Ambliopia Dra. Alfaro

AMBLIOPA

Dra. Pilar Alfaro Bazalar HNDAC - Callao

Dra. Pilar Alfaro Bazalar

Hipocates IV y V A.C.: prdida de visin. Von Graeffe (1888): "Condicin en la que el mdico no ve nada y el paciente muy poco". Marshall Parks (1999) Defecto adquirido en la visin monocular debido a una experiencia visual anormal en una etapa temprana de la vida. J Prieto Diaz y C Souza Dias. Falta de consolidacin de la AV consecutiva a la carencia de estmulos, o a la presencia de un estmulo inadecuado o insuficiente, actuando en un periodo crtico del desarrollo.

AMBLIOPA ?


Agudeza visual disminuida en uno o ambos ojos; con su mxima correccin ptica (mejor agudeza visual corregida) sin presentar causas atribuibles a un defecto anatmico del ojo, o a una alteracin de la va visual.

American Academy of Ophthalmology PPPAMBLIOPA 2007

AMBLIOPA


Ambliopa: Periodo Crtico

La susceptibilidad postnatal a la deprivacin, estrabismo y anisometropa dura poco tiempo

Wiesel y Hubel 1963


Es unilateral en la mayora de casos.

Frecuencia: 1 4% de la poblacin general y es la causa ms comn de disminucin de la visin en los Nios.

Problema de Salud Pblica. Importante la Prevencin

AMBLIOPA: GENERALIDADES


VISIN BINOCULAR: Estmulo visual adecuado

Se encontraron cambios en el CGL, en la capa parvocelular del ojo afectado.

Cambios anatmicos y

fisiolgicos de la corteza visual: atrofia de las columnas de dominancia ocular.


AMBLIOPA

Alteracin de visin

Sensibilidad al Contraste

Localizacin espacial


Alteracin de la localizacin espacial

Ambliopa: Marcada imprecisin espacial. Ms evidente en ambliopes estrbicos que anisomtropes.

Ojo humano: Capta diferencia de posicin de

dos objetos de manera exacta: 3 6 segundos de arco (Levi y Klein): HIPERAGUDEZA.

CARACTERSTICAS DE LA AMBLIOPA


Sensibilidad de Contraste

La ambliopa afecta la sensibilidad a frecuencias espaciales altas.

Caracterstico en la ambliopa estrbica y anisometrpica.

No depende de factores pticos ni de la fijacin excntrica.

CARACTERSTICAS DE LA AMBLIOPA


Alteraciones de la Percepcin

Distorsin espacial.

Visin ondulante interrumpida.

Distorsin de los rasgos de los optotipos.

Mayor en estrbicos.

CARACTERISTICAS DE LA AMBLIOPA


Fenmeno de apiamiento o dificultad de separacin.

Existe sumacin espacial, es decir, la fvea no inhbe la informacin perifrica como ocurre en el ojo normal.

Hay una disminucin de la inhibicin lateral entre fvea y extrafvea

Fenmeno de crowding (Irving 1845)

CARACTERISTICAS DE LA AMBLIOPA


Clasificacin de Ambliopa Funcional: Se subdivide en trminos de la patologia responsable de su aparicin:

AMBLIOPA POR DEPRIVACIN. AMBLIOPA ESTRBICA O DE SUPRESIN. AMBLIOPA DE REFRACCIN. Descartar causas orgnicas y de la va ptica


AMBLIOPA POR DEPRIVACIN

Es el tipo ms grave de ambliopa. Privacin de toda informacin visual, excepto

luz en el perodo ms crtico del desarrollo. Awaya y Miyake: Susceptibilidad entre 1 y 2

meses postnatal hasta los 18 meses, disminuye gradualmente hasta los 8 anos



CAUSAS: CATARATA CONGNITA


REFLEJO ROJO


Ptosis Palpebral



Ambliopa Estrbica

Se produce por falta de fijacin alterna.

Tipo de estrabismo ms frecuente:

Et unilateral.

30 50% desarrollan ambliopa.


Causa de la Ambliopa estrbica: Estrabismo Fenmenos de adaptacin sensorial: Diplopia y Confusion, sustituidos por fenmenos inhibitorios SUPRESIN, en condiciones binoculares.


AMBLIOPA ESTRBICA

ESOTROPIA EXOTROPIA


Isoametrpica: Defecto similar en ambos ojos, que causa prdida del foco de ambas imgenes retinianas.

Anisometrpica: Diferencia de refraccin entre ambos ojos, La hipermetropa ms que el astigmatismo y ste ms que la miopa. Ambliopa meridional: Astigmatismo

AMBLIOPA DE REFRACCIN


Errores Refractivos Potencialmente Ambliognicos

Isoametropa

Astigmatismo >2.50 D Hiperopia >5.00 D Miopia >8.00 D

Anisometropa

Astigmatismo >1.50 D Hiperopia >1.00 D Miopia >3.00 D


Screening de Ambliopa Debe desarrollarse en nios pre escolares. Determinacin de la Agudeza Visual. Estereopsis. Refraccin ciclopljica. Sensibilidad de contraste


EVALUACIN

Determinacin de la agudeza visual

Nios preverbales:

Determinacin de la fijacin y seguimiento.

Tcnicas de mirada preferencial.


MTODO DE LA MIRADA PREFERENCIAL

(GRATINGS ACUITY TESTS)


Agudeza Visual

Cartilla HOTV Cartilla de Snellen


Test de Estereopsis

TNO Stereo test de Titmus


Brindar una imagen foveal:

Lo ms clara posible Lo antes posible

AMBLIOPA OBJETIVO DEL TRATAMIENTO


TRATAMIENTO

Tratar la causa subyacente

Terapia oclusiva

Oclusin + anteojos.

Uso de atropina vs parches.

Vigilancia constante para evitar ambliopa por oclusin.


PEDIG 1997: Realizar investigacin clnica en estrabismo, ambliopa y otros desordenes

oculares que afectan a los nios

Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG)


Amblyopia Treatment Study (ATS)

Mltiples centros de enrolamiento

Evaluacin estandarizada de la AV

Prospectivos y randomizados

Oclusin: Gold Standard

J AAPOS 2001, 5: 250-254

Pediatric Eye Disease Investigator Group


HOTV

THE ELECTRONIC VISUAL ACUITY TESTER Am. J.Ophthalmol.2001;132(6):903-9.


ATS 1 Atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children < 7 aos.

Arch Ophthalmol 2002,120:281-287.

ATS 2A: Patching 6 vs full timer for severe amblyopia in children 3 7 years old Ophthalmology 2003, 110:2075-2087

ATS 2B Patching 2 vs 6 hours for moderate amblyopia in children 3 7 years Arch Ophthalmol 2003, 121:603-11



ATS 2C Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS 2004; 8:420-8. ATS 3 Treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 Years old. Arch Ophthalmol 2005; 123:437-47. ATS 4 Comparing Daily Atropine Versus Weekend Atropine for Moderate Amblyopia. Ophthalmology 2004; 111:2076-85



ATS 5 Refractive correction and path for treatment in moderate and severe amblyopia. Ophthalmology 2006;113:895903 y90412. ATS-6 Near Versus Distance Activities While Patching for Amblyopia in Children Aged 3 < 7 years. Ophthalmology. 115(11):2071-2078, 2008 ATS-7 To determine the amount and time course of binocular visual acuity improvement during treatment of bilateral refractive amblyopia in children 3 - < 10 years Am J Ophthalmol 2007, 144:487-496.



ATS-8 Weekend Atropina plus plano lens vs. atropina use alone for moderate amblyopia in children aged 3 years to< 7 years. Arch Ophthalmol 2009;127(1):22-30. ATS-9 Patching vs atropine to treat amblyopia in children aged 7 to 12 years. (Teen ATS-1) Arch.Ophthalmol.2008;126(12):1634-1642. ATS-10 To compare Bangerter filters and patching for the treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology;117:998-1004. 2009



Participantes: 175 nios menores de 7 aos de edad, con ambliopa en el rango de 20/100 to 20/400. Intervencion: Randomizacion del uso de parche, ya sea 6hs o todo el da, combinando 1 hora de actividad de cerca Resultados: A los 4 meses. Mejora de 4.8 lneas en el grupo de 6 hs. y 4.7 lneas en el de full day (P= 0.45). Conclusion: No hay diferencia significativa entre ambos grupos.

ATS 2A: Patching 6 vs full time for severe amblyopia in children 3 7 years old Ophthalmology 2003, 110:2075-2087



ATS 2B Patching 2 vs 6 hours for moderate amblyopia in children 3 7 years Arch Ophthalmol 2003, 121:603-11

Participantes: 189 nios menores de 7 aos de edad, con ambliopia en el rango de 20/40 a 20/80. Intervencion: Randomizacion del uso de parche, ya sea 2hs o 6 hs, combinando 1 hora de actividad de cerca Resultados: A los 4 meses. Ambos grupos mejoraron 2.4 lineas (P= 0.98). Conclusion: El parche de 2 horas/da, combinado con actividad de 1 horas de cerca produce igual resultado que el parche por 6 hs.


Participantes: 507 nios con AV 20/40 - 20/400 y con su mejor correccin ptica. Intervencin: 2 grupos

1er grupo: uso de 2 6 horas de parche ms actividad de cerca y atropina ( para el grupo de 7 a 12 aos). 2do. Grupo: solo correccin ptica

Resultados: Solo correccin ptica: mejora el 25%. 7 a 13 aos, parche + actividad para cerca + atropina: Mejoran AV 13 a 17 aos, parche + actividad para cerca: Mejoran si no han

tenido TTO previo

ATS 3 Treatment of amblyopia in children aged 7to 17 years. Arch Ophthalmol 2005; 123:437-47.


ATS 5 Refractive correction and path for treatment in moderate and severe amblyopia. Ophthalmology 2006;113:895903 y90412.

Participantes Nios con ambliopa anisometrpica no tratada y AV en el rango de 20/40 a 20/250. Intervencion: Pacientes con su mejor correccin ptica y se midi AV a intervalos de 5 semanas hasta estabilidad o resolucin de la ambliopa. Luego uso de parches 2Hs/dia. Conclusiones: 1. Fase de anteojos: La correccin refractiva sola mejora > 2 lneas

(77%) e inclusive resuelve (27%) AV 20/40 a 20/250 en ambliopa anisometrpica.

2. Fase randomizada: casos severos de hasta 20/400 se benefician aadiendo parche 2 horas/da y 1 hora de trabajo de cerca: 1.1 lnea comparada con 0.5 de grupo control.


ATS11 Final Ramp-up for residual ambyopia ATS-12 Vision Therapy Pilot Study ATS-13 Spectacles for Strabismic Amblyopia ATS-14 Levodopa Pilot Study ATS-15 Increasing Patching for Amblyopia ATS-16 Augmenting Atropine Treatment for Amblyopia ATS-17 Levodopa for residual Amblyopia


Cuando se obtiene la maxima vision, se monitorea tto. para evitar la recurrencia de la ambliopia.

Si persiste la ambliopia, incrementar horas de parche De 2 a 6 hrs./dia y seguimiento cada 6-10 semanas, Hasta que cese mejoria de la vision.

Correctores, y seguimiento cada 6-10 semanas hasta que ya no mejore AV.

Si persiste ambliopia, iniciar tto. con parches 2hs. Diarias , atropina o filtros de Bangerter y seguimiento cada 6-10 semanas, hasta que no haya ya mejoria.

Ambliopia por anisometropia y/o estrabismo

Estrategia de Manejo para la Ambliopa Moderada Basado en la evidencia

A Randomized Trial of Increasing Patching for Amblyopia. David Wallace y col. AAO 2013


Puntos a tomar en cuenta

Correctores, importante tratamiento para la ambliopa.

Algunas veces los parches, no son necesarios, y

cuando se usan, no es necesario full-time. El uso de parche puede ser efectivo en ninos mayores

y jvenes, sobre todo sin tratamiento previo. Siempre relacionar no mejora con falta de

cumplimiento. Lo ms importante es la PREVENCIN.


Factores pronsticos Interaccin de mltiples factores, siendo los ms importantes: 1. Edad de inicio del tratamiento y tratamientos realizados con anterioridad

2. Profundidad de la ambliopa (fijacin foveal o

excntrica).

3. Etiologa de la ambliopa.

4. Factores sociales: concientizar a los padres para el cumplimiento.

MUCHAS GRACIAS

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