AMPUTACIÓN

• Es la remoción o resección total o parcial de una extremidad seccionada a través de uno o más huesos, en forma perpendicular al eje longitudinal del miembro. En relación al mecanismo de producción puede ser de dos tipos:a) Amputación Primaria o Traumática.- Es aquella producida por un agente traumático.b) Amputación Secundaria o Quirúrgica.- Es aquella electiva o programada para ser realizada por medio de un acto quirúrgico.

TecnicaPRIMER CASO: URGENCIA

TRAUMATICA-Instalación del miembro con

la rodilla doblada, en posición vertical.

-Sección circular de la piel a un nivel variable del muslo, según las lesiones traumáticas, por lo general a medio múslo.

.Sección de la aponeurosis, empezando por su cara interna.

-Sección del cuádriceps, de los isquiotibiales y de los aductores por la cara interna del muslo.

-Ligadura de la vena safena interna muy superficial entre 2 puntos de hilo reabsorbible 2/0.

-Cuidado: la arteria y la vena femorales superficiales son los únicos vasos importantes, que hay que palpar y aislar debidamente antes de ligarlas por separado, doblando las ligaduras de hilo no reabsorbible 0, siempre por la cara interna del muslo.

-Ligadura de los vasos femorales profundos por detrás del fémur, si la amputación es alta, y tambien del ciático.

-Sección de los muslos externos y del biceps, lo cual acaba de aislar el fémur.

-Raspar todo el contorno del fémur, antes de cerrarlo con la sierra de Gigli: para cerrar, aislar las masas musculares con un campo esterilizado, envolviéndolas y tirando de ellas hacia atrás. La sección del fémur debe ser mas alta que la sección de las partes blandas, para permitir que estas últimas lo cubran.

-Eventualmente, completar las hemostasia y cortar mediante la gubia el borde de sección del fémur si es demasiado cortante.

-Si no existe infección y si no hay isquemia, suturar las masas musculares anteriores con las masas posteriores mediante 2 o 3 puntos con hilo reabsorbible 0 o 2/0.

-Si no existe infección, suturar la aponeurosis mediante algunos puntos con hilo reabsorbible 2/0.

-Sutura floja de la piel mediante puntos separados, dejando siempre una lamina de drenaje.

-Apósito grueso, que comprima ligeramente mediante vendas de Velpeau cruzadas sobre el muñon.

-Antibioterapia post-operatoria sistemática: penicilina procaina o PPF 4 millones al dia, durante 5 días, por ejemplo.

-En ausencia de derrame purulento o fiebre inexplicable, reestablecer unicamente al aposito al cuarto día, cuando el tubo de drenaje ha sido movilizado o se ha retirado, según el estado de la herida. Extraer los puntos cutáneos hacia el décimo día.

En resume: Infección o necrosis: no cerrar

la herida.Drenar siempre que se cierre.

SEGUNDO CASO:-Amputación reglada: es

preciso intentar constituir un muñón al que resulte fácil colocar una prótesis.

-Sección de la piel del muslo en forma de “hocico de tiburón”: un colgajo cutáneo anterior, un colgajo posterior, que se extienda 20 cm por lo menos en relación al futuro nivel de sección del fémur.

-Sección biselada de las masas musculares que, sin embargo, sobrepasaran ampliamente el nivel de sección del hueso.

-Retracción de las masas musculares con los campos para seccionar el fémur.

-En ausencia de infección o de necrosis, suturar las masas musculares entre sí tras la sección del fémur, para cubrir el plano óseo.

-Realizar el muñón de este modo no solo es mas estético sino que, además, permite una mejor adaptación de la prótesis.

-Las mismas precauciones post-operatorias que en el primer caso y, en especial, la antibioterapia sistemática, por lo menos 4 millones de unidades al día de penicilina procaína o PPF durante 5 días como mínimo para un adulto. Prevención del tétanos.

TRATAMIENTO POST-OPERATORIOEl muñón se cubre con una hoja de plata y residuos de gasa estéril, y se envuelve en un apósito ajustado pero no muy ceñido. Este apósito es a veces necesario cambiarlo a las 24horas porque el muñón se pone tumefacto, se produce dolor y se dificulta el riego sanguíneo. Cuando hayshock se combate con transfusiones de sangre y venoclisis de diversas soluciones; durante el períodopostoperatorio se prosiguen las medidas de orden médico para tratamiento de la diabetes. Se coloca elmuñón sobre varias almohadas para que esté elevado, y se acude a la bolsa de hielo para combatir la tumefacción.Transcurridas de 24 a 48 horas el muñón debe yacer directamente en la cama, puesto que laelevación prolongada conduce a veces a la contractura en flexión. Al terminar la operación se puedencolocar férulas que mantengan el muñón en extensión, pero éstas también se retirarán pronto para iniciar losejercicios al cuarto o quinto día.

Es necesario prestar particular cuidado a las amputaciones en guillotina. La superficie cruenta se cubrecon gasa vaselinada estéril. Para evitar que se retraigan los bordes de la piel, la tracción sobre ellos aplicadapoco después de la operación bastará en algunos casos para cubrir el extremo óseo y que cure la herida; noobstante, si por este procedimiento no pueden ponerse en contacto, habrá necesidad de acudir a los injertoscutáneos para revestir las zonas persistentes de granulación.Deberá comenzarse pronto a preparar el muñón para la prótesis. La fisioterapia en forma de masajesuave y ejercicios para vigorizar los músculos extensores y abductores se puede iniciar al cuarto o quinto díadespués de la operación. Tan pronto como ha curado la herida operatoria se comienzan las fricciones diariascon alcohol para endurecer la piel.

La envoltura apretada del muñón con una venda elástica con objeto de que se reduzca por igual antes de aplicar la prótesis se principia al cuarto o quinto día. Al comienzo se utilizan las vendas elásticas ordinarias, pero después, cuando el método resulte menos doloroso, se emplean vendas elásticas más fuertes para comprimir el muñón. Este vendaje ha de aplicarse correctamente si no sequiere que cause más perjuicio que beneficio. En primer lugar, no debe cubrir el extremo del muñón para nocorrer el peligro de que se atrofien los tejidos que cubren el extremo óseo; después debe tenerse en cuentaque ha de hacerse de arriba abajo con el fin de separar los tejidos del extremo del hueso. Se aplicará envueltas que se inician por encima de la rodilla en las amputaciones de la parte inferior de la pierna, y en laingle cuando la amputación es de muslo.

Debe fijarse bien en sus extremos superior e inferior para que no se deslice. Así, en un muñón corto de muslo conviene iniciar las primeras vueltas del vendaje como una espica.El vendaje llega hasta el extremo del muñón, pero no pasa por encima de él. El objeto de todo lo queantecede es obtener un muñón cónico y deprimir los dos puntos de los extremos de la línea de sutura quesiempre tienden a sobresalir. El paciente será instruido en la manera de ponerse el vendaje, de suerte que selo pueda reaplicar cuatro o cinco veces al día para mantenerlo siempre apretado. El vendaje se puede quitarcuando el paciente vaya a acostarse.

Otro método para que el muñón esté antes dispuesto para la prótesis es envolverlo en un vendaje de yesotan pronto como ha curado la herida operatoria; al vendaje se incorpora un vástago de hierro para que elpaciente comience a caminar. Entre el extremo del muñón y el vendaje de yeso se colocan tres o cuatro hojasde fieltro. Por este método, además de endurecer el muñón, se vigorizan los músculos, de manera que sereduce al mínimo el período de rehabilitación, es decir, el tiempo que transcurre desde la operación hastaque se logra una buena función con una prótesis permanente.

REHABILITACIÓN

La finalidad básica de la rehabilitación de los enfermos amputados, es alcanzar el mismo nivel de actividad y eficiencia existente antes de la amputación. En los casos de amputación de la EI, el condicionamiento físico se inicia, sin necesidad de utilizar la prótesis, mediante ejercicios generales de flexibilidad y estiramiento en sedestación, así como de desarrollo muscular progresivo. La natación, la bicicleta estática, el aeróbic acuático y la marcha con bastones pueden realizarse sin la prótesis.Un apoyo protésico y un ejercicio exagerado precoces pueden producir molestias y daños en el muñón o en otras partes del cuerpo, lo que determina inhabilidad temporal para el empleo de la prótesis.Al iniciarse un programa rehabilitador en los ancianos amputados debe controlarse el efecto del ejercicio, de forma monitorizada si fuera precisoGauthier-Gagnon y Grise utilizan un protocolo para los amputados de EI que recoge todos los datos, personales, protésicos y sociales, de especial valor para la eficacia del proceso rehabilitador

PRÓTESISSon aparatos que compensan la ausencia parcial o total de una extremidad. Deben ser confortables, funcionalmente útiles y cosméticamente aceptables.En el mercado existen modelos de los más simples a los más sofisticados. Además varía la calidad de sus elementos y por tanto de su costo. ¿Cuándo debe proveerse la prótesis? Cuanto antes se pueda a continuación de la operación, una vez cicatrizada la herida.

A partir de ese instante se inicia la masoterapia, movilización y despegamiento gradual de los planos, vendaje elástico y de constricción progresiva y junto con ello, se coloca una prótesis provisional o de transición. De este modo se prepara al paciente para tolerar y adaptarse mejor al empleo de la prótesis definitiva, que solamente podrá aplicarse cuando el muñón sea definitivamente indoloro, tenga una actitud fisiológica y su circunferencia se haya reducido por reabsorción del edema y la mayor parte del tejido celuloadiposo. Todo esto se consigue más o menos a los 5 ó 6 meses.