Aminoaciduriák spektruma

dr. Zsidegh Petra, dr. Papp Ferenc

Semmelweis Egyetem ÁOK I.sz. Gyermekklinika

Anyagcsere Szűrő- és Diagnosztikai Központ

Aminosavak lebontásának veleszületett enzimdefektusai következtében alakulnak ki

Esszenciális aminosavak lebontási zavarai (kiv. UCD) – a kezelés tekintetében különösen

fontos

AR öröklődés (kiv. OTC defektus – X-hez kötött)

Intoxikációs típusú veleszületett anyagcsere betegségek

A felhalmozódó toxikus anyag, lehet

aminosav (aminoacidopathiák)

szervessav (organikus aciduriák)

egyéb toxikus anyag (pl. szukcinilaceton 1-es típusú tyrosinaemiában)

ammónia ureaciklus zavarokban (UCD)

A klinikai tünetek kialakulásában elsősorban a felhalmozódó toxikus anyag(ok) játszanak

szerepet – következményes szervkárosodás, kevésbé a termék(ek) hiánya

Aminosavak

(összes)

Exogén / endogén fehérje

(szintézis - turnover - katabolizmus)

Végtermék

Aminosav(ak)

Toxikus

melléktermék

Ammónia

X Ureaciklus

Végtermék

Aminosav(ak)

Organikus

aciduriák

Szerves sav

Aminoacidopathiák Ureaciklus

defektusok

A magzati fejlődést nem befolyásolják, az újszülött látszólag egészséges

A tünetmentes időszak napoktól hónapokig vagy évekig tarthat (betegségtől és a

betegség súlyosságától függően)

Intoxikációs tünetek

Akut: kóma/ataxia/encephalopathia, májelégtelenség, acidosis, hiperammonémia

Krónikus: gyarapodási elégtelenség, pszichomotoros retardáció, krónikus

májelégtelenség, progresszív neurológiai tünetek, sokszervi eltérés

Akut megjelenésű betegségek esetén az endogén fehérje katabolizmus (láz, hányás,

hasmenés, éhezés) vagy nagyobb mennyiségű fehérje bevitel anyagcsere krízist okozhat

– intermittáló megjelenési forma

Az enzimdefektus mértékétől függően különböző súlyossági formák – genotípus

Aminosavak lebontásának veleszületett defektusai

BETEGSÉG-

CSOPORT BETEGSÉG

PREKURZOR

AMINOSAV(AK) TOXIKUS ANYAG

INTOXIKÁCIÓ

TÍPUSA

SZERV-

ÉRINTETTSÉG

Aminoacido-

pathiák

Phenylketonuria (PKU) Phe Phe krónikus KIR

Jávorfaszörp betegség

(MSUD) Leu, Val, Ile Leu akut+krónikus KIR

Homocystinuria Met Hcy krónikus sokszervi

Tyrosinaemia II Phe, Tyr Tyr krónikus szem, bőr, KIR

Tyrosinaemia I Phe, Tyr szukcinilaceton krónikus máj, vese

Organikus

aciduriák

Propionsav aciduria Ile, Val, Met, Thr propionsav akut+krónikus sokszervi, KIR

Metilmalonsav aciduria Ile, Val, Met, Thr metilmalonsav akut+krónikus sokszervi, KIR

Izovaleriánsav aciduria Leu izovaleriánsav akut+krónikus sokszervi, KIR

3-metil-krotonil glicinuria Leu 3-metilkrotonilglicin akut+krónikus sokszervi, KIR

Glutársav aciduria I Lys, OH-Lys, Trp glutársav akut+krónikus KIR

Urea ciklus

zavarok

Urea ciklus enzim- és

transzportfehérje

defektusai

„összes aminosav” ammónia akut+krónikus KIR

Phe: fenilalanin, Leu: leucin, Val: valin, Ile: izoleucin, Met: metionin, Tyr: tirozin, Thr: treonin, Lys: lizin, Trp: triptofán, Hcy:

homocisztein, KIR: központi idegrendszer

A diagnózis felállítása elsősorban a felhalmozódott toxin vagy intermedier anyagcsere

termék kimutatásán alapul a vérben és/vagy vizeletben

MS/MS – beszárított vérmintából aminosav- és acilkarnitin profil – újszülöttkori

szűrés

Vizelet szerves sav (GC/MS)

Aminosav analízis vérben és vizeletben

A diagnózis megerősítése enzimaktivitás és/vagy genetikai vizsgálattal történik

Aminosavak

(összes)

Aminoaciduriák terápiája

Végtermék

Aminosav(ak)

Szerves sav

Toxikus

melléktermék

Ammónia

X Ureaciklus

Végtermék

Aminosav(ak)

Aminoacidopathiák Organikus

aciduriák

Ureaciklus

defektusok

Szénhidrát Fehérjeszegény

diéta

Méregtelenítők

Enzimgátlás

Kofaktor

Aminosav anyagcsere zavarai

Fenilketonuria (PKU) - Phe, phenilketonok

Csökkent pigment, progresszív MR, görcs, spazmus

Juharszirup betegség (MSUD) - Leu, Ile, Val, ketosavak

Leucin toxicitás

Reziduális enzimaktivitás függvényében 4 klinikai forma: klasszikus, intermedier,

intermittáló, thiamin-reszponzív

Homocisztinuria (CBS hiány) - Hcy, Met

Myopia és lencse subluxáció, marfanoid habitus és osteoporosis, mentális

elmaradás, thrombosis hajlam

1-es típusú tirozinémia - szukcinilaceton

Vese- és májbetegség, porfíria-szerű tünetek, osteoporosis

2-es típusú tirozinémia - Tyr

Mentális retardáció, oculocutan forma (hiperkeratosis és szaruhártya elváltozás)

Organikus aciduriák

Klasszikus organikus aciduriák

Propionsav- és metilmalonsav aciduria

Akut metabolikus dekompenzáció hiperammonémiával, ketoacidosissal,

encephalopátia, hematológiai eltérések

Késői komplikációk – stroke, pancreatitis, MMA: veseelégtelenség, PA:

cardiomyopathia

Cerebrális organikus aciduriák

Canavan betegség, Glutársav aciduria, L2 és D2 hidroxiglutársav aciduriák

Jellegzetes szerves savak felhalmozódása a testfolyadékokban

Dikarboxil-savak – neurotoxicitás

Exkluzívan neurológiai tünetek (pszichomotoros retardáció vagy regresszió,

extrapiramidális mozgászavar és epilepszia)

Ureaciklus zavarai

Carbamoyl foszfát szintetáz I (CPSI) deficiencia, Ornitin transzkarbamiláz (OTC)

deficiencia, Argininoszukcinát szintetáz (ASS) deficiencia, Argininoszukcinát liáz (ASL)

deficiencia, N-acetil glutamát szintetáz (NAGS) deficiencia, Argináz deficiencia,

transzporter defektusok

Hiperammonémia – neurotoxikus, életveszélyes állapot (agyödéma)

Csak a máj képes az ammónia detoxifikációjára

Neurológiai-, gastrointestinális- és pszichiátriai tünetek

Ismeretlen eredetű encephalopátia, tudatzavar esetén gondolni kell rá

Beteggondozás szempontjai

Láz rizikója ellenére a gyermekkori védőoltások nem okoznak metabolikus

dekompenzáció

organikus aciduriákban karnitin dózis megduplázása az oltás előtti- és utáni 3 napban

lázcsillapítás 38 C felett

kalorizálás

emelt folyadékbevitel

Vitamin- és ásványianyag bevitel

CAVE gyógyszerek

UCD: antiepileptikumok, kemoterápiás szerek

Infekciók korai és aggresszív kezelése

Akut intoxikációval járó betegségben stresszállapot esetén:

természetes fehérje bevitel leállítása (tápszer, étel)

tskg-ra számolt folyadékbevitel 24 órára elosztva

kétóránként, bólusban éjjel-nappal vagy szondán keresztül folyamatosan

Kor Folyadékterv Kalória

(100 ml)

Glükóz polimer

koncentráció

(g/100 ml)

Példa

< 1 év 150 ml/kg 40 kcal 10% 2 adagolókanál

glükóz polimer

100 ml vízhez

1-2 év 100 ml/kg 60 kcal 15% 3 ak

2-9 év < 10 kg-ra 100ml/kg

11-20 kg-ra 50 ml/kg

utána 25 ml/kg

(max. 2,5 l)

80 kcal 20% 4 ak

> 10 év - II - 100 kcal 25% 5 ak

Otthoni sürgősségi ellátás – katabolizmus leállítása

Otthoni sürgősségi ellátás stádiumai

1. stádium: Ha a gyermek nincs jól vagy beteg lehet (pl. oltás után) itassuk rendszeresen, majd

értékeljük újra az állapotát 2-4 óra múlva. Ha a gyermek jobban lett, visszatérhetünk a normál diétához.

Ha nincs jobban, lépjünk tovább.

2. stádium: Rendszeresen itassuk éjjel és nappal. A mennyiség és koncentráció életkor- és testsúly

függő. Ha a gyermek szondán át táplált, a sürgősségi ellátás is történjen folyamatosan a nasogastrikus

szondán vagy gastrostomán keresztül. A kezelést addig folytatjuk, amíg a gyemek jobban nem lesz. Ha

nem javul az állapota (max. 24-36 óra), lépjünk tovább.

3. stádium: Ha a gyermek állapota rossz, tudatzavara van, nem tolerálja a folyadékbevitelt, vagy a

család aggódik, menjünk kórházba.

Ki kell hangsúlyozni, hogy a korai intervenciónak óriási szerepe van a szövődmények megelőzésében. A

veleszületett anyagcsere betegségek ritkák, ha bizonytalanok vagyunk, kérjünk segítséget, vegyük fel a

kapcsolatot az Anyagcsere Csapattal (dietetikus / gondozó orvos).