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Analisi dell’evoluzione delle Politiche Pubbliche per anziani
non autosufficienti in Toscana
Andrea Iacopini*
Politiche di long-term care e non-autosufficienza
Paper per la IX Conferenza ESPAnet Italia
“Modelli di welfare e modelli di capitalismo.
Le sfide per lo sviluppo socio-economico in Italia e in Europa”
Macerata, 22-24 settembre 2016
* Azienda USL Nordovest di Regione Toscana/[email protected]
Presentazione del lavoro
La Regione Toscana nell’arco di poco più di un decennio ha sviluppato un intenso processo di mutamenti
istituzionali e organizzativi per dare un nuovo assetto ai servizi territoriali, più funzionale al bisogno
crescente di Non Autosufficienza nella popolazione anziana.
Questo riassetto del sistema dei servizi ha comportato un miglioramento del livello degli stessi negli anni
2003 – 2010, per arrivare poi ad una stabilizzazione negli ultimi cinque anni.
L’evoluzione della Normativa a livello di Regione Toscana ha prodotto diverse innovazioni nelle Zone
distretto, che rappresentano l’ambito territoriale effettivo dove si programmano e gestiscono i servizi per la
Non Autosufficienza, ma i risultati ottenuti non sono ancora stati indagati a fondo.
Un recente tentativo di analizzare gli esiti di cambiamenti nelle Zone distretto dell’azienda USL Nordovest è
stato realizzato dall’autore per una Tesi di ricerca in Politiche Pubbliche dell’Unione Europea1.
Quesito della ricerca
Il presente lavoro ha preso in esame alcuni aspetti (es. livello di presa in carico del bisogno) delle Politiche
per la Non Autosufficienza in Toscana negli ultimi 15 anni e ha cercato di verificare con una valutazione ex
post (Lippi, 2007):
- se le Zone distretto hanno raggiunto livelli omogenei nella realizzazione di quanto previsto dalle
normative, oppure sono rimaste differenziate per la presenza di fenomeni conservatori;
- quali sono stati gli esiti delle innovazioni dal punto di vista del sistema dei servizi e della capacità di
rispondere al bisogno nei territori delle Zone – distretto.
1 L’autore ha partecipato nel 2015 al Gruppo aziendale per la Non Autosufficienza e disabilità per l’ azienda USL
Nordovest, che aveva il mandato di raccogliere informazioni sul sistema dei servizi in tutte le Zone che poi nel 2016 sono confluite nella suddetta Azienda a seguito della “fusione” di USL1 Massa, USL12 Versilia, USL2 Lucca, USL5 Pisa, USL6 Livorno. Su queste esperienze e materiale è stata sviluppata dall’autore una Tesi di ricerca in “Politiche Pubbliche dell’Unione Europea” presso il Dipartimento di Scienze Politiche dell’Università di Genova, con una metodologia di analisi comparata.
Nota metodologica
La ricerca parte da una breve analisi dell’invecchiamento della popolazione in Europa e nelle regioni d’Italia
e si concentra quindi sullo studio della situazione di regione Toscana, individuata come case study; a questo
scopo sono stati presi in esame gli atti normativi più salienti ed innovativi degli ultimi 15 anni ed è stato
riutilizzato il materiale prodotto dal Gruppo aziendale per la Non Autosufficienza dell’Azienda USL
Nordovest, con l’aggiunta di un livello di analisi basato sulle metodologie di analisi comparata delle
Politiche Pubbliche: in particolare è stato utilizzato il modello di studio del mutamento istituzionale ed
organizzativo denominato Path dependency framework (Pierson, 2000b, 2001; Lanzalaco L., Prontera A.,
2012; Pavolini E., Ranci C., 2015), scelto con il supporto del Professor Andrea Mignone2.
Questo modello interpretativo si basa sulla premessa che le politiche del passato (ad un tempo T0), una
volta sviluppate, contribuiscono alla creazione di un ecosistema di policy che diviene autoreferenziale,
ovvero ha ragione di essere indipendentemente dalle politiche che lo hanno generato e diviene un fattore
di resistenza a qualunque tentativo di cambiamento successivo.
Questo si spiega anche con le aspettative create a suo tempo, con l’investimento di ingenti risorse, politico
- istituzionali appunto, ma anche umane, tecnologiche, strumentali, economiche, che hanno un forte
impatto sulla società. In un ambiente di questo tipo, i successivi cambiamenti da parte dei decisori politici
ad un tempo T1 sono fortemente contrastati, specie se impattano su un’ampia platea di beneficiari (es.
cittadini che percepiscono un sostegno economico X) e così molto spesso non rimane spazio per
innovazioni, se non per piccole modifiche di tipo “incrementale”.
2 Dipartimento di Scienze Politiche – Università di Genova.
L’invecchiamento della popolazione nell’UE (28 stati), in Italia e nella Regione Toscana
Gli studi demografici sull’invecchiamento della popolazione (ISTAT; Eurostat;) mettono in evidenza già da
tempo che il bisogno di servizi per anziani fragili e Non Autosufficienti tenderà a crescere in tutti gli Stati
europei (Fig. 1). L’Italia in particolare è una delle nazioni più critiche (21,4% anziani rispetto ad una media
europea di 18,5%) insieme a Grecia (20,5%), Germania (20,8%) e Portogallo (19,9%), anche se presenta una
certa variabilità tra le Regioni (Fig. 2).
Fig. 1: la popolazione anziana nei paesi dell’Europa (28 stati) – anno 2014. Fonti: Eurostat.
Fig. 2: la popolazione anziana nelle regioni italiane – anno 2015 (01/01/2015). Fonti: ISTAT.
Se prendiamo in considerazione l’indice di dipendenza anziani (fig. 3), si conferma la situazione di criticità
più o meno per gli stessi paesi: infatti l’Italia è sempre la nazione con il valore peggiore (33,1), seguita da
Grecia, Germania, Portogallo, Svezia e Finlandia, tutte con valori superiori a 30. Questo significa che per
ogni anziano ci sono all’incirca 3 persone che lavorano e che possono occuparsene. Fino agli anni ’90 del
secolo scorso il rapporto era di 4 a 1 , quindi molto più favorevole per le dinamiche socioeconomiche dei
singoli Stati.
Fig. 3: situazione demografica UE e singoli paesi membri– indice di dipendenza anziani - anno 2014 – Fonti
dati: Eurostat.
Fig. 4: indice di dipendenza anziani nelle regioni italiane – anno 2015 (01/01/2015). Fonti: ISTAT.
Per quanto riguarda le regioni italiane (Fig. 4) l’indice di dipendenza anziani è molto alto in Liguria (46,3),
Friuli Venezia Giulia (40,3), Toscana (39,7) ed Umbria (39,4), ma molte altre regioni si collocano su valori di
poco inferiori. Di fatto solo la Campania (26) presenta la situazione di circa 4 lavoratori per ogni anziano,
mentre per tutte le altre siamo in un rapporto che oscilla tra 3 a 1 e 2 a 1 (Liguria).
Il sistema dei servizi per gli anziani Non Autosufficienti in Toscana
Le normative in materia di sistema dei servizi sanitari, sociali e sociosanitari, che di fatto interessano
nell’insieme le persone in condizioni di Non Autosufficienza, hanno avuto un’evoluzione notevole a livello
italiano e di Regione Toscana nell’arco degli ultimi 15 anni e questa evoluzione di fatto è ancora in corso
(vedi legge RT n° 84/2015)3.
Si possono distinguere:
1) una prima fase di innovazione a livello nazionale, negli anni 2000 – 2002;
2) una seconda fase, principalmente di innovazione regionale, dal 2003 ad oggi:
3 Si escludono dalla presente ricerca le novità rappresentate dalle recentissime leggi regionali 28/2015 e successiva
84/2015, in quanto gli effetti sui territori si potranno valutare solo tra diversi mesi/anni.
Anni 2000 – 2002
A livello nazionale, con impatto sul livello regionale,
a) Legge 328/2000 “Legge quadro per la realizzazione del sistema integrato di interventi e servizi
sociali.
b) Il DPCM 2001 – Atto di indirizzo e coordinamento in materia di prestazioni sociosanitarie.
Anni 2003 – 2015
A livello nazionale,
a) Legge n° 296 del 27 dicembre 2006 - finanziaria 2007 - Istituzione del Fondo per la Non
Autosufficienza.
b) Piano Sanitario Nazionale 2006 – 2008;
c) Legge n° 1918 del 23 dicembre 2009 – Finanziaria 2010.
A livello regionale,
a) Del. CR 155/2003 – Atto di indirizzo regionale per l’avvio della sperimentazione delle Società
della Salute (SDS).
b) Del. R.T. n° 402 del 2004 e Piano sanitario regionale 2002 - 2004.
c) Legge 40/2005. Disciplina del servizio Sanitario regionale
d) Legge 41/2005. Sistema integrato di interventi e servizi per la tutela dei diritti di cittadinanza
sociale.
e) Piano Sanitario Regionale 2008 – 2010;
f) Piano Integrato Sociale Regionale 2007 – 2010;
g) Legge R.T. n° 60/2008 – modifiche alla L. R.T. n° 40/2005.
h) Legge R.T. n° 66/2008 – Istituzione del Fondo regionale per la non Autosufficienza.
i) Delibera RT 370/2010 – Progetto per l’assistenza continua alla persona non autosufficiente.
j) Delibera n° 243 GRT – Allegato A – Disposizioni operative per il funzionamento delle Società
della Salute in Toscana.
k) Piano Sanitario e Sociale integrato regionale 2012 - 2015
l) Legge 40/2014
m) Delibera RT 265/2014 – Sperimentazione moduli BIA
Di seguito si descrivono gli elementi caratterizzanti del sistema territoriale dei servizi per gli anziani non
Autosufficienti in Toscana, per come è stato “disegnato” dalla normativa di riferimento:
a. la Società della Salute (SDS);
b. il sistema integrato dell’accesso (Punti Insieme e PUA);
c. la presa in carico (Commissione UVM e protocollo valutativo);
d. l’offerta dei servizi (PAP) modulata sul bisogno.
La Società della Salute (SDS)
Con la Delibera n° 155 Regione Toscana ha avviato una sperimentazione per la costituzione nelle Zone-
distretto di Consorzi Pubblici, denominati “Società della Salute; questi Consorzi, partecipati dai Comuni
della Zona e dall’Azienda Sanitaria locale, hanno il compito di definire i bisogni di Salute dei territori di loro
competenza attraverso lo strumento del Piano Integrato di Salute (PIS); sulla base di queste conoscenze le
SDS individuano degli obiettivi da perseguire e programmano gli interventi per raggiungerli, favorendo
l’integrazione tra le materie di competenza dei Comuni (sociale) e quelle di competenza delle USL
(sanitario).
I Punti Insieme ed il Punto Unico di Accesso (PUA)
Con la legge 66/2008 è stata istituita una rete innovativa di sportelli di Zona, denominati Punti Insieme, ai
quali è stata assegnata la funzione di porta di accesso al sistema integrato dei servizi per la Non
Autosufficienza. I Punti Insieme costituiscono un’articolazione territoriale del Punto Unico di Accesso (PUA),
che ne garantisce il coordinamento operativo.
La presa in carico: Il protocollo valutativo della Toscana
La Toscana ha sviluppato un suo sistema per valutare la situazione di non autosufficienza ed il livello di
gravità dei casi: si tratta di un protocollo valutativo messo a punto dall’Agenzia regionale di Sanità (ARS)
(decreto dirigenziale 1354/2010), che indaga la problematica della Non Autosufficienza negli aspetti clinico
funzionali, cognitivo comportamentali e socio ambientali - relazionali. L’insieme dei punteggi di queste scale
genera un livello di isogravità (da 1 a 5) in base ad un determinato algoritmo, che permette di classificare i
casi secondo un criterio omogeneo.
La presa in carico: l’Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM)
l’UVM (art. 11 L. RT n° 66/2008) è una commissione multi-professionale che ha il compito di effettuare le
valutazioni dei casi di cittadini anziani con problematiche di Non Autosufficienza utilizzando le scale del
protocollo valutativo toscano.
L’UVM è composta in forma stabile da un medico di distretto, un assistente sociale, un infermiere
professionale; inoltre è di volta in volta integrata dal Medico di famiglia della persona valutata e dalle
professionalità specialistiche ritenute necessarie: geriatra, neurologo, fisiatra, ecc..
L’Offerta di servizi modulata sul bisogno (PAP)
Regione Toscana ha iniziato da tempo (con la delibera 402/2004) la ridefinizione dell’offerta di servizi per
anziani non autosufficienti, allo scopo di sviluppare tipologie più rispondenti alla complessità del bisogno.
Nell’ambito dei servizi Residenziali (RSA) è stata introdotta una differenziazione dei posti letto modulata sul
tipo di bisogno, con 4 diverse tipologie che le strutture (accreditate ed autorizzate) possono offrire:
a. modulo “base” per bisogni “stabilizzati”;
b. modulo “motorio” per necessità di riabilitazione motoria;
c. modulo “cognitivo comportamentale” per casi di Alzheimer o demenze;
d. modulo “vegetativo” per stati di coma.
e. Modulo a Bassa Intensità Assistenziale (BIA) per anziani fragili o parzialmente Non
autosufficienti.
Nell’ambito dei servizi Semi-Residenziali sono stati creati centri diurni attrezzati per casi di Alzheimer.
Per quanto riguarda infine i servizi domiciliari sono stati introdotti diversi tipi di contri sussidio mirato a
favorire l’assunzione regolare delle badanti.
Il percorso di accesso e presa in carico dell’anziano non autosufficiente
In base alle normative il Sistema dell’accesso ai servizi per la Non Autosufficienza in Toscana è incentrato
sui Punti Insieme – (art. 10 L. R.T. n° 66/2008), che sono preposti alla ricezione di segnalazioni di bisogni
complessi o potenzialmente complessi di natura sociosanitaria, come nel caso della non autosufficienza. Se
l’operatore del Punto Insieme rileva dalla segnalazione un bisogno complesso, inoltra i dati (fig. 5) al PUA,
che costituisce l’ufficio di coordinamento di tutto il sistema di accesso e presa in carico del territorio- Zona.
Questo Ufficio attiva una serie di accertamenti per la compilazione delle schede del “protocollo valutativo
toscano”, anche al domicilio dell’utente.
In una fase successiva la commissione UVM effettua la valutazione finale del bisogno e definisce il livello di
gravità; nel caso in cui si confermi una situazione di non autosufficienza, l’UVM effettua la presa in carico
del caso e decide gli interventi da inserire nel Piano personalizzato di assistenza (PAP), da condividere con
l’utente e/o i suoi familiari entro 30 giorni dalla data della segnalazione (fig. 5).
Fig. 5: la presa in carico, valutazione ed erogazione dei sociosanitari integrati.
Una volta condiviso il PAP, gli interventi e le prestazioni previste devono essere erogati entro 60 giorni dalla
presentazione dell’ istanza.
Nel caso di impossibilità di attivare le prestazioni previste nel PAP, l’UVM ASSICURA prestazioni di pari
efficacia e fissa entro 90 giorni il tempo massimo per attivarle (art. 12 L. R.T. n° 66/2008).
Il Gruppo Aziendale USL Nordovest per la Non Autosufficienza
A seguito della riorganizzazione prevista dalla legge RT 28/2015, il Commissario designato per dirigere le
Aziende USL di Pisa (USL5), Livorno (USL6), Massa Carrara (USL1), Versilia(USL12), Lucca (USL2) nel processo
di fusione verso la costituenda USL Nordovest di area vasta (Fig. 6) , ha creato nel settembre 2015 dei
Gruppi di lavoro aziendali su specifici ambiti di servizi, per definire la situazione esistente in previsione di
una riorganizzazione complessiva.
Fig. 6. Il Territorio dell’Azienda Usl Nordovest e le sue attuali Zone – Distretto.
A questo scopo il Gruppo aziendale di lavoro ha sviluppato un set di schede per la rilevazione di dati
inerenti i seguenti settori dei servizi territoriali:
a) Il livello di Governance istituzionale e di organizzazione dell’offerta di servizi.
b) i dati del livello operativo, cioè della domanda accolta e presa in carico nell’anno di riferimento,
includendo anche persone prese in carico in anni precedenti e ancora seguite dai servizi.
c) lo stato delle liste di attesa.
d) Il costo dei servizi.
Analisi Comparata dei risultati delle politiche regionali per la Non Autosufficienza nelle Zone-
Distretto dell’ Azienda USL Nordovest
Analisi della Demografia in rapporto alla situazione italiana ed europea
Dal punto di vista della demografia, il Territorio dell’attuale Azienda USL Nordovest presenta una
popolazione anziana pari a 324.053 persone, che costituiscono il 25,19 % di tutta la popolazione (pari a
1.286.552 cittadini residenti al 01/01/2014) di cui si deve far carico la suddetta azienda di recente
istituzione dal punto di vista sanitario, sociale e sociosanitario. Si tratta di un dato effettivamente
importante, in quanto la media di anziani della Toscana è di 24,76% mentre la media Italiana (per lo stesso
periodo) è pari a 21,4% (fig. 1).
Fig. 7. Tabella con le percentuali di anziani per Zona – distretto (in rosso le situazioni peggiori, in verde le
migliori): fonti dati: regione Toscana ed Istat.
Zona - Residenza % anziani (>= 65 anni)
Lunigiana 29,7
Apuane 24,5
Valle del serchio 27,6
Piana di lucca 23,7
Alta val di cecina 30,0
Val d'era 22,2
Pisana 24,9
Bassa val di cecina 26,3
Livornese 25,6
Val di cornia 29,0
Elba 24,5
Versilia 24,9
ASL NO 25,2
Dunque questo territorio della USL Nordovest presenta una notevole intensità del fenomeno, in una
regione come la Toscana che insieme a Liguria e Friuli Venezia Giulia si pone tra quelle che presentano
percentuali più alte in Italia.
Dalla tabella (fig. 7) emerge chiaramente che diverse zone dell’Azienda USL Nordovest hanno percentuali di
anziani sul proprio territorio molto superiori alla media della stessa USL, come l’Alta Val di Cecina (30%), la
Lunigiana (29,7%), la Val di Cornia 29%), la Valle del Serchio (27,6%) e la Bassa Val di Cecina (26,3%), mentre
una buona metà si colloca intorno alla media e solo un paio di Zone presentano valori al di sotto di quelli di
USl e della stessa Toscana: queste sono le Zone Valdera (22,2%) e della Piana di Lucca (23,7%). Almeno nel
primo caso si tratta di un territorio che negli ultimi anni è stato scelto molto spesso da giovani cittadini
extracomunitari come luogo di residenza, sia per motivi di lavoro che per il minor costo dell’affitto delle
abitazioni.
Se si considera anche l’indice di dipendenza anziani (Fig. 8) si conferma una situazione di notevole squilibrio
per quanto riguarda la struttura della popolazione, perché i valori sono molto alti per tutte queste Zone
(media ASLNO = 40,38); in particolare Alta Val di Cecina (50,51%), Lunigiana 49,85%) e Val di Cornia
(48,66%) rappresentano realtà dove sostanzialmente esiste un anziano ogni 2 persone potenziali lavoratori
(pop. 15 – 64 anni). Questo squilibrio demografico si correla con la bassa natalità di queste zone, ma anche,
almeno per Lunigiana e Alta Val di Cecina, con la difficoltà di trattenere le persone in età lavorativa sui
territori stessi.
Fig. 8: grafico con Indice di Dipendenza Anziani per le 12 Zone della ASL NO. Fonti dati: Regione Toscana e
Istat.
Infatti le difficoltà del sistema socioeconomico, soprattutto di questi ultimi anni, si evidenziano con
mancanza di lavoro e disoccupazione, spingendo molti giovani e adulti a lasciare i luoghi di origine,
lasciando appunto i più anziani. A questo quadro si abbina la peculiarità di territori in gran parte montani,
che già da tempo soffrivano di tendenza all’abbandono e spopolamento. Il risultato è che la densità
abitativa è molto bassa, con insediamenti sparsi e spesso anziani soli in abitazioni piuttosto isolate, con
conseguente difficoltà di assicurare un intervento tempestivo e un’assistenza adeguata in caso di necessità.
Analisi dell’Organizzazione del sistema dei Servizi a livello di Governance territoriale
Il Gruppo aziendale ha rilevato che alla fine del 2015 solo 7 Zone su 12 dichiaravano di avere in essere il
Consorzio “Società della Salute”, costituito con la partecipazione dei Comuni della Zone – Distretto e
dell’Azienda sanitaria competente per territorio (Fig. 9). E’ interessante rilevare che tra le Zone che hanno
dichiarato di non avere o di aver sciolto da poco le Società della Salute si collocano alcune di quelle con
città capoluogo di Provincia come Lucca (Piana di Lucca) e Livorno (Zona Livornese) oltre a Valle Del Serchio,
Apuane e la Zona dell’Elba.
ZONA SDSUNIONE COMUNI/
COMUNITA' MONTANAGESTIONE ASSOCIATA CONVENZIONE CON ASL
Lunigiana SI NO NO SI
Apuane NO NO NO NO
Valle del Serchio NO SI SI SI
Piana di Lucca NO NO SI SI
Pisa SI NO SI SI
Valdera SI SI SI SI
Alta Val di Cecina SI SI SI SI
Livorno NO SI SI NO
Bassa Val di Cecina SI SI SI SI
Val di Cornia SI NO SI SI
Elba NO NO SI ??
Versilia SI NO SI SI
situazione con innesti di innovazione e buona garanzia di integrazione sociosanitaria
persistenza di un vecchio modello di organizzazione, senza SDS ma con integrazione sociosanitaria
situazione di fallimento della sperimentazione SDS - fase transitoria con criticità
situazione anomala con criticità, anche rispetto a modelli prec. L. 40 e 41 e s.m.
Fig. 9: quadro riassuntivo dell’organizzazione istituzionale e della gestione dei servizi nelle Zone della USL
Nordovest – dati da Zone – materiali di gruppo aziendale per la Non Autosufficienza e disabilità.
All’opposto il modello di Società della Salute sembra aver avuto piena realizzazione nelle Zone Pisana,
Valdera e Alta Val di Cecina, seguite da Bassa Val di Cecina, Val di Cornia, Versilia e Lunigiana. la Società
della Salute è stata istituita per assicurare una visione d’insieme del Territorio dal punto di vista dei bisogni
sociali e sanitari e per predisporre i servizi in modo da fornire risposte appropriate, basandosi sul principio
cardine dell’integrazione sociosanitaria.
E’ evidente che dove non è stata costituita la Società della Salute, che doveva appunto superare i limiti del
precedente sistema (difficoltà di integrazione sociosanitaria tra i servizi sociali dei Comuni ed i servizi
sanitari dell’azienda USL), possono sussistere delle criticità a livello di servizi territoriali. La Zona delle
Apuane in particolare non ha la SDS e nemmeno Unioni di Comuni, Gestione Associata e Convenzione con
la ASL del territorio. In base a quanto dichiarato dai referenti della Zona, anche in quella realtà esiste in ogni
caso una qualche forma di integrazione tra servizi sociali e sanitari, ma si tratta in ogni caso di una
situazione anomala.
Nel contempo, una realtà importante come la Zona Livornese si trova a sperimentare una fase di
transizione, dal modello con SDS ad un ritorno verso la fase senza SDS ed è “scoperta” dal punto di vista
della convenzione con la ASL. Tra le Zone che invece mantengono la Società della Salute spicca la Lunigiana
per la presenza della gestione in forma diretta dei servizi, il che garantisce una forte integrazione
sociosanitaria. In genere infatti le SDS non gestiscono direttamente i servizi, ma delegano alla Asl
competente per territorio.
Sempre tra le Zone che presentano i caratteri innovativi dell’evoluzione normativa di questi ultimi anni si
distinguono Valdera, Alta Val di Cecina e Pisana, che hanno seguito percorsi abbastanza omogenei; da
notare che le Zone Valdera e Alta Val di Cecina presentano la compresenza di Unione dei Comuni e SDS, al
pari di Bassa Val di Cecina. La Zona Pisana ha una gestione unitaria dei servizi territoriali in quanto tutte le
funzioni sono state delegate dai Comuni.
La rassegna delle Zone dell’Azienda USL Nordovest nel suo complesso ha permesso di constatare che
nell’arco di poco più di una decina di anni alcune delle innovazioni (SDS) proposte dal livello regionale, con
il concorso di alcune realtà locali, hanno vissuto un momento di massima diffusione fino a uno/due anni fa,
per poi retrocedere, almeno in parte a causa dell’incertezza istituzionale che si è avuta nel 2010. Infatti
recentemente è stata sciolta la Società della Salute di una delle Zone più importanti del territorio della USL
Nordovest e si sta tornando al modello precedente la SDS.
Un punto interessante di riflessione consiste nel fatto che in questa realtà non erano emersi elementi
significativi, sulla base di valutazioni della Regione o del MES, per poter dare un giudizio veramente
negativo del modello organizzativo delle SDS.
Questo stato dei fatti può essere considerato una conferma dell’esistenza di un fenomeno di Path
dependency in questi territori: le innovazioni di livello regionale sono rimaste ad un livello superficiale e
non sono state fatte proprie dai livelli politici locali e dalla rete degli stakeholders (cittadini e terzo settore,
operatori commerciali) del territorio.
Un altro ambito di analisi che può confermare la tendenza al mantenimento conservativo dal punto di vista
dell’organizzazione del sistema dei servizi, seppure indirettamente, è quello del Servizio sociale stesso;
infatti si è constatato che nelle Zone Apuane, Livornese, Piana di Lucca e Versilia le assistenti sociali
dipendenti dai Comuni stessi sono prevalenti sul totale delle Assistenti sociali delle rispettive Zone, di
fronte a situazioni come Lunigiana, Valle del Serchio, Pisana Valdera, Val di Cornia, dove prevalgono
Assistenti sociali dipendenti dell’Azienda USL e/o assistenti sociali di Cooperative (in base a Convenzioni).
Quindi i Comuni che hanno scelto di mantenere questo tipo di professionalità all’interno del proprio
organico, di fatto hanno mantenuto la possibilità di operare direttamente per l’erogazione dei servizi;
queste situazioni coincidono con quelle caratterizzate da assenza della SDS o scioglimento della stessa, ma
anche da assenza di gestione associata ed Unione dei Comuni.
L’esistenza di due dinamiche anche fortemente divergenti tra livelli istituzionali diversi, in questo caso con
cambiamenti innovativi per quanto riguarda la Regione e sostanziale stabilità/resistenza al cambiamento a
livello locale (politica pubblica path dependent), è stata più volte riscontrata nei policy studies (Pemberton,
2003), in modo particolare nel campo degli studi comparati sulle Politiche Sociali (Natali, Rago, 2010).
L’analisi della situazione registrata in alcune zone dell’azienda USL Nordovest sembra dunque confermare
questa tendenza.
Analisi dell’Organizzazione del sistema territoriale dei Servizi
Sulla base dei dati relativi al sistema di accesso alla rete dei servizi, possiamo dedurre che tutte le Zone
hanno dato seguito alle normative, aprendo una rete abbastanza capillare di Punti Insieme sui territori,
coordinati da un PUA di Zona.
Un recente studio di analisi comparata sul Welfare territoriale e Non Autosufficienza, realizzato da FNP CISL
Toscana e Fondazione Emanuele Zancan onlus (FNP CISL Toscana e Fondazione Emanuele Zancan onlus
2015) ha preso in esame il sistema dei servizi di tutte le Zone della Toscana, andando a verificare parametri
come n° punti insieme, giorni ed ore di apertura, n° operatori. Ne è emerso un quadro variegato, con realtà
che hanno un elevato livello di copertura, sia in rapporto al n° di anziani sul territorio che al n° di Comuni
presenti ed altre con un basso rapporto rispetto alla popolazione di anziani >= 75 (i potenziali beneficiari) e
al numero di Comuni della Zona. Tra questi le Zone Valdera (4 Punti Insieme per 13 Comuni) e Pisana (5
Punti Insieme per 9 Comuni).
I dati rilevati dal Gruppo aziendale permettono di vedere questa situazione in modo meno critico, in quanto
emerge chiaramente che la rete dei Punti di accesso è costituita dall’insieme delle sedi territoriali dove si
svolge la preesistente funzione di Segretariato Sociale (vedi L. 328/2000), in genere almeno una per
Comune o addirittura una per circoscrizione in città come Pisa e dai “nuovi” Punti Insieme costituiti in base
alle recenti normative. Per questo si evidenzia una sostanziale divergenza nelle valutazioni del presente
lavoro rispetto allo studio di FNP CISL e Fondazione Zancan.
Bisogna infatti considerare che anche prima dell’istituzione dei Punti Insieme le Assistenti sociali dei
Comuni e delle Asl assicuravano le prese in carico di anziani, fragili o non autosufficienti, da attraverso
questa modalità del Segretariato. I Punti Insieme hanno introdotto la particolarità di una tipologia di
sportello dedicato a problemi di Non Autosufficienza, ma non hanno quasi mai sostituito il modello
precedente; infatti che in diversi casi il segretariato sociale continua ad essere preferito dai cittadini, ormai
abituati ad un rapporto di fiducia con l’assistente sociale competente per territorio. In ogni modo anche
quando la situazione di un anziano arriva (ad esempio per attivazione da parte dei familiari) al Punto
Insieme, viene assegnato ad un assistente sociale (affiancato da operatori sanitari per la somministrazione
delle schede di valutazione, per essere seguito fino alla valutazione in Commissione UVM e nel prosieguo
dell’eventuale Piano di Assistenza personalizzato (PAP).
A mio avviso anche questa compresenza di due tipologie di sistemi dell’accesso, quella antica (segretariato
sociale) e la nuova (Punti Insieme) rappresenta un sintomo di path dependency nelle modalità organizzative
aziendali/comunali e quindi nelle stesse mentalità degli operatori e dei cittadini /utenti, con questi ultimi
abituati a seguire un certo percorso di accesso e restii a cambiare.
Per quanto riguarda le Commissioni Unità di Valutazione Multidimensionali (UVM), il rapporto di FNP
Cisl/Zancan, di cui si è detto prima, ha costruito un indicatore sintetico della capacità di lavoro di ogni UVM
(in base al n° ore/giorni settimana per ogni operatore dedicato) in rapporto alla popolazione anziana non
autosufficiente dei rispettivi territori; da questo indicatore risulterebbe un quadro assai differenziato, con
Zone come Versilia e Valdera che possono assicurare un numero minore di ore lavoro dell’UVM, mentre Val
di Cornia ed Isola d’Elba si collocano ai livelli più alti. Il Gruppo di lavoro aziendale non ha rilevato dati ad un
livello di dettaglio tale da verificare o meno queste criticità.
Per capire come si svolge effettivamente il percorso assistenziale nelle diverse Zone, con le effettive
modalità di lavoro operativo/professionale, è stato somministrato un questionario relativo alle fasi del
percorso stesso, così come descritte dalle normative.
Nel questionario sono scandite le fasi in riferimento alla presa in carico dell’anziano non autosufficiente
(bisogno sociosanitario) e anche di situazioni di bisogno solo sociale o solo sanitario (anche complesse). Per
quanto riguarda esclusivamente il percorso dell’anziano non autosufficiente, le risposte fornite dalle Zone
hanno permesso di appurare il rispetto formale di quanto previsto dalla normativa vigente nelle fasi di
segnalazione, valutazione e predisposizione dei PAP (Piani di assistenza personalizzata).
Nella fase di erogazione delle prestazioni previste dai PAP, le Zone Apuane e Livornese hanno specificato
che questa viene effettuata direttamente dai Comuni.
Proprio In questa fase del percorso (appunto l’erogazione) sono state rilevate le maggiori differenziazioni
tra le Zone, dal punto di vista della preferenza accordata a determinati strumenti di policy; per quanto
riguarda l’assistenza domiciliare infatti, gli indicatori relativi al livello di spesa per servizi (Fig. 10) e al n° di
utenti (Fig. 11, 12) mostrano chiaramente un maggior impiego di questo tipo di assistenza in alcune realtà.
Fig. 10: costi totali servizi per anziani Non Autosufficienti per macro-tipologia di servizi – fonti dati: dati da
Zone – materiali di gruppo aziendale per la Non Autosufficienza e disabilità e Istat/Regione Toscana.
ZONE% spesa domiciliare
su TOT
% spesa CD/CDA su
TOT
% spesa RSA su
TOT
Lunigiana 14% 15% 71%
Apuane 22% 6% 71%
Valle del serchio 24% 2% 74%
Piana di lucca
Alta val di
cecina 19% 4% 78%
Val d'era 16% 10% 74%
Pisana 13% 3% 84%
Bassa val di
cecina 33% 18% 49%
Livornese 18% 3% 79%
Val di cornia 16% 4% 79%
Elba 10% 32% 57%
Versilia 22% 4% 74%
Fig. 11: utenti AD diretta per anziani Non Autosufficienti in rapporto a pop anziana per zona – fonti dati:
dati da Zone – materiali di gruppo aziendale per la Non Autosufficienza e disabilità e Istat/Regione Toscana.
Fig. 12: utenti AD indiretta per anziani Non Autosufficienti in rapporto a pop anziana per zona – fonti dati:
dati da Zone – materiali di gruppo aziendale per la Non Autosufficienza e disabilità e Istat/Regione Toscana.
Se si considera il rapporto tra n° utenti presi in carico (nell’anno 2014) X 1000 anziani residenti, spicca in
particolare la Zona Versilia, che presenta valori molto elevati per entrambe le forme di assistenza
domiciliare; infatti per la domiciliarità in forma diretta questo territorio ha un indicatore di 19,4 utenti per
1000 anziani residenti e 8,6 sull’indiretta. A seguire, l’Alta Val di Cecina (16,9) e la Zona Livornese (15,5) per
la domiciliarità diretta e di nuovo Livornese (9,0), Valle del Serchio (9,6) e Piana di Lucca (8,4) per l’indiretta.
Le altre Zone si pongono in linea con la media di USL NO o al di sotto. Dal punto di vista del livello di spesa
(Fig. 10) si pongono ai primi posti le Zone Valle del Serchio (24%), Versilia (22%) ed Apuane (22%), seguite
da Alta Val di Cecina (19%) e Livornese (18%). Si deve precisare che il buon livello di spesa per l’Alta Val di
Cecina è comportato anche dall’imputazione dei costi del personale OSS dedicato, che in questa zona è
dipendente dell’azienda e non di Cooperative in convenzione, come invece per tutte le altre Zone della USL
Nordovest.
6,6
2,2
9,6 8,4
1,5 5,0
7,2 6,0 9,0
3,6 5,1 8,6
6,7
0,0
10,0
20,0
n° utenti AD indir per 1000 anziani di Zona
Anche I servizi residenziali e semiresidenziali presentano una notevole variabilità da zona a zona, nel senso
che emerge chiaramente per certe realtà una modalità organizzativa del sistema dei servizi che predilige
questo tipo di risposta al bisogno rispetto agli altri.
Fig. 13: n° posti letto in RSA per anziani Non Autosufficienti in rapporto a pop anziana per zona – fonti dati:
dati da Zone – materiali di gruppo aziendale per la Non Autosufficienza e disabilità e Istat/Regione Toscana.
Prendendo in esame l’indicatore che pone in rapporto il n° di posti letto delle strutture RSA (Residenze
Sanitarie Assistite) esistenti sul territorio X 1000 anziani residenti (Fig. 13), si nota che le Zone della
Lunigiana (13,5), Alta Val di Cecina (12,1), Pisana (9,9) e della Versilia (9,2) hanno dato particolare
importanza negli anni a questo strumento di policy, di contro a Zone come Elba (3,8), Apuane (4,2), Piana di
Lucca (5,1), e Val di Cornia (5,3) che sono su livelli di copertura molto più bassi (circa la metà).
Fig. 14: n° posti letto in CD/CDA per anziani Non Autosufficienti in rapporto a pop anziana per zona – fonti
dati: dati da Zone – materiali di gruppo aziendale per la Non Autosufficienza e disabilità e Istat/Regione
Toscana.
Per quanto riguarda i Centri diurni (Fig. 14), stavolta è l’Elba a primeggiare, con 4,2 posti per 1000 anziani,
seguita da Valdera (2,6 posti), Lunigiana (2), Apuane (1,6) ed Alta Val di Cecina (1,6), mentre tutte le altre
Zone si pongono intorno al valore medio dell’Azienda USL Nordovest (1,2), con Valle del Serchio (0,3), Bassa
Val di Cecina (0,5) e Livornese (0,5) ai livelli bassi. I costi per i servizi in questo caso non si prendono in
considerazione, in quanto durante i lavori del gruppo sono merse differenze nelle modalità di rilevazione da
parte di ogni zona che rendono non perfettamente confrontabili i risultati fin qui emersi per le strutture.
In ogni caso questa situazione di notevoli differenze dell’offerta di posti letto si spiega bene andando a
vedere le strutture presenti sui territori: nella Lunigiana ci sono 14 strutture RSA, per un totale di 203 posti
letto, nella Pisana 9, con 503 posti e in Versilia 14, tra l’altro tutte convenzionate; in Alta Val di Cecina ci
sono pure 5 strutture, sempre convenzionate. Di contro abbiamo l’Elba con 1 RSA, Val di Cornia con 2
convenzionate, Bassa Va di Cecina 5 – convenzionate. Per quanto riguarda i centri diurni ne troviamo 2
sempre all’Elba e ben 5 nella Valdera, in confronto ai tre di una Zona ben più popolosa come la Pisana.
Fig. 15: sintesi dei risultati di analisi comparata per quanto riguarda l’organizzazione del sistema territoriale
dei servizi per la Non Autosufficienza.
In definitiva si può ragionevolmente dire che nel corso di questi anni le Zone hanno sviluppato
caratteristiche differenziate nel sistema dell’offerta dei servizi (vedi rapporti con i fornitori di servizi, es.
case di riposo, terzo settore non profit, Cooperative sociali), che non sono state messe in discussione
dall’evoluzione delle Politiche pubbliche promossa da Regione Toscana in anni recenti (Fig. 15); semmai si
evidenzia che chi aveva già dei punti di forza li ha ulteriormente potenziati, in certi casi sfruttando le nuove
politiche regionali per completare il proprio set di risposte ai bisogni di non autosufficienza. Dunque si può
concludere che il concetto di “path dependency” aiuta a spiegare le variabilità riscontrate nelle zone a
questo livello di osservazione, relativo all’organizzazione del sistema dei servizi territoriali.
Il livello di presa in carico del bisogno nelle Zone dell’Azienda USL Nordovest
La situazione delle Zone emersa dal materiale raccolto dal Gruppo di lavoro aziendale e dalla presente
analisi non sarebbe completa senza una sia pur sintetica rassegna dei risultati raggiunti in termini di prese
in carico degli utenti in rapporto alla popolazione anziana residente, anche per dare un’idea della capacità
di fornire una risposta al bisogno espresso dai territori in relazione agli assetti organizzativi esistenti.
Per questa analisi di confronto si utilizzano ancora i dati e gli indicatori costruiti dal Gruppo di lavoro
aziendale (Fig. 16 – 22) e si metteranno in relazione le evidenze con i risultati del report comparativo
realizzato sempre da FNP CISL e Fondazione Emanuele Zancan.
Fig. 16: utenti totali servizi per anziani Non Autosufficienti in rapporto a pop anziana per zona – fonti dati:
dati da Zone – materiali di gruppo aziendale per la Non Autosufficienza e disabilità e Istat/Regione Toscana.
Fig. 17: utenti servizi RSA definitiva in rapporto a pop anziana per zona – fonti dati: dati da Zone – materiali
di gruppo aziendale per la Non Autosufficienza e disabilità e Istat/Regione Toscana.
Fig. 18: utenti servizi RSA temporanea in rapporto a pop anziana per zona – fonti dati: dati da Zone –
materiali di gruppo aziendale per la Non Autosufficienza e disabilità e Istat/Regione Toscana.
Fig. 19: utenti servizi Centri diurni (CD) e Centri diurni Alzheimer in rapporto a pop anziana per zona – fonti
dati: dati da Zone – materiali di gruppo aziendale per la Non Autosufficienza e disabilità e Istat/Regione
Toscana.
Fig. 20: utenti servizi Assistenza domiciliare (AD) diretta in rapporto a pop anziana per zona – fonti dati: dati
da Zone – materiali di gruppo aziendale per la Non Autosufficienza e disabilità e Istat/Regione Toscana.
Fig. 21: utenti servizi AD indiretta in rapporto a pop anziana per zona – fonti dati: dati da Zone – materiali di
gruppo aziendale per la Non Autosufficienza e disabilità e Istat/Regione Toscana.
Fig. 22: persone in lista attesa per ogni tipo di servizi di Non Autosufficienza a pop anziana per zona – fonti
dati: dati da Zone – materiali di gruppo aziendale per la Non Autosufficienza e disabilità e Istat/Regione
Toscana.
I grafici mettono bene in evidenza che i territori considerati presentano un livello di presa in carico del
bisogno abbastanza differente; infatti, possiamo dire che le Zone Versilia ed Alta Val di Cecina, seguite dalla
Livornese, riescono a prendere in carico con il totale dei loro servizi un numero di persone elevato in
rapporto alla popolazione di anziani (Fig. 16). Alcune di queste Zone presentano anche livelli medio alti di
persone in Lista Attesa (Fig. 22); questo si spiega bene soprattutto per l’Alta Val di Cecina, con gli elevati
livelli di invecchiamento della popolazione. La Valdera di contro presenta livelli molto più bassi di utenti
presi in carico da servizi per la Non Autosufficienza X 1000 anziani e allo stesso tempo il livello maggiore di
persone in lista attesa nell’Azienda USL Nordovest. I dati rilevati dal gruppo aziendale hanno evidenziato
che la Zona Valdera presenta questa situazione in ogni settore di servizi, dal residenziale al semiresidenziale
fino alla domiciliarità. Purtroppo non ci sono dati sufficientemente affidabili per approfondire questa
situazione dal lato dei costi; potrebbe quindi trattarsi del sintomo di una carenza strutturale di risorse
(quote sanitarie regionali per le RSA, budget per contributi e n° ore di Cooperativa per AD diretta) in
rapporto al bisogno espresso dal quel territorio, che pure non presenta le criticità demografiche viste per
gli altri.
Tra le Zone che hanno livelli bassi di utenti presi in carico (a parte Piana di Lucca che non è stata
considerata per mancanza di dati in alcune tipologie di servizi), troviamo (Fig. 16) a nord le Apuane (con 14
X 1000 anziani è il livello più basso della USL NO) e a sud Val di Cornia (22,3) ed Elba (18): dal punto di vista
delle liste di attesa le ultime due Zone sono su livelli medio bassi, sotto la media di USL NO (1,6 persone X
1000 anziani), mentre le Apuane non hanno persone in lista attesa, così come la Lunigiana. Tra le Zone con
la situazione più difficile a mio avviso si colloca la Val di Cornia, che ha livelli di invecchiamento della
popolazione molto alti, subito dopo l’Alta Val di Cecina e allo stesso tempo presenta un territorio molto
ampio e a densità abitativa medio bassa.
La rassegna degli indicatori specifici per tipologia di servizio conferma sostanzialmente quello che era
emerso dal quadro dell’offerta territoriale, per cui ci sono zone che presentano uso maggiore di servizi
domiciliari (diretti o indiretti), come la Versilia, la Zona Livornese, la Valle del Serchio (indiretta) e la
Lunigiana (Fig. 20, 21), quest’ultima con buon livello anche del semiresidenziale. L’Alta Val di Cecina
presenta il valore più alto per l’indicatore del n° utenti di RSA definitiva (26,3), staccando nettamente tutte
le altre zone (Fig. 17): la Zona Pisana segue molto distaccata con 12,6 utenti X 1000 anziani, mentre la
media della USL NO è di 9,2 utenti su 1000 anziani.
Le RSA temporanee (Fig. 18) sono particolarmente utilizzate dalla Valle del Serchio (6,3 utenti X 1000
anziani), seguita da Versilia (2,7) e Lunigiana (1,9), mentre la media di USl è pari a 1,6.
Per quanto riguarda infine i Centri diurni (Fig. 19), l’isola d’Elba conferma un uso particolarmente intenso di
questo servizio, con un livello di 5,3 utenti X 1000 anziani, seguita da Lunigiana (4,7), Valdera (3,2) e Alta Val
di Cecina (2,1), mentre la media di USL NO è pari a 1,7.
Questi dati in definitiva restituiscono l’immagine di modi di lavorare diversi da parte delle Commissioni
UVM, nonostante l’utilizzo degli stessi strumenti di valutazione. Come si è visto possono avere un forte
influsso le caratteristiche del sistema dell’offerta di servizi sviluppatosi in ogni Zona, che può orientare le
scelte delle Commissioni al momento di decidere un PAP per gli utenti.
Dal punto di vista della capacità di presa in carico nel suo complesso, al momento attuale, in assenza di dati
per alcuni territori (Piana di Lucca), le Zone con le migliori performance sembrano essere l’Alta Val di Cecina
(anche se sbilanciata sull’offerta di tipo residenziale), la Versilia, pur con la problematica delle liste di
attesa, la Livornese (liste attesa più basse della media di USL), seguite da Zona Pisana, Valle del Serchio e
Lunigiana. Tra le Zone con maggiori problematiche per assicurare la presa in carico del bisogno si pongono
invece Valdera e l’Elba, insieme alla Zona Apuane, che però non presenta liste attesa per alcun tipo di
servizi.
Il risultato finale dell’analisi sulle capacità di presa in carico della Non Autosufficienza realizzata invece da
FNP CISL e Fondazione Emanuele Zancan (2015) per tutte le Zone – Distretto della Toscana vede le Zone
Versilia, Pisana, Valdera e Apuane tra quelle in fondo alla classifica, sulla base di un set di indicatori sintetici
(n° di Punti Insieme, N° ore lavoro commissioni UVM, numero di PAP per popolazione anziana). Tra le
migliori si collocherebbero invece l’Isola d’Elba, la Val di Cornia, la Bassa val di Cecina, la Livornese e a metà
classifica le Zone Lunigiana, Alta Val di Cecina, Valle del Serchio e Piana di Lucca.
Le differenze nei risultati di queste due analisi sono abbastanza consistenti su diversi casi, però da un lato
ritengo che quel tipo di analisi di FNP CISL e Fondazione Zancan non abbia preso in esame tutte le variabili
necessarie per una valutazione davvero approfondita del livello di presa in carico di un territorio, dall’altro
mi astengo dal ritenere concluso il mio lavoro di analisi, in quanto sono necessari dati completi ed affidabili
per le Zone che sono state escluse dal confronto, prima di poter avere un quadro veramente definitivo.
Conclusioni
Sulla base degli studi comparati sviluppati nel presente lavoro si può concludere che Regione Toscana in
questi anni ha fatto dei passi avanti importanti per le politiche pubbliche della Non Autosufficienza; però
sono necessari ulteriori progressi per portare questa Regione ai livelli avanzati che si riscontrano in alcuni
paesi europei. La Toscana si colloca tra le Regioni italiane che riescono ad assicurare un livello medio di
copertura del bisogno, sia per i servizi domiciliari, che pure sono stati potenziati, sia per quelli residenziali
(Bertoni, Riboldi, 2010; Gori, 2010; Carrino, 2015). Si nota inoltre una tendenza, riscontrabile anche nel
resto d’Italia, a perpetuare una impostazione delle Politiche Pubbliche per la Non Autosufficienza che tende
a “poggiare” sulle famiglie (Ferrera, 1996, 2012; Naldini, 2002), pur supportandole con diversi strumenti,
come i contributi mirati all’assunzione delle badanti.
L’importanza assegnata in questi anni ai servizi domiciliari risponde certamente al nobile scopo della
maggior umanizzazione della cura, grazie al fatto che la persona può rimanere di più al proprio domicilio.
Ma, sempre facendo riferimento alle tendenze in atto a livello complessivo (anche europeo), questa
impostazione rischia di non reggere alla prova dei fatti, viste le dinamiche di invecchiamento della
popolazione e la mutazione nella struttura delle famiglie (sempre più anziani soli, spesso donne vedove e
non di rado senza figli o con figli lontani); per non parlare dei cambiamenti in atto nel mercato del lavoro e
delle abitazioni, che hanno forte influenza sulle capacità delle famiglie di organizzarsi per far fronte a
problemi così complessi e d’impatto sulla qualità della vita di tutto il nucleo familiare (Ranci, Pavolini,
2015). Infine le dinamiche socio-economiche innescate dalla crisi iniziata nel 2008 mettono sempre più in
primo piano un forte rischio di impoverimento per le famiglie che devono occuparsi di accudire i loro
anziani in condizioni di non autosufficienza (Luppi, 2015).
Viste queste tendenze, sarebbe opportuno che la Regione Toscana, non da sola, ma in sinergia con altre
realtà che hanno messo questa problematica nelle loro agende politiche già da tempo, si facesse
promotrice di una forte spinta innovatrice sul livello nazionale, facendo leva sulla comparazione con quei
paesi dell’UE che “si sono attrezzati” negli anni (Pesaresi, Gori, 2003; Ferrera, 2012; Pavolini, Ranci, 2015);
soprattutto alcuni paesi nordici hanno sviluppato e diversificato i servizi di Long Term Care per non
rimanere sempre schiacciati in una condizione di emergenza; si tratta in definitiva di riuscire a gestire il
problema garantendo il più possibile dignità, salute e dunque qualità della vita delle persone.
D’altro canto, è bene che Regione Toscana riprenda la spinta innovativa anche nei confronti di tutte quelle
realtà locali sul suo territorio che, come appurato nel corso di questo lavoro, hanno dimostrato una certa
resistenza al cambiamento, a volte senza incorrere in particolari difficoltà, in altri casi con maggiori criticità;
infatti, in relazione alle dinamiche demografiche, certe zone sono ad uno stadio molto avanzato di
invecchiamento della popolazione rispetto alla media regionale, che è già abbastanza alta per l’Italia.
Attualmente è in corso una imponente ristrutturazione del sistema delle Aziende USL della regione, che in
maniera diretta e/o indiretta arriva ad investire gli stessi ambiti locali; alcuni di questi territori si dovranno
unire con altri, in parte volontariamente, in parte sulla base di criteri regionali. Anche gli stessi Comuni, i
“mattoni” alla base di tutta l’architettura istituzionale, stanno decidendo in alcuni casi se fondersi. E’ quindi
un momento di transizione, che “rompe” i vecchi equilibri e per questo rappresenta una fase di grande
potenzialità, nella quale possono innescarsi altre spinte innovative (e migliorative?) a vari livelli, in un
processo a catena. Allo stesso tempo tutto questo costituisce un forte rischio di peggioramento e di perdita
dei precedenti punti di forza. Di sicuro stanno cambiando le regole del gioco e possono cadere i punti di
veto presenti nel vecchio assetto di rapporti istituzionali e sub-istituzionali, per cui tutto il sistema si dovrà
riposizionare su un nuovo punto di equilibrio, fatto di nuove regole, nuovi rapporti istituzionali,
organizzativi, professionali, culturali.
E’ risultato davvero interessante e ricco di spunti interpretativo il tentativo di studio comparato sul
materiale del Gruppo di lavoro aziendale, grazie agli spunti forniti dal modello interpretativo della Path
dependency, che pone attenzione alle forme di continuità (tendenza conservatrice”) in certi settori delle
politiche pubbliche; in questo modo è stato possibile comprendere alcuni aspetti strutturali delle politiche
per la Non Autosufficienza. Per certi ambiti, soprattutto quello relativo alla Governance territoriale sono
state riscontrate delle difficoltà nell’applicazione del modello Path dependency, che non sembra il modello
più adatto (o almeno non l’unico) a rappresentare e spiegare le situazioni osservate.
Nel corso del presente lavoro è stato possibile rivedere, confermare e per certi aspetti ampliare le analisi e
riflessioni prodotte con il gruppo aziendale per la Non Autosufficienza. Per quanto riguarda il rapporto sulla
Non Autosufficienza in Toscana prodotto nello stesso periodo (2015) da FNP CISL e Fondazione Zancan si
può dire in linea generale che si tratta di un approccio di analisi che rimane abbastanza ancorato allo studio
di aspetti formali e non riesce a cogliere le strutture di base del sistema dei Servizi e le loro effettive
capacità di prendere in carico il bisogno. Anche la presente analisi non riesce ad arrivare del tutto a questo
livello di comprensione, ma sicuramente è stato possibile utilizzare un punto di vista interno al sistema.
In entrambi i casi (il presente lavoro e il report Zancan – FNP CISL) si pone con forte evidenza la
problematica di avere dati certi e attendibili, soprattutto sui costi effettivi del sistema dei servizi realizzato
fino ad oggi con l’integrazione delle Politiche pubbliche di livello nazionale, regionale e locale. Questo
punto sui dati è uno snodo centrale per arrivare a monitorare su basi attendibili il peso di questa
organizzazione dei servizi di Long Term Care per la Non Autosufficienza degli anziani, a livello regionale e
quindi nazionale; questa sarebbe una buona premessa per riuscire ad effettuare una valutazione ex ante
(Lippi, 2007) della stessa organizzazione, nell’ottica di farla sviluppare a livelli adeguati per affrontare le
complessità della Non Autosufficienza nella popolazione anziana.
Bibliografia
Bertoni F., Riboldi B. (2010), Cap. 6. Le Politiche Regionali. In: Gori, C. (2010), Il Sistema di Protezione e Cura
delle persone non autosufficienti. Prospettive, risorse e gradualità degli interventi. Progetto promosso dal
Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, IRS.
Carrino L., (2015), Cap. 6. Le Regioni: le tendenze in atto. In Network Non Autosufficienza (NNA – a cura di),
L’assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia. V Rapporto. Rimini, Maggioli editore.
Ferrera, M. (1996), The Southern Model of Welfare in Social Europe, in Journal of European social policy,
vol. 6, n° 1, pp. 17-37.
Ferrera, M. (2012) (a cura di), Le Politiche Sociali, II ed., Bologna, Il Mulino.
FNP CISL Toscana e Fondazione Emanuele Zancan onlus (2015), Welfare territoriale e non autosufficienza in
Toscana. Il contributo del sindacato alla qualificazione dei percorsi assistenziali. Rapporto regionale 2015.
Gori, C., (2010), Il Sistema di Protezione e Cura delle persone non autosufficienti. Prospettive, risorse e
gradualità degli interventi. Progetto promosso dal Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali, IRS.
Lanzalaco, L. e Prontera, A. (2012), Politiche Pubbliche Comparate, Bologna, Il Mulino Itinerari.
Lippi, A. (2007), La valutazione delle Politiche Pubbliche. Bologna, Il Mulino.
Luppi, M. (2015), Non Autosufficienza e impoverimento. In Network Non Autosufficienza (NNA – a cura di),
(2015), L’assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia. V Rapporto. Un future da ricostruire. Rimini,
Maggioli editore.
Naldini, M. 2002, Le Politiche Sociali e la Famiglia nei paesi mediterranei. Prospettive di analisi comparata.
In “Stato e potere”, Bologna, Il Mulino.
Natali, D. e Rago, M. (2010), L’analisi comparata delle Politiche di Welfare: una riflessione metodologica, in
“Rivista Italiana di Politiche Pubbliche, n° 1, pp. 61 – 82.
Network Non Autosufficienza (NNA – a cura di), (2015), L’assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia.
V Rapporto. Un future da ricostruire. Rimini, Maggioli editore.
Pavolini, E. e Ranci, C. (2015), Le politiche di Welfare, Bologna, Il Mulino.
Pemberton, H. (2003), Lock-in or Lock-out? Path Dependency and British Pensions, Paper presentato alla
Conferenza Psa, Leicester, aprile.
Pesaresi, F., Gori, C. (2003), Servizi Domiciliari e Residenziali per gli anziani non autosufficienti in Europa. In
Tendenze Nuove, n° 4-5, pp. 433 – 470.
Pierson, P. (2000b), Increasing returns, path dependence, and the study of politics, in: “American Political
Science Review”, vol 94, n° 2, pp. 251 – 267.
Pierson, P. (2001) (a cura di), The New Politics of the Welfare State, Oxford, Oxford University Press.
Sitografia:
http://ec.europa.eu/eurostat/data/database
http://www.istat.it/it/archivio/demografia
http://demo.istat.it/
http://www.regione.toscana.it/regione/leggi-atti-e-normative
https://www.ars.toscana.it/it/aree-dintervento/cure-e-assistenza/assistenza-in-rsa/normativa/1213-
regione-toscana-la-normativa-sullassistenza-in-rsa-accreditamento.html
