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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
ANÁLISIS ACÚSTICO DE LA VOZ EN NIÑOS DE 6 A 12 AÑOS DE EDAD SIN PATOLOGÍA VOCAL. CONSULTA
DE FONIATRÍA DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”. BARQUISIMETO,
JULIO 2004 – JULIO 2005
BEATRIZ PERDOMO
Barquisimeto, 2004
ii
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE AGONOMÍA
POSTGRADO DE FONIATRÍA
ANÁLISIS ACÚSTICO DE LA VOZ EN NIÑOS DE 6 A 12 AÑOS DE EDAD SIN PATOLOGÍA VOCAL. CONSULTA
DE FONIATRÍA DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”. BARQUISIMETO,
JULIO 2004 – JULIO 2005
Trabajo presentado para optar al Título de Foniatra
Por: BEATRIZ PERDOMO
Barquisimeto, 2004
iii
INDICE
PÁG.
RESUMEN CURRICULAR DEL TUTOR ............................................. 57
RESUMEN .......................................................................................... iv
INTRODUCCIÓN ................................................................................. 1
CAPÍTULO
I EL PROBLEMA............................................................. 3 Planteamiento del Problema ........................................ 3 Objetivos ................................................................... 5 General .................................................................. 5 Específicos ............................................................ 5 Justificación e Importancia ......................................... 6
II MARCO TEÓRICO ........................................................ 7 Antecedentes de la Investigación ................................ 7 Bases Teóricas ........................................................... 9 Bases Legales .......................................................... 21 Definición de Términos ............................................ 22 Operacionalización de las Variables .......................... 26
III MARCO METODOLÓGICO ......................................... 29 Tipo de Investigación ............................................... 29 Población y Muestra ................................................. 29 Población ............................................................. 29 Muestra................................................................ 29 Procedimiento .......................................................... 30 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos ...... 31 Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos .... 32
IV ASPECTOS ADMINISTRATIVOS................................ 33 Recursos .................................................................. 33 Humanos .............................................................. 33 Materiales ............................................................ 33 Financieros .......................................................... 34 Cronograma de Actividades ...................................... 35
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................... 56
ANEXO 1................................................................................................................... 38 ANEXO 2................................................................................................................... 39
iv
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE FONIATRIA
ANÁLISIS ACÚSTICO DE LA VOZ EN NIÑOS DE 6 A 12 AÑOS DE EDAD SIN PATOLOGÍA VOCAL. CONSULTA
DE FONIATRÍA DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO “DR. AGUSTÍN ZUBILLAGA”. BARQUISIMETO,
JULIO 2004 – JULIO 2005
Autora: Beatriz E. Perdomo Q. Tutora: Isabel C. Piñero S.
RESUMEN
Este estudio tiene como finalidad conocer las características de la voz en niños sin patología vocal de nuestra región, a través de análisis acústicos de sus voces. La muestra estará constituida por niños de 6 a 12 años sin problemas de voz que acuden a la consulta pediátrica del Hospital Pediátrico Dr. “Agustín Zubillaga”. Se determinarán parámetros acústicos cuantitativos (Frecuencia Fundamental, Jitter, Shimmer y NNE) y cualitativos (la presencia o ausencia de escape, rudeza y aspereza) durante la grabación prolongada de los fonemas /a/e/i/ , utilizando el programa computarizado Voice assessment del Dr. Speech para Windows. Los resultados serán tabulados en cuadros analizados estadísticamente con promedios, desviación estándar y porcentajes.
Palabras Claves: Análisis acústico, Frecuencia Fundamental, Jitter, Shimmer, NNE, Escape, Rudeza y Aspereza.
1
INTRODUCCIÓN
Gracias a la voz cada individuo logra expresarse y comunicarse
con sus semejantes de una manera singular y única, sirviendo como
vehículo para la emisión de las palabras y éstas a su vez para
comunicar, intercambiar o compartir emociones, sentimientos,
conceptos, opiniones o juicios de valor. El niño para poder
relacionarse, expresarse, aprender y lograr un desarrollo evolutivo
adecuado, desde muy tempranas etapas se comunica a través de su
propia voz en forma de llanto, vocalizaciones, gritos con las personas
que lo rodean, muchas veces con la finalidad de demanda de alimento,
calor, cobijo y protección. Luego surgen las primeras sílabas
inicialmente de manera instintiva hasta que es capaz de producir sus
primeras palabras con significado, iniciándose el lenguaje.
Por lo anterior, el niño para lograr comunicarse uti liza su voz, que
luego articulada, recurre a un código de símbolos o señales propios de
la comunidad a la que pertenece logrando una característica que nos
distingue de los demás seres vivos: el lenguaje oral.
En términos fisiológicos participan en la producción de la voz
fundamentalmente el sistema respiratorio, que nos provee del aire
necesario para espirar y hacer posible que la voz, una vez producida
por los repliegues vocales, salga al exterior sumamente enriquecida en
timbre y sonoridad, gracias al impacto que hará el proyectarse sobre
diferentes estructuras que actúan como cavidades resonadoras de la
voz.
La finalidad de este estudio es determinar las características
acústicas de la voz en la infancia tomando en cuenta parámetros
medibles de manera cuali tativa y cuantitativa a través de análisis
2
acústicos de la voz en niños que no presentan ninguna patología vocal a
fin de establecer parámetros de normalidad que nos permitan hacer
comparaciones y detectar cualquier parámetro que se aleje de la
normalidad, ayudando así al niño a tener un lenguaje expresivo verbal e
imagen vocal adecuada para su edad.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Existen entre los niños, adolescentes y adultos diferencias
marcadas en cuanto a la anatomía laríngea, el control hormonal y
característ icas perceptuales (intensidad, tono y timbre) de la voz, por
lo que se debe conocer parámetros más objetivos que nos permitan
caracterizar de una manera más completa la voz infantil en condiciones
fisiológicas para dist inguirla de las voces de otros grupos etarios, y aún
más, de la voz patológica en el niño.
Según Hersan y Behlau (2000) el tipo vocal infantil se reconoce
fácilmente en forma perceptual . A pesar de eso, solo uno de los
indicadores acústicos examinados en adultos se ha estudiado
ampliamente en niños: la frecuencia fundamental. En general , ésta
disminuye con la edad y el aumento del tamaño de la laringe, desde la
infancia y a través de la pubertad (muda vocal). Parece muy
aceptable que perceptualmente, las desviaciones de la fonación normal
como disfonía, voz resollante y golpe vocal duro sean comunes en
niños. En consecuencia es más difícil averiguar si el grado de
desviación se relaciona con el desarrollo vocal normal o disfonía en
niños.
Los trastornos de la voz en la población pediátrica sugieren
muchas veces alguna anomalía estructural, funcional o del desarrollo.
Aunque las causas de los problemas vocales son secuenciales,
4
orgánicas en un extremo y funcionales en el otro, puede haber cambios
patológicos como resultado del uso fallido del mecanismo vocal.
La aparición de enfermedades laríngeas y su distribución en edad
y género en la infancia son laringomalacia, estenosis subglótica,
nódulos vocales y parálisis de cuerdas vocales. Los nódulos vocales se
presentan más a menudo en la edad preescolar (4 a 5 años de edad) y en
aquellos que ya han ingresado a la escuela (de 6 a 11 años de edad),
siendo más frecuentes en varones que en hembras (Hersan y Behlau,
2000).
En los Estados Unidos de Norteamérica más de un millón de niños
tienen desórdenes de voz, siendo más frecuente en varones, con una
edad de aparición variable, más frecuente en hijos únicos o el tercero
de una familia numerosa.
Colombo (1999) en un estudio de disfonía infantil encontró que
esta patología era más frecuente en varones (81,9%) que en hembras
(18,2%). Según datos estadísticos del Servicio de Foniatría del
Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubil laga en Barquisimeto, Estado
Lara, Venezuela, en el año 2002 se atendieron en este hospital 152
niños con disfonía, más frecuente en varones (54%) que en hembras
(46%), siendo la primera causa los nódulos vocales (66 casos), seguido
de disfonía funcional (48 casos), hiperfunción laríngea (8 casos),
papilomatosis laríngea (8 casos), hipernasalidad (6 casos), laringitis
aguda (4 casos), hiponasalidad (3 casos) y pólipo de cuerdas vocales (1
caso)..
El laboratorio de voz se considera esencial en el estudio y manejo
de pacientes con alteración vocal debido a que proporciona un
diagnóstico funcional, ofreciendo información sobre las características
acústicas, limitaciones y posibilidades para cambios de la producción
alterada de la voz. Sin embargo, debemos saber si una medición dada
de algún parámetro de la voz o de la función vocal se encuentra dentro
5
de los límites de la normalidad o es patológico, y por otra parte saber
que tan grave es el problema, si este valor está alterado (Dejone –
Kere, 2000). En la literatura no existen en niños estos valores
estandarizados y, además, existen pocos estudios en otros países que
determinen valores normales de los parámetros acústicos de la voz
infanti l como Fo, Jitter, Shimmer, NNE, así como la presencia o no de
parámetros cualitativos.
Por todo lo anterior, esta investigación tiene como finalidad
determinar los parámetros cuantitativos y cualitativos de la voz infantil
sin patología vocal , a través del análisis acústico de la voz por
computadora, tomando en cuenta la edad y sexo, para conocer y medir
de esta manera el funcionamiento vocal fisiológico o normal en los
niños de nuestro medio, sirviendo además como patrón de referencia
para detectar la patología de la voz en este grupo etario.
Objetivos
General
Determinar las características acústicas de la voz en niños de 6 a
12 años sin patología vocal que acuden al Servicio de Foniatría del
Hospital Pediátrico “Dr. Agustín Zubil laga” de Barquisimeto en el
lapso de julio del 2004 a julio del 2005.
Específicos
1. Medir los valores acústicos de Fo, Jitter, Shimmer y NNE en
niños de 6 a 12 años de edad sin patología vocal.
2. Evaluar los parámetros cualitativos de la voz, (escape aéreo,
ronquera o aspereza), en niños de 6 a 12 años de edad sin disfonía.
6
3. Establecer el patrón vocal acústico fisiológico en niños de
acuerdo a la edad y sexo.
4. Determinar la extensión vocal de los niños según su edad y
sexo.
5. Clasificar las voces de los niños estudiados según la extensión
vocal.
Justificación e Importancia
En la l iteratura revisada y en publicaciones recientes no existen
estudios anteriores que establezcan en niños los valores normales de
los parámetros acústicos de la voz medidos cuantitativamente (Fo,
Jitter, Shimmer, NNE) ni cualitativos (escape aéreo, ronquera o
aspereza) en otras áreas geográficas y en nuestra región, a fin de contar
con medidas que sirvan de patrón de referencia en los niños que
consultan con problemas de voz, donde debe tomarse en cuenta el sexo,
las diferencias anatómicas y fisiológicas de la laringe infantil , además
de las diferencias culturales y conductuales del área geográfica de
donde proceden. Es importante también conocer el comportamiento
acústico fisiológico de la voz en este grupo etario para poder entender
la patología vocal infanti l y detectar de manera precoz cualquier
alteración de la voz a través del análisis acústico de la misma, aunque
sea mínima o poco perceptible por los padres, maestros o médico
pediatra del niño.
7
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
Ferrand (1999), publica un estudio sobre Correlación entre
armónicos o sonidos (HNR) en 4 grupos de niños de habla normal. Los
HNRs fueron calculados para las vocales /ai / y /^/ seleccionadas de
muestra de habla conversacionales de 80 niños con edades entre 4, 6, 8
y 10 años (10 niños y 10 niñas en cada grupo de edad). Los valores de
/^/ fueron bastantes altos con respecto a /ai /. Las diferencias
significativas de edad surgen en /ai/ en edades comprendidas entre 4-8
años y 8-10 años de edad. Las niñas obtuvieron HRN más altas que
los niños para la vocal /ai/. Los valores HNR para los niños de
habla normal fueron menores en comparación con la de los adultos.
Esto sugiere que los valores acústicos de los niños no pueden ser
comparados con los de los adultos y que el género y la edad del niño
deben tomarse en cuenta al aplicar análisis espectrales para investigar y
estudiar casos clínicos.
Andrianopoulos y otros (2000), publican un estudio sobre
Frecuencia Fundamental y Características Espectrales de voz en 4
poblaciones multiculturales: personas blancas, hablantes
afroamericanos del inglés americano, nativos hindúes hablando de Indú
y Chinos hablantes del Mandarín. La muestra de cada grupo estuvo
conformada por 5 varones y 5 hembras, a los cuales se grabó y analizó
3 vocales prolongadas: /a/, / i/ y /u/ .
8
Se encontró diferencias estadísticas significativas para efectos de
cultura, raza y género. Las diferencias acústicas encontradas se
atribuyen a factores biomecánicos, psicológicos, culturales y
linguísticos.
Wuyts y colaboradores (2001) publican el perfil normal de rangos
vocálicos en un grupo de niños entre 6 y 11 años de edad basándose en
35 y 39 grabaciones de sus voces, respectivamente. Todos tenían voces
saludables. Estos perfiles (PRV) contienen 95% de intervalos de
predicción para frecuencia e intensidad vocal. La normativa PRV se
aplica en la práctica clínica de los otorrinolaringologos y patólogos del
lenguaje.
Scheiner (2002) publica su estudio sobre análisis acústico durante
los cambios en el desarrollo y en la expresión emocional en
vocalizaciones preverbálicas en niños; se estudiaron los sonidos
vocálicos no verbales de 7 niños con audición normal durante su primer
año de vida relacionándolos con la edad y los cambios emocionales.
Muchos de los tipos de l lamado aparecieron entre los primeros 2 meses,
en la mayoría de los niños hasta el 5to mes (risas) y 7mo mes
(balbuceo). Se encontró cambios en la estructuración acústica
relacionados con la edad en sólo 4 tipos de llamados (llanto incómodo,
llanto corto de incomodidad, llanto de lamento y llanto de rabia). Los
cambios acústicos se caracterizaron principalmente por el aumento en
la correlación armonía-ruido y la homogeneidad del llamado, un
descenso en el rango de frecuencia y una disminución de la energía
acústica de frecuencia alta a baja.
9
Bases Teóricas
La voz es un elemento básico de comunicación que permite
caracterizar e identificar a las personas. La voz es generada por un
mecanismo complejo, que comienza con el soplo fonatorio que proporciona
los pulmones durante el periodo espiratorio donde el aire expulsado hace
posible la vibración de los repliegues vocales y con ello la producción de
la voz, y que a medida que asciende al exterior es enriquecida en timbre
por los armónicos gracias a la reflexión múltiple del sonido en las paredes
del pabellón faringo-bucal y las cavidades resonadoras. (Bustos, 1995)
Según González (1990), un correcto proceso fonatorio da como
resultado la emisión de una voz normal, es decir, eufónica. Para que la
fonación se dé normalmente debe actuar un conjunto de órganos que
configuran el sistema fonador. Este sistema se divide en distintos niveles
que interactúan para lograr un fin común: producir la voz; son el nivel
respiratorio, nivel resonancial, nivel emisor (laringe), nivel de comando,
nivel endocrino y el nivel auditivo. Estos niveles son los responsables de
que las características o cualidades de la voz (intensidad, tono y timbre)
sean las adecuadas para cada individuo.
La disfonía puede definirse como la alteración de una o varias
características acústicas de la voz, que son por orden de frecuencia el
timbre, la intensidad y la altura tonal; es un trastorno momentáneo o
duradero de la función vocal (Le Huche, 1994). Para una mejor
comprensión de la patología del trastorno vocal Le Huche propone la
concepción multifactorial y la teoría de la voz de apremio, que consiste en
que para la aparición de una disfonía funcional interviene el sobreesfuerzo
vocal mantenido, factores desencadenantes y factores favorecedores. Las
características de sobreesfuerzo vocal son alteración del aspecto (postura
inadecuada, crispaciones), acometida de golpe de glotis, sensaciones
subjetivas (pérdida de eficacia, fatiga vocal, dolor y tensión laringea,
10
opresión respiratoria), irritación de la mucosa laríngea, congestión
laríngea, disminución del manejo de la voz y alteración vocal. Los factores
desencadenantes son procesos de patología de ORL, factores psicológicos,
debilidad general, tos, periodo pre-menstrual, embarazo, intervención
abdominal y cura de silencio por alteración vocal muy prolongada. Entre
los factores favorecedores tenemos obligación socioprofesional de hablar
o cantar, características psicológicas, situaciones psicológicas difíciles,
intoxicación alcohólica o tabáquica, procesos crónicos de ORL, déficit de
control audiofonatorio, técnica vocal defectuosa, exposición a ruido, al
polvo, vapores, aire acondicionado, presencia de un disfónico o
hipoacúsico en el entorno, antecedentes pulmonares.
Las alteraciones de la voz son comunes en niños y se producen
cuando hay cambios en la vibración de los repliegues vocales.
Las disfonías de la infancia presentan ciertas particularidades. Se
debe tener presente los factores hereditarios, las malformaciones
congénitas pequeñas que pueden pasar inadvertidas y que la voz es la
expresión emocional del niño (Perelló, 1980).
Los trastornos patológicos son diferentes en la laringe de niños y en
la de adultos. La disfonía pediátrica puede tener diversas causas:
infecciosas (laringitis virales, bacterianas o micóticas), anatómicas
(nódulos, quistes en repliegues vocales), congénitas (membrana glótica,
quistes saculares), inflamatorias (enfermedad por reflujo gastroesofágico),
neoplásicas (papilomatosis respiratoria recurrente, adenoma, hemangioma,
lipoma, carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, etc,),
neurológicas (parálisis cordales unilateral o bilateral congénita o
adquirida) y causas iatrogénicas (estenosis subglótica o transglótica,
subluxación de aritenoides post-intubación) (Hernan y Behlau, 2001)
En la evaluación de una voz disfónica debemos preguntarnos cuánto
difiere la voz de otras personas del mismo sexo, edad y grupo cultural, y
sobre todo si se trata de un niño. Aronson dijo que el concepto de voz
11
normal con un criterio objetivo absoluto no existe. Sin embargo, cada
grupo étnico tiene parámetros psicoacústicos que lo acercan a la
normalidad, entendiendo por normalidad cuando un individuo tiene un
timbre vocal agradable, tono adecuado al sexo y a la edad, volumen
apropiado a las necesidades vocales y flexibilidad que le permitan mostrar
su propia imagen en todo. (Jackson-Menaldi, 1992a)
Evolución de la Voz Normal en el Niño
La laringe es un órgano con características sexuales secundarias, cuya
maduración corre paralela a la del diencéfalo. La estructura laríngea y las
características de la voz son un fiel reflejo de la edad del individuo, del
sexo y del estado de salud. Esta maduración se prolonga a lo largo de
distintos períodos vitales que determinan modificaciones estructurales y
fónicas notables.
La infancia se caracteriza por un crecimiento rápido pero no
homogéneo de las estructuras fonatorias. La laringe infantil cambia
progresivamente en posición, tamaño, forma y madurez estructural de sus
tejidos. En consecuencia, la función fonatoria se modifica de manera
continua desde el nacimiento hasta la edad avanzada, y los cambios más
marcados en el desarrollo suceden entre el nacimiento y la pubertad. Dada
la complejidad del proceso fonatorio en este grupo de edad, el desarrollo
mínimo puede producir alteraciones significativas en la voz. Este es
notable durante la infancia, cuando suceden constantemente cambios en los
sistemas respiratorios, laríngeo y de resonancia. (Jackson-Menaldi, 1992a)
Períodos de Evolución
1. Época neonatal: nacimiento hasta los 30 días de vida.
12
En el tercer mes de vida fetal la laringe tiene el mismo aspecto que en
el nacimiento; la laringe en esta etapa puede hacer movimientos verticales,
es muy estrecha y se ubica en el cuello, cerca del cráneo en posición muy
alta con respecto a donde se ubicará poco después del nacimiento, cuando
comienza a descender. El borde inferior del cricoides está al nivel de las
vértebras cervicales (C3 y C4). Durante esta etapa existe predominio de la
acción de las hormonas corioplacentarias. Las modificaciones fónicas
(llanto y grito) se caracterizan por altas frecuencias. El ataque del sonido
es brusco, de fuerte intensidad y modulación muy reducida (G4), el grito
puede llegar hasta el MI5 (E5).
2. Primera Infancia: 1er mes de vida hasta los 6 años.
El cartílago tiroideo está muy cerca del hueso hioides. El esqueleto
laríngeo se separa más tarde en dirección cráneo-caudal, y a los 5-6 años
de edad el borde inferior del cricoides desciende hasta el disco
intervertebral entre la C5 y C6 vértebra cervical. La osificación del hueso
hioides comienza a los 2 años de edad.
Alrededor del primer mes de vida comienza a modificarse la voz, el
ataque se hace menos brusco, coincidiendo con la instalación paulatina de
la capacidad funcional hormonal propia del niño. A los 18 meses aparece
la modulación vocal (C4-G4).
3. Segunda Infancia: Desde los 6 años hasta la iniciación de la
pubertad.
En esta etapa la epiglotis está acartuchada y elevada; predomina la
acción de la somatotrofina y de la tiroxina, las variaciones vocales llegan
hasta una octava y media de extensión.
Se puede concluir que existe una relación directa entre el descenso de
la laringe y la modificación del tono fundamental de la voz, y que a
medida que el niño crece y llega a la pubertad se hace notable la
disminución de las frecuencias de los sonidos producidos, pérdida de los
armónicos, las resonancias de cabeza y faciales pasando a predominar los
13
armónicos y la resonancia pectoral. Sin embargo, antes de la pubertad la
diferencia entre la voz de las niñas y de los varones es poco marcada, y se
dan a nivel del tono fundamental y el timbre de la voz. (Jackson-Menaldi,
1992a)
Clasificación de las Voces
Las voces se han clasificado tomando en cuenta distintos aspectos: la
extensión tonal, el timbre, la longitud de las cuerdas vocales, el volumen
de las cavidades subglóticas, el tipo morfológico, el tipo sexual, la tos, la
intensidad, el color, el volumen, etc. Entre un niño y un adulto, entre una
mujer y un hombre, y aún entre individuos de la misma edad y sexo existen
diferencias en cuanto a sus cuerdas vocales y resonadores. Tomando en
cuenta la extensión vocal las voces se clasifican en soprano, mezzosoprano
y contralto en las mujeres, y en tenor, barítono y bajo en el caso de los
hombres. En el caso de los niños que tienen un registro agudo se utiliza la
clasificación vocal de las mujeres por lo que la extensión de la voz cantada
en los niños es el siguiente:
Soprano DO3(C3) 262Hz RE5(D5) 1175Hz
Mezzosoprano SOL2(G2) 192Hz LA4(A4) 880Hz
Contralto FA2(F2) 174HZ SOL4(G4) 784Hz
Jackson-Menaldi (1992a) refiere que Cornut específica en sus
trabajos que la extensión de la voz hablada en el niño está entre RE3(D3)
294Hz hasta LA3(A3) 440 Hz.
- La tesitura: es el conjunto de notas que un sujeto puede emitir en
forma confortable; en la evolución de la voz del niño después de los 6 años
de edad la tesitura es de 3 ó 4 notas, y que con la edad va mejorando hasta
lograr un máximo de extensión en la época prepuberal. La calidad vocal de
la voz del niño es aguda pudiendo llegar a ser grave o disfónica cuando
existe patología vocal.
14
Cuando un niño participa de una actividad coral profesional o
semiprofesional, las cualidades vocales mejoran y la extensión vocal
aumenta. La voz de un niño es estable solamente cuatro años; para lograr
un máximo de calidad vocal, la elección de los niños debe basarse en los
siguientes aspectos:
1. Buena salud física.
2. Buen aparato fonador, sin problemas funcionales y orgánicos.
3. Buena cavidad de resonancia.
4. Tener talento y temperamento musical.
La extensión de la voz mejora a medida que el niño tiene más
experiencia en su técnica vocal. El mejor periodo para cantar es entre los 9
y 14 años, aunque la educación vocal puede comenzar entre los 6 y 8 años
de edad.
La Laringe Infantil
Existen diferencias anatómicas entre la laringe y órganos
fonoarticulares de niños y adultos. La laringe en los niños presenta una vía
vocal breve y con forma de embudo, la epiglotis es con forma de omega
(cartucho), la posición de la laringe más alta en el cuello (borde inferior
del cricoides a nivel de C2-C3), ángulo tiroideo en 110° en varones y 120°
en hembras, cartílagos cricoides ovoide, cartílago aritenoides con apófisis
vocal anterior, cartílago tiroides contiguo con el hioides, los cartílagos en
general son suaves y flexibles, repliegues vocales cortos y musculatura
menos masiva, la proporción entre las porciones cartilaginosa y
membranosa de los repliegues vocales es 1:1 con aritenoides
proporcionalmente más grandes y músculos laríngeos con fibras inmaduras
e indiferenciadas. La mandíbula infantil es más alta y posterior; la lengua
es voluminosa, corta y limitada a la cavidad bucal; paladar duro y velo del
paladar cefálico y principalmente tensor (Hersan y Behlau, 2000).
15
Desde el punto de vista histológico las capas superficial, intermedia y
profunda de la lámina propia de la mucosa laringea no están tan
desarrolladas en los niños. La organización y la condensación de las fibras
colágenas y de elastina cambian con el crecimiento y la edad. En la laringe
de lactantes no hay ligamento vocal organizado. Hay un gran cambio en la
composición y las características de la matriz extracelular de los
repliegues vocales desde el nacimiento hasta la adolescencia (Mc Murray,
2000).
Análisis y Características de la Voz
Con diferentes tipos de pruebas objetivas y formales el foniatra
verifica en profundidad los juicios subjetivos; es por esto que es necesario
derivar a los pacientes a laboratorios o centros de voz especializados
(Jackson-Menaldi, 2002b).
Los procedimientos clínicos proveen medidas de la eficiencia de la
glotis, la función pulmonar y el volumen del flujo aéreo. En un nivel más
sofisticado se pueden hacer estudios acústicos de la extensión vocal
(fonetograma); el estudio de la frecuencia fundamental, así como el de la
perturbación de la frecuencia fundamental y la intensidad, el análisis
espectral, el estudio de los resonadores, el de la onda de la glotis con el
laringógrafo y el de la función respiratoria. El estudio de la laringe, con
endoscopios rígidos o flexibles conectados al videoestroboscopio permite
confirmar o mejorar un diagnóstico en forma visual y como
retroalimentación (feedback) en las terapias. También posibilita disponer
de una grabación de los repliegues vocales antes y después del tratamiento
o la cirugía. En síntesis existen diferentes niveles de estudio de la voz:
a. Perceptual: - Altura
- Intensidad
- Timbre
16
- Resonancia
- GRBAS-Escala
- Otras
b. Acústico: - Frecuencia fundamental
- Intensidad
- Perturbaciones de la frecuencia y la amplitud.
- Armónico/ruido
- Análisis espectrales
- Rango vocal
c. Aerodinámico: - Presión del aire
- Flujo
- Volumen
d. Movimiento de - Videoestroboscopia
los repliegues - ORL
vocales - EGG
e. Neurofisiológico - EMG
Análisis Perceptual de la Voz
- Intensidad: normal, suave y fuerte.
- Altura: normal, aguda, grave, bitonal.
- Timbre: claro, velado, ronco.
- Resonancia: laríngea, facial, nasal, pectoral.
- Ataque: brusco, soplado, correcto.
- Voz proyectada, de conversación y de llamado.
- Lectura con voz normal y proyectada.
- Modulación y ritmo en la conversación espontánea y lectura:
* Modulación: expresiva, exagerada o descendente al final de las
frases.
* Ritmo: normal, taquilálico o bradilálico.
17
- Grabación de la voz: debe realizarse en un lugar sin ruido de
fondo, preferiblemente en una cámara audiométrica; debe contener voz de
conversación, vocales habladas sostenidas /a/, /i/, /u/, textos leídos con
voz normal, proyectada. Se usa un micrófono profesional, distancia entre
micrófono y boca de 10 cm.
- Escala de GRBAS:
Grado de Disfonía
(G)
0123
Severidad o anormalidad de la disfonía. Ninguna medida acústica se correlaciona con el grado de la disfonía.
Aspero ( R )
0123
Impresión psicoacústica de irregularidad vibratoria de las cuerdas vocales. La aspereza de la voz es la fluctuación de la frecuencia fundamental de la amplitud del espectro glotal.
Soplado ( B)
0123
La impresión psicoacústica de pérdida de aire en la glotis. Acústicamente es la presencia de ruido blanco. La abertura de la glotis puede deberse a parálisis de las cuerdas vocales, tensión muscular, etc.
Débil (A)
0123
Impresión psicoacústica de una voz débil. Acústicamente una voz débil pierde armónicos agudos y muestra una inestabilidad de la frecuencia fundamental y/o de la amplitud. Estas características se puede observar en atrofia de repliegues vocales, mutación de la voz, miastenia grave, etc.
Tensión (S)
0123
Impresión psicoacústica de esfuerzo y de hiperfunción. Acústicamente el esfuerzo vocal con excesivo ruido y/o armónicos en las frecuencias altas y elevada frecuencia fundamental. Se puede observar en disfonías hiperfuncionales, espásticas de aducción, rigidez por cáncer laríngeo, etc.
0 = Nomal
3 = Severo
Análisis Acústico de la Voz
18
Los procedimientos clínicos proveen medidas de la eficiencia de la
glotis, la función pulmonar y el volumen del flujo aéreo, completándose el
primer nivel de estudios de la voz. En un segundo nivel se pueden hacer
estudios acústicos de la extensión vocal, de la frecuenta fundamental, de la
perturbación de la frecuencia fundamental y la intensidad (amplitud) y el
análisis espectral. Con diferentes tipos de pruebas objetivas y formales el
médico foniatra y el fonoaudiólogo verifica en profundidad los juicios
subjetivos (Ver escalade GRBAS), por lo anterior es necesario estudiar a
los pacientes en laboratorios o centro de voz especializados.
a. Frecuencia Fundamental (Fo)
Es una medida acústica que refleja la vibración de la cuerda vocal,
siendo su unidad de medida el Hertz (Hz). La Fo es el nivel óptimo en
el cual la voz produce una frecuencia confortable sin la menor tensión
laríngea y sin esfuerzo, durante el habla la Fo de la voz está en
constante variación.
La Fo en niños y adultos normales declina con la respiración; por
ejemplo, el grito de un niño presenta una Fo alta e intensa, y se reduce
cuando el grupo respiratorio se relaja o llega a su estado final. Lewis
(1936) remarca que un bebé cambia su frecuencia fundamental; si juega
con la madre adquirirá frecuencias agudas, si lo hace con el padre,
frecuencias graves (Jackson – Menaldi , 2002b).
La frecuencia fundamental de la voz va descendiendo con la edad;
el cambio más notable ocurre entre el nacimiento y la adolescencia. La
extensión de la voz entre 6 y 16 años puede tener unas dos octavas y
medias independientemente de la tesitura.
En un estudio sobre el cambio de frecuencia realizado por Mc
Glone y Hollien (1963) se encontró que las hembras bajan de dos a
cuatro semitonos entre los 7 y 8 años y entre los 11 y 15 años.
Asimismo, Michell y Col. (1966) encuentran una media de 207,5 Hz, lo
que confirma que en general los niños completan su mutación a los 15
19
años. En los varones, la frecuencia fundamental desde la pubertad
hasta el final de la adolescencia, indica que el cambio es una de una
octava; Curry (1940) encuentra una Fo media de 255,6 Hz entre los 10
y 14 años y a los 18 años la Fo baja a los 137,1 Hz. Es importante
destacar que la Fo en el adulto, hombre o mujer, desciendo a través de
los años, aunque en el hombre asciende en su última etapa,
contrariamente a lo que ocurre en la mujer:
Fo asciendo en las mujeres (20 – 50 años).
Fo desciende en las mujeres (+ 50 años).
Fo desciende en los hombres (20 – 50 años).
Fo asciende en los hombres (+ 50 años).
La Fo se modifica con las vocales: las vocales del tipo (i, u) tiene
una Fo mayor que las del tipo (ae, a). La diferencia va desde 4 a 25
Hz. La Fo varía según los patrones de entonación y acento. Los
límites de variación son de 1 a 2 octavas. Los valores más frecuentes
son de 125 Hz para una voz masculina, 250 Hz para una voz femenina y
350 Hz en los niños. En la conversación espontánea, la frecuencia
fundamental de la voz hablada oscila alrededor de una Fo media. En
otros tipos de actividad vocal en la voz hablada (lectura, voz
proyectada, grito, etc.) la Fo es diferente y generalmente más elevada.
Desde el punto de vista fisiológico, cuando el músculo
tiroaritenoideo (cricotiroideo) se estira se produce una rigidez del
tejido y con ello una frecuencia fundamental alta. Por ejemplo, una
sinergia, o una membrana intracordal puede dar una Fo alta; la
vibración de la cuerda vocal es corta y produce una frecuencia
fundamental aguda. Cuando la masa de la cuerda vocal es grande
(ejemplos: pólipos, edema de Reinke) la Fo es más grave. Cuando la
presión subglótica es grande la Fo es más aguda. Se mide con
20
fonación sostenida de las vocales /a/, /i/ y /u/ (Jackson – Menaldi ,
2002b).
b. Perturbación de la frecuencia fundamental (Jitter)
La perturbación de la Fo o del período es definida como la
variación de la Fo o del período fundamental durante el habla. Esta
variabilidad se refleja en el promedio del desvío estándar de la Fo. Las
medidas de la Fo hablada proveen información relativa de la manera en
que la persona usa su voz. Las mediciones del Jitter son relativas a
variaciones en pequeños t iempos; el Jitter mide cuánto difiere un
período dado de su período consecutivo y no cuánto difiere un período
fundamental de otro posterior cualquiera. Por lo tanto, el Jitter es una
medida de la variabilidad de la frecuencia sin tener en cuenta cambios
voluntarios de la frecuencia fundamental.
La perturbación de la frecuencia puede medirse con vocales
sostenidas; en un texto, cuando se habla, los cambios sistemáticos de la
Fo debidos al acento, o entonación, pueden confundirse con la
variación que interesa medir, por ello hay que utilizar vocales
sostenidas. Los valores pequeños de Jitter se consideran normales,
mientras que los relativamente grandes son patológicos.
c. Perturbación de la Amplitud (Shimmer)
Se define como la variación de la amplitud, medida basada en la
amplitud de cada ciclo fonatorio. Para hacer un diagnóstico clínico del
problema del manejo de la intensidad se puede analizar la perturbación de
la amplitud (Shimmer). Por lo tanto, las mediciones del Shimmer sirven
para cuantificar pequeños lapsos de inestabilidad de la señal vocal.
La muestra de grabación necesaria es de una vocal sostenida,
manteniendo fija la distancia de la boca al micrófono 10 cm. Las
perturbaciones de la amplitud se mide sobre la base de los grados de la
amplitud, usado como base del SPL (promedio que resulta de la
integración de la onda).
21
d. Energía de Ruido Normalizada (NNE)
Medida que indica el grado de ruido turbulento producido por pérdida
de aire a través de la glotis durante la fonación (ruido glotal). En el
dominio frecuencial se puede ver mediante el análisis espectral y en el
dominio temporal, mediante el cálculo de la relación armónico/ruido.
El ruido entre armónicos está asociado con el cierre incompleto de los
repliegues vocales, con la variación de la frecuencia (Jitter) y con la
amplitud (Shimmer). El aumento de la NNE se interpreta como el
incremento espectral de ruido, que puede deberse a la variación del
Shimmer y Jitter, a ruido turbulento, a componentes subarmónicos (cortes
de la voz. La data normativa es de 16,54 dB según Satafoll en 1991.
El especialista en voz, el foniatra, el otorrinolaringólogo y los
fonoaudiólogos están obligados a profundizar sus conocimientos en el área
de la voz. Esto incluye los fundamentos de análisis de señales de sonido
en la voz normal para luego compararla con la patología. Los análisis
objetivos de la voz deben aportar o completar el diagnóstico médico y a la
vez comparar los progresos antes y después de una cirugía, terapia vocal o
tratamiento médico.
Bases Legales
Los niños con alteración de la función fonatoria y por ende, con
disfonía, se consideran niños con incapacidad de comunicarse de
manera efectiva, por lo que la detección precoz es importante para
comenzar a tiempo los correctivos y promover la higiene vocal.
El artículo 29 del Capítulo II de la Ley Orgánica para la
Protección del Niño y del Adolescente (LOPNA) menciona que a todos
los niños y adolescentes con necesidades especiales, el Estado, la
familia y la sociedad deben asegurarles el pleno desarrollo de su
personalidad hasta el máximo de sus potencialidades, y por ende el
Estado debe crear, con la participación activa de la sociedad programas
22
de asistencia integral , rehabilitación e integración, programas de
atención, orientación y asistencia dirigidos a su familia y campañas
permanentes de difusión, orientación y promoción social, de carácter
preventivo inclusive de pesquiza. Esto también es aplicable a los
problemas de voz en niños.
El artículo 43 de la LOPNA igualmente dice lo siguiente:
Todos los niños y adolescentes tienen derecho a ser informados y educados sobre los principios básicos de prevención en materia de salud, (…), estimulación temprana en el desarrollo, salud sexual y reproductora, higiene, saneamiento sanitario ambiental y accidentes. Asimismo, tiene el derecho de ser informado de forma veraz y oportuna sobre su estado de salud, de acuerdo a su desarrollo.
Es por esto que, el Estado con la participación de la familia y los
centros dispensadores de salud deben elaborar programas a nivel de las
escuelas para pesquisa de patología vocal y promoción de la higiene
respiratoria y vocal , y para esto es necesario conocer parámetros más
objetivos fisiológicos que caracterizan la voz infantil, sobre todo en
preescolares y escolares.
Definición de Términos
Acústica: Ciencia del sonido, que incluye su producción,
propagación, recepción, percepción y sus efectos en objetos y seres
vivientes. La acústica forma parte de la física específicamente de la
mecánica (Jackson-Menaldi, 1992a).
Altura o Tono: Característ ica de la voz que depende directamente
de la cantidad de estímulos que llegan a los repliegues vocales por la
acción del nervio laríngeo recurrente, lo cual determinará la frecuencia
con la que vibrará el músculo vocal. Cualitativamente podemos
distinguir tonos agudos o graves dependiendo si la vibración vocal
23
ocurre con frecuencia al ta o baja, respectivamente (Jackson-Menaldi ,
1992a).
Análisis de Fourier : Establece que toda vibración compleja
puede descomponerse en una serie de movimientos armónicos simples
que se denominan “armónicos” de la vibración compleja (Jackson-
Menaldi, 1992a).
Aspereza (Tensión Laríngea): Describe cómo se escucha la voz
debido a la hipertensión de los repliegues vocales. Acústicamente es
aperiódico en el transcurso del espectro y no es agradable al oído
(Jackson-Menaldi, 1992a).
Contralto: tipo de voz con una extensión vocal desde un FA2 (F2) 174
Hz a un SOL4 (G4) 784 Hz (Jackson-Menaldi, 1992a).
Escape de Aire : Término usado para describir el aire audible
durante la fonación (Jackson-Menaldi , 1992a).
Espectograma: Gráfico donde se representa los armónicos de una
vibración compleja en el dominio de la frecuencia, a través de líneas
espaciadas por la frecuencia fundamental. Cada línea representa un
movimiento armónico simple (amplitud vs. Frecuencia) (Jackson-
Menaldi, 1992a).
Extensión de la Voz: Frecuencia más grave y la más aguda
realizada con esfuerzo que es capaz de emitirse durante la fonación
(Jackson-Menaldi, 1992a).
Extensión de la Voz: frecuencia más grave y la más aguda realizada
con esfuerzo que es capaz de emitirse durante la fonación (Jackson-
Menaldi, 1992a).
Fonética Acústica: Estudio de los sonidos del habla (Jackson-
Menaldi, 1992a).
Frecuencia Fundamental (Fo): Es una medida acústica que
refleja la vibración de la cuerda vocal; la unidad de medida es el Hertz.
La Fo es el nivel óptimo en el cual la voz produce una frecuencia
24
confortable sin la menor tensión laríngea y sin esfuerzo (Jackson-
Menaldi, 1992a).
Intensidad : Es la mayor o menor presión sonora subglótica
espiratoria medible, una mayor contracción de los músculos
abdominales en el momento de emitir la voz, después de un adecuado
movimiento del diafragma durante la inspiración, significa un aumento
del volumen o intensidad vocal (Jackson-Menaldi, 1992a).
Mezzosoprano: tipo de voz con una extensión vocal desde un
SOL2(G2) 192 Hz a un LA4(A4) 880 Hz (Jackson-Menaldi, 1992a).
Perturbación de la Amplitud (Shimmer): Se define como la
variación de la amplitud, la cual al medirse sirve para cuantificar
pequeños lapsos de inestabilidad de la señal vocal (Jackson-Menaldi ,
1992a).
Perturbación de la Frecuencia o del Período (Jitter): se define
como la variación de la frecuencia fundamental o recíprocamente del
período fundamental durante el habla; esta variabil idad se refleja en el
promedio del desvío estándar de la frecuencia fundamental (Fo). Los
uclones pequeños de Jitter son considerados normales mientras que
valores relativamente grandes son patológicos (Jackson-Menaldi ,
1992a).
Resonancia: Consiste en la amplificación de un sonido de
determinada frecuencia de una fuerte sonora por la acción de un cuerpo
pasivo denominado “resonador” o “fi ltro”. Para que ocurra este
fenómeno la frecuencia del sonido de la fuente sonora debe acoplarse a
la frecuencia natural del resonador. La frecuencia natural del
resonador dependerá de su dimensión, forma, grado de rigidez de sus
paredes (Jackson-Menaldi, 1992a).
Ronquera (Carraspera): Característica cuali tativa de la voz
presente cuando existe durante la fonación hipertensión vocal y pérdida
25
de aire, producido por problemas neurológicos o estructurales de los
repliegues vocales (Jackson-Menaldi, 1992a).
Ruido Glotal o Energía de Ruido Normalizada (NNE): Medida
que indica el grado de ruido turbulento producido por pérdida de aire a
través de la glotis durante la fonación (Jackson-Menaldi , 1992a).
Soprano: tipo de voz con una extensión vocal desde un Do3 (C3) 262
Hz a un RE5(D5) 1175 HZ (Jackson-Menaldi, 1992a).
Timbre: Cualidad de la voz determinada por las cavidades
supraglóticas, en donde el tono fundamental laríngeo se ve enriquecido
por los armónicos que se le agregan en las cavidades de resonancia. El
timbre de una voz es totalmente individual, único y part icular,
volviéndose generalmente opaco, sordo y sin brillo cuando existe una
alteración vocal (Jackson-Menaldi, 1992a).
26
Operacionalización de las Variables
Variable Definición Dimensiones Indicadores
(Preguntas)
Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento del estudio
6 años – 7 años 8 años – 9 años
10 años – 11 años
Ib Id
Sexo Diferencia biológica entre los sujetos de una misma especie caracterizado por la presencia de gónadas reproductoras femeninas o masculinas.
Femenino Masculino
Ic
Factores de riesgo
Característ icas o circunstancias que presentes en el niño predispone o aumenta la posibil idad de aparición de patología vocal.
Característ icas psicológicas
Situaciones psicológicas difíci les
Presencia de un disfónico o un hipoacúsico en el entorno.
Uso de la voz.
Exposición al ruido, alergenos o irr i tantes ambientales.
Enfermedades crónicas de ORL
Enfermedades respiratorias
Enfermedades alérgicas
Tranquilo, nervioso, ansioso, perfeccionista, impulsivo,
t ímido, l íder.
Familiares, escolares, entorno.
IIc, IId
Habla fuerte o gri ta, habla sin gri tar , canta.
IIf
Rinit is crónica vasomotora, sinusit is crónica,
adenocincil i t is crónica, oti t is crónica.
Laringotraqueit is , IRA, IRB
Asma, r init is alérgica,
dermatit is atópica, alergia al imentos
27
Variable Definición Dimensiones Indicadores
(Preguntas)
Enfermedades endocrinas
Enfermedades gastrointestinales
Patologías de la art iculación, habla o lenguaje
Déficit de control audiofonatorio
Hipotiroidismo congénito o adquirido, hipert iroidismo, trastornos del crecimiento
Reflujo gastroesofágico,
gastri t is
Dislalia, trastornos fonológicos, retardo simple
del habla, retardo del lenguaje, trastornos del
lenguaje severo
Hipoacusia conductiva, neurosensorial o mixta
Voz Se produce como resultado de la vibración de los repliegues vocales durante la espiración, emitiendo un sonido que asciende hacia el pabellón faringobucal y cavidades resonadoras donde se agregan armónicos.
Intensidad
Tono
Timbre
Resonancia
Modulación
Proyección
Normal, al ta, baja
Grave, agudo
Áspero, ronco, velado, metálico, opaco
Laringea, torácica, facial
Presente, ausente
Normal, l imitada
Postura Posición del cuerpo en relación a segmentos adyacentes y con respecto al cuerpo en su totalidad.
Normal
Lordosis
Cifosis
Escoliosis
Fa
Fb
Fc
Fd
Variable Definición Dimensiones Indicadores
(Preguntas)
28
Respiración Acción de inspirar aire hacia los pulmones y luego expulsar o espirar aire fuera de los pulmones.
Torácica alta o clavicular
Torácica o costodiafragmática
Abdominal
Da
Db
Dc
Morfología y funcionalidad de la laringe
Característ icas anatómicas de estructuras laringeas y su comportamiento en la fonación
Epiglotis
Aritenoides
Repliegues vocales
Part icipación de las bandas ventriculares
Cierre glótico
IV
Análisis acústico de la
voz
Determinación de característ icas acústicas de la voz a través del análisis de la voz grabada por computadora con digital izado de sonido y el software adecuado.
Frecuencia fundamental Perturbación de la amplitud
(Shimmer) Perturbación de la frecuencia
(J it ter) Ruido glótico (NNE)
Rudeza Aspereza
Escape aéreo
Va Vb
Leve, moderado, extremo Leve, moderado, extremo Leve, moderado, extremo
Extensión Vocal
Frecuencia más grave y más aguda realizada con esfuerzo que es capaz de emitirse durante la fonación
Soprano DO3(C3) 262 Hz a RE 5 (D5) 1 .175
Hz Mezzo-soprano
SOL 2(G2) 192Hz a LA4 (A4) 880 Hz
Contralto FA2 (F2) 174 Hz a SOL4(G4) 784Hz
VI
29
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Es un estudio de t ipo descriptivo transversal , donde se cuantificó
valores acústicos de voz y se analizó las cualidades acústicas de la
misma en niños de ambos sexos de 4 a 12 años de edad, sin patología
vocal , con la finalidad de determinar las característ icas acústicas de la
voz en este grupo etario.
Población y Muestra
Población
La población estuvo representada por todos los niños de 6 a 12
años que acuden a la consulta externa del Servicio de Foniatría del
Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga.
Muestra
La muestra estuvo constituida por pacientes de edad preescolar y
escolar que acudieron a la consulta de foniatría del Hospital Pediátrico
Dr. Agustín Zubillaga en el lapso de junio del 2004 a junio el 2005 que
no presenten disfonía.
Se tomaron como cri terios de inclusión:
30
- Ausencia de alteraciones en las cualidades acústicas de la voz al
análisis perceptual.
- Ausencia de alteración orgánica congénita o adquirida (lesión
estructural) en las fosas nasales, velopalatino, nasofaringe o laringe,
por lo cual se realizará a cada niño una videonasofibroscopia o
videolaringoscopia dependiendo de la edad y colaboración del paciente.
Procedimiento
1. Previa autorización de los padres o representantes (Ver anexo
1) a cada niño seleccionado se le llenó una ficha para datos de
identificación (nombres y apellidos, edad en años, sexo), fecha de
nacimiento, dirección, antecedentes personales patológicos
(enfermedades en ORL, alergias, exposición a tóxicos o irritantes;
factores de riesgo para desarrollar patología vocal (favorecedores o
desencadenantes) datos proporcionados por los padres del niño (Ver
anexo 2).
2. Se realizó examen físico del niño haciendo hincapié en las
cavidades resonadoras (nariz, boca, conducto laríngeofaríngeo), tipo
respiratorio, tiempo de emisión vocal, análisis perceptual de
característ icas de la voz del infante.
3. Se procedió a realizar videonasofibroscopia o
videolaringoscopia dependiendo de la edad y colaboración del niño
para confirmar que el niño no tenga ninguna patología anatómica
congénita o adquirida que pueda alterar su voz.
4. Se procedió a analizar acústicamente la voz a través de la
grabación de la voz y un software apropiado para conversión y
almacenamiento con una computadora, utilizando el Voice Assessment
contenido en el programa de Análisis Acústico del Dr. Speech Science,
31
del Analysis Tiger – Electronics INC. Versión 3.0. Esta grabación se
realizará con las siguientes especificaciones:
- Distancia entre la boca del niño y micrófono de 10 cm.
- Grabación de emisión sostenida de la vocal /a/ durante 5
segundos, lo cual se hizo 3 veces para escoger la mejor grabación;
inmediatamente se analizó acústicamente la onda de presión sonora
generada para cuantificar los valores de Jitter, Shimmer y NNE, así
como, cualitativamente buscar rudeza, aspereza o escape durante la
emisión vocal.
- Grabación de emisión sostenida de la vocal /i/ con los mismos
parámetros de la vocal /a/.
- Medir la extensión de la voz del niño a través de un analizador
de frecuencias durante la emisión de la vocal /a/ , primero con el tono
más bajo que produzca con esfuerzo y luego con el tono más alto que es
capaz de emitir con esfuerzo.
Los resultados obtenidos fueron analizados estadíst icamente
utilizando promedio, desviación estándar y porcentaje.
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
A través del interrogatorio dirigido a los padres o responsables de
cada niño estudiado se llenó una encuesta, la cual constó de 5 partes.
La primera parte (I) constó de los datos de identificación: nombre
completo, edad, sexo, fecha de nacimiento y dirección. La segunda
parte (II), contenía los antecedentes personales no patológicos (IIA)
como características psicológicas del niño, si tuaciones psicológicas
difíciles, presencia de un disfónico o hipocáusico en el entorno, uso de
la voz y exposición a alergenos, irritantes o contaminantes; y
antecedentes personales patológicos haciendo hincapié en enfermedades
crónicas de ORL, respiratorias, alérgicas, endocrinas,
32
gastrointestinales, patologías de la art iculación, habla, lenguaje o
auditivos. La tercera parte (III) son los datos que suministra el examen
físico del niño a evaluarlo como: (A) Peso, talla, curvas de
crecimiento y peso; (B) examen de ORL (nariz, labios, dientes, velo del
paladar, paladar duro, faringe, adenoides, amígdalas palatinas y oídos);
(C) examen perceptual y funcional de la voz como intensidad, altura o
tono, timbre, resonancia, ataque, voz proyectada, ri tmo, t iempo de
emisión vocálica, emisión áfona, t ipo respiratorio, perímetro torácico,
postura, coordinación fonorespiratoria y test de Glatzer. La cuarta
parte (IV) describió los hallazgos de la videonasofibroscopia y/o
laringoscopia en la supraglotis , en la glotis y la infraglotis. En quinta
parte (V) se reportó las mediciones de Fo, Jitter, Shimmer, NNE, el
espectograma, y presencia de rudeza, aspereza y escape aéreo, durante
la grabación de la emisión de la vocal /a/ y la vocal /i/ . Finalmente, en
la sexta y última parte se reportó la extensión de la voz y el tipo de voz
dependiendo de ésta.
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos
Los datos fueron procesados a través del paquete estadístico SPSS,
versión 7.5; los resultados obtenidos se realizaron en cuadros y fueron
analizados estadísticamente utilizando promedio, desviación estándar y
porcentaje.
33
CAPÍTULO IV
ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
Recursos
Humanos
Pacientes.
Investigador.
Tutor de la investigación.
Otros médicos del servicio.
Enfermera.
Secretaria.
Camarera.
Materiales
Papelería.
Lápices.
Libros.
Baja lenguas.
Equipo de ORL.
Algodón.
Gasas.
Guantes.
Tapa boca.
34
Gerdex.
Anestésico local (Cifarcaina al 2%).
Vasoconstrictor.
Equipo computarizado.
Programa Speech Análisis.
Nasofibroscopio flexible
Laringoscopio rígido.
Micrófono.
Camilla.
Cinta métrica.
Reloj .
Consultorio.
Financieros
Se solici tó la ayuda al Consejo del Desarrollo Científico
Humanístico y Tecnológico de la Universidad Centroccidental Lisandro
Alvarado.
35
Cuadro Nº 1.
Distribución de los niños sin patología vocal estudiados según edad
y sexo. Servicio de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto. 2005.
Edad
(años)
Femenino
N° %
Masculino
N° %
T O T A L
N° %
6 6 11,1 2 4,3 8 8,0
7 6 11,1 6 13,0 12 12,0
8 5 9,3 8 17,4 13 13,0
9 4 7,4 6 13,0 10 10,0
10 16 29,6 10 21,7 26 26,0
11 15 27,8 6 13,0 21 21,0
12 2 3,7 8 17,4 10 10,0
TOTAL 54 100.0 46 100,0 100 100,0
0
5
10
15
20
25
30
35
6 7 8 9 10 11 12
Edad (años)
%
Masculino Femenino
Gráfico Nº 1. Distribución Porcentual de los niños sin patología
vocal estudiados según edad y sexo. Servicio de Foniatría del Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005.
36
En el cuadro y gráfico Nº 1 se distribuye la muestra por edad y
sexo con un total de 100 niños evaluados, donde se evidencia que el
mayor porcentaje evaluado correspondió a las edades de 10 y 11 años
con un 26.0 y 21.0% respectivamente. En relación al sexo se evaluaron
54 hembras y 46 varones.
Cuadro Nº 2.
Distribución de los niños sin patología vocal estudiados según edad
y sexo. Servicio de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto. 2005.
Edad
(años)
Femenino
N° %
Masculino
N° %
T O T A L
N° %
6 – 7 12 22.2 8 17.3 20 20.0
8 – 9 9 16,6 14 30,4 23 23,0
10 – 11 31 57,4 16 34,7 47 47,0
12 2 3,7 8 17,4 10 10,0
TOTAL 54 100,0 46 100,0 100 100,0
0
10
20
30
40
50
60
%
6 - 7 8 - 9 10 - 11 12
Edad (Años)
Femenino
Masculino
Gráfico Nº 2. Distribución Porcentual de los niños sin patología
vocal estudiados según edad y sexo. Servicio de Foniatría del Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005.
37
El cuadro y gráfico Nº 2 muestra la distribución de niños
evaluados sin patología vocal por grupos de edad y sexo, representando
el grupo de edad de mayor porcentaje el de edades comprendidas entre
10-11 años de edad (47%) seguido del grupo de edad entre 8-9 años de
edad (23%). Los grupos de edad restantes (6-7 años y 12 años)
representaron el menor porcentaje de niños evaluados con un 20 y 10%
respectivamente.
Cuadro Nº 3.
Valores acústicos de la voz registrados en los niños sin patología
vocal estudiados según edad. Servicio de Foniatría del Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
Vocal a
Edad
(años)
Fo (Hz)
Prom DE
Shimmer (%)
Prom DE
Jit ter (%)
Prom DE
NNE (dB)
Prom DE
6 258,41 28,26 2,22 0,55 0,17 0,002 -15,21 4,54
7 278,57 26,00 2,11 0,79 0,20 0,006 -20,16 2,93
8 265,68 33,25 2,49 1,06 0,21 0,007 -17,25 3,41
9 265,99 27,20 2,77 1,01 0,19 0,003 -16,41 3,13
10 259,89 29,96 2,64 1,04 0,21 0,008 -16,28 2,55
11 252,67 38.6 2,76 0,87 0,21 0.009 -15,34 2,92
12 252,67 38,6 2,31 0,48 0,19 0,003 -16,10 3,11
230240250260270280290
6 7 8 9 10 11 12Edad (Años)
Hz
38
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
6 7 8 9 10 11 12
Edad (Años)
Hz
Shimmer
Jitter
NNE
Gráfico Nº 3. Porcentajes de los valores acústicos de la voz
registrados en los niños sin patología vocal estudiados según edad.
Servicio de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
En el cuadro y gráfico Nº 3 se registran los valores acústicos de la
voz en los niños estudiados sin patología vocal con la emisión de la
vocal [a]. Para la edad de 6 años el promedio de la frecuencia
fundamental (Fo) es de 258,41 Hz ± 28,26; se observa que a part ir de
los 7 años hasta los 9 años este parámetro experimenta un aumento,
para luego comenzar a descender a la edad de 10 años donde la Fo
promedio es de 259,89 Hz con DE 29,96 Hz.
A la edad de 11 y 12 años la Fo promedio se estabiliza en 252,67
Hz con una desviación estándar de 38,6. El promedio del Shimer a los 6
años de edad es de 2,22% con una desviación estándar de 0,55 valor por
debajo de 3% considerado adecuado en el adulto; sin embargo a partir
de los 7 años hasta los 11 años de edad los promedios del Shimer con
su desviación estándar son superiores a 3%. A los 12 años el promedio
39
del Shimer es de 2,31 ± 0,48%, por debajo de 3% valor considerado
fisiológico en el adulto. En cuanto al Jitter y al NNE se mantienen con
valores promedios con desviación estándar por debajo de 0,5% y -10 dB
respectivamente, igual que las voces del adulto.
Cuadro Nº 4.
Valores acústicos de la voz registrados en los niños sin patología
vocal estudiados según edad. Servicio de Foniatría del Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
Vocal i
Edad
(años)
Fo
Prom DE
Shimmer
Prom DE
Jit ter
Prom DE
NNE
Prom DE
6 332,58 23,99 2,11 1,05 0,17 0,002 -14,21 1,87
7 310,76 34,01 2,51 0,89 0,20 0,11 -14,10 2,07
8 302,01 33,65 2,67 1,07 0,19 0,007 -14,07 2,14
9 304,94 35,59 2,88 0,96 0,19 0,009 -14,21 2,76
10 288,19 24,39 3,08 1,23 0,22 0,006 -14,12 2,97
11 286,29 24,98 3,07 0,99 0,27 0,008 -13,91 2,34
12 281,95 41,63 2,74 1,18 0,16 0,005 -12,71 1,31
240
260
280
300
320
340
6 7 8 9 10 11 12
Edad (Años)
Hz
40
-20
-15
-10
-5
0
5
6 7 8 9 10 11 12
Edad (Años)
Hz
Shimmer
Jitter
NNE
Gráfico Nº 3 . Porcentajes de los valores acústicos de la voz
registrados en los niños sin patología vocal estudiados según edad.
Servicio de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
El cuadro y gráfico Nº 4 donde se tabulan los valores acústicos de
los niños estudiados con la emisión de la voz con la vocal [i] el
promedio de la Fo experimenta un descenso gradual desde los 6 años
hasta los 12 años de 322,58 Hz a 281,95 Hz; el Shimer se mantiene por
encima de 3%, siendo el valor promedio más elevado a los 10 años de
3,08% con una desviación estándar de 1,23 Hz. El Jitter y NNE
mostraron valores similares en todas las edades manteniéndose por
debajo de 0,5% y -10 dB respectivamente al igual que en los adultos.
41
Cuadro Nº 5
Valores acústicos de la voz registrados en los niños estudiados
según grupos de edad. Servicio de Foniatría del Hospital Peditátrico
“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto, 2005.
Vocal a
Edad
(años)
Fo (Hz)
Prom DE
Shimmer (%)
Prom DE
Jit ter (%)
Prom DE
NNE (dB)
Prom DE
6 – 7 270,5 28,0 2,15 0,69 0,19 0,002 -18,18 4,33
8 – 9 265,8 30,0 2,61 1,02 0,20 0,006 -16,89 3,24
10 – 11 258,9 25,9 2,70 0,96 0,21 0,002 -15,86 2,73
12 y más 252,6 38,6 2,31 0,48 0,19 0,003 -16,10 3,11
En el cuadro Nº 5 y los gráficos Nº 5, 6, 7 y 8 se registran los
valores acústicos de las voces de los niños sin patología vocal con la
vocal a por grupo de edad. Se observa en las voces que el promedio de
la Fo va disminuyendo progresivamente, presentando entre las edades
de 6 – 7 años de edad un promedio de 270,5 Hz, entre 8 – 9 años de
edad 265,8 Hz, entre 10 – 11 años de edad 258,9 Hz y ya a la edad de
12 años el promedio es de 252,6 Hz.
42
El Shimmer presenta un aumento similar en los grupos de edad de
8 – 9 años de edad y 10 – 11 años de edad, con un valor promedio y
desviación estándar de 2,61 ± 1,02% y 2,70 ± 0,96% superando el
rango superior el 3%. El Jitter y el NNE presenta poca variabilidad; sin
embargo, el grupo de 6 – 7 años de edad tuvo menos ruido glótico con
un NNE promedio de -18,18 dB.
Cuadro Nº 6.
Valores acústicos de la voz registrados en los niños estudiados
según grupos de edad. Servicio de Foniatría del Hospital Peditátrico
“Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto, 2005.
Vocal i
Edad (años)
Fo (Hz) Prom DE
Shimmer (%) Prom DE
Jitter (%) Prom DE
NNE (dB) Prom DE
6 – 7 319,4 31,6 2,35 0,95 0,19 0,009 -14,14 1,94
8 – 9 303,2 33,7 2,77 1,01 0,19 0,007 -14,13 2,37
10 – 11 297,3 24,4 3,08 1,12 0,24 0,007 -14,03 2,68
12 y más 281,9 41,6 2,74 1,18 0,16 0,005 -12,71 1,31
El cuadro Nº 6 y gráficos 9, 10, 11 y 12 muestran los valores
acústicos de las voces de los niños con la emisión de la vocal i ; al igual
que con la emisión de la vocal a la Fo promedio o disminuye por grupo
de edad siendo mayor entre los 6 – 7 años con un valor de 319,4 Hz y
el menor promedio a los 12 años con un valor de 281,9 Hz. El Shimmer
se mantiene con valores promedios por encima de 3%, aumentando
progresivamente hasta llegar a las edades de 10-11 años donde
presentan el valor más elevado (3,08%) y descender levemente a los 12
años (2,74%). El Jitter y NNE son similares, manteniéndose por debajo
de 0,5% y -10 dB respectivamente.
Cuadro Nº 7.
43
Patrones acústicos de la voz registrados en los niños estudiados, sin
patología vocal, según sexo. Servicio de Foniatría del Hospital
Pediátrico “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
Vocal a
Sexo
Fo
Prom DE
Shimmer
Prom DE
Jit ter
Prom De
NNE
Prom DE
Femenino 262.81 24.84 2.63 0.82 0.20 0.007 -16.38 3.59
Masculino 261.50 33.25 2.41 0.99 0.20 0.002 -16.83 3.01
p 0.82 0.22 0.77 0.49
.
El cuadro Nº 7 y gráfico Nº 13 registra los patrones acústicos
promedios, de los niños durante la emisión de la vocal a, según el
sexo, se observa que el promedio de la Fo y el Shimmer un poco más
elevados en el sexo femenino que en el masculino, siendo iguales en el
Jitter y NNE. Las diferencias observadas no fueron estadísticamente
significativas.
Cuadro Nº 8.
Parámetros acústicos de la voz registrados en los niños estudiados,
sin patología vocal según sexo y durante la emisión de la vocal “i”.
Servicio de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
44
Vocal i Edad
(años) Fo
Prom DE Shimmer
Prom DE Jitter
Prom De NNE
Prom DE Femenino 299.8 32.8 2.99 1.02 0.22 0.008 -13.71 2.37
Masculino 293.4 32.1 2.64 1.14 0.20 0.008 -14.21 2.38
p 0.32 0.11 0.14 0.29
En el cuadro Nº 8 y gráfico 14 se muestran los valores acústicos
de las voces con la emisión vocal i según el sexo, el comportamiento es
similar al encontrado con la emisión de la vocal a ; s iendo las
diferencias observadas no estadísticamente significativas, sin embargo
se puede observar que los valores de Fo, j itter y schimmer fue mayor en
los niños de sexo femnino
Cuadro Nº 9.
Parámetros cualitativos registrados en niños estudiados, sin
patología vocal. Servicio de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr.
Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2005.
Normal
N° %
Leve
N° %
Vocal a Rudeza
Aspereza Escape aéreo
82 87 98
82.0 87.0 98.0
18 13 2
18.0 13.0 2.0
Vocal i
Rudeza Aspereza
Escape aéreo
70 85 90
70.0 85.0 90.0
30 15 10
30.0 15.0 10.0
n = 100
El cuadro Nº 9 y gráfico 15 muestra las cualidades de la voz
registrados en los niños estudiados, encontrando que en el 82% de la
muestra estudiada, no se evidenció rudeza, así mismo en el 87% de la
muestra no presentó aspereza y el 98% no presentó escape aéreo al
emitir la vocal (a). Llama la atención que un porcentaje menor de la
muestra estudiada presentan rudeza, aspereza y escape aéreo ligeros.
45
1021261013128N =
EDAD
12,0011,0010,009,008,007,006,00
MIN
320
300
280
260
240
220
200
180
48555
1021261013128N =
EDAD
12,0011,0010,009,008,007,006,00
MA
X
800
700
600
500
400
300
200
Durante la emisión de la vocal i el 70% de la muestra no presentó
rudeza, el 85% no tuvo aspereza y el 90% no tuvo escape aéreo.
Igualmente se observa alteración leve en los parámetros cuali tativos de
rudeza, aspereza y escape aéreo en un porcentaje mayor que durante la
emisión de la vocal más aguda (a).
Cuadro Nº 10.
Extensión vocal de los niños estudiados, sin disfonía, según edad.
Servicio de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto. 2005
Edad
(años) Fo Minimo (Hz)
Promedio D.E. Fo Máximo (Hz)
Promedio D.E. 6 243.89 25.0 488.54 97.14 7 237.56 28.16 469.44 131.23 8 245.13 25.52 402.9 72.61 9 242.68 20.49 462.94 105.04
10 230.10 21.32 419.67 80.00 11 230.76 28.72 432.09 110.66 12 235.41 34.85 334.92 65.62
Gráfico Nº 16. (No entiendo el cuadro)
El cuadro Nº 10 y gráfico 16 se evidencia que la Fo fundamental
mínima, registrada en la población de estudio, tiende a disminuir,
46
haciendose mas grave a medida que aumenta la edad del niño, sin
embargo este patrón no se repite con la Fo máxima, la cual varía al azar
en los diferentes grupos.
Cuadro Nº 11. (Podemos eliminar estecuadro)
Extensión vocal de los niños estudiados, sin disfonía, según grupo
de edad. Servicio de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto, 2005.
Edad
(años)
Minimo
Promedio D.E.
Máximo
Promedio D.E.
6 – 7 240,09 26,46 477,08 116,36 8 – 9 244,06 22,99 429,02 91,18
10 – 11 230,39 24,61 425,22 94,03 12 y más 235,41 34,8 334,92 65,62
En el cuadro Nº 11 y gráfico Nº 17 se registra la extensión vocal
de los niños estudiados sin disfonía por grupos de edad, encontrando
que la Fo mínima promedio por grupos de edad experimenta leves
ascensos y descensos a medida que progresa el niño en edad, siendo el
promedio mayor entre los 8 – 9 años de edad (244,06 Hz) y el promedio
menor entre los 10 – 11 años de edad (230,39 Hz). En relación a la Fo
máxima el promedio por grupos de edad disminuye progresivamente
con la edad, registrándose un promedio mayor de 477,08 Hz entre los 6
– 7 años de edad y un promedio menor de 334,92 Hz a los 12 años de
edad.
Cuadro Nº 12.
Extensión vocal de los niños estudiados, sin disfonía, según grupo
de sexo. Servicio de Foniatría del Hospital Pediátrico “Dr. Agustín
Zubillaga”. Barquisimeto, 2005
SEXO Mínimo Máximo
47
4654N =
SEXO
mf
MIN
320
300
280
260
240
220
200
180
55
4654N =
SEXO
mf
MA
X
800
700
600
500
400
300
200
Promedio D.E. Promedio D.E.
Femenino 237.70 23.66 456.08 102.25
Masculino 233.96 28.68 393.80 90.71
p 0.47 0.002*
* Diferenc ias es tadís t icamente s igni f ica t ivas
Falta la Leyenda de este cuadro
En el grafico anterior se observa como la Fo fundamental mínima
y máxima fue mayor (mas aguda) y mas variable en el sexo femenino
que en el masculino.
Discusión
Los resultados del valor acústico de la Fo promedio registrados en
los niños sin patología vocal con la emisión de la vocal a fueron
menores que los encontrados con la vocal i , lo que coincide con la
literatura revisada, justificados dichos hallazgos por el hecho de que la
48
vocal i es de una tonalidad más aguda por producirse y articularla en
una posición más anterior y superior (Triángulo vocálico).
La Fo promedio tanto con la emisión de vocal a e i desciende a
medida que se incrementa la edad, lo que coincide con los hallazgos del
estudio realizado por Hodgson y cols. donde determinó la Fo promedio
en 20 niños de 6, 8 y 10 años de edad; igualmente en el estudio
realizado por De Mines y cols. que realizó grabaciones de 80 voces de
niño entre los 4 y 7 años de edad con al emisión de la vocal a
encontrando una disminución de Fo promedio de 289,08 a 256,24 Hz a
medida que se incrementa la edad.
En otro estudio realizado por Smith y cols. donde compara la Fo
promedio en grupos de 4, 8 y 21 años de edad también observa un
descenso significativo de la Fo al aumentar la edad cronológica del
individuo. Estos hallazgos se justifican por los cambios anatómicos que
experimenta las estructuras laríngeas con la edad, maduración del
ligamento vocal, longitud del repliegue vocal y descenso laríngeo
entre algunos factores.
En un estudio realizado por Bennett y cols. donde detemrinó la Fo
de 25 niños de ambos sexos en un período de 3 años encontró que la Fo
promedio disminuía con la edad 12 ± 8 Hz por año; sin embargo
cuando realizó un corte entre los 7 y 11 años de edad notó que este
comportamiento no se producía en la Fo y lo explicó porque las
desviaciones estándar son mayores en estos grupos de edades. Estos
hallazgos son similares a los encontrados en este estudio.
La Fo promedio encontrada a los 6 años de edad con la vocal a fue
de 258,41 Hz con una desviación estándar de 28,26 Hz y para la vocal i
la Fo promedio fue de 332,58 Hz con una desviación estándar de 23,99
Hz, resultados similares a los encontrados en el estudio de De Mines y
colaboradores donde el Fo promedio con la emisión de la vocal a fue de
261,69 Hz. Estos resultados no coinciden con el estudio realizado por
49
Wheat y cols. donde tanto en hembras como en varones de esta edad la
Fo promedio fue muy inferior con una desviación estándar mayor a la
encontrada en esta investigación (Fo promedio de 211,30 Hz con
desviación estándar de 86,2 Hz por el sexo femenino y 219,50 Hz con
desviación estándar de 79,2 Hz para el sexo masculino).
La Fo promedio a los 7 años con la emisión de la vocal a aumentó
20,16 Hz llegando a 278,57 Hz lo que no coincide con el estudio
realizado por De Mines donde disminuyó 5,45 Hz hasta ubicarse en
256,24 Hz.
La Fo promedio encontrada a la edad de 10 años fue de 259,89 Hz
con la emisión de la vocal a y de 288,19 Hz con al emisión de la vocal
i . estos hallazgos no coinciden con el estudio realizado por McAllister
y cols. a 15 niños de ambos sexos donde con la emisión de la vocal a la
Fo promedio fue de 511 Hz, mucho más aguda.
En relación al sexo, la Fo promedio no presentó diferencias
estadísticamente significativas en el estudio realizado, aunque hay una
tendencia leve de ser un poco más elevada en el sexo femenino, más
manifiesta con al emisión de la vocal i (más aguda), este hallazgo
coincide con la literatura donde se refiere que no hay diferencias de
acuerdo al género en la Fo en la edad infantil . Estos resultados también
coinciden con los encontrados por Sorenson y que estudió 30 niños de
ambos sexos con edades entre 6 y 10 años, encontrando un Fo promedio
de 281 Hz en el sexo femenino y de 262 Hz en el sexo masculino,
valores que no fueron estadísticamente significativos; aquí también se
evidencia la tendencia a ser más elevada la Fo en el sexo femenino.
Linders y cols. también realizó evaluaciones a 71 niños con edades
entre 7 y 15 años, donde el promedio de la frecuencia fundamental en
el sexo femenino fue de 244 Hz y en el sexo masculino de 250 Hz no
existiendo una diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo,
aquí la tendencia es a ser un poco más elevada la Fo en dos varones.
50
Hodgson y cols. tampoco encontraron diferencias significativas entre la
Fo promedio en ambos sexos en los niños de 6 a 10 años evaluados. Los
resultados del estudio realizado por Hasek y cols. sobre atributos
acústicos en la voz de preadolescentes realizado a 180 niños de 5 a 10
años de edad difieren a los resultados de esta investigación, debido a
que se encontró que existía una diferencia estadísticamente
significativa de la Fo promedio en relación al sexo a partir de los 7
años de edad, siendo más elevada en el sexo femenino.
En relación a los parámetros acústicos Shimmer, Jitter, NNE no se
encontraron en la li teratura revisada patrones para comparar con los
registrados en esta investigación.
El Shimmer tanto con la emisión de la vocal a como con la vocal i
fue más alto en todas las edades estudiadas en comparación con los
valores de la edad adulta, debido a que al calcular el promedio con su
desviación estándar este superó el 3%. Esto se pudiera explicar porque
en los niños a partir de los 6 años presentan mayor incoordinación
fonorespiratoria favoreciendo una mayor perturbación de la amplitud o
intensidad vocal.
Los valores promedios tanto del Jitter como el NNE presentaron
valores similares a los encontrados en las voces adultas, según la
literatura revisada.
En relación a los parámetros acústicos cualitativos (rudeza,
aspereza y escape aéreo) la mayoría de los niños estudiados no presentó
alteraciones. El porcentaje de niños que si presentó alteraciones
presentó leve rudeza, aspereza y escape aéreo, a pesar de que su voz
perceptualmente no tenían ninguna alteración en sus cualidades
vocales. Podemos deducir que el análisis acústico de la voz es un
método fácil, útil y objetivo para evaluar la voz infantil .
La extensión de la voz en los niños estudiados también disminuyó
a medida que se incrementó la edad, probablemente por su relación
51
estrecha con la Fo promedio, ambos relacionados con las
modificaciones laríngeas anatómicas y funcionales que ocurren durante
el crecimiento del niño. La Fo máxima fue más elevada en el sexo
femenino, diferencia estadísticamente significativa.
Cornut encontró que la extensión vocal en niños va de 294 Hz (Fo
mínima) hasta 440 Hz (Fo máxima) siendo un poco más baja la Fo
mínima encontrada en esta investigación.
Se intentó clasificar las voces de los niños utilizando los valores
de su extensión vocal a través de la clasificación propuesta por
Jackson-Menaldi , tomada de la voz cantada de la mujer, encontrando
que el 100% de la muestra quedó en el grupo de las contralto (174 Hz a
784 Hz) por lo que no se logró clasificar las voces, no siendo aplicable
en voces infantiles. Una de las razones primordiales es que la voz
infanti l no es clasificable ni por género ni color por ser voces blancas.
52
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
1. La frecuencia fundamental (Fo) promedio encontrada en la edad
infanti l es mayor que la Fo promedio de la mujer, siendo esto más
evidente con la emisión de una vocal aguda, lo que no difiere de la
literatura y estudios realizados.
2. La frecuencia fundamental (Fo) promedio entre los 6 y 12 años
de edad disminuye , lo esperado por los cambios anatómicos que
experimenta la laringe durante estas edades y por el influjo de la
pubertad.
3. La frecuencia fundamental (Fo) promedio es siempre mayor al
emitir la vocal i (más aguda) en comparación con la vocal a .
4. La frecuencia fundamental (Fo) promedio en los niños de 6 a 12
años de edad es similar en ambos sexos, aunque hay una tendencia a ser
poco más elevada en la hembra, lo cual no es estadísticamente
significativo.
5. El Shimmer promedio en los niños de 6 a 7 años de edad con la
vocal a está por debajo de 3% igual que en la etapa adulta, pero a partir
de los 8 años de edad hasta los 11 años de edad supera el 3%, por lo
que es más alto que en el adulto. A los 12 años el Shimmer disminuye
nuevamente pro debajo de 3%.
6. El Shimmer promedio en los niños de 6 a 12 años con la vocal i
está por encima de 3%, siendo más elevado entre los 8 y 11 años de
edad, lo que difiere del adulto.
7. El Shimmer promedio aunque se registró levemente más alto en
las hembras, esto no fue estadísticamente significativo.
53
8. El Jitter promedio registrado en las voces de los niños con
edades de 6 y 12 años de edad y en ambos sexos fue similar y por
debajo de 0,5% tanto con la emisión de la vocal a e i; al igual que lo
esperado en la edad adulta.
9. El ruido glotal (NNE) promedio encontrado en el análisis de las
voces en los niños de 6 a 12 años y en ambos sexos fue similar y por
debajo de -10 dB, aunque se registró que con la emisión de la vocal a
se registra menos ruido glotal. Estos hallazgos no difieren del adulto.
10. La mayoría de las voces analizadas no presentaron
alteraciones de los parámetros cualitativos (rudeza, aspereza, escape
aéreo). Sin embargo, un pequeño porcentaje presentó alteraciones de
dichos parámetros sobre todo con al emisión de la vocal i , lo que hace
que el análisis acústico sea más objetivo que el análisis perceptual de
la voz en los niños.
11. La extensión vocal (tanto la Fo mínima y máxima
promedio) de los niños entre los 6 y 12 años sin disfonía disminuye con
la edad; sin embargo, la Fo mínima promedio experimenta
fluctuaciones (ascensos y descensos) mientras que la Fo máxima
promedio disminuye en forma progresiva.
12. La extensión vocal de los niños sin patología vocal
estudiados presenta un valor promedio de Fo mínima más elevado en el
sexo femenino, lo cual no es estadíst icamente significativo; la Fo
máxima promedio igualmente es mayor en el sexo femenino siendo este
hallazgo estadíst icamente significativo.
54
Recomendaciones
- La voz infanti l no es clasificable ni por género ni color por
considerarse voces blancas; sin embargo es necesario realizar estudios
en grupos de niños de ambos sexos que canten en coros infantiles con
entrenamiento auditivo previo (evaluación de voz cantada).
- Se debe realizar más estudios en niños para determinar
parámetros acústicos de sus voces en otras regiones del país para
compararlos y establecer un patrón acústico.
- Se recomienda utilizar una base de datos pediátrica en el
programa de evaluación de la voz del Dr. Speech Sciencie, donde se
incluya la frecuencia fundamental y el Shimmer en esta región debido a
que dan un valor promedio mayor en comparación con los valores en el
adulto.
- Se deben realizar estudios comparativos entre niños con voz
normal y patológica para ver las diferencias entre los parámetros
acústicos cuanti tativos y cualitativos revisados y su comportamiento
cada patología vocal estudiada.
- Se debe estudiar en los niños con más detalle la anatomía y
variaciones fisiológicas de la laringe en cada grupo de edad, en los
niños, realizando mediciones objetivas de cada estructura laríngea y
correlacionarlo con los análisis acústicos de las voces sin patología
vocal .
55
Cronograma de Actividades
Enero 2004 – Marzo 2006
2004 2005 2006
Trimestres Trimestres Trimestres Actividad
1º 2º 3º 4º 1º 2º 3º 4º 1º 2º
Revisión Bibliográfica
Elaboración del Proyecto
Recolección de Datos
Tabulación de los Datos
Análisis de los Resultados
Conclusiones
Entrega del Informe Final
Defensa
56
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Andrianopoulos, M. 2000. Multimodal standarization of voice among four multicultural populations: fundamental frecuency and spectral characteristics. Journal of Voice. Vol 15. Nº 2. pp. 194-219.
Bustos, I. 1995. Tratamiento de los problemas de voz. CEPE, S. L. Madrid, España.
Ferrand, C. (1999). Hormonics to noise Ratios in normally speaking prepubescent girl and boys. Journal of Voice. Vol 14. Nº 1. pp. 17-21.
González, J. 1990. Fonación y alteraciones de la laringe. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires.
Hersan, R. y Velan M. Tratamiento Conductual en la disfonía pediátrica. Clinicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica. Trastornos de la Voz y Fonocirugía parte II. Mc Graw-Hill interamericana, editores. Vol. 33, No. 5. pág. 1029-1036
Jackson-Menaldi, M. 1992. La voz normal. Editorial Médica Panamericana S.A. Madrid, España.
Jackson-Menaldi, M. 2002. La voz patológica. Editorial Médica Panamericana S.A. Madrid, España.
Le Huche, F. 1994. La Voz. Tomo 2. Patología vocal. Editorial MASSON, S.A. Barcelona, España.
Mc Murria, J. S. 2000. Tratamiento médico y quirúrgico de la disfonía pediátrica. Clínicas otorrinolaringológicas de Norteamérica. Mc Graw Hill Interameriacana. México.
Perelló, J. 1980. Audiofoniatría y logopedia. Alteraciones de la voz. Tomo IX. Editorial Científico Médica. Barcelona, España.
Scheiner, E. 2002. Acoustic análisis of developmental changes and emotional expresión in the preverbal vocalizations of infants. Journal of Voice. Vol 16 Nº 4. pp. 509-529.
Wuyts, F. 2001. Normative Voice range profiles of untrained boys and girls. Journal of Voice. Vol 16 Nº 4. pp. 460 – 465.
57
RESUMEN CURRICULAR DEL TUTOR
DATOS PERSONALES:
Nombre y Apell ido: Isabel Cristina Piñero Silva
C.I.: 7.365.991
Teléfono:
DATOS ACADÉMICOS:
Médico Cirujano . Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, Estado Lara. Año 1989.
Médico Especialista en Foniatría . Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, Estado Lara. Año 1997.
CARGO ACTUAL:
Adjunto al Servicio de Foniatría del Hospital Pediátrico Dr. “Agustín Zubillaga”. 1998 hasta la fecha.
Coordinadora del Postgrado Universitario de Foniatría. 2002 hasta la fecha.
Profesor Asistente, UCLA. 2003 hasta la fecha.
INVESTIGACIONES:
Análisis Acústico de la Voz en Pacientes con Disfonía Funcional Antes y Después de la Terapia (Trabajo de Grado). 1997.
Programa para Mejorar en la Atención del Paciente Foniátrico. 1999.
Trauma Acústico en los Trabajadores de una Imprenta Local (Trabajo de Ascenso). 2003.
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ANEXO 1
Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”
Hospital Pediátrico Dr. Agustín Zubillaga” Servicio de Foniatría
Consulta Externa
AUTORIZACIÓN
Yo, __________________________________________ portador de
C.I. Nº. ________________ representante de _____________________
_________________ de ____________________ de edad autorizo a la
Dra. Beatriz Perdomo, C.I.Nº. 10.778.129, a realizarle a mi representado
las evaluaciones pertinentes para formar parte de la muestra de su
trabajo de investigación sobre ANÁLISIS ACÚSTICO EN NIÑOS DE 6 A
12 AÑOS DE EDAD SIN PATOLOGÍA, CONSULTA DE FONIATRÍA
DEL HOSPITAL PEDIÁTRICO DR. “AGUSTÍN ZUBILLAGA”.
BARQUISIMETO, JULIO 2004 – JULIO 2005, para optar por el título de
FONIATRA.
Firma del Representante
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ANEXO 2
Ficha del Paciente
Historia Nº _________ Fecha: _______________
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Apellidos: ______________________ Nombres: ________________
Edad: _________ Sexo: ______ Fecha de Nacimiento: ___________
Dirección: _______________________________________________
II. ANTECEDENTES PERSONALES
A. No Patológicos:
a. Características Psicológicas
Tranquilo ____ Nervioso ____ Ansioso ____ Líder ____
Perfeccionista ____ Impulsivo ____ Tímido ____
b. Situaciones Psicológicas Difíci les:
Familiares: _____ ¿Cuáles? ___________________________
Escolares: _____ ¿Cuáles? ___________________________
Entorno: _____ ¿Cuáles? ___________________________
c. Presencia de un disfónico en el entorno: ___ ¿Quién? _________
d. Presencia de un hipoacúsico en el entorno: ___ ¿Quién? _______
e. Uso de la voz:
Habla fuerte o grita ____ Habla sin gritar ____ Canta ____
f. Exposición:
Al ruido ____ Humo de cigarri llo (pasivo) ____
Olores fuertes ____ Polvo ____ Aire acondicionado ____
B. Patológicos:
a. Enfermedades crónicas de ORL:
Rinitis crónica vasomotora ____ Sinusitis crónica ____
Adenotonsititis crónica ____ Otit is crónica ____
Laringotraquitis ____ Ninguna ____
b. Enfermedades Respiratorias:
Infección respiratoria alta ____ Infección respiratoria baja ____
Ninguna ____
c. Enfermedades alérgicas:
60
Asma ____ Rinit is alérgica ____ Dermatitis atópica ____
Alergia a al imentos ____ Ninguna ____
d. Enfermedades endocrinas:
Hipotiroidismo congénito ____ Hipotiroidismo adquirido ____
Hipert iroidismo ____ Trastornos de crecimiento ____
Otros ____ ¿Cuál? _________________________ Ninguna ____
e. Enfermedades gastrointestinales:
Reflejo GE ____ Gastri tis ____ Ninguna ____
f. Patologías de la art iculación, habla o lenguaje:
Dislexia ____ Trastornos fonológico ____ Retardo simple del
habla ____ Retardo del lenguaje: Simple ____ Global ____
Trastorno del lenguaje severo ____
g. Déficit de control audiofonatorio:
Hipoacusia conductiva ____ Hipoacusia neurosensorial ____
Hipoacusia mixta ____ Ninguna ____
III. EXAMEN FÍSICO
A. Peso ____ Talla ____ P/T ____ T/E ____ P/E ____
B. Examen ORL
Nariz ____ Labios ____ Dientes ____ Velo del paladar ____
Paladar duro ____ Faringe ____ Adenoides ____ Amígdalas
palatinas ____ Oídos _____
C. Examen perceptual y funcional de la voz:
a. Intensidad: Normal ____ Suave ____ Fuerte ____
b. Altura: Normal ____ Aguda ____ Grave ____ Bitonal ____
c. Timbre: Claro (infantil) ___ Velado (opaco) ___ áspero ___
d. Resonancia: Laríngea___ Facial___ Nasal ___ Pectoral ___
e. Ataque: Brusco____ Soplado____ Correcto____
f . Voz proyectada:____
g. Ritmo: Normal ____ Taquilálico ____ Bradilálico ____
h. Tiempo de emisión vocálica: /a/__ /e/__ /i/__ /o/__ /u/__
Grave ____ Aguda ____ Emisión Afona(s) ____
D. Tipo Respiratorio: a. Torácico alto o clavicular ____
b. Costodiafragmático ____
c. Abdominal ____
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E. Perímetro torácico: a. Inspiratorio ___ b. Espiratorio __
F. Postura: a. Normal ___ b. Lordosis ___ c. Citosis ___
d. Escoliosis ___
G. Coordinación fonorespiratoria : a. Adecuada ___
b. Inadeuada ___
H. Tests de Glatzer:
/a/ Normal ____ Nasal ____
/i/ Normal ____ Nasal ____
/u/ Normal ____ Nasal ____
IV. Nasofibroscopia ____ Laringoscopia ____ Base de lengua ____
Valléculas ____ Epiglotis ____ Aritenoides ____
Repliegue vocal derecho ____ Izquierdo ____
Aspecto _____________ Movilidad ______________
Part icipación de bandas: Si ____ No ____
Cierre de glotis: Completo ___ Incompleto ___ Inconsistente ___
V. Análisis Acústico de la Voz:
a. Vocal /a/:
Frecuencia fundamenta (Fo) ______
Jitter ______ Shimmer _____ NNE _____
Espectograma: _______________
Rudeza:Normal___ Aspereza:Normal___ Escape Aéreo:Normal ___
Leve ___ Leve ___ Leve ___
Moderada ___ Moderada ___ Moderada ___
Extrema ___ Extrema ___ Extrema ___
b. Vocal /i /:
Fo ______ Jitter ______ Shimmer _____ NNE _____
Espectograma: _______________
Rudeza:Normal___ Aspereza:Normal___ Escape Aéreo:Normal ___
Leve ___ Leve ___ Leve ___
Moderada ___ Moderada ___ Moderado ___
Extrema ___ Extrema ___ Extremo ___
VI. Extensión de ______________________ a ___________________
Con la vocal /a/:
Tipo de voz: Soprano ____ Mezzosoprano ____ Contraalto
