AMLI B22 Mitha

7/23/2019 AMLI B22 Mitha

http://slidepdf.com/reader/full/amli-b22-mitha 1/9

ANALISIS MASALAH

1. Bagaimana hubungan jenis kelamin dan umur pada keluhan?

CTEV merupakan kelainan yang ditemukan pada neonatus. Insidensi CTEV

bervariasi bergantung ras dan jenis kelamin. Perbandingan kasus lakilaki dan perempuan!

memiliki ratio "#1.

". $pa saja penyakit pada ibu yang dapat menyebabkan kelainan pada kasus dalam masa

kehamilan?

In%eksi

3. $pa saja kelainan bentuk kaki pada neonatus?

&. $pa diagnosis kerja pada kasus?

'eorang anak lakilaki! usia 1( hari! menderita CTEV )Congenital Talipes Equinovarus*.

+. Bagaimana pato%isiologi dari diagnosis pada kasus?

Penyebab pasti dari CTEV sampai sekarang belum diketahui. Beberapa ahli

mengatakan bah,a kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau pergeerakan yang

terbatas dalam rahim. $hli lain mengatakan bah,a kelainan terjadi karena perkembangan

embrionik yang abnormal yaitu pada saat perkembangan kaki ke arah %leksi dan eversi

pada bulan ke- kehamilan. Pertumbuhan yang terganggu pada %ase tersebut akan

menimbulkan de%ormitas dimana dipengaruhi oleh tekanan intrauterine.

e%ormitas yang terjadi berupa menonjolnya /aput os talus pada sisi dorsolateral

dengan /ollum yang lebih pendek. 0s navi/ulare bergeser ke sebelah medial /aput talus!

pergeseran ini mulai dari subluksasi sampai dislokasi yang hamper kompleks. 0leh karena

os navi/ulare berpindah ke medial! os /uboid dan /al/aneus bergeser pula ke medial dan

terjadi perubahan yang si%atnya adaptasi pada sisi lateral kaki )/al/aneus! /uboid!

metatarsal V*.

. Bagaimana '2I pada kasus?

Pada kasus ini dokter umum menegakkan diagnosis klinik berupa CTEV dan

merujuk pasien ke dr.'pB0T.

CONGENITAL TALIPES EQUINOVARUS (CTEV)

Congenital talipes equinovarus adalah %iksasi kaki pada posisi adduksi! supinasi dan

varus. Tulang kalkaneus! navikular! dan kuboid terrotasi ke arah medial terhadap talus! dan

tertahan dalam posisi adduksi serta inversi oleh ligamen dan tendon. 'ebagai tambahan!

tulang metatarsal pertama lebih %leksi terhadap daerah plantar.

Epidemiologi



Insidens CTEV bervariasi! bergantung dari ras dan jenis kelamin. Insidens CTEV di

$merika 'erikat sebesar 1" kasus dalam 1((( kelahiran hidup. Perbandingan kasus laki

laki dan perempuan adalah "#1. 2eterlibatan bilateral didapatkan pada 3(+(4 kasus.

KlasifikasiTerdapat banyak klasi%ikasi CTEV! belum ada yang digunakan se/ara universal.

Pembagian yang sering digunakan adalah postural atau posisional! serta fixed/rigid . Club

foot postural atau posisional bukan merupakan club foot sebenarnya. 'edangkan club foot

jenis fixed atau rigid dapat digolongkan menjadi jenis %leksibel )dapat dikoreksi tanpa

operasi* atau resisten )membutuhkan terapi operati%! ,alaupun hal ini tidak sepenuhnya

benar Ponseti*.

Beberapa jenis klasi%ikasi lain yang dapat ditemukan! antara lain! adalah klasi%ikasi

menurut Pirani! 5oldner! i6iglio! 7ospital %or 8oint iseases )78*! dan 9alker.

Etiologi

Etiologi CTEV tidak diketahui pasti! beberapa teori tentang etiologi CTEV antara lain#

a. :aktor mekanik intrauteri

Teori tertua oleh 7ipokrates. ikatakan bah,a kaki bayi ditahan pada posisi

e;uinovarus karena kompresi eksterna uterus. Parker )1<"&* dan Bro,ne )1=3=*

mengatakan bah,a oligohidramnion mempermudah terjadinya penekanan dari luar

karena keterbatasan gerak %etus.

b. e%ek neuromuskular

Beberapa peneliti per/aya bah,a CTEV selalu karena adanya de%ek neuromuskular!

tetapi banyak penelitian tidak menemukan adanya kelainan histologis dan

elektromiogra%ik.

/. e%ek sel plasma primer

'etelah melakukan pembedahan pada 11 kaki CTEV dan 1& kaki normal. Irani >

'herman menemukan bah,a pada kasus CTEV! leher talus selalu pendek! diikuti rotasi

bagian anterior ke arah medial dan plantar! diduga karena de%ek sel plasma primer.

d. Perkembangan %etus terhambat

e. 7erediter

$danya %aktor poligenik mempermudah %etus terpapar %aktor%aktor eksternal! seperi

in%eksi ubella dan pajanan talidomid )9ynne dan avis*.

%. Vaskular

$tlas dkk. )1=<(* menemukan abnormalitas vaskulatur berupa hambatan vaskular

setinggi sinus tarsalis pada kasus CTEV. Pada bayi dengan CTEV didapatkan muscle

wasting di bagian ipsilateral! mungkin karena berkurangnya per%usi arteri tibialis anterior

selama masa perkembangan.

Patofisiologi

Beberapa teori mengenai patogenesis CTEV antara lain#a. Terhambatnya perkembangan %etus pada %ase %ibular



b. 2urangnya jaringan kartilagenosa talus

/. :aktor neurogenik.

Telah ditemukan adanya abnormalitas histokimia,i pada kelompok otot peroneus

pasien CTEV. 7al ini diperkirakan akibat perubahan inervasi intrauterin karena penyakit

neurologis! seperti stroke. Teori ini didukung oleh insiden CTEV pada 3+4 bayi spina

bi%ida.

d. etraksi %ibrosis sekunder karena peningkatan jaringan %ibrosa di otot dan ligamen.

Pada penelitian postmortem! Ponsetti menemukan adanya jaringan kolagen yang

sangat longgar dan dapat teregang di semua ligamen dan struktur tendon )ke/uali

$/hilles*. 'ebaliknya! tendon $/hilles terbuat dari jaringan kolagen yang sangat padat

dan tidak dapat teregang. @imny dkk. menggunakan mikroskop elektron! menemukan

mioblast pada %asia medialis yang dihipotesiskan sebagai penyebab kontraktur medial.e. $nomali insersi tendon )In/lan*

Teori ini tidak didukung oleh penelitian lain karena distorsi posisi anatomis CTEV

yang membuat tampak terlihat adanya kelainan insersi tendon.

%. Variasi iklim

obertson men/atat adanya hubungan antara perubahan iklim dengan insiden

CTEV. 7al ini sejalan dengan adanya variasi serupa insiden kasus poliomyelitis di

komunitas. CTEV dikatakan merupakan sequela dari prenatal polio-like condition. Teori

ini didukung oleh adanya perubahan motor neuron pada spinal cord anterior bayibayi

tersebut.

Diagnosis & Gambaan Klinis

Cari ri,ayat adanya CTEV atau penyakit neuromuskuler dalam keluarga. e%ormitas

serupa dapat ditemui pada mielomeningokel dan artrogriposis. Aakukan pemeriksaan

lengkap untuk mengidenti%i kasi kelainan lain. Periksa kaki bayi dalam keadaan tengkurap!

sehingga bagian plantar dapat terlihat. Periksa juga dengan posisi bayi supine untuk

mengevaluasi adanya rotasi internal dan varus. Pergelangan kaki berada dalam posisi

ekuinus dan kaki berada dalam posisi supinasi )varus* serta adduksi.

Tulang navikular dan kuboid bergeser ke arah lebih medial. Terjadi kontraktur

jaringan lunak plantar pedis bagian medial. Tulang kalkaneus tidak hanya berada dalam

posisi ekuinus! tetapi bagian anteriornya mengalami rotasi ke arah medial disertai rotasi ke

arah lateral pada bagian posteriornya. Tumit tampak ke/il dan kosong! pada perabaan tumit

akan terasa lembut )seperti pipi*.

'ejalan dengan terapi! tumit akan terisi kembali dan pada perabaan akan terasa lebih

keras )seperti meraba hidung atau dagu*. 2arena bagian lateralnya tidak tertutup! maka

leher talus dapat dengan mudah teraba di sinus tarsalis. ormalnya leher talus tertutup oleh

tulang navikular dan badan talus. 6aleolus medialis menjadi sulit diraba dan pada



umumnya menempel pada tulang navikular. 8arak yang normal terdapat antara tulang

navikular dan maleolus menghilang. Tulang tibia sering mengalami rotasi internal.

Gambaan !adiologis

5ambaran radiologis CTEV adalah adanya kesejajaran tulang talus dan kalkaneus.

Posisi kaki selama pengambilan %oto radiologis sangat penting. Posisi anteroposterior )$P*

diambil dengan kaki %l eksi terhadap plantar sebesar 3( dan posisi tabung 3(D dari keadaan

vertikal. Posisi lateral diambil dengan kaki %leksi terhadap plantar sebesar 3(. 5ambaran

$P dan lateral juga dapat diambil pada posisi kaki dorso%leksi dan plantar%leksi penuh.

Posisi ini penting untuk mengetahui posisi relati% talus dan kalkaneus dan mengukur sudut

talokalkaneal dari posisi $P dan lateral.

5aris $P digambar melalui pusat dari aksis tulang talus )sejajar dengan batas medial*

serta melalui pusat aksis tulang kalkaneus )sejajar dengan batas lateral*. ilai normalnya

adalah antara "+&(D. Bila sudut kurang dari "(D! dikatakan abnormal. 5aris anteroposterior

talokalkaneus hampir sejajar pada kasus CTEV. 'eiring dengan terapi! baik dengan casting

maupun operasi! tulang kalkaneus akan berotasi ke arah eksternal! diikuti dengan talus yang

juga mengalami derotasi. engan demikian akan terbentuk sudut talokalkaneus yang

adekuat.

5aris lateral digambar melalui titik tengah antara kepala dan badan tulang talus sertasepanjang dasar tulang kalkaneus. ilai normalnya antara 3++(D! sedang pada CTEV

nilainya berkisar antara 3+D dan negati% 1(D.

5aris $P dan lateral talus normalnya melalui pertengahan tulang navikular dan

metatarsal pertama. 'udut dari dua sisi )$P and lateral* ditambahkan untuk menghitung

indeks talokalkaneus! pada kaki yang sudah terkoreksi akan memiliki nilai lebih dari &(D.

Pengambilan %oto radiologis lateral dengan kaki yang ditahan pada posisi maksimal

dorso%leksi adalah metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis CTEV yang

tidak dikoreksi.

• "eapi

a. "eapi Medis

Tujuan terapi medis adalah untuk mengoreksi de%ormitas dan mempertahankan

koreksi yang telah dilakukan sampai terhentinya pertumbuhan tulang.

b. Penatalaksanaan Non#opeatif

Berupa pemasangan splint yang dimulai pada bayi berusia "3 hari. rutan koreksi

yang akan dilakukan adalah sebagai berikut#

1* $dduksi kaki depan ) forefoot *



"* 'upinasi kaki depan

3* Ekuinus

sahausaha untuk memperbaiki posisi ekuinus di a,al masa koreksi dapat

mematahkan kaki pasien! dan mengakibatkan terjadinya rockerbottom foot . Tidak boleh

dilakukan pemaksaan saat melakukan koreksi. Tempatkan kaki pada posisi terbaik yang

bisa didapatkan! kemudian pertahankan posisi ini denganmenggunakan “strapping”

yang diganti tiap beberapa hari! atau menggunakan gips yang diganti beberapa minggu

sekali. Cara ini dilanjutkan hingga dapat diperoleh koreksi penuh atau sampai tidak

dapat lagi dilakukan koreksi selanjutnya.

Posisi kaki yang sudah terkoreksi ini kemudian dipertahankan selama beberapa

bulan. Tindakan operati% harus dilakukan sesegera mungkin saat tampak kegagalan terapikonservati%! yang antara lain ditandai dengan de%ormitas menetap! de%ormitas berupa

rockerbottom foot ! atau kembalinya de%ormitas segera setelah koreksi dihentikan.

'etelah penga,asan selama minggu biasanya dapat diketahui apakah jenis

de%ormitas CTEV mudah dikoreksi atau resisten. 7al ini dikon%i rmasi menggunakan -

ra! dan dilakukan perbandingan penghitungan orientasi tulang. Tingkat kesuksesan

metode ini 11+<4.

Metode Ponseti

6etode ini dikembangkan dari penelitian kadaver dan observasi klinik oleh dr.

Igna/io Ponseti dari niversitas Io,a. Aangkahlangkah yang diambil#

1* e%ormitas utama pada kasus CTEV adalah adanya rotasi tulang kalkaneus ke arah

intenal )adduksi* dan %l eksi plantar pedis. 2aki dalam posisi adduksi dan plantar

pedis mengalami %leksi pada sendi subtalar. Tujuan pertama adalah membuat kaki

dalam posisi abduksi dan dorso%leksi. ntuk mendapatkan koreksi kaki yang optimal!

tulang kalkaneuharus bisa dengan bebas dirotasikan ke ba,ah talus. 2oreksi

dilakukan melalui lengkung normal persendian subtalus! dapat dilakukan dengan /ara

meletakkan jari telunjuk operator di maleolus medialis untuk menstabilkan kaki!

kemudian mengangkat ibu jari dan diletakkan di bagian lateral kepala talus! sementara

melakukan gerakan abduksi pada kaki depan dengan arah supinasi.

"* Cavus kaki akan meningkat bila kaki depan berada dalam posisi pronasi. $pabila ada

pes cavus! langkah pertama koreksi kaki adalah mengangkat metatarsal pertama

dengan lembut untuk mengoreksi /avusnya. 'etelah terkoreksi! kaki depan dapat

diposisikan abduksi seperti pada langkah pertama.



3* 'aat kaki dalam posisi pronasi! dapat menyebabkan tulang kalkaneus berada di ba,ah

talus. $pabila hal ini terjadi! tulang kalkaneus tidak dapat berotasi dan menetap pada

posisi varus! /avus akan meningkat. 7al ini dapat menyebabkan terjadinya bean-

s"aped foot . Pada akhir langkah pertama! kaki akan berada pada posisi abduksi

maksimal! tetapi tidak pernah pronasi.

&* 6anipulasi dikerjakan di ruang khusus setelah bayi disusui. 'etelah kaki

dimanipulasi! selanjutnya dipasang long leg cast untuk mempertahankan koreksi yang

telah dilakukan. 5ips dipasang dengan bantalan seminimal mungkin! tetapi tetap

adekuat. Aangkah selanjutnya adalah menyemprotkan tingtur benFoin ke kaki untuk

melekatkan kaki dengan bantalan gips. r. Ponsetti lebih memilih memasang bantalan

tambahan sepanjang batas medial dan lateral kaki! agar aman saat melepas gipsmenggunakan gunting gips. 5ips yang dipasang tidak boleh sampai menekan ibu jari

kaki atau mengobliterasi ar/us transversalis. Posisi lutut berada pada sudut =(D selama

pemasangan gips panjang. 0rang tua bayi dapat merendam gips ini selama 3(&+

menit sebelum dilepas. 5ips dibelah dua! dilepas menggunakan gergaji berosilasi

)berputar*! kemudian disatukan kembali. 7al ini untuk mengetahui perkembangan

abduksi kaki depan! selanjutnya dapat digunakan untuk mengetahui dorso%l eksi serta

koreksi yang telah di/apai oleh kaki ekuinus.

+* saha mengoreksi CTEV dengan paksaan mela,an tendon $/hilles yang kaku dapat

mengakibatkan patahnya kaki tengah )midfoot * dan berakhir dengan terbentuknya

de%ormitas berupa rockerbottom foot . 2elengkungan kaki abnormal )cavus* harus

diterapi terpisah seperti pada langkah kedua! sedangkan posisi ekuinusnya harus dapat

dikoreksi tanpa menyebabkan patahnya kaki tengah.

'e/ara umum dibutuhkan &- kali pemasangan gips untuk mendapatkan abduksi

kaki maksimum. 5ips diganti tiap minggu. 2oreksi )usaha membuat kaki dalam

posisi abduksi* dapat dianggap adekuat bila aksis paha dan kaki sebesar (D 'etelah

dapat di/apai abduksi kaki maksimal! kebanyakan kasus membutuhkan tenotomi

perkutaneus tendon $/hilles se/ara aseptis. aerah lokal dianestesi dengan kombinasi

lignokain topikal dan in%iltrasi lidokain lo/al minimal. Tenotomi dilakukan dengan

/ara membuat irisan menggunakan pisau Beaver )ujung bulat*. Auka pas/aoperasi

ditutup dengan jahitan tunggal menggunakan benang yang dapat diabsorpsi.

Pemasangan gips terakhir dilakukan dengan kaki berada pada posisi dorso%l eksi

maksimum! kemudian gips dipertahankan hingga "3 minggu.



* Aangkah selanjutnya setelah pemasangan gips adalah pemakaian sepatu yang

dipasangkan pada lempengan ennis Bro,n. 2aki yang bermasalah diposisikan

abduksi )rotasi ekstrem* hingga -(D! kaki sehat diabduksi &+D. 'epatu ini juga

memiliki bantalan di tumit untuk men/egah kaki terselip dari sepatu. 'epatu

digunakan "3 jam sehari selama 3 bulan! kemudian dipakai saat tidur siang dan

malam selama 3 tahun.

-* Pada 1(3(4 kasus! tendon tibialis anterior dapat berpindah ke bagian lateral

kunei%ormis saat anak berusia 3 tahun. 7al ini membuat koreksi kaki dapat bertahan

lebih lama! men/egah adduksi metatarsal dan inversi kaki. Prosedur ini diindikasikan

pada anak usia ""!+ tahun! dengan /ara supinasi dinamik kaki. 'ebelum operasi!

pasangkan long leg cast untuk beberapa minggu.$. "eapi %peatif

Insisi

Beberapa pilihan insisi! antara lain#

− Cincinnati# berupa insisi transversal! mulai dari sisi anteromedial )persendian

navikularkunei%ormis* kaki sampai ke sisi anterolateral )bagian distal dan medial

sinus tarsal*! dilanjutkan ke bagian belakang pergelangan kaki setinggi sendi

tibiotalus.

− Insisi Turco curvilineal medial/posteromedial # insisi ini dapat menyebabkan luka

terbuka! khususnya di sudut vertikal dan medial kaki. ntuk menghindari hal ini!

beberapa operator memilih beberapa jalan! antara lain#

a* Tiga insisi terpisah G insisi posterior arah vertikal! medial! dan lateral

b* ua insisi terpisah G curvilinear medial dan posterolateral.

$ksis longitudinal talus dan kalkaneus harus dipisahkan sekitar "(D dari proyeksi

lateral. 2oreksi yang dilakukan kemudian dipertahankan dengan pemasangan ka,at di

persendian talokalkaneus! atau talonavikular atau keduanya. 7al ini juga dapat

dilakukan menggunakan gips. Auka paska operasi tidak boleh ditutup paksa. Auka dapat

dibiarkan terbuka agar membentuk jaringan granulasi atau nantinya dapat dilakukan

/angkok ) graft * kulit.

Penatalaksanaan dengan operasi harus mempertimbangkan usia pasien #

1* Pada anak kurang dari + tahun! koreksi dapat dilakukan hanya melalui

prosedur jaringan lunak.



"* ntuk anak lebih dari + tahun! membutuhkan pembentukan ulang

tulangHbon! res"aping )misal! eksisi dorsolateral dari persendian kalkaneokuboid

prosedur ill,yn EvansJ atau osteotomi tulang kalkaneus untuk mengoreksi varus*.

3* $pabila anak berusia lebih dari 1( tahun! dapat dilakukan tarsektomi

lateralis atau arthrodesis. 7arus diperhatikan keadaan luka pas/aoperasi. 8ika

penutupan kulit sulit dilakukan! lebih baik dibiarkan terbuka agar dapat terjadi reaksi

granulasi! untuk kemudian memungkinkan terjadinya penyembuhan primer atau

sekunder. apat juga dilakukan pen/angkokan kulit untuk menutupi de%ek luka

operasi. Perban hanya boleh dipasang longgar dan harus diperiksa se/ara reguler.

Follow-u Pasien

Pin untuk %iksator biasanya dilepas setelah 3 minggu. 'atelah itu! tetap diperlukan perban yang dipasangkan dengan sepatu ennis Bro,n selama 1" bulan.

Komplikasi

a. In%eksi )jarang*

b. 2ekakuan dan keterbatasan gerak# kekakuan yang mun/ul a,al berhubungan dengan

hasil yang kurang baik.

/. ekrosis avaskular talus# sekitar &(4 kejadian nekrosis avaskular talus mun/ul pada

teknik kombinasi pelepasan medial dan lateral.

d. 0verkoreksi yang mungkin karena#

− pelepasan ligamen interoseum dari persendian subtalus− erpindahan tulang navikular yang berlebihan ke arah lateral

− adanya perpanjangan tendon.

Diagnosis anding

a. Postu!"l #lu$%oot

Terjadi karena posisi %etus dalam uterus. 8enis abnormalitas kaki ini dapat dikoreksi

se/ara manual. #ostural clubfoot memberi respons baik pada pemasangan gips serial

dan jarang relaps.

b. Metatas's add'$t's (ata' )a's*

'uatu de%ormitas tulang metatarsal saja. $orefoot mengarah ke garis tengah tubuh! atau berada pada aposisi adduksi. $bnormalitas ini dapat dikoreksi dengan manipulasi dan

pemasangan gips serial.

Pognosis

2urang lebih +(4 kasus CTEV bayi baru lahir dapat dikoreksi tanpa tindakan

operati%. Teknik Ponseti )termasuk tenotomi tendon $/hilles* dilaporkan memiliki tingkat

kesuksesan sebesar <=4. Peneliti lain melaporkan rerata tingkat kesuksesan sebesar 1(

3+4. 'ebagian besar kasus melaporkan tingkat kepuasan -+=(4! baik dari segi

penampilan maupun %ungsi kaki.



7asil memuaskan didapatkan pada kurang lebih <14 kasus. :aktor utama yang

mempengaruhi hasil %ungsional adalah rentang gerakan pergerakan kaki! yang dipengaruhi

oleh derajat pendataran kubah dari tulang talus. Tiga puluh delapan persen pasien CTEV

membutuhkan tindakan operati% lebih lanjut )hampir dua pertiganya adalah prosedur

pembentukan ulang tulang*. erata tingkat kekambuhan de%ormitas men/apai "+4!

dengan rentang 1(+(4. 7asil terbaik didapatkan pada anakanak yang dioperasi pada usia

lebih dari 3 bulan )biasanya dengan ukuran lebih dari < /m*.

Documents

AMLI B22 Mitha