Análise do Planejamento dos Horários de Administração de

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Planejamento dos horários de administração de medicamentos

ANÁLISE DO PLANEJAMENTO DOSHORÁRIOS DE ADMINISTRAÇÃO DEMEDICAMENTOS EM UNIDADE DETERAPIA INTENSIVA CARDIOLÓGICA

ANALYSIS OF THE TIME SCHEDULE FOR ADMINISTRATION OFDRUGS IN THE CARDIOLOGIC INTENSIVE CARE UNITY

Rhanna Emanuela Fontenele*

Thelma Leite de Araújo**

RESUMO:RESUMO:RESUMO:RESUMO:RESUMO: Objetivou-se investigar a incidência de associações medicamentosas no planejamento doenfermeiro para os horários de administração ao paciente dos medicamentos prescritos pelo médico.Estudo transversal, com análise documental, realizado com 65 prontuários em uma unidade de terapiaintensiva de Fortaleza, em 2003. Foram prescritos 550 medicamentos, com média de 12,9 por prontu-ário. A administração de medicamentos ocorreu preferencialmente às 22 horas (42,6%) e 6 horas damanhã (32%). A faixa etária de 60-80 anos (47,7%) foi a que recebeu mais medicamentos. A via oral foia mais utilizada (62,1%); os anti-hipertensivos foram os mais prescritos (20,7%). A associação maisfreqüente foi captopril e propranolol (6,8%); ocorreram 40 associações questionáveis por sua importân-cia clínica. Foram identificados 272 horários de medicações não administradas. Conclui-se que énecessário ao enfermeiro o aprofundamento de seus conhecimentos em farmacologia para evitar asso-ciações medicamentosas indevidas e seus efeitos adversos no paciente.Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave:Palavras-chave: Interação de medicamento; incompatibilidade de medicamento; efeito adverso; en-fermagem

ABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACT::::: The purpose of this study was to investigate the incidence of drug associations in the timeschedule built by the nurse for the administration of drugs prescribed for the patients by the physician. Itis a cross-sectional study, based in documental analysis. Data have been collected from 65 clinicalregisters of an ICU (Intensive Care Unit) in Fortaleza city, in 2003. Five hundred and fifty (550) drugs havebeen prescribed, with a mean of 12,9 per clinical register. Drug administrations occurred most commonlyat 10 p.m. (42,6%) and 6 a.m. (32%). The largest incidence of drug administration has been in the agegroup of 60-80 (47,7%). Oral administration has been the most frequent route (62,1%). Antihypertensivedrugs (20,7%) have been more prescribed than other medicine classes. The mostly found drug associationhas been of captopril and propanolol (6,8%); in addition, other forty drug associations of questionableclinical relevance have been found. It has also been found 272 unchecked schedules, which indicatethat the medicines were not administrated. From the results, it may be concluded that nursing staff needsa deeper understanding and knowledge about pharmacology in order to minimize or to prevent accidentaldrug associations and their consequent adverse effects.Keywords:Keywords:Keywords:Keywords:Keywords: Drug interaction; drug incompatibility; adverse effect; nursing.

INTRODUÇÃO

Entre as mais freqüentes atividades de-senvolvidas pela enfermagem em uma unidade deterapia intensiva (UTI) constam a administraçãoe o aprazamento de medicamentos. Esses reque-rem conhecimentos específicos sobre farmacolo-gia, incluindo as interações e reaçõesmedicamentosas associadas às drogas. No casoespecífico das UTI, tendo em vista a gravidadedo quadro clínico e a instabilidade apresentadapelos pacientes, a quantidade de drogas prescri-

tas é grande e diversificada1. Portanto, exige-se omáximo de atenção para não ocorrer acidentesrelacionados a esse procedimento, pois tais aci-dentes podem ser responsáveis por quadros espe-cíficos de iatrogenia.

Segundo Pereira, pode-se classificariatrogenia em dois tipos: iatrogenia de ação (re-lacionada aos riscos gerados pelos fármacos e pro-cedimentos ou decorrente da ação médica) e aiatrogenia de omissão, relacionada à falta de ação

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Fontenele RE, Araújo TL

do médico. Efeitos colaterais das drogas quandoresultado de uma indicação terapêutica,profilática ou diagnóstica não são consideradosiatrogenias, entretanto, tais efeitos colaterais po-dem ser considerados iatrogenia quando o médi-co não tiver conhecimento dessa possibilidade,podendo substituir a droga por outra menos tóxi-ca e não o faz2.

Com base nessas preocupações, objetivou-seinvestigar a incidência de associaçãomedicamentosa no planejamento do enfermeiropara os horários de administração ao paciente dosmedicamentos prescritos pelo médico. O estudofoi desenvolvido em uma unidade de terapia in-tensiva cardiológica, por ser esta a unidade deserviço onde se concentra o maior número depacientes com quadro clínico grave e/ou instá-vel, para os quais é prescrito diversificado con-junto de drogas, que é, frequentemente, admi-nistrado simultaneamente. Ressalta-se, portanto,a importância de trabalhos sobre associaçãomedicamentosas pela possibilidade de propiciarao profissional enfermeiro ampliar seus conheci-mentos na área. Desse modo, espera-se minimizare/ou até evitar possíveis reações adversas.

MARCO REFERENCIAL

Em estudo sobre ocorrências iatrogênicas emcinco UTI do município de São Paulo, a segundamaior freqüência desses eventos (33,4%) foi rela-cionada à medicação3. As causas mais comuns ob-servadas nesse estudo foram os atrasos e adianta-mentos na infusão de soros, aplicação de dosagemaumentada da droga e troca de vias de adminis-tração, evidenciando a responsabilidade do pesso-al de enfermagem na UTI por esses eventos 3.

Na prática clínica, é comum a ocorrênciade interações adversas entre drogas administra-das, cuja incidência é proporcional à quantida-de de fármacos administrados simultaneamente4.Conforme se estima, a freqüência de interaçõesmedicamentosas significativas varia entre 3 e 5% dos pacientes em uso de um número menor demedicações, porém aumenta para 10% a 20% na-queles pacientes em uso de 10 a 20 drogas5.

Quanto mais medicamentos são dispensa-dos, maior a possibilidade de as interaçõesmedicamentosas ocorrerem diariamente. Porisso, enfermeiros precisam estar atentos aos me-canismos das interações com o objetivo de pre-veni-los6.

O enfermeiro participa diretamente do pro-cesso de terapia medicamentosa do paciente, ca-bendo-lhe, entre outras atividades, o preparo, aadministração, o aprazamento e o monitoramentoda medicação.

No exercício diário da enfermagem, apesarda existência de rotinas institucionalizadas emrelação às medicações, pode-se e deve-se inter-ferir na forma como a assistência é realizada7.Desse modo, é possível não apenas prevenir asinterações medicamentosas, mas também assegu-rar uma prática contextualizada na ciência, poiso enfermeiro é o responsável pelo planejamentodos horários de administração dos medicamentose intervalos entre aqueles da prescrição médica.

Embora a rotina de medicação ocupe posi-ção estratégica na precipitação de interações, amaior parte da literatura sobre o assunto abordatemas direcionados para médicos e farmacêuti-cos, cujo foco principal de discussão é o medica-mento. Raramente, porém, discorre sobre o pro-cesso da administração do medicamento e a im-portância da equipe de enfermagem8.

Como membro de um projeto de pesquisaem saúde cardiovascular, fundamentado em pro-posta de cuidado nas alterações do processo saú-de-doença, e como enfermeira de uma UTICardiológica, uma das autoras deste artigo sem-pre questionou a execução da prescrição médi-ca pelo enfermeiro em horários preestabelecidos,sem levar em conta as características dos medi-camentos e, principalmente, as possibilidades deinterações medicamentosas. Esse aspecto assu-me conotação ainda mais especial se for consi-derado que nas UTI se encontram pessoas emsituações críticas, cujo quadro clínico pode secomplicar em razão de ocorrências iatrogênicas.Ademais, as drogas cardiológicas possuem mai-or potencial de causar interaçõesmedicamentosas e isso deve ser observado. Cor-robora esta afirmativa um estudo9 desenvolvidosobre erros de medicação, no qual 41,2% doseventos adversos encontrados estavam associa-dos com drogas cardiovasculares.

METODOLOGIA

O estudo é do tipo transversal com análisedocumental. Nesse tipo de pesquisa, o pesquisa-dor obtém amostra de uma grande população eclassifica cada indivíduo amostrado segundo va-riáveis de interesse10.



A população do estudo foi constituída portodos os pacientes admitidos em uma unidade deterapia intensiva especializada em doençascardiopulmonares, no ano de 2004, na cidade deFortaleza. A unidade é composta por 16 leitos depacientes adultos com situações de comprometi-mento clínico e/ou cirúrgico e a equipe de enfer-magem, por 16 enfermeiros e 30 técnicos e auxili-ares de enfermagem que se dividem em plantõesde 12 horas. Em cada plantão, permanecem doisenfermeiros, quatro auxiliares e um médico paracada oito pacientes.

A unidade escolhida deve-se ao fato de serum centro de referência em cardiologia e por se-rem as UTI, em especial a cardiológica, as uni-dades mais associadas às iatrogeniasmedicamentosas11. Sobressaem, nessas UTI, ascaracterísticas das drogas utilizadas e a própriagravidade dos pacientes, que determinaria a ad-ministração de um grande número de medicamen-tos, na maioria das vezes simultaneamente.

A coleta de dados foi realizada no mês de ju-lho de 2004. Inicialmente, o pesquisador solicitouà chefia da unidade a permissão para o acesso aolivro de admissão de pacientes. Esse livro contémos dados de identificação, bem como o diagnósticoe o tempo de internamento na unidade. Foramentão utilizados os registros dos pacientes interna-dos nos meses de abril e maio de 2004, período es-colhido aleatoriamente para o estudo, no total de141 pacientes. Aplicando-se o cálculo amostral,definiu-se a amostra em 65 pacientes, cujos pron-tuários foram solicitados ao Serviço de ArquivoMédico e Estatístico (SAME). A escolha dos 65prontuários ocorreu de forma aleatória.

Os prontuários dos pacientes foram utilizadoscomo fonte de informação. Deles foram coletadosos dados seguindo um roteiro de coleta contendoduas partes. A primeira compôs-se de dadosdemográficos e de identificação do paciente: ini-ciais do nome, idade, sexo, número do prontuárioe dados referentes à internação na UTI (diagnós-tico médico, data de admissão na unidade e desti-no). A segunda parte continha informações quepossibilitavam o levantamento das medicações pres-critas pelo médico, bem como dos horários deaprazamentos de enfermagem, durante pelo me-nos cinco dias de internação. Os dados foram ar-mazenados e processados no Microsoft Excel.

Com vistas a atender às recomendações dapesquisa com seres humanos, o projeto foi anali-sado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da própria

instituição12. Também foi obtida a autorização dachefia médica e de enfermagem da unidade paraa realização do estudo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Para melhor entendimento, os resulta-dos obtidos serão apresentados conforme a ordemdos itens do instrumento utilizado para a coleta dedados, ou seja, caracterização da população, ida-de, sexo, tempo de internamento, número de me-dicamentos, horários com maior concentração demedicamentos, vias de administração, diagnósticoe classes de medicamentos mais prescritos, alémdas associações medicamentosas que mais ocorre-ram, e as interações clinicamente importantes.

Foram analisados os aprazamentos de enfer-magem durante cinco dias de internamento, em65 prontuários, encontrando-se o total de 550drogas aprazadas. Vale salientar que não foramcontadas as medicações prescritas em infusão con-tínua, por não ser objeto deste estudo.

A faixa de idade dos participantes variou de20 a 90 anos. A maior freqüência foi a de 60 a 79anos, com 31(48,4%) pacientes, como demonstra aTabela 1. A moda e mediana de idade dos indivídu-os do estudo correspondem a 62 anos. O tempo deinternamento variou de 1 a 14 dias. A maioria per-maneceu internada de 1 a 7 dias, com média de 4,7dias. Conforme evidenciado, quem esteve interna-do de 1 a 7 dias recebeu menos medicamentos.

De acordo com alguns estudos, quanto me-nor o tempo de internação, menor a quantidadede medicamento que o paciente recebe8 e conse-qüentemente, menor o risco de ocorrênciasiatrogênicas com medicamentos.

Na maioria dos prontuários, 44 (67,7%), ha-via para cada paciente de 10 a 20 medicamentosprescritos, correspondendo à média de 12,9 e moda12. Em relação à idade, o maior número de medica-mentos prescritos foi identificado na faixa etária de60 a 79 anos, 31 (47,7%), com média de 11,7 medi-camentos (desvio padrão de 3,8). Tais resultados sãocompatíveis com os encontrados na literatura1,2,7,11,e até esperados diante do crescente número de ido-sos na população brasileira e dos agravos à saúde aosquais são susceptíveis. Esses, muitas vezes, culmi-nam em quadros clínicos graves que requereminternamento em unidades de terapia intensiva.

Estudos1,2,8,13 justificam o grande número demedicamentos utilizados em unidades de terapiaintensiva, pela gravidade do quadro clínico dos



pacientes. De modo geral, tais drogas são admi-nistradas simultaneamente, aumentando o riscode interações adversas.

Paralelamente à gravidade do quadro clíni-co e ao número de medicamentos administrados,determinados grupos de pacientes, tais como osidosos e os portadores de doenças crônicas, sãomais susceptíveis a interações. Nos idosos, a de-generação dos sistemas orgânicos e o excesso demedicamentos administrados os tornam mais su-jeitos às reações de interação8.

O principal motivo pelo qual a idade afeta aação das drogas reside no fato de que o metabo-lismo das drogas e a função renal estão diminuí-dos em pessoas mais idosas. Dessa forma, pacien-tes mais idosos necessitam de maior número dedrogas. Isso aumenta o potencial de interaçõesfarmacológicas. Vários fatores fisiológicos e pato-lógicos, tais como deficiência do sistemaimunológico, podem também aumentar o tempode internamento desses indivíduos14.

Ainda, dos 65 pacientes estudados, a maio-

TTTTTABELAABELAABELAABELAABELA 1:1:1:1:1: Distribuição dos sujeitos segundo número de medicamentos prescritos, faixa etária, tempo deinternamento, sexo e diagnóstico. Fortaleza-CE, 2004.



TTTTTABELAABELAABELAABELAABELA 3:3:3:3:3: Distribuição dos medicamentos administradosaos pacientes por classe terapêutica. Fortaleza-CE, 2004.

ria – 39 (59,3%) – era do sexo masculino e foitambém quem mais recebeu medicamentos, se-gundo mostra a Tabela 1. Os pacientes do sexomasculino receberam em média 11,7 fármacos pordia, desvio padrão de 4,3. Na literaturapesquisada, não foi encontrada referência quan-to ao número de medicamentos por sexo.

Entre os diagnósticos médicos identifica-dos no estudo, os de maior freqüência foraminfarto agudo do miocárdio (IAM) – 18 (27,6%),insuficiência coronariana (ICO) – 10 (15,3%) einsuficiência cardíaca congestiva (ICC) –8(12,3%), conforme apresenta a Tabela 1. Foramencontrados outros diagnósticos médicos associ-ados com as complicações das patologias cardía-cas, tais como hipertensão arterial sistêmica,endocardite e angina instável.

A maior incidência da administração demedicamentos ocorreu durante a noite, commaior freqüência às 22 horas (42,6%); em segui-da, às 6 horas (32%), 14 horas (14,2%) e 18 horas(11,2%), de acordo com a Tabela 2.

Em um estudo desenvolvido com pacientesonco-hematológicos, foi encontrada maior con-centração de medicamentos aprazados nos horá-rios de 10 (34,8%) e 22 (39,6%) horas7. Também,nesta pesquisa, constatou-se freqüência aproxi-mada a do estudo mencionado quanto aos medi-camentos administrados às 22 horas (42,6%).

Na unidade onde o estudo foi desenvolvido,convencionou-se, como rotina, fazer um círculo emtorno dos horários nos quais, por algum motivo, amedicação não tenha sido administrada. Tal cír-culo pode indicar alguns motivos para a suspensãocomo: naquele horário a medicação encontrava-se em falta na farmácia do hospital; havia o medi-camento, mas não foi administrado por estarsuspenso seu uso pelo profissional médico; não foiadministrado por esquecimento, ou por qualqueroutro motivo. Encontrou-se um total de 272 horá-rios de medicações circuladas, isto é, elas não fo-ram administradas. Além disso, na maior parte dosprontuários não havia nenhuma observação sobreo motivo da suspensão das medicações.

Quanto à classe terapêutica mais utilizada,a Tabela 3 mostra que houve predominância dosanti-hipertensivos (20,7%), tais como inibidoresda enzima conversora de angiotensina (ECA), eos beta-bloqueadores. Seguem-se os antagonistasde H2 (13%), os antiagregantes plaquetários(11,3%), representados por ácido acetil salicílico

TTTTTABELAABELAABELAABELAABELA 2:2:2:2:2: Distribuição dos horários e vias de administraçãodos medicamentos. Fortaleza-CE, 2004.

Quanto às vias para administração de medi-cação, utilizou-se com maior freqüência a oral,no total de 342 (62,1%) medicações, conformeregistra a Tabela 2. Considerou-se também comoadministrada por via oral toda medicação recebi-da por sonda nasogátrica e nasoentérica. A se-gunda via mais utilizada foi a endovenosa, com150 (27,2%) medicações, seguida pela subcutâ-nea, 56 (10,1%), e intramuscular, 2 (0,3%). Aomissão de dose é considerada erro de medica-ção, e a via representa fator determinante paraalguns tipos de erros de medicação15.



(AAS) e o clopidogrel, os anticoagulantes(10,7%) e os diuréticos (9%). Entre as demaismedicações (16,7%), estão incluídos os analgési-cos, ansiolíticos e corticóides.

Em alguns estudos sobre reação adversa amedicamentos, a classe medicamentosa maiscomumente associada a tais reações são osantiinflamatórios não estereoidais (DAINES) e osdiuréticos16. No entanto, os fármacoscardiovasculares são citados como a classefarmacológica mais associada a erros de medica-ção e são responsáveis por 2,4 vezes mais reaçõesadversas graves do que outros tipos de drogas9 .

Entre as associações de medicamentos apra-zados no mesmo horário, as mais freqüentes fo-ram: captopril e propranolol, 133 (6,8%); captoprile furosemida 83 (4,2%); e captopril e ranitidina,78 (4,0%), como demonstra a Figura 1. Adotou-se como critério analisar mais detalhadamente asassociações cujos efeitos adversos são considera-dos clinicamente graves, independentemente desua freqüência.

Por questões operacionais de organização debancos de dados, buscou-se analisar as associa-ções em duplas de medicamentos. Encontrou-se,então, um total de 340 associações de medica-

FIGURA 1:FIGURA 1:FIGURA 1:FIGURA 1:FIGURA 1: Associações clinicamente significativas, por seus efeitos adversos, que apresentaram freqüênciaacima do percentil 95. Fortaleza-CE, 2004.



mentos variados e foi definido que seriam discu-tidas apenas aquelas cuja freqüência se situavaacima do percentil 95. Entre os 40 com freqüên-cia acima do percentil 95, foram selecionados setecuja associação medicamentosa era clinicamen-te significante, como demonstra a Figura 1.

Mesmo não apresentando freqüência acimado percentil 95, vale salientar algumas associa-ções, por serem consideradas graves, a exemploda amiodarona e digoxina (5), que aumentam aconcentração sérica de digoxina com riscos detranstornos no automatismo cardíaco17,18;espironolactona e digitálicos (6), pelo aumentoda sensibilidade do miocárdio aos digitálicos emvirtude da hipocalemia, com risco de arritmias18;e da fenitoína e furosemida (26), que diminuemem torno de 50% o efeito diurético17.

CONCLUSÕES

Apesar dos inúmeros trabalhos encontra-dos sobre reações adversas, muitas vezes voltadaspara o profissional médico e farmacêutico, não selocalizou literatura suficiente quanto à analise deassociações medicamentosas a partir doaprazamento realizado pelo enfermeiro. A diver-sidade de metodologias e termos utilizados sobreessa temática é também um dos fatores que difi-cultam o desenvolvimento de outros trabalhossobre o assunto.

Não se pretendeu aqui identificar erros daprescrição médica, tais como medicamento, doseou via correta, e sim a forma como os medica-mentos estão sendo distribuídos pelo enfermeiropara serem administrados.

A média de idade dos participantes foi de62 anos, com aproximadamente 4,7 dias deinternamento. Conforme evidenciado, indivídu-os mais idosos recebem mais medicamentos e fi-cam mais tempo internados.

Os diagnósticos mais encontrados foram oinfarto agudo do miocárdio e a insuficiênciacoronariana. Os indivíduos do sexo masculino ti-veram maior freqüência no estudo e receberamem média 11,7 medicamentos.

Foi encontrado um total de 550 medicamen-tos prescritos. O turno de maior concentração demedicação foi a noite, no horário das 22 horas(36,9%), em seguida as 6 horas (27,7%), 14 horas(12,4%) e 18 horas (9,7%). Chamou a atenção aquantidade de doses não checadas, ou seja, não

administradas em 272 horários. Entretanto, namaior parte dos prontuários não havia anotaçãojustificando a não administração do medicamen-to.

A via oral foi a mais utilizada (62,1%), se-guida da endovenosa. Este fato é importante, emface da crença de que esta deveria ser a maisutilizada em razão do quadro clínico dos pacien-tes internados em unidades de terapia intensiva .

As associações encontradas com maior fre-qüência foram o captopril e o propranolol (6,8%),o captopril e a furosemida (4,2%), o captopril e aranitidina (4,0%). Identificou-se um quantitati-vo (28,3%) considerado elevado de associaçõesmedicamentosas com significado clínico.

Com base neste estudo, conforme se podeconcluir, os conhecimentos sobre farmacologia dosenfermeiros do campo da pesquisa ainda sãoincipientes. Portanto, é necessário aprofundar es-ses conhecimentos com vistas a minimizar e evi-tar possíveis reações indesejáveis capazes de am-pliar a morbidade dos pacientes internados emunidades de terapia intensiva.

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ANÁLISIS DE LA PLANEACIÓN DE LOS HORARIOS DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN

UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA CARDIOLÓGICA

RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN:RESUMEN: Se objetivó investigar la incidencia de asociaciones medicamentosas en la planeación delenfermero para los horarios de suministración al paciente de los medicamentos prescritos por el médico.Estudio transversal, con análisis documental, cumplido con 65 prontuarios en una unidad de terapiaintensiva de la ciudad de Fortaleza-Ceará-Brasil, en 2003. Fueron prescritos 550 medicamentos , conmedia de 12,9 por prontuario. La suministración de medicamentos acaeció de preferencia a las 22 horas(42,6%) y a las 6 horas de la mañana (32%). La franja etaria de 60-80 años fue la que recibió másmedicamentos. La via oral fue la más utilizada (62,1%); los antihipertensivos fueron los más prescritos(20,7%). La asociación más frecuente fue captopril y propanolol (6,8%); acaecieron 40 asociacionescuestionables por su importancia clínica. Fueron identificados 272 horarios de medicaciones nosuministradas. Se concluye que es necesario al enfermero la profundización de sus conocimientos enfarmacología para evitar asociaciones medicamentosas indebidas y sus efectos adversos en el paciente.Palabras Clave:Palabras Clave:Palabras Clave:Palabras Clave:Palabras Clave: Interacción de medicamento; incompatibilidad de medicamento; efecto adverso ;enfermería.

Recebido em: 23.07.2005Aprovado em: 14.07.2006

________NotasNotasNotasNotasNotas*Enfermeira, especialista em UTI, bolsista de apoio técnico à Pesquisa CNPq nº. R. Oregon, 135. Itaperi. Fortaleza- CE. CEP: 60742-330.

E-mail: [email protected].**Doutora em Enfermagem, Professora Adjunta da Universidade Federal do Ceará.

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