Staff Sumario

EDITORIAL

PALABRAS DEL VICE DECANO

ARTICULOS CIENTIFICOSAnlisis de estrategias de atencin primaria de salud en el

municipio de Malvinas Argentinas: un abordaje cuanti-cualitativoBURRONE,MS;FERNANDEZ,AR;ACEVEDO,GE;LUCCHESE,MSM;

LOPEZ DE NEIRA,MJ; DELL INOCENTI, P; ESTARIO, JC

Brote de tirotoxicosis, Ciudad de Minas, Lavalleja Uruguay,Julio de 2004

NELLYMURILLO,MIRIANPEREIRA, CRISTINA LIDNER, JULIOVIGNOLO,CRISTINABELZARENA,MARTAILLA,DELVEYANCHIERI,SILVIAHERNANDEZ,

ISABELDOLL,CRISTINAALONSO,ADRIANAMNDEZ

La obesidad en el sector socioeconmico bajo: estudio de losfactores de riesgo con nfasis en el consumo por grupo de alimentos

AVILAM, NICLIS C, SEDLACEKN, SORELLO D, ABALLAY L, DAZMP

Paisajes suburbanos de la globalizacin: mujeres, institucionese identidades en el espacio local

VILCHES,NORADE LOSNGELES

Evaluacin estratgica, de resultados e impacto de la red deservicios de seguimiento de recin nacidos de riesgo Red Serenar-,

Crdoba, 1998-2003MIRAVET MARCELA

La formacin de los profesionales mdicos, residencias,concurrencias. Un abordaje antropolgico

ROQUEALEJANDROMAFFRAND

El lugar del equipo de salud familiar en una comunidadeducativa del barrio Jose I. Diaz: algunas aproximaciones

diagnsticasCOMBAS., HERNANDO, L., OJEDA H., PACHECO C., SALOMONE, A.

Valor del laboratorio en el diagnstico de la Apendicitis agudaRAMOSSILVIASUSANA,MARTINESSIVCTOR

UNA MIRADA HISTORICAUn poncho en el museo histrico

N.ACERBICREMADES

FORO ABIERTO DE OPINIONSeguridad de los pacientes

PATRICIAFABIANAGMEZ

RESEABIBLIOGRAFICAPSICOLOGAYPOLTICASPBLICASDE SALUD

ACTUALIZACIN INSTITUCIONAL

NORMAS PARA LA PRESENTACIN DE TRABAJOS

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Director de la Escuela de SaludPblica:Prof. Dr. Juan Carlos Estario

Directora de laRevista:Prof.Mgr.Ma. Cristina Cometto

ComitEditorial:Md.Mgr. AbelardoRahalMd. GustavoMartnezProf. Lic. Mgr. Mara BorsottiProf. Dr. OscarMarecaMd.Mgr. Rubn Ferro

ComitdeRedaccin:Prof.Dr.GabrielAcevedoProf. Dr. RicardoRizzi.Prof. Dr. Julio Enders.Prof. Dr. Roberto Tafani.Prof. Dra. Ruth Fernndez

ConsejoCientfico:Prof. Dr. Giorgio SolimanoUniversidaddeChileProf.Dra.SilvinaMalvarezOPS.WDCDr.GinsGonzlezGarcaMinistro deSalud de laNacinDr. Charles GodueOPS.WDCProf. Dr. JosMaraWillingtonDecanoFac.CienciasMdicas-UNC

Secretara:Lic.Mgr. RubnCastro ToschiSra.SusanaValverdeSrta.VernicaC.AntuaReitSrta.Mara Tania RossiniSrta.SoledadArgelloSra.ElianaA.CasanovaSrta.MaraMarta guila

Tesorera y Finanzas:Cra.ClaudiaTaccari

Diseodeportada //Diagramacin:LorenaDaz

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Summary

La Revista de la Escuela de SaludPblicaesunapublicacintemtica,semestral dest inada a lapublicacin de la Produccintcnico-cientfica relacionada alrea de la salud y en especial dela Salud Pblica. Editada por laEscuela de Salud Pblica de laFacultad deCienciasMdicas de laUniversidadNacional deCrdoba.

FacultaddeCienciasMdicasEscueladeSaludPblica

CalleEnriqueBarrosesq.Enf.GordilloGomez.CP 5000 - Crdoba.RepblicaArgentina.Te: 0351 - 4334042 / 4333023Web:www.saludpublica.fcm.unc.edu.arE-mail:saludpublica@fcm.unc.edu.ar

ISSN: 0327-3741

Revista indizada en base de datosLILACS, CUIDEN y PERIODICA(Revistas deCiencias y Tecnologa)UniversidadAutnomadeMxico.Forma parte de la Red Nacional deInformacin en Ciencias en la SaludRENICS.

Traduccin al ingls:Trad. Luis Alfredo Ortiz

Impresoen:PUBLICACIONESde laUNC

DICIEMBRE 2007

EDITORIAL

DEANS WORDS

SCIENTIFIC ARTICLESAnalysis of Primary Health Service strategies in the Malvinas

Argentinas Community: a quantitative and qualitative approachBURRONE,MS;FERNANDEZ,AR;ACEVEDO,GE;LUCCHESE,MSM;

LOPEZ DE NEIRA,MJ; DELL INOCENTI, P; ESTARIO, JC

An outbreak of thyrotoxicosis in the city of Minas, Lavallejacountry, Uruguay, July 2004

NELLYMURILLO,MIRIANPEREIRA, CRISTINA LIDNER, JULIOVIGNOLO,CRISTINABELZARENA,MARTAILLA,DELVEYANCHIERI,SILVIAHERNANDEZ,

ISABELDOLL,CRISTINAALONSO,ADRIANAMNDEZ

Obesity in low socioeconomic strata: a study of the risk factorsrelated to food consumption patterns

AVILAM, NICLIS C, SEDLACEK N, SORELLO D, ABALLAY L, DAZMP

Globalization landscapes of poor suburbia: women, institutionsand identities in local spacesVILCHES,NORADELOSNGELES

Evaluation of strategies, results and impact of the follow-upnetwork for high-risk newborns ('Serenar' Network) Crdoba,

(Argentina), 1998-2003MIRAVET MARCELA

The training of medical professionals:an anthropological study of medical residence

ROQUEALEJANDROMAFFRAND

The role of a Family Health Team in the school community ofthe Jos Ignacio Daz quarter: an approximative diagnosisCOMBAS., HERNANDO, L., OJEDA H., PACHECOC., SALOMONE, A.

Value of the laboratory in the diagnosis of Acute AppendicitisRAMOSSILVIASUSANA,MARTINESSIVCTOR

A HISTORIC LOOKA poncho in the Historical Museum

N. ACERBI CREMADES

OPEN DISCUSSION FORUMPatiens safety

PTRICIAFABIANAGMEZ

BIBLIOGRAPHIC REVIEWPSYCHOLOGYANDPUBLICHEALTHPOLICIES

INSTITUTIONAL UP-DATE

PAPERS PRESENTATIONS RULES

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Editorial

Esta editorial, en este momento del ao, siempre significa para la institucin Escuela de SaludPblica, una suerte de balance anual. Desde hace algunos aos atrs, nos permite celebrar el finaldel perodo acadmico con el sabor del deber cumplido para nosotros, con trabajo, con decisionesde equipo, con presencia pblica, con logros nuevos y direccionando siempre nuestro norte enbsqueda de producir cambios donde son necesarios y visualizar posibles desafos futuros.

Se ha continuado con el dictado de las maestras de Salud Pblica, Gerencia y Administracinde Servicios de Salud y Salud Sexual y Reproductiva. As tambin con numerosos cursos deposgrado y extensin, y distintas investigaciones en curso. Algunos de los cuales fueron losreferidos a evaluacin de estrategias de APS y al diagnstico de situacin en Salud Mental en elmbito del municipio de la ciudad de Crdoba.

Algunas otras lneas de trabajo y desarrollo que preocup y ocup a nuestros equipos duranteel 2007, estuvieron marcando tendencias en lo referido a Salud Laboral, lugares de trabajo decalidad de los prestadores de salud, siendo este eje de accin abordado conjuntamente conprofesionales de la Universidad de Santiago de Compostela, Espaa, llevando a cabo unacapacitacindemsde50profesionales dedistintos mbitos de trabajo en salud.Comoas tambin,se implement una lnea de investigacin en el tema.

Otro aspecto que desde hace un tiempo nuestra institucin sigue desarrollando es la temticasobre Recursos Humanos en Salud, que especficamente fue abordada durante las III JornadasInternacionales de Salud Pblica y compartida con mas de 600 participantes y con 250 trabajosen calidad de presentaciones libres, marcando una vez ms el efecto positivo y de satisfaccin poresta instancia que favorece la excelencia y la socializacin de todos a aquellos que comulgan connosotros la preocupacin por la salud pblica.

Un logro a destacar es ser parte como institucin de la constitucin del Nodo Argentino delCampus Virtual de Salud Pblica, un espacio en red, considerado un bien pblico que intentasumar a la democratizacion del conocimiento a travs del acceso universal a toda la informacin ya las potencialidades que podamos compartir, en beneficio de la formacin de recursos humanos ensalud pblica y colaborar en mejorar los resultados.

Desde este espacio de difusin del conocimiento de la Salud Pblica solo me cabe expresarlesmis agradecimientos a todos quienes de una forma u otra, estn comprometidos con nosotros coniguales objetivos y que caminan junto a nuestros proyectos y ayudan a su consolidacin. Tambindeseo saludarles cordialmente y desearles Felices Fiestas de fin de ao y un Buen ao 2008.

Prof. Dr. Juan Carlos Estario

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130aosdehistoriadenuestraqueridaFacultaddeCienciasMdicas nos imponen la doble tarea de recordar su trayectoriallena de logros, que son patrimonio de la historia de Crdoba yla necesidad imperiosa de intentar visualizar su futuro paraconducirla criteriosamenteenelmarcodeunmundoglobalizadoque nos estimula, a veces, a superarnos y en otras, nos amenazacon el intento de imponer criterios acerca de la educacin queson ajenos a nuestra tradicin irrenunciable de ser una Facultadabierta a todos aquellos, que nuestra capacidad educativapermite, sindiscriminacionesdeningn tipoyorientadaa formarprofesionales socialmente responsables que pongan la calidadde sus conocimientos al servicio de los esfuerzos para superarunasociedadcuyomayorpecadoesacrecentarriquezayacentuarla inequidad que margina a millones de compatriotas. Como hadicho el Ministro de Salud de la Nacin, Dr. Gins GonzlezGarca, en el marco de la Conferencia Internacional de Saludpara el desarrollo Derechos, hechos y realidades, llevada acabo en Buenos Aires hace dos semanas: la estrategia deAtencin Primaria sigue dando muy buenos resultados en lospases de la regin. Pero an queda mucho por hacer. Por esodebemosprofundizar las reformas,convirtiendoaestaestrategia,eje de todo el sistema. Nuestra lucha principal no es contraagentes biolgicos, sino contra modelos de sociedad y decomportamiento, que enferman ymatan amillones de personas.Tambin pudimos reafirmar que los ministerios de salud no son

Palabras delDecano

Prof. Dr. JosMaraWillington

Decano de la Facultad deCienciasMdicas

UniversidadNacional deCrdoba

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Revistade

SaludPblica.Volumen

XI.Nm

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losnicosque influyen sobreel estadode saluddeunpueblo.stenodepende tantodemedicamentosy hospitales como de la calidad de vida de las familias. Por eso, mientras se sigan erigiendo murospara impedir el paso de personas pobres entre pases o entre barrios, el efecto es el mismo - ,mientras se siga excluyendo a millones de hogares, poco valor tendr que se siga afirmando a lasalud como derecho de todos. La salud es una formidable herramienta para la equidad en cualquiersociedad, pero adems lo es para la libertad de las personas, porque no hay peor esclavitud que lade vivir en un cuerpo enfermo.

La tarea de recordar nuestros 130 aos de trayectoria es ms que grata, pues nos remonta alltimo cuarto del Siglo XIX cuando la Argentina encontr el rumbo que nos llevara a lo largo de50 aos, a estar entre los primeros pases del mundo. La imagen de Sarmiento impulsando lavenida a Crdoba del grupo de sabios que fundaran nuestra Academia de Ciencias, de la cualnaceran lasFacultades deCienciasExactasFsicas yNaturales y unaodespus, nuestraFacultad,nos conectan con un momento fecundo de nuestra historia que transformara definitivamente a laArgentina y la pondra de lleno en los carriles del Siglo XX.

Sera de esta Facultad donde nacera la gesta de los estudiantes que en 1918 impulsaran laReformaUniversitaria.

El apoyo permanente de los sucesivos gobiernos de la Provincia de Crdoba permiti, desde suscomienzos en el Hospital San Roque, que nuestros alumnos recibieran en los Hospitales PblicosProvinciales adecuada formacin clnica.

Agradezco a las Autoridades Provinciales la permanente buena voluntad para facilitar nuestratarea docente a nivel de grado y postgrado y desde hace un par de aos, el desarrollo de nuestraPrctica Final Obligatoria en hospitales del interior, donde el rol de los hospitales municipales esimportantsimo.

A partir de 1913, al inaugurarse el Hospital Nacional de Clnicas, se desarrolla un HospitalEscuela que pas a formar parte del patrimonio cientfico y cultural de toda la Argentina y paseshermanos. Su elevada calidad asistencial sostenida sin merma, an en momentos de penuriaseconmicas muy severas, habla del esfuerzo de los trabajadores de la salud que all trabajanacompaados de trabajadores no docentes, que saben de la importancia que su tarea significapara sostener al Clnicas.

Hace poco el Hospital Universitario de Maternidad y Neonatologa, la Maternidad Nacional,cumpli 75 aos. All pudimos reparar los importantsimos logros que ha tenido a lo largo de sutrayectoria y que la convierten en un Centro de Referencia regional.

Nuestra vieja Escuela Prctica es sede de la formacin bsica de nuestros alumnos, junto conla que reciben en la Ctedra de Anatoma y de Qumica Biolgica.

Desde hace 50 aos a esta parte comenzaron a desarrollarse en nuestra Facultad lo quellamamos afectuosamente nuestras Escuelas. Enfermera, Nutricin, Kinesiologa y Fisioterapia,Fonoaudiologa, Tecnologa Mdica han trabajado esforzadamente, heroicamente dira yo, enmuchos casos, para formar integrantes de los equipos de salud humana. Ellos saben que estamoshaciendo intensos esfuerzos para reforzar sus capacidades docentes.

Aproximadamente en esa poca, se independizan de nosotros las actuales Facultades deOdontologa y de Ciencias Qumicas, que se gestaron a partir de esta Facultad de Medicina.Contribuimos as al crecimiento de nuestra madre, la Universidad Nacional de Crdoba, prximaa cumplir sus 400 aos de existencia.

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Nuestra Secretara de Graduados ha logrado un desarrollo que la ubica como el segundo poloformador de profesionales de nuestro pas.

La Escuela de Salud Pblica ha vuelto a florecer como un centro nacional e internacional deestudios superiores.

Como Uds. vern, he hablado de instituciones sin nombrar personas. Mencionar a quieneshicieron historia a lo largo de estos 130 aos sera muy extenso y con seguridad dejara fuera amuchos que mereceran ser nombrados.

Sin embargo,mepermitirmencionar a ocho personas que son figuras emblemticas de nuestrahistoria.

Tres cirujanos, los Dres. Juan Martn Allende, Pablo Luis Mirizzi y Vicente Bertola.Entre los Clnicos a Jorge Orgaz, Ricardo Podio y al ilustre Chino Antonio Navarro.Imposible olvidar al creador de la Escuela de Salud Pblica, el Dr. Mario Vctor Menso.Cierro esta nmina con el nombre de la Enfermera Nidia Gordillo Gmez, alma mater de

nuestra Escuela de Enfermera.

Me he explayado en la primera parte de la tarea impuesta.La segunda, que es fijar claros rumbos al futuro de las Facultades de Medicina Pblicas, que

generamos el 86 % de los egresados mdicos del pas, es muy compleja y por eso convoqu acolegas Decanos para que entre todos podamos reafirmar nuestras convicciones sobre la educacinmdica de calidad.

Nos da alguna tranquilidad que en la Resolucin 1314/2007, firmada por el Ministro DanielFilmus el 04 de Septiembre de este ao, se diga al hablar en el Anexo IV Estndares para laacreditacin de la Carrera de Medicina, en su apartado IV. ALUMNOS Y GRADUADOS:

1) Deben existir criterios explcitos y procedimientos objetivos y confiables para la admisinde estudiantes.

2) Debe garantizarse que en los procesos de admisin y seleccin no exista ningn tipo dediscriminacin por raza, procedencia, creencias, gnero, opinin poltica o caractersticas fsicas.

3) Lacantidaddeestudiantesadmitidosdebeestarenrelacincon los recursos fsicos, humanosy econmicos efectivamente asignados y disponibles, que aseguren el proceso de formacin de cadacohorte.

4) La cantidad de estudiantes admitidos debe estar en relacin con la disponibilidad de losmbitos de prcticas clnicas y comunitarias.

Agradezco lapresenciade losSres.DecanosDr.EdgardoFernndez,de laUniversidadNacionaldel Comahue, Dra. Marta Roque, de la Universidad Nacional del Sur, Dr. Horacio Deza, de laUniversidad Nacional de Tucumn, Dra. Norma Magnelli, de la Universidad Nacional de Cuyo,Dr. Jorge Martnez, de la Universidad Nacional de La Plata, Dr. Antonino Cutrona Castro, de laUniversidad Nacional de La Rioja y el Dr. Carlos Marcowski, Vicedecano de la UniversidadNacional del Nordeste.

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ANLISIS DE ESTRATEGIASDE ATENCIN PRIMARIA DESALUD EN EL MUNICIPIO DEMALVINAS ARGENTINAS: UN

ABORDAJE CUANTI-CUALITATIVO

BurroneBurroneBurroneBurroneBurrone, MS1;FernandezFernandezFernandezFernandezFernandez, AR2;AcevedoAcevedoAcevedoAcevedoAcevedo, GE3;

LuccheseLuccheseLuccheseLuccheseLucchese, MSM4;Lopez de NeiraLopez de NeiraLopez de NeiraLopez de NeiraLopez de Neira, MJ5;

Dell InocentiDell InocentiDell InocentiDell InocentiDell Inocenti, P6;Estario,Estario,Estario,Estario,Estario, JC7

1 Mdica. Becaria deExtensinUniversitaria.

UNC.2 Prof. Dra. Directora Becade ExtensinUniversitaria.Prof. Titular. FCM. UNC.

3 Prof. Dr. Codirector Becade ExtensinUniversitaria.Prof. Adjunto. FCM. UNC.

4 Mgter.Asesora pedaggica.

FCM. UNC.5 Docente FCM.UNC.

6 Bioq. Subsecretaria deSalud PblicaMunicipio de

Malvinas Argentinas.7 Prof. Dr. Prof. Asociado

del Departamento de SaludFamiliar.

ResumenLa situacin de salud en Argentina revela la necesidad de

evaluar la capacidad de gestin de centros de primer nivel deatencin y el desarrollo de redes asistenciales. El objetivo deeste proyecto fue evaluar las estrategias de atencin primariaen los centros de salud de la comunidad deMalvinasArgentinas.

La metodologa consisti en una fase diagnstica, una deintervencin y validacin de la propuesta y una de anlisis deresultados, abordada conmetodologa cuantitativa y cualitativa.

Este trabajomovilizelabordajede lasaluddesde laatencinprimaria y el reconocimiento de los propios centros de generarestrategias para brindar atencin efectiva y eficiente a pesardel deterioro socioeconmicode la comunidad.Ademspermitiidentificar el funcionamiento de una red comunitaria, en lacual ser necesario afianzar el trabajo respecto a la educacinen salud.

El impacto de la presente investigacin est relacionado alas vinculaciones que se generaron entre las institucionesinvolucradas.

Palabras claves: Estrategias- Atencin Primara de Salud-

AbstractThe state of public health services in Argentina has made it

Analysis of Primary Health Service strategiesAnalysis of Primary Health Service strategiesAnalysis of Primary Health Service strategiesAnalysis of Primary Health Service strategiesAnalysis of Primary Health Service strategiesin thein thein thein thein the Malvinas ArgentinasMalvinas ArgentinasMalvinas ArgentinasMalvinas ArgentinasMalvinas Argentinas Community: aCommunity: aCommunity: aCommunity: aCommunity: a

quantitative and qualitative approachquantitative and qualitative approachquantitative and qualitative approachquantitative and qualitative approachquantitative and qualitative approach

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Revista

deSalud

Pblica.Volumen

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necessary toevaluate themanagementcapacityofprimarycentersand thedevelopmentofassistancenetworks. The aim of this project was to assess primary health services strategies in the healthcenters of the Malvinas Argentinas community.

The methodology comprised a diagnostic stage, a stage of intervention and validation of theproposed reforms and a quantitative and qualitative analysis of results.

The project raised awareness to health care issues in the primary centers, and to the necessityof devising strategies for effective assistance despite the socio-economic decay of the community.Additionally, a community network was identified through which the health education effortsshould be strengthened.

Themain impact of this research project is related to the links generated among the institutionsinvolved.

Key words: Strategies, primary health services

IntroduccinLa integracin del concepto de atencin primaria de salud, junto a la epidemiologa y el

desarrollo de la salud comunitaria, constituyen los fundamentos sobre los que se desarrolla elconcepto de Atencin Primaria Orientada a la Comunidad (APOC). La APOC tiene como objetodefinir y describir la comunidad, identificar sus problemas de salud, resolvindolos a travs de latransformacinde losprogramasymonitorearsuefectividad.stamodalidadpermiteundiagnsticoy manejo de los problemas de la poblacin de manera integral. Particularmente, se destaca lacontribucin de las tcnicas de investigacin propias de los servicios de salud que proporciona unmejorconocimientodel impactode losdiversosaspectosde laactividadasistencial yde las relacionesexistentesentre loscomponentesdeestructura,procesoyresultadode los serviciosdesalud (Starfield,B.2001).

Adems es importante identificar cmo se constituye lo que en el mbito social se conoce comored comunitaria, la cual constituye un mbito de acercamiento entre los equipos de salud y lacomunidad. Esto requiere de mltiples y variadas tcnicas descriptas bibliogrficamente para lamedicin de las necesidades de salud en una comunidad (Rutsein y col. 1976, Holland 1991, 1993,Starfield 2001). Esto implica que una propuesta desde esta perspectiva debe generar cambios enel equipo de salud y potenciar las capacidades de los miembros de la comunidad para ser activosparticipantes en la promocin y prevencin de su salud. En funcin de lo expuesto el objetivo delpresente trabajo fue evaluar el grado de desarrollo de la estrategia de APS en los efectores delprimer nivel de atencin.

DesarrolloMetodologaEl presente trabajo se llev a cabo en el municipio de Malvinas Argentinas, provincia de

Crdoba. Se trabaj en los tres centros de salud de atencin primaria (CAPS), con su respectivarea programtica. Para abordar este trabajo, se emplearon diferentes estrategias tanto delmtodocualitativo como cuantitativo, ya que ningn mtodo por s slo abarca todas las dimensiones deuna problemtica compleja.

En funcin de la decisin metodolgica asumida, se trabaj desde una fase diagnstica, una deintervencin y una de anlisis de datos a fin de organizar la temtica.

Fase Diagnstica de los Centros de APS de Malvinas Argentinas:Con la finalidad de cumplir con los objetivos propuestos, en primera instancia, se evalu el

grado de desarrollo de la estrategia de APS en los efectores del primer nivel de atencin a travsde encuestas y entrevistas. Asimismo, se utilizaron fuentes de datos secundarios, los cuales

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contribuyeron a la contextualizacin del problema a estudiar y al anlisis de los datos obtenidos enterreno.

Se elabor una encuesta que permiti realizar la medicin de los componentes esenciales de unsistema basado en la atencin primaria, siguiendo los lineamientos y contenidos propuestos porBrbara Starfield (2001) ya que diferentes investigadores demostraron que las variables primercontacto y accesibilidad, continuidad y longitudinalidad, integralidad y capacidad resolutiva,coordinacin asistencial, posibilitaron medir las dimensiones de APS de manera vlida y confiable(Shi y cols, 2001). Esta encuesta fue efectuada a los responsables de salud del municipio deMalvinas Argentinas y a sus efectores en los tres centros correspondientes. La seleccin de losefectores se realiz a travs de una muestra aleatoria.

A partir de las encuestas realizadas y de la insercin en terreno, se incorpor la tcnica de laentrevista para obtener informacin acerca de la perspectiva que la poblacin construy respectoa las dimensiones de las polticas sanitarias locales. De esta manera, se posibilita la conformacinde una mirada que considera a los involucrados en esta problemtica.

Se emplearon entrevistas semiestructuradas que abordaron temticas tales comolongitudinalidad y coordinacin asistencial (mecanismos de referencia y contrarreferencia). Enfuncin del nmero de participantes se distinguieron en entrevistas individuales y grupales. Laseleccin de los entrevistados fue aleatoria en los diferentes centros.

Fase de intervencin y validacin de la propuestaEn el proceso de intervencin y a medida que se desarroll el trabajo y particularmente el

contacto con los responsables, efectores de salud local y la poblacin se advirti la existencia deuna red comunitaria. Esto implic un mayor acercamiento al funcionamiento de la misma y a suvez gener una propuesta sobre promocin de la salud a implementarse en el ao 2007.

Fase de Anlisis de resultadosCon los registros obtenidos de las encuestas y de las entrevistas se construy una base de datos

central a fin de estructurar organizativamente las variables que caracterizan los centros de saludinvolucrados.

Los datos obtenidos de las encuestas fueron analizados de acuerdo a la naturaleza de lavariableenestudio (ANAVA,regresinno lineal,datoscategricosy testdecomparacionesmltiples)y se consideraron diferencias significativas con un valor de p

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Resultados y DiscusinLa presentacin de los resultados se desarrolla en tres etapas. La primera donde se

describe las condiciones de contexto del municipio de Malvinas Argentinas, en sta se tieneen cuenta la caracterizacin sociodemogrfica y epidemiolgica. Una segunda decaracterizacin del sistema sanitario local y una tercera etapa de caracterizacin de tipo deprcticas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.

1. Descripcin de las condiciones de contexto:La descripcin de los factores condicionantes de salud cobra importancia cuando se

piensa en ellos como determinantes sociales del estado de salud de una poblacin. La mismadepende, entre otras cosas, del ambiente geogrfico donde vive una persona (VIGIA Per.2001).

1.1Descripcin del entorno geogrfico:El municipio de Malvinas Argentinas est ubicado al noreste de la capital cordobesa, en

el departamento Coln de la provincia de Crdoba, Argentina.El departamento Coln cuenta con una superficie de 2588 km2, lo que representa el

1,57% del total provincial de Crdoba. El mismo se divide en 5 pedanas con fines catastrales,Calera Norte, Constitucin, Las Caas, Ro Ceballos y San Vicente. Este departamento limitaal norte con el departamento Totoral, al este con el de Ro Primero, al sur con los de Capitaly Santa Mara y al oeste con el departamento Punilla.

La ciudad de Malvinas Argentinas abarca una superficie de cien kilmetros cuadrados(100 Km). Forma parte del denominado Gran Crdoba, es decir la conurbacin de la ciudadcapital con un grupo de localidades del departamento Coln. El Gran Crdoba es la segundaaglomeracin urbana del pas en cuanto a cantidad de habitantes, solamente superada porel Gran Buenos Aires.

Malvinas Argentinas se ubica entre los valores de latitud 31 10 00 Sur y 64 19 60Oeste, y la poblacin se ubica a 200 metros de altura sobre el nivel del mar.

Este municipio dista a 10 kilmetros de la ciudad de Crdoba, y se encuentra ubicadasobre la Ruta Provincial A188, y sobre la Ruta Nacional 19 (Camino Monte Cristo). Por allpasa tambin el ferrocarril de cargas General Belgrano. Debido a que las rutas anteriormentemencionadas atraviesan la localidad en dos sitios diferentes a lo ancho de la misma, elmunicipio de Malvinas Argentinas se encuentra dividido en tres secciones.

1.2 Descripcin de la dinmica poblacional:El departamento Coln fue la unidad poltica que ms creci dentro de la provincia de

Crdoba entre los aos 1991 y 2001. De acuerdo a los datos suministrados por el INDEC enel 2001, este departamento contaba con 172.779 habitantes. Esta cifra representa un 36,41%ms que en el ao 1991. Por otra parte los datos estadsticos muestran que en 1947 lapoblacin del departamento Coln representaba casi en 3%de la poblacin cordobesa,mientrasque en 2001 su participacin aument al 5,2% del total provincial.

Respecto a las caractersticas poblacionales especficas del rea de estudio y teniendo encuenta los datos aportados por el censo nacional de poblacin, hogares y viviendas del ao2001, alrededor de 13.000 personas viven en el conglomerado que conforma el Gran Crdoba.Este conglomerado est constituido por las ciudades deMalvinas Argentinas y Jardn Arenales,y de esta poblacin 8628 habitantes corresponden a la poblacin total del municipio deMalvinas Argentinas.

A partir del anlisis de la pirmide poblacional de la ciudad de Malvinas Argentinas sepuede visualizar que esta localidad tiene una poblacin de tipo joven. Se observa que el 37%de la poblacin es menor de 15 aos y el 4% mayor de 65 aos, en consecuencia el 59% de

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la poblacin es econmicamente activa, aunque esto no significa que toda esta poblacintenga ocupacin laboral.

1.3 Caracterizacin socio-econmicaEl municipio de Malvinas Argentinas cuenta entre los servicios, con energa elctrica

abastecida por EPEC, aunque un gran nmero de familias presenta instalaciones precariase ilegales, de esta forma la conexin elctrica es legal en slo una de cada tres viviendas. Conrespecto al gas natural, el mismo se encuentra en proceso de instalacin en la primeraseccin, lo cual se constituye en el primer avance de este servicio en la localidad. La ciudadde Malvinas Argentinas cuenta adems con lnea telefnica y transporte pblico de pasajeros.

Por otra parte los habitantes de Malvinas Argentinas cuentan entre los servicios pblicos,con recoleccin de basura, barrido municipal, manejo del agua de bebida por medio de lacooperativa de agua, pavimento en calles principales y veredas con cordn cuneta.

El sistema econmicomunicipal recibe el apoyo de la coparticipacin provincial y nacional.La fuente de ingreso capital de los habitantes del municipio, se sustenta por empleo

municipal, pequeos y medianos comercios y algunas fbricas. Adems de otros comojubilaciones y pensiones no contributivas.

Segn los datos aportados y extrados, a partir de diversas fuentes de informacin talescomo los informes de sistematizacin periodo 2003-2004 y el relevamiento familiar einstitucional perodo 2005, ambos efectuado por el equipo de Salud Familiar, los datosfacilitados por el registro civil del municipio local y la matriz de monitoreo de evaluacinelaborada por el ACES; se observa que en cuanto a beneficios sociales el 21.8% recibesubsidio del estado, el 41,6% recibe mdulos alimentarios y que el 14,4% de la poblacinasiste a comedores. Segn datos del 2004, los planes sociales alcanzan a 1840 personas,convirtindose en el sustento principal de una importante franja demogrfica.

Recuperando lo mencionado previamente, donde se describa que el 59% de la poblacines econmicamente activa, se presenta entre otros indicadores econmicos que la poblacincon trabajo estable es el 14,5% y con trabajo precario el 13,3%. Es decir que el 68%,aproximadamente, de la poblacin econmicamente activa se encuentra desempleada.

Segn datos del Ministerio del Interior, Presidencia de la Nacin (2001), la poblacin dela localidad de Malvinas Argentinas empleada segn categoras ocupacionales es el 13.08%obrero o empleado en el sector pblico, 59.29% obrero o empleado en el sector privado,1.32%patrn, 27.12% trabajador por cuenta propia y 2.18% trabajador familiar. Lamayorade los empleos del sector privado se encuentran fuera de la localidad, convirtiendo aMalvinasArgentinas en una ciudad dormitorio.

La localidad estudiada cuenta con 1943 viviendas segn datos del Ministerio del Interior,de las cuales en relacin con la calidad de los materiales (CALMAT), se distribuyen en 12,03 % CALMAT 1 (vivienda con materiales resistentes y slidos, con todos los elementos deaislamiento y terminacin), 57,33% CALMAT 2, 27,38% CALMAT 3, y 3,24% CALMAT 4(la vivienda presenta materiales no resistentes ni slidos o de desecho al menos en uno de losparmetros). Teniendo en cuenta estos datos la mayora de las viviendas de esta localidadpresenta condiciones de materiales resistentes y slidos en todos los parmetros pero le faltanelementos de aislamiento o terminacin al menos en uno de sus componentes y al 27,38% delas viviendas (CALMAT 3) le faltan elementos de aislamiento o terminacin en todos suscomponentes, o bien presenta techos de chapa de metal o fibrocemento u otro sin cielorraso oparedes de chapa de metal o fibrocemento.

Se define hacinamiento como la cantidad total de personas relacionadas con la cantidadtotal de habitaciones o piezas que se dispone. El nmero de personas por hogar en el municipiodeMalvinas Argentinas es 4,6, es decir ms alto que los parmetros nacionales y provinciales.Esta localidad presenta 15,18% de hogares con una relacin de ms de 3 personas porcuarto, superior al de provincia el cual se aproxima a 3,86% y 4,78% en el Pas.

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Considerando los datos de la muestra abordada por el equipo de Salud Familiar el 90,1%de la poblacin cuenta con agua potable y el 64,2% posee bao instalado.

Por lo referido anteriormente, y tendiendo en cuenta que el porcentaje de hogares conalgn tipo de NBI, ascendi del 32 % en el 2001 al 39 % en el 2004, esta situacin conducea valores preocupantes de precariedad y hacinamiento en las unidades habitacionales.Conforme a los datos del INDEC, en el ao 2001, el porcentaje de hogares con NBI en laProvincia de Crdoba es de 11,1% y en el total Pas 14,3%, cifras que tornan an mspreocupantes los valores de Malvinas Argentinas.

Adems segn datos del INDEC, puede analizarse que el 70,38% de la poblacin nocuenta con cobertura de obra social, plan privado de salud ni mutual. Valores mucho mspreocupantes que los de nivel provincial y pas, si se considera que la provincia cuenta con el54,24% de la poblacin con algn tipo de cobertura social, cifra muy cercana al valor pasel cual se aproxima al 51,95%.

Al analizar estadsticamente el nivel de analfabetismo en la comunidad se observ que elmismo (26,15%) es significativamente superior al del total de analfabetos en provincia (2,1%)(p

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Fig. 1: Asociacin de indicadores demogrficos, epidemiolgicos y socio-econmicos respecto al municipio deMalvinasArgentinas, la provinciadeCrdobayel pas.

2. Caracterizacin del sistema sanitario localPara consolidar las estrategias de atencin primaria resulta un recurso fundamental

evaluar la capacidad de gestin de los centros de primer nivel de atencin (CAPS) y eldesarrollo de redes asistenciales. Como semencion en lametodologa de trabajo se implementuna fase diagnstica, para lo cual se elabor una encuesta que permita efectuar la medicinde los componentes esenciales de un sistema basado en la atencin primaria, siguiendo loslineamientos y contenidos propuestos por Brbara Starfield (2001).

Los determinantes de esta encuesta fueron:1. Primer contacto y Accesibilidad2. Continuidad y longitudinalidad3. Integralidad y capacidad resolutiva4. Coordinacin Asistencial

2.1Es inherente a la organizacin de los servicios de salud la divisin en niveles deatencin (primaria, secundaria y terciaria), la idea de que existe un punto de entrada alsistema (puerta o filtro), el cual debe ser muy accesible (Starfield, B.2001). La asesora de unmdico de atencin primaria facilita la seleccin de la mejor opcin asistencial posible, loque mejora la accesibilidad a los servicios de salud. Se define como accesibilidad a laposibilidad de que un usuario obtenga los servicios que necesita, en el momento y lugar quelo requiera, en suficiente cantidad y a un costo razonable (PROAPS SIPPAPS 2006).

Durante el anlisis de esta primera dimensin y con respecto a la accesibilidad geogrfica,temporal, administrativa y econmica surge que Malvinas Argentinas cuenta con tres centrosde salud de atencin primaria (CAPS), pertenecientes a la regin sanitaria nueve de laprovincia de Crdoba.

Losmismos estn distribuidos estratgicamente en las tres secciones del municipio. Centrode Salud Evita (CAPS I), ubicado en la primera seccin, es decir al Oeste. El CAPS II, elcual se ubica en la segunda seccin, enmarcado por el cruce de la ruta provincial del ladoOeste y por la ruta Nacional 19 del lado Este. El CAPS III ubicado al este de la RutaNacional N 19, el cual se encuentra inserto en la tercera seccin.

Al interrogar a los efectores de salud sobre la distancia existente entre el centro de saludy la zona ms alejada de rea programtica de atencin, se analiz que el 42% de elloscontest que los CAPS tienen un rea de atencin de un radio menor a 5 Kilmetros y el 50%contest que el rea de cobertura es mayor a 5 Kilmetros. Al preguntar sobre la existenciade transporte pblico, el 79%de los encuestados contest que existe generalmente este servicio,lo cual facilita la asistencia de la gente que vive ms alejada al Centro de Salud. Por lo cual

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el acceso geogrfico a los Centros de Salud de Malvinas Argentinas parece no estarobstaculizado. Estos Centros brindan atencin a los habitantes de su rea programtica,adems habitualmente se convierten en el lugar de asistencia frecuente para los alrededoresde este municipio, como por ejemplo La Floresta, Chacra de la Merced y Arenales, entreotros. Los habitantes de estos lugares asisten a Malvinas Argentinas por no contar con suspropios CAPS, por tener un horario de atencin ms restringido, o por falta de profesionales.A pesar que la distancia entre el centro de salud y el rea programtica ms alejada esmayor que 5 kilmetros, cabe resaltar que la accesibilidad geogrfica de los CAPS de estemunicipio no se ve impedida debido a la variedad de transporte pblico que llega al lugar.

En cuanto a la accesibilidad temporal, las horas disponibles de trabajo varan segn elcentro analizado. El centro Evita (CAPS I), permanece 24 horas abierto. El centro de saludde la segunda seccin llamado por los efectores de salud local dispensario y el de latercera seccin llamado posta, se encuentran abiertos de 7:30 a 19:30 horas.

Los tres centros cuentan con un rea de admisin y administrativa. El CAPS I cuenta conpersonal especfico para cada una de estas reas, y en los CAPS II y III las tareascorrespondientes a esas funciones son efectuadas por la enfermera.

Al interrogar sobre los turnos programados para realizar controles en salud o atencin deproblemas crnicos, el 54% de los encuestados contest que generalmente se entregaban enun tiempo menor o igual a una semana y el 21% que esto slo suceda a veces. Con respectoa los pacientes que concurren sin turno previo, el 88% contest que generalmente son atendidosen el momento. En los CAPS de Malvinas Argentinas, slo debe obtenerse turno para elcontrol de nio sano y para la atencin de algunas especialidades. Los pediatras y mdicosclnicos atienden por orden de llegada.

El 92% de los encuestados afirm que deba pagarse alguna contribucin para seratendidos, aunque refieren que en el caso que el paciente no pueda abonar es atendido de lamisma manera. El Bono de contribucin vara desde un peso a cinco pesos.

El 75% de los efectores de salud refiri que las condiciones edilicias de los CAPS facilitanel ingreso de pacientes ancianos y/o discapacitados. Losmismos cuentan con 3 a 5 consultoriosy el 100% de los Centros tiene sanitarios de uso profesional y pblicos diferenciados.

El 79% de los efectores de salud del municipio de Malvinas Argentinas encuestadosrefieren que la primera consulta por un problema de salud se realiza en los CAPS locales y8% menciona que esto slo ocurre a veces. Respecto a este mismo tem y desde la perspectivadel anlisis cualitativo se podra asumir que expresiones de los usuarios tales como vine aque me dijera si lo llevo al hospital o no, vengo a que me derive, confirman que los CAPSdel municipio se constituyen en la puerta de entrada al sistema de salud, otorgando un valorimportante a la atencin que ah se efecta. Asimismo, como parte de este anlisis se podrainferir que se establece una dinmica favorable entre la poblacin y los centros de salud, quese reconoce en las funciones que los centros realizan.

El acceso a la atencin es importante para disminuir la mortalidad y la morbilidad. Lautilizacin de mdicos de la atencin primaria, en lugar de especialistas, para el primercontacto probablemente conlleve a una atencin ms apropiada, mejores resultados de salud,y la disminucin de los costos (Starfield, B. 2001). En Malvinas Argentinas la accesibilidadparecera estar obstaculizada por algunos factores y favorecida por otros. Elementos como elpago de una contribucin podra ser un elemento obstaculizador. El amplio horario de atenciny la capacidad de responder a demandas espontneas en menos de 24 horas, se convierten enelementos positivos para la accesibilidad.

Por otro lado, las unidades de atencin primaria no pueden operar de modo independientedel resto del sistema de salud local. Esta observacin se confirma en dos momentos, durantelas entrevistas a los usuarios quienes afirman frecuentar otras unidades de salud(fundamentalmente los usuarios de localidades vecinas) y al observar como los usuarios de losCAPS local asisten en una oportunidad a un centro y luego a otro, o a un sistema y luego a

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otro. Esto ltimo, se ve dificultado an ms, cuando se verifica que cada CAPS tiene unahistoria clnica distinta, con nmeros distintos.

2.2Continuidad y longitudinalidad:Longitudinalidad es la relacin personal que se establece a largo plazo entre el mdico y los

pacientes de una consulta. Numerosos estudios demuestran las ventajas de la utilizacin de unafuente asistencial habitual, aunque el hecho de un lugar habitual como fuente asistencial noequivale a que sea siempre el mismo mdico quien asiste (Starfield, B. 2001). Continuidad serefiere a la relacin personalizada y a la coordinacin entre los distintos profesionales que atiendena un nico paciente, establecer la misma es un rol fundamental de los trabajadores del primer nivelde atencin (PROAPS SIPPAPS2. 2006).

Con respecto a este punto, al analizar las encuestas efectuadas a los trabajadores del Centro deSalud deMalvinas Argentinas el 67% contestaron que generalmente los pacientes podan elegir elmdico con el que deseaban tratarse y el 33% contest que esto suceda a veces. En cuanto a si serespeta la eleccin del profesional por parte del paciente cuando se le entregan los turnos el 21%contestaveces yel75%quegeneralmenteesto se respetaba.Encuantoaestepunto, las entrevistasefectuadas a la poblacin refieren que la mayora de las veces pueden elegir el mdico que losatiende, excepto cuando el motivo de consulta es una emergencia o urgencia. Datos que coincidencon las encuestas destinadas a los trabajadores del equipo de salud. Sin embargo, una expresinfrecuente pero no mayoritaria de los usuarios es cambian todos los das de mdicos.

La longitudinalidad implica la existencia de un equipo de salud habitual, as como su utilizacinpara una atencin de salud no limitada a ciertos problemas. Esto se asocia a muchas ventajas,comomenorutilizacinde los serviciosdesalud,mejoratencinpreventiva,asistenciamsapropiaday oportuna, mejor identificacin de los problemas de los pacientes, menor nmero de enfermedadesprevenibles, menor nmero de hospitalizaciones y costos ms bajos (Starfield, B. 2001).

Los servicios de atencin primaria deben proveer atencin a lo largo del tiempo y atender atodas las demandas del usuario de forma longitudinal, es decir, la idea de atencin bsica nofunciona cuando los servicios se utilizan espordicamente o cuando no se comportan como lapuerta de entrada al sistema (Almeida C.M. 2000). Teniendo en cuenta el dato de que los centrosde salud del municipio de Malvinas Argentinas conforman la puerta de entrada al sistema desalud local y que estos centros prestan servicio con longitudinalidad, se convierten en sistemasbastantes efectivos para la poblacin.

2.3El tercer determinante analizado corresponde a la integralidad y capacidad resolutiva.Se refiere como integralidad a la oferta de prcticas preventivas, de promocin de la salud,

tratamiento y rehabilitacin, integrada funcionalmente con las restantes estructuras y niveles delsistema sanitario. La integralidad se juzga segn el grado en que la gama de servicios disponiblescumple con las necesidades comunes a toda la poblacin y con la necesidad particular de lapoblacin atendida, as como el grado en que existen pruebas de que se estn aplicando de maneraadecuadaparasatisfacerestasnecesidades (Starfield,B.2001).Dentrodeesteaspecto, lacapacidadresolutiva es entendida como la proporcin de problemas de salud que encuentran solucin en eseCAPS.

Entre las variables que identifican capacidad resolutiva se encuentran variedad de poblacinque debe manejarse, actividad de prevencin primaria y secundaria, recursos disponibles dediagnstico y tratamiento, porcentaje de poblacin atendido sin derivacin, contenido y calidad dela relacin mdicopaciente y calificacin del personal de salud.

En el anlisis de este determinante, se observa que el CAPS I, con mejor infraestructura yequipamiento que los otros dos centros analizados, presta servicio de laboratorio y especialidadesmdicas. Entre ellas se encuentra cardiologa, ecografa, oftalmologa y ginecologa (que rota enlos centros de las dos secciones restantes durante distintos das). Adems el Centro de SaludEvita, cuenta con psicopedagoga, psicologa y fonoaudiologa, las cuales se articulan con los

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otros centros. La atencin odontolgica, en cambio, se centra en el CAPS II y desde all prestaservicio a toda la comunidad.

Con respecto a la capacidad resolutiva, el 79% de los encuestados refiri que la mayora de losproblemas de salud por los que la poblacin consulta se resuelven en el centro de salud local, porlo tanto beneficia otros niveles de atencin. Si los centros de atencin primaria de salud cuentancon un equipo acorde a los requerimientos de la poblacin, los usuarios tratarn de resolver susdemandasoproblemasdesaludenestoscentros,descomprimiendo losnivelesdemayorcomplejidad.Es importante adicionar a esto la educacin en salud en distintas temticas, tales como prevencinde accidentes, orientacin nutricional, salud mental para disminuir as las causas ms frecuentesde consulta.

2.4El cuarto determinante es la coordinacin asistencial y cobertura. Se encuentra definidacoordinacin asistencial como la posibilidad de realizar un seguimiento de los problemas de saluddetectados a lo largo del tiempo y cobertura se define como el resultado de la oferta sistematizadade servicios de salud que satisfagan las necesidades de la comunidad, de forma continua, accesibley socialmente aceptada.

Las variables que se tuvieron en cuenta en este punto fueron el sistema de registro, diseo deprograma, sistema de referencia y contrarreferencia, sistema de programacin de turnos yderivaciones, actividad de articulacin entre primer y segundo nivel de atencin e identificacin yseguimiento de derivaciones.

En cuanto a la coordinacin, el 88% de los efectores de salud del municipio de MalvinasArgentinas encuestados seal tener establecido los centros de mayor complejidad a los que sederivan lospacientesque requieranmayores cuidadosoque requieranconsultar conotroespecialistapara interconsultas.

Con respectoal sistemade referencia ycontrarreferencia, al preguntar si existealgn formularioespecial para realizar derivaciones y/o interconsultas el 54% contest que no y 17% que no saba.El 58% contest que el paciente al volver de la interconsulta o derivacin no trae ningn tipo deescrito, es decir que no se recibe contrarreferencia donde se detalle las acciones realizadas en elcentro demayor complejidad o por el especialista, este valor fue similar a la proporcin encontradaen el relevamiento y que da cuenta de la existencia de formulario para realizar derivaciones ointerconsultas a un nivel de mayor complejidad (54%). Esta debilidad instalada del sistema desalud, de alguna manera, genera dificultad, retraso y gastos innecesarios tanto para el sistemacomo para el paciente, y trae consecuencias para la resolucin efectiva del problema de salud delpaciente.

En cuanto a si los centros de mayor complejidad a los que se derivan habitualmente dispone deturnos reservados para realizar interconsultas y/o estudios complementarios el 63% respondinegativamente y 21% no sabe o no contesta. En relacin con este punto, los usuarios al serentrevistados refieren habitualmente la dificultad de obtener turnos para la atencin en un nivel decomplejidad mayor, lo que demora en la mayora de los casos la atencin requerida por parte delpaciente.

Una debilidad importante observada en el sistema de salud de este municipio y de la provinciade Crdoba es el sistema de referencia y contrarreferencia. Esta dificultad no est limitada almunicipio estudiado, ya que esta caracterstica est descripta en trabajos realizados en otros pasestal como lodemuestra el informeenDesenvolvimentodeSistemaseServVosdeSade.Braslia_DF,2006.

En cuanto a cobertura se identifica que en los tres centros se realiza control de crecimiento ydesarrollo, inmunizaciones, control de embarazo y puerperio y el Programa Nacional de SaludSexualyProcreacinResponsable,REMEDIAR(centralizadoenCAPSI)ysaludbucal (centralizadoen CAPS II). (Est repetido pero desde otro abordaje, cobertura)

Entre el 17 y el 38% de los efectores refiere conocer que se realicen en algunos de los centros,tareas de control de adolescentes, ancianos, educacinnutricional, educacinpara la salud, catastro

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genito -mamario e hipertensin. Slo entre el 16 y 8% seal que se realiza desde el centro controlde diabetes, tuberculosis, adultos sanos y violencia familiar. Entre el 67 y 75% reconoce que no serealizan tareas de prevencin del tabaco y alcohol.

Lo expresado anteriormente puede observarse grficamente en la siguiente figura.

CoberturaA:Control deCrecimientoyDesarrollo, Inmunizacin,Control deEmbarazoyPuerperio,ProgramaNacionaldeSaludSexual yProcreacinResponsable,REMEDIAR(CAPS1),SaludBucal (CAPS2).CoberturaB:ControldeAdolescentes,Ancianos,Educacinnutricional,para lasalud,catastrogenito-mamario,hipertensin.CoberturaC:Actividadesdeprevencindealcohol y tabaco.CoberturaD:Control de DBT, TBC,Adultos Sanos, Violencia Familiar.

Con relacin a la cobertura, los resultados de las entrevistas permiten cotejar que se efecta elcontrol del nio sano, inmunizacin, control de embarazo y puerperio. Sin embargo, la mayora delas personas no reconoce que se ejecuten tareas de prevencin, tampoco de control de tuberculosis,de control de adolescentes y de educacin nutricional.

Otros datos que surgen del anlisis de las encuestas, con respecto a la cobertura de salud, esque la planilla C1 y C2 slo es utilizada en el 46% de los casos.

Laoptimizacinde los resultadosencontradosapartirde lasencuestascoincidecon los resultadosesperados para el programa REMEDIAR. Esto se debe, probablemente, a que este programaposee un riguroso control de gestin para garantizar la eficiencia y transparencia en el uso de losrecursos. Lo anterior se efectiviza a travs de informacin generada por el programa a travs delregistro en planillas (programa REMEDIAR). Estas planillas resultan de cada consulta mdica enla que se prescriba un frmaco y por una serie de planillas que se completan a posterior y permitenel control del programa por el centro y que luego stas se envan por medio del operador logsticoal programa. Por otro lado, el programa cuenta con otro sistema de evaluacin a los centros, queconsiste en realizar lamismapormediodeauditoresdel programa.As estosauditoresdel programaREMEDIARasistenal centrode saludde laPrimeraSecciny supervisanel stockdemedicamentosdisponible y el cumplimiento de procedimientos. Asimismo, el 95% de las entrevistas reconoce queel centro entrega la medicacin de forma gratuita.

El equipo de salud est conformado por el 85% de mdicos y el resto personal de enfermera.Del cual slo el 29% es profesional.

La enfermera en la actualidad sufre una transformacin paradigmtica. El viejo rol asignadoal personal de enfermera como la de cuidador de enfermo se halla frente a la necesidad deubicarse en un nuevo marco, como consecuencia de la multiplicacin y especializacin del rea dela salud.

Muchas fueron las condiciones que influyeron para que la prctica de la enfermera modificaray ampliara su campo de accin. La prctica actual incluye, adems del aspecto curativo, elpromocional, elpreventivoyderehabilitacin.Tambin losespaciosde laprcticasehandiversificadomsall de las instituciones hospitalarias hasta las escuelas, los centros de trabajo, las comunidadesrurales y marginales.

Uno de los grandes desafos del marco sanitario del siglo XXI es la plena consolidacin deldilogointerdisciplinariocomoherramientadetrabajo.Enestemarcolaenfermera debe introducirse

Actividades %

Cobertura A 100Cobertura B 38Cobertura C 33Cobertura D 16

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y para ello no slo es necesario un lenguaje adecuado, sino una posicin de poder simtrica, quepermita al personal de enfermera expresarse en un plano de igualdad de condiciones con respectoa los otros interlocutores del equipo de salud. Para ello es imprescindible la profesionalizacin dela enfermera (Torralba D Francesc y col. 2003).

Respecto a la relacin mdico/ enfermero en el sistema de salud del municipio de MalvinasArgentinas es de 1,4 mdicos por cada enfermero. Es decir el equipo de salud est formado por49% de mdicos y 34% de enfermeros, por lo que esta relacin est ms prxima a los valoresesperados para los servicios de salud, que a los valores informados a nivel pas. La realidadprofesional informadaanivel del pas esque la relacinmdico / enfermeroesunade lasdistorsionesms seria de la estructura del equipo de salud (Abramzn,MC. 2006). En Argentina la relacin escasi de 10 a 1. Este hecho refleja las dificultades existentes en el pas para implementar programasque estimulen la formacin y el trabajo en determinados campos crticos como la enfermera(Abramzn,MC. 2001).

En las siguientes figuras se observa la distribucin del equipo de salud de la localidad deMalvinas Argentinas.

Fig. 2:Distribucin de los profesionales en los Centros deSalud analizados.

Fig.3:Distribucindeespecialidadesmdicas en los tresCentrosdeAtencinPrimariadeSaludevaluados.

Un punto que se destaca en el anlisis, es que el 100% de los encuestados en marzo del 2006referan que no se desarrollan actividades comunitarias.

En funcin al diagnstico realizado en la primera etapa de ejecucin de este trabajo se observque los centros analizados se orientan predominantemente a las actividades asistenciales. A partirde las entrevistas realizadas con los responsables comunitarios y por las mismas encuestas sedetectaron debilidades en las actividades de promocin y prevencin. Por lo referido anteriormentese consider necesario fortalecer las acciones participativas y estimular las estrategias de APSpara optimizar el sistema de atencin.

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3. Caracterizacin de tipo de prcticas de promocin de la salud y prevencin de laenfermedad.

Durante la primera etapa de desarrollo del proyecto se trabaj un esquema conceptual yanaltico, a partir de la discusin de los diferentes enfoques tericos de abordaje de la problemticaplanteada y de los resultados de investigaciones previas. Se utiliz como contexto de referencia eldesarrollo de las estrategias de APS en la provincia de Crdoba.

Para el Gobierno de la Provincia de Crdoba, la salud es un derecho de todos los hombres ymujeres, explicitado en la Constitucin Provincial en su Art. 59, donde dice: la salud es un biennatural y social que genera en los habitantes de la Provincia el derecho al ms completo bienestarpsicofsico, espiritual, ambiental y social.

La concepcin del sistema de salud que tiene la provincia coincide con los postulados de laDeclaracin de Alma Ata que, en 1978, estableci: La Atencin Primaria de Salud (APS) es laasistencia sanitaria esencial (...) puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidadmediante su plena participacin. Entraa la participacin adems del sector sanitario, de todoslos sectores y campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, la educacin, lavivienda, la alimentacin, las comunicaciones, (...) y exige los esfuerzos coordinados de todos estossectores.

Entre las potencialidades de las estrategias de APS en la provincia de Crdoba, se encontrarael ordenamiento territorial regionalizado del subsector pblico, que implica una red creciente deestablecimientos interconectados con procedimientos de referencia que ordenan la circulacin delos pacientes por el sistema. Esto, que se presenta favoreciendo el funcionamiento del sistema,cuando se analiza en el Centro de Salud del Municipio de Malvinas Argentinas, no resulta comotal. La circulacin de pacientes por el sistema de salud, presenta serias dificultades. Entre ellas, laderivacin de pacientes en situaciones de emergencia o el acceso de los mismos al segundo nivel decomplejidad resulta problemtica.

De lamismamanera,delanlisisdocumental sedesprendecomoaspecto facilitadordeldesarrollode la APS en la provincia, una normativa que procura la integracin de los subsectores queconforman el sistema, la implementacin de algunos recursos como la clave nica de identificacinsanitaria, la implementacin de una canasta bsica prestacional centrada en el desarrollo deacciones de promocin y prevencin de la salud. Sin embargo estos componentes no pueden serevaluados ya que no son utilizados en la prctica cotidiana de los centros de atencin relevados(Ley9133).

Tambin surge como una de las estrategias con mayor potencialidad de transformacin delsistema de salud, la decisin poltica y la puesta en marcha de un proceso masivo de formacin derecursos humanos en el primer nivel de atencin, centrado en el desarrollo de acciones de cuidadode la salud integrales, interdisciplinarias, y que propicien la participacin social. En este marco,se encuentra trabajando en el municipio el equipo de salud familiar. Al respecto cabe destacarque, aunque estos profesionales comparten algunos espacios fsicos de los Centros de Salud deAPS, no se visualiza una integracin consustancial con el equipo de salud del municipio. A modode ejemplo se puede hacer referencia a la disociacin entre las historias clnicas empleadas por losequipos anteriormente mencionados.

Durante la fase de intervencin el objetivo se propuso estimular la conformacin de una redcomunitario local, a travs de la cual se optimizara entre otras variables, la relacin entre equipode salud y comunidad, con la finalidad de que las problemticas que se detecten puedan serconsideradas y resueltas conjuntamente con las autoridades locales. En esta instancia se evalu elgrado de participacin de los miembros de la comunidad. Este proceso de investigacin permitidevelar que la comunidad de Malvinas Argentinas posee un sistema de red que conforma unEspacio Multiactoral Local (EML) en dicha comunidad. Formando parte de las accionesrelacionadas al Desarrollo desde lo Local, la comunidad lleva a cabo una accin integral atravs de la propuesta denominada Promocin del desarrollo local y la participacin ciudadana

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y fortalecimiento de organizaciones de poblacin pobre dispersa. La misma cuenta con laparticipacin del municipio y de las organizaciones sociales de la comunidad. Este espacio, trabajavinculado a temas de educacin, hbitat y violencia. Sin embargo a partir de las entrevistasrealizadascon los responsablescomunitarios, sepudodetectardebilidadesencuantoa lasestrategiasde trabajo para la APS, la promocin y la prevencin.

La instauracin de una red comunitaria local, significa generar un espacio real en que serelacione el centro de salud con la comunidad. Esta implementacin, se ve fortalecida si se estimulala promocin y prevencin de la salud desde la educacin del nivel primario. Esto enmarc elnuevo desafo de trabajo de este equipo para el 2007, donde uno de los ejes a desarrollar refiere ala educacin en salud, desde una de las escuelas de Malvinas Argentinas, donde tiene lugar elEspacio Multiactoral Local. De esta forma los alumnos de los cursos ms avanzados se conviertenen promotores de salud, quienes generarn puentes e invitarn a distintos agentes a interactuarcon ellos. Adems, esto favorecera a consolidar desde lo formal la transmisin del conocimiento depromocin y prevencin en el seno de la familia. Es necesario activar y fortalecer la red generadaen el espacio educativo, para que sus integrantes puedan identificar sus problemas de saludprioritarios y articular con el centro de salud en la bsqueda de la resolucin para mejorar lacalidad de vida de su comunidad. Para esto, se considera que el proyecto debe estructurar yconsolidarestaarticulacindadaentre laescuela, lacomunidadyelcentrodesalud.Laestructuracinse logra si se concreta un trabajo sostenido que le devuelva a la poblacin la capacidad de tomarconciencia de las problemticas de salud que lo aquejan y los potencie en la elaboracin colectivacon el centro de salud de un accionar conjunto (Escuela y Comunidad: Redes socio- educativas,2005). Esta consolidacin ser efectiva cuando su existencia resulte natural para la comunidad.

Asimismo, uno de los aportes de la ejecucin del presente proyecto consisti en vincular a losprofesionales, a travs de la participacin conjunta, en el proceso enmarcado en la formacin derecursos humanos en el primer nivel de atencin realizado por la provincia. Esto trae comoconsecuencia beneficios para el Centro de Salud, los efectores y la comunidad.

As se comenz a ejecutar con un grupo de profesionales del Centro de Salud Municipal elsegundo curso de Sistema de Incentivo para profesionales de Salud (SIPPAPS). A partir de estasacciones se lleva a cabo un programa de prevencin de accidentes en el hogar en nios de 0 a 12aos. Esto favorece la participacin social de los nios y los padres, advierte sobre la problemticade accidentes del hogar, y son ellos luego los que trasmiten esta informacin. Es de destacar que lapresente propuesta incluye a la escuela como una institucin encargada de formar en hbitossaludables. Todo esto permite generar una estrategia centrada en el desarrollo de acciones decuidado de la salud integral e interdisciplinaria del equipo de salud local.

Otro grupo de profesionales del municipio realiz el II Curso de Introduccin a la reforma de laAPS y I deMedicina Familiar y Comunitaria bajo la inquietud de entrenarse e incorporar destrezasy habilidades en el manejo de la programacin de estrategias en la Atencin Primaria de Salud.

A estas inquietudes se sumaron otros integrantes del equipo y realizan en la actualidad el IIICurso de Salud Familiar y Comunitaria, Programa de Reforma de la Atencin Primaria de laSalud (PROAPS) FCM UNC. Propuesta dirigida a los profesionales del equipo de salud quedesarrollan actividades en el primer nivel de atencin. El mismo tiene los objetivos de mejorar lacalidad de la Atencin mdica, entendiendo por tal a la promocin, proteccin, recuperacin yrehabilitacin de la salud a travs de acciones de atencin primaria, entrenar en el trabajo yabordaje interdisciplinario para el cuidado de la salud del individuo, familia y comunidad enforma continua, integral e integrada y como ltimo objetivo llevar a cabo tareas de promocin yproteccin de la salud individual, de las familias y de la comunidad, cumpliendo los contenidos dela Canasta Bsica Prestacional (Ley de Garantas Saludables).

Por otro lado, parte del grupomdico de los Centros de Atencin Primaria de Salud (CAPS) deeste municipio se capacitan en el uso racional de medicamentos. El mismo es llevado a cabo por elPrograma Nacional Remediar.

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La formacin de recursos humano orientado a la atencin primaria anteriormentemencionada,significa un acercamiento y concientizacin de los efectores de salud local que, hasta ahora sevean inmersos en el asistencialismo puro, y actualmente se embarcan en la importancia de laAtencin Primaria de la Salud. Lo que significa un cambio en el paradigma de la prcticasanitaria, comprendiendo lanecesidaddeuncambioen losmodosdeprestar serviciosqueacompaela actual concepcin del proceso salud - enfermedad. Adems, esta actividad cuenta con el apoyoy la iniciativa de la profesional responsable de la gestin en los Centros de salud de MalvinasArgentinas.

La Salud Pblica se ha definido como la ciencia y el arte de mejorar la salud de la poblacinmediante los esfuerzos organizados de la sociedad, usando las tcnicas de prevencin de laenfermedad y de proteccin y promocin de la salud. Su campo de actuacin es tanto la sociedaden su conjunto como cada una de sus partes y estructuras (Hernndez Aguado I. y col. 2005).

La decisin de la Secretara de Salud Municipal relacionada a una poltica de salud orientadaa la Atencin Primaria conlleva a claros beneficios. Actuar antes de que la enfermedad aparezcay proteger a las poblaciones vulnerables de aquellos agentes que pueden generar la enfermedad esel objetivo de la Atencin Primaria de Salud. Lo que implica mejorar las condiciones sociales yeconmicas de las poblaciones, previniendo un amplio rango de problemas de salud (Hernndez Aguado I. y col. 2005), prevenir enfermedades infectocontagiosas por medio de la vacunacinentreotros tems.

En este contexto, Malvinas Argentinas tambin pone en marcha el Plan Nacer donde lacomunidad y el equipo de salud toman parte en la ejecucin del mismo. Algunas de las metas deeste Plan son captacin temprana de embarazadas, efectividad de atencin del parto y atencinneonatal, efectividaddecuidadoprenatal yprevencindeprematurez,auditoriademuertes infantilesy maternas, cobertura de inmunizaciones, cuidado sexual y reproductivo, seguimiento de nio sanohasta 1 ao y seguimiento de nio sano de 1 a 6 aos.

El impacto del proyecto est relacionado a las vinculaciones que se generaron entre lasinstituciones involucradas, en las que se gener un clima de confianza para seguir gestandoproyectos de trabajo. Asimismo, esto implic una movilizacin del ambiente universitario, a travsde las visitas peridicas a los centros de salud.

A modo de conclusin, se puede expresar que este proyecto posibilit movilizaciones dentro delequipo de los tres Centros de Salud en el sentido que permiti considerar a la APS como central enel abordaje de la salud. Igualmente, se reconoce que los Centros de Salud generan estrategias parabrindar atencin efectiva y eficiente a pesar del deterioro socioeconmico de la comunidad. Si biense identific el funcionamiento de una red comunitaria, se considera que es necesario afianzar enla misma el trabajo respecto a la educacin en salud.

RecomendacionesLo que se considera importante para poder avanzar en una comunidad saludable es generar

estrategias que fortalezca la educacin en salud en la poblacin involucrada. De esta manera lapoblacin estar capacitada para movilizar o responder al equipo responsable de las acciones queatiendan a las necesidades de salud en dicha poblacin.

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23 / SP

BROTE DE TIROTOXICOSIS,CIUDAD DE MINAS,

LAVALLEJA URUGUAY,JULIO DE 2004

An outbreak of thyrotoxicosis in the city ofAn outbreak of thyrotoxicosis in the city ofAn outbreak of thyrotoxicosis in the city ofAn outbreak of thyrotoxicosis in the city ofAn outbreak of thyrotoxicosis in the city ofMinas, Lavalleja countryMinas, Lavalleja countryMinas, Lavalleja countryMinas, Lavalleja countryMinas, Lavalleja country, Uruguay, Uruguay, Uruguay, Uruguay, Uruguay, July 2004, July 2004, July 2004, July 2004, July 2004

Dra. Nelly MurilloMurilloMurilloMurilloMurillo1, Dra.Mirian PereiraPereiraPereiraPereiraPereira2, Dra.

Cristina Lidner3, Dr. JulioVignoloVignoloVignoloVignoloVignolo4, Dra. CristinaBelzarenaBelzarenaBelzarenaBelzarenaBelzarena5, Dra. Marta

IllaIllaIllaIllaIlla6, Dra. DelveyAnchieriAnchieriAnchieriAnchieriAnchieri7, Dra. Silvia

HernandezHernandezHernandezHernandezHernandez8,Quim IsabelDollDollDollDollDoll9,Dra. Cristina

AlonsoAlonsoAlonsoAlonsoAlonso10,Dra. AdrianaMndezMndezMndezMndezMndez11

1 Dra. enMedicina. Especialista enSaludPublica yEpidemiologia

2 Dra. enMedicina. Especialista enEndocrinologas serviciode

EndocrinologadelHospital Vidal yFuentes. 3Dra. enMedicina.

EspecialistaenParasicologa,SaludPblica yEpidemiologia. 4 Dr. en

Medicina.Magster enEpidemiologa.Prof. DelDptodeMedicina Familiar yComunitaria.

5Dra.Prof.CtedradeEndocrinologa. 6Dra. JefadelProgramadeNutricinMSP

7Dra.EspecialistaenEpidemiologa8 Dra. EnVeterinariaMagster enEpidemiologa. 9 IngQumica

10 Dra.Dpto. deHigieneAmbiental -MSP. 11Dra.EnMedicina,Asistente

Dpto.deMedicinaPreventiva ySocial

ResumenEn el perodo agosto 2003 a abril 2004 se produjo en la

ciudad de Minas del departamento de Lavalleja, un broteepidmico de tirotoxicosis, observndose la gran mayora de loscasos envecinosdelBarrioEspaaybarrios cercanos.El cuadroclnico, el centellograma tiroideo, los exmenes de laboratorioorientaban al diagnstico de tiroiditis silente, ingesta de yodo ode hormonas tiroideas. Se realiz un estudio descriptivoobtenindose informacinde59casos.La evolucin en el tiempotiene forma de curva epidmica a fuente nica, afectndosepor igual ambos sexos. Se plantea como hiptesis etiolgica elaportedetiroidesuhormonatiroideaen lacarnequeconsumieronlos casos

Palabras clave: TIROTOXICOSIS EPIDEMIOLOGICA

AbstractIn the period fromAugust 2003 to April 2004, an epidemic

outbreakof thyrotoxicosisoccurred in thecityofMinas,Lavallejacounty, Uruguay. The majority of cases affected residents of theEspaa quarter and its neighborhood. Symptoms, the thyroidscintigram and the laboratory analysis pointed to a diagnosis ofsilent thyroiditis, iodine ingestion, or thyroidhormones ingestion.A descriptive of 59 cases study was carried out. The evolution in

SP/ 24

Revista

deSalud

Pblica.Volumen

XI.Nm

ero2.2007

time had the shape of a single-source epidemic curve, with both sexes equally affected. The etiologichypothesis is the presence of thyroids or thyroid hormones in the meat consumed by the patients.

Key words: epidemic thyrotoxicosis

IntroduccinEntrediciembre de2003ymarzode2004 losmdicosde laciudaddeMinas,eneldepartamento

de Lavalleja, Uruguay, notaron la ocurrencia de un alto nmero de casos diagnosticados comoHipertiroidismo, reportndolo a las autoridades de salud. Este brote se haba iniciado en agosto de2003, sobre todo en el barrio Espaa de Minas y con aparicin de ms de un caso en algunas delas familias involucradas.

Tambin la comunidad haba manifestado preocupacin por la situacin y relacionaba lacausa de esta patologa con factores ambientales, vinculndola con la quema de maderascontaminadas con combustible, en los hornos de una fbrica de cemento del lugar. El diagnsticopresuntivo, de acuerdo con el estudio clnico y la orientacin brindada por estudios de MedicinaNuclear ya realizados, era de brote de tirotoxicosis, por aporte exgeno de hormona tiroidea oglndula tiroides de origen animal, actuando como vehculo posible el alimento; o por aporteexgeno de Yodo, a travs de la sal o el agua, o con comportamiento similar al de una tiroiditissubaguda silente en fase tirotxica, de origen viral, no descripta anteriormente con esta incidencia.

En ese momento se plante la necesidad de la realizacin de una investigacin epidemiolgicadescriptiva para completar la informacin existente y plantear una hiptesis causal, que debieraprobarse en un estudio analtico posterior.

El barrio Espaa se encuentra al suroeste de la ciudad deMinas, formando parte de la misma,al borde de la ruta 8 y posee aproximadamente 700 habitantes. Es un barrio obrero, prolijo en sudisposicin territorial, donde se constata la existencia de viviendas en su mayora de mampostera,con adecuadas condiciones de higiene1,2.

Segn JohnM Last3, una epidemia consiste en la aparicin en una comunidad o regin, de unnmero de casos de una enfermedad claramente excesivos con respecto a lo que cabe esperar encondicionesnormales.Elcarcterepidmicoestenrelacincon la frecuenciausualde laenfermedaden la poblacin especificada y en la misma rea4.

En la revisin bibliogrfica realizada se encontraron dos ejemplos de brotes de tirotoxicosissimilares al de Minas:

1- Uno entre enero y marzo de 1984 primer brote comunitario de tirotoxicosis pasajera en losEstados Unidos, en un rea de siete condados del sudeste de Nebraska.

2- Otro ocurrido en residentes del sudoeste deMinnesota entre abril de 1984 y agosto de 1985,con caractersticas similares al anterior, e igual causa5.

Se concluy que el brote de Nebraska, as como el similar ocurrido en Minnesota, se habandebido al consumo por parte de los pacientes, de carne picada contaminada con glndula tiroideabovina, debido a la nuevaprctica, desde haca tresmeses, del proveedor de carne del supermercadode la zona, que inclua los recortes de gaote o tronco de lengua (subproducto que incluye losmsculos de la laringe bovina) en la carne para consumo6

La patologa de la glndula tiroides puede ser consecuencia de una alteracin en su estructura(bocio o ndulos) o presentar alteraciones de la funcin, dando lugar a hipertiroidismo cuando lasecrecin de hormonas tiroideas se encuentra aumentada o hipotiroidismo cuando la secrecin estpor debajo de lo normal.

El trmino tirotoxicosis se refiere a las manifestaciones bioqumicas y clnicas derivadas de unaumento de la accin de las hormonas tiroideas en los tejidos, si el exceso de estas hormonas sedebe a hiperproduccin hormonal por la tiroides, se habla de hipertiroidismo.

25 / SP

Se distinguen dos grandes grupos de tirotoxicosis en funcin de que sta sea atribuible o no ahipertiroidismo:

Porhipertiroidismo: EnfermedaddeGravesBasedow,elbociomultinodular txico, eladenomatxico, el hipertiroidismo inducido por yodo (Jodbasedow), el tumor trofoblstico (mola ocoriocarcinoma) y el adenoma hipofisario productor de TSH

No atribuible a hipertiroidismo ; la tirotoxicosis facticia, la tiroiditis subaguda clsica osilente, con tirotoxicosis transitoria y la

Tirotoxicosisproducidapor tejido tiroideoectpico (Strumaovariiometstasis funcionantede un carcinoma diferenciado de tiroides

La instalacin de los sntomas con TSHmuy baja, frecuente elevacin de T4 y/o T3 en ausenciade agrandamiento o dolor de la tiroides y centellograma tiroideo con captacinmuy disminuida, escomn a todas las tirotoxicosis no atribuibles a hipertiroidismo y puede deberse a:

tirotoxicosis facticia, por administracin exgena de hormona tiroidea o derivados, bien poringesta voluntaria ( por ej. alguno de los productos para adelgazar que contienen hormona tiroidea),o por ingesta inadvertida de alimentos con hormona tiroidea77

Tiroiditis subaguda silente Tirotoxicosis por tejido tiroideo ectpico ( no da brote de tirotoxicosis)

ObjetivosObtener una descripcin del brote, analizando las caractersticas del mismo en funcin de las

variables: tiempo, lugar y persona.;Plantear una hiptesis causal.

MetodologaSe desarrolla una investigacin descriptiva de corte transversal.1- Definicin De Caso: Residente de Minas que present, en el periodo agosto 2003 - marzo

2004, al menos un sntoma de tirotoxicosis (Prdida no intencional de peso, polifagia, debilidadmuscular, edema, diarrea, nerviosismo, insomnio, taquicardia, intolerancia al calor o temblores),y TSH

SP/ 26

Consumo de medicamentos que contienen yodo

2- Encuesta epidemiolgica y alimentaria, se realiz el 2 de abril de 2004, a todos los casosde tirotoxicosis conocidos en ese momento e identificados por los mdicos tratantes de Minas.Posteriormentea laencuesta, losmdicos tratantesaportaron la informacinclnicayde laboratoriode todos los casos estudiados, los que participaron en la encuesta y los casos nuevos.

3-Relevamientode lascondicionesambientales.Serealizundiagnsticodesituacinambientalen el Barrio Espaa y en el resto de la Ciudad deMinas, en la misma fecha. Intervencin de OSEanalizando el agua que llega al barrio, y de los tcnicos del M.S.P.

4- Relevamientode comercios alimentarios.Se visitaron comercios alimentarios de3barrios dela ciudad de Minas: De Las Palmas, Las Palmas (vecino a Barrio Garolini) y Barrio Espaa. Loscomercios relevados abarcaron: carniceras, almacenes, panaderas y supermercados. La visita seorient a la bsqueda del tipo de sal existente en plaza; las formas y materia primas utilizadas enla elaboracin de carnes picadas, as como aditivos y sal utilizada en las panaderas. No seinvestigaron los lugares de expendios de leche cruda, dado que la Intendencia Municipal deLavalleja (IML), cumple un Programa de Asesoramiento y Control por parte de profesionales dedicho Servicio, quienes informan sobre posibles usos de desinfectantes y pomadas para tratamientode mastitis a base de yodo (yodforos).

Se inici este relevamiento en la misma fecha que la encuesta alimentaria, analizandoposteriormente la trazabilidad de cortes de carne.

Se tuvieron en cuenta como normas ticas:a.- Todas las investigaciones se realizaron preservando el secreto profesional de los casos

individuales, se obtuvo informacin de las historias clnicas correspondientes con el consentimientode los pacientes.

b.- En el caso de las encuestas se realizaron reuniones previas con la comunidad, explicandolos objetivos y tcnicas a realizar.

c.- En oportunidad de la visita domiciliaria para el relevamiento de datos, se realiz lainformacin a todos los casos entrevistados.

d.- Se respet la decisin del paciente en los casos que se negaron a la realizacin delcentellograma.

Noseutilizaronmuestras, porque se trabajcon la totalidadde los casosconocidos.Seutilizarontablas, grficos y medidas de resumen adecuadas al tipo de variables estudiadas y a su distribucinde frecuencias. Las tasas de ataque solo pudieron estimarse, porque no hay datos precisos de lapoblacin actual de la ciudad de Minas y del barrio Espaa, solo estimaciones de las mismas apartir de la informacin censal de 1996.

ResultadosUn total de 59 casos de tirotoxicosis fueron identificados en la ciudad de Minas en el perodo

agosto de 2003 y marzo de 2004. La tasa de incidencia acumulada de la ciudad, en ese perodo,fue de 1.59 por mil habitantes, mientras en el barrio Espaa la tasa alcanz la cifra de 46,25 pormil habitantes. El brote se inici en agosto de 2003 y finaliz enmarzo de 2004 (tabla y grafico 1).Se trata de una curva que alcanza su valor mximo (22 casos) a los 4meses del inicio (diciembre)y luego desciende rpidamente hasta marzo, donde se dan los ltimos casos. Evoca la forma de lascurvas epidmicas a fuente nica descendiendo rpidamente al desaparecer la causa, con unaextensin mayor en el tiempo que la de las enfermedades trasmisibles.

Enelmomentoderealizacinde laEncuestaepidemiolgica,38pacientes (64%), seencontrabanya en regresin de su sintomatologa

La consulta a endocrinlogo fue realizada por 51 de los 59 afectados, y retrasada en el tiempo,como se observa en la tabla y grfico 1, el grfico tiene una forma similar al de la aparicin decasos pero 4 meses despus.

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Tabla 1.- DISTRIBUCIN SEGNMES DE INICIO DE SNTOMAS

Grfico 1: DISTRIBUCIN SEGNMES DE INICIO DE SNTOMAS

De los barrios Espaa, Las Palmas y El Hornero situados al sur oeste de la ciudad de Minas,y cercanos entre s, provienen 42 casos, el 71% de este brote. Tal como se observa en la tabla 2 ygrfico 2, el ms afectado es el barrio Espaa. Tasa de incidencia 46.25 por mil habitantes.

Los casos restantes se distribuyen de a 2 o 1 en diferentes barrios alejados de los primeros.

Grfico 2: DISTRIBUCIN SEGN BERRIO DE RESIDENCIA

Tabla 2: DISTRIBUCIN SEGN BARRIO DE RESIDENCIA

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Loscasosocurrieronenambossexos, (47% dehombresy53%demujeres)con ligeropredominiodel femenino, que no se observa en todos los grupos etarios; grfico 3.

Gfico 3:DISTRIBUCINPORGRUPOSETARIOSSEGNSEXO

La edad de los casos se extiende de 9 a 74 aos. Las mujeres constituyen una poblacin algoms jven que la de los hombres. Las correspondientes medidas de resumen de las edades son:

El sntoma principal fue el adelgazamiento con polifagia o apetito conservado (94.91% de loscasos), con un descenso ponderal mnimo de 2 kg. y un mximo de 18 kg, el promedio fue de 7,79kg y el desvo de 4,09 kg. El orden de frecuencia de los otros sntomas fue: astenia psico-fsica(86,44%), disminucin de las fuerzas proximales(81,35%), nerviosismo e intolerancia al calor(ambos con62,71%).En4casos semanifest bocio, 3diagnosticados en esemomento, erandifusosgrado 1 o 2. Uno tena antecedentes de patologa tiroidea previa desde haca 10 aos, tratado conterapia de reposo funcional por poco tiempo. Ningn paciente tuvo dolor, calor ni rubor en la logiatiroidea. Tampoco hubo en ningn paciente alteraciones oculares. No hay antecedentes en ningnpaciente de tratamientos con yodo. Solo en dos casos hubo un antecedente viral previo al inicio dela sintomatologa y en otros 2 antecedentes de stress. De los signos se destacan segn su frecuencia:taquicardia (50,84%),temblor fino distal (28,81%), signo de Plummer + (22,03%).Se hicieronvarias tomas para dosificacin de hormonas tiroideas en la mayor parte de los pacientes, una deellas fue llevada a Atlanta EEUU, por los tcnicos del CDC.

Los datos iniciales obtenidos son compatibles con una tirotoxicosis, de acuerdo con la definicinde caso: TSH por debajo de los valores normales(57 casos con TSH < 0,1 Ul/ml) y los cualestenan adems elevadas T4>1.85 ng/dl en 22 casos de 47 estudiados y T3>3.48 pg/dl en 14 casosde 34 estudiados (TABLAS 3, 4,5). Los valores obtenidos en el CDC fueron coincidentes con losnacionales. Actualmente los valores estn normalizados en todos los pacientes.

Tabla 3: VALORES DE TSH SEGN TIEMPO DESDEEL INICIO

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Tabla 4: VALORES DE T3SEGN TIEMPO DESDEEL INICIO

Tabla 5: VALORES DE T4 SEGN TIEMPODESDEEL INICIO

En 51 casos se realiz el centellograma tiroideo para medir la captacin de yodo, en 41pacientes (78.84%), sta estuvo disminuida, y en 10 casos (21,16%) tuvo valores normales.

Tambin se realiz citologa tiroidea a 11 pacientes, coincidiendo en todos el resultado decitologa: tiroiditis atpica, en todos ellos la captacin estaba disminuda.

Se realiz dosificacin de yoduria en 23 casos, y se obtuvo unamediana de 256(120 - 2124).Slo hubieron 3 casos con yodurias por encima de los valores normales(100 a 300mg/l): con 864,1160 y 2124, coincidiendo con dosificaciones hormonales tiroideas elevadas

Se dosificaron tiroglobulinas en 24 pacientes, con resultado normal en todos los casos. Labsqueda de anticuerpos antitiroglobulina en 14 pacientes fue negativa en todos los casos. Tambindi normal la dosificacin de anticuerpos antimicrosomales en los 11 pacientes estudiados.

Encuesta nutricional focalizada: Fueron encuestados los 38 casos identificados hasta elmomento en que se realiz la encuesta. Dadas las hipotesis etiolgicas planteadas, en la encuestaalimentaria se pregunt especficamente sobre los hbitos en cuanto al consumo de sal, leche ycarne.

La mayor parte de los casos cosuman leche pasteurizada de empresas que venden en loscomercios de toda la ciudad y el pas y no solo en los barrios afectados. El consumo de leche crudano pasteurizada se constat en un escaso nmero de pacientes.

Las marcas de sal utilizadas por los encuestados sonmuy diversas y no se identifica una de usocomn.

Los valores de yodo en las muestras de sal obtenidas, se encuentran discretamente elevados,pero dentro de un rango de aceptabilidad.

En relacin al consumo de carne picada en alguna de sus formas (carne picada, hamburguesaso chorizos caseros) de las 38personas encuestadas solo3manifestaron no comer carne picada enningunadesus formasy2comansolochorizoscaserosono industriales, los33restantes(86.8%)coman carne picada sola o asociada a chorizos y/ o hamburguesas. Tabla y grfico.

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Los comercios donde los encuestados manifestaron comprar la carne se muestran en la tabla ygrfico. La carnicera A sola o asociada a otra, es la preferida por 30 de los encuestados (78.9%),esta carnicera se encuentra en el barrio Espaa.

Tabla 6:CONSUMODECARNEPICADAOCHORISOS

Grfico 6:CONSUMODECARNEPICADAOCHORISOS

Grfico 7:DISTRIBUCIN SEGNLUGARDONDE COMPRANCARNE

Relevamiento de la comercializacin de alimentos:En la ciudad deMinas existe un abastecedorque comercializa trqueas con carne. De la faena en frigorfico y/o matadero, la trquea a nivelcervical (los 2 primeros anillos) sale rodeada de los msculos regionales traqueales, ubicados sobrelos lados laterales de los primeros anillos.

Estos msculos estn ntimamente relacionados con la glndula tiroides, siendo dificultososepararla-

Se identific que exista abastecimiento de trqueas bovinas o tronco de lengua en ciertoscomercios de la ciudad, (fbricas y supermecados).

En uno de los comercios visitados, el personal inform que all se compraban troncos de lenguay se fraccionaban para venderlos como alimento para perros. La presentacin al pblico se hacasin identificar que era para consumo animal.

Se constat en una carnicera, que se expenda carne picada a granel de consumo humano,junto a la preparada para consumo animal (perro).

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El informe de fecha 10 de mayo de 2004 del Instituto Nacional de Carnes (INAC), estableceque la empresa distribuidora de carnes y otros subproductos, sita en el barrio Espaa, abasteceal 50% de las carniceras de la ciudad de Minas. Distribuye una amplia variedad de subproductoscrnicos, como ser tronco de lengua, pasta de carne, trquea, bazo, adquiridas en diferentesplantas frigorficas habilitadas.

Por otra parte, de la visita realizada por los tcnicos del MSP a la carnicera del BarrioEspaa; que abastece al 50 % del barrio, surge que comercializ, en alguna oportunidad, carnepicada realizada con un tipo de recortes de menor costo, para abaratar el precio.

En resumen: Se pudo constatar la venta en el Mercado Interno de troncos