Kako izgleda tipičan bolesnik od PB?

Hughes et al., 1993

Starost na početku PB 62,5

Dužina života 75,6

Početak bolesti

Asimetrični početak 72%

Samo ruka 65%

Ruka i noga 33%

Tremor kao početni znak 69%

Izolovani tremor 42%

Akinezija i rigiditet 31%

Tip bolesti

Dominira tremor 11%

Akinetičko-rigidna forma 23%

Mešovita forma 65%

Reakcija na L-dopu

Odlična 24%

Dobra 53%

Umerena 17%

Loša ili izostaje 6%

Komplikacije

Fluktuacije 61%

Diskinezije 60%

Konfuznost 66%

Demencija 44%

� бради/хипокинезија

� ригидитет

� тремор

� поремећај постуралних рефлекса

Дефиниције

� Aкинезија: одсуство или сиромаштво већине покрета

� Хипокинезија: смањена фреквенца и амплитуда спонтаних покрета, што је посебно уочљиво код аутоматских покрета

� Брадикинезија: тешко и успорено вршење покрета, посебно код започињања и извођења појединачног покрета, укључујући прогресивно смањење његове амплитуде до потпуног изостанка покрета током понављања једноставних моторних радњи

Lee et al., 1994; Maetzler et al., 2009; Rodriguez-Oroz et al., 2009

Брадикинеза и дoпамин

� Степен нигростријатног оштећења (флуоридопа ПЕТ) корелира са клиничком тежином брадикинезије

� У узнапредовалој ПБ, побољшање брадикинезије и ригидитета након појединачне дозе леводопе обезбеђује се нивоима допамина који се ствара на нивоу Д2 рецептора� побољшање паркинсоног тремора у миру и аксијалних симптома није повезано са синаптичким нивоима допамина у стријатуму

Timmermann et al., 2007; Pavese et al., 2006; Rodriguez-Oroz et al., 2009; Allen et al., 2009; Berardelli et al., 2001

Знаци хипо/брадикинезије

� Општи знаци� тешкоће у започињању покрета� успорени вољни покрети (брадикинезија)� смањена амплитуда вољних покрета (хипокинезија)� брзо замарање при извођењу репетитивних покрета� тешкоће у извршавању секвенцијалних покрета� губитак спретности у финим радњама� повремено заустављање при вршењу моторних задатака

� Специфични� хипомимија� ретко трептање� хипофонија� дизартрија� сијалореја� микрографија� тешко обављање брзих понављаних покрета (пронација-супинација)� тешко устајање из столице� спор ход са вучењем ногу и кратким корацима� снижено махање рукама током хода

Paulson i Stern, 2004

� Испитивање: вршење брзих секвестрираних покрета (пронација-супинација руку, брзо додиривање палца и кажипрста, давање ритма ногом или тзв. степ-тест...)

� Брадикинезија се мења у стањима стреса или изненадних стимулуса (бежање од опасности, реакција на добачену лопту) – kinesia paradoxa или аkinesia paradoxa

� То указује на очуваност моторних програма које је немогуће другачије подстаћи сем на спољне надражаје (јак звук, брзо приближавање предмета)

хипо/брадикинезијa

Kako testirati bradikineziju - najkardinalniji simptom Parkinsonove bolesti

1. Ponavljani pokreti opozicije palca i kažiprsta – “finger tapping” test

2. Ponavljano otvaranja i zatvaranje šaka

3. Ponavljani pokreti pronacije i supinacije podlaktica

4. Imitacija pokreta sviranja na klaviru

15 sekundi

Neznatno smanje

amplitude i frekvencije

Smanje frekvencije i amplitude

pokreta

Zdrava osoba Parkinsonova bolest

Nije sve tako jednostavno kako izgleda na prvi pogled !!!

Progresivno smanjenje amlitude i frekvencije – dekrement – arrest

Hipo i bradikinezija su L-dopa reaktivni simptomi, ali dekrement odgovora pri repetitvnom ponavljanju i dalje postoji

� бради/хипокинезија

� ригидитет

� тремор

� поремећај постуралних рефлекса

Ригидитет/ригор (>90% болесника)

� Повишен тонус мишића током палпације у миру, али посебно уочљив отпор при пасивним покретима (најбоље споро) у одређеном зглобу (врат, ручје, лакат, колено...)� феномен оловне цеви: oтпор се не мења током вршења пасивног покрета

� феномен зупчаника: има испрекидани карактер појаве и нестајања

� Захвата и флексоре и екстензоре → отуда семифлектирани положај трупа и екстремитета

� Froment-ов знак: појава/појачање ригора на једном

екстремитету уколико моторно ангажујемо супротни

Rodriguez-Oroz et al., 2009; Jankovic, 2008; Maetzler et al., 2009; Andrews et al., 1972; Broussolle et al., 2007

Testiranje rigora

- Doživljaj otpora pri pasivnim pokretima vrata i u zglobovima ručja, lakta, kolena

- Fenomen “olovne šipke”

- Sumnja na spasticitet – brži pasivni pokreti – fenomen “peroreza”

- Sumnja na rigor – sporiji pasivni pokreti – fenomen “zupčastog točka”

- Koristan znak - “Negroov” fenomen – potenciranje rigora pri aktivnim pokretima

kontralateralnog ekstremiteta

� бради/хипокинезија

� ригидитет

� тремор

� поремећај постуралних рефлекса

“... тремор у миру (4-6 Hz) са или без постуралног/кинетичког тремора екстремитета,

превасходно дистално”

� Почетна манифестација у ∼ половине болесника (69%) и то са једне стране (15% га никад не развије)

� Након асиметрије и одговора на леводопу, тремор у миру је најјачи дијагностички предиктор ПБ

� Чист тремор у миру (статички) редак; чешћа је његова комбинација са постуралним/кинетичким тремором� изоловани постурални тремор као почетни симптом

� Повремено, тремор вилице и језика (тремор главе и гласа указује на есенцијални тремор)

� 9% gubi tremor u toku bolesti!!!

Martin et al., 1973; Hughes et al., 1992; Jankovic et al., 1995; 1999; Litvan 2003; Chaudhuri et al., 2005

Tremori u Parkinsonovoj bolesti

Tip Opis Komentar Incidenca

I Čist ST ili ST plus PT/KT, ista frekvenca

Česta pauza tremora između prelaska iz statički u posturalni položaj (npr. ispružene ruke)

Čist ST redakNajčešća kombinacija ST i PT/KT

II ST plus PT/KT, različita frekvenca

Frekvenca PT/KT > od ST (>1.5 Hz) bez harmoničke frekvence sa ST; verovatno kombinacija ET sa PB

< 10% svih bolesnika od PB

III Čist PT/KT Frekvenca 4-9 Hz, često smatran varijantom ET ili formom koja se ne može razlikovati od fiziološkog tremora

Izolovani PT/KT,posebno teški čistiPT, redak u PB

ST=statički tremor; PT=posturalni tremor; KT=kinetički tremor; PB=Parkinsonova bolest

Kraus et al., 1998

Opservacija - testiranje tipičnog tremora u PB

� “Re-emergent” tremor u miru: tip posturalnog tremora koji se javlja nakon izvesne latence (srednja latenca ∼ 10 s) tokom održavanja položaja, pošto iz položaja relaksacije ispružimo ruke (frekvenca ista kao u mirovanju ~5.5 Hz)

Opservacija - testiranje tipičnog tremora u PB

Tremor u PB nije uvek tipičan

Tremor brade – specifičan za Parkinsonovu bolest

Тремор у ПБ: не чисто “допаминергички” знак

� Не мора да се погоршава са прогресијом ПБ

� Различит и често врло разочаравајућ одговор на леводопу и допаминеске агонисте

� Тежина тремора не корелира да допаминским дефицитом у стријатуму

Bhidayasiri, 2005; Deuschl et al., 2000; 2001; Milanov, 2002; Maetzler et al., 2009

Morfološke razlike PB sа i bez statičkog tremora

• Тremor u miru korelira sa ↑ metaboličkom i oscilatornom aktivnošću cerebeluma, talamusa i motorne kore (cerebelo-talamo-kortikalne projekcije)

• α-sinukleinski agregati u gliji malog mozga i Purkinjeovim ćelijama

cerebelarni generator

vs.

interakcija BG i cerebelo-talamo-kortikalnih krugova

Benninger et al., 2009; Antonini et al., 1998; Deiber et al., 1993; Fukuda et al., 2004; Deuschl et al., 2000; Mori et al., 2003; Piao et al., 2003

Šta sve uzrokuje tremor u miru?

� iPB� Infarkt strijatuma� Infarkt talamusa� PSP� Postencefalopatski� MSA� Hronična demijelinizirajuća neuropatija sa benignom

igM paraproteinemijom� Hronična inflamatorna demijelinizirajuća neuropatija� Psihogeni� Infarkt moždanog stabla� Hemoragija srednjeg mozga� Veliki subduralni hematom� Veliki frontotemporalni meningeom

� бради/хипокинезија

� ригидитет

� тремор

� поремећај постуралних рефлекса

Постурална нестабилност у ПБ

� Постурална нестабилност услед губитка постуралних рефлекса обично се испољава у каснијим стадијумима ПБ(обично не пре III стадијума по Hoehn-Yahr-овој класификацији)

� Повезана са бржом прогресијом болести и тежом онеспособљеношћу

� И у раним стадијумима, болесници са ПБ имају смањене границе стабилности тела (компензована инфраклиничка постурална нестабилност)� особе које су се субјективно жалиле на нестабилност се имале 1,8 пута

веће шансе да развију ПБ (рани симптом?)

Bloem et al., 1998; Boonstra et al ., 2008; Chastan et al., 2008; Suarez et al., 2009

Постурална нестабилност у ПБ

� Mоже да се побољша уз допаминергичке лекове рано током ПБ (побољшање ригидитета и брадикинезије?)� постоји корист од вежбања, физикалне терапије, вежби хода и принципа “сигурности” у кућним условима!

� У узнапредовалим случајевима нема одговора или је он слаб� Леводопа може да погорша постуралну нестабилност(?)

� Палидотомија и ДБС СТЈ или ГПи имају контроверзне ефекте (обично не веће од оних који су добијени леводопом)� Фокусирање на друга једра (нпр. ППН, zona incerta)� Губитак холинергичких неурона у ППН у ПБ и ПСП корелира са степеном нестабилности

Jelinger, 1988; Boonstra et al., 2009; Maurer et al., 2003; Chong et al., 2000; Bronte-Stewart et al., 2002; Sethi, 2008; Visser et al., 2008; Louis et al., 1999

Ispitivanje balansa u PB

� Reakcije uspravljanja (ustajanje iz stolice/kreveta)

� Reakcije održavanja (Rombergov test)

� Anticipatorne reakcije (podizanje predmeta sa poda)

� Protektivni posturalni odgovori (test retro, antero i lateropulzije)

� Drugi funkcionalni testovi (okretanje u krevetu, penjanje uz

stepenice, tandem hod)

� Izvođenje više istovremenih zadataka (“stop walking when

talking”, nošenje drugih predmeta u rukama tokom hoda,

kombinacije)

� Testovi (Get Up and Go Test, Tinetti ili Bergov test, specifične

skale hoda ili freezinga u PB)

�Тest potezanja (trzajni test)

- raširen položaj nogu (u nivou ramena) –

- prethodno objasnimo princip testa pacijentu

- naglo potezanje put nazad

- više od 2 koraka unazad ili izostanak reakcije ukazuje na poremećaj posturalnosti

Normalna reakcija Poremećaj posturalnosti

Tandem hod

- Očuvan u ranim stadijumima Parkinsonove bolesti (3-5 godina)

- Rani poremećaj ukazuje da se ne radi o Parkinsonovoj bolesti

Normalano izvođenje Poremećen tandem hod

Ostali testovi u testiranju posturalnosti u parkinsonovj bolesti

Test stajanja na jednoj nozi

Normalan nalaz >duže od 10 sekundi < Abnormalan test

Normalan nalaz Abnormalan test

Česti klinički znaci PB

Tremor

Rigiditet

Akinezija i bradikinezija Smanjeno treptanje

Hipomimija Smanjena motorna agilnost (ekstremiteti)

Mikrografija Otežano ustajanje iz stolice

Skraćen korak i bez odizanja Otežano okretanje u krevetu

Kifoza Poremećaj hoda i posturalnosti

Otežano okretanje Festinacija (pro/retropulzija)

Freezing Značajno oštećenje balansa

Poremećena artikulacija Seboreja

Otežano gutanje i nakašljavanje Sijaloreja

Pozitivan glabelarni refleks Rano oštećenje konvergencije

Моторни знаци који не реагују на леводопу

� Постурална нестабилност� Поремећаји хода� Падови

� Freezing хода� Поремећаји говора� Поремећаји гутања� Положајни деформитети (?)

Značaj ispitivanja hoda u dijagnozi PB

- Nasuprot napred pomenutih testova u kojima se ispituje voljna motorika, prilikom ispitivanja hoda se ispituje tipična automatizovana motorna aktivnost

- Centri u kičmenoj moždini

- Bipedalni hod – evolucijska prednost koja sa produženjm životnog veka i u bolesti postaje najfragilniji nedostatak

- Bipedalni hod – simetrična aktivnost sa anti-fazom kontralateralnih ekstremiteta

- Uočavanje poremećaja tokom hoda jedan je najkorisnijih testova u dijagnozi Parkinsonove bolesti

Spektar poremećaja hoda u Parkinsonovoj bolesti

Моторни знаци који не реагују на леводопу

� Постурална нестабилност� Поремећаји хода� Падови

� Freezing хода� Поремећаји говора� Поремећаји гутања� Положајни деформитети (?)

Падови у ПБ

• 38% - 68% болесника са ПБ пада сваке године(поновљени падови у ∼ 50%)

• Болесници са ПБ који су преживели 20 година, ≥ од једног пада се јавља код 87%, а 35% има фрактуре(посебно, глава фемура)• ризик од прелома кука је већи 2.8 пута код жена и

5.3 пута код мушкараца са ПБ

• Болесници најчешће падају током хода, окретања или устајања из столице!!!

Hely et al., 2005; Melton et al., 2006; Latt et al., 2009

Učestali padovi

Posturalna nestabilnost

Poremećaj hoda (ON-OFF)

Kognitivni deficit

Depresija

Ortostatska hipotenzija

Lekovi

Proprioceptivni senzibilitet

Povrede

Strah od padova

Imobilizacija

Teška onesposobljenost i visok mortalitet

Uzroci padova u PB i starijoj populaciji Posledice

Oboleli od PB ne samo da češće padaju već se češće i povređuju

- Zdrave starije osobe ispružaju ruke u pravcu mogućeg pada, te tako doprinose čestim farkturama podlaktica.

• odsustvo adekvatne zaštite rukama ili drugih kompenzatornih

mehanizama održavanja ravnoteže

• bolja prognoza u slučaju preloma podlaktice+kuka u poređenju

sa izolovanim prelomima kuka

- Nasuprot, bolesnici sa PB adukuju ruke u odnosu na trup, čime kao nezaštićen izlažu trohanter u kuku

Моторни знаци који не реагују на леводопу

� Постурална нестабилност� Поремећаји хода� Падови

� Freezing хода� Поремећаји говора� Поремећаји гутања� Положајни деформитети (?)

“Freezing” hoda

� “kratak prekid (par sekundi, ali obično >30 s), epizodični izostanak ili izraženo smanjenje pokretanja stopala put napred uprkos nameri da se hoda”

♠ Precipitira približavanje vratima, “dual-tasking”, skretanje pažnje, gužva, bilo kakva vrsta psihološkog pritiska

♣ Smanjujeemocije, uzbuđenje, zvučni signali odgovarajućeg ritma, ciljni prostor spuštanja stopala, penjanje uz stepenice…

Terapija FOG-a u PB

� Farmakoterapija• Povećaj dopaminergičku terapiju za FOG u “off” stanju• Razmotri smanjenje lekova za FOG u “on” stanju• Preveniraj motorne fluktuacije• Ima smisla pokušati sa amantadinom (100-400 mg/dan)

� Stereotaktička neurohirurgija• DBS STN ili GPi (PPN?)

� Fizioterapija ili bihejvioralni pristup• Trening hoda i balansa (npr. korišnjenje “ključeva”)• Koriste se pomagala

Феномен залеђивања (freezing of gait; ФОГ)

� Типови ФОГ�Оклевање при окретању�Оклевање при започињању хода� У уским просторима (кроз довратак, улаз у лифт...)�Пред циљем�На отвореном простору

Motorni i senzorni “trikovi” u FOG-u

� Promena oslonca telesne težine� Hod u stranu� Izvođenje repetitivnih pokreta tela� Stajanje na petama� Pokušaj naglog i brzog hoda� Dugi koraci� Marširanje poput vojnika� Hod u ritmu muzike� Ritmičko tapšanje rukama� Preskakanje objekta (zamišljene linije)� Posmatranje drugih osoba koje hodaju� ...

Моторни знаци који не реагују на леводопу

� Постурална нестабилност� Поремећаји хода� Падови

� Freezing хода� Поремећаји говора� Поремећаји гутања� Положајни деформитети (?)

Posturalni deformiteti u PB

� Strijatna ruka/stopalo(obično kasne faze, ali i do 10% nelečenih)

� Kamptokormija� Pisa sindrom� Sindrom “pale” glave

Ashour et al., 2005