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Analgésicos narcóticos “Opioides”
Mtro. Rodrigo Guzmán Álvarez
Farmacodinamia
• Especificidad
1. Enzimas
2. Canales
3. Transportadores
4. Receptores:
Agonistas
Antagonistas
Afinidad / Eficacia
• Afinidad – Capacidad del fármaco (ligando exógeno) de
unirse al receptor
• Eficacia o actividad intrínseca – Capacidad del complejo fármaco–receptor de
inducir una respuesta
Agonista
• Fármaco que tiene afinidad y eficacia
Ejemplo:
– Opioides Analgesia
Antagonista
• Fármaco con afinidad pero que carece de eficacia
Ejemplo:
– Naloxona Antídoto de opioides
– Naltrexona En dependencia de opioides
y de alcohol
Opioide vs opiáceo
• Opioide: Sustancia con afinidad por receptores opioides
• Opiáceo: Sustancia derivada del opio
Las primeras referencias incuestionables en relación al opio surgen en el siglo III a.C., donde los médicos árabes lo usaban con fines terapéuticos y así se empezó su comercialización en el Oriente.
Historia
En 1806, Sertüner aisló una sustancia pura del opio, que denomino “Morfina” en honor a Morfeo, el “Dios Griego de los Sueños”
En 1832, Robiquet descubrió la “Codeína”
En 1848, Merck descubrió la “Papaverina”
A mediados del siglo XIX se produjo, la Guerra del Opio
“fueron 2 guerras que duraron de 1839 a 1842”
La primera entre China y Reino Unido por la exportación y tráfico ilegal de Opio desde Reino Unido hacia China
Entre 1856 a 1860 (la segunda) donde Francia se unió a Gran Bretaña
“El jarabe relajante de la señora Winslow”
• Contenía un grano (65 mg) de morfina por onza y en realidad calmaba a los niños inquietos
• Se promocionaba en libros de cocina, calendarios y tarjetas de intercambio
Consumo Honorato de Balzac Charles Baudelaire Tomas Quincey Edgar Alan Poe
Richar Wagner Otto von Bismarck Guy de Maupassant Julio Verne
Diferencias entre AINE/Opioides
• Eficacia moderada • Acción predominantemente
periférica • Otras acciones
antitérmicas/antiinflamatorias • No afectan al sensorio • Principales indicaciones en
dolor osteomuscular, cefaleas y dolor en general
• Mecanismo: Inhibición de la COX
• Eficacia alta si no hay inflamación
• Acción central y periférica
• Otras acciones: Antitusígena, astringente, depresión respiratoria
• Afectan al sensorio
• Principales indicaciones: Dolor visceral, posoperatorio y oncológico intenso
• Mecanismo: Interacción con receptores específicos
AINE OPIOIDES
Opioide potente
+ Aine
+/- Adyuvante
Opioide débil
+ Aine
+/- Adyuvante
Dolor
Severo
Aine +/-
Adyuvante
Dolor
Moderado
Dolor
Leve
Principio para el uso de analgésicos (OMS)
POR LA ESCALERA
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Combinación de analgésicos
• Diferentes sustancias actúan sobre diferentes receptores y mecanismos celulares
• La combinación de ellas ha desarrollado el concepto de
“Analgesia multimodal”
Analgesia multimodal
• Reducción de dosis de cada
analgésico
• Mejorar la antinocicepción
a través del efecto
sinérgico/aditivo
• Reducción de la severidad
de los efectos adversos de
cada medicamento
Kehlet H, Dahl JB. Anesth Analg 1993;77:1048-56. Playford RJ, et al. Digestion 1991;49:198-203.
Opioide
AINE Paracetamol
Potencialización
Opioides
Débiles Fuertes Agonistas/ Antagonistas
Antagonistas
Codeína Morfina Buprenorfina Naloxona (Acción corta)
Tramadol Heroína Nalbufina Naltrexona (Acción prolongada)
Dextropropoxifeno Oxicodona
Metadona
Fentanilo
• Sufentanilo 500-1000
• Remi/Fentanilo 80-100
• Alfentanilo 70
• Buprenorfina 30-50
• Heroína 3-4
• Metadona 1.5
• Morfina 1
• Tramadol 0.1-0.5
• Meperidina 0.5
• Dextropropoxifeno 0.2
• Codeína 0.1
Potencia analgésica
Droga
Potencia relativa
Duración de acción
(horas)
Buprenorfina
(sublingual)
60
6-8
Codeína 1/10 3-5
D-Propoxifeno
Clorhidrato
1/12
5-6
D-Propoxifeno Napsilato 1/20 5-6
Fentanilo(transdérmico) 150 72
Hidromorfona 7.5 3-5
Meperidina 1/8 2-3
Metadona 5/10 8-12
Oxicodona 1.5/2 5-6
Tramadol 1/5 5-6
Dosis equianalgésica de morfina
Opioides Indicaciones
• Para alivio del dolor de moderado a severo
• Segundo escalón de la escalera de la OMS, cuando no existe respuesta a AINE
• Dolor crónico agudizado del cualquier tipo
• Control del dolor oncológico
• Antitusígeno
• Disentería
• Analgesia
• Dan placer
Opioides
Ligandos endógenos
• Μ Encefalina y endorfinas
• Κ Dinorfinas
• Δ Encefalinas
Acciones farmacológicas
• Analgésicos
• Inhiben la tos (núcleo del tracto solitario)
• Depresión respiratoria μ
• Analgesia supraespinal μ
• Analgesia espinal κ
• Miosis (pupilas puntiformes)
• Emesis, vómito y náuseas
• Hipertonia y rigidez muscular
Nocicepción
Modulación Transducción
Transmisión
Percepción Mecanismos del Dolor
• Dolor por cáncer
• Dolor postoperatorio
• Otros: Dolor crónico no oncológico
Opioides Indicaciones
Opioides
VENTAJAS
• Potentes analgésicos
• No techo
• Útil en todos los tipos de dolor (parcialmente en neuropático)
• Diferentes vías
• No efectos gástricos
DESVENTAJAS
• Naúsea y vómito
• Estreñimiento
• Tolerancia
• Dependencia
• Depresión respiratoria
• Somnolencia
• Disforia
Complicaciones por opioides
• Infecciones
• Granulomatosis pulmonar
• Rabdomiólisis
• Encefalopatía
• Síndrome de músculo – esquelético – articular
Precaución
• No se combinan porque producen depresión respiratoria
• Absorción: – i.v. e i.m. 100%
biodisponibilidad – v.o. Efecto de primer paso – Epidural – Nasal – Transdérmica – Lipofílicos
• Distribución: – BHE – Placenta – T1/2 de eliminación corta – Unión a proteínas
• Biotransformación: – Metabolismo hepático
(1er.paso) – Remifentanilo: estearasas – ↓ con la edad
• Excreción: – RENAL – Filtración glomerular – Secreción tubular activa – Morfina: 7-10% heces – Leche materna
Farmacocinética
Farmacodinamia (“μ”, “κ”, δ, σ)
• SNC:
– Analgesia
– Alt. del humor
– Náuseas/Vómitos
– Distermia/Diaforesis
– Antitusígeno
– Miosis ( “μ”y “κ”)
– Dependencia física (síndrome de abstinencia)
– Psíquica
• Sist. Respiratorio:
– Depresión
• ↓ Freq
• = Fuerza
– Rigidez torácica
– ↓ Aclaramiento mucociliar
– Liberación de Histamina (broncoconstricción e hipotensión)
• Sist. Cardiovascular: – Vasodilatación periférica arterial y
venosa (disminuye la Pre y Postcarga) – Bradicardia
• Tracto G-I:
– Estreñimiento. (μ2) – ↓ Vaciamiento gástrico
• Piel:
– Rubor y prurito
• Sist. genitourinario: – Retenciones – ↓ Contracciones
– Aumenta el tono biliar y urinario (cólico biliar y retención urinaria)
Dosis inicial de opioides
Opioide
Dosis
Codeína 30 mg cada 4 horas VO
Dextropropoxifeno 65 mg cada 8 horas VO
Tramadol 50 mg cada 8 horas VO
Morfina 4 a 10 mg cada 4 horas VO
Oxicodona 5 mg cada 4 horas VO
Hidromorfona 2 mg cada 4 a 6 horas VO
Metadona 2.5 -5 mg cada 8 a 12 horas VO
Fentanilo 25 mcg/h (transdérmico)
Buprenorfina 0.2 mg cada 8 horas (sublingual)
Tramadol
Tramacet
• Tramadol 37.5mg
+ Paracetamol 325mg
• Tabletas
• 1 tableta cada 8 hrs máximo 4 veces al día
Tralic/Tradol
• Gotas
• Ampolletas
• Tabletas
Buprenorfina
• “Temgesic”
• Tabletas sublinguales 0.2mg
• Ampolleta I.M. 0.3mg
• En rescate analgésico
• En tercer escalón analgésico
• En tratamiento de desintoxicación
– Agonista/antagonista
– Una tableta de 0.2mg cada 8hrs
“Los opioides producen efectos
adversos intolerables”
Opioides Mitos
Opioides Mitos
Efectos adversos • Constipación 16% (10 a 22%) • Náusea 15% (11 a 19%) • Mareo o vértigo 8% (5 a 12%) • Somnolencia o sedación 9% (5 a 13 %) • Vómito 5% (2 a 7%) • Piel seca, prurito 4% (1 a 6%) • Vs otras drogas: Náusea 14% Constipación 9% Somnolencia 6%
Furlan AD, Sandoval JA, Mailis GA, Tunks E. Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ 2006; 174(11):
Efectos adversos
• Sedación: Tolerancia rápida
persistente: ↓ dosis ↑ frecuencia
rotación de opioide
cafeína o dextroanfetamina
• Náusea y vómito:
Antiemético por horario por unos días
posteriormente PRN
• Estreñimiento
Opioides Mitos
Efectos adversos
Frecuentes Esporádicos Infrecuentes
Náuseas y vómitos Xerostomía Depresión respiratoria
Somnolencia Inquietud Dependencia
Inestabilidad Prurito
Confusión Alucionaciones
Estreñimiento Miclonías
Opioides
Mitos
“la depresión respiratoria es un
problema frecuente en
pacientes que usan opioides”
Depresión respiratoria
• “El dolor es un antagonista fisiológico de los efectos depresores centrales de los opioides”
• Dosis titulada
• No combinarlos
• Respetar posología
Twycross R, Wilcock A. Pain Relief. En: Symptom management in advanced cancer. 3a ed. Radcliffe Medical Press; 2001: p 17-68
Opioides Mitos
“La adicción y la dependencia física son frecuentes y peligrosas en pacientes que usan
opioides de manera crónica”
Opioides Mitos
Adicción y dependencia
• Tolerancia: Estado fisiológico en que la persona necesita mayores dosis de una sustancia para obtener un efecto deseado
• Pérdida gradual tanto de los efectos benéficos como de los efectos colaterales de un fármaco
• Dependencia física: Propiedad farmacológica de un medicamento que se caracteriza por generar un síndrome de abstinencia al interrumpirse súbitamente
• Adicción: Perfil conductual de abuso de una sustancia psicoactiva, caracterizado por el consumo compulsivo, deseo irrefrenable por la droga y tendencia a recaer en tal conducta, que continúa a pesar de causar graves efectos adversos en la salud y el estilo de vida
• Seudoadicción: Percepción por observadores de un comportamiento de búsqueda de drogas en individuos que tienen dolor intenso y que reciben dosis deficientes de fármacos
Opioides Mitos
Adicción y dependencia
• Síndrome de abstinencia
– Ansiedad
– Irritabilidad
– Escalofríos
– Artralgias
– Lagrimeo
– Rinorrea
– Diaforesis
– Náusea
– Vómito
– Cólico abdominal
– Diarrea
Adriaensen H, Vissers K, Noorduin H, Meert T. Opioid tolerance and dependence: An inevitable consequence of chronic treatment?. Acta Anaesthesiol Belg 2003; 54(1): 37-47
Opioides Mitos
Adicción y dependencia
• Tolerancia a opioides y la dependencia física ≠ adicción • Suspensión o disminución de dosis es bien tolerada
• Pacientes con enfermedad estable usualmente no requieren
aumento de las dosis
• Pacientes sin antecedentes de abuso presentan un riesgo de adicción bajo (< 0.1%)
Adriaensen H, Vissers K, Noorduin H, Meert T. Opioid tolerance and dependence: An inevitable consequence of chronic treatment?. Acta Anaesthesiol Belg 2003; 54(1): 37-47
Opioides Mitos
“Los opioides no son útiles en el manejo de dolor
neuropático”
Opioides Mitos
Uso en dolor neuropático
• Metadona
– Neuropatía diabética
– Dolor neuropático crónico
– Neuralgia postherpética
• Tramadol
Hays L, Reid C, Doran M, Geary K. Use of Methadone for the tratment of Diabetic neuropathy. Diabetes Care 2005; 28: 485-487 Morley JS, Bridson J, Nash TP, et al. Low-dose methadone has an analgesic effect in neuropathic pain: a double-blind randomized controlled crossover trial. Palliative Medicine 2003; 17: 576-87 Raja SN, Haythornthwaite JA, Pappagallo M, et al. Opioids versus antidepressants in potherpetic neuralgia: a randomized, placebo-controlled trial. J Fam Pract 2003; 52(7): 517-8
Opioides Mitos
• Meta: Alivio del dolor con un nivel aceptable de efectos adversos
• Vía oral
• Uso por horario – nunca ¨P.R.N.¨
• Dosis de rescate
• Rotación, en caso necesario:
Intolerancia a efectos secundarios
Inadecuado alivio del dolor
Quigley C. Cambio de opiáceo para mejorar el alivio del dolor y la tolerancia del fármaco (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. Oxford: Update Sotware Ltd.
Opioides Recomendaciones
• Tratamiento profiláctico del estreñimiento
– Fibra + agua + caminata + (laxante)
• Antieméticos
• No combinarlos entre sí
Opioides Recomendaciones
Opioides
“Los opioides potentes existen para ser administrados, no para ser negados; su
uso está indicado por la necesidad y respuesta terapéuticas, no por la
brevedad del pronóstico”
Twycross R, Wilcock A. Pain Relief. En: Symptom management in advanced cancer. 3a ed. Radcliffe Medical Press; 2010: p 17-68
“A la persona que está muriendo por cáncer no debe permitírsele una vida con
dolor por el temor a los efectos secundarios; es más, debe darse un apoyo
paliativo apropiado y agresivo”
U.S. Department of Health and Human Services. Manejo del dolor por cáncer; Guía Clínica Práctica Número 9. Agency for Health Care Policy and Resarch; Publicación Número 94-0592, Marzo de 2004
Opioides
Conclusiones
• Los opioides representan una herramienta útil en la terapia analgésica
• Pueden ser utilizados en procedimientos odontológicos que así lo requieran
• Hay que considerar los efectos adversos
• Evitar combinarlos entre sí