ARTÍCULO DE REVISIÓN. Rev. Col.Anets. 25: 73, 1998

Alternativas anestésicas para cesárea

Patricia Vélez Jaramillo*

RESUMEN

El objetivo de la revisión es evaluar los eftctosfisiológicos, indicaciones

y contraindicaciones de las diversas técnicas anestésicas para cesárea,teniendo en consideración: la magnitud de la urgencia, las condiciones

materno-fetales yel juicio del anestesiólogo.

Se evalúan además las diversas alternativas disponibles en caso de

anestesia regional ¡al/ida y probables complicaciones. Se difme el ¡ficto

relevante de los opioides cuando se adicionan a los anestésicos locales,al

potenciar la anestesia intraoperatoria y optimizar la analgesia

posquirúrgica.

Las recomendaciones inherentes a cada técnica anestésica está encami-

nada a preservar la homeostasis materno fetal

Palabras clafles: Anestesia obstétrica, técnicas para cesárea, medición

técnica, complicaciones.

SUMMARY

The aim o/the study is to evaluate the physiologic 4ftcts, the indications

and nonindications o/the differente anesthesiathecniquesused at the

cesarean procedure, takin into account the magnitude o/the urgenry,

the maternal fetal conditions and the judgement 01 the anesthesiologist.

Additionaliy, other available alternatives are evaluated in case 01

Irustrated regional anesthesia and likeiy complications.

The relevant 4ftct o/ the opiods is difined when thry are added to the

local anesthetic, as thry activate the intraoperatory anesthesia and suppiy

the optimun post-surgical analgesia. LThe own recomendations qf each

anesthesic techniquees are in tended to preserve the maternal fetalhomestasis.

Key wordss: anesthesia obstetric, cesarean techniques,measurementtechniques,complications.

El propósito de la revisión es describir las venta-jas y desventajas de las diferentes técnicas

* Profesora auxiliar. Departamento Médico Quirúrgico. Ser-vicio de Anestes.ia Obstétrica. Facultad de Ciencias para laSalud. Universidad de Caldas

anestésicas empleadas para cesárea, teniendo pre-sente la fisiología de la unidad feto-materna.

Se utilizó como fuente de información la base de

datos de Medline, seleccionando la bibliografia re-lacionada con el tema de los últimos seis años.

Se incluyeron artículos de investigación y revi-siones de tema, evaluando la metodología emplea-da con el fin de establecer la validez.

INTRODUCCIÓN

La cesárea es uno de los procedimientos quirúr-gicos más antiguos. Las primeras cirugías se reali-zaron en casos de muerte materna con el fin desalvar la vida del feto y la primera cesárea con re-sultados satisfactorios maternos y fetales fue prac-ticada por Jacob Nufer en 1500. En la actualidades una de las intervenciones más frecuentes en la

práctica diaria y sus indicaciones son de tipo ma-terno y fetap.4.

La incidencia de cesáreas se ha visto incre-mentada en los últimos años, como consecuenciadel mayor número de mujeres con factores de ries-go que se embarazan, y de la existencia de mejorestécnicas de vigilancia fetal durante la gestación y elparto, tales como la monitorización fetal electróni-ca, el perfil biofisico fetal y los estudios bioquímicosdel feto. Otros factores que han contribuido al au-mento de la frecuencia son sin duda su mayor em-pleo en la atención del parto pretérmino, en el ma-nejo de las presentaciones anormales y las situa-ciones de orden médico-legal que pueden generarsecomo consecuencia de dificultades en el part02.3.4.

La identificación de las anomalías del trabajo departo mediante el análisis de la curva de Friedman,la evaluación de la actividad uterina, el análisis delas situaciones involucradas como causas de disto-cia, la falla en el progreso del trabajo de parto y lasalteraciones que interfieren en el equilibrio madrefeto, alertan a los obstetras a tomar una conductaquirúrgíca.

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VélezP.

Ante una paciente que ha sido programada paracesárea el anestesiólogo debe basar su decisiónanestésica en los siguientes diagnósticos clínicos:

Urgencia?1. Cesárea:

Electiva?

2. Indicación por complicación materna

- Parto pre-término?- Presentación anormal o gestación múltiple?- Hemorragia ante parto?- Enfermedad sistémica?

3. Indicación por problema fetalSufrimiento fetal agudo?Asociado a condiciones materno-fetales esta-bles:

Insuficiencia útero placentaria?Desaceleraciones variables con frecuenciacardíaca fetal normal?Presentación anormal?Sufrimiento fetal crónico?

Asociado a condiciones materno-fetales críti-cas:

Prolapso de cordón?Desaceleración tardía y pérdida de la variabi-lidad de la FCF?

Hemorragia materna masiva?Ruptura uterina?

La elección de la técnica anestésica para cesáreadepende de: la indicación obstétrica, la magnitudde la urgencia, el deseo de la paciente y el juicio delanestesiólogo. Las opciones disponibles son:

1-11-III-IV-v-

Anestesia periduralAnestesia espinalAnestesia combinada peridural y espinalAnestesia generalAnestesia local (bloqueo del campo abdo-minal).

EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LAANESTESIA REGIONAL

Los anestésicos locales empleados en anestesiaregional pueden producir alteraciones hemodi-námicas por mecanismos directos e indirectos so-bre la médula o a nivel de las fibras autonómicas.

El efecto indirecto en el miocardio y en el mús-culo liso vascular inducen hipo tensión porvasodilatación periférica secundaria al bloqueopreganglionar, disminución del a contractilidad, dela frecuencia cardíaca, pre y postcarga y desenca-denamiento de reflejos cardiovasculares.

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.Las alteraciones están directamente relaciona-

das con el nivel torácico alcanzado, el grado de blo-queo simpático y el tono vagal. Sin embargo, esteefecto de dilatación es contrarrestado en parte porun aumento compensatorio en el tomo simpático ypor vasoconstricción en regiones no bloqueadas42.

La magnitud de estos cambios obedecen a mu-chos factores relacionados no solo con la técnicaanestésica escogida sino también con su manejo yel estado previo del paciente.

Los bloqueos neuroaxiales producen un bloqueoreversible del estímulo nociceptivo a nivel medulare indirectamente del nivel central.

Se ha observado que pueden moderar lahipercoagulabilidad perioperatoria y modular la res-puestas al estrés desencadenada por el daño tisulary el dolor. La pérdida sanguínea transquirúrgica esmenor y se ha observado una incidencia menor decomplicaciones tromboembólicas.

En comparación con la anestesia general, lastécnicas regionales tienen menor interferencia conla termoregulación, la respuesta inmune y la fun-ción respiratoria.

Se ha visto que la anestesia regional y las técni-cas analgésicas pueden disminuir la morbilidadperioperatoria y acortar la recuperación. En condi-ciones normales no se han encontrado efectos ad-versos sobre el flujo sanguíneo a nivel medular42.

ANESTESIA PERIDURAL

La primera anestesia peridural fue realizada porMassey Dawkins en 1942 como dosis única.

La popularidad de esta técnica se ha incre-mentado actualmente en parte por el uso cada vezmás frecuente de analgesia peridural con catéterdurante el trabajo de parto, permitiendo en casosde emergencia extender la anestesia.

Las técnicas de ultrasonido y doppler han hechoposible evaluar el efecto de esta técnica en relacióna la velocidad de flujo a nivel uterino y umbilical.

Marquette y Halpern en dos estudios diferentesmostraron que no existe diferencia clínica ni esta-dística en estos índices, en pacientes embarazadasa término a quienes se les practicó cesárea electivacon anestesia peridural6,7,44.

Dentro de los beneficios se mencionan: el blo-queo simpático más lento, que determina unos cam-bios hemodinámicos más graduales, con mejoradaptación a los mecanismos compensatorios, y elbloqueo motor que es menos intenso que el queocurre con anestesia espinal.

La posibilidad de administrar el anestésico enforma fraccionada y titular la dosis de acuerdo alnivel sensorial requerido, ha hecho que sea la téc-nica de elección en ciertas condiciones médicasPJil:ológicas como: hipertensión inducida por el em-barazo, hipertensión arterial crónica, enfermedadescardíacas valvulares como la estenosis e insuficien-cia mitral, la insuficiencia aórtica, determiandascardiopatías congénitas y en ciertos casos dehipertensión pulmonar13.41.S2.S3.S4.

El empleo de anestesia epidural continua concatéter permite reforzar las dosis anestésicas encasos de cirugía prolongada o anestesia insuficien-te y muestra además grandes beneficios al ser unavía alterna para el manejo del dolor agudopostoperatorio administrando dosis múltiple, o anal-gesia peridural continua (PCA)13.SS.S6.

Es la técnica de elección en el paciente con le-sión medular establecida, por contrarrestar en for-ma efectiva la hiperreflexia autonómica1s,43.

El período de latencia más prolongado puede seruna desventaja en algunas situaciones de emergen-cia. Requiere dosis mayores de anestésico s locales,lo que puede aumentar el riesgo de toxicidadsistémica por paso inadvertido intravascular o porla absorción sistémica; existe además una mayortransferencia placentaria.

La inyección subaracnoidea no intencional dedosis altas de anestésico local pueden resultar enuna anestesia espinal alta o total con graves conse-cuencias y aún la muerte.

Dentro de sus efectos indeseables se mencionan:molestias intraoperatorias, la disnea subjetiva, pre-sión en el tórax y abdomen, escalofrio, hipotensiónyvómito; estos tres últimos compartidos por la anes-tesia espinal8.

La analgesia sensorial visceral puede ser inade-cuada, en casos de manipulación de estructurasperitonales o exteriorización del útero. Se ha repor-tado dolor a nivel del hombro o subcostal por irrita-ción subdiafragmática del nervio frénico por san-gre. El dolor a nivel torácico y la disnea han sidoatribuidos a embolismo aéreo venoso por la posi-ción de Trendelemburg; en algunos casos raros aisquemia miocardia, o reflujo gastroesofágic08.

Puede producir bloqueo unilateral o en parches,debido a bandas que causan compartimentalizacióndel espacio peridural, con inadecuada difusión delos anestésicos locales. El bloqueo de las raíces sa-cras es dificil de alcanzar en 10-20% de los c~sos yalgunas veces la relajación muscular no es adecua-da9.22.4s.

En el caso de anestesia peridural con catéter seha reportado casos de bloqueo inadecuado o uni-

Anestesia para cesárea..

lateral cuando este ha migrado por un agujero deconjunción o se ha canalizado un vas046.47.

ANESTESIA ESPINAL

El doctor James Corning, un cirujano de NuevaYork fue la primera persona en realizar una aneste-sia espinal en 1885; sin embargo, su aplicación enel campo obstétrico fue muy retardada. Hay repor-tes esporádicos de su uso en cesárea en Canadá en1901. Fue abandonada durante años por el altogrado de complicaciones, pobres resultados y la faltade correlación entre los efectos fisiológicos de la téc-nica y los cambios maternos durante el embarazo.En 1940, Adriani introdujo una técnica estan-darizada, permitiendo que hacia 1950 fuera apre-ciada y recomendada en la población obstétrica. Elmayor desarrollo de las técnicas peridurales paraesta época, desplazaron su uso disminuyendo supopularidad en 1960. Actualmente con la apariciónde pequeñas agujas atraumáticas con bisel corto yromo este método anestésico ha recobrado popula-ridad en obstetricia1.2. .

Sus ventajas se centran en la simplicidad deadministración, periodo de latencia corto, efectossecundarios mínimos, bajo riesgo de toxicidad porlas dosis menores empleadas y mínimo pasotransplacentario de drogas a la circulación fetal,explicado por la avascularidad del espaciosubaracnoideo12,13.

El más frecuente e importante efecto fisiológicocolateral es la hipotensión, que ha sido atribuido ala extensión del bloqueo vasomotor; sin embargo seha observado que otros factores son importantes aldeterminar la incidencia y el grado de hipotensión,que deben tenerse en cuenta, como son la condi-ción del paciente, la presencia de desórdenes aso-ciados y la dosis administrada4.

Stenger y col. han encontrado que los hijos demadres que presentan hipotensión secundaria a latécnica y no se corrige tienen: una capacidad detransporte de oxigeno incrementada, disminuciónen el contenido y la saturación del oxígeno, aumen-to en la utilización del mismo, así como disminu-ción en el pH sanguíneo; efectos que no se eviden-cian en las madres en las que se toman las medi-das preventivas adecuadas9.

Estudios ulteriores indican que la hipotensiónmaterna persistente puede tener efectos en el pa-trón de frecuencia cardíaca fetal, manifestado pordesacelereaciones tardías.

Corke y col. en 1982 basado en mediciones áci-do básicas y de neurocomportamiento concluyenque períodos breves de hipotensión menores de dosminutos no tienen efectos deletéreos en el neonat09.

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Vélez P.

Se ha observado que las pacientes que recibenprof11ácticamente cargas de liquidos previamente,así como al efectuar maniobras preventivas queeviten la compresión aorto cava y que mejoren elretorrtt> venoso; presentan una incidencia más bajade hipotensión pero no logran suprimir el problemacompletamente. Por otro lado las pacientes progra-madas para cesárea y que están en trabajo de partopresentan en menor grado disminución de la pre-sión arterial9.

La náusea y el vómito han sido otros efectos se-cundarios que pueden asociarse o no a hipotensión.

La profundidad y densidad del bloqueo es mayorque el que se presenta en la peridural y la difusióndel anestésico es más predecible.

Riley y col. comparando las técnicas conductivas,demostraron que en la anestesia espinal el lapso detiempo entre el ingreso a sala de cirugia y la inci-sión quirúrgica fue menor; el tiempo transcurridoen recuperación no mostró diferencia estadis-ticamente significativa y los requerimientos de dro-gas ansioliticas en el intraoperatorio fueron meno-res; 10 que indica un mejor bienestar de las pacien-tes y un menor índice de complicaciones 13.

Puede ser empleada en pacientes con hiper-tensión asociada al embarazo y preec1ampsia mo-derada; sin embargo existe preocupación acerca dela hipotensión y el empleo de vasopresores en pa-cientes cuya respuesta a estos es anormal.

Es una buena alternativa en pacientes que re-quieren intervención quirúrgica inmediata, en de-terminadas condiciones en las que puede preveerseuna anestesia general complicada por intubacióndificil, cuando la anestesia peridural ha sido impo-sible o se evidencia ruptura de la duramadre, ensituaciones donde las condiciones maternas no per-mitan el empleo de dosis altas de anestésicos loca-les y en determinados casos de sufrimiento fetal.Puede ser una técnica de más fácil administraciónen la paciente con obesidad morbida9,28.

Es la técnica de elección en pacientes con alte-ración. de la anatomia vertebral, espina bífida, yantecedentes de instrumentación de Harrington, yaque estos pueden presentar distorsión del espacioperidurallo que conllevaria a una alteración en re-lación a la propagación del anestésico 10ca19,ll,14.

Aunque está descrita la existencia de bandassubaracnoideas que pueden dar origen a bloqueosegmentario o en .parches., se considera como unasituación extremadamente rara. Es una buena al-ternativa en pacientes con antecedentes demiastenia gravis sin compromiso respiratorio obulbar. Pór el calibre de la aguja empleado, es me-

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.nos traumática que la punción peridural, hecho im-portante en pacientes de riesgo, como las alteracio-nes limítrofes de las pruebas de coagulación. Losanestésicos locales pueden asociarse a opioides porvía espinallo que mejora la calidad de la anestesiay la analgesia postoperatoria8.1s.

CONTRAINDICACIONES

Las pacientes con lesiones cardiacas obstructivasserias y compromiso hemodinámico, tales como:estenosis aórtica, estenosis mitral, hipertensiónpulmonar y coartación aórtica, no son candidataspara la aplicación de ésta técnica por no tolerar loscambios rápidos a nivel de la pre y postcarga. LoscasoS de Shunt cardíaco de derecha a izquierdapuede incrementar se por la caída de la resistenciavascular sistémica9.

En antecedentes previos de esclerosis múltiple,puede haber re activación de la enfermedad por loque debe ser cuidadosamente considerada9.1s.24.

Son contraindicaciones absolutas para realizartécnicas conductivas, (peridural y raquídea): lostranstornos de la coagulación, la hipovolemia seve-ra, la hipotensión, la infección en el sitio de pun-ción, y los casos de hipertensión endocraneana9.

COMPLICACIONES

La cefalea post-punción raquídea, o secundariaa raquídea accidental de la duramadre en la pun-ción peridural, aparece usualmente a las cuarentay ocho horas, típicamente es frontooccipital, irra-diada a cuello y hombro, agravada por la posiciónsentada y acompañada por otros síntomas comofotofobia, vómito, tinitus y otros.

Se asocia a: salida de liquido cefaloraquídeo através del sitio de punción, tracción de las estruc-turas vasculares intracraneales de anclaje que sonsensibles al dolor y a vasodilatación refleja. Sinembargo, se ha observado que la cefalea en un grannúmero de casos es secundaria a otras causas: comotipo de anestésico local empleado, a los cambiosfisiológicos que ocurren normalmente en el emba-razo, el estrés, la migraña, los trastornos patológi-cos y metabólicos asociados, diagnósticos con loscuales debe establecerse diagnóstico diferencial.

La disponibilidad actual de agujas delgadas tipoSprotte y Whitacre, romas en punta de lápiz, quepermiten separar las fibras sin desgarrarlas o me-diante el abordaje oblicuo de 30 a 40 grados y conel bisel de la aguja paralelo permite reducir en for-ma considerable esta complicación9,16,17,18,19.1S.

Otros efectos descritos han sido isquemiamedular, por hipotensión prolongada, posición in-

correcta o por compresión, bradicardia, bloqueoscardiacos y alteraciones del ritmo cardíaco, asocia-do con los anestésico s locales y relacionado conambas técnicas.

't1.Anestesia espinal continua

Esta técnica anestésica cuando se compara conla peridural, tiene potenciales ventajas como: re-querimientos menores de dosis, reducida toxicidadsistémica, mayor certeza de bloqueo satisfactoriopor la presencia de líquido cefalorraquídeo, y rápi-'do comienzo de la analgesia sensorial (hecho rele-vante en situaciones de emergencia).

Sin embargo su empleo actual es motivo de con-troversia: dificultades para situar el catéter, aumen-to en la incidencia de cefalea post punción dural, ycomplicacaciones potenciales como infección, trau-ma nervioso y hemorragia.

Los efectos neurológicos secundarios parecenestar relacionados con el empleo de catéteresespinales; se describen casos con sindrome de caudaequina, por la mala distribución y exposición deconcentraciones altas de anestésicos locales sobreel tejido nervioso, aracnoiditis adhesiva y neuro-toxicidad9,17,18,19,20,37,38,48,50.

Anestesia combinada epidural yespinal

Descrita en 1981 por Borwnnidge; se ha indica-do en casos de cesárea urgente o electiva. Muestraventajas y limitaciones.

Se han recomendado dos técnicas diferentes parasu aplicación: 1. Utilizando dos espacios diferen-tes. 2. Empleando un equipo especial que permiteintroducir en el mismo espacio una aguja espinallarga a través de la aguja peridural.

Se administra una dosis baja de anestésico locala nivel subaracnoideo y por el catéter peridural do-sis complementarias hasta obtener el nivel de blo-queo deseado.

Las ventajas que muestra son: rápido inicio deacción, la densidad y calidad del bloqueo inheren-tes a la anestesia espinal y la versatilidad de laperidural que permite reforzar o prolongar la anes-tesia, siendo además una vía altera para el manejode la analgesia postoperatoria49.

Se ha observado una baja incidencia de cefaleapost-punción. -

En las pacientes obstétricas se cuestionan susventajas con relación al uso de estas técnicas cuandose usan solas18.

Anestesia para cesárea!lo

Se ha descrito casos de depresión respiratoriasecundaria al empleo de narcóticos o anestésicoslocales cuando se administran por vía epidural, loscuales pueden migrar al espacio subaracnoideo pre-sentando difusión cefálica y el efecto de compre-sión del espacio subaracnoideo por la inyecciónperidural del anestésico local puede ser causantede una extensión mayor del bloqueo.2o,21,22,23

Anestesia regional fallida

Puede ocurrir ausencia de bloqueo o bloqueoparcial con cualquiera de las técnicas descritas, sinembargo su incidencia es mayor cuando se empleala peridural de dosis única o en casos de empleo decatéteres por la migración de estos a través de losagujeros de conjunción. El manejo de esta situa-ción depende de la circunstancia clínica asi comode la urgencia del procedimiento quirúrgico46.

Anestesia espinal fallida

Si no existe una condición de urgencia, puedeefectuarse una segunda punción espinal ante laausencia de bloqueo, empleándose la misma dosisprevia o decidirse por anestesia general,

Anestesia peridural fallida

Pueden presentarse dos situaciones: ausenciatotal de bloqueo o bloqueo parcial o en parches.Las causas pueden ser secundarias a: localizacióninadecuada del espacio peridural en el caso de pun-ción única, desplazamiento o malposición del caté-ter, barreras anatómicas o concentraciones de anes-tésico inadecuadas45,46.

El intento de una segunda anestesia periduralde acuerdo a las circunstancias, podria estar auto-rizada; sin embargo grandes dosis administradaspueden producir toxicidad por acumulación.

La anestesia espinal puede ser otra opción; sinembargo la presencia de anestésico local en el es-pacio peridural puede confundirse equivocadamentecon líquido cefaloraquídeo, o puede presentarse unacomplicación severa secundaria de un bloqueoespinal alto o total por el efecto fisico del volumendel anestésico en el compartimento peridural el cualcolapsa el espacio subaracnoideo y desplaza el LCRo por difusión a través del orificio subdural9.18,

Opioides

La administración de opioides peridurales yespinales ha ganado popularidad, por potenciar la

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VélezP.

anestesia intraoperatoria y optimizar la analgesiapost quirúrgica. Se ha observado que contrarres-tan el dolor del hombro desencadenado por irrita-ción subdiafragmática de sangre y liquido am-niótic.o8.

Los opioides intratecales suprimen directamen-te el estimulo nociceptivo en receptores específicosde las láminas uno, dos y cinco de Redxel, en elcuerno posterior de la médula, sin producir ningúntipo de bloqueo motor ni autonómico (excepto lameperidina) .

Aunque factores determinantes de la analgesiason la dosis y el volumen administrado, lasolubilidad lipídica es una característica definitivaen relación al comienzo y duración de la analge-sia34,49.

Estudios efectuados con fentanyl, han demos-trado que éste no afecta el patrón respiratorioneonatal, la saturación de oxígeno, el pH sanguí-neo, el puntaje de Apgar, ni la capacidad adaptativaneurologica en recién nacidos normales.

Los opioides aumentan la potencia anestésica delos anestésicos locales, lidocaína y bupivacaína, sinmodificar el inicio de acción 50, 55,56.

Hay evidencias que muestran disminución en laincidencia de cefalea post-punción dural, cuandoestos se adicionan a los anestésicos 10cales34,35,36,40.

Se reporta dentro de sus efectos colaterales másimportantes: náusea, vómito, retención urinaria,depresión respiratoria y otros. La mayoría son do-sis dependiente y pueden ser menos frecuentescuando se administran por vía intratecal.

La disponibilidad de antagonistas de los recep-tores opioides (naloxona), hace posible que estossean fácilmente reversibles. La paciente obstétricaparece estar en menor riesgo de depresión respira-toria por los niveles altos de progesterona que esti-mula el centro respiratorio.

Las dosis requeridas, cuando se administran porestas vías son significativamente menores que cuan-do se administran por vía sistémica. Ocurrereabsorción vascular, siendo mayor cuando se ad-ministra por vía peridural5O.

Anestesia generalComo técnica anestésica para cesárea, muestra

ventajas al lograr una inducción rápida, menorhipotensión, buena estabilidad cardiovascular ymejor control de la ventilación. Se asocia con com-plicaciones como obstrucción de la vía aérea,broncoaspiración e intubación fallida.

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.Exísten estudios contradictorios con respecto a

si existen o no diferencias significativas con res-pecto a los valores para gases sanguíneos, en prue-bas efectuadas en cordón umbilical en los neonatosque nacieron bajo anestesia general o regional. Sinembargo, parece evidente que los recién nacidosexpuestos a anestesia general presentan más fre-cuentemente depresión, ameritando por tanto re-animación; sin implicar ésto un riesgo mayor deasfooa o de alteración en la adaptación neonatal17.

Roberts y col. compararon los diferentes tiposde anestesia en pacientes programadas para cesáreasin trabajo de parto, encontrando que la anestesiaregional estaba asociada a mayor acidosis respira-toria fetal que la anestesia genera15.

Si la meta es prevenir la acidosis fetal y mejorarla oxigenación fetal, las técnicas generales serían laelección. Sin embargo, Jouppila y col han demos-trado mediante estudios con doppler que posteriora la administración de anestesia general, existe unareducción del flujo intravelloso placentario. Laintubación endotraqueal desencadena una respues-ta neuroendocrina con incremento en los nivelesde catecolaminas y la presión positiva sobre la víaaérea lleva a disminución del flujo sanguíneo utero-placentario17,27.

Es la técnica de elección en pacientes concoagulopatía documentada, inestabilidad hemo-dinámica, hipovolemia no corregida, en casos desufrimiento fetal inminente, anestesia regional in-suficiente, prolapso de cordón, distocia de hombrosy retraso mental.

Prácticamente todos los agentes empleados enanestesia obstétrica, cruzan rápidamente la placentay pueden ser detectados en sangre venosa umbilicalen uno o dos minutos después de la administra-ción materna. La transferencia placentaria y la dis-tribución en los tejidos está influenciada por laspropiedades fisico químicas de los compuestos asícomo por la concentración en sangre materna y loseventos hemodinámicos en la unidad materno-fe-tal25.

Los agentes inductores en condiciones norma-les, no parecen mostrar efectos adversos sobre elfeto, excepto las benzodiacepinas.

Con respecto a los relajantes neuromusculares,sólo pequeñas cantidades cruzan la placenta. Serecomienda que la dosis sea calculada con base enel peso real de la paciente. Concentraciones bajasde halogenados deben ser empleadas y pueden aso-ciarse o no a óxido nitroso. El embarazo disminuyelos requerimientos anestésicos en un 30-40%, por10 que concentraciones altas no son necesarias y seevita así incrementar el sangrado materno18,26,29,30.

II

¡,¡¡¡i

Anestesia local

Raramente indicada actualmente con la tecno-

logía disponible. Se ha reportado en casos~emortem o en situaciones de emergencia asocia-da a obesidad mórbida28.

DISCUSIÓN

El propósito de esta revisión es evaluar las dife-rentes técnicas anestésicas para cesárea, teniendoen consideración los efectos fisiológicos, ventajas yefectos secundarios.

Independiente de la técnica escogida, debe evi-tarse todas las condiciones que pueden causardisrrupción del equilibrio materno-fetal, en muchasocasiones alterado por la condición misma que de-termina la indicación de la cesárea.

Existen interrogantes no resueltos ante deter-minados problemas y circunstancias que incidenen la decisión de la conducta obstétrica y anestésica,como es la implicación de tipo médico legal, ade-más de la influencia del medio cuando se trabaja anivel particular o institucional.

No hay parámetros estandarizados en relación aciertos datos de laboratorio en cuanto a pruebas yvalores seguros en pacientes con alteración de lacoagulación, como es el caso de la preec1ampsia.

Es ampliamente aceptado que la anestesia re-gional es más segura que la general para el recién

BIBLIOGRAFIA

Anestesia para cesárea

~nacido y la madre, sin embargo los resultados su-gieren que ningún método es necesariamente máspeligroso o seguro que otro, ya que cada técnicatiene su propia justificación. Si embargo, cuandose compara en la práctica clínica, la técnica periduralde dosis única, con la espinal, se observa que estaúltima tiene algunas características que hacen pen-sar que es una opción que muestra aparente supe-rioridad en muchas situaciones por: su fácil aplica-ción, corto período de latencia, dosis menor reque-rida, mejor tolerancia a la manipulación de las vís-ceras pélvicas y el peritoneo (explicado por un blo-queo más denso), menor índice de falla y costos másbajos.

Aunque se dispone actualmente de catéteres quepermiten administrar anestesia y analgesia periduralcontinua, así como la existencia de agujasatraumáticas de pequeño diámetro, se hace nece-sario contar con nuevos fármacos capaces de blo-quear la transmisión nociceptiva sin efectos tóxicosa nivel fetal ni medular y medicamentos capaces derevetir los efectos anestésicos una vez finalice elprocedimiento quirúrgico.

De los anestésicos disponibles en nuestro medioactualmente, la bupivacaína tiene evidentes cuali-dades con respecto a otros como la lidocaínahiperbárica en razón a: disponibilidad, bloqueo sim-pático más gradual, efectos menores a nivel fetalen casos de acidosis, y carencia de efectosneurológicos a nivel medular como si se ha reporta-do en algunos casos con la lidocaína.

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