Análisis de la composición corporal

Concepto y objetivo del análisis

El análisis de la composición corporal es el apartado más importante de la valoración nutricional. En el mismo se tratan la cuantificación de los depósitos energéticos y del contenido proteico y mineral del cuerpo.

La grasa corporal, o masa grasa (MG), es el mayor depósito de energía del cuerpo. Es usada como fuente de energía en caso de ayuno y en periodos de estrés metabólico. Un seguimiento longitudinal de la medida de este compartimento nos da idea de la adecuación de los aportes energéticos durante periodos de recuperación en caso de enfermedad. La parte metabólicamente activa del organismo está en la masa libre de grasa (MLG), que se considera equivalente a la masa corporal magra. La medida del tamaño de este compartimento permitiría al clínico determinar el requerimiento de nutrientes. La MLG está compuesta por la masa extracelular (MEC) y por la masa celular corporal (MCC); es el componente del cuerpo donde se realiza el intercambio de oxígeno y donde se oxidan los nutrientes; es rica en potasio; y es la parte metabólicamente activa del organismo. Por todo ello, sería el parámetro ideal para corregir la actividad metabólica del organismo.

Para medir ambos compartimentos, se han desarrollado en el momento actual muchos métodos de medida; sin embargo, no todos son aplicables a los niños, porque son inseguros o su aplicación es difícil en la edad pediátrica.

El análisis de la composición corporal en la edad pediátrica resulta bastante inexacto. Por razones éticas no es posible realizar investigaciones con determinados métodos más fiables, como isótopos o análisis de activación de neutrones. Tampoco es posible utilizar, por razones obvias, la densitometría corporal (peso bajo el agua), que en el adulto ha sido utilizada para validar la antropometría.

Hay que tener en cuenta que en la medición de la composición corporal los datos se obtienen a partir de mediciones indirectas, y tienen un error estimable. Este error, en ocasiones, es de un grado desconocido, porque en los cálculos se utilizan “constantes” que, sin embargo, no son tan constantes a lo largo de la infancia (la hidratación de la MLG, p. ej.), para estimar los diferentes componentes. Este problema se magnifica en la edad pediátrica, ya que un error de pocos gramos puede suponer un porcentaje nada despreciable del peso total, cuando se trata de un recién nacido o un lactante pequeño.

El objetivo del análisis de la composición corporal es hacer una valoración del estado nutricional y monitorizar el efecto del soporte nutricional.

Cambios de composición corporal durante la infancia

La composición corporal puede verse afectada por muchos factores que condicionan lógicamente variantes de normalidad. Estos factores son raciales,

sociales y ambientales. Hay que tener en cuenta dichas diferencias, ya que tienen mucha influencia en la exploración del crecimiento y composición corporal.

El análisis se realiza dividiendo el cuerpo en compartimentos e intentando cuantificar éstos mediante diferentes métodos de exploración. Desde el punto de vista clínico, tiene interés el análisis de los dos compartimentos: MG y MLG. Esta última, o masa corporal magra, contiene el agua corporal, el compartimiento proteico, el compartimento de hidratos de carbono, que es pequeño, y el compartimento mineral (Tabla 5).

Estos compartimentos sufren cambios a lo largo de la infancia, en relación con el crecimiento y maduración que tienen lugar en esta época de la vida. La grasa es el compartimento más variable: durante la infancia fluctúa desde un 10 a un 30% del peso corporal. Así, en el prematuro de 1 kg supone un 2,5%, pero en el recién nacido a término, el 12% del peso corporal. Durante los primeros 4 meses, el lactante gana 4 kg de grasa y otros 4 kg entre el 4º mes y el año de edad, y el compartimento graso varía del 12 al 25%. El lactante requiere esta reserva energética para mantener su alto nivel de crecimiento. Durante esta época de la vida, el lactante ingiere un alto contenido energético y realiza poca actividad. El porcentaje de MG se mantiene a lo largo de la infancia hasta la edad de la adolescencia; en este momento, se inicia un nuevo aumento del compartimento graso, mucho más ostensible en las niñas que en los niños.

Durante la infancia, con el aumento de la actividad y del crecimiento de las extremidades, aumenta la masa muscular, disminuye el crecimiento del compartimento graso y aumenta el compartimento magro, aumentando, asimismo, el contenido proteico. El contenido proteico pasa del 12,8% al nacimiento hasta el 17% en los chicos y el 15% en las niñas a la edad de 10 años. El 0,5% del compartimento magro lo forman hidratos de carbono. El contenido mineral constituye el resto, aumentando desde el 3% del peso corporal en el lactante, hasta el 4,8% en los adolescentes de 18 años. El 80% del contenido mineral es contenido óseo.

El agua corporal total es elevada durante la vida fetal, supone el 75% del peso corporal en el recién nacido a término, a los 4 meses de edad es aproximadamente el 60% del peso corporal, y a partir de entonces, hasta la adolescencia, se mantiene en valores similares. Coincidiendo con el aumento de la masa muscular, las proporciones de agua extracelular/agua intracelular cambian, aumentando con la edad el contenido de agua intracelular en el adolescente.

En los cambios que suceden durante la infancia, se observan diferencias entre ambos sexos, y éstas se hacen más evidentes en la adolescencia.

Patrones de normalidad

Hay varios patrones de referencia en la edad pediátrica: para el feto, el prematuro, el lactante, el niño de 0 a 10 años y el varón adolescente. En las Tablas 6 y 7 se muestra la composición corporal en dos etapas de la infancia y la adolescencia.

Metodología del análisis de composición corporal

El único método directo sería el análisis químico del cuerpo, pero este método es impracticable; por tanto, normalmente se recurre a metodología indirecta. Hay métodos que se consideran más exactos y se utilizan como métodos “estándar de oro” (gold standard), con los que se validan todas las nuevas técnicas de análisis de composición corporal. Considerándose exactos esos métodos estándar, cada grupo de investigación utiliza uno de ellos y aplica los resultados como el resultado patrón; aunque ningún método utilizado como estándar es de medida directa, porque en todos los casos se asume que los componentes del cuerpo tienen una relación constante. Clásicamente, los diferentes autores asumen como métodos directos (y así los denominan) a los métodos patrón (o gold standard).

Métodos directos (patrón)

Son los métodos utilizados para validar otros métodos más sencillos. Son métodos costosos, de difícil aplicación en la práctica clínica.

Densitometría

Estima la relativa proporción de la MLG y de la MG, y fue introducida en 1942 por Behnke.

Utiliza el principio de Arquímedes para determinar la densidad corporal del individuo: el individuo es sumergido en el agua tras una espiración forzada y es pesado bajo el agua. El peso debajo del agua es inferior al peso real. La densidad se obtiene dividiendo el peso actual entre el peso perdido al estar completamente sumergido en el agua. Se asume que la densidad de la grasa y de la MLG es constante. Los constituyentes de la MLG son desconocidos (ver Capítulo 3.5).

Como puede deducirse, aunque es un método ampliamente utilizado en el adulto, en la edad pediátrica su uso es muy difícil, sobre todo en los lactantes y niños pequeños. Por otro lado, con los cambios fisiológicos que ocurren a lo largo de la infancia, no es correcto considerar que sea constante la densidad de la MLG, ya que en esta fase de crecimiento está aumentando la masa muscular y cambiando el tamaño corporal.

Medida del potasio corporal total

K40. Este método tiene la ventaja de ser no invasivo. Se basa en el hecho de la existencia de una proporción fija (0,0118%) del K40, que es isótopo radiactivo, con el K39, que es el potasio natural predominante. A partir de potasio K40 se puede conocer el potasio K39 total del cuerpo. Todo el potasio está en la MLG, no hay potasio en la MG. Asumiendo que el potasio está contenido en la MLG de manera fija, se puede calcular dicha MLG. Por ser una técnica no invasiva, se podría usar durante la edad pediátrica; el problema es que el paciente debe ser introducido en una cámara aislada, lo que no es posible con un niño pequeño ni con un enfermo.

Dilución isotópica

Se utiliza agua marcada con una cantidad conocida de isótopo estable, deuterio (H2), oxígeno 18 (O18) o tritio (H3). Se determina la dilución del isótopo en los líquidos corporales (suero, orina, etc.) Es un método para estimar la MLG. Asumiendo que la MG no contiene agua y que la hidratación de la MLG es constante, es posible deducir la MLG; sin embargo, como hemos dicho previamente, durante la infancia hay cambios importantes en el contenido corporal de agua. Tampoco es posible utilizar isótopos radiactivos, como ocurre con el tritio (H3) (ver Capítulo 3.5).

Activación de neutrones

Administrando una dosis de neutrones se genera una cantidad conocida de radioactividad en una masa de sustancia conocida. Aunque la exposición a la radiación es pequeña (30 mrads), el hecho de requerir exposición a radiación limita su uso en niños.

DEXA (Dual Energy X-Ray Absorptiometry)

El individuo es escaneado con fotones de dos niveles de energía y se mide la diferente absorción de los fotones, que depende del peso molecular del elemento predominante en el tejido a explorar. El paciente ha de estar en una mesa dura mientras es escaneado. Debe tenerse en cuenta que un lactante no puede quedarse demasiado tiempo solo.

Técnicas de imagen

La tomografía computarizada, resonancia nuclear magnética y ecografía dan una imagen visual del tejido adiposo y del tejido no graso en las secciones completas del cuerpo escaneado. No son métodos utilizados normalmente para el análisis de composición corporal en la edad pediátrica.

Métodos indirectos o de uso clínico (a pie de enfermo)

Son métodos no invasivos y de bajo costo. Su fiabilidad depende de la fiabilidad de los métodos con los que son calibrados. Es interesante comentar estos métodos con más detalle por ser métodos de gran valor clínico.

El método antropométrico

Es el método más utilizado, por lo que tradicionalmente ha tenido mucha importancia, pero requiere que las medidas sean realizadas por un explorador adiestrado, que éste sea siempre el mismo y que se empleen básculas, estadiómetros y cintas homologadas de precisión. Permite

valorar el tamaño, las proporciones y la composición corporal. Las medidas incluyen: peso, talla (Figuras 1-3), perímetros y pliegues cutáneos en tronco y extremidades, medidos en sitios específicamente elegidos.

El comité de expertos de la OMS recomienda contar con tablas de referencia para cada grupo de individuos. En nuestro medio la tabla de referencia más usada es la de Hernández et al. (Figura 4).

El mencionado comité de expertos recomienda el uso del índice nutricional en lactantes, el porcentaje de peso ideal e índice nutricional para niños y, en adolescentes, el índice de masa corporal y porcentaje de peso ideal.

Los datos se comparan con un patrón estándar que, según las recomendaciones de la OMS, deben corresponder a la misma raza y país. Para clasificar el estado nutricional se admiten los índices de relación peso/talla:

• Índice de Waterlow o porcentaje de peso ideal para la talla del paciente. Su autor únicamente clasificó la subnutrición en leve (90-80%), moderada (80-70%) y severa (< 70%).

• Porcentaje de talla para la edad: detecta los déficit de crecimiento.

• Índice nutricional: relaciona peso-talla-edad (Tabla 8).

• Índice de masa corporal (peso/talla2): en la edad pediátrica ha resultado útil en la valoración de la obesidad (Figura 5).

En el enfermo crónico hay que considerar que el peso puede estar artefactado por las características de la propia enfermedad, en caso de ascitis, retención hídrica, o por el tratamiento (diálisis peritoneal); por ello, adquiere interés la valoración de perímetros y pliegues. Normalmente se valora el perímetro cefálico en los niños menores de 2 años.

Para el análisis de la composición corporal los parámetros más usados son la medida de los pliegues cutáneos, los cuales dan una estimación de la grasa subcutánea que se correlaciona bien con la MG estimada por densitometría. Ésta es la base para calcular el porcentaje de grasa corporal por ecuaciones de regresión a partir de los pliegues cutáneos y densidad corporal total. Las ecuaciones más ampliamente usadas para el cálculo de densidad corporal son las de Durning (Tabla 9), que son ecuaciones de predicción extraídas por extrapolación teórica de las ecuaciones de Durning para adolescentes. Para calcular el porcentaje de grasa corporal, la ecuación más ampliamente usada es la de Siry, en la que se asume una densidad constante tanto de la MG como de la MLG en el paciente adulto. Por ello, Weststrate (Ta-bla 10) propone otra serie de ecuaciones basadas en los datos obtenidos por Fomon en su estudio de composición corporal en cadáveres; son fórmulas más apropiadas

para su uso en niños, si bien en el momento actual no están validadas y dada su complejidad se usan menos.

Métodos eléctricos

Se utilizan las características eléctricas del cuerpo para deducir la composición corporal. La bioimpedancia utiliza la resistencia del cuerpo al paso de una corriente de baja frecuencia que es el opuesto a la conductancia eléctrica, mientras que el TOBEC utiliza el cambio de impedancia de la energía generada en un campo magnético.

Bioimpedancia (BIA) (Figura 6). Cada vez más usado en clínica, se admite como un método de extraordinaria utilidad a pie de enfermo; es muy eficaz en la valoración longitudinal del paciente. Lo más difícil es la elección de las fórmulas a usar. Este método eléctrico permite conocer de cerca las fluctuaciones en el contenido hídrico del cuerpo, ya que está basado en el principio de que una corriente eléctrica pasa mejor a través del compartimento magro que del graso, porque el compartimento magro contiene casi toda el agua corporal y los electrólitos conductores del organismo (ver Capítulo 3.5).

La impedancia se valora introduciendo una pequeña corriente alterna en el cuerpo y midiendo la diferencia de potencial que resulta. Esta corriente fluye a través de los líquidos fisiológicos por el movimiento de iones, al cual se opone la viscosidad, entre otros factores, lo que puede ser entendido eléctricamente como resistencia. Dicha resistencia (R) es la inversa de la conductancia. La conductividad, por su parte, es proporcional al número de iones por volumen de un conductor. Además, la corriente aplicada carga las membranas celulares, lo cual puede ser asumido eléctricamente como reactancia, que es recíproca de la capacitancia o voltaje almacenado por un condensador en un periodo de tiempo.

La medida nos da una información directa acerca del tamaño de los compartimentos. Por otro lado, la relación entre los valores de la impedancia y otras variables de interés ha sido establecida como una correlación estadística para una determinada población. Así, se ha encontrado una estrecha correlación entre el agua corporal total medida por dilución isotópica y el T2/R, factor obtenido a partir del teórico modelo cilíndrico del cuerpo. Se ha demostrado que las variables eléctricas de impedancia miden con más seguridad el compartimento magro que los datos antropométricos de peso, altura, índices de relación y el IMC, dando medidas de adiposidad más seguras que las deducidas a partir de los pliegues subcutáneos.

La tecnología de BIA convencional no proporciona información acerca de la distribución regional de agua corporal total. En este sentido, es prometedor el uso de los aparatos de bioimpedancia de multifrecuencia.

TOBEC (electroconductividad corporal total). Mide el cambio que sufre la impedancia en relación con la energía eléctrica generada por el

campo electromagnético en el que es introducido el individuo. Es un método inocuo y, aunque actualmente su aplicabilidad está limitada por el costo, muy bien podría ser el método del futuro.

• Infrarrojo próximo. Mediante esta técnica se estima la composición corporal a partir del análisis de la energía reflejada de una radiación electromagnética trasmitida al paciente que se aplica en el tejido celular subcutáneo. Este método tiene el inconveniente de estimar el componente graso corporal a partir de limitados depósitos subcutáneos. Necesita, por tanto, mayor validación.