das câmaras
cardíacas, principalmente nos aparelhos valvares. Na maioria dos casos, há ação de, no mínimo, dois
dos mecanismos elucidados abaixo.
o Aumento na velocidade da corrente sanguínea: formação de turbulência que origina sopro
Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular – Thiago Almeida Hurtado
▪ Ex: exercício físico, anemia, hipertireoidismo e síndrome febril (por isso, deve-se esperar
a febre baixar para a análise de sopros pré-existentes, que irão se tornar mais intensos)
o Redução da viscosidade do sangue: a viscosidade reduz a turbulência sanguínea
▪ Ex: anemia
o Passagem de sangue através de uma zona estreita: leva a modificações no fluxo, que
turbilhonam-o
▪ Ex: estenose e insuficiência valvares; comunicação interventricular; pesistência do canal
arterial
o Passagem do sangue para uma zona dilatada
▪ Ex: aneurismas; rumor venoso; defeitos valvares
o Passagem de sangue para uma membrana de borda livre
• A avaliação semiológica do sopro consiste nos seguintes itens:
a) Situação no ciclo cardíaco
• Pode ser sistólico, diastólico, sistodiastólico ou contínuo
Situação no clico cardíaco
Sistólico Diastólico Sistodiastólico/Contínuo
Ejeção Regurgitação Estenose
atrioventricular
Insuficiência
aórtica e
pulmonar
- São sopros auscultados durante
todo o ciclo cardíaco, recobrindo e
mascarando a 1ª e a 2ª bulha.
- Sua tonalidade é “em
maquinaria” (lembra trem em
movimento)
- Aparecem em alterações que
independem do gradiente de
pressão cardíaco para o fluxo
sanguíneo
- Persistência do CA
- Fístulas AV
- Anomalias dos septos
- Ocorre
durante a
contração
isovolumétrica
- Começa
poucos
segundos após
B1
- Há uma
pressão
intravascular
elevada na
aorta e
pulmonar, que
impedem que
as valvas se
abram e o
sangue saia dos
ventrículos.
- É um sopro
em crescendo-
decrescendo.
- Ocorre na
insuficiência
mitral/tricúspide
e na
comunicação
interventricular
- Ocorre durante
a contração
isovolumétrica
(aumento de
pressão nos
ventrículos que
faz o sangue
voltar para os
átrios)
- Começa junto
com B1,
recobrindo-a e
termina em
conjunto com B2
- Ocupa todo o
período sistólico,
com intensidade
constante nele.
- É
mesodiastólico
- Ocorre durante
a fase de
enchimento
rápido
ventricular
- Há um
intervalo nítido
entre B2 e o
início desse
sopro (pressão
igual em todas
as câmaras)
- São de baixa
frequência e
tonalidade grave
(“em ruflar”)
- Geralmente é
protodiastólico
- São de alta
frequência,
tonalidade
aguda e “em
crescendo”
(“aspirativos”)
Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular – Thiago Almeida Hurtado
b) Localização
• Deve-se localizar o sopro na área em que esse é mais audível
• ATENÇÃO! A área em que o sopro é mais audível não necessariamente indica a zona em que ele se
origina.
c) Irradiação
Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular – Thiago Almeida Hurtado
• É a área que o sopro “caminha”, sendo essa diretamente proporcional a sua intensidade e diretamente
relacionado a direção da corrente sanguínea.
o Ex: estenose aórtica → o sopro irradia para os vasos do pescoço, pois essa é a direção que o
sangue da aorta é direcionado.
d) Intensidade
• +: sopros débeis, audíveis somente em ambiente silencioso ou com manobras específicas
• ++: indica sopros leves, porém imediatamente detectáveis
• +++: indica sopros intensos, frequentemente com irradiação
• ++++: indica sopros muito intensos e com frêmito palpável
• +++++: sopro alto, porém ainda necessita de esteto para ser auscultado (mesmo que apenas levemente
encostado na pele)
• ++++++: sopro muito alto, que não necessita do esteto para ser identificado.
• A intensidade do sopro está diretamente relacionada com a velocidade do fluxo e com o volume de
sangue que passa pelo local em que ele se origina.
e) Timbre e tonalidade
• Não tem como explicar essa bosta
• É tipo a “qualidade do sopro”
• Pode ser:
o Suave
o Rude
o Musical
o Aspirativo
o Em jato
o Granuloso
o Piante
o Ruflar
Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular – Thiago Almeida Hurtado
Cliques e Estalidos
• Podem ser classificados como sistólicos e diastólicos
Cliques e Estalidos
Estalidos Diastólicos
(estenose mitral e tricúspide)
Estalido protossistólico
(pulmonar e aórtico)
Estalidos
mesossistólicos/telessistólicos
(prolapso mitral/tricúspide)
Abertura mitral Abertura
tricúspide
- São ruídos de alta
frequência, agudos e
intensos, frutos da súbita
ejeção de sangue na aorta
e pulmonar (produzidos
pela vibração das paredes
dos vasos)
- O pulmonar é mais
audível no foco pulmonar
e na borda esternal
esquerda.
- Estenose pulmonar
- Ruído de alta frequência,
seco, agudo, cuja intensidade
varia nitidamente durante
os movimentos respiratórios
e mudanças de posição.
- Indicam prolapso das valvas
supracitadas, mesmo na
ausência de sopro.
- Ocorre durante a
estenose mitral
(quando não
calcificada), durante o
período de
relaxamento
isovolumétrico
- Mais audível com o
paciente em decúbito
lateral esquerdo, na
- Ocorre durante a
estenose
tricúspide
- Mais audível na
borda esternal
esquerda.
- Pode ocorrer em
conjunto com o de
estenose mitral
(doença reumática)
Manobras Semiológicas
• Manobra de Rivero-Carvallo: utilizada para diferenciar o sopro da insuficiência tricúspide do
sopro da insuficiência mitral.
o Com o paciente em decúbito dorsal, coloca-se o receptor do estetoscópio na área tricúspide.
o Em seguida, pede-se que ele faça uma inspiração profunda, durante a qual o examinador
procura detectar alterações na intensidade do sopro
o Se não houver alteração, ou se o sopro reduzir de intensidade a manobra é negativa, e,
portanto, o sopro audível é apenas propagação de um sopro originado na valva mitral.
o Caso o sopro aumente de intensidade, pode-se concluir que sua origem é no aparelho valvar
tricúspide.
o Durante a inspiração profunda, a pressão intratorácica se torna negativa, portanto, mais
sangue chega ao VD e, consequentemente, há um refluxo maior de sangue durante a sístole.
• Releação do sopro com a posição do paciente:
o Sopros de base se tornam mais nítidos com o paciente na posição sentada com o tórax fletido
para frente
o O sopro de estenose mitral fica mais intenso no decúbito lateral esquerdo
o O rumor venoso aumenta de intensidade quando o paciente está sentado/em pé, reduzindo ou
desaparecendo quando o paciente se deita.
• Exercícios físicos (apertar a mão por 30-90 segundos)
o Aumenta a velocidade sanguínea e estimula o sistema adrenérgico, determinando uma
intensificação dos sopros.
Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular – Thiago Almeida Hurtado
área mitral e na
borda esternal
esquerda, na altura do
3º e 4º espaço
intercostal
- Apresenta um timbre
agudo e seco.
- Não deve ser
confundido com uma
2ª bulha desdobrada
ou com a 3ª bulha: seu
timbre é diferente do
da 2ª bulha (varia com
manobras
respiratórias) e a 3ª
bulha é mais audível
na ponta do coração.
- Dilatação idiopática
- CIA
- Hipertensão pulmonar
- O aórtico é mais audível
na região do 4º espaço
intercostal esquerdo até o
foco mitral.
- Estenose aórtica
- Insuficiência aórtica
- Aneurisma da aorta
- Dilatação aórtica
- Cardiopatias
congênitas cianóticas
Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular – Thiago Almeida Hurtado
Pulsos
• Pulso é definido como qualquer flutuação periódica no sistema de vasos, gerada pela bomba cardíaca,
sendo decorrente principalmente de alterações da pressão intravascular.
• A intensidade do pulso é influenciada por: magnitude de pressão intravascular, diâmetro do vaso
analisado e da onda de reflexão.
o É necessário compreender que a intensidade do pulso também depende de sua reflexão,
fenômeno que ocorre nas arteríolas, onde, devido a redução acentuada do diâmetro desses vasos,
há uma resistência à propagação do pulso (é gerada uma onda “da periferia para o centro”).
• Outra característica que influencia
consideravelmente a percepção do pulso é o sítio
onde o pulso é avaliado: o fenômeno de reflexão
influencia diretamente na onda resultante
percebida pelo médico no vaso.
o Pequenas distâncias: pode reduzir e
modificar a forma do pulso.
o Distâncias maiores: a onda de reflexão
pode somar-se com o pulso, aumentando
sua amplitude.
• As características básicas que devem ser
investigadas durante a palpação dos pulsos periféricos são:
o Frequência: alterações da FC são facilmente detectáveis nos pulsos
o Ritmo: deve-se verificar se é regular ou irregular – o normal é que a cada batimento, seja
detectado o pulso arterial correspondente, a dissociação pulso-batimento indica que a contração
precedente não teve intensidade suficiente para abrir a valva aórtica e gerar o pulso
correspondente.
o Localização: carotídeo, temporal, braquial, radial, ulnar, femoral, poplíteo, tibial posterior e
pedioso.
o Simetria: palpação do pulso contralateral – pode diagnosticar obstrução arterial, de MMII ou de
outras doenças vasculares periféricas.
o Formato: deve ser pesquisada em pulsos proximais (carotídeo), sendo útil para auxílio
diagnóstico de algumas patologias – para serem caracterizados, pulsos de duplo pico devem
ser analisados conforme sua posição no ciclo cardíaco.
▪ Pulso Bisferiens (em “martelo d´água”)
• Presente na insuficiência aórtica – decorre da grande quantidade de volume
ejetado e regurgitante nessa condição
• Apresenta dois componentes perceptíveis durante a sístole
Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular – Thiago Almeida Hurtado
▪ Pulso Bífido (em “pico e domo”)
• Presente na cardiomiopatia
hipertrófica grave
• Apresenta dois
componentes sistólicos,
fruto da obstrução dinâmica
ao fluxo sanguíneo: o
primeiro representa a ejeção
rápida, enquanto o segundo
representa a ejeção lenta.
▪ Pulso Dicrótico
• Presente em estados de
baixo débito, tamponamento
cardíaco e insuficiência cardíaca congestiva.
• Apresenta-se em dois picos: um na sístole e outro na diástole.
o Amplitude: avaliado subjetivamente como normal, aumentada ou reduzida, podendo ser de
amplitude variável, batimento a batimento.
▪ Pulso Alternante
• Presente na insuficiência cardíaca congestiva (sinal de disfunção ventricular)
• É mais perceptível no pulso radial, e alterna entre intensidade maior e menor com
uma frequência regular
▪ Pulso Paradoxal (de Kussmaul)
• Presente no tamponamento cardíaco, na pericardite construtiva e na asma severa.
• É um pulso que reduz de intensidade ou desaparece com a inspiração (a pressão
tende a cair com a inspiração fisiologicamente)
▪ Pulso parvus e tardus (anacrótico)
• Presente na estenose aórtica (sinal de gravidade)
• Caracterizado por amplitude reduzida e retardo da elevação do pulso (lentificado)
o Parvus = amplitude
o Tardus = ciclo
Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular – Thiago Almeida Hurtado
Ciclo Cardíaco – Breve Revisão
• Consiste no conjunto de eventos que ocorre entre o início de um batimento e o início do próximo.
• Cada ciclo inicia-se pela geração espontânea de potencial no nodo sinusal, situado na parede lateral
superior do átrio direito, de forma que se difunde rapidamente pelos átrios e, depois, por meio do
feixe A-V, para os ventrículos, o que permite a contração dos átrios antes dos ventrículos.
• Consiste em um período de relaxamento, denominado diástole, durante o qual o coração se enche de
sangue, seguido por um período de contração, denominado de sístole.
• A duração total do ciclo cardíaco se dá por 1/frequência cardíaca. Logo, quando a frequência
cardíaca sofre um aumento, a duração de cada ciclo cardíaco reduz.
• A diástole abrange a maior parte do ciclo cardíaco, visto que é necessário o enchimento completo
do coração para que o sangue seja ejetado eficientemente. Contudo, essa situação não se mantém em
Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular – Thiago Almeida Hurtado
frequências elevadas, de forma que a sístole se torna predominante, portanto, o coração se torna
menos eficiente, visto que bombeia menos sangue a cada contração.
• No que se refere ao ECG, a onda P, gerada pela
despolarização atrial, equivale a um pequeno aumento
volumétrico ventricular. O complexo QRS inicia-se
pouco antes da sístole ventricular, representando a
despolarização ventricular. A onda T representa a
repolarização ventricular e o consequentemente
relaxamento das câmaras, surgindo pouco antes do final
da sístole.
• É importante frisar novamente que os átrios funcionam
como bombas de escova, sendo responsáveis por apenas
20% da passagem do sangue para os ventrículos. Caso
esses interrompam o seu funcionamento, o coração
consegue funcionar normalmente em condições de repouso, sendo que a falta de ar irá surgir apenas
mediante a sinais de esforço.
• Já os ventrículos funcionam como bombas ativas, essenciais para o funcionamento do sistema
cardiovascular. Seu funcionamento pode ser entendido em dois momentos distintos:
o Enchimento ventricular: ocorre durante a diástole, em que a pressão no interior dessa câmara
é baixa. Enquanto a diástole ventricular ocorre, a pressão nos átrios aumenta, forçando a
abertura das valvas atrioventriculares e levando a um período de enchimento rápido, o qual
equivale ao primeiro 1/3 da diástole. Durante o 2/3 há uma breve redução na quantidade de
sangue que vai até essas câmaras, sendo esses frutos do fluxo adicional proveniente da
entrada de sangue nos átrios. Durante o último terço, é que ocorre a contração atrial,
levando ao escorrimento final dos 20% de sangue restantes.
o Esvaziamento ventricular: é um pouco mais complexo, ocorrendo 03 fenômenos distintos:
▪ Contração isovolumétrica/isométrica: aumento abrupto da pressão ventricular,
levando ao fechamento das valvas AV. Há um aumento de pressão, até que o
ventrículo seja capaz de vencer a pressão sistêmica e pulmonar e abrir as valvas
semilunares, portanto, ocorrendo um aumento de tensão muscular significativa,
contudo, sem ocorrer a ejeção de sangue.
▪ Período de ejeção: a pressão ventricular consegue finalmente forçar a abertura das
valvas semilunares, lançando o sangue para diante. Cerca de 70% do seu
esvaziamento ocorre durante o primeiro terço do período de ejeção (período de
ejeção rápida), e os outros 30% durante o terço restante (período de ejeção lenta).
Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular – Thiago Almeida Hurtado
▪ Relaxamento isovolumétrico/isométrico: ao final da sístole, o relaxamento ventricular
começa de modo repentino, fazendo com que haja um decréscimo rápido da
pressão intraventricular direita e esquerda, de forma que há novamente o
fechamento das valvas semilunares. Durante esse período, há um decréscimo
constante da pressão, sem que ocorra alteração volumétrica, levando a um retorno aos
níveis diastólicos e iniciando um novo ciclo com a abertura das valvas AV.
• Durante a diástole há o enchimento dos ventrículos por volta de 110 ou 120ml, volume conhecido
como volume diastólico final.
• Durante a sístole, há ejeção de cerca de 70 ml dos ventrículos, sendo esse o débito sistólico (o qual
pode ser facilmente alterado por uma contração mais forte ou enchimento cardíaco mais vigoroso). O
volume restante é chamado de volume sistólico final. A fração de ejeção¸ a qual geralmente
apresenta um valor de 60%, equivale a fração ejetada do coração.
• Ao auscultar o coração com o esteto, ouve-se o fechamento das valvas, sendo B1 equivalente ao
fechamento das valvas atrioventriculares e B2 equivalente ao som das valvas semilunares.
• A pré-carga e a pós-carga são conceitos referentes a força contrátil exercida pelo coração.
Enquanto a pré-carga se refere o grau de tensão do músculo quando ele começa a se contrair, a pós-
carga está relacionada a força contra a qual o músculo exerce sua força contrátil. Em diversas
condições anormais, esses valores podem se alterar.
o Pré-carga: geralmente equivale a pressão diastólica final, quando o ventrículo está cheio.
o Pós carga: equivale a pressão aórtica (pressão sistólica – “força que resiste à circulação”)
• A maior parte da energia utilizada pelo coração durante a contração é transformada em calor,
enquanto a menor proporção transforma-se em trabalho. A eficiência do coração normal oscila entre
20 e 25%, entretanto, essa pode atingir valores de 5 a 10% em condições como a insuficiência
cardíaca.