AMBITO: GESTIÓN CLÍNICA · La evaluación preanestésica debe ser realizada por los profesionales que hayan sido definidos a esos efectos en el documento de carácter ... EVALUACIÓN

AMBITO: GESTIÓN CLÍNICA

CARMEN MONSALVE B. Subdepartamento de Acreditación

Intendencia de Prestadores

El prestador

institucional provee

condiciones para la

entrega de acciones de

salud seguras.

El prestador institucional

ejecuta un Programa de

Prevención y Control de

Infecciones Intrahospitalarias

de acuerdo a orientaciones

técnicas vigentes del

MINSAL[19]

El prestador institucional cuenta con

programas para prevenir la

ocurrencia de eventos adversos (EA)

asociados a la atención de los

pacientes


cuenta con un sistema de

evaluación de las

prácticas clínicas.

GCL-1 GCL-2

GCL-3

ÁMBITO: GESTIÓN CLÍNICA

GESTIÓN CLÍNICA

“ Uso de los recursos intelectuales, humanos, tecnológicos y organizativos para el mejor cuidado de los enfermos.

Se relaciona con el conocimiento clínico, la mejora de los procesos asistenciales y la organización de las unidades clínicas”.

Pérez Lázaro JJ., García AlegríaJ, Tejedor M. “Gestión Clínica: conceptos y metodología de aplicación”.

Rev. Calidad Asistencial 2002;17:305-11.

Decisión Ejecución

Eddy D. JAMA 1990; 263: 441-443.

CALIDAD

+

ACCIONES DE SALUD SEGURAS

PRÁCTICAS CLÍNICAS

ESTÁNDARES DE CALIDAD

GCL-1 El prestador institucional cuenta con

un sistema de evaluación de las prácticas

clínicas.

CARACTERÍSTICAS del COMPONENTE GCL-1

1. Evaluación pre-anestésica 2. Atención de Enfermería 3. Evaluación y Manejo del Dolor Agudo 4. Protocolos de reanimación cardiopulmonar avanzada 5. Criterios de ingreso y egreso a Unidades de Paciente crítico 6. Criterios de indicación de cesárea 7. Criterios de indicación de transfusión 8. Decisiones de tratamiento oncológico 9. Protocolos de contensión física en pacientes con agitación psicomotora 10. Criterios de Ingreso y egreso de pacientes con intento de suicidio 11. Criterios de Ingreso, egreso y derivación de pacientes con intento de

suicidio 12. Manejo de biopsias:registro, rotulación, traslado y recepción. 13. Proceso de Identificación del paciente

ATENCIÓN CERRADA

CARACTERÍSTICAS del COMPONENTE GCL-1

1. Evaluación pre-anestésica 2. Sistema se selección de pacientes para CMA 3. Atención de Enfermería 4. Uso de anticoagulantes orales 5. Reanimación cardiopulmonar 6. Criterios de indicación de transfusión 7. Decisiones de tratamiento oncológico 8. Manejo de biopsias:registro, rotulación, traslado y

recepción. 9. Proceso de Identificación del paciente

ATENCIÓN ABIERTA

Característica GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación pre - anestésica.

Umbral de cumplimiento

Cumple : > 75%

Elementos medibles GCL-1.1 PQ General PQ Obst - gine

Pabellón de

CMA

Se describe en un documento de carácter

institucional el procedimiento de

evaluación pre anestésica que considera

anestesia general y regional y se ha

definido los responsables de su aplicación.

Se ha definido indicador y umbral de

cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la

evaluación periódica.

Se constata: presencia de evaluación pre-

anestésica en pacientes intervenidos.

Característica Obligatoria

ATENCIÓN CERRADA

Elementos medibles GCL-1.1 ATENCIÓN ABIERTA

Pabellón de CMA

Se describe en un documento el procedimiento de evaluación pre anestésica que considera

anestesia general y regional y se ha definido los responsables de su aplicación.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado la evaluación periódica.

Se constata: presencia de evaluación pre- anestésica en pacientes intervenidos.


Cumple : > 75%

Característica GCL-1.1 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación pre - anestésica.

ATENCIÓN ABIERTA

Documento tipo Visita Preanestésica

Paciente................................................. ASA...................

Diagnóstico........................................... Edad...................

Operación.............................................. Peso...................

Talla...................

Antecedentes Mórbidos. Ayuno................

Alergias..............

Médicos................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

Quirúrgicos.............................................................................

................................................................................................

................................................................................................

Exámenes Preoperatorios pertinentes....................................

................................................................................................

................................................................................................

Medicamentos en uso..............................................................

...............................................................................................

Anestesias previas................................................................

Condiciones de intubación......................................................

Observaciones........................................................................

.................................................................................................

Procedimiento explicado y aceptado........................................

Anestesista Dr: ....................

Evaluación Pre-anestésica Elemento Medible de Característica GCL 1.1:

“Se describe en un documento de carácter institucional el procedimiento de evaluación pre anestésica que considera anestesia general y regional y se han definido los responsables de su aplicación.”

¿ Qué profesional es el que debe hacer la

evaluación pre-anestésica en pacientes que serán sometidos a anestesia

general o regional?

Evaluación Pre-anestésica

La evaluación preanestésica debe ser realizada por los profesionales que hayan sido definidos a esos efectos en el documento de carácter

institucional que establece el procedimiento relativo a esa evaluación.

Porcentaje de pacientes quirúrgicos suspendidos o postergados por

especialidad quirúrgica (traumatología, ginecol.,u otro) por evaluación pre-

anestésica incompleta

Indicador Porcentaje de Cumplimiento de evaluación pre-anestésica según

procedimiento en pacientes somtidos a Interv. Quirúrgicas con anestesia

general

Tipo de Indicador Proceso

N° Pctes. sometidos a IQ con anestesia general que se les realizó

evaluación pre-anestesica según procedimiento X 100

N° Total de pctes sometidos a IQ con anestesia gral. En el mismo

período

Umbral definido 100%

Justificación Seguridad asistencial, mejores resultados

Fuente de Información Ficha Clínica

Hoja Evaluación pre-anestésica

Periodicidad Mensual

Jefe Depto. Anestesia Indicador de Resultado

90%

98%100%

95%

100% 100%

85%

90%

95%

100%

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio

Porcentaje cumplimiento Evaluación Pre-Anestésica en

Pctes. sometidos a IQ con Anestesia General

Semana 20-27 de Enero 2010

PAUTA DE COTEJO

Ficha15 Ficha16 Ficha17 Ficha18 Ficha19 Ficha20 Total % 8.536.451-k

5.556.802-3

4.489.724-5

10.468.441-2

1 Revisión de la historia. 1 1 1 1 1 1 20 100%

2 Entrevista con el paciente 1 1 1 1 1 1 20 100%

3

Examen físico enfocado a vía aérea, pulmones y sistema Cardiovascular (signos vitales) 1 1 0 1 1 1 18 90%

4 Revisión de los exámenes pertinentes

0 1 0 1 1 1 15 75%

5 Indicaciones cuando es atingente

Indicar, Suspender o cambiar de medicamentos, dosis, vía na 1 1 1 1 1 20 100%

Indicación horas de Ayuno 0 1 1 1 1 1 17 85%

KTR pre-operatoria na 1 na 1 na 1 19 95%

6

Explicación del procedimiento anestésico 1 1 0 0 1 1 14 70%

7

Registro y firma visita en Hoja de

Evaluación Pre-anestésica 1 1 1 0 1 1 18 90%

5 8 4 7 7 8

83% 100% 57% 88% 100% 100% 90%

Describa el indicador PABELLÓN CENTRAL / PABELLÓN MATERNIDAD : Nivel de cumplimiento de la guía de evaluación pre anestésica

Fórmula matemática del indicador

PABELLÓN CENTRAL: N° de pacientes operados que registran evaluación pre anestésica de acuerdo a la norma en un período/total de pacientes operados en el mismo períodox100 PABELLÓN MATERNIDAD N° de pacientes operados en un período dado que tienen registro de evaluación pre anestésica/ total de pacientes operadas en el mismo período x100

Existe definido Umbral de cumplimiento Si X No

Registre el umbral de cumplimiento definido

98%

Registre periodicidad de la evaluación del indicador

TRIMESTRAL

Existe constancia que se ha realizado evaluación periódica Si X No

En el último año cuantas evaluaciones tiene Se revisan dos

Elemento Medible de Característica GCL 1.1:

“Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento”

Registre los principales hallazgos de la evaluación periódica

N° de cirugías

N° de pautas revisadas

% cumplimien

to

El N° de pautas revisadas

mensualmente es apropiada al

índice de confianza esperado

Primer trimestre 2010 6367 140 97,8 SI

Segundo semestre 2010 15297 525 96,57 SI

Enero y Febrero 2011 4769 145 96,96 SI

Verifique si el tamaño de muestra es adecuado ¿Cómo?

Usando la calculadora recomendada


“Existe constancia de evaluación períodica”

• Sin perjuicio de lo indicado en la aclaración precedente, en la constatación en terreno la Entidad Acreditadora deberá verificar que el profesional que dio la anestesia, tomó conocimiento de la evaluación preanestésica, lo que deberá constar, mediante su firma, en el respectivo registro clínico.


“Se constata: presencia de evaluación pre-anestésica en pacientes

intervenidos.”

¿ Cómo constatar la presencia de evaluación pre-anestésica?

PLANILLA VERIFICACION EVALUACIÓN PRE ANESTESICANombres Evaluadores

fecha

Punto de verificación Pabellón de cirugía General

Pabellón de Obstetricia y Ginecología

Pabellón de CMA

marque con una X los casilleros que cumple

Procedimiento:

* Identificar los atributos que debe cumplir la visita pre anestesica definidos por elprestador

* registrar en los casilleros los atributos de la visita pre anestesica definidos por el prestador

*Utilizar la base de datos del prestador con el total de cirugías realizadas en el último año, separar las cirugías de obstetricia y ginecolgía y CMA

*Randomizar y seleccionar 30 fichas de cirugías generales , 30 de ginecología y Obstetricia y 30 de CMA

si no

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Cirugía Generales

N° de FichaNombre

Paciente

Existe registro de

evaluación pre anestesica

ATRIBUTOS DEL DOCUMENTO INSTITUCIONAL

* Revisar las primeras 7 fichas seleccionadas al azar y si en todas ellas de cumple con los atributos exigidos por el

manual y los exigidos por elprestador se puede dar por cumplida la revisión, en caso contrario deberan revisarse

nombre

medicofirma medico

PREPARE INSTRUMENTOS DE APOYO PARA LA CONSTATACIÓN DE EVALUACIÓN PRE-ANESTÉSICA DE ACUERDO A LA NORMA

Metodología de constatación : Se revisó la base de datos del prestador con el total de cirugías realizadas en el año

2010, se procedió a separar, las cirugías generales adulto, cirugías de subespecialidades y cirugías gineco-obstetrica.

Las muestras se definieron en 30 fichas, para cirugías generales adulto, cirugías de subespecialidades y cirugías gineco-obstetrica.

No se evaluó CMA ya que se informa que iniciaron el procedimiento este año La randomización se realizó en sistema SIS Calidad de la Superintendencia de salud. La identificación de cada una de las muestras se encuentra en el anexo N°1 del

presente informe De un total de 23.376 cirugías:

3438 corresponden a cirugías generales adulto, las fichas randomizadas fueron : 13, 182, 363, 752, 1149, 1184, 1314, 1415, 1458, 1475, 1497, 1521, 1696, 1968, 2219, 2278, 2298, 2417, 2511, 2683, 2749, 2750, 2754, 2821, 2914, 3020, 3101, 3105, 3176, 3382. 9143 corresponden a cirugías gineco-obstetrica, las fichas randomizadas fueron: 491, 506, 638, 1053, 1178, 1502, 1906, 2000, 2450, 2680, 2725, 2751, 3506, 3517, 3794, 4262, 4583, 4840, 5712, 5989, 6454, 6678, 7194, 7762, 7887, 8323, 8765, 8859, 8933, 9110 La planilla se elaboró en base a la guía de evaluación pre anestésica definida

y consideró la existencia de registro de evaluación pre anestésica y el cumplimiento de la norma si se constataba en el registro lo establecido en la guía de evaluación en la pagina N° 3 en el punto Procedimientos y que consideraba los siguientes atributos:

Historia Examen Físico Comunicar los resultados a Pabellón Determinar si el paciente es de alto riesgo Explicar las características de la anestesia al paciente Formular planes anestésicos y peri-operatorios Evaluación realizada entre 30 y 3 días antes de la cirugía

Evaluación el mismo día dependiendo de la complejidad

Ejemplo de respaldo de constatación: De las 60 fichas clínicas randomizadas y revisadas de cirugía general, y ginecología y obstetricia, se constató lo siguiente:

Atributos consignados en el

procedimiento de evaluación Pre

anestésica

Pabellón

General

Pabellón

Gineco-

Obstetricia

Existencia de Evaluación pre

anestésica

30/30 26/30

Historia 1/30 1/26

Examen Físico 29/30 21/26

Comunicar los resultados a Pabellón 0/30 0/26

Determinar si el paciente es de alto

riesgo

No evaluado No evaluado

Explicar las características de la

anestesia al paciente

29/30 26/26

Formular planes anestésicos y peri-

operatorios

29/30 17/26

Evaluación realizada entre 30 y 3 días

antes de la cirugía

3*/30 No aplica es

criterio

Evaluación el mismo día

dependiendo de la complejidad

No evaluado No evaluado

Característica GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Atención de enfermería

Elementos medibles GCL-1.2 PQ* UPC Ad UPC Ped UPC. Neo Med. Ped. Neo

Obst-

Gine URG

Vacunat

orio

Se describe en documento (s) los

procedimientos de:

1. Instalación catéter urinario

1 1 1 1 1 1 1 1 7

2. Manejo de enfermería de

pacientes en ventilación mecánica

4 2 2 2 3 3 4 4 4

3. Manejo de traqueotomía y tubo

endotraqueal 6 3 3 3 4 4 5 6 6

4. Instalación y manejo de vías

venosas periféricas. 4 4 4 5 5 6

5. Manejo de vías venosas centrales

5 5 5 6 6 7

6. Administración de medicamentos

EV 6 6 6

7. Inmunizaciones y manejo de

cadena de frío 7

Y se ha definido los responsables de su

aplicación


cumplimiento.




Cumple : > 75% * Recuperación

ATENCIÓN CERRADA

Sobre cómo se consideran los

pensionados de los hospitales

públicos para efectos de acreditación.

Los pensionados de los hospitales públicos

deben ser evaluados como servicios médico

– quirúrgicos.

MANEJO DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAQUEOSTOMÍA

Y TUBO ENDOTRAQUEAL

• Inmunizaciones y Manejo de cadena de frío

– Procedimiento de administración de Inmunizaciones

– Vacunas de PAI

– Vacunas Extra PAI

– Neonatología (BCG) y Urgencia (antirábicas)

– Procedimiento de Manejo de cadena de frío

Procedimiento de “Inmunizaciones y manejo de cadena de frío” Punto de Verificación “Vacunatorio”

Si el prestador administra vacunas, aplican las exigencias de esta característica en el punto de verificación “VACUNATORIO”, aunque no exista una dependencia con esa denominación. La verificación debe realizarse en los lugares donde se realice el almacenamiento y administración de las vacunas

¿Qué pasa en las instituciones que

administran vacunas a pacientes en Urgencia,

o participan ocasionalmente en

campañas de vacunación pero NO poseen vacunatorio

propiamente tal?

Circular IP N°11

04.04.2011

Elementos medibles GCL-1.2 ATENCIÓN ABIERTA

Dirección o gerencia del

prestador

Pabellón de CMA

Se describe en un documento de carácter institucional el sistema de selección de pacientes para ser sometidos a cirugía mayor ambulatoria, que incluye los criterios para optar a ésta y un encargado de su ejecución.

Existe constancia de que los pacientes intervenidos han sido seleccionados según el sistema establecido.

Característica GCL-1.2 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Selección de pacientes para cirugía mayor ambulatoria.


Cumple : 100 % Característica Obligatoria

GCL 1.3 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Evaluación y manejo del dolor agudo.

Elementos medibles GCL-1.3 PQ* Cir. Adulto

Traumatologí

a Obst- gine

Se describe en un documento el

procedimiento de evaluación y manejo

del dolor agudo y se ha definido los

responsables de su aplicación.


cumplimiento.

Existe constancia de que se ha realizado

la evaluación periódica.

Se constata: evaluación y manejo del

dolor agudo en pacientes post-operados

de acuerdo al procedimiento local.


Cumple : > 50 %

* Recuperación

ATENCIÓN CERRADA

Verificador: programa de evaluación del manejo del dolor agudo.

Evaluación:

- Generalmente Escala EVA o numérica

- Severo ≤ 3

- Periodicidad

Manejo:

- Generalmente estrategia multimodal

- Debe incluir observación/manejo efectos

adversos (opiáceos)

Verificador: programa de evaluación del manejo del dolor agudo.

Ejemplos indicadores: - Proporción de pacientes postoperados en los que

se realizó evaluación del dolor utilizando las

escalas recomendadas.

- Proporción de pacientes con dolor severo que

recibieron opioides.

- Proporción de pacientes que recibieron

tratamiento de acuerdo a resultado de escala de

evaluación.

Evaluación y Manejo del Dolor Agudo Característica GCL 1.3 del Manual de Atención Cerrada:

“Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: evaluación y manejo del dolor agudo”

Traumatología constituye en punto de verificación que será objeto de evaluación independiente, aunque la hospitalización de los pacientes traumatológicos se realice en forma indiferenciada (por ejemplo, en un servicio “médico-quirúrgico”).

Que el documento donde se describe el procedimiento de evaluación y manejo del dolor esté disponible en los lugares donde se hospitalicen pacientes traumatológicos.

se verificará que en los lugares donde se hospitalicen pacientes traumatológicos se realice efectivamente evaluación y manejo del dolor postoperatorio de acuerdo al procedimiento local.

¿ Cómo se verifica evaluación del

dolor en pacientes traumatológicos cuando existe un servicio médico-

quirúrgico o indiferenciado?

¿Qué implica?

¿Dónde se constata?

“Los lugares de verificación contenidos en este manual representan

una formulación genérica de la estructura organizativa interna que

puede tener un prestador institucional de atención cerrada. Por ello,

si la organización del prestador institucional que solicita la

acreditación es distinta a la prevista en el presente manual, se

evaluará el prestador de acuerdo al tipo de pacientes que se

atienden en las distintas estructuras”

Siguiendo ese criterio, si la hospitalización se realiza en camas indiferenciadas, los distintos tipos de paciente –

quirúrgicos, traumatológicos, ginecobstétricos- se evaluarán en las columnas que corresponda, aunque

físicamente se encuentren mezclados.

Circular IP N°11

04.04.2011

CECOF

Se describe en documento (s) los

procedimientos de: 1 1 2 1 1 4

1. Instalación catéter urinario.

2 2 3 2 4 5

2. Instalación de vía venosa

periférica. 3 3 3 5

3. Administración de

medicamentos EV. 5 4

4. Inmunizaciones y manejo

de cadena de frío. 5

5. Curaciones complejas

Y se ha definido los responsables

de su aplicación

Se ha definido indicador y umbral

de cumplimiento.

Existe constancia de que se ha

realizado la evaluación periódica.

URG

Vacunatori

o Posta Rural

4

Pabellón de

CMA*

PRO

enfermería

PRO

endosc

ópicosElementos medibles GCL-1.3


Cumple : > 75%

* Recuperación

Característica GCL-1.3 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Atención de enfermería.

ATENCIÓN ABIERTA

GCL 1.4 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Reanimación cardiopulmonar.

Elementos medibles GCL-1.4 PQ

PRO

Hemodinam

ia UPC. Ad. UPC Ped

UPC

Neo Med. Ped. URG APD

Se describe en documento(s) el

protocolo de reanimación

cardiopulmonar avanzada y se

ha definido los responsables de

su aplicación.


Cumple : > 75 %

ATENCIÓN CERRADA

GCL-1.4 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Uso de anticoagulantes orales.

Elementos medibles GCL-1.4

Dirección o

gerencia del

prestador *


institucional el procedimiento de manejo

de pacientes en tratamiento con

anticoagulantes orales y se ha definido

los responsables de su aplicación.


cumplimiento.




Cumple : > 66 %

ATENCIÓN ABIERTA

CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA

ATENCIÓN ABIERTA

¿ Aplica esta característica cuando el prestador es de atención abierta y no cuenta con un Policlínico de Tratamiento

Anticoagulante Oral?

Uso de Anticoagulantes Orales • Característica GCL 1.4 AA:

“Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Uso de anticoagulantes orales.”

SI

¿Cuándo aplica la verificación del procedimiento?

• Las Entidades Acreditadoras deberán aplicar esta característica en la evaluación de todos los prestadores institucionales en los que se prescribe tratamiento anticoagulante de uso crónico, tengan o no un policlínico específico.

GCL-1.5 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Reanimación cardiopulmonar.

PRO

endoscópi

cos

Se describe en documento(s) de carácter

institucional el protocolo de reanimación

cardiopulmonar básica y/o avanzada y se

ha definido los responsables de su

aplicación.

Elementos medibles GCL-1.5 Pabellón de CMA URG APD

Sala IRA Sala ERA


Cumple : > 75 %

ATENCIÓN ABIERTA

GCL 1.6 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Indicación de cesárea.

Elementos medibles GCL-1.6 Obst- gine

Se describen en un documento de carácter

institucional los criterios de Indicación de cesárea

y se ha definido los responsables de su aplicación.


cumplimiento.




Cumple : > 66 %

ATENCIÓN CERRADA

Verificador: programa de evaluación de la indicación de cesárea

Programadas / De Urgencia Absolutas / Relativas • Maternas • Fetales • Ovulares • Maternofetales

GCL-1.6 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Indicación de transfusión.



institucional los criterios de indicación médica

de transfusión, considerando tipo de

hemocomponente y Nº de unidades.


cumplimiento.


evaluación periódica de la indicación, en la

totalidad de las transfusiones realizadas.

Dirección o

gerencia del

prestador *


Cumple : 100%

ATENCIÓN ABIERTA

GCL-1.7 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Decisiones de tratamiento oncológico.


Dirección o

gerencia del

prestador

Se constata identificación formal del Comité

Oncológico Médico del que dispone, o al que

puede acceder, el prestador.

Se constata registro de pacientes sometidos a

dicho comité.


Cumple : 100%

ATENCIÓN ABIERTA

GCL 1.9 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de la contención física de pacientes en agitación psicomotora, para prevenir eventos adversos asociados a su uso.

Elementos medibles GCL-1.9 UPC Ad Psiquiatría Med. Urg.


procedimiento de contención

física de pacientes en agitación

psicomotora que contiene la

descripción explicita de las

medidas de prevención para

evitar los eventos adversos

asociados a dicha contención.

Se ha definido los responsables

de su aplicación.

Se ha definido indicador y

umbral de cumplimiento


realizado la evaluación

periódica.

Se constata adecuado

procedimiento de contención

física y/o la presencia de los

elementos necesarios para

realizar el procedimiento. Umbral de cumplimiento

Cumple : > 75 %

ATENCIÓN CERRADA

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON CONTENSIÓN

GCL-1.9 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Proceso de identificación del paciente.


Dirección o

gerencia del

prestador

Pabellón

de CMA

Se describe en documento de carácter institucional

los siguientes elementos relacionados con la

identificación de pacientes:

- Obligatoriedad de identificación al menos en

pacientes que ingresan a pabellón

- Tipo de Identificación

- Datos a incluir en la identificación

Se ha definido los responsables de su aplicación.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento.



Se constata identificación de pacientes.


Cumple : > 75%

ATENCIÓN ABIERTA

PLANILLA VERIFICACION IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES Nombres evaluadores

fecha

Punto de verificación Pabellón de cirugía General

UPC ADULTO

UPC PEDIATRICA

UPC NEO

MEDICINA

PEDIATRIA

NEONATOLOGÍA

marque con una X los casilleros que cumple

Identificado Según normativa local Observaciones

si no si no

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

N ° DE

PACIENTES

REVISADOS

Pabellón de cirugía General

GCL 1.10 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Criterios de ingreso, egreso y derivación de pacientes con intento de suicidio.

Elementos medibles GCL-1.10 Psiquiatría UPC Ad Medicina Urg.

Se describe en documento de carácter

institucional los criterios de ingreso,

egreso y derivación de pacientes con

intento de suicidio y se ha definido los



Cumple : > 75 %

ATENCIÓN CERRADA

GCL 1.11 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias.

Elementos medibles GCL-1.11 APA PQ PRO Endoscópicos

Se describe en un documento de

carácter institucional los

procedimientos de registro,

rotulación traslado y recepción de

biopsias. Se ha definido los


Se constata la trazabilidad de las

biopsias.


Cumple : > 75 %

ATENCIÓN CERRADA


ATENCIÓN CERRADA

GCL-1.8 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias.


Anatomía

Patológica

Pabellón

de CMA

Pabellón de

Cirugía Menor

PRO

endoscópicos


institucional los procedimientos de registro,

rotulación, traslado y recepción de biopsias.

Se ha definido los responsables de su

aplicación.

Se constata la trazabilidad de las biopsias.


Cumple : > 75%

ATENCIÓN ABIERTA


ATENCIÓN ABIERTA

Esto se puso difícil colega

GCL 1.11

DOCUMENTO

INSTITUCIONAL

Pabellón General Gatroenterología-

Unidad de

Endoscopías

Nombre del documento 1. PROCEDIMIENTO

DE MANEJO Y

TRASLADO DE

BIOPSIAS

2. Preparación y

Traslado de Muestras

para Biopsias

Aprobado y Firmado

por

Aprobado y Firmado

por

Dr. Juan Ramirez-

Director medico

Gabriela Correa,

Enfermera Jefe

Centro DiagnósticoEs de carácter institucional SI SI

23.07.2008 23.08.2010

Vigente Si Si

PROCEDIMIENTOS: Definición

del

responsable

de la

aplicación

Registro SI

Rotulación

no

Establece los mismos

registros de

rotulación que el

documento

institucional

elaborado por APA, y

se rigen por el

procedimiento local.

No establece los

mismos atributos de

rotulación que el

documento elaborado

por APA

Traslado si Idem

Recepción de biopsias si Idem

Describa brevemente el

procedimiento definido

por el prestador

SI

SI

Prepraración y traslado : Responsables E.U. y A.E. del servicio

Recepción de la Muestra:

Registro de entrega de biopsia a APA: Secretaria de Pabellón

Rotulación: debe incluir: nombre médico que lo emite la orden, nombre patólogo al que

se envía la muestra, fecha y hora, procedencia, nombres y apellidos del paciente,

Recepcion en APA:

Entrega Resultados

Hallazgos

Dr. Juan Ramirez- Director medico

VIGENCIA Fecha Aprobación

El documento incluye los

procedimientos de

SI

Unidad de Anatomía Patológica

Aprobado y Firmado porQuién Firma

Si

1. PROCEDIMIENTO DE MANEJO Y

TRASLADO DE BIOPSIAS

Errores de Identificación y Trazabilidad de Biopsias y Componentes Sanguíneos

MONOGRAFÍA OBSERVATORIO BUENAS

PRÁCTICAS SIS

Monografía Trazabilidad.pdf

GCL 1.13 Se aplica un programa de evaluación y mejoría de las prácticas clínicas: Uso anticoagulantes orales.


Dirección o gerencia

del prestador*


procedimiento de manejo de pacientes

con tratamiento con anticoagulantes

orales y se ha definido los responsables

de su aplicación.


cumplimiento.




Cumple : > 66 %

Sobre la forma de evaluar el

cumplimiento de los elementos

medibles, cuando la característica

exige determinados contenidos

para ciertos documentos.

Todos los atributos del elemento medible.

No se cumple si falta cualquier atributo o

contenido mínimo.

Circular IP N°8

Sobre si cuando en una

característica se solicita el

cumplimiento de varios

procedimientos, la institución puede

elegir uno de ellos, y definir para

éste el indicador y umbral de

cumplimiento.

Exigible un solo indicador en este período.

Exceptuando característica que piden

expresamente 2 indicadores

“Hay algunos pacientes a los que no podemos ayudar, pero no hay ninguno al que no podamos dañar”.

Arthur Bloomfield (1888-1962), Profesor y Jefe del Departamento de Medicina Interna, Universidad de Stanford de 1926 a 1954 1

“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos, imperdonable.”

L. Donaldson Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

GCL -2 El prestador institucional cuenta con programas para prevenir la ocurrencia de eventos adversos (EA) asociados a la atención de los pacientes

COMPONENTE GCL - 2

http://www.dsp.umh.es/proyectos/idea/tutoriales/CD2/contenidos/unidad3.html

Inicio de Detección Signos y la enfermedad precoz síntomas

SALUD

Curación Secuelas Muerte

Prevención primaria

Prevención

secundaria

Prevención

terciaria

Historia natural de la enfermedad

Periodo prepatogénico

Periodo patogénico

Latencia Evidencia clínica

HISTORIA NATURAL DE LOS EVENTOS ADVERSOS

En la historia natural de un evento adverso pueden diferenciarse momentos y etapas determinantes:

Antes y después de que actúen las barreras del sistema existentes para evitarlos.

Antes y después de que las personas cometan errores que pueden desencadenarlos

• Disminuir la incidencia.

• Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente.

• Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y fallos latentes del sistema.

PREVENCION PRIMARIA

• Detección y abordaje precoz.

• Mitigar consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios.

PREVENCIÓN SECUNDARIA

• Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del evento adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas, litigios,...

• Evitar su reaparición.

PREVENCIÓN TERCIARIA

Objetivos de la Prevención de Eventos Adversos

ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN PRIMARIA

• Fomento de la cultura de la seguridad en la organización.

• Formación y entrenamiento de los profesionales en técnicas y procedimientos complejos.

• Aplicación de la mejor evidencia disponible en las áreas de prevención, diagnóstico, tratamiento, cuidados y organización de la actividad asistencial: prácticas clínicas seguras, normativas y guías clínicas basadas en la evidencia.

• Establecimiento de alertas clínicas encaminadas a evitar eventos adversos.

• Uso de tecnología de seguridad en aparataje médico-quirúrgico, dispositivos clínicos, sistemas de prescripción y dispensación de medicamentos,…

• Diseño de procesos evitando la aparición de errores en su desarrollo.

GCL-2.1 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos (EA) asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a cirugía mayor ambulatoria.


Cumple : 100 %

Elementos medibles GCL 2.1

Dirección o gerencia

del prestador

Pabellón de

CMA

Se describe en documento de carácter institucional

las medidas de prevención de:

- Cirugía en paciente equivocado,

- Cirugía del lado equivocado,

- Error del tipo de cirugía,

- Cuerpo extraño abandonado en sitio

quirúrgico.

Se ha definido los responsables de su aplicación.

Se ha definido indicador y umbral de cumplimiento,

relacionados con las medidas de prevención.


evaluación periódica

GCL 2.1 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos asociados a la atención: Prevención de eventos adversos asociados a procesos quirúrgicos.


Dirección o

gerencia del

prestador PQ Cir. Adulto Cir. Infant Se describe en documento de carácter

institucional las medidas de

prevención de:

- Cirugía en paciente equivocado,

- Cirugía del lado equivocado,

- Error del tipo de cirugía,

- Cuerpo extraño abandonado en

sitio quirúrgico.

Se ha definido los responsables de su

aplicación.


cumplimiento, relacionados con las

medidas de prevención.


realizado la evaluación periódica.


Cumple : > 75 % CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA

ATENCIÓN CERRADA

GCL 2- El prestador institucional cuenta con programas para prevenir y vigilar la ocurrencia de EA

GCL 2.2 Se aplican medidas de prevención de los eventos adversos (EA) asociados a la atención: “ Prevención de eventos adversos asociados a procesos asistenciales”


Dirección o

gerencia del

prestador

PRO

endoscópico

s UPC Ad UPC Ped Med. Ped.

Cir.

Adult

o

Obst

-

Gine URG

Se describe en documento(s)

de carácter institucional las

medidas de prevención de:

1. Error de medicación 1 1 1 1 1 1

2. Caídas 2 1 2 2 2 2 2 1 1

3. Ulceras por presión 3 2 3 3 3 3 3 2 2

Se han definido los


Se ha definido indicador y

umbral de cumplimiento,

relacionados con el

cumplimiento de las medidas

de prevención.


realizado la evaluación

periódica

CARACTERÍSTICA OBLIGATORIA ATENCIÓN CERRADA

Mantenimiento de sistemas de vigilancia y notificación de incidentes y algunos eventos adversos: infecciones hospitalarias, caídas de pacientes, úlceras por presión, reacciones adversas a medicamentos,…

Mejora de los sistemas de comunicación entre estamentos profesionales y servicios, a fin de detectar lo más precozmente posible, situaciones de riesgo y sucesos adversos.

Actuación proactiva con el paciente, comunicándole precozmente la aparición del evento adverso y las actuaciones a seguir para minimizar sus consecuencias y evitar que vuelva a producirse.

ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN SECUNDARIA

ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN TERCIARIA

Análisis detallado, profundo y pormenorizado de las causas que han contribuido a la aparición del efecto adverso, por medio de la técnica del análisis de causas raíz u otras similares.

El dialogo, -cuidadosamente planificado-, con el paciente y la atención clínica y personal esmerada al paciente que ha sufrido el evento adverso.

En su caso, comités de conciliación y negociación de las indemnizaciones a que hubiera lugar.

¿Qué pide el estándar de acreditación?

ÁMBITO: GESTIÓN CLÍNICA


provee condiciones para

la entrega de acciones de

salud seguras.

Componente GCL 2

GCL-2.2 Se realiza vigilancia de los eventos adversos (EA) asociados a la atención (2)

APQ


institucional el sistema de vigilancia de eventos

adversos asociados a la atención, que contempla al

menos :

- Eventos adversos y eventos centinelas a

vigilar de acuerdo a realidad asistencial.

- Sistema de vigilancia

- Procedimiento de reporte

Se han definido los responsables de su aplicación

Existen registros implementados y en uso para

reporte de EA de acuerdo al sistema de vigilancia

local.

Se constata análisis de eventos centinelas.


Dirección o

gerencia del

prestador

Pabellón

de CMA

PRO

endoscópicos APF API APA APT

Denta

l URGAPDAPR


Cumple : > 75%

(2) Ejemplos de EA a vigilar: EA asociados a la anestesia, EA asociados a la cirugía, caídas con

lesión, muertes inesperadas, extravío de biopsias, etc.

GCL 2- El prestador institucional cuenta con programas para prevenir y vigilar la ocurrencia de EA

GCL 2.3 Se realiza vigilancia de eventos adversos asociados a la atención


Dirección o

gerencia del

prestador PQ *PRO UPC Ad.

UPC

Ped

UPC

Neo Med.

Cir.

Ad.

Cir.

Inf. Ped. Neo.

Obs

t -

gine APF

AP

Q API

AP

A APT

APR

Dent

al

UR

G

Se describe en un documento

de carácter institucional el

sistema de vigilancia de

eventos adversos asociados a

la atención, que contempla

al menos:

- Eventos adversos y

eventos centinela a vigilar

de acuerdo a realidad

asistencial.

- Sistema de

vigilancia

- Procedimiento de

reporte

Se han definido los

responsables de su

aplicación

Existen registros

implementados y en uso

para reportes de EA de

acuerdo al sistema de

vigilancia local

Se constata análisis de

eventos centinelas.

REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

Política Institucional

de Notificación de Eventos

Adversos

SISTEMA

INSTITUCIONAL DE

REPORTE DE EVENTOS

(NO PUNITIVO)

FORMULARIO DE

REPORTE EN

ATENCIÓN PRIMARIA

H:/Formulario Notificación EA.pdf

ATENCIÓN ABIERTA • Consultas Médicas

– Caída de paciente – Error de Prescripción

• Consultas Odontológicas – Complicación por anestésica local – Hemorragia sitio de extracción – Retiro pieza dental equivocada, o procedimiento equivocado – Infección sitio quirúrgico o sitio de procedimiento dental – Caída de paciente – Abandono de material en sitio del procedimiento (aguja, otro)

• Salas de Procedimiento o Cirugía Menor – Complicaciones anestésicas o de sedación – Procedimiento equivocado – Paciente equivocado – Error de preparación y/o evaluación del paciente para procedimiento – Abandono de material en sitio del procedimiento (aguja, otro) – IIH asociadas a curaciones complejas o procedimientos – Manejo de antisépticos

ATENCIÓN ABIERTA

• Control Sano-Vacunatorio – Ficha equivocada – Error en Administración de vacuna (dosis, vía, vacuna) – Indicación equivocada ( vitaminas , cuidados, etc.)

• Laboratorio-Toma de Muestras – Error de indicaciones de preparación – Exámen equivocado – Paciente equivocado – Complicación sitio de punción – Rotulación equivocada – Pérdida de muestra

• Farmacia – Errores de dispensación de medicamentos (medicamento equivocado,

paciente equivocado, dosis equivocada – Error en la rotulación de los medicamentos – Error en la preparación

ATENCIÓN ABIERTA

• Imagenología – Reacción adversa al medio de contraste – Error en administración de Medio de contraste – Error en administración de Sedación o anestésico – Caida de paciente – Paciente equivocado – Procedimiento equivocado – Zona de exámen equivocada – Error en Identificación de biopsias – Pérdida de biopsia – Error en Rotulacion de placas, CD, otro

• Cirugía Mayor Ambulatoria

– Cirugía de paciente, lado o sitio equivocado – Complicación anestésica – Complicación quirúrgica – Cuerpo extraño en sitio quirúrgico

Estudiar el Problema • Recoger información relacionada con el caso • La investigación lo mas cercana al evento es esencial porque aspectos clave se pueden

olvidar en unos días. • Informe escrito de las personas relacionadas con el evento 1. Entrevista: información de las personas mas cercanas al caso. “ Jamás debemos culpar a a las

personas”. Esta información es absolutamente confidencial. 2. Evidencias Documentales: • historia clínica • políticas • normas, protocolos • Recursos humanos: evaluación de competencias Determinar que Pasó • Definir en profundidad, lo que ocurrió. • Lugar, fecha, hora, día de la semana. • Identificar áreas o servicios afectados. Herramientas Metodológicas:

– Diagrama de flujo. – Diagrama de Ishikawa

Identificar factores contribuyentes

Organizar un Equipo

Condiciones necesarias:

Apoyo de la Dirección

Equipo responsable con autoridad para recomendar e implementar procesos de

cambio

Composición:

Los profesionales mas cercanos al caso

Las personas críticas para la implementación de cambios potenciales

Personas con capacidad de toma de decisiones

Profesionales con competencias en metodología de calidad.

OBJETIVOS DE LA GESTIÓN DEL RIESGO CLÍNICO

• Aumentar la seguridad de la atención clínica.

• Minimizar la exposición de los pacientes al riesgo.

• Crear un ambiente de seguridad y tranquilidad profesional.

• Asegurar la eficacia y estabilidad financiera personal e institucional.

• Disminuir los costos de los servicios de salud.

COMPONENTE GCL - 3

GCL-3 El prestador institucional ejecuta un Programa de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias de acuerdo a orientaciones técnicas vigentes del MINSAL

GCL-3.1 El prestador institucional cuenta con una estructura organizacional que es responsable de liderar las acciones de prevención, vigilancia y control de las IIH


Se ha designado un profesional responsable de la

prevención y control de IIH.

Existe un documento de carácter institucional donde

se explicita el sistema de vigilancia de infección de

herida operatoria que incluye el procedimiento y

criterios de notificación de acuerdo a orientaciones

técnicas del MINSAL.

Existe constancia que se ha realizado la vigilancia

de infección de herida operatoria en forma

periódica.

Dirección o

gerencia del

prestador


Cumple : 100%

Ejemplo: CONTENIDO ARCHIVADOR IIH. I. ORGANIZACIÓN • CONFORMACIÓN DEL COMITÉ • ORGANIGRAMA DEL COMITÉ • FUNCIÓNES DEL COMITÉ • ACTAS DE LAS REUNIONES II. MEMORIAS ANUALES Y SEMESTRALES • 2009 – 2010 - III. SUPERVISIÓN: •PAUTAS SUPERVISIÓN APLICADAS •ANÁLISIS DE PAUTAS •PROGRAMAS DE INTERVENCIÓN •RESULTADOS POST INTERVENCIÓN •PROGRAMAS DE SUPERVISIÓN IV. CAPACITACION DE INFECCIONES AL PERSONAL •CONTROL DE ASISTENCIA •TEMAS IMPARTIDOS

GCL-3.2 Se realizan actividades de supervisión que dan cuenta del cumplimiento de la normativa de Prevención y Control de las IIH.


Pabellón de

CMA

Toma de

muestras CECOF

Se describen en documentos de carácter

institucional las medidas de prevención de IIH que

consideran: 1

1. Precauciones estándar 1 4 1 1

2. Prevención de infección de herida

operatoria 2 3 3

3. Prevención de infecciones asociadas a

procedimientos invasivos * 3 4 4

4. Uso de antisépticos y desinfectantes.

4

1 1 1 1

Y se ha definido los responsables de su aplicación 3 4 4 4

4

Se han definido indicadores y umbrales de

cumplimiento.


evaluación en forma periódica.

APD APQ Posta Rural APKURG Dental

1


Cumple : > 75%

CIRCULARES INTERPRETATIVAS ASOCIADAS AL ÁMBITO DE GESTIÓN CLÍNICA

Característica Circular InterpretativaMateriaGCL 1.1 Circular IP N° 8 Evaluación Pre anestésica

Circular IP N°13 Sedación en Hemodinamia

GCL 1.4 (AA) Circular IP N° 8 Anticoagulantes

GCL 1.2 (AC) GCL 1.3 (AA) Circular IP N° 11 Vacunatorio-Inmunizaciones

CGCL 1.3 (AC) Circular IP N° 11

Lugares verificación Manejo

Dolor Agudo

GCL 1.7 (AA) Circular IP N° 11 Acceso a Comité Oncológico

GCL 2.3 (AC) GCL 2.2(AA) Circular IP N°13

Cuando no se han presentado

eventos centinelas

[email protected]

Documents

AMBITO: GESTIÓN CLÍNICA · La evaluación preanestésica debe ser realizada por los profesionales que hayan sido definidos a esos efectos en el documento de carácter ... EVALUACIÓN