GA

-MH

B-00

31-1

6 SP

Manual del miembroAmerigroup Georgia

1-855-661-2021 (TTY 711)www.myamerigroup.com/ga

Georgia Families 360°SM

GA-MEM-0734-17

Números telefónicos importantes:

Nombre Descripción Número telefónico

Cuidado de la salud del

comportamiento

Cualquier duda sobre cuidado de la

salud mental

1-800-600-4441 (TTY 711)

Salud del comportamiento (salud mental/trastorno por el uso de sustancias)

Algunas veces, tratar con todas las tareas de un hogar y familia puede llevar a padecer estrés. El estrés

puede inducir depresión y ansiedad. También puede llevar a problemas matrimoniales, familiares y/o de

crianza de los hijos. El estrés también puede llevar al abuso del alcohol y las drogas.

Si usted o alguien de su familia están teniendo ese tipo de problemas, puede recibir ayuda. Llame a

Servicios al Miembro de Amerigroup Community Care al 1-800-600-4441 (TTY 711). También puede

obtener el nombre de un especialista de salud del comportamiento que verá si usted necesita uno.

Sus beneficios incluyen muchos servicios necesarios por motivos médicos, tales como:

Cuidado de la salud mental en internación

Cuidado de la salud mental y/o tratamiento para el abuso de sustancias ambulatorio

Hospitalización parcial

Servicios de tratamiento de rehabilitación de salud mental

No necesita un referido de su PCP para recibir estos servicios o para ver a un especialista de salud

del comportamiento en su red.

Si piensa que un especialista de salud del comportamiento no satisface sus necesidades, hable con su PCP.

Él o ella puede ayudarle a encontrar una clase distinta de especialista.

Hay algunos tratamientos y servicios que su PCP o especialista de salud del comportamiento debe pedirle

a Amerigroup que apruebe antes que usted pueda recibirlos. Su doctor podrá decirle cuáles son.

Si tiene preguntas acerca de referidos y cuándo usted necesita uno, póngase en contacto con Servicios al

Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711).

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Amerigroup Georgia Manual del miembro

Georgia Families 360oSM

1-855-661-2021 (TTY 711)

www.myamerigroup.com/GA

GA-MHB-0031-16 06.17

www.myamerigroup.com

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Este manual del miembro tiene información importante sobre sus beneficios de Amerigroup Community Care. Llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 para una traducción verbal. Estimado miembro: ¡Bienvenido a Amerigroup! Somos más que visitas al doctor. Con servicios especiales como educación y eventos sobre salud, le ofrecemos muchas formas para estar y permanecer sano. Algunos de nuestros beneficios especiales incluyen: • Transporte de ida y vuelta a visitas al doctor • Exámenes dentales dos veces al año sin ningún copago • Membresía gratuita para su hijo en Boys & Girls Clubs participantes (excluyendo

campamento de verano) Manual del miembro Su manual del miembro le informa sobre la forma en que trabajamos y cómo recibir cuidado de la salud y mantener saludable a su familia. Si tiene alguna pregunta sobre su manual del miembro, puede llamar a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) para hablar con un representante. También puede llamar a este número para hablar con una enfermera en nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería 24 horas). Sitio web para miembros Puede visitar nuestro sitio web para miembros en www.myamerigroup.com/GA para: • Elegir o encontrar un PCP que trabaje con su plan • Cambiar su PCP • Solicitar una tarjeta de identificación • Actualizar su dirección o número telefónico • Ver su manual del miembro o directorio de proveedores • Programar una llamada de Servicios al Miembro O puede llamar a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). Qué debe esperar después En pocos días, recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup y más información sobre nosotros. Su tarjeta de identificación le indicará la fecha de inicio de su afiliación a Amerigroup. El nombre de su proveedor de cuidado primario (PCP) también está en la tarjeta. Verifique el nombre de su PCP en su tarjeta de identificación. Llámenos si no es correcto.

www.myamerigroup.com

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Le agradecemos por elegirnos para ayudarlo a obtener beneficios de cuidado de la salud de calidad para usted y su familia. Atentamente,

Melvin W. Lindsey Presidente del Plan Amerigroup Georgia

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Amerigroup Community Care Miembros en cuidado tutelar y selectos del Department of Juvenile Justice

4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA 30319

1-855-661-2021 (TTY 711) • www.myamerigroup.com/GA ¡BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! ................................................................ 1 Acerca de su nuevo plan de salud .............................................................................................1 Cómo obtener ayuda ................................................................................................................1

Georgia Families 360°SM Member Intake Line: ..................................................................1 La Georgia Families 360°SM Member Intake Line ...............................................................1 Otros números telefónicos importantes ...........................................................................2

Manual del miembro de Amerigroup ........................................................................................2 Tarjetas de identificación ..........................................................................................................2 DOCTORES .............................................................................................................................. 4 Proveedor de cuidado primario y dentista de cuidado primario .................................................4 Si el miembro tuvo un doctor distinto antes de ingresar a Amerigroup ......................................5 Cómo cambiar el proveedor de cuidado primario de un miembro ..............................................5 Si el consultorio del proveedor de cuidado primario se muda, cierra o deja de trabajar con nuestro plan .............................................................................................................................6 Si el proveedor de cuidado primario pide que un miembro sea cambiado a un nuevo proveedor de cuidado primario.................................................................................................6 Si un miembro quiere ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario......................6 Especialistas .............................................................................................................................7 Elección de un obstetra/ginecólogo ..........................................................................................7 Segunda opinión.......................................................................................................................7 Si el miembro tuvo un doctor distinto antes de ingresar a Amerigroup ......................................8 Coordinación de servicios .........................................................................................................8 TELEHEALTH............................................................................................................................ 8 Cómo programar una vistita de TeleHealth (GPT) ......................................................................8 COORDINACIÓN DE CUIDADO ................................................................................................. 9 Rol de coordinación de cuidado/coordinador de cuidado ..........................................................9 PROBLEMAS DE CONTINUIDAD DE CUIDADO Y TRANSICIÓN DE CUIDADO .............................10 Continuidad de cuidado .......................................................................................................... 10 Transición de miembros.......................................................................................................... 10 CÓMO ACUDIR AL DOCTOR ....................................................................................................11 La primera cita con el doctor................................................................................................... 11 Cómo hacer una cita ............................................................................................................... 12 Tiempos de espera en el consultorio ....................................................................................... 12 Tiempos de espera para citas .................................................................................................. 12

Índice

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Qué debe llevar cuando vaya a una visita al doctor.................................................................. 13 Cómo cancelar una visita al doctor .......................................................................................... 13 Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio del proveedor de cuidado primario está cerrado ........................................................................................................................... 13 Cómo recibir cuidado de la salud cuando el miembro está fuera de la ciudad........................... 13 CÓMO IR A UNA CITA CON EL DOCTOR O AL HOSPITAL ..........................................................14 Transporte para miembros de Medicaid.................................................................................. 14 Acceso al consultorio del doctor y al hospital para miembros con discapacidades .................... 15 QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS .............................................................15 AVANCES MÉDICOS Y NUEVA TECNOLOGÍA............................................................................16 BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD DE AMERIGROUP ......................................................16 Servicios cubiertos por Amerigroup......................................................................................... 16 BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP ..........................................................................17 Autorización previa................................................................................................................. 18 Períodos de tiempo para solicitudes de autorización previa ..................................................... 18 SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO ........................................................................19 BENEFICIOS Y SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS .............................................................19 PROGRAMA PARA JÓVENES EN CUIDADO TUTELAR ...............................................................20 DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD .......................................................................20 Cuidado de rutina ................................................................................................................... 20 Cuidado urgente..................................................................................................................... 20 Cuidado de emergencia .......................................................................................................... 21

¿Qué es una emergencia? .............................................................................................. 21 ¿Qué es la postestabilización? ....................................................................................... 21

CUIDADO PREVENTIVO PARA NIÑOS Y ADULTOS ...................................................................22 Cuidado preventivo para niños — el programa EPSDT ............................................................. 22

Cuándo debe ir el miembro a visitas de EPSDT ............................................................... 22 Examen de la vista ......................................................................................................... 24 Examen auditivo ............................................................................................................ 25

Cuidado dental ....................................................................................................................... 25 Inmunizaciones ...................................................................................................................... 25 Cuidado preventivo para adultos ............................................................................................ 28

Programa de visitas de cuidado preventivo para miembros adultos ................................ 28 Cuando el miembro falta a una de las visitas de cuidado preventivo ........................................ 28 TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD ........................................................................28 Cuidado de la vista ................................................................................................................. 28 Cuidado dental ....................................................................................................................... 28

¿Con qué frecuencia debe hacerse un chequeo de bienestar? ........................................ 29 Servicios de planificación familiar............................................................................................ 29 Cuidado especial para miembros embarazadas ....................................................................... 30 Medicamentos ....................................................................................................................... 30 Suministro de emergencia de medicamentos recetados .......................................................... 31 Cómo recibir cuidado cuando el miembro no puede salir de su casa ........................................ 31

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SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE ..................................31 Información sobre la salud...................................................................................................... 31 Clases de educación sobre la salud.......................................................................................... 32 Eventos comunitarios ............................................................................................................. 32

Equipos médicos duraderos ........................................................................................... 32 Administración de la calidad ................................................................................................... 32 GEORGIA ADVANCE DIRECTIVE FOR HEALTH CARE ACT ..........................................................33 Cómo preparar un testamento en vida (directiva anticipada) ................................................... 33 RECLAMOS QUEJAS Y APELACIONES.......................................................................................34 Reclamos y quejas .................................................................................................................. 34 Proceso de apelación .............................................................................................................. 36 Apelaciones aceleradas........................................................................................................... 38 AUDIENCIA DE DERECHO ADMINISTRATIVO...........................................................................39

Miembros elegibles de Medicaid.................................................................................... 39 CONTINUACIÓN DE BENEFICIOS .............................................................................................40 CÓMO MANTENER EL BENEFICIO DE MEDICAID DESPUÉS DE LOS 18 AÑOS ............................41 OTRA INFORMACIÓN .............................................................................................................41

Inscripción..................................................................................................................... 41 Inscripción no obligatoria............................................................................................... 41

Motivos por los que la inscripción del miembro en Amerigroup puede ser cancelada ............... 41 Si el miembro recibe una factura............................................................................................. 42 Cambios en la cobertura de Amerigroup ................................................................................. 42 Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer ...................................... 42 Cómo pagamos a los proveedores........................................................................................... 43 Acerca de la Georgia Health Information Network (GaHIN) ...................................................... 43 LOS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE UN MIEMBRO DE AMERIGROUP ..........................44 Los derechos del miembro ...................................................................................................... 44 Responsabilidades .................................................................................................................. 47 CÓMO DENUNCIAR EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA MEDICAID ........................................48 ENLACE DEL OMBUDSMAN ....................................................................................................48 ¿Qué es la Office of the Ombudsman? .................................................................................... 48

Oficina del State Ombudsman del Department of Community Health ............................. 49 DECRETO DE CONSENTIMIENTO KENNY A. .............................................................................49

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¡BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! Acerca de su nuevo plan de salud

Amerigroup es una organización para el mantenimiento del cuidado (CMO) de Georgia. Trabajamos con el Georgia Department of Community Health para ayudar a su hijo a recibir los beneficios del programa Georgia Families 360°SM.

Cómo obtener ayuda

Georgia Families 360°SM Member Intake Line: Si tiene alguna pregunta sobre el plan de salud de Amerigroup, llame nuestro equipo de la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. La Georgia Families 360°SM Member Intake Line puede ayudarle con: • Beneficios de Amerigroup • Citas con el doctor • Elegir un dentista • Citas dentales • Recibir cuidado • Encontrar una farmacia de la red • Cambiar su PCP • Transporte • El manual del miembro • Vida saludable • Cuidado fuera de la ciudad • Necesidades especiales • Tarjetas de identificación de miembro • Clases de educación sobre salud • Cuidado urgente • Elegir su PCP • Programas de tarjetas de regalo Llame también a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line si el miembro: • Desea que le enviemos una copia de nuestra Notificación de prácticas de privacidad. Esto no

tiene costo para el miembro. La notificación le informa al miembro: - Cómo puede ser usada la información médica sobre el miembro - Cómo puede ser divulgada la información médica - Cómo obtener acceso a esta información - Tiene algún problema con su cuidado o no está contento con los servicios que recibe de

los doctores y hospitales con los que trabajamos.

Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos traducciones telefónicas en muchos idiomas y dialectos. También ofrecemos servicios de traducción por teléfono para visitas al doctor. Llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) por lo menos 24 horas antes de la visita si el miembro desea estos servicios. Estos servicios son sin costo para el miembro. La Georgia Families 360°SM Member Intake Line Llame a su coordinador de cuidado o a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) para estar conectado con su coordinador de cuidado para recibir consejos sobre:

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• Cuán pronto los miembros necesitan cuidado cuando están enfermos • Qué tipo de cuidado de la salud necesitan los miembros • Qué debe hacer para cuidar al miembro hasta que vea a un doctor • Cómo puede el miembro recibir el cuidado que necesita Queremos que el miembro esté contento con los servicios que recibe a través de la red de doctores y hospitales de Amerigroup. Llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) si hay problemas con el cuidado del miembro.

Otros números telefónicos importantes • Preguntas sobre inscripción: Llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al

1-855-661-2021 (TTY 711). • Cuidado de la vista de rutina: Llame a Avesis Vision al 1-866-522-5923. • Cuidado dental: Llame a DentaQuest al 1-800-895-2218 (TTY 711).

Manual del miembro de Amerigroup Este manual ayudará al miembro a entender su plan de salud de Amerigroup. Si el miembro tiene preguntas o necesita ayuda para entenderlo o leerlo, llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). Podemos contestar sus preguntas por teléfono o podemos enviarle una copia impresa en uno de estos formatos, sin costo para usted: • Una versión en letras grandes • Una versión en cinta de audio • Una versión Braille El otro lado de este manual está en inglés. Llame a Servicios al Miembro para recibir una copia impresa en un idioma distinto al inglés o español, sin costo para usted.

Tarjetas de identificación

El miembro debe tener una tarjeta de identificación de Medicaid del Georgia Department of Community Health (DCH). Esta tarjeta también se conoce como la Certificación de Asistencia Médica. Nuestros miembros también reciben una tarjeta de identificación de Amerigroup. Puede solicitarla llamando a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711), o puede acceder en línea en www.myamerigroup.com/GA. Llévela con el miembro en todo momento. Muéstresela a cualquier proveedor que el miembro visite. El miembro no tiene que mostrar la tarjeta de identificación para cuidado de emergencia. El miembro puede recibir servicios cubiertos a través de un proveedor de la red de Amerigroup en el estado de Georgia. Cualquier solicitud para ver a un proveedor que no sea de la red debe tener aprobación previa.

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La tarjeta informa a los doctores y hospitales: • Quién es miembro de Amerigroup • Quién es el proveedor de cuidado primario (PCP) de Amerigroup del miembro • Quién es el dentista de cuidado primario (PCD) del miembro • Que Amerigroup pagará por los beneficios necesarios por motivos médicos listados en la

sección Beneficios de cuidado de la salud de Amerigroup La tarjeta de identificación de Amerigroup tiene escritos el nombre y número telefónico del PCP y PCD del miembro. También se muestra la fecha en que se convirtió en miembro de Amerigroup. La tarjeta de identificación tiene números telefónicos importantes necesarios como: • Nuestra Georgia Families 360°SM Member Intake Line • Nuestra Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) • Cuidado de la vista • Cuidado dental Lleve la tarjeta de identificación de Amerigroup y la tarjeta de Medicaid en todo momento. Si pierde o le roban la tarjeta de identificación de Amerigroup, llame inmediatamente a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). Le enviaremos una nueva, o puede visitar www.myamerigroup.com/GA para descargar una copia. Regiones de servicio

Región de servicio Condados

Atlanta Usted vive en la región de servicio de Atlanta si vive en uno de estos condados: Barrow Bartow Butts Carroll Cherokee Clayton Cobb Coweta

DeKalb Douglas Fayette Forsyth Fulton Gwinnett Haralson Henry

Jasper Newton Paulding Pickens Rockdale Spalding Walton

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Este Usted vive en la región de servicio Este si vive en uno de estos condados: Burke Columbia Emanuel Glascock Greene Hancock

Jefferson Jenkins Lincoln McDuffie Putnam Richmond

Taliaferro Warren Washington Wilkes

Norte Usted vive en la región de servicio Norte si vive en uno de estos condados: Banks Catoosa Chattooga Clarke Dade Dawson Elbert Fannin Floyd Franklin

Gilmer Gordon Habersham Hall Hart Jackson Lumpkin Madison Morgan Murray

Oconee Oglethorpe Polk Rabun Stephens Towns Union Walker Blanco Whitfield

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Región de servicio Condados

Sureste Usted vive en la región de servicio Sureste si vive en uno de estos condados:

Appling Bacon Brantley Bryan Bulloch Camden Candler Charlton

Chatham Effingham Evans Glynn Jeff Davis Liberty Long McIntosh

Montgomery Pierce Screven Tattnall Toombs Ware Wayne

Central Usted vive en la región de servicio Central si vive en uno de estos condados: Baldwin Bibb Bleckley Chattahoochee Crawford Crisp Dodge Dooly Harris Heard Houston

Johnson Jones Lamar Laurens Macon Marion Meriwether Monroe Muscogee Peach Pike

Pulaski Talbot Taylor Telfair Treutlen Troup Twiggs Upson Wheeler Wilcox Wilkinson

Suroeste Usted vive en la región de servicio Suroeste si vive en uno de estos condados:

Atkinson Baker Ben Hill Berrien Brooks Calhoun Clay Clinch Coffee Colquitt Cook Decatur

Dougherty Early Echols Grady Irwin Lanier Lee Lowndes Miller Mitchell Quitman Randolph

Schley Seminole Stewart Sumter Terrell Thomas Tift Turner Webster Worth

DOCTORES Proveedor de cuidado primario y dentista de cuidado primario

Todos los miembros de Amerigroup deben tener un proveedor de cuidado primario (PCP) y un dentista de cuidado primario (PCD). El PCP y PCD deben trabajar con nuestro plan.

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¿Qué es un PCP? El PCP le dará al miembro un hogar médico, lo que significa que él o ella: • Se familiarizará con el historial médico del miembro • Dará al miembro todos los servicios básicos de salud que necesite • Enviará al miembro a otros doctores u hospitales cuando necesite cuidado especial

¿Qué es un PCD? El PCD le dará al miembro un hogar dental. Un hogar dental es donde el miembro recibe cuidado dental. El hogar dental le dará al miembro los servicios de salud oral necesarios. El hogar dental puede referir al miembro a proveedores de salud médicos y del comportamiento de la misma forma en que lo hace un PCP. Ellos hacen esto para integrar el cuidado y ayudar a mejorar la salud del miembro. Cómo elegir un PCP o PCD Cuando el miembro se convirtió en miembro de Amerigroup, le asignaron un PCP y PCD. Elegimos uno que estuviera cerca del miembro si el miembro o el representante autorizado no eligió un PCP o PCD. El nombre y número telefónico del PCP y PCD están en la tarjeta de identificación de Amerigroup. El miembro puede elegir un PCP y PCD nuevo. Solo tiene que buscar en el directorio de proveedores en línea, o podemos ayudarle a elegir un nuevo PCP o PCD. Llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) para recibir ayuda. Si el miembro está acudiendo a un doctor o dentista ahora, busque en el directorio de proveedores. Puede averiguar si ese doctor está en nuestra red. De ser así, puede decirnos que el miembro desea mantener a ese doctor como su PCP o PCD.

Si el miembro tuvo un doctor distinto antes de ingresar a Amerigroup Cuando el miembro ingresó, él o ella puede haber estado viendo a un doctor que no está en nuestra red. El miembro podrá seguir viendo a este doctor mientras encuentra un PCP de la red. Llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) para saber más. Haremos un plan para el miembro y los doctores, de modo que todos sepamos cuando el miembro necesite comenzar a ver a su nuevo PCP de la red.

Cómo cambiar el proveedor de cuidado primario de un miembro El miembro puede cambiar su PCP en cualquier momento. Si el miembro necesita cambiar un PCP, necesitará escoger un nuevo PCP que trabaje con nuestro plan. Hay dos formas de cambiar un PCP: • En línea: Visite www.myamerigroup.com/GA y haga clic en Find a Doctor (Encontrar un doctor)

para buscar en nuestro directorio de proveedores en línea. Luego, inicie sesión para cambiar el PCP directo del sitio web.

• Por teléfono: Llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line si el miembro necesita ayuda para elegir un nuevo PCP. Si el miembro llama para cambiar un PCP, el cambio será hecho al siguiente día laboral.

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Si el consultorio del proveedor de cuidado primario se muda, cierra o deja de trabajar con nuestro plan El consultorio del PCP puede mudarse, cerrar o dejar de trabajar con nuestro plan. Si esto sucede, lo llamaremos para informarle. En algunos casos, el miembro podrá seguir acudiendo a este PCP para recibir cuidado. Llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) para obtener más información. En algunos casos, el miembro podrá seguir acudiendo a este PCP mientras se elige un nuevo PCP. Nos mantendremos en contacto con usted y el PCP del miembro de modo que todos sepamos cuando el miembro necesite comenzar a ver al nuevo PCP de la red.

También podemos ayudar al miembro a escoger un nuevo PCP. Llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) para recibir ayuda. Una vez que él o ella haya escogido un nuevo PCP, le enviaremos al miembro una nueva tarjeta de identificación en un plazo de 10 días calendario.

Si el proveedor de cuidado primario pide que un miembro sea cambiado a un nuevo proveedor de cuidado primario El PCP puede pedir que el miembro sea cambiado a un nuevo PCP. Puede hacerlo si: • El miembro no sigue sus consejos médicos una y otra vez • El PCP está de acuerdo con que un cambio es lo mejor para el miembro • El PCP no tiene la experiencia adecuada para tratar al miembro • La asignación al PCP fue hecha por error (como un adulto asignado a un doctor de niños)

Si el PCP le pide cambiarse a un nuevo PCP, puede llamar a la Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) para ayudarlo a encontrar un nuevo PCP. También puede llamar para informarnos que el miembro no quiere cambiar su PCP.

Si un miembro quiere ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario Si el miembro necesita recibir cuidado de un especialista u otro doctor que no es su PCP, hable primero con el PCP del miembro. Si el especialista o el otro doctor no trabaja con nuestro plan, el PCP necesitará referir al miembro primero. Él o ella puede ayudarlo a programar la visita al especialista para el miembro. Si el miembro acude a un doctor al que el PCP no lo ha referido, el cuidado que reciba el miembro puede no ser cubierto y pagado por él. Algunas veces, el miembro no necesita un referido del PCP: • Si el miembro desea ver a un proveedor de salud del comportamiento para servicios de salud

mental, abuso de alcohol o sustancias. • Si el miembro desea ver a un obstetra/ginecólogo. • Si el miembro tiene discapacidades, necesidades especiales de cuidado de la salud o condiciones

complejas crónicas. En este caso, el miembro tiene el derecho de acceso directo a un especialista. Este especialista puede servir como el PCP del miembro. Llame a la Georgia Families 360o

SM Intake Line para que se pueda arreglar esto.

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Para ver una lista de los servicios que no requieren un referido, vea la sección denominada Servicios que no necesitan un referido.

Especialistas

El PCP del miembro puede atender la mayor parte de las necesidades de cuidado de la salud del miembro. Pero el miembro podrá necesitar recibir cuidado de otras clases de doctores que ofrecen cuidado para ciertas enfermedades o partes del cuerpo. Estos doctores se llaman especialistas. Tenemos muchas clases de especialistas que trabajan con nuestro plan. Aquí hay algunos ejemplos: • Alergólogos (doctores que tratan alergias) • Dermatólogos (doctores de la piel) • Cardiólogos (doctores del corazón) • Obstetras/ginecólogos u OB-GYNs (para la salud de la mujer – vea Elección de un

obstetra/ginecólogo) Recuerde, el miembro podrá necesitar un referido del PCP para recibir los servicios de algunos especialistas. Hable primero con el PCP.

Elección de un obstetra/ginecólogo

Las miembros pueden ver a un obstetra y/o ginecólogo (OB-GYN) que trabaja con nuestro plan para necesidades de salud de la mujer. Estos servicios incluyen: • Visitas de mujer sana donde el doctor hablará sobre temas tales como salud reproductiva y de las

mamas, control de la natalidad y las vacunas que usted pueda necesitar • Cuidado prenatal • Planificación familiar • Referidos a un especialista que trabaja con nuestro plan • Cuidado para cualquier condición médica femenina

Las miembros no necesitan un referido de su PCP para ver a su obstetra/ginecólogo. Si la miembro no desea acudir a un obstetra/ginecólogo, su PCP puede ser capaz de atender sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Pregunte al PCP de la miembro si él o ella pueden darle cuidado de obstetricia/ginecología a la miembro. De no ser así, la miembro deberá ver a un obstetra/ginecólogo. Para encontrar un obstetra/ginecólogo que trabaje con nosotros, use nuestra herramienta en línea Find a Doctor (Encontrar un doctor) en www.myamerigroup.com/GA. Si necesita ayuda para elegir un obstetra/ginecólogo, llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711).

Si la miembro tiene un bebé, llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line en un plazo de 24 horas. Llame también a COMPASS al 1-877-423-4746. Esto nos ayudará a estar seguros de que el nuevo bebé reciba servicios médicos.

Segunda opinión

Los miembros tienen derecho a pedir una segunda opinión para cualquier servicio de cuidado de la salud. El miembro puede obtener una segunda opinión de un proveedor que trabaja con nosotros. El miembro también puede recibir una segunda opinión de un proveedor que no sea de la red si no hay

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un proveedor de la red en su área. El miembro puede pedir una segunda opinión de Amerigroup. Esto no tiene costo para el miembro. Una vez aprobado, el PCP del miembro enviará copias de todos los registros relacionados al doctor que dará la segunda opinión. El PCP que completa la segunda opinión le informará al miembro y a Amerigroup el resultado de la segunda opinión.

Si el miembro tuvo un doctor distinto antes de ingresar a Amerigroup Cuando el miembro ingresó, él o ella puede haber estado viendo a un doctor que no está en nuestra red. El miembro podrá seguir viendo a este doctor mientras encuentra un PCP de la red. Llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) para saber más. Haremos un plan para el miembro y los doctores, de modo que todos sepamos cuando el miembro necesite comenzar a ver a su nuevo PCP de la red.

Coordinación de servicios

Podemos ayudar al miembro a acceder a los servicios ofrecidos por: • Servicios de Intervención infantil • Servicios de exención por retardo mental (MR) • Servicios de cuidado comunitario • Servicios de la Individuals with Disabilities Education Act

(IDEA) • Independent Care Waiver

Program — servicios que ayudan a un número limitado de miembros adultos que tienen discapacidades físicas a vivir en sus propios hogares

TELEHEALTH ¿Vive en un área rural y tiene que viajar una gran distancia para ver a los doctores? Amerigroup y la Georgia Partnership for TeleHealth (GPT) han facilitado el recibir servicios especializados y de salud del comportamiento. Con los servicios de GPT, los miembros pueden usar videoconferencias en persona para visitas a especialistas, proveedores de salud del comportamiento y otros a cuyos consultorios sea difícil llegar. Para saber más sobre los proveedores y servicios de telesalud en su área: • Vaya a www.gatelehealth.org • Llame a la Georgia Partnership for TeleHealth al 1-866-754-4325 • Llame al doctor del miembro • Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 711)

Cómo programar una vistita de TeleHealth (GPT)

Para programar una visita al especialista: 1. El doctor que hace el referido contacta a GPT para planear la visita 2. GPT llena un formulario de admisión de pacientes y lo envía al programador del especialista 3. El programador recibe la información necesaria del miembro 4. El programador contacta a GPT para confirmar la visita

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Para saber más sobre servicios de telesalud, llame a la línea gratuita de GPT al 1-866-754-4325. O visite www.gatelehealth.org para saber dónde puede recibir servicios de telesalud. También puede llamar a la Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). COORDINACIÓN DE CUIDADO Rol de coordinación de cuidado/coordinador de cuidado

Le asignaremos al miembro un coordinador de cuidado para ayudarlo a recibir el cuidado de la salud que necesita. Los coordinadores de cuidado ayudarán: • Sirviendo como el contacto principal entre el miembro, Amerigroup, las agencias estatales, padres

tutores, otros cuidadores y los doctores del miembro • Manteniendo al día a todos los doctores y cuidadores autorizados sobre el cuidado y los servicios del

miembro • Haciendo sugerencias para adiciones al plan de tratamiento del miembro El coordinador de cuidado es el contacto principal entre el miembro, Amerigroup, las agencias estatales, padres tutores, otros cuidadores y los doctores del miembro. Nuestros equipos de coordinación de cuidado interdisciplinario: • Son responsables por la coordinación de todos los servicios identificados en el plan de servicio de

cuidado de la salud del miembro • Incluyen coordinadores de cuidado que proporcionan información y ayudan a proveedores,

miembros, padres tutelares, cuidadores y personal de la Division of Family and Children Services (DFCS) o del Department of Juvenile Justice (DJJ) con el acceso a cuidado y la coordinación de servicios

• Aseguran acceso a cuidado primario, dental y especializado y servicios de apoyo, incluyendo ayudar a miembros, cuidadores, padres tutores y al personal de la DFCS y el DJJ a ubicar proveedores y programar y llegar a citas según se necesite

• Aceleran la programación de citas para evaluaciones médicas usadas para decidir colocaciones residenciales según lo solicitado por la DFCS y el DJJ

• Ayudan a coordinar transporte que no sea de emergencia para miembros, según se necesite, para citas con proveedores y otros servicios de cuidado de la salud

• Documentan esfuerzos para obtener citas con proveedores, coordinan transporte y establecen contacto significativo con el proveedor de cuidado primario (PCP) del miembro. Un PCP debe incluir médicos generales/familiares, pediatras, internistas, asistentes médicos, CNM o NP-Cs.

• Establecen un contacto significativo con el proveedor de cuidado primario, los médicos, los dentistas, los especialistas y otros proveedores del miembro

• Organizan referidos a recursos de base comunitaria y ayudan a rastrear problemas para conseguir citas, arreglar transporte, establecer contacto significativo con proveedores u organizar referidos a recursos de base comunitaria

• Aseguran que los proveedores, el personal de la DFCS, el DJJ y el Department of Behavioral Health and Developmental Disabilities (DBHDD), cuidadores, padres tutores y miembros de cuidado tutelar y Justicia Juvenil tengan acceso a información sobre el proceso de autorización previa de Amerigroup

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• Definen requisitos y procesos del programa, incluyendo el proceso de apelación del miembro y cómo ayudamos a los proveedores y miembros con el proceso

• Educan a otro personal de Amerigroup sobre cuándo la DFCS y el DJJ requieren información médica para audiencias en la corte

• Ofrecen ayuda en la solicitud para miembros que pueden calificar para beneficios de Ingresos de seguridad suplementarios (SSI)

Cómo acceder al equipo de coordinación de cuidado Llame al 1-855-661-2021 (TTY 711) o envíe un correo electrónico a gf360@amerigroup.com para comunicarse con el coordinador de cuidado del miembro o alguien más del equipo.

PROBLEMAS DE CONTINUIDAD DE CUIDADO Y TRANSICIÓN DE CUIDADO Si el miembro necesita ayuda para continuar servicios que ya tiene o necesita un servicio o doctor distinto, el equipo de coordinación de cuidado puede ayudarlo. Esto se llama continuidad de cuidado o transición de cuidado.

Continuidad de cuidado

Para que los miembros sigan recibiendo el cuidado que necesitan, les permitiremos ver a los mismos doctores y cubriremos servicios que estaban recibiendo como parte de sus planes de tratamiento bajo su plan de salud anterior o a través de Medicaid a pago por servicios. Esto incluye emitir una autorización fuera de la red para asegurarse de que la condición del miembro permanezca estable y los servicios sean consistentes para satisfacer las necesidades del miembro según sea apropiado. Después de que el periodo de continuidad haya terminado o el miembro sea considerado médicamente o sicológicamente estable, trabajaremos con el miembro y/o cuidador para anotar cambios adicionales en servicios o un movimiento a un proveedor de la red donde se necesite. Todas las concesiones continuarán por un periodo de por lo menos 30 días o hasta que el plan de servicio de cuidado de la salud autorizado por Amerigroup sea completado.

Transición de miembros

Coordinaremos con todas las oficinas y departamentos de las agencias estatales de Georgia según se necesite cuando un miembro hace la transición hacia o desde la inscripción en Amerigroup. Si un miembro hace la transición de otra organización de administración de cuidado (CMO) o de seguro privado, contactaremos a la CMO u otra aseguradora anterior del miembro. Preguntaremos por: • Información sobre las necesidades del miembro • Determinaciones actuales de necesidad médica • Planes autorizados de cuidado y tratamiento

Si los miembros de cuidado tutelar o del Department of Juvenile Justice hacen la transición de Medicaid de pago por servicios, coordinaremos servicios administrativos con el personal asignado del Department of Community Health (DCH). Contactaremos a los proveedores de servicios anteriores del miembro, incluyendo PCPs, especialistas y proveedores dentales.

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Preguntaremos por: • Información sobre las necesidades del miembro • Determinaciones actuales de necesidad médica • Planes autorizados de cuidado y tratamiento

Para miembros de cuidado tutelar y del Department of Juvenile Justice que cumplen 18 años y que salen de cuidado tutelar y del sistema de Justicia Juvenil: • Apoyaremos a la DFCS y al DJJ en planificación de transición para miembros que regresan a sus

casas • Evaluaremos las necesidades de apoyo comunitario del miembro, de modo que el miembro pueda

quedarse en la comunidad y permanecer estable durante la transición fuera del cuidado tutelar o colocación residencial con el DJJ. Esto incluye, pero no se limita a: o Señalar y facilitar conexiones con la variedad de servicios médicos necesitados y los

proveedores de estos servicios o Evaluar las necesidades y dar recomendaciones para acceso a apoyos especializados médicos o

sociales, incluyendo: − Apoyos de comportamiento positivo − Apoyo de medicamentos − Equipos médicos duraderos − Dispositivos de comunicación, vehículos o adaptaciones en el hogar

Para todos los miembros: • Revisaremos el estado de salud y otros datos para decidir si el miembro cumple los criterios

generales de elegibilidad para entrar a un programa de exención de servicios basados en el hogar o la comunidad (HCBS)

• Proporcionaremos orientación sobre el proceso de solicitud de la exención y, de ser necesario, colocaremos al miembro en lista(s) de espera de exención

• Educaremos a los miembros sobre opciones para servicios y apoyos disponibles después de que termine la elegibilidad en asociación con la DFCS y el DJJ, incluyendo: o Independence Plus o Participación en la Individuals with Disabilities Education Act y solicitud para opciones post

secundarias (oportunidades vocacionales y de vivienda) A los miembros se les dará información acerca de cómo obtener servicios para discapacidades de colegios, universidades y empleadores cuando sea apropiado.

CÓMO ACUDIR AL DOCTOR La primera cita con el doctor Llame al doctor del miembro para programar su primera visita. Los miembros de cuidado tutelar recientemente inscritos deben ver su PCP dentro de los primeros 10 días calendario de su inscripción en Amerigroup. Los nuevos miembros de DJJ y Asistencia para adopción deben ver su PCP dentro de los primeros 90 días calendario de su inscripción en Amerigroup. Sabiendo más sobre su salud actual,

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el PCP puede atender mejor al miembro si él o ella se enferma. Si quiere nuestra ayuda para programar la primera cita del miembro, llame al 1-855-661-2021 (TTY 711).

Cómo hacer una cita Es fácil programar una visita al PCP del miembro. Solo tiene que llamar al consultorio del PCP. El número telefónico está en la tarjeta de identificación de Amerigroup. Si necesita ayuda, llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). Le ayudaremos a programar una visita. Cuando llame, díganos lo que el miembro necesita (por ejemplo, un chequeo o una visita de control). Además, diga si el miembro no se siente bien. Esto le hará saber al consultorio del PCP cuán pronto debe ser visto el miembro. Puede acortar la espera antes de que el miembro vea al PCP.

Tiempos de espera en el consultorio

Le deben decir cuál es el tiempo de espera cuando llegue a la cita del miembro. Usted puede reprogramar su cita si no puede esperar. Su tiempo de espera en el consultorio del proveedor no debe ser mayor de los siguientes:

Tipo de cita Tiempo de espera Cita programada No más de 30 minutos Cita no programada No más de 45 minutos

Si llama después de horas laborales y deja un mensaje, el PCP le devolverá la llamada. Su tiempo de espera para una respuesta no debe ser mayor de los siguientes:

Tipo de llamada Tiempo de espera Llamada urgente No más de 20 minutos Otra llamada No más de una hora

Tiempos de espera para citas

Queremos que el miembro reciba cuidado cuando lo necesite. Cuando llame para programar una cita con un proveedor que trabaja con nosotros, ellos deben darle una cita dentro de los periodos de tiempo listados a continuación:

Tipo de cita Periodo de tiempo Proveedor dental No más de 21 días calendario Cuidado dental urgente No más de 48 horas PCP (visita de rutina) No más de 14 días calendario PCP (visita de adulto enfermo) No más de 24 horas PCP (visita de niño enfermo) No más de 24 horas Especialistas No más de 30 días calendario Embarazadas (visita inicial) No más de 14 días calendario Hospitalizaciones que no sean de emergencia

No más de 30 días calendario

Proveedores de salud mental No más de 14 días calendario

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Tipo de cita Periodo de tiempo Proveedores de cuidado urgente No más de 24 horas Proveedores de emergencia Inmediatamente (24 horas del día, 7 días

de la semana) y sin autorización previa

Qué debe llevar cuando vaya a una visita al doctor Cuando vaya a su visita al doctor, lleve lo siguiente del miembro: • Su tarjeta de identificación de Amerigroup • Su tarjeta de identificación actual de Medicaid • Los medicamentos que el miembro está tomando ahora • Su lista de preguntas para el doctor del miembro

Cómo cancelar una visita al doctor

En caso de que tenga programada una visita al doctor del miembro y este no pueda ir, llame al consultorio del doctor. Dígales que cancelen la visita. Al llamar puede programar una nueva visita. Trate de llamar por lo menos 24 horas antes de la cita. Esto permitirá que otra persona pueda ver al doctor en ese momento. Si desea que nosotros cancelemos la visita por el miembro, llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). Si no llama para cancelar las visitas al doctor del miembro una y otra vez, el PCP puede pedir que el miembro sea cambiado a un nuevo doctor.

Cómo recibir cuidado de la salud cuando el consultorio del proveedor de cuidado primario está cerrado

Excepto en caso de una emergencia o cuando el miembro necesite cuidado que no requiere un referido (vea la sección Servicios que no necesitan un referido), siempre debe llamar primero al PCP antes de que el miembro reciba cuidado médico. La ayuda de parte del PCP está disponible las 24 horas del día. Si llama al consultorio del PCP cuando está cerrado, deje un mensaje con su nombre y un número telefónico donde lo puedan localizar. Alguien le devolverá la llamada pronto para indicarle qué hacer. También puede llamar a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line para que le den ayuda al 1-855-661-2021 (TTY 711). Si cree que el miembro necesita cuidado de emergencia, llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana.

Cómo recibir cuidado de la salud cuando el miembro está fuera de la ciudad

Si el miembro necesita cuidado de emergencia cuando está fuera de la ciudad o fuera de Georgia, vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano o llame al 911. Si el miembro necesita cuidado urgente, llame a su PCP. Vea la sección Cuidado urgente para obtener más información. Si el consultorio del PCP está cerrado, deje un número telefónico donde lo puedan localizar. El PCP o alguien más deberían devolverle la llamada. Siga las instrucciones del doctor. Le pueden decir que busque cuidado para el miembro donde esté si el miembro lo necesita muy rápidamente. También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine al 1-855-661-2021 (TTY 711) para recibir ayuda. Si el miembro necesita cuidado de rutina

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como un chequeo o reabastecer una receta cuando está fuera de la ciudad, llame al PCP o a nuestra 24-hour Nurse HelpLine.

Tenga en cuenta: Si está fuera de los Estados Unidos y el miembro recibe servicios de cuidado de la salud, él o ella no estará cubierto por Amerigroup o Medicaid. CÓMO IR A UNA CITA CON EL DOCTOR O AL HOSPITAL Si el miembro necesita transporte para cuidado médico que no es de emergencia, llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). Asegúrese de llamar por lo menos tres días antes de la visita. Dígales la hora de la visita del miembro y dónde lo pueden recoger. El proveedor de transporte de la región le devolverá la llamada para darle una hora de recogida.

Transporte para miembros de Medicaid

Los miembros de Medicaid también pueden llamar directamente al servicio de Georgia NET (Transporte que no es de emergencia). Llame al número telefónico que encuentra al lado del condado donde vive el miembro a continuación. Asegúrese de llamar por lo menos tres días antes de una visita programada. Puede llamar de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m. Algunos proveedores de servicios de Georgia NET también ofrecen reembolso de millas hacia y desde citas médicas. Pregunte por este programa cuando llame para hacer su cita de transporte. El siguiente cuadro lista la región, número telefónico y condados por servicio dependiendo de dónde vive usted.

Región Agente/número telefónico Condados atendidos

Norte

Southeastrans Línea gratuita 1-866-388-9844 Local 678-510-4555

Banks, Barrow, Bartow, Catoosa, Chattooga, Cherokee, Clarke, Cobb, Dade, Dawson, Douglas, Elbert, Fannin, Floyd, Forsyth, Franklin, Gilmer, Gordon, Greene, Habersham, Hall, Haralson, Hart, Jackson, Lumpkin, Madison, Morgan, Murray, Newton, Oglethorpe, Oconee, Paulding, Pickens, Polk, Rabun, Rockdale, Stephens, Towns, Union, Walker, Walton, White, Whitfield

Atlanta Southeastrans 404-209-4000

DeKalb, Fulton, Gwinnett

Central Southeastrans Línea gratuita 1-866-991-6701 Local 404-305-3535

Baldwin, Bibb, Bleckley, Butts, Carroll, Clayton, Coweta, Crawford, Dodge, Fayette, Hancock, Heard, Henry, Houston, Jasper, Johnson, Jones, Lamar, Laurens, Meriwether, Monroe, Montgomery, Peach, Pike, Pulaski, Putnam, Spalding, Telfair, Treutlen, Troup, Twiggs, Upson, Washington, Wheeler, Wilcox, Wilkinson

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Este LogistiCare Línea gratuita 1-888-224-7988

Appling, Bacon, Brantley, Bryan, Burke, Bulloch, Camden, Candler, Charlton, Chatham, Clinch, Coffee, Columbia, Effingham, Emanuel, Evans, Glascock, Glynn, Jeff Davis, Jefferson, Jenkins, Liberty, Lincoln, Long, McDuffie, McIntosh, Pierce, Richmond, Screven, Taliaferro, Tattnall, Toombs, Ware, Warren, Wayne, Wilkes

Suroeste LogistiCare Línea gratuita 1-888-224-7985

Atkinson, Baker, Ben Hill, Berrien, Brooks, Calhoun, Chattahoochee, Clay, Colquitt, Cook, Crisp, Decatur, Dooly, Dougherty, Early, Echols, Grady, Harris, Irwin, Lanier, Lee, Lowndes, Macon, Marion, Miller, Mitchell, Muscogee, Quitman, Randolph, Schley, Seminole, Stewart, Sumter, Talbot, Taylor, Terrell, Thomas, Tift, Turner, Webster, Worth

Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para una ambulancia.

Acceso al consultorio del doctor y al hospital para miembros con discapacidades

Los doctores y hospitales que trabajan con nuestro plan deben ayudar a los miembros con discapacidades a obtener el cuidado que necesitan. Los miembros que usan sillas de ruedas, caminadoras u otros dispositivos pueden necesitar ayuda para llegar a un consultorio. Si el miembro necesita una rampa u otra ayuda, asegúrese de que el consultorio del doctor sepa esto antes de ir. De esta forma, ellos estarán listos para la visita. Si desea ayuda para hablar con el doctor sobre las necesidades especiales del miembro, llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). QUÉ SIGNIFICA NECESARIO POR MOTIVOS MÉDICOS El proveedor de cuidado primario (PCP) ayudará al miembro a recibir los servicios de salud necesarios por motivos médicos que necesita. Los servicios necesarios por motivos médicos son: a) Necesarios para prevenir, probar y/o tratar condiciones que podrían causar:

• Sufrimiento o dolor • Deformidades físicas o función limitada • Impedimento o empeorar un impedimento • Enfermedad o muerte

b) Proporcionados en lugares adecuados y a los niveles correctos de cuidado para el tratamiento de las afecciones médicas de los miembros

c) En línea con los lineamientos y estándares de la práctica de cuidado de la salud que las agencias profesionales o gubernamentales del cuidado de la salud acuerden

d) En línea con el diagnóstico de las condiciones e) No más desagradables o limitantes que lo necesario para dar un buen balance de seguridad,

efectividad y eficiencia f) No principalmente para comodidad del doctor o el miembro

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Nuestros directores médicos deciden si el cuidado es necesario por motivos médicos basados en la cobertura y el nivel de cuidado y servicio. No ofrecemos pago adicional a proveedores basados en lo que ellos deciden que es o no necesario por motivos médicos. Asegúrese de que el miembro siga el plan de tratamiento prescrito por su proveedor. Esto puede ayudar a estar seguros de que el miembro se mejore más rápido. Si no lo hace, podría tomar más tiempo para que el miembro mejore o su condición podría empeorar.

AVANCES MÉDICOS Y NUEVA TECNOLOGÍA Nuestros directores médicos y los doctores que trabajan con nuestro plan revisan los nuevos avances médicos (o cambios a la tecnología existente) en: • Procedimientos médicos • Procedimientos de salud del comportamiento • Productos farmacéuticos • Dispositivos médicos Revisan nuevos avances y tecnologías para decidir si: • Estos avances o tecnologías deben ser beneficios cubiertos • El gobierno ha aceptado que el tratamiento es seguro y efectivo • Los resultados de los avances o tecnologías son tan buenos o mejores que los tratamientos

cubiertos por sus beneficios actuales También examinan literatura científica para averiguar si: • El gobierno piensa que estos nuevos procedimientos o tratamientos son seguros y efectivos • Tienen el mismo o mejores resultados que los tratamientos que usamos ahora

Lo hacen para decidir si debemos incluir estos procedimientos y tratamientos en nuestro plan. BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD DE AMERIGROUP Servicios cubiertos por Amerigroup

La siguiente lista muestra los servicios y beneficios de cuidado de la salud que el miembro puede recibir de Amerigroup. El proveedor de cuidado primario (PCP) del miembro le dará el cuidado que necesita o lo referirá a un doctor que pueda darle al miembro el cuidado que necesita. Para algunos beneficios especiales de Amerigroup, los miembros deben tener una determinada edad o cierto tipo de problema médico. Algunos servicios y beneficios de cuidado de la salud necesitan autorización previa de Amerigroup. Amerigroup solo pagará por servicios que hayan sido aprobados. Si tiene alguna pregunta o si no está seguro de que ofrecemos un beneficio determinado, puede llamar a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) para pedir ayuda. Estos son servicios cubiertos que reciben los miembros de Amerigroup en el programa Georgia Families:

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• Servicios quirúrgicos ambulatorios • Servicios de audiología • Servicios médicos auxiliares • Servicios básicos de salud del comportamiento (evaluaciones y terapia) • Servicios clínicos (distintos a hospitales) • Servicios de laboratorio clínico, pruebas diagnósticas y servicios radiológicos • Servicios dentales • Servicios para enfermedades • Servicios diagnósticos • Equipos médicos duraderos (DME) • Servicios de examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) • Servicios dentales de emergencia • Servicios médicos de emergencia • Servicios para enfermedad renal en etapa terminal • Servicios de cuidado de los ojos y la vista • Servicios de planificación familiar • Servicios ampliados de salud en el hogar • Servicios de salud en el hogar • Inmunizaciones (niños y adultos) • Servicios para pacientes en internación • Servicios de laboratorio y radiografías • Servicios dentales médicos y quirúrgicos • Servicios de transporte médico • Medicamentos • Servicios de enfermera partera

Copagos Un copago es el monto que el miembro debe pagar por un servicio cubierto. No hay copagos para miembros en cuidado tutelar, asistencia para adopción y el Department of Juvenile Justice en el programa Georgia Families 360°SM.

BENEFICIOS ADICIONALES DE AMERIGROUP Ofrecemos a los miembros beneficios adicionales llamados servicios de valor agregado, incluyendo: • Afiliaciones gratuitas a los Boys & Girls Clubs participantes para miembros de 6 a 18 años

(excluyendo campamento de verano) • Un folleto con cupones gratuitos lleno de descuentos para comercios locales • Afiliación gratuita a las Girl Scouts y libros de Viaje para niñas desde el Kinder hasta 5to grado

• Taking Care of Baby and Me (Cuidando de mí y de mi bebé), nuestro programa para todas las miembros embarazadas con hasta $75 en tarjetas de regalo por completar el programa (vea los detalles en la sección de Cuidado especial para miembros embarazadas)

• Reuniones de Weight Watchers® para miembros calificados de 10 años en adelante. Weight Watchers® es una marca registrada de Weight Watchers International, Inc. y es usada bajo licencia.

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• El programa Being Healthy Brings Rewards ofrece una tarjeta de regalo con un valor de hasta $75 al año para gastar en comercios locales para miembros elegibles que completan servicios de cuidado preventivo

• Programas añadidos tales como manejo de enfermedades y educación sobre la salud para ayudar a los miembros a vivir una vida saludable y manejar las condiciones de salud (vea la sección de Servicios especiales de Amerigroup para una vida saludable)

• Ciertos medicamentos de venta libre (OTC) aprobados cuando sean recetados por el doctor del miembro y recibidos de farmacias que trabajan con nuestro plan

Le ofrecemos estos beneficios adicionales para ayudar a mantener al miembro saludable y para agradecerle por ser nuestro miembro.

Autorización previa

Algunos de nuestros servicios y beneficios necesitan autorización o aprobación previa. Esto significa que el doctor debe pedirnos que los aprobemos. Los servicios de emergencia, servicios relacionados con una condición médica de emergencia y cuidado urgente no necesitan aprobación.

Tenemos un equipo de Revisión de utilización que analiza las solicitudes de aprobación. El equipo: • Decidirá si el servicio es necesario • Decidirá si es un beneficio en su plan

El doctor puede pedir una apelación si decimos que no pagaremos por el cuidado que no fue aprobado. Le informaremos al miembro y a su doctor lo que decidimos en un plazo de 14 días calendario después de recibir la solicitud de apelación. La solicitud puede ser para: • Servicios que no estén aprobados • Servicios que hayan sido cambiados en la cantidad, duración o alcance que sea menor de lo

solicitado

Períodos de tiempo para solicitudes de autorización previa

• Autorizaciones de cuidado estándar: Esto significa que decidiremos en un periodo de tiempo regular. Decidiremos sobre servicios de cuidado no urgente en un plazo de tres días laborales después de recibir la solicitud. Informaremos a su doctor de servicios que hayan sido aprobados en un plazo de tres días laborales después de que recibamos la solicitud. Usted o el doctor pueden pedir extender el periodo de tiempo por hasta 14 días calendario. Todas las decisiones y notificaciones se darán en un plazo de 14 días calendario si el periodo de tiempo es extendido.

• Autorizaciones de cuidado aceleradas: Esto significa que tomaremos una decisión rápida. El doctor puede pedir una revisión acelerada si él o ella piensa que una demora ocasionará un grave daño a la salud del miembro. Decidiremos sobre solicitudes de servicio acelerado en un plazo de 24 horas (un día laboral) desde cuando recibimos la solicitud. Informaremos a su doctor de servicios que hayan sido aprobados por teléfono o por fax en un plazo de 24 horas (un día laboral) después de que recibamos la solicitud. Podemos extender el periodo de tiempo hasta cinco días laborales si podemos dar buenas razones al Department

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of Community Health (DCH) para nuestra necesidad de más información y cómo la extensión es para el beneficio del miembro. Tomaremos todas las decisiones e informaremos al doctor en un plazo de cinco días laborales si el periodo de tiempo se extiende.

• Extensiones: Se podrá otorgar una extensión por 14 días calendario adicionales si usted o el doctor pide una extensión. O le mostramos al DCH que hay una necesidad de más información y/o la extensión es para su beneficio. Todas las decisiones y notificaciones deberán darse para el final de la extensión de 14 días.

Si tiene preguntas sobre autorización previa, llame a la Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) o envíe un correo electrónico a gf360@amerigroup.com.

SERVICIOS QUE NO NECESITAN UN REFERIDO Siempre es mejor pedir al proveedor de cuidado primario (PCP) del miembro un referido para cualquier servicio de Amerigroup. Pero el miembro puede recibir los siguientes servicios sin un referido de su PCP: • Cuidado de un especialista que trabaja con nuestro plan • Cuidado de emergencia • Cuidado brindado por el PCP de Amerigroup del miembro o su enfermera o asistente médico • Exámenes anuales de un obstetra/ginecólogo de la red de Amerigroup • Cuidado dental de un dentista de Amerigroup • Cuidado de la vista de un proveedor de cuidado de la vista (optometrista) de Amerigroup • Detección o pruebas de enfermedades de transmisión sexual, incluyendo VIH, de un doctor de

Amerigroup • Servicios de EPSDT proporcionados por el PCP del miembro para miembros de Medicaid menores

de 21 años de edad y miembros de PeachCare for Kids® menores de 19 años de edad

BENEFICIOS Y SERVICIOS QUE NO ESTÁN CUBIERTOS Hay algunos servicios no cubiertos por Amerigroup y Medicaid: • Medicamentos para la disfunción eréctil • Ortodoncia (frenillos)* • Artículos desechables (tales como pañales, algodón o vendajes)* • Servicios brindados por un pariente o miembro de su hogar • Cirugía cosmética • Artículos experimentales • Prótesis dentales parciales* *Los artículos desechables, las prótesis dentales parciales y la ortodoncia (frenillos) solo son cubiertas para niños bajo EPDST cuando es necesario por motivos médicos. Para obtener más información sobre servicios que no son parte de sus beneficios, llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711).

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PROGRAMA PARA JÓVENES EN CUIDADO TUTELAR Jóvenes en edad de transición (TAY) Georgia Families 360°SM reconoce las necesidades únicas de los jóvenes en cuidado tutelar y que hacen la transición a la edad adulta. A través del programa TAY, Amerigroup ofrece educación y recursos para jóvenes que hacen la transición de cuidado tutelar. Llame al 1-855-661-2021 (TTY 711) para obtener más información. DIFERENTES TIPOS DE CUIDADO DE LA SALUD Cuidado de rutina

En la mayoría de los casos cuando se necesita cuidado médico, llamará al proveedor de cuidado primario (PCP) para hacer una cita. Luego lleve al miembro a ver al PCP. Esto cubrirá la mayor parte de las enfermedades y lesiones menores, al igual que los chequeos regulares. Este tipo de cuidado se conoce como cuidado de rutina. El PCP es la persona a la que el miembro acude cuando no se siente bien, pero eso es solo parte del trabajo del PCP. El PCP también cuida al miembro antes de enfermarse. Esto se llama cuidado de bienestar. Vea la sección Cuidado de bienestar para niños y adultos. El miembro debería poder ver a su PCP en un plazo de 21 días para cuidado de rutina. El plan de beneficios médicos no cubre servicios que no sean de emergencia realizados por un proveedor de fuera de la red, cuando esos servicios sean ofrecidos por un proveedor de la red.

Cuidado urgente El segundo tipo de cuidado es el cuidado urgente. Hay algunas enfermedades y lesiones que no son emergencias, pero se pueden convertir en emergencias si no son tratadas en un plazo de 24 horas. Algunos ejemplos son: • Vómitos • Quemaduras o cortadas menores • Dolores de oído • Dolores de cabeza • Dolor de garganta • Torceduras/esguinces musculares Para cuidado urgente, llame al PCP. El PCP le dirá lo que debe hacer. El PCP puede decirle al miembro que vaya a su consultorio inmediatamente. Le pueden decir al miembro que vaya a otro consultorio para recibir cuidado inmediato. Debe seguir las instrucciones del PCP. En algunos casos, el PCP puede decirle al miembro que vaya a la sala de emergencias de un hospital para recibir cuidado. Vea la siguiente sección sobre cuidado de emergencia para obtener más información. También puede llamar a nuestra 24-hour Nurse HelpLine para consejos sobre cuidado urgente. El miembro debería poder ver al PCP en un plazo de 24 horas para una cita de cuidado urgente.

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Cuidado de emergencia Después del cuidado de rutina y el urgente, el tercer tipo es cuidado de emergencia. Si hay una emergencia, debe llamar al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias del hospital más cercano. No tiene que usar un hospital de la red de Amerigroup. El miembro no necesita aprobación previa o un referido para recibir cuidado de emergencia. Si desea consejos, llame al PCP del miembro o a nuestra 24-hour Nurse HelpLine. Lo más importante es recibir cuidado médico lo más pronto posible. El miembro debería poder ver a un doctor inmediatamente para cuidado de emergencia. Los miembros que tienen condiciones médicas de emergencia no tienen que pagar exámenes diagnósticos y tratamientos de seguimiento necesarios para diagnosticar condiciones específicas o para estabilizarlos.

¿Qué es una emergencia? Una emergencia es cuando no acudir a un doctor para recibir cuidado inmediatamente podría resultar en muerte o un daño muy grave para el cuerpo del miembro. El problema es tan grave que alguna persona con un conocimiento promedio de salud y medicina podría decir que hay problema. Estos problemas: • Pueden poner su vida en riesgo u ocasionar daño grave a su cuerpo o salud mental (o, con respecto

a una mujer embarazada, la salud de la mujer o de su niño no nacido) • Pueden ocasionar daño grave a una función corporal, órgano o parte del cuerpo • Pueden ocasionar daño grave a la persona o a otros debido a una emergencia por abuso de alcohol

o drogas • Pueden ocasionar lesiones a la persona o daño corporal a otras personas Estos son algunos ejemplos de problemas que son más probablemente emergencias: • Problemas para respirar • Pérdida de conciencia • Dolores de pecho • Sangrado extremo que no se detiene • Quemaduras extremas • Sacudidas llamadas convulsiones o ataques

¿Qué es la postestabilización? Los servicios de cuidado de postestabilización son servicios que el miembro recibe después del cuidado médico de emergencia. El miembro puede recibir estos servicios para ayudar a mantener estable su condición. Nosotros normalmente pagamos por estos servicios. Asegúrese de llamar al PCP del miembro en un plazo de 24 horas después de visitar a sala de emergencias. El PCP dará o programará cualquier cuidado de seguimiento que el miembro necesite.

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CUIDADO PREVENTIVO PARA NIÑOS Y ADULTOS Todos los miembros de Amerigroup deben acudir a visitas regulares de cuidado preventivo con su proveedor de cuidado primario (PCP). Durante una visita de cuidado preventivo, el PCP puede ver si el miembro tiene un problema antes de que sea algo malo. Cuando el miembro ingresa a Amerigroup, llame a su PCP y haga su primera cita en un plazo de 90 días calendario.

Cuidado preventivo para niños — el programa EPSDT Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Estas visitas de bienestar para niños son parte del programa Examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) de Georgia. El programa EPSDT ayuda a asegurar que todos los niños que son elegibles para Medicaid reciben visitas regulares de bienestar. En Georgia, el programa EPSDT proporciona: • Historial de salud y del desarrollo • Inmunizaciones (vacunas) • Referidos dentales • Examen físico • Educación y consejería de salud • Evaluación de revisión del desarrollo • Orientación previsora • Evaluación de riesgo de plomo • Medidas • Evaluación del comportamiento • Evaluación de riesgo y pruebas en la piel de TB • Revisión nutricional • Exámenes de la vista y auditivos • Análisis de laboratorio (para la detección de plomo en la sangre)

¿Quién puede recibir visitas de EPSDT? Todas las personas menores de 21 años de edad que reciben beneficios de Medicaid deben recibir visitas de EPSDT. Los bebés necesitan ver a su PCP por lo menos ocho veces antes de que cumplan 12 meses de edad y más veces si se enferman. Nuestros coordinadores de cuidado pueden ayudar a los niños con necesidades especiales o enfermedades a recibir los chequeos, análisis y vacunas que necesitan.

En estas visitas de EPSDT, el PCP del niño: • Se asegurará de que el bebé esté creciendo bien • Le hablará sobre los alimentos que debe dar al bebé y cómo ayudar al bebé a dormir • Responderá preguntas que usted tenga sobre el bebé • Verá si el bebé tiene algún problema que pueda necesitar más cuidado de la salud • Hablará con usted acerca de vacunas que su bebé recibirá para protegerlo contra enfermedades

Cuándo debe ir el miembro a visitas de EPSDT La primera visita de niño sano se dará en el hospital justo después del nacimiento del bebé. Para las siguientes siete visitas, debe llevar al bebé al consultorio de su PCP. Debe programar una visita de EPSDT con el PCP del bebé cuando este tenga: • 3-5 días de nacido • 6 meses • 18 meses • Al mes de nacido • 9 meses • 24 meses • 2 meses • 12 meses • 30 meses • 4 meses • 15 meses • Cada año desde los 3-21 años

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El miembro debe ir a su PCP cada año para un chequeo desde los 3 hasta los 21 años El PCP de su hijo le chequeará los dientes y encías como parte de sus visitas regulares de EPSDT comenzando a los 6 meses de edad. Antes de los 12 meses, su hijo debe haber establecido un hogar dental y tener su primer examen dental. Asegúrese de hacer estas citas. Lleve al miembro a su PCP cuando esté programado.

Examen de detección de autismo El PCP le hará un examen de detección de autismo al miembro a los 18 y 24 meses de edad. Examen de detección del desarrollo El PCP buscará retrasos en el desarrollo en cada visita de EPSDT cuando le haga un examen de detección a los 9, 18 y 30 meses. Vigilancia del desarrollo El PCP buscará retrasos en el desarrollo en cada visita de EPSDT excepto cuando le haga un examen de detección a los 9, 18 y 30 meses. Evaluación del comportamiento El PCP evaluará si hay algún riesgo psicosocial o del comportamiento que incluya salud mental y abuso de sustancias en cada visita de EPSDT. Evaluación de uso de alcohol, detección de depresión y drogas El PCP evaluará si hay algún riesgo de uso de alcohol o drogas cada año desde los 11 hasta los 21 años de edad. Evaluación de riesgo por hematocritos/hemoglobina El PCP del miembro realizará un examen de laboratorio a los 12 meses y evaluará al miembro por cualquier riesgo a los: • 4 meses • 15 meses • 18 meses • 24 meses • 30 meses • Cada año desde los 3 hasta los 21 años Examen de detección de plomo en la sangre El PCP hará un examen de detección y evaluará si hay envenenamiento por plomo durante las visitas de EPSDT. Al niño se le harán los exámenes a los: • 6 meses • 9 meses • 18 meses • 24 meses • 3 a 6 años

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El PCP también le hará al niño un análisis de sangre a los 12 y 24 meses de edad. Este análisis indicará si el niño tiene plomo en la sangre. El PCP tomará una muestra de sangre del niño, pinchándole el dedo o sacando sangre de sus venas. Evaluaciones de riesgo de tuberculina El PCP del miembro le hará una evaluación por cualquier riesgo de tuberculosis al mes de edad y a los: • 6 meses • 12 meses • 24 meses • Cada año desde los 3 hasta los 21 años Evaluación de riesgo de dislipidemia (colesterol) El PCP del miembro le hará una evaluación por cualquier riesgo a los: • 24 meses • 4 años • 6 años • 8 años • 12 a 17 años • Una vez entre los 9 hasta los 11 años • Una vez entre los 18 – 20 años Examen de detección de displasia cervical/análisis de Papanicolaou El PCP de una mujer la evaluará por cualquier riesgo en cada visita desde los 21 años de edad.

Examen de la vista El PCP del miembro evaluará su vista durante las visitas de EPSDT. Al niño se le harán los exámenes cada año a los: • 3 a 6 años • 8 años • 10 años • 12 años • 15 años El PCP del miembro también evaluará su vista por cualquier riesgo justo después del nacimiento y a los:

• 3 a 5 días de nacido • 15 meses • 13 años • Al mes de nacido • 18 meses • 14 años • 2 meses • 24 meses • Cada año desde los 16-21 años • 4 meses • 30 meses • 6 meses • 7 años • 9 meses • 9 años • 12 meses • 11 años Vea la sección Cuidado de la vista bajo el encabezado Tipos especiales de cuidado de la salud para obtener más información.

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Examen auditivo El PCP del niño le hará un examen auditivo durante las visitas de EPSDT. El PCP del niño examinará su audición justo después del nacimiento y a los: • 4 años • 5 años • 6 años • 8 años • 10 años El PCP del niño también le hará una evaluación auditiva por cualquier riesgo a los: • 3-5 días de nacido • 9 meses • 30 meses • Al mes de nacido • 12 meses • 3 años • 2 meses • 15 meses • 7 años • 4 meses • 18 meses • 9 años • 6 meses • 24 meses • Cada año desde los 11-21 años

Cuidado dental El PCP chequeará los dientes y encías del niño como parte de las visitas periódicas de EPSDT comenzando a los 6 meses de edad. Al año de edad, su hijo debe comenzar a acudir a un dentista cada seis meses. Vea la sección Cuidado dental bajo el encabezado Tipos especiales de cuidado de la salud para obtener más información. Barniz de fluoruro A su hijo se le pondrá un barniz de fluoruro en los dientes en el entorno de cuidado primario hasta los 5 años de edad. Una vez le salgan los dientes a su hijo, se le puede volver a aplicar barniz de fluoruro cada 3 a 6 meses en el consultorio de cuidado primario o dental.

Inmunizaciones Es importante que el niño reciba sus inmunizaciones (vacunas) a tiempo. Lleve al niño al doctor cuando su PCP indique que se necesita una vacuna. Use los cuadros listados a continuación para ayudar a mantener un registro de las vacunas que el niño necesita. (Fuente: https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/child-adolescent.html)

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Cuidado preventivo para adultos

Mantenerse sano implica ver al PCP para chequeos regulares. Use el cuadro a continuación para asegurarse de que el miembro está al día con sus exámenes anuales de cuidado preventivo.

Programa de visitas de cuidado preventivo para miembros adultos

Tipo de examen ¿Quién lo necesita? ¿Cuán frecuente?

Visita de bienestar preventiva 21 años en adelante Cada año Examen de detección de cáncer cervical y examen pélvico Los análisis de Papanicolau se hacen cada 3 años. Los chequeos de precáncer se hacen cada 1 a 3 años. Son parte del examen pélvico para mujeres que son sexualmente activas o tienen más de 21 años.

Mujeres: 21 años en adelante

Cada año

Examen clínico de mamas

Mujeres: 20 años en adelante Cada año

Cuando el miembro falta a una de las visitas de cuidado preventivo

Si el miembro no acude a una visita de cuidado preventivo a tiempo, haga una cita con el PCP apropiado lo antes posible. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). Si el miembro no visitó a su PCP a tiempo, Amerigroup lo llamará para recordarle que haga la cita de EPSDT. TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD Cuidado de la vista

Nuestros miembros no necesitan un referido de su proveedor de cuidado primario (PCP) para beneficios de cuidado de la vista. Los miembros de Medicaid menores de 21 años de edad pueden tener cubierto lo siguiente cada 12 meses: • Refracciones de rutina • Exámenes de la vista de rutina • Anteojos o lentes de contacto necesarios por motivos médicos

Llame a Avesis Vision al 1-866-522-5923 si necesita ayuda para encontrar un doctor de ojos (optometrista) que trabaja con nuestro plan.

Cuidado dental ¡Nuestros miembros no necesitan referidos de sus PCP para beneficios de cuidado dental y no pagan ningún copago por visitas de cuidado dental! Los miembros de Medicaid menores de 21 años de edad y las embarazadas tienen beneficios cubiertos como parte de los servicios de Medicaid EPSDT. Estos beneficios incluyen: • Examen y limpieza cada seis meses • Radiografías cada seis meses • Empastes, extracciones y otros tratamientos según sea necesario por motivos médicos

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Los beneficios que no están cubiertos para embarazadas mayores de 21 años de edad son: • Endodoncias • Prótesis dentales • Prótesis dentales parciales • Implantes • Ortodoncia (frenillos)

Para encontrar un dentista que trabaje con su plan, llame a la línea gratuita de DentaQuest al 1-800-895-2218 (TTY 711) o visite www.dentaquest.com.

Para aprender más sobre los beneficios dentales, vaya a www.dentaquest.com y haga clic en: 1. Members (Miembros) 2. Georgia 3. Find a dentist (Encontrar un dentista)

Llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) si: • Necesita ayuda para hacer una cita dental • Necesita ayuda para llegar a una cita dental

¿Con qué frecuencia debe hacerse un chequeo de bienestar? Los dentistas tienen un cuadro que sugiere con qué frecuencia el miembro debe recibir chequeos. El cuadro también le dice al dentista lo que es importante ver en cada visita dental. Toda persona es distinta y toda boca es distinta. Hable con el dentista del miembro para planear lo que sea mejor para él o ella. El mejor plan es: • Encontrar un dentista que al miembro le guste y en quien confíe • Hacer que acudan al dentista cada seis meses • Permanecer con ese dentista de modo que el mismo pueda vigilar la salud oral del miembro a

medida que el miembro crece y cambia

El PCP del miembro dará exámenes de salud oral, consejería preventiva y hará recomendaciones para ver a un dentista para cuidado dental continuo. El PCP del miembro también le hará una evaluación por riesgo de salud oral a los: • 6 meses • 9 meses • 12 meses • 18 meses • 24 meses • 30 meses

Servicios de planificación familiar

Amerigroup organizará servicios de consejería y educación sobre planificación de un embarazo o prevención del embarazo. Puede llamar al PCP u obstetra/ginecólogo y hacer una cita para una visita del miembro. No se requiere un referido del PCP.

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Cuidado especial para miembros embarazadas

Taking Care of Baby and Me® es el programa de Amerigroup para todas las miembros embarazadas. Para saber más sobre este programa, llame a la Georgia Families 360° SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711).

Medicamentos Nuestros proveedores y farmacéuticos ayudan a elegir las medicinas correctas para nuestro formulario (lista de medicamentos aprobados). Estos son los medicamentos que pagamos como parte de su plan. El formulario incluye medicinas que son: • Seguras para usar • De bajo costo o gratuitas • Aprobadas por la Food and Drug Administration Pagamos por: • Ciertos medicamentos recetados • Ciertos medicamentos no recetados (de venta libre) No pagamos algunos medicamentos, incluyendo: • Medicamentos alternativos, tales como equinácea y gingko biloba • Antisépticos y desinfectantes, tales como peróxido de hidrógeno • Diversos químicos en volumen • Productos para manejo dietético • Agentes para la boca, garganta y dientes, tales como pastillas para la garganta • Adyuvantes farmacéuticos (aditivos de vacuna, tales como aceite mineral) Todos los doctores que trabajan con nuestro plan tienen acceso a esta lista de medicamentos. El doctor debe usar esta lista al hacer una receta. Ciertos medicamentos de la lista de medicamentos preferidos (PDL) y todos los medicamentos que no están listados en la PDL de Amerigroup necesitan autorización previa. Llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) para pedir una copia de la PDL. Se la enviaremos sin costo alguno. El miembro puede abastecer sus recetas en las farmacias de su plan (llamadas farmacias de la red). Puede encontrar una farmacia en el directorio de proveedores en línea en www.myamerigroup.com/GA. Haga clic en Find a Doctor (Encontrar un doctor) y busque el enlace Pharmacy (Farmacia). Si usted no sabe si una farmacia trabaja con nuestro plan, pregunte al farmacéutico. Llame al número de Georgia Families 360°SM Member Intake Line en su tarjeta de identificación de Amerigroup, 1-855-661-2021 (TTY 711), para información sobre los medicamentos que pagamos como parte de su plan.

Cómo abastecer las recetas Lleve la receta escrita del doctor a la farmacia. O el doctor puede llamar a la farmacia para que le abastezcan la receta. Deberá mostrar la tarjeta de identificación de Amerigroup del miembro en la farmacia.

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Es buena práctica usar siempre la misma farmacia. De esta forma, el farmacéutico conocerá sobre problemas que pueden ocurrir cuando está tomando más de una medicina. Si usa una nueva farmacia, debe informarle al farmaceuta sobre todas las medicinas recetadas y de venta libre que el miembro está tomando.

Pregunte a la farmacia ¿Cómo sé si el medicamento que el miembro está tomando está cubierto? Vaya a www.myamerigroup.com/GA y use nuestro formulario con capacidad de búsqueda (bajo Pharmacy and Prescription Drugs) (Farmacias y medicamentos recetados) para ver la lista de medicamentos de los que el PCP del miembro puede elegir. ¿Cómo solicita el PCP autorización previa? El PCP puede solicitar autorización previa para medicinas llamando a nuestro departamento de Farmacia al 1-800-454-3730. Muestre siempre la tarjeta de identificación de miembro de Amerigroup del miembro y también la tarjeta de identificación de Medicaid cuando le abastecen una receta. ¿Cuánto tiempo tomará para revisar la solicitud? Toma aproximadamente 24 horas para completar una vez que tengamos en nuestro sistema la información de elegibilidad de su nuevo plan de farmacia.

Suministro de emergencia de medicamentos recetados Los miembros pueden pedir un suministro de tres días de su receta a la farmacia mientras esperan la aprobación. Esto es para medicamentos que necesitan autorización previa.

Cómo recibir cuidado cuando el miembro no puede salir de su casa Amerigroup buscará una forma para ayudar a cuidar al miembro. Llame a la Georgia Families 360°SM

Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) inmediatamente si el miembro no puede abandonar su lugar de residencia. Lo pondremos en contacto con su coordinador de cuidado, quien ayudará a que el miembro reciba el cuidado médico que necesita. SERVICIOS ESPECIALES DE AMERIGROUP PARA UNA VIDA SALUDABLE Información sobre la salud

Obtener más información sobre la salud y sobre una vida saludable puede ayudarle a mantenerse sano. Una forma de obtener información sobre salud es preguntar al proveedor de cuidado primario (PCP). Otra forma es llamarnos. Nuestra Nurse HelpLine está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana para responder a sus preguntas sobre salud. Podemos decirle si el miembro necesita ver al doctor. También pueden decirle cómo puede ayudar con algunos problemas de salud que el miembro pueda tener.

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Clases de educación sobre la salud Para ayudar a los miembros a mantenerse sanos, tenemos programas de educación sobre la salud. También podemos ayudarle a encontrar clases de salud cerca de su hogar. Puede llamar a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 para saber dónde y cuándo se realizan estas clases. Algunas de las clases incluyen: • Servicios de Amerigroup y cómo obtenerlos • Embarazo • Parto • Dejar de fumar cigarrillos • Cuidado infantil • Cómo protegerse contra la violencia • Cómo ser padres • Otras clases acerca de temas de salud

Algunos de los consultorios médicos más importantes que trabajan con nosotros (como las clínicas) muestran videos de salud que hablan sobre inmunizaciones (vacunas), cuidado prenatal y otros temas importantes de salud. Esperamos que el miembro aprenda más sobre cómo mantenerse sano al mirar estos videos.

Eventos comunitarios Nosotros patrocinamos y participamos en eventos comunitarios especiales y días de diversión familiar en los que todos pueden recibir información sobre la salud y divertirse. El miembro puede aprender sobre temas como la alimentación saludable, el asma y el estrés. El miembro puede participar en juegos y ganar premios. Nuestro equipo también estará presente para responder a las preguntas sobre los beneficios. Para averiguar dónde y cuándo serán estos eventos, llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) o visítenos en Facebook en www.facebook.com/AmerigroupCorporation.

Equipos médicos duraderos Ayudamos a coordinar el equipo médico duradero (DME) del miembro. El PCP del miembro debe obtener autorización previa para estos beneficios. Llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) para preguntas sobre el equipo DME.

Administración de la calidad Amerigroup tiene un programa de administración de la calidad que chequea la calidad del cuidado y los servicios brindados a nuestros miembros. Deseamos saber con qué aspectos está de acuerdo y con cuáles no. Sus ideas nos ayudarán a mejorar nuestro plan. Puede llamar al departamento de Administración de la calidad al 1-800-249-0442 de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. También puede pedir información sobre el programa. También le ofrecemos a los miembros una forma para estar conscientes de la seguridad del cuidado de la salud. Usted puede obtener información sobre todos los hospitales de nuestra red en www.hospitalcompare.hhs.gov. Este sitio web le ayudará a comparar el cuidado que estos hospitales ofrecen.

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GEORGIA ADVANCE DIRECTIVE FOR HEALTH CARE ACT Cómo preparar un testamento en vida (directiva anticipada)

Los menores emancipados y los miembros de más de 18 años tienen derechos bajo la Georgia Advance Directive for Health Care Act.

El miembro tiene derecho a: • Controlar todos los aspectos de su cuidado y tratamiento • Rechazar el tratamiento que no desea • Recibir el cuidado que desea • Pedir el retiro de tratamiento médico La Georgia Advance Directive for Health Care Act tiene tres partes: • La primera parte le permite elegir una persona para tomar decisiones por usted cuando no pueda

hacerlo usted mismo; esta persona se denomina agente de cuidado de la salud. • La segunda parte le permite tomar decisiones sobre recibir el cuidado que desea si está demasiado

enfermo para decidir por usted mismo. • La tercera parte le permite elegir a alguien que haya designado como su tutor si una corte dice que

esto es necesario.

Si desea firmar un formulario de Directiva anticipada para cuidado de la salud, usted puede: • Pedirle el formulario a su proveedor de cuidado primario (PCP) • Llamar a nuestra Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) para

pedir el formulario

Lleve o envíe por correo el formulario completado al PCP o especialista quien sabrá entonces la clase de cuidado que usted desea tener. El miembro puede cambiar de opinión en cualquier momento. De ser así, llame al PCP para retirar el formulario de su registro médico. Llene y firme un nuevo formulario si él o ella desea hacer cambios.

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Recuerde: • Dar una copia del formulario completado a su agencia de cuidado de la salud, tutor y al médico • Conservar una copia en casa en un lugar donde pueda ser fácilmente encontrada de ser necesario • Revisar el formulario con regularidad para estar seguro de que dice lo que el miembro desea

Usted puede obtener una copia de la Georgia Advance Directive for Health Care Act visitando en línea https://aging.georgia.gov/documents/georgia-advance-directive-health-care.

Puede pedir una copia de este formulario y sus instrucciones sin costo escribiendo a la Georgia DHS Division of Aging Services a:

Georgia DHS Division of Aging Services 2 Peachtree St. NW Suite 33-263 Atlanta, GA 30303

Si tiene preguntas o necesita más información, llame al especialista de información y referido de la División al 404-657-5258. Si usted firmó una directiva anticipada y piensa que un doctor u hospital no ha seguido las instrucciones que contiene, puede presentar un reclamo. Puede llamar al Department of Community Health al 1-800-878-6442. También puede escribir a:

Regulation Division Complaints and Investigations Healthcare Facility Department of Community Health 2 Peachtree St. NW Atlanta, GA 30303 RECLAMOS QUEJAS Y APELACIONES Reclamos y quejas

Un reclamo o queja es una expresión de insatisfacción oral o escrita sobre servicios o cuidado que el miembro recibió. Temas posibles para quejas incluyen: • Calidad de cuidado o servicios proporcionados • Descortesía de un proveedor o empleado • Falta de respeto a sus derechos

Todos los niveles de quejas deben ser completados en un plazo de 90 días calendario. Llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line si tiene preguntas o dudas sobre servicios o proveedores de la red.

Queja de primer nivel Intentaremos resolver su reclamo por teléfono. Si no podemos solucionar el problema durante la llamada, puede presentar una queja de primer nivel. Un representante de la Georgia Families 360°SM Member Intake Line puede proporcionar:

• Ayuda para redactar y presentar una carta de queja

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• Traducción oral de otros idiomas • Ayuda para personas ciegas o que tienen poca visión • Línea TDD/TTY para personas sordas o con problemas auditivos 711 El tutor legal del miembro o su representante autorizado pueden presentar una queja. El doctor del miembro no puede presentar una queja por el miembro a menos que el doctor haya sido nombrado como el representante personal del miembro. El miembro o la parte responsable deben enviar aprobación por escrito para que un representante presente una queja en su nombre. Para presentar una queja, usted o su representante pueden llamarnos, enviarnos un fax o una carta. Puede llamar a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) por ayuda para redactar una carta. Envíe su carta a:

Appeals and Grievances Department Amerigroup Community Care 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA 30319 Fax: 1-877-842-7183 Le enviaremos una carta en un plazo de 10 días laborales para informarle que recibimos su queja. Si necesita una traducción oral, llame a la línea gratuita de la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). Analizaremos la queja del miembro al recibirla. Le enviaremos una carta en un plazo de 30 días calendario a partir de cuando nos notificó su queja o antes si su condición médica lo requiere. Esta carta le informará la decisión que tome Amerigroup y los motivos para nuestra decisión. Incluiremos información sobre cómo presentar una Queja de segundo nivel. Queja de segundo nivel Si no está satisfecho con la respuesta a su queja de primer nivel, puede pedir una audiencia ante el comité de quejas. Debe escribirnos o llamarnos con esta solicitud en un plazo de 10 días laborales desde la fecha de la carta con la respuesta a la primera queja. Envíe su carta a:

Appeals and Grievances Department Amerigroup Community Care 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA 30319 Línea gratuita: 1-855-661-2021 (TTY 711) El Comité de Quejas está compuesto por personal y proveedores de cuidado de la salud de Amerigroup quienes no participaron en la primera decisión. Una persona que estuvo involucrada en la primera decisión puede presentar información al comité o responder preguntas. Amerigroup le enviará una carta al miembro en un plazo de 10 días laborales para informarle que recibimos la queja. Si el

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miembro necesita una traducción oral, llame a la línea gratuita de la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). Trataremos de encontrar un día y hora para la reunión, de modo que el miembro pueda estar presente. Le informaremos al miembro la fecha, hora y lugar de la reunión por lo menos siete días calendario con anticipación. El miembro puede asistir con alguien a la reunión si lo desea. El miembro no tiene que asistir a la reunión. Le enviaremos al miembro una carta en un plazo de 30 días calendario — o antes si la condición médica del miembro lo requiere — desde la solicitud de reunión para informarle al miembro lo que decida el comité sobre su queja y los motivos para la decisión. El tiempo total para que Amerigroup complete el proceso de queja total con notificación por escrito será completado en un plazo de 90 días calendario desde la fecha de la presentación. Esta es nuestra decisión final. Si el miembro o un representante autorizado presenta o hace un reclamo o queja, no tomaremos represalias contra el miembro. Aún estaremos para ayudar al miembro a recibir cuidado de la salud de calidad.

Proceso de apelación

Una apelación es una solicitud que hace el miembro cuando no está de acuerdo con una decisión que tomamos sobre su cuidado. En ocasiones, es posible que digamos que no pagaremos por el cuidado que ha sido recomendado por el doctor del miembro. El miembro o el padre, tutor legal o representante autorizado del miembro pueden pedir una apelación si: • Denegamos o limitamos un servicio que el miembro o el doctor del miembro nos pidió aprobar • Reducimos, suspendemos o detenemos servicios que el miembro ha estado recibiendo y que ya

aprobamos • No pagamos por los servicios de cuidado de la salud que el miembro recibe • No brindamos servicios en el periodo de tiempo requerido • No le damos al miembro una decisión sobre una apelación que él o ella ya presentó en el periodo

de tiempo requerido

• No le dejamos ejercer su derecho a recibir servicios de proveedores que no trabajan con nuestro plan de salud. Esto es cuando usted vive en un área con un solo plan de salud

• Denegamos su solicitud para disputar un cargo financiero. Esto incluye su porcentaje de los costos, copagos, pagos mensuales, deducibles y otros cargos financieros de miembro

El miembro recibirá una carta de nosotros cuando suceda alguna de estas acciones. Esta carta se denomina determinación de beneficios adversa. La determinación de beneficios adversa le informará al miembro cómo y por qué tomamos nuestra decisión. El miembro puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión. El miembro debe presentar una apelación en un plazo de 30 días calendario desde la fecha de su carta de determinación de beneficios adversa. Hay tres formas de presentar una apelación:

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1. El miembro puede llamar a la Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). Le enviaremos al miembro un Formulario de apelación. Complete todo el formulario y envíenoslo por correo a la dirección a continuación. El miembro debe dar seguimiento con una solicitud firmada por escrito. Dígale al doctor del miembro que nos envíe su información médica sobre este servicio. 2. El miembro puede enviar por fax una carta a Administración de la calidad al 1-877-842-7183. 3. El miembro puede enviarnos una carta a la dirección a continuación. El miembro puede llamar a la Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) para que le den ayuda con la escritura de la carta. Incluya información tal como el cuidado que el miembro está buscando y las personas involucradas Dígale al doctor del miembro que nos envíe su información médica sobre este servicio. La dirección es: Appeals Amerigroup Community Care P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429 Le enviaremos al miembro una carta en un plazo de 10 días laborales después de recibir la solicitud de apelación del miembro. Esta le informará al miembro que recibimos la apelación. Si el miembro no nos envía la solicitud de apelación en un plazo de 30 días de la fecha de la carta de determinación de beneficios adversa, la solicitud del miembro será denegada. Si esto sucede, le enviaremos una carta al miembro. Responderemos a la solicitud de apelación del miembro con base en el tipo de apelación que presenta. Para servicios por condiciones que amenazan la vida o urgentes también conocidos como apelaciones aceleradas, responderemos en un plazo de 72 horas de la solicitud de apelación. Para servicios que no son de emergencia también conocidos como apelaciones estándares, responderemos en un plazo de 45 días calendario de la solicitud de apelación. Un doctor que no haya visto el caso del miembro antes examinará la solicitud de apelación del miembro. Este doctor: • Tomará la decisión sobre la apelación del miembro • Reportará a un doctor que no haya examinado el caso del miembro en el pasado En cualquier momento durante el proceso de apelación, el miembro o el representante del miembro pueden: • Tener derecho a acceder a copias de todos los documentos relacionados con la apelación del

miembro • Tener derecho a copias de todos los documentos relacionados con la apelación del miembro

gratuitamente • Proporcionar información o datos adicionales a Amerigroup en persona o por escrito • Obtener una copia, gratuitamente, de todas las guías, lineamientos, criterios o protocolos de

beneficios que utilizamos para decidir la apelación del miembro

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Si el miembro necesita darnos más información, el miembro puede pedirnos hasta 14 días calendario más. De ser necesario, también podemos pedir 14 días calendario más para tomar una decisión sobre una apelación estándar. Si necesitamos más tiempo, le enviaremos al miembro una carta diciéndole el por qué. Lo haremos si sentimos que se necesita más información y es para beneficio del miembro. Si el miembro necesita una traducción oral, llame a la línea gratuita de Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). Uno de nuestros representantes puede: • Ayudar a redactar una solicitud de apelación • Ayudar a presentar una apelación • Programar la traducción verbal a otros idiomas • Coordinar la ayuda para personas ciegas o que tienen poca visión Una línea gratuita de TTY para personas sordas o que tienen dificultades auditivas está disponible llamando al 711.

Apelaciones aceleradas

Una apelación acelerada es una apelación que le da al miembro una decisión rápida. Puede haber ocasiones cuando el miembro o el proveedor del miembro querrán que tomemos una decisión más rápida de la apelación. Esto podría ser porque el miembro o el doctor del miembro estiman que tomar el tiempo para el proceso de apelación estándar podría perjudicar gravemente la vida o la salud del miembro. Responderemos a la solicitud de apelación acelerada del miembro en un plazo de 72 horas después de recibir la solicitud del miembro. Si la condición de salud del miembro lo exige, será más antes. El miembro, el representante autorizado del miembro o el doctor del miembro pueden pedir una apelación acelerada en dos formas: 1. El miembro puede llamar a la línea gratuita de la Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711)

(no se necesita una solicitud por escrito) 2. El miembro puede enviar por fax una carta a Administración de la calidad al 1-877-842-7183 El miembro tiene derecho a presentar comentarios escritos, documentos u otra información, tal como registros médicos o cartas de proveedores que podrían ayudar a la apelación del miembro. El miembro debe hacerlo en un plazo de 72 horas de la solicitud para una apelación acelerada.

Si el miembro pide una apelación acelerada y no estamos de acuerdo con que la solicitud del miembro para una apelación deba ser acelerada, llamaremos al miembro inmediatamente. Le enviaremos al miembro una carta en un plazo de dos días calendario para informarle al miembro cómo se tomó la decisión. También le informaremos al miembro que la solicitud de apelación será revisada a través del proceso de revisión estándar. Vea la sección Apelaciones para obtener ayuda. El miembro puede presentar una queja si no está de acuerdo con esta decisión llamando a la Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711).

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AUDIENCIA DE DERECHO ADMINISTRATIVO Miembros elegibles de Medicaid Si el miembro no está de acuerdo con nuestra decisión de apelación, el miembro puede pedir una audiencia con un juez de derecho administrativo. El miembro puede pedir una audiencia solo después de que el miembro haya recibido la carta de resolución de la apelación. El miembro debe pedir una audiencia en un plazo de 30 días desde la fecha de la carta de resolución de la apelación. El proveedor del miembro no puede pedir una audiencia por el miembro a menos que el miembro lo designe como su representante personal. Para pedir una audiencia, envíe una carta a:

Amerigroup Community Care Quality Management Department Administrative Law Hearings 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA 30319 En cualquier momento durante el proceso de Audiencia de derecho administrativo, el miembro o el representante del miembro pueden: • Obtener y examinar una copia de los documentos que serán usados para la revisión • Proporcionar información o datos adicionales a Amerigroup en persona o por escrito El miembro puede pedir una continuación de beneficios durante el proceso de la Audiencia de derecho administrativo. Vea la sección de Continuación de beneficios para obtener ayuda. La decisión a la que se llegue en una audiencia de derecho administrativo será final. El miembro puede solicitar una audiencia de derecho administrativo enviando una carta a: Amerigroup Community Care Quality Management Department Administrative Law Hearings 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA 30319 El miembro también puede presentar el reclamo ante el Department of Insurance. La dirección es:

Department of Insurance 2 Martin Luther King, Jr. Drive West Tower, Suite 704 Atlanta, GA 30334 La información de teléfono y fax del Department of Insurance es: Teléfono local: 404-656-2070 Línea gratuita: 1-800-656-2298 Fax: 404-657-8542

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La Office of State Administrative Hearings le informará al miembro la hora, lugar y fecha de la audiencia. Un juez de derecho administrativo celebrará la audiencia. El miembro puede hablar por sí mismo o permitir que un amigo o miembro de la familia hable por él o ella. El miembro puede recibir ayuda de un abogado. Además, el miembro tal vez pueda obtener ayuda legal gratuita. Si el miembro desea un abogado, llame a uno de estos números telefónicos: • Georgia Legal Services: 404-206-5175 • Georgia Advocacy Office: 1-800-537-2329 • Atlanta Legal Aid:

- 404-377-0701 (Condados DeKalb-Gwinnett) - 770-528-2565 (Condado Cobb) - 404-524-5811 (Condado Fulton) - 404-669-0233 (Condados South Fulton-Clayton) - 678-376-4545 (Condado Gwinnett) - State Ombudsman Office: 1-888-454-5826

También puede pedir servicios gratuitos de mediación después de haber presentado una solicitud de audiencia. Llame al 404-657-2800. Acataremos la decisión de la audiencia de derecho administrativo.

CONTINUACIÓN DE BENEFICIOS Puede pedirle a Amerigroup que continúe cubriendo los beneficios del miembro durante la apelación y el proceso de audiencia de derecho administrativo. En caso de que le nieguen o reduzcan la cobertura de un servicio que está recibiendo y desea continuar ese servicio durante la apelación o la revisión del comité de audiencia de derecho administrativo, puede llamar a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711) para solicitarlo. Debe llamar para pedirnos que continuemos los beneficios del miembro en un plazo de 10 días calendario de cuando le enviamos por correo la notificación que decía que no cubriríamos o pagaríamos por un servicio. Debemos continuar la cobertura de los beneficios hasta: • Que usted retire la solicitud para apelación o audiencia de derecho administrativo • Que hayan transcurrido diez días calendario desde la fecha de la carta de decisión de la apelación y

usted no ha hecho una solicitud para continuar los beneficios hasta que se llegue a una decisión de la audiencia de derecho administrativo

• Que se llegue a una decisión de la audiencia de derecho administrativo y no sea a favor del miembro

• Que expire la autorización o llegue a los límites de servicio del miembro

Es posible que el miembro deba pagar el costo de cualquier beneficio continuado, si la decisión final no es a su favor. Si se toma una decisión a favor del miembro como resultado de su apelación o apelación, Amerigroup autorizará y pagará los servicios que antes dijimos que no cubriríamos.

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CÓMO MANTENER EL BENEFICIO DE MEDICAID DESPUÉS DE LOS 18 AÑOS Medicaid ofrece dos opciones para jóvenes que superan la edad del cuidado tutelar o que optan por salir del cuidado tutelar. Opción 1: El joven en edad de transición que permanece en cuidado tutelar hasta los 21 años debe trabajar con su encargado de caso de la Division of Family and Children Services (DFCS) para inscribirse en el Chafee Independence Program Medicaid. Los miembros elegibles también deben hacer la solicitud para el Chafee Independence Program Medicaid llamando al Start Medicaid Project al 1-800- 809-7276 o en línea en www.compass.ga.gov. Opción 2: Medicaid para antiguo cuidado tutelar es para un joven que opta por salir del cuidado tutelar a los 18 años o al superar la edad para el programa Independent Living. Medicaid para antiguo cuidado tutelar está disponible hasta que el miembro cumpla 26 años. La Division of Family and Children Services puede ayudar con la continuación de la cobertura. Puede visitar la oficina local de su condado de la Division of Family and Children Services, llamar al 1-800-809-7276 o visitar www.compass.ga.gov. La Affordable Care Act permite a los miembros de Asistencia para adopción beneficios extendidos de Medicaid hasta los 21 años.

OTRA INFORMACIÓN

Inscripción Todos los miembros elegibles en cuidado tutelar y miembros selectos en Justicia Juvenil deben estar inscritos en el programa Georgia Families 360°SM con Amerigroup como su plan de salud.

Inscripción no obligatoria Los miembros inscritos en los siguientes programas no tienen que estar inscritos en Amerigroup: • Niños menores de 21 años que estén en cuidado tutelar bajo el Título IV-E de la Social Security Act

y que estén inscritos en el programa pediátrico de Georgia • Niños que vivan o hayan sido asignados fuera del estado de Georgia • Niños en CMS

Motivos por los que la inscripción del miembro en Amerigroup puede ser cancelada Hay varios motivos por los que la inscripción del miembro en Amerigroup podría ser cancelada sin que lo pida. Están listados a continuación. Si el miembro ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción, lo contactaremos. Le pediremos que nos cuente lo que sucedió. La inscripción del miembro en Amerigroup podría ser cancelada inmediatamente si: • Ya no es elegible para Medicaid • El Georgia Department of Community Health (DCH) cancela su inscripción

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• Deja que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup • Se muda fuera del estado • Es enviado a la cárcel o a prisión • Es colocado en un centro de enfermería a largo plazo, institución estatal o centro de cuidado

intermedio para discapacitados mentales Si tiene alguna pregunta acerca de su inscripción, llámenos al 1-855-661-2021 (TTY 711).

Si el miembro recibe una factura

Presente siempre la tarjeta de identificación de Amerigroup y la de Medicaid actual del miembro cuando acuda a un doctor, vaya al hospital o realice análisis. Incluso si su doctor le indicó que asistiera, debe presentar la tarjeta de identificación de Amerigroup para asegurarse de que no se le envíe una factura por servicios cubiertos por Amerigroup.

El miembro no tiene que mostrar su tarjeta de identificación de Amerigroup antes de recibir cuidado de emergencia.

Si el miembro recibe una factura, envíenosla junto con una carta que informe que se le ha enviado una factura. Envíe la carta a la dirección a continuación: Amerigroup Community Care Quality Management Department 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA 30319 El miembro que tenga una condición médica de emergencia no es responsable por el pago de exámenes diagnósticos y tratamientos subsiguientes necesarios para diagnosticar la condición específica o para estabilizar al miembro. Si necesita ayuda para entender esta u otra información en este manual, llame a nuestra Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711).

Cambios en la cobertura de Amerigroup Algunas veces, es posible que tengamos que hacer cambios en la forma en que trabaja su plan, nuestros servicios cubiertos o en los doctores y hospitales que trabajan con nosotros. El coordinador de cuidado llamará cuando hagamos cambios a los beneficios o servicios en su plan o la información estará disponible en nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/GA. El consultorio del PCP del miembro puede mudarse, cerrar o dejar de trabajar con nosotros. Si esto sucede, nosotros llamaremos. También podemos ayudar a escoger un nuevo PCP. Puede llamar a Amerigroup al 1-855-661-2021 (TTY 711) si usted tiene alguna pregunta. También podemos enviarle una lista actualizada de los doctores de nuestra red a petición.

Cómo notificarnos sobre cambios que considera que debemos hacer Deseamos saber con qué aspectos de Amerigroup está de acuerdo y con cuáles no. Sus ideas nos ayudarán a mejorar. Llámenos para contarnos sus ideas. Estamos a su disposición las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-855-661-2021 (TTY 711) para atenderle.

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También puede enviar una carta a: Amerigroup Community Care 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA 30319 Tenemos un grupo de miembros/líderes comunitarios y defensores que se reúne trimestralmente para darnos sus ideas. Estas reuniones se denominan reuniones consultivas de miembros. Es una oportunidad para que usted obtenga más información sobre nosotros, haga preguntas y proporcione sugerencias para mejorar. Si desea participar en este grupo, llame a la Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). También enviamos encuestas a algunos miembros. Las encuestas hacen preguntas acerca de qué aspectos de nosotros le gustan y cuáles no. Si le enviamos una encuesta, complétela y envíela de vuelta. Nuestro personal también puede llamar para preguntar qué le gusta y qué no le gusta del plan. Dígales lo que piensa. Sus ideas pueden ayudarnos a mejorar.

Cómo pagamos a los proveedores

Los diferentes proveedores de nuestra red han acordado con nosotros recibir sus pagos de formas diferentes. Es posible que a su proveedor se le pague cada vez que atiende a un paciente (pago por servicio). O, le pueden pagar un cargo fijo cada mes por cada miembro, independientemente de si el miembro recibe o no servicios (capitación). Estas clases de pago pueden incluir formas de ganar más dinero. Esta clase de pago está basada en diferentes factores como la satisfacción del miembro, calidad de cuidado, accesibilidad y disponibilidad. Póngase en contacto con nosotros para saber más sobre cómo: • Les pagamos a nuestros doctores contratados y otros proveedores que trabajan con nosotros • Se organiza y maneja nuestro plan Llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). O escríbanos a: Amerigroup Community Care 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA 30319

Acerca de la Georgia Health Information Network (GaHIN) La Georgia Health Information Network (GaHIN) es un intercambio de información de salud (HIE). Un HIE: • Reúne a proveedores y entornos de cuidado de la salud para mejorar el cuidado del paciente • Permite a los proveedores de cuidado de la salud aprobados compartir los registros electrónicos de

salud de sus pacientes entre sí según se necesite Somos un miembro orgulloso de la GaHIN.

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La visión de la GaHIN es crear una Georgia más saludable a través del uso y el intercambio de información electrónica de salud. Esto ayudará a: • Mejorar el cuidado de la salud para todas las personas que viven en Georgia • Que los proveedores y planes de salud, como Amerigroup, manejen mejor su salud y bienestar

La GaHIN puede ayudarle a usted y a su familia a: • Recibir cuidado preventivo a tiempo — su doctor puede rastrear fácilmente sus chequeos,

medicamentos y vacunas. • Evitar llenar largos formularios de historial médico o tratar de recordar sus medicamentos — en

emergencias, sus doctores pueden recibir rápidamente información de usted (o su hijo). • Mantener sus registros médicos más privados — los registros se envían electrónicamente en lugar

de por fax, teléfono o correo regular. • Recibir las mejores decisiones de tratamiento posibles — todos sus doctores tendrán un panorama

completo de su historial médico y su condición. • Mantener sus registros de salud a salvo de desastres, tales como inundaciones — no hay riesgo de

perder radiografías, MRIs u otros informes en su historial médico.

Todos los proveedores de GaHIN informarán a los pacientes que están participando en un HIE. Cuando visita a un proveedor que participa en un HIE, recibirá una notificación sobre eso. La notificación puede llegar con la notificación de privacidad de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) del proveedor. Puede pedir una copia de la notificación de prácticas de privacidad de su proveedor. Solo los miembros aprobados de GaHIN y la red nacional de HIE tienen acceso a los registros médicos de los pacientes. Esto es según se necesite. Todos los proveedores en GaHIN tienen que seguir: • Las leyes y reglas de la HIPAA • Las reglas para asegurar que sus registros de salud se mantienen seguros, protegidos y en

privacidad Puede optar por no compartir sus registros a través de la HIE en cualquier momento. Solo llene un formulario de exclusión de su doctor. Si decide excluirse, los proveedores no pueden usar la GaHIN para compartir sus registros de salud. Si se excluye y desea volver a incluirse, infórmele a su proveedor. Para obtener más información sobre la GaHIN, visite www.gahin.org/patient-faq.html. LOS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE UN MIEMBRO DE AMERIGROUP Los derechos del miembro

Nuestros miembros tienen derecho a: • Recibir notificación oportuna y apropiada; debe recibir notificación por escrito antes de que

emprendamos cualquier acción para finalizar su cobertura de Amerigroup. • Obtener una audiencia imparcial de Medicaid si no está de acuerdo con una decisión que tomemos

sobre su cobertura de cuidado de la salud. • Obtener una copia del manual del miembro y otros materiales en su propio idioma.

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• Obtener una copia de la Notificación de prácticas de privacidad que le informa sus derechos sobre la información médica protegida (PHI) y nuestra responsabilidad de proteger su PHI. Esto incluye el derecho a saber cómo manejamos, usamos y compartimos su PHI.

• Las Normas de privacidad de la HIPPA definen PHI como información que: - Lo identifica a usted o que puede ser usada para identificarlo - Provenga de usted o que haya sido creada o recibida por un proveedor de cuidado de la salud,

un plan de salud, su empleador o un centro de documentación de cuidado de la salud - Tiene que ver con su condición física o de salud mental, la forma en que se le provee cuidado

de la salud o cómo se paga el cuidado de la salud que le proveen • Información sobre los beneficios médicos y de farmacia. • Tener acceso a proveedores que trabajan con nuestro plan. • Saber cómo obtener un directorio actual de doctores que trabajan con nuestro plan. • Saber cómo cambiar su PCP. • Recibir información sobre los doctores de Amerigroup y otros proveedores que trabajan con

nuestro plan; llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021 (TTY 711). • Elegir a cualquiera de los especialistas de nuestra red de Amerigroup. • Ser referido a especialistas que tengan experiencia con el tratamiento de discapacidades si usted

tiene discapacidades crónicas. • Tener acceso a un PCP o a un PCP de respaldo las 24 horas al día, 365 días al año para recibir

cuidado urgente; esta información está en su tarjeta de identificación de miembro. • Llamar al 911 sin recibir nuestro permiso si tiene una situación de emergencia. • Acceso directo a cuidado de la salud de rutina y preventivo para mujeres (obstetricia/ginecología). • Que un doctor tome la decisión de denegar o limitar su cobertura. • No tener ley del silencio, que significa que los doctores son libres de conversar sobre todas las

opciones de tratamiento médico, incluso si no son servicios cubiertos. • Saber cómo les pagamos a los doctores, de modo que sepa si hay incentivos o desincentivos

financieros amarrados a las decisiones médicas. • Saber cómo presentar un reclamo ante Amerigroup. • Saber cómo pedirnos una apelación de una decisión de no pagar por un servicio o limitar la

cobertura. • Saber que usted o su doctor no pueden ser penalizados por presentar un reclamo o una apelación. • Ser tratado con respeto y dignidad por parte de los proveedores de cuidado de la salud, su personal

y todas las personas empleadas por nuestra empresa. • De conformidad con la ley federal (42 CFR 438.10), usted tiene derecho a recibir información en

una forma y formato que sea fácil de entender, tal como: - Materiales en su idioma habitual que no sea inglés - Manual del miembro - Información de beneficios del plan (médicos y de farmacia) - Servicios de interpretación oral gratuitamente - Información sobre cancelación de inscripción - Información aplicable de costo compartido (excluye DJJ y FC) - Acceso a proveedores de la red y cómo cambiar su PCP y obtener un directorio de proveedores - Acceso de planes de incentivos para los médicos a petición

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• Estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento usada como medida de fuerza, disciplina, conveniencia o venganza.

• Tener información sobre Amerigroup, nuestros servicios, políticas y procedimientos, proveedores, los derechos y responsabilidades del miembro y cualquier cambio realizado.

• Conversar sobre su registro médico con su PCP; usted puede solicitar un resumen de ese registro. • Rechazar el tratamiento en la medida de la ley y estar consciente de los resultados; esto incluye el

derecho a rechazar ser parte de investigación. • Decidir por adelantado la clase de cuidado que desea si se enferma, queda lesionado o gravemente

enfermo preparando un testamento en vida. • Decidir por adelantado la persona que desea que tome decisiones sobre su cuidado, en caso de que

usted no pueda hacerlo mediante un poder notarial duradero. • Esperar que sus registros y comunicaciones sean tratados confidencialmente y no sean divulgados sin

su permiso. • Si usted es mayor de 18 años, esperar poder participar en y tomar decisiones sobre su propio

cuidado de la salud y el del miembro. - Si usted es menor de 18 años, esperar poder participar en y tomar decisiones sobre su propio

cuidado de la salud y el del miembro si usted está casado o es declarado emancipado por una orden de la corte.

• Elegir un PCP, elegir un nuevo PCP y conservar la privacidad durante una visita a un doctor. • Que su información médica sea entregada a una persona que usted elija para coordinar el cuidado

cuando usted no pueda hacerlo o que se la entreguen a una persona que esté legalmente autorizada cuando debido a problemas relacionados con su salud, no se recomiende proporcionarle dicha información a usted.

• Según lo requiera la ley federal (42 CFR 438.206 a 438.210), tener servicios médicos a su disposición, incluyendo coordinación de cuidado, acceso a especialistas y autorización de servicios.

• Estar libre de responsabilidad y recibir facturas de proveedores por servicios necesarios por motivos médicos o cubiertos que autorizamos o cubrimos, pero para los cuales el proveedor no fue pagado.

• Información acerca de costo compartido. • Solo ser responsable por copagos según lo descrito en este manual del miembro. • Estar libre de cualquier deuda de Amerigroup en caso de insolvencia y responsabilidad por servicios

cubiertos en los que el estado no pague a Amerigroup. • Estar libre de pago por servicios cubiertos en los que el pago exceda el monto por el que usted

sería responsable si Amerigroup suministrase el servicio. • Continuar como miembro de Amerigroup a pesar de su estado de salud o necesidad de cuidado. • Llamar a la línea gratuita de nuestra Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021

(TTY 711) las 24 horas del día, los 7 días de la semana. • Recibir ayuda de alguien que hable su idioma primario o ayuda a través de una línea TTY/TDD si

usted es sordo o tiene problemas auditivos llamando al 711 sin costo para usted. • Esperar que los consultorios de los doctores tengan acceso para sillas de ruedas. • Recibir información sobre opciones y alternativas de tratamiento disponibles, independientemente

del costo o cobertura de beneficio. • Pedir y recibir una copia de sus registros médicos. • Pedir que se enmiende o corrija el registro.

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• Participar en la toma de decisiones sobre su cuidado de la salud con su doctor. • Hacer sugerencias sobre la política de derechos y responsabilidades del miembro de Amerigroup. • Hablar sobre preguntas que pueda tener sobre su cuidado o servicios médicos con Amerigroup;

llame a la Georgia Families 360°SM Member Intake Line al 1-855-661-2021. • Datos sobre cómo cancelar su inscripción.

Responsabilidades Nuestros miembros tienen la responsabilidad de: • Notificar a su PCP lo más pronto posible después de recibir tratamiento de emergencia. • Ir a la sala de emergencias cuando tengan una emergencia. • Llamar a Amerigroup si tienen un problema y necesita ayuda. • Informar a su PCP sobre síntomas o problemas y hacer preguntas. • Leer este manual del miembro para entender la forma en que funciona Amerigroup. • Notificar a Amerigroup si un familiar que está en Amerigroup ha fallecido; alguien también debe

notificar a Amerigroup si usted fallece. • Proporcionar a Amerigroup identificación apropiada al inscribirse. • Tratar a sus doctores, su personal y a los empleados de Amerigroup con respeto y dignidad. • No causar perturbación en el consultorio de su doctor. • Respetar los derechos y la propiedad de todos los proveedores. • Cooperar con las personas que le proporcionan cuidado de la salud. • Obtener información sobre tratamiento y considerar este tratamiento antes de que se haga. • Analizar cualquier problema al seguir las instrucciones de su doctor. • Considerar los resultados de rechazar el tratamiento recomendado por un doctor. • Ayudar a su PCP a obtener sus registros médicos del médico que usted tenía antes; usted también

debe ayudar a su PCP a completar nuevos registros médicos. • Respetar la privacidad de las otras personas que esperan en los consultorios de los doctores. • Obtener permiso de su PCP o los asociados de su PCP antes de ver a un consultor o especialista;

también debe obtener permiso de su PCP antes de ir a la sala de emergencias a menos que tenga una condición médica de emergencia.

• Llamar a Amerigroup y cambiar su PCP antes de ver a un nuevo PCP. • Conocer y seguir las políticas y procedimientos de Amerigroup descritos en este manual hasta que

su inscripción sea cancelada. • Programar y mantener sus citas y ser puntual. Llamar siempre al consultorio del doctor si necesita

cancelar una cita, cambiar la hora de la cita o si va a llegar tarde. • Conversar sobre reclamos, preocupaciones y opiniones de manera cortés y apropiada. • Informar a su doctor sobre a quién desea que se le informe sobre su salud. • Recibir servicios médicos de su PCP. • Conocer y participar en su cuidado de la salud. Debe hablar con su doctor sobre el tratamiento

recomendado. Debe entonces seguir los planes e instrucciones para el cuidado que han sido acordados con su proveedor.

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• Seguir las órdenes del médico sobre medicamentos recetados. • Portar su tarjeta de Amerigroup y/o Medicaid en todo momento. Debe reportar cualquier tarjeta

perdida o robada a Amerigroup rápidamente. También debe ponerse en contacto con Amerigroup si la información en su tarjeta de identificación está incorrecta o si cambia su nombre, dirección o estado civil.

• Mostrar sus tarjetas de identificación a cada proveedor. • Informar a Amerigroup sobre cualquier doctor al que esté acudiendo actualmente. • Ofrecer información cierta y completa sobre sus circunstancias. • Comunicar un cambio en sus circunstancias. • Proporcionar a Amerigroup y a su doctor la información que necesitan para atender sus necesidades

médicas.

CÓMO DENUNCIAR EL USO INDEBIDO DEL PROGRAMA MEDICAID Si conoce a alguien que está usando en forma indebida el programa Medicaid, puede denunciarlo. Para denunciar a doctores, clínicas, hospitales, hogares de ancianos o inscritos en el programa Medicaid, escriba o llame a Amerigroup a:

Amerigroup Community Care 4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100 Atlanta, GA 30319 1-855-661-2021 (TTY 711) Para denunciar a doctores, clínicas, hospitales, hogares de ancianos o inscritos en el programa Medicaid, también puede escribir o llamar a la Department of Community Health’s Program Integrity Section:

Program Integrity Section Department of Community Health P.O. Box 38436 Atlanta, GA 30334 Línea gratuita: 1-800-533-0686 Local: 404-206-6480 Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al 711.

ENLACE DEL OMBUDSMAN ¿Qué es la Office of the Ombudsman? La Managed Care Office of the Ombudsman de Amerigroup ayuda a solucionar problemas desde un punto de vista neutral para garantizar que nuestros miembros reciban todos los servicios cubiertos necesarios por motivos médicos. El Ombudsman brinda una voz para hablar y actuar a nombre de miembros en cuidado tutelar. Él o ella se asegura de que su voz sea escuchada.

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Un Ombudsman actúa como un foro independiente para revisar y solucionar reclamos hechos por o a nombre de niños en cuidado tutelar con respecto a su cuidado. Cualquier adulto preocupado también puede llamar para expresar sus preocupaciones y reclamos a través del Ombudsman de Amerigroup. ¿Qué hace la Office of the Ombudsman de Amerigroup? • Escucha las preocupaciones del miembro • Sirve como recurso objetivo para solucionar problemas de cuidado de la salud • Reúne información adicional relacionada con la preocupación del miembro • Ayuda a los miembros con problemas urgentes de inscripción y cancelación de inscripción • Ofrece información y referidos • Identifica formas para mejorar la efectividad de los servicios de cuidado de la salud • Educa a los miembros sobre cómo usar efectivamente el sistema de cuidado de la salud • Ayuda a hacer un plan para abordar preocupaciones y hace sugerencias El Ombudsman no tomará partido en un reclamo. Él o ella considerará todas las partes de manera imparcial. Es nuestro trabajo ayudar a desarrollar soluciones imparciales para problemas de acceso a cuidado de la salud. El miembro puede comunicarse con el Ombudsman llamando a la línea gratuita de ayuda al 1-855-558-1436 o enviando un correo electrónico a helpOMB@amerigroup.com.

Oficina del State Ombudsman del Department of Community Health El Department of Community Health también tendrá una oficina del Ombudsman que puede ayudar al miembro con otros asuntos no relacionados con salud. El miembro puede enviarle un correo electrónico a Ombudsman@dch.ga.gov o llamar toll-free number, TTY, hours of operation.

DECRETO DE CONSENTIMIENTO KENNY A. En junio de 2002, Children’s Rights presentó una demanda de acción de clase contra el estado y los oficiales del condado responsables por el sistema de cuidado tutelar en el área metropolitana de Atlanta a nombre de los aproximadamente 3,000 niños en cuidado tutelar en Atlanta (específicamente niños en cuidado tutelar en los condados Fulton y DeKalb). En julio de 2005, el estado de Georgia requirió un cambio de infraestructura, inició garantías del servicio y mejoró la supervisión para la seguridad infantil. El decreto exigió al estado que cumpliera estándares de referencia específicos y reformara el sistema de bienestar infantil. Estas reformas, específicas para el cuidado tutelar, incluyen mejorar las evaluaciones de salud física, dental, mental y del desarrollo dentro de periodos de tiempo específicos.

DEFINICIONES Department of Juvenile Justice (DJJ): La agencia estatal de Georgia que atiende a infractores juveniles hasta los 21 años de edad. Mientras que mantiene responsables a los infractores por sus acciones a través de supervisión de libertad condicional y centros de detención seguros, esta agencia proporciona al joven tratamiento médico y psicológico, al igual que programas especializados diseñados para preparar al joven con las herramientas sociales, intelectuales y emocionales que necesitarán como adultos. Cuando el DJJ tiene responsabilidad de colocación y cuidado a través de la corte, el DJJ puede colocar al joven en cuidado residencial fuera de casa, tal como hogares grupales, albergues de

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emergencia, centros residenciales e instituciones de cuidado infantil. El miembro, que está en cuidado fuera del hogar, recibe tratamiento médico y de salud del comportamiento por parte de proveedores en las comunidades donde son colocados. Cuidado tutelar (FC): Sustituto de cuidado de 24 horas para niños colocados fuera del cuidado de sus padres o tutores y para quienes el título IV-E de la agencia (Department of Human Services) tiene responsabilidad de colocación y cuidado. Esto incluye, pero no está limitado a, colocaciones en hogares de familia tutelar, hogares tutelares de parientes, hogares grupales, albergues de emergencia, centros residenciales, instituciones de cuidado infantil y hogares pre-adoptivos. Roles de la Division of Family and Children Services Un encargado de caso de la Division of Family and Children Services (DFCS) es un miembro del equipo que proporciona asistencia a niños y familias al ayudarlos a abordar problemas sociales y de salud del comportamiento relacionados con abuso infantil y abandono o asistencia para adopción. Los encargados de caso de la DFCS proporcionan ayuda y realizan tareas relacionadas con diversas áreas del programa de servicios sociales, tal como servicios de protección infantil (CPS), cuidado tutelar, desarrollo de recursos y asistencia para adopción.

Especialista de maximización de ingresos de la Division of Family and Children Services Un Especialista de maximización de ingresos (RMS) es un especialista regional de elegibilidad entrenado en el Título IV-E de los programas de cuidado tutelar y asistencia para adopción y elegibilidad de Medicaid para determinaciones de financiamiento de bienestar infantil y elegibilidad para Medicaid.

Especialista de programa clínico de la Division of Family and Children Services Miembros del equipo de la DFCS específicos del área, cuyas responsabilidades incluyen, pero no están limitadas a, lo siguiente: • Supervisión de los niños de la DFCS que reciben servicios de salud del comportamiento y trabajar

con los especialistas del programa del Department of Behavioral Health and Developmental Disabilities (DBHDD) que atienden áreas específicas a lo largo del estado o Revisa el estado de un niño que recibe tratamiento en internación en un centro de tratamiento

residencial psiquiátrico u hospital psiquiátrico por lo menos mensualmente o Participa en metas y planificación de alta médica

• Monitorea todos los niños en cuidado tutelar que reciben medicamentos para salud del comportamiento

• Mantiene un listado regional disponible de proveedores de salud del comportamiento • Guía o asiste a los encargados de caso de la DFCS para miembros en cuidado tutelar que reciben

servicios de salud del comportamiento, servicios para discapacidad del desarrollo o transición de servicios médicos especiales de cuidado no tutelar de Medicaid a cuidado tutelar de Medicaid y vice versa para garantizar la continuidad de servicios

Los miembros de estos equipos trabajarán directamente con el equipo de coordinación de cuidado asignado al miembro.

Rol del Department of Juvenile Justice El Department of Juvenile Justice (DJJ) atiende a jóvenes que están involucrados en el sistema de justicia juvenil. El DJJ proporciona servicios de supervisión de libertad condicional, detención segura, cuidado médico y tratamiento de salud del comportamiento al miembro que está al cuidado del

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departamento. Cuando sea apropiado, el miembro consignado al DJJ es colocado en cuidado fuera del hogar; tal como hogares grupales, albergues de emergencia, centros residenciales e instituciones de cuidado infantil. El miembro que está en cuidado fuera del hogar recibe tratamiento médico y de salud del comportamiento por parte de proveedores en las comunidades donde son colocados. Hay personal del DJJ que puede estar involucrado con la coordinación de cuidado para el miembro colocado fuera del hogar. Este personal puede incluir el siguiente: • Office of Federal Programs — La oficina que maneja el programa Georgia Families 360°SM para el

DJJ. Específicamente, la Office of Federal Programs contiene personal de elegibilidad de maximización de ingresos que determina la elegibilidad para Medicaid de miembros del DJJ en colocación residencial, un analista de operaciones quien es únicamente responsable por completar y enviar todos los formularios electrónicos de DJJ a Amerigroup y un coordinador de programa que maneja todas las operaciones del DJJ de Georgia Families 360°SM.

• Especialista de libertad condicional y libertad bajo palabra juvenil (JPPS) — Un miembro del personal del DJJ responsable por proporcionar servicios de acceso, ajuste informal y libertad condicional al miembro para la Corte Juvenil y servicios de cuidado posterior y compromiso al miembro bajo supervisión del DJJ. Como mínimo, el JPPS será responsable por la supervisión mientras está en cuidado residencial y el desarrollo de planes de servicios que pueden constar de cuidado de la salud, salud mental y necesidades educativas identificadas durante la evaluación inicial del miembro que puede no estar limitada a referidos a agencias de colaboración o proveedores de recursos.

• Profesional de servicio humano — El empleado del programa residencial designado, con responsabilidades de manejo de caso para el miembro, quien comparte responsabilidades conjuntas de planificación de servicios con el JPPS.

• Especialista de colocación residencial (RPS) del DJJ – Personal del DJJ responsable por identificar, coordinar y supervisar cuidado fuera del hogar para niños/adultos jóvenes consignados.

• Especialista de servicios de tratamiento residencial (RTSS) del DJJ — Personal del DJJ responsable por coordinar y presidir revisiones de utilización de miembros en cuidado residencial, al igual de cumplimiento de servicio de proveedores de RBWO.

• Facilitador de caso del DJJ — Personal del DJJ responsable por identificar y coordinar cuidado fuera del hogar como alternativa a detención para el miembro según sea aprobado por la corte.

Los miembros de este equipo trabajarán directamente con el equipo de coordinación de cuidado asignado al miembro.

ESPERAMOS QUE ESTE MANUAL HAYA RESPONDIDO LA MAYORÍA DE SUS PREGUNTAS SOBRE AMERIGROUP. PARA OBTENER MÁS INFORMACIÓN, PUEDE LLAMAR A LA GEORGIA FAMILIES 360°SM MEMBER INTAKE LINE AL 1-855-661-2021 (TTY 711).

ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO PUEDE SER USADA Y DIVULGADA SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN CON RESPECTO A SUS BENEFICIOS DE SALUD. REVÍSELA CUIDADOSAMENTE.

GA-MEM-0527-16 REV. 02/2016

Notificación de prácticas de privacidad de la HIPAA

La fecha efectiva original de esta notificación fue el 14 de abril de 2003. La fecha de revisión más reciente se muestra al final de esta notificación.

Lea con atención esta notificación. Esta le informa quién puede ver su Información médica protegida (PHI). Le dice cuándo tenemos que pedir su autorización antes de compartirla. Le dice cuándo podemos compartirla sin su autorización. También le dice qué derechos tiene para ver y cambiar su información.

La información sobre su salud y dinero es privada. La ley dice que debemos mantener seguro este tipo de información, llamada PHI, para nuestros miembros. Esto significa que si es un miembro en este momento o solía serlo, su información está segura.

Obtenemos información suya de agencias estatales para Medicaid y el Children’s Health Insurance Program después de que es encontrado elegible y se inscribe en nuestro plan de salud. También la obtenemos de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que podamos aceptar y pagar por su cuidado de la salud.

La ley federal dice que debemos informarle lo que dice la ley que tenemos que hacer para proteger la PHI que nos fue dicha, por escrito o guardada en una computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI:

En papel (llamada física), nosotros: – Tenemos bajo llave nuestras oficinas y archivos – Destruimos el papel con información médica de modo que otros no puedan tener acceso a ella

Guardada en computadora (llamada técnica), nosotros: – Usamos contraseñas de modo que solo las personas correctas pueden tener acceso a ella – Usamos programas especiales para proteger nuestros sistemas

Usada o compartida por personas que trabajan para nosotros, doctores o el estado, nosotros: – Hacemos reglas para mantener segura la información (llamadas políticas y procedimientos) – Enseñamos a las personas que trabajan para nosotros a seguir las reglas

¿Cuándo está bien para nosotros usar y compartir su PHI? Podemos compartir su PHI con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda a o paga su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien. Algunas veces, podemos usarla y compartirla sin su aprobación:

Para su cuidado médico – Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a brindarle el cuidado que usted necesita

Para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento – Para compartir información con los doctores, clínicas y otros que nos facturan por su cuidado – Cuando decimos que pagaremos por su cuidado de la salud o servicios antes de que se los brinden – Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, al igual que dar su PHI a mercados de

información médica para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento. Si no desea esto, visite www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx para obtener más información.

Por razones comerciales de cuidado de la salud – Para ayudar con auditorías, programas de prevención de fraude y abuso, planificación y el

trabajo diario – Para encontrar formas de mejorar nuestros programas

Por razones de salud pública – Para ayudar a los funcionarios de salud pública a evitar que las personas se enfermen o se hagan daño

Con otros que ayudan o pagan por su cuidado – Con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda o paga por su cuidado de la salud,

si usted nos dice que está bien – Con alguien que le ayuda o paga por su cuidado de la salud, si usted no puede hablar por sí

mismo y es lo mejor para usted

Debemos obtener su aprobación por escrito antes que usemos o compartamos su PHI para toda cosa, salvo para su cuidado, pago, actividades diarias, investigación u otras cosas listadas a continuación. Tenemos que obtener su aprobación por escrito antes que compartamos notas de psicoterapia de su doctor sobre usted.

Puede informarnos por escrito que desea retirar su aprobación escrita. No podemos retirar lo que hemos usado o compartido cuando tuvimos su aprobación. Pero detendremos el uso o distribución de su PHI en el futuro.

Otras formas en las que podemos — o la ley dice que tenemos que — usar su PHI: Para ayudar a la policía y otras personas que se aseguran de que otros cumplan con las leyes Para denunciar abuso y negligencia Para ayudar al tribunal cuando se nos pide hacerlo Para contestar documentos legales Para dar información a agencias de supervisión de la salud para cosas como auditorías o exámenes Para ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o directores de funerales a averiguar su

nombre y causa de muerte Para ayudar cuando usted ha pedido dar partes de su cuerpo a la ciencia Para investigación Para mantenerlo a usted y otros saludables o evitar que se lesionen gravemente Para ayudar a las personas que trabajan para el gobierno con ciertos trabajos Dar información a compensación de trabajadores si usted se enferma o se lesiona en el trabajo

¿Cuáles son sus derechos? Usted puede pedir ver su PHI y obtener una copia de ésta. Aunque, nosotros no tenemos todo su registro

médico. Si desea una copia de todo su registro médico, pídasela a su doctor o la clínica de salud. Puede pedirnos que cambiemos el registro médico que tenemos suyo si piensa que algo está

equivocado o que falta. Algunas veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no tenemos que aceptar su solicitud. Puede pedirnos que enviemos la PHI a diferentes direcciones de las que tenemos para usted o de

alguna otra manera. Podemos hacerlo si enviarla a la dirección que tenemos para usted puede ponerlo en peligro.

Puede pedirnos que le informemos en todo momento durante los últimos seis años que hemos compartido su PHI con alguien más. Esto no listará las veces que la hemos compartido debido a cuidado de la salud, pago, actividades diarias de cuidado de la salud o algunas otras razones que no listamos aquí.

Puede pedirnos una copia en papel de esta notificación en cualquier momento, incluso si pidió esta por correo electrónico.

Si paga la factura completa por un servicio, puede pedirle a su doctor que no comparta la información sobre ese servicio con nosotros.

¿Qué tenemos que hacer? La ley dice que debemos mantener su PHI en privado, excepto como hemos dicho en esta notificación.

Debemos decirle lo que dice la ley que tenemos que hacer sobre la privacidad.

Tenemos que hacer lo que decimos que haremos en esta notificación.

Debemos enviarle su PHI a algunas otras direcciones o enviarla en una forma diferente del correo

regular si lo pide por razones que tienen sentido, tal como si está en peligro. Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos ha pedido que no lo hagamos.

Si las leyes del estado dicen que tenemos que hacer más de lo que hemos dicho aquí, seguiremos esas leyes.

Tenemos que informarle si pensamos que su PHI ha sido violada.

Podemos ponernos en contacto con usted Usted acepta que nosotros, junto con nuestros afiliados y/o proveedores, podemos llamar o enviar mensajes de texto a cualquier número telefónico que usted nos dé, incluyendo un número de teléfono inalámbrico, usando un sistema automático de marcación telefónica y/o un mensaje pregrabado. Sin límite, estas llamadas o mensajes de texto pueden ser acerca de opciones de tratamiento, otros beneficios y servicios relacionados con salud, inscripción, pago o facturación.

¿Qué pasa si tiene preguntas? Si tiene preguntas sobre nuestras reglas de privacidad o desea usar sus derechos, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al TTY 711.

¿Qué pasa si tiene un reclamo? Estamos a su disposición para ayudar. Si cree que su PHI no ha sido mantenida segura, puede llamar a Servicios al Miembro o ponerse en contacto con el Department of Health and Human Services. No pasará nada malo si usted reclama. Escriba o llame al Department of Health and Human Services: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Sam Nunn Atlanta Federal Center, Suite 16T70 61 Forsyth St. SW Atlanta, GA 30303-8909 Teléfono: 1-800-368-1019 TDD: 1-800-537-7697 Fax: 1-404-562-7881 Nos reservamos el derecho de cambiar esta notificación de la Ley de portabilidad y responsabilidad del seguro de salud (HIPAA) y las formas en que mantenemos segura su PHI. Si eso sucede, le informaremos sobre los cambios en un boletín. También las publicamos en el sitio web en www.myamerigroup.com/pages/privacy.aspx.

Raza, origen étnico e idioma Recibimos información sobre su raza, origen étnico e idioma de la agencia de Medicaid del estado y el Children’s Health Insurance Program. Protegemos esta información según lo descrito en esta notificación. Usamos esta información para: Asegurarnos de que usted reciba el cuidado que necesita

Crear programas para mejorar resultados de salud

Desarrollar y enviar información de educación sobre la salud

Informar a los doctores acerca de sus necesidades de idioma

Proporcionar servicios de traductor

No usamos esta información para: Emitir seguro de salud

Decidir cuánto cobrar por los servicios

Determinar beneficios

Divulgar información a usuarios no aprobados

Su información personal Podemos pedirle el uso y distribución de información personal (PI) tal como lo conversamos en esta notificación. Su PI no es pública y nos dice quién es usted. Con frecuencia se toma por razones del seguro. Podemos usar su PI para tomar decisiones sobre su:

– Salud – Hábitos – Pasatiempos

Podemos obtener PI sobre usted de otras personas o grupos como: – Doctores – Hospitales – Otras compañías de seguro

En algunos casos, podemos compartir su PI con personas o grupos fuera de nuestra empresa sin su aprobación.

Se lo haremos saber antes de hacer cualquier cosa, en donde tenemos que darle la oportunidad para que diga que no.

Le diremos cómo hacernos saber si no quiere que usemos o compartamos su PI.

Usted tiene derecho a ver y cambiar su PI.

Nos aseguramos de que su PI se mantenga segura. Revisada 29 de febrero de 2016

GA-MEM-0653-16

Amerigroup Community Care cumple las leyes federales de derechos civiles. No discriminamos contra las

personas debido a su:

Raza

Color

Origen nacional

Edad

Discapacidad

Sexo o identidad de

género

Eso significa que no lo excluiremos o trataremos de manera distinta debido a estas cosas.

Comunicarnos con usted es importante

Para personas con discapacidades o que hablan un idioma distinto al inglés, le ofrecemos estos servicios sin

costo alguno:

Intérpretes calificados de lenguaje de señas

Materiales escritos en letras grandes, audio, electrónicos y otros formatos

Ayuda de intérpretes calificados en el idioma que usted habla

Materiales escritos en el idioma que usted habla

Para obtener estos servicios, llame al número de Servicios al Miembro que está en su tarjeta de

identificación. O puede llamar a nuestro coordinador de quejas al 1-800-600-4441 (TTY 711) si usted es

miembro de Georgia Families, o al 1-855-661-2021 (TTY 711) si es miembro de Georgia Families 360°SM.

Sus derechos

¿Cree que no recibió estos servicios o que discriminamos contra usted por los motivos listados arriba? De

ser así, puede presentar una queja (un reclamo). Preséntela por correo, correo electrónico, fax o teléfono:

Grievance Coordinator

4170 Ashford Dunwoody Road, Suite 100

Atlanta, GA 30319

Teléfono: 1-800-600-4441 (TTY 711)

Fax: 877-842-7183

¿Necesita ayuda para presentar la queja? Llame a nuestro coordinador de quejas al número que aparece

arriba. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante el U.S. Department of Health and

Human Services, Office for Civil Rights:

En la web: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Por correo: U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue

SW Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

Por teléfono: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697)

Para obtener un formulario de reclamo, visite www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

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