IDENTIFIKASI BAKTERI AEROB PENYEBABOTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK TIPE MALIGNADI POLIKLINIK THT RSUD ULIN BANJARMASINPERIODE JUNI-AGUSTUS 2012

Nur Qamariah1, Lia Yulia Budiarti2, Alvina Ulfah Rusmayuni3

Bagian Telinga Hidung Tenggorokan RSUD Ulin BanjarmasinBagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat BanjarmasinProgram Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat Banjarmasin

ABSTRAK

Otitis media supuratif kronik (OMSK) tipe maligna adalah infeksi kronik telinga tengah dengan adanya perforasi membran timpani di marginal atau atik disertai keluarnya sekret secara terus-menerus atau hilang timbul selama dua bulan atau lebih yang dapat disertai dengan gangguan pendengaran. Tipe maligna merupakan tipe bahaya dari OMSK. Bakteri aerob merupakan bakteri terbanyak sebagai penyebab penyakit ini. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui jenis bakteri aerob penyebab OMSK tipe maligna di Poliklinik THT RSUD Ulin Banjarmasin periode Juni-Agustus 2012. Metode yang digunakan pada penelitian ini bersifat deskriptif, dengan pendekatan rancangan studi cross sectional. Pengambilan sampel yaitu dengan cara mengambil sekret telinga pasien OMSK tipe maligna dan dilakukan identifikasi secara mikroskopis dan makroskopis berupa hasil kultur dan uji biokimia. Hasil penelitian ini didapatkan jenis bakteri aerob penyebab OMSK tipe maligna, yaitu Proteus sp. sebanyak 60%, Staphylococcus sp. sebanyak 20% dan Streptococcus sp. sebanyak 20%.

Kata-kata kunci : bakteri aerob, otitis media supuratif kronik (OMSK) tipe maligna.

IDENTIFICATION OF AEROBIC BACTERIA IN CAUSE OF MALIGNANT CHRONIC SUPPURATIVE OTITIS MEDIA AT EAR-NOSE-THROAT POLYCLINIC OF ULIN GENERAL HOSPITAL BANJARMASIN DURING JUNE - AUGUST 2012

Nur Qamariah1, Lia Yulia Budiarti2, Alvina Ulfah Rusmayuni3

1Departement of Ear-Nose-Throat, Ulin General Hospital BanjarmasinDepartement of Microbiology, Faculty of Medicine, Lambung Mangkurat UniversityMedical Education Study Program, Faculty of Medicine, Lambung Mangkurat University, Banjarmasin

ABSTRACT

Malignant chronic suppurative otitis media (CSOM) is a chronic infection of the middle ear with perforation of tympanic membrane in marginal or attical side and ear discharge either continuously or intermittently for 2 months or more accompanied by hearing loss. Malignant CSOM is dangerous. Aerobic bacteria is the most cause of this disease. The purpose of this study was to determine the types of aerobic bacteria which cause the malignant CSOM at Ear-Nose-Throat Polyclinic of Ulin General Hospital Banjarmasin during JuneAugust 2012. The method used in this research was descriptive with cross sectional study design. The samples in this study were taken by ear discharge from malignant CSOM patients and identified with microscopically and macroscopically using bacterial culture and biochemical test. The results of research obtained aerobic bacteria which caused malignant CSOM were Proteus sp. (60%), Staphylococcus sp. (20%) and Streptococcus sp. (20%).

Keywords : aerobic bacteria, malignant chronic suppurative otitis media (CSOM).

PENDAHULUANOtitis Media Supuratif Kronik (OMSK) adalah infeksi kronik telinga tengah dengan adanya perforasi membran timpani dan keluarnya sekret secara terus-menerus atau hilang timbul yang dapat disertai dengan gangguan pendengaran (1). Sebagian besar OMSK merupakan kelanjutan dari Otitis Media Akut (OMA) dan sebagian kecil disebabkan oleh perforasi membran timpani akibat trauma telinga (2). Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK ialah riwayat OMA yang berulang, riwayat penyakit infeksi saluran pernapasan, terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat, virulensi bakteri tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang), dan higiene yang buruk (3).Infeksi OMSK dapat disertai dengan pengeluaran cairan (dapat bening atau keruh) dari liang telinga sehingga disebut supuratif. Istilah kronik digunakan apabila penyakit radang telinga tengah ini hilang timbul atau menetap selama 2 bulan atau lebih. Otitis Media Supuratif Kronik terdiri dari tipe benigna (jinak) dan maligna (ganas) (4).Otitis Media Supuratif Kronik tipe maligna adalah radang pada telinga tengah dengan ditemukan perforasi membran timpani di marginal atau atik dan dapat menghasilkan kolesteatoma (5). Gejala OMSK tipe maligna aktif antara lain adanya otorrhoe yang bersifat purulen atau mukoid, terjadi gangguan pendengaran, otalgia, tinitus, rasa penuh di telinga, demam, dan vertigo (4). Otitis Media Supuratif Kronik dapat menyebabkan gangguan pendengaran sehingga menimbulkan dampak yang serius terutama bagi anak-anak, karena dapat menimbulkan pengaruh jangka panjang pada komunikasi anak, perkembangan bahasa, proses pendengaran, psikososial, dan perkembangan kognitif serta kemajuan pendidikan (6).Angka kejadian komplikasi dari OMSK sangat tinggi, terutama di negara berkembang. Komplikasi OMSK tipe maligna aktif terbagi menjadi dua, yaitu komplikasi intratemporal (komplikasi ekstrakranial) dan komplikasi ekstratemporal (komplikasi intrakranial) (7). Komplikasi intratemporal terdiri dari paralisis nervus fasialis dan labirinitis. Komplikasi ekstratemporal terdiri dari abses ekstradural, abses subdural, tromboflebitis sinus lateral, meningitis, abses otak, dan hidrosefalus otitis. Pada OMSK ini walaupun telinga berair sudah bertahun-tahun lamanya telinga tidak akan merasa sakit (8).Menurut World Health Organization tahun 2004, Indonesia termasuk negara dengan prevalensi OMSK yang tinggi (2-4%). Sebagian besar penderita OMSK adalah anak-anak berusia 5-13 tahun yang berasal dari keluarga dengan status sosial ekonomi rendah dan tinggal di lingkungan padat penduduk (9).Menurut data Poliklinik Telinga Hidung Tenggorokan (THT) RSUD Ulin Banjarmasin, total pasien OMSK dari tahun 2007 sampai 2011 menduduki peringkat 10 besar penyakit terbanyak. Tahun 2009 hingga tahun 2011 terdapat rata-rata 458 pasien dan merupakan penyakit terbanyak keempat di Poliklinik THT RSUD Ulin Banjarmasin. Berdasarkan data pasien rawat inap di bagian THT RSUD Ulin Banjarmasin, penderita OMSK tipe maligna yang memerlukan tindakan operasi mastoidektomi radikal dari tahun 2007-2011 sebanyak 37 orang. Pada bulan Januari-Maret tahun 2012, didapatkan data sebanyak 6 pasien OMSK tipe maligna yang melakukan operasi mastoidektomi radikal. Adanya kasus OMSK yang memerlukan tindakan operasi mastoidektomi radikal ini menunjukkan angka kejadian OMSK tipe maligna masih cukup tinggi. Keberhasilan penatalaksanaan OMSK sangat ditentukan oleh ketepatan terapi antibiotika yang diberikan berdasarkan hasil kultur pola kepekaan kuman pada pemeriksaan mikrobiolog (10)i. Hal tersebut dapat dilakukan dengan pendekatan identifikasi jenis bakteri aerob penyebab OMSK tipe maligna aktif, sehingga pemilihan dan penerapan antibiotika dapat dilakukan secara empiris (11).Kumar et al pada tahun 2011 dalam penelitiannya mendapatkan hasil bahwa dominasi bakteri penyebab OMSK berasal dari bakteri gram negatif berbentuk batang. Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan oleh Edi Handoko et al pada tahun 2007, didapatkan bakteri penyebab terbanyak yang ditemukan pada OMSK tipe maligna adalah Pseudomonas aeruginosa, diikuti oleh Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, dan Klebsiella sp. (12).Hingga saat ini penelitian mengenai identifikasi bakteri aerob penyebab OMSK tipe maligna masih belum banyak dilakukan di Indonesia dan belum pernah dilakukan di RSUD Ulin Banjarmasin. Berdasarkan hal tersebut, penelitian mengenai pola bakteri aerob penyebab OMSK tipe maligna di Poliklinik THT RSUD Ulin Banjarmasin penting untuk dilakukan.METODE PENELITIANPenelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan rancangan studi cross sectional. Populasi penelitian adalah seluruh pasien OMSK yang berobat di Poliklinik THT RSUD Ulin Banjarmasin. Sampel dari penelitian ini adalah pasien OMSK tipe maligna yang berobat di Poliklinik THT RSUD Ulin Banjarmasin periode Juni-Agustus 2012 dengan cara memenuhi kriteria inklusi. Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini adalah purposive sampling. Kriteria inklusi subjek penelitian adalah penderita OMSK yang telah didiagnosa oleh dokter spesialis THT dengan ciri-ciri keluarnya sekret dari telinga tengah selama lebih dari 2 bulan yang disertai dengan perforasi membran timpani dan pasien bersedia menjadi subjek penelitian.Bahan-bahan yang digunakan dalam penelitian ini adalah sekret telinga pasien OMSK tipe maligna, media transport Bouillon, media LAD (Lempeng Agar Darah), media Mac Conkey, tes biokimia (SIM, Sitrat, KIA), aquadest steril, alkohol, es batu, dan cat gram. Alat yang digunakan dalam penelitian adalah gelas objek, lampu bunsen, tabung reaksi, staining jar, rak pewarnaan, mikroskop (Olympus), autoklaf (American model no.1925X), inkubator (Sheffield S30 2 RR Orbital), Laminary flow (Holten Maxisafe), aluminium foil, cawan petri, colony counter, pipet volume, kapas lidi steril, termos es, ose bulat, dan tabung gula-gula.Pengambilan spesimen dilakukan oleh dokter spesialis THT yang sedang bertugas di Poliklinik THT RSUD Ulin Banjarmasin. Subjek penelitian merupakan pasien yang didiagnosis OMSK tipe maligna dan bersedia menjadi subjek penelitian. Selanjutnya sekret yang berasal dari kavum timpani diambil pada perforasi membran timpani dengan cara diusap menggunakan kapas lidi steril. Setelah sekret diambil, segera dimasukkan ke dalam tabung yang berisi media transport, yaitu media cair Bouillon kemudian media ditutup rapat lalu dilapisi aluminium foil dan diberi label nama. Selanjutnya sampel tersebut dikirim ke laboratorium Mikrobiologi FK UNLAM dengan menggunakan termos es kemudian diinkubasi selama 24 jam. Jumlah spesimen yang dikirim pada hari tersebut disesuaikan dengan jumlah spesimen yang akan digunakan. Selanjutnya dilakukan identifikasi bakteri aerob dengan cara makroskopis, mikroskopis dan tes biokimia.Bahan pemeriksaan ditanam pada Media Agar Darah dan Mac Conkey, Media Agar darah dan Mac Conkey yang berisi sampel penelitian diinkubasi pada suhu 37oC selama 18 sampai 24 jam, koloni bakteri yang tumbuh dihitung jumlahnya lalu dilanjutkan dengan identifikasi bakteri. Identifikasi bakteri dilakukan dengan cara mengidentifikasi secara makroskopis struktur, bentuk, sifat dan morfologi koloni bakteri. Identifikasi secara mikroskopis terhadap koloni yang tumbuh pada media Agar Darah dan Mac Conkey menggunakan pengecatan Gram. Selanjutnya di identifikasi dengan melihat struktur bakteri dengan menggunakan mikroskop dengan pembesaran objektif 100 X. Hasil bakteri Gram positif berwarna ungu dan bakteri Gram negatif berwarna merah. Setelah diketahui hasil dari bakteri Gram positif dan bakteri Gram negatif, maka untuk bakteri Gram positif dilakukan tes katalase, tes manitol, dan tes novobiosin, untuk bakteri Gram negatif dilakukan tes biokimia dengan cara menggores bahan biakan dengan ose bulat steril dan diletakkan di setiap tabung pemeriksaan. Tes biokimia yang dilakukan yaitu: Uji gula-gula, Sitrat, SIM, dan KIA.

ANALISIS DATAData yang terkumpul dianalisis dengan metode deskriptif, yaitu dengan cara menghitung persentasi jenis bakteri hasil identifikasi dan disajikan dalam bentuk tabel.HASIL DAN PEMBAHASANPenelitian mengenai identifikasi bakteri aerob penyebab Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) tipe maligna di Poliklinik THT RSUD Ulin Banjarmasin dilakukan secara deskriptif selama periode Juni - Agustus 2012, dengan jumlah subjek penelitian / pasien OMSK tipe maligna sebanyak 10 orang. Hasil identifikasi terhadap sampel swab telinga pasien OMSK tipe maligna, diperoleh jenis-jenis bakteri aerob penyebab OMSK tipe maligna, seperti tampak pada tabel di bawah ini:Tabel 1Jenis Bakteri Aerob Penyebab Otitis Media Supuratif Kronik tipe Maligna di Poliklinik THT RSUD Ulin Banjarmasin periode Juni Agustus 2012.

No.Jenis BakteriJenis GramJumlah SampelPersentase

1.Proteus sp.(-)660%

2.Staphylococcus sp.(+)220%

3.Streptococcus sp.(+)220%

Jumlah10100%

Berdasarkan Tabel 1 dapat diketahui bahwa dari 10 sampel penelitian didapatkan bakteri aerob yang dapat menyebabkan OMSK tipe maligna di Poliklinik THT RSUD Ulin Banjarmasin, yaitu Proteus sp. (60%), Staphylococcus sp. (20%), dan Streptococcus sp. (20%). Perbedaan persentase jenis bakteri penyebab OMSK tipe maligna tersebut dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:a. Faktor bakteriBakteri pada telinga tengah dapat sangat mudah ditemukan pada permukaan kulit di telinga tengah. Jenis bakteri seperti Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp., Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, dan Escherichia coli sering ditemui pada telinga tengah yang disertai perforasi kronik, sehingga bakteri-bakteri tersebut sering ditemukan pada pasien dengan OMSK tipe maligna. Dari 10 sampel penelitian, didapatkan 6 sampel teridentifikasi sebagai Gram negatif (13).

b. Faktor demografi (usia, ras dan tempat tinggal)Dalam kelompok usia anak-anak, bakteri penyebab terbanyak ialah Proteus sp., disusul oleh Staphylococcus aureus bila dibandingkan dengan orang dewasa (13). Hal ini dapat disebabkan anak-anak cenderung lebih sering mengidap penyakit infeksi saluran nafas atas, dimana bakteri tersebut sering dijumpai pada infeksi saluran nafas atas (14). Selain hal tersebut, tuba Eustachius pada anak-anak lebih pendek, lebar dan horizontal daripada orang dewasa, sehingga infeksi saluran nafas atas akan lebih memudahkan bakteri masuk dari lingkungan luar kemudian menyebar melalui tuba Eustachius dan selanjutnya menyebabkan infeksi pada telinga tengah (15).Perbedaan iklim berpengaruh pada perbedaan jumlah isolat bakteri, yaitu peningkatan suhu lingkungan dapat menyebabkan peningkatan koloni bakteri penyebab OMSK tipe maligna (13). Prevalensi penderita OMSK paling banyak di negara-negara berkembang dibandingkan dengan negara maju. Prevalensi tertinggi terdapat pada penduduk Aborigin di Australia dan bangsa Indian di Amerika Utara (16).c. Faktor jenis kelaminPerbedaan jenis bakteri berdasarkan jenis kelamin pada penelitian ini tidak terlihat adanya perbedaan yang berarti, hal tersebut ditunjukkan pada Gambar 1. Jumlah penderita OMSK tipe maligna di Poliklinik THT RSUD Ulin Banjarmasin hampir berbanding lurus antara laki-laki dan perempuan. Di Singapura perempuan memiliki persentase lebih besar daripada laki-laki sebagai prevalensi OMSK. Sedangkan penelitian di tempat lain menyebutkan bahwa laki-laki (57,3%) memiliki persentase lebih besar dari perempuan (42,7%) (14).

Gambar 1. Jenis Bakteri Aerob Penyebab OMSK tipe Maligna di Poliklinik RSUD Ulin Banjarmasin Periode Juni - Agustus 2012 berdasarkan Jenis Kelamin.Hasil identifikasi terhadap 10 sampel sekret telinga pasien OMSK tipe maligna didapatkan sebanyak 6 orang berjenis kelamin perempuan dengan usia berkisar 10 47 tahun dan 4 orang laki-laki dengan usia berkisar 10 43 tahun. Berdasarkan hasil tersebut, dapat diketahui prevalensi terbanyak pada penyakit OMSK tipe maligna berasal dari kalangan anak-anak dan orang tua. Orang tua mempunyai prevalensi OMSK tipe maligna yang banyak karena dipengaruhi oleh faktor pendidikan, kebersihan diri dan lingkungan. Salah satu sumber pustaka mengatakan bahwa sering membersihkan diri menggunakan sumber air yang tercemar akan memudahkan timbul dan meluasnya perforasi pada membran timpani karena besarnya jumlah bakteri yang masuk ke dalam liang telinga (17). Hal ini di akui oleh beberapa pasien OMSK tipe maligna yang sebelumnya memiliki riwayat gemar berenang.Ditemukannya jenis bakteri penyebab OMSK tipe maligna pada penelitian ini, yaitu Proteus sp., Staphylococcus sp., dan Streptococcus sp. sesuai dengan penelitian Abera, yang juga menemukan bakteri-bakteri seperti Proteus sp. sebagai agen mikrobiologi paling banyak ditemukan pada OMSK tipe maligna dan disusul oleh Staphylococcus sp. Sedangkan Streptococcus sp. dikatakan sebagai penyebab tersering pada Otitis media akut (OMA) (13). Dapat dikatakan bahwa OMSK tipe maligna merupakan kelanjutan dari OMA yang tidak mendapat terapi yang adekuat, sehingga bakteri tersebut tetap berada di telinga tengah pada beberapa pasien (6).Proteus sp. merupakan bakteri penyebab terbanyak OMSK tipe maligna pada pasien di Poliklinik THT RSUD Ulin Banjarmasin dengan persentase sebesar 60%. Bakteri ini merupakan golongan Enterobacteriaceae yang bersifat batang Gram negatif yang akan berwarna merah pada pengecatan Gram. Dijelaskan bahwa bakteri ini secara normal berada pada saluran nafas atas, masuk ke dalam cavum timpani diduga sebagai bakteri sekunder setelah terjadinya OMA dan akan menyebabkan infeksi serius apabila pertahanan auris lemah (18). Penyebaran penyakit oleh Proteus sp. juga dapat melalui air sumur yang digunakan penduduk untuk mandi, mencuci, makan dan minum yang memungkinkan bakteri ini untuk hidup di liang telinga (19).Sweeney mengatakan bahwa bakteri penyebab OMSK tipe maligna terbanyak ialah berasal dari spesies Proteus dengan persentase 79% dari jumlah seluruh sampel. Browning menjelaskan bahwa Proteus sp. dapat tumbuh pada sekret telinga pasien OMSK setelah diberikan terapi sistemik maupun antibiotik topikal selama kurun waktu lebih dari 4 minggu. Infeksi yang datang terus-menerus tersebut kemungkinan disebabkan adanya kegagalan terapi sebelumnya (antibiotik tidak melakukan penetrasi ke dalam pus) maupun adanya infeksi berulang dari strain Proteus yang berbeda dari sebelumnya (20).Bakteri penyebab OMSK tipe maligna lainnya pada penelitian ini ialah Staphylococcus sp. (20%). Staphylococcus sp. merupakan bakteri bersifat Gram positif coccus dengan susunan bergerombol. Spesies Staphylococcus yang paling umum ditemukan pada OMSK tipe maligna ialah Staphylococcus aureus. Staphylococcus aureus dapat ditemukan di saluran pernafasan atas dan di kulit. Keberadaan bakteri ini pada saluran pernafasan atas dan kulit jarang menyebabkan penyakit, individu sehat biasanya hanya berperan sebagai karier. Infeksi serius akan terjadi ketika resistensi inang melemah karena adanya perubahan hormon, adanya penyakit, luka, atau perlakuan menggunakan steroid atau obat lain yang mempengaruhi imunitas sehingga terjadi pelemahan inang (18). Bakteri ini hidup saprofit pada kulit normal manusia. Perubahan sifat saprofit menjadi apatogen terjadi pada kondisi bakteri mampu memproduksi toksin dan enzim sehingga mempermudah terjadinya invasi lokal (21).Menurut Gerhard, Staphylococcus aureus merupakan bakteri yang umumnya ditemukan pada pasien OMSK dengan keluarnya sekret telinga pada minggu pertama setelah terjadinya infeksi pada telinga, sedangkan Proteus sp. akan muncul paling lama 2 bulan sejak keluarnya sekret telinga. Ditemukannya Staphylococcus aureus yang merupakan flora normal telinga luar menunjukkan bahwa pada OMSK bakteri yang terdapat di telinga tengah berasal dari telinga luar yang masuk melalui membran timpani yang telah rusak (13).Streptococcus sp. memiliki persentase 20% pada penelitian ini. Umumnya bakteri ini dapat menjadi agen penyebab OMSK tipe maligna, namun dalam persentase yang kecil. Patricia et al mengatakan dengan ditemukannya bakteri Streptococcus sp. pada OMSK, memberikan kesimpulan bahwa terjadi hubungan yang kompleks antara patogen dan penjamu di telinga (22).Beberapa penelitian menunjukkan hasil yang tidak begitu besar terhadap Streptococcus sp. sebagai bakteri penyebab OMSK tipe maligna. Namun keberadaannya perlu diwaspadai, karena memiliki resistensi yang lebih kuat dan lebih luas terhadap beberapa antibiotika. Hal ini perlu mendapatkan perhatian serius, karena kemungkinan dapat menyebabkan infeksi nosokomial. Bakteri ini banyak tumbuh pada Otitis Media Akut (OMA) (12).

PENUTUPBerdasarkan hasil identifikasi terhadap bakteri aerob penyebab OMSK tipe maligna di Poliklinik THT RSUD Ulin Banjarmasin periode Juni - Agustus 2012 pada 10 sampel penelitian, dapat disimpulkan bahwa jenis bakteri yang didapatkan sebagian besar didominasi oleh bakteri Gram negatif, yaitu sebanyak 60%. Perbandingan antara bakteri Gram negatif dan Gram positif yang didapat pada penelitian ini adalah 3 : 2. Bakteri aerob yang didapatkan pada penelitian ini adalah Proteus sp sebanyak 60%, Staphylococcus sp sebanyak 20%, dan Streptococcus sp sebanyak 20%.Saran dari penelitian ini, antara lain:1. Melakukan penelitian lebih lanjut mengenai jenis-jenis bakteri aerob penyebab otitis media supuratif kronik tipe maligna dan sensitifitasnya terhadap antibiotik agar dapat diketahui pola bakteri dan antibiotik yang bermanfaat untuk membantu menegakkan diagnosis pasti OMSK tipe maligna.2. Melakukan penelitian lebih lanjut dengan periode yang lebih lama sehingga didapatkan jumlah sampel yang lebih banyak.3. Melakukan penelitian lebih lanjut mengenai identifikasi bakteri anaerob dan jamur penyebab OMSK tipe maligna.

DAFTAR PUSTAKA1. Sanjana R, Singh Y, Reddy N. Aerobic bacteriology of chronic suppurative otitis media (CSOM) in a tertiary care hospital: A retrospective study. Journal of College of Medical Sciences-Nepal 2011; 7(2): 1-8.

2. Veen E, Schilder A, Heerbeek N, et al. Predictors of chronic suppurative otitis media in children. American Medical Association 2006; 132: 1115-1118.

3. Bakari A, Adoga A, Afolabi O, et al. Pattern of chronic suppurative otitis media at the national ear care centre Kaduna, Nigeria. Journal of Medicine in The Tropics 2010; 12: 22-25.

4. Djaafar ZA. Buku ajar ilmu penyakit telinga, hidung, tenggorok. Edisi 3. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1997.

5. Efiaty AS, Nurbaiti I, Bashiruddin J. Buku ajar kesehatan telinga hidung tenggorok kepala dan leher. Edisi 6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007.

6. World Health Organization. Chronic suppurative otitis media: Burden of illness and management options. Geneva: WHO, 2004.7. Menon S, Bharadwaj R, Chowdhary A, et al. Current epidemiology of intracranial abscesses: A prospective 5 year study. Journal of medical Biology 2008; 57: 1259-1268.

8. OConnor TE, Perry C, Lannigan FJ. Complications of otitis media in indigenous and non indigenous children. MJA 2009; 191: 60-64.

9. Uddin W, Hussain A, Khan A, et al. Prevalence and comparison of chronic suppurative otitis media in government and private schools. Annals of Pakistan Institute Medical of Science 2009; 5(3): 141-144.

10. Arjana IM, Atmohartono S, Adji I. Pola kuman aerob pada otitis media supurativa kronik tipe maligna. Semarang: Badan Penerbit UNDIP, 1999.

11. Helmi. Otitis media supuratif kronik. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2005.

12. Handoko E, Soedarmi M, Purwanto H. Pola bakteri aerob dan kepekaan antibiotik pada otitis media supuratif kronik yang dilakukan mastoidektomi. Malang: Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, 2007.

13. Abera B, Kibret M. Bacteriology and antimicrobial susceptibility of otitis media at dessie regional health research laboratory, Ethiophia. Ethio J Health Dev 2011; 25(2) : 161-167.

14. Mansoor T, Musani M, Khalid G, et al. Pseudomonas aeruginosa in chronic suppurative otitis media: Sensitivity spectrum against various antibiotics in Karachi. J Ayub Med Coll Abbottabad 2009; 21(2): 120-123.

15. Shrestha B, Amatya C, et al. Microbiological profile of chronic suppurative otitis media. Nepalese Journal of ENT Head & Neck Surgery 2011; 2(2): 6-7.

16. Boesoire TS, Lasminingrum L. Perjalanan klinis dan penatalaksanaan otitis media supuratif. Jakarta : MKB, 2002.

17. McCafferty. A nine year study of ear disease in Australian aboriginal children. Journal of Laryngology and Otology 1985; 99: 117-125.

18. Jawetz E, J Melnick, E Adelberg. Mikrobiologi kedokteran. Jakarta: Salemba Medika, 2005.

19. Sterrit R, Lester J. Microbiology for environmental and public health engineers. London: E & F Spon Ltd 1988.

20. Senior B, Sweeney G. The association of particular types of Proteus with chronic suppurative otitis media. J Med Microbiol 1984; 17: 201-205.

21. Nursiah S. Pola kuman aerob penyebab omsk dan kepekaan terhadap beberapa antibiotika di bagian THT FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Medan: Digital Library Universitas Sumatera Utara, 2003.

22. Patricia N, Lopez J, Llanes E. Chronic suppurative otitis media: Bacteriology and drug sensitivity patterns. Philippine J Otolaryngo of Head Neck Surg 2006; 21 (1,2): 20-23.