Analyse de la prise en charge des patients traumatisés

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Analyse de la prise en charge des patients traumatiséssévères dans le contexte français : processus de triage et

processus de soinSophie Rym Hamada

To cite this version:Sophie Rym Hamada. Analyse de la prise en charge des patients traumatisés sévères dans le contextefrançais : processus de triage et processus de soin. Santé publique et épidémiologie. Université ParisSaclay (COmUE), 2019. Français. �NNT : 2019SACLS572�. �tel-03084258�

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Analyse de la prise en charge des patients traumatisés sévères dans le

contexte français: processus de triage et processus de soin

Thèse de doctorat de l'Université Paris-Saclay préparée à l’Université Paris-Sud

École doctorale n°570 - Santé Publique (EDSP) Spécialité de doctorat: Santé Publique - Épidémiologie

Thèse présentée et soutenue au Kremlin-Bicêtre, le 20 Décembre 2019, par

Sophie Rym HAMADA

Composition du Jury : Pr Bruno FALISSARD PU-PH, Université Paris Sud Président Pr Hawa KEITA MEYER PU-PH, Université Paris Diderot Rapporteur Pr Karim TAZAROURTE PU-PH, Université Lyon Sud Rapporteur Dr Amina N’DIAYE MD, Université Lyon IFFSTAR Examinateur Pr Jacques DURANTEAU PU-PH, Université Paris Sud Directeur de thèse Dr Alexandra ROUQUETTE MCU-PH, Université Paris Sud Co-Directeur de thèse

NN

T : 2

019S

ACLS

572

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Titre : Analyse de la prise en charge des patients traumatisés sévères dans le contexte français : processus de triage et processus de soin

Mots clés : traumatologie, parcours patient, mortalité, organisation

Résumé : La traumatologie est un problème de santé publique au troisième rang des années de vie perdues ajustées sur l’incapacité en France. L’investissement sanitaire et le volume de recherche qu’elle génère sont en deçà de ce que représente son impact sociétal. L’objet de ce travail de recherche était de plonger au cœur du parcours du patient traumatisé sévère pour en cibler trois problématiques clefs et tenter de répondre aux interrogations qu’elles génèrent. Les données utilisées provenaient essentiellement d’un observatoire de traumatologie lourde hospitalier (Traumabase®), régional et national, qui collige un ensemble de variables épidémiologiques, cliniques, paracliniques, et thérapeutiques des patients traumatisés sévères admis en centre de traumatologie. Le premier projet a ciblé l’orientation initiale (triage) des patients traumatisés sévères suite à un accident de la circulation au sein de la région Île de France et son effet sur la mortalité. Les patients initialement mal triés, transférés secondairement dans les centres de traumatologie régionaux, ne présentaient pas un pronostic plus sombre que les patients qui étaient transportés directement. Le système de soin dans son ensemble permettait de leur assurer un devenir équivalent. Une analyse en population réalisée par un chainage probabiliste des données avec les fiches d’accident de l’observatoire national de la sécurité routière a permis d’approcher le taux de sous triage conduisant au décès dans la région (0,15%) et d’objectiver que 60% des décès survenaient avant toute admission hospitalière. Le second projet visait l’optimisation de la jonction entre l’équipe médicalisée préhospitalière et l’équipe intrahospitalière.

Il s’est attelé à développer un outil de prédiction de la sévérité des patients hémorragiques pour permettre l’anticipation de l’admission des patients les plus graves. Cet outil, le Red Flag, avait pour cahier des charges d’être simple et pragmatique, et de ne pas nécessiter de dispositif externe pour l’utiliser. Il a identifié cinq caractéristiques (shock index>1, pression artérielle moyenne <70mmHg, hémoglobine capillaire < 13g/dL, bassin instable et intubation), dont la présence de deux ou plus d’entre-elles permettait d’activer l’alerte pour l’hôpital receveur. Cet outil devra être évalué en prospectif pour confirmer ses performances et évaluer son impact sur l’organisation et le devenir des patients. Le troisième projet de recherche ciblait plus spécifiquement une des thérapeutiques de la coagulopathie aigue du traumatisé sévère en choc hémorragique. Il a tenté de quantifier l’impact de l’administration de concentré de fibrinogène à la phase précoce du choc hémorragique traumatique (6 premières heures) sur la mortalité toutes causes confondues des 24 premières heures par une approche d’inférence causale (score de propension et méthode d’estimation double robuste). Il n’a pas été retrouvé d’effet significatif sur la mortalité, un manque de puissance pouvant être responsable de ce résultat (différence de risque observée : -0,031, intervalle de confiance 95% [-0,084 ; 0,021]). Ainsi l’ensemble de ces 3 projets de recherche ont permis de répondre à des problématiques ciblées du parcours du patient traumatisé sévère, générant par la même de nouvelles perspectives d’analyse pour mieux circonscrire les réponses de terrain.

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Title : Prehospital management of severe trauma patients in France : triage and care process

Keywords : traumatology, patient pathway, mortality, organization

Abstract : In France, the third most frequent cause of disability adjusted life years lost is trauma, an observation that makes trauma a public health challenge. However, investment in trauma care and specific research fails to meet this challenge and to acknowledge the associated societal and economic impact. The purpose of this research was to explore the core of the pathway of a major trauma patient and bring to light key issues and question and to find answers. The data used in this research were mainly extracted from a regional and national trauma registry, the Traumabase®. The registry collects epidemiological, clinical, paraclinical and therapeutic variables for patients with severe trauma admitted to participating trauma centres. The first project focused on the effects of triage on patients with severe trauma following a road traffic accident in the Ile de France region. Patients who were initially under triaged and then transferred to regional trauma centres did not have a worse prognosis than patients who were transported directly. The emergency medical system as a whole ensured that they would have an equivalent outcome. A population analysis carried out by a probabilistic data chainage using the accident records of the National Road Safety Observatory made it possible to approach

the undertriage rate leading to death in the region (0.15%) and to reveal that 60% of deaths occurred before any hospital admission. The second project developed a pragmatic pre-alert tool based on simple, clinical prehospital criteria to predict acute hemorrhage in trauma patients. This tool is meant to increase the performance of the receiving hospital trauma team of these critically sick patients and activate a specific hemorrhage pathway. The study identified five variables (shock index>1, mean blood pressure <70mmHg, capillary hemoglobin <13g/dL, unstable pelvis and intubation). If two or more variables were present, the tool identified patient with acute hemorrhage and the corresponding pathway should be activated. This tool requires prospective validation and assessment of its impact on care provision and patient outcome. The third research project focused on a therapeutic component of trauma induced coagulopathy. The study attempted to quantify the effect of fibrinogen concentrate administration at the early phase of traumatic hemorrhagic shock (first 6 hours) on 24 hours all-cause mortality using a causal inference approach (propensity score and double robust estimator). The research did not demonstrate any impact on mortality (observed risk difference: -0.031, 95% confidence interval [-0.084; 0.021]); a lack of power might be responsible for this result.

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Remerciements Je souhaite tout d’abord exprimerma plus grande reconnaissance etmon plus grand respect à JacquesDuranteauquimepoussedepuis10ansàfairelesbonschoixaubonmoment,quimepermetd’avoiruneautoetuneméta-perceptionmoinsminimalistesetsansquijeneseraicertainementpaslàaujourd’hui.Je tiens à remercier Alexandra Rouquette, ma directrice de thèse, qui a été cette lumière toujoursbienveillante,patienteettoujoursprésenteaucoursdecettelonguetraverséeassezsolitaire.Mercipourtaconfiance et pour ton dévouement pour ce projet dont la thématique t’était totalement inconnue il y aencore3ans.JeremercieBrunoFalissard,quiaétélecatalyseurdeceparcours,àplusieursétapes,àquijevoueunprofondrespectetquiestunesourced’inspirationquotidiennedansmafaçond’appréhenderlarecherche.JeremercieHawaKeitaMeyerd’avoiracceptéd’êtrelerapporteurdecettethèse.Jesuishonoréecarjeteconsidèrecommeunmodèledepuis16ansoùnosroutessesontcroiséeàBichat.Je remercieKarimTazarourted’avoir acceptéaussi d’être le rapporteurde cette thèse. Tonparcours, tavolonté,tapugnacitém’ontinspiréetoutescesannéesetjesuishonoréequetuaiesacceptéd’êtreundesarbitresdecetteaventure.Je remercie Amina NDiaye d’avoir accepté de faire partie de ce jury en tant qu’examinateur. Toninvestissement au quotidien dans le ReVARRhone (bientôt 25 ans !) et tes connaissances infinies sur lathématiquedecettethèsedonnentunedimensionparticulièreàtaprésencedanscejury.J’ensuistoutaussihonorée.Je tiens à remercier toute l’équipe de l’unité INSERM 1018 ou 1178 (je ne sais toujours pas!). Votreaccompagnementdanscettenouvellevieaétéextrêmementconstructifpourmoi.MerciàRemoniepournoshuis-closdubureaudessauvages,àFaroudypourtoutel’humanitéqu’ildonneàce4èmeétage,àArigepoursonamitié,àBachirpoursonintarissablegénérosité,àJérômepoursesconseils,merciàtouslesautrespourvossouriresauquotidien,Sylvie,Samia,Rémi,Audrey,Asma,Laurent,Azeb,Khaoula,Arnoo,Sophie,Maryam,PauloetPaulo.MerciàLaurencepoursonaccueildanscetteunité.MerciàJosianepourl’entretiende mes compétences en traumatologie pendant mon année de labo. Merci à Fabienne pour son aidelogistiqueaudébutdechaqueannée.MerciàJeanpourl’inspirationqu’ildiffusedanscesbureaux.Jetiensaussiàremerciermescollèguescliniciensquiontsuréaliserquelquesaménagements,parfoisàleursdépens,pourquejepuissevivrecetteaventure,etsurtoutlafinir.MerciàPierre-Etiennepourlesplannings,àJonaspourlesdépannagestoujoursauderniermoment,àAnatolepoursesconseilsprécieux,àGuillaume,VT, Aurore, Christian, Gaëlle, Bernard, Samy, Catherine, Anne Claire, Marie et Benjamin. Merci auxsecrétairesAlexandraetPatriciapourleurbienveillance.MerciàPegpourlesoleilqu’elledistillequandlesnuagesviennentprendreplace.EtunremerciementencoreplusspécialàMJ,pourcesquinzeheuresdechancelleriecesamedid’octobretoutgris…Mercipourtaconfianceauquotidienetpourtagénérositépersonnelle,unerichesseinestimable.Enfin,merciàtousceuxquim’entourentetnemelâchentpasmalgrématendanceàtoujourssiphonnerleurocéandepatience…enespérantnejamaisl’assécher…Merciàlamagied’opérerpourquecerveaudroitetgauchearriventàcomposerensembles,dansleréeletdanslesmondesparallèles,mêmesicen’estpastouslesjoursfacile.

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Équiped’accueil INSERMUMR1018CESP-CentrederechercheenÉpidémiologieetSantédesPopulationsHôpitalPaulBrousse15/16AvenuePaulVaillant-Couturier94807VillejuifDirecteur:BrunoFalissard FinancementJ’aibénéficiéd’unfinancementdel’ONISR(ObservatoireNationalInterministérieldelaSécuritéRoutière)danslecadred’unappelàprojet(N°2201141498)relatifauprojet«Traumabase®-IF-DSR:AccidentologieetfilièresdesoinsdestraumatiséssévèresdelarouteenrégionIle-de-France».

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Tabledesmatières

Listedesproductionsscientifiques...........................................................................................................9

Listedesabréviations..............................................................................................................................11

Listedesfiguresettableaux....................................................................................................................12

1. Introductiongénéraleetobjectifsdelathèse..................................................................................14

1.1.Définitionsetélémentshistoriques..................................................................................................141.2.Traumatologie:unproblèmedesantépublique...............................................................................171.3.Lesréseauxdesoins.........................................................................................................................201.3.1.Réseauexclusif......................................................................................................................................201.3.2.Réseauintégratif...................................................................................................................................201.3.3.Lepremierréseaudetraumatologiefrançais:lesAlpesduNord.........................................................211.3.4.Développementdesinitiativesrégionales.............................................................................................221.4.ParcoursdupatienttraumatisésévèreenFrance.............................................................................231.4.1.Lesystèmedepréhospitalier...........................................................................................................231.4.2.Letriage.........................................................................................................................................251.4.3.L’anticipationdel’accueil................................................................................................................261.4.4.L’accueilencentredetraumatologie...............................................................................................271.4.5.Casdespatientsenchochémorragique...........................................................................................281.5.Sourcesdedonnéesnécessairesetdisponibles.................................................................................291.5.1Lesregistresdetraumatologie...............................................................................................................291.5.2.Lessourcesdedonnéesmédicales........................................................................................................311.5.3.Lessourcesdedonnéesépidémiologiques............................................................................................311.5.4.Lessourcesdedonnéesmédico-administratives...................................................................................321.5.5.Lacombinaisondessourcesdedonnéesàviséeépidémiologique........................................................331.6.ObjectifsdelaThèse.........................................................................................................................35Premièrepartie:Triageetfilièredesoin......................................................................................................35Deuxièmepartie:Activationanticipéedel’équipehospitalière..................................................................36Troisièmepartie:Traitementspécifiquedelacoagulopathietraumatique................................................36

2. Sourcededonnéescommunesauxtroisprojets:LaTraumabase®..................................................37

2.1.Historique.........................................................................................................................................372.2.Objectifs...........................................................................................................................................372.2.1. Lesobjectifssanitaires...................................................................................................................372.2.2. Lesobjectifsscientifiques...............................................................................................................382.3.Inclusiondespatientsetmodalitésdesuivi......................................................................................382.4.Données...........................................................................................................................................382.5.Fonctionnement...............................................................................................................................392.6.Éthiqueetconsentement..................................................................................................................39

3. ÉpidémiologiedescriptivedespatientstraumatiséssévèresenIledeFrance(2015-2017)...............41

3.1.OrganisationdessoinsenÎledeFranceetstructures........................................................................413.2.Priseenchargepréhospitalière.........................................................................................................433.3.Priseenchargehospitalière..............................................................................................................473.4.Discussionetouverturesurles3projetsderecherche......................................................................50

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4. Triageetfilièredesoin....................................................................................................................52

4.1.Introduction.....................................................................................................................................524.2.Sourcesdedonnées..........................................................................................................................534.2.1.LefichierBAAC......................................................................................................................................534.2.2.LesdossierscliniquesdesSAMU............................................................................................................554.3.Populationetméthodes...................................................................................................................574.3.1.Populationsetsourcesdedonnées.......................................................................................................574.3.2.Définitionsdesvariablesetcritèresdejugement..................................................................................574.3.3.ChaînagedesdonnéesTraumabase®etBAAC......................................................................................584.3.4.Lesanalysesstatistiques........................................................................................................................604.4.Résultats...........................................................................................................................................634.5.Discussion.........................................................................................................................................724.5.1.Performanceduréseaudetraumatologieétudié..................................................................................724.5.2.Déterminantsdutransfertsecondaire..................................................................................................734.5.3.Analysesenpopulation.........................................................................................................................744.5.4.Limitesdenotreétude...........................................................................................................................754.6.Conclusion................................................................................................................................................75

5. Activationdel’équipehospitalièreavantl’arrivéedupatient..........................................................77

5.1.Introduction.....................................................................................................................................775.2.Populationetméthodes...................................................................................................................785.2.1.Population.............................................................................................................................................785.2.2.Définitiond’unehémorragiesévère(HS)...............................................................................................795.2.3.Variablespré-hospitalières....................................................................................................................795.2.4.Tailledel’échantillon.............................................................................................................................805.2.5.Analysestatistique................................................................................................................................805.3.Principauxrésultats..........................................................................................................................815.3.1.Lescohortes...........................................................................................................................................815.3.2.Développementduscore.......................................................................................................................835.3.3.Validationexterne.................................................................................................................................885.4.Discussion.........................................................................................................................................895.4.1.Lescritèresdel’alerte............................................................................................................................905.4.2.Unealertepragmatique........................................................................................................................915.4.3.Limites...................................................................................................................................................925.5.Conclusion................................................................................................................................................93

6. Thérapeutiquespécifiqueduchochémorragiquetraumatique........................................................94

6.1.Introduction.....................................................................................................................................946.2.Populationetméthodes...................................................................................................................956.2.1.Lescentresetlapopulation...................................................................................................................956.2.2.Modalitéd’administrationdesconcentrésdefibrinogène....................................................................966.2.3.Critèresdejugement.............................................................................................................................966.3.Analysesstatistiques........................................................................................................................976.3.1.Calculdel’échantillonettestsutilisés...................................................................................................976.3.2.ChoixdescovariablesetméthodeDelphi..............................................................................................976.3.3.Estimationduscoredepropension(PS)................................................................................................996.3.4.Calculdespondérationsetpropriétéséquilibrantes...........................................................................1006.3.5.Estimationdel’effetdutraitement.....................................................................................................1006.4.Principauxrésultats........................................................................................................................1016.4.1.Populationsdel’étude.........................................................................................................................101

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6.4.2.Pondérationparscoredepropension(PS)etpropriétéséquilibrantes...............................................1036.4.3.Objectifssecondaires...........................................................................................................................1076.5.Discussion.......................................................................................................................................1096.5.1.Délaid’administration.........................................................................................................................1096.5.2.Associationdufibrinogèneauplasma.................................................................................................1106.5.3.Justificationduchoixducritèredejugement......................................................................................1106.5.4.Limitesdel’étude................................................................................................................................1116.6.Conclusion..............................................................................................................................................112

7. Discussiongénéraleetperspectives..............................................................................................113

7.2.Chainagedesbases,parcourspatientetrèglementgénéralpourlaprotectiondesdonnées(RGDP)..............................................................................................................................................................1157.3.Cohortesobservationnelleset«MachineLearning»......................................................................1177.4.Lesaxesdeprévention...................................................................................................................1187.4.1.Préventionprimaireetsecondaire......................................................................................................1187.4.2Facteurhumain....................................................................................................................................1207.4.3.L’aprèstraumatisme...........................................................................................................................121

8. Conclusion....................................................................................................................................123

Bibliographie.........................................................................................................................................124

Annexe1:InjurySeverityScore(ISS)–Scoredegravitédeslésions......................................................133

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ListedesproductionsscientifiquesArticlesscientifiquespubliésdanslecadredelathèseHAMADAS,ROSAA,GAUSST,DESCLEFSJP,RAUXM,HARROISA,FOLLINA,COOKF,BOUTONNETM,TheTraumabaseGroup,ROUQUETTEA,andDURANTEAUJ.Development and validation of a pre-hospital “Red Flag” alert for activation of intra-hospitalhaemorrhagecontrolresponseinblunttrauma.CriticalCare2018May5;22(1):113HAMADAS,DELHAYEN,DEGOULS,GAUSST,RAUXM,DEVAUDML,AMANIJ,COOKF,HEGOC,TheTraumabaseGroup;DURANTEAUJ,ROUQUETTEA.DirecttransportvssecondarytransfertolevelItraumacentersinaFrenchexclusivetraumasystem:impactonmortalityanddeterminantsoftriageonroad-trafficvictims.PlosOne,inpressHAMADA S, PIRRACCHIO P, BEAUCHESNE J, BENLALDJMN,MEAUDRE E, LEONEM, POTTECHER J,ABBACK PS, GAUSS T, BOUTONNETM, COOK F, GARRIGUED, LESACHE F, JOSSE J, ROUQUETTEA,DURANTEAUJandtheTraumabaseGroupEffectofFibrinogenconcentrateadministrationonearlymortalityintraumatichaemorrhagicshock:apropensityscoreanalysis.SubmittedtoJournalofTrauma(sept2019)ArticlesscientifiquespubliésliésàlathématiquedelathèseFIGUEIREDO S, TACONET C, HARROIS A,HAMADA SR, GAUSS T, RAUXM, DURANTEAU J and theTraumabaseGroup.Howusefularehemoglobinconcentrationanditsvariationstopredictsignificanthemorrhageintheearlyphaseoftrauma?Amulticentriccohortstudy.AnnalsofIntensiveCare2018;8:76GAUSST,GAYATE,HARROISA,RAUXM,FOLLINA,DABANJL,COOKF,TraumaBaseGroup,HAMADAS.Effectofearlyuseofnoradrenalineonin-hospitalmortalityinhaemorrhagicshockaftermajortrauma:apropensity-scoreanalysis.BritishJournalofAnaesthesia2018Jun;120(6):1237-1244HAMADAS,FROMENTINM,RONOTM,GAUSST,HARROISA,DURANTEAUJ,PAUGAM-BURTZC.Femoralarterialandcentralvenouscathetersinthetraumaresuscitationroom.Injury2018May;49(5):927-932LAPLACEC,HARROISA,HAMADAS,DURANTEAUJTraumatismesthoraciquesnonchirurgicaux.MédecineIntensiveetRéanimation2018;27:57-66GAUSST,BALANDRAUDP,FRANDONJ,(…)HAMADAS,(…),BOUZATP,fortheGrouped’Intérêtentraumatologiegrave(GITE)StrategicproposalforanationaltraumasysteminFrance.AnaesthesiaCriticalCareandPainMedicine2019Apr;38(2):121-130PEROZZIELLOA,GAUSST,DIOPA,FRANK-SOLTYSIAKM,RUFATP,RAUXM,HAMADAS,RIOUB,TheTraumabaseGroup.Medicalinformationsystem(PMSI)doesnotadequatelyidentifyseveretrauma.RevueEpidémiologiquedeSantéPublique2018;66(1):43-52

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HAMADAS,ESPINAC,GUEDJT,BUARONR,HARROISA,FIGUEIREDOS,DURANTEAUJ.Highlevelofvenousthromboembolismincritically illtraumapatientsdespiteearlyandwell-driventhromboprophylaxisprotocol.AnnalsofIntensiveCare2017;(7):97TANAKAS,ESCUDIERE,HAMADAS,HARROISA,LEBLANCPE,VICAUTE,DURANTEAUJ.EffectofRBCtransfusiononsublingualmicrocirculationinhemorrhagicshockpatients:apilotstudy.CriticalCareMedicine2016;Sep15HAMADAS,GAUSST,PANNJ,DÜNSERM,LEONEM,DURANTEAUJ.Europeantraumaguidelinecomplianceassessment:theETRAUSSstudy.CriticalCare2015;19:423HAMADAS,DELHAYEN,KEREVERS,HARROISA,DURANTEAUJ.Integrating eFAST in the initial management of stable trauma patients: the end of plain filmradiography.AnnalsofIntensiveCare2016;6:62DUCHATEAUFX,HAMADAS,RAUXM,GAYM,MANTZJ,PAUGAM-BURTZC,GAUSST,TheTraumabaseGroup.Long-term prognosis after out-of-hospital resuscitation of cardiac arrest in trauma patients:prehospitaltrauma-associatedcardiacarrest.EmergencyMedicineJournal2016;0:1–5GAUSST,CAMPIONS,KEREVERS,EURINM,RAUXM,HARROISA,PAUGAM-BURTZC,theTraumabaseGroup,HAMADAS.FibrinogenonAdmissioninTraumascore:Earlypredictionoflowplasmafibrinogenconcentrationsintraumapatients.EuropeanJournalofAnaesthesiology2017;34:1–8TheTraumabaseGroup.Paristerroristattack:earlylessonsfromtheintensivists.CriticalCare2016;20:88HAMADAS,GAUSST,DUCHATEAUFX,TRUCHOTJ,HARROISA,RAUXM,DURANTEAUJ,MANTZJ,PAUGAM-BURTZC.EvaluationoftheperformanceofFrenchphysician-staffedemergencymedicalserviceinthetriageofmajortraumapatients.JournalofTraumaandAcuteCareSurg2014;76:1476:1483HARROISA,HAMADAS,LAPLACEC,DURANTEAUJ,VIGUEB.Theinitialmanagementofseveretraumapatientsathospitaladmission.AnnalesFrançaisesd’AnesthésieRéanimation2013Jul-Aug;32(7-8):483-91.GAUSST,HAMADAS,JURCISINI,DAHMANIS,BOUDAOUDL,MANTZJ,PAUGAM-BURTZC.Limits of agreement betweenmeasures obtained from standard laboratory and the point-of caredeviceHemochronSignatureElite(R)duringacutehaemorrhage.BritishJournalofAnaesthesia2014Mar;112(3):514-20RAUXM,GAUSST,HARROISA,HAMADAS.Delanécessitéderegistresfrançaisentraumatologie.AnnalesFrançaisesdeMédecined’Urgence2012;2:153-155

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Listedesabréviations AIS:AbbreviatedInjuryScaleARH:AgenceRégionaled’HospitalisationARS:AgencerégionaledesantéAUC:AreaUnderCurveAVP:AccidentdelaVoiePubliqueBAAC:Bulletind’AnalysedesAccidentsdelaCirculationBSPP:BrigadedesSapeurs-PompiersdeParisCerema:Centred'étudesetd'expertisesurlesrisques,l'environnement,lamobilitéetl'aménagementCGR:ConcentrésdeGlobulesRougesCF:ConcentrédeFibrinogèneCT:CentredeTraumatologieCUP:ConcentrésUnitairesdePlaquettes2RM:DeuxRouesMotricesFC:FréquenceCardiaqueGCS:GlasgowComaScaleHS:HémorragiesévèreIC95:IntervalledeConfianceà95%IGS2:IndicedeGravitéSimplifié2ISS:InjurySeverityScoreMGAP:Mécanisme,Glasgow,ÂgeetPressionartérielleNISS:NewInjurySeverityScoreOMS:OrganismeMondialedelaSantéONISR:ObservatoireNationalInterministérieldelaSécuritéRoutièreOR:OddsRatioPAS/PAD/PAM:PressionArtérielleSystolique/Diastolique/MoyennePFC:PlasmaFraisCongelésPL:PoidsLourdPS:ScoredePropensionROC:ReceiverOperatingCharacteristicRTS:RevisedTraumaScoreSAMU:Serviced’AideMédicaleUrgenteSAU:Serviced’AccueildesUrgencesSMUR:ServiceMobiled’UrgenceetdeRéanimationSOFA:Sepsis-relatedOrganFailureAssessmentSpO2:SaturationPulséeenOxygèneSSPI:SalledeSurveillancePost-InterventionnelleTRENAU:TraumasystemduRéseauNordAlpindesUrgencesTRISS:TraumaInjurySeverityScoreVL:VéhiculeLéger

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Listedesfiguresettableaux

ListedesfiguresFigure1.Schématisationdel'interactiondescompétencesnécessairesàlapriseenchargedesaccidentsdelacirculation.......................................................................................................15Figure2.LetriangledeJohnGordonetlamatricedeHaddon...............................................16Figure3.Tauxdemortalitévsfinancementetvolumedepublicationpourles30principalescausesdedécèsauxEtats-Unis...............................................................................................19Figure4.Schématisationduparcoursdespatientstraumatisés............................................35Figure5.Représentationdelarépartitiondescentresdetraumatologie(haut&bas)etdesSAMUetSMUR(bas)danslarégionIledeFrance..................................................................42Figure6.RépartitiondesdifférentsmécanismesaccidentelsdanslarégionIledeFrance....43Figure7.Représentationsynoptiquedescaractéristiquesdelapopulation..........................44Figure8.Représentationsynoptiquedelagravitélésionnelledespatients..........................45Figure9.ModalitésdetriagedespatientsarrivantencentredetraumatologieenfonctiondesSAMUdelarégion(Analyse2015-2017).................................................................................46Figure 10. Durées (en minutes) de médicalisation par SAMUs/BSPP en fonction del’acheminementdanschaquecentre,expriméesenmédiane[IQR]......................................47Figure11.Causesdedécèsaucoursduséjourenréanimation.............................................48Figure12.Diagrammeenradarreprésentantlesdélaisdepriseenchargeaudéchocagepourune sous population de patients transportés directement au centre de traumatologie etprésentantunehémorragiesévère.........................................................................................49Figure 13. Diagramme en radar représentant les délais de prise en charge hémostatiqueinterventionnellepourunesouspopulationdepatientstransportésdirectementaucentredetraumatologieetprésentantunehémorragiesévère.............................................................49Figure14.ÉvolutiondelamortalitéroutièreenFrancemétropolitaineetlesmesuresprisesenmatièredesécurité1970–2017(moyenneglissantesur12mois)...................................54Figure15.Diagrammedefluxdel’étudetriageetfilièredesoins.........................................64Figure16.Lieudedécèsdespatientsdécédéssuiteàunaccidentdecirculation.................71Figure17.Diagrammedefluxdel’étudeRedFlag.................................................................82Figure18.Distributiondel’originedespatientsdanslescohortesdedérivationetdevalidation.................................................................................................................................................83Figure19.Calibrationdumodèledelacohortededérivation:agrémententrelesproportionsdepatientsprésentantunehémorragiesévère(HS)observéesetprédites..........................88Figure20.Mosaïquesdecontingencecalculéespourlesseuilsde2et3points...................89Figure21.AlerteRedFlag(versiondiffusion).........................................................................90Figure22.ScreenshotofinternationalDelphiprocess(inEnglishforinternationalsharing).98Figure23.Diagrammedefluxdel’étude..............................................................................101Figure24.Supportcommunduscoredepropensionetéquilibredescovariables..............104

13

ListedestableauxTableau 1. Tendances transfusionnelles 2015-2107 dans la sous population de patientsprésentantunehémorragiesévère.........................................................................................50Tableau2.Caractéristiquesdespatientsdécédésdansles30premiersjoursenfonctiondelacausedudécès........................................................................................................................65Tableau3.Caractéristiquesdémographiques,physiologiques,etlésionnellesdespatientsenfonctiondumodedetransportàl’hôpital..............................................................................65Tableau4.Sévérité,caractéristiquescliniquesetparcourshospitalierselonletransport....67Tableau5.Résultatsdesanalysesmultivariéespouridentifierlesvariablesassociéesavecuntransfertsecondaire................................................................................................................68Tableau6.Comparaisonunivariéedespatientsdécédésà30joursetdessurvivants..........69Tableau 7. Sévérité, caractéristiques cliniques et parcours hospitalier selon le type detransport.................................................................................................................................70Tableau8.Caractéristiquesdescohortesdedérivationetdevalidation...............................84Tableau 9. Analyse univariée des variables préhospitalières selon la présentation enhémorragiesévère..................................................................................................................85Tableau10.Résultatsdel’analysemultivariée.......................................................................86Tableau11.Propriétésprédictivesdesdifférentescombinaisonsdevariablesétudiéespourdéfinirl’alerteRedFlag...........................................................................................................87Tableau12.CorrespondancedesvariablesTraumabase®liéesàl’exposition(administrationdeconcentrésdefibrinogèneetliésaudevenir(mortalitédes24heures)ettauxd’agrémententrelesexpertsduDelphi.....................................................................................................99Tableau13.Caractéristiquesdelapopulationdepatientsenchochémorragiquetraumatique...............................................................................................................................................102Tableau14.Déséquilibreentrelescaractéristiquesdespatientsavantetaprèspondérationparlescoredepropension....................................................................................................105Tableau15.Besoinstransfusionnelsdespremières24heures,scoresdesévérité,etdevenirdespatientsrecevantoupasdesconcentrésdefibrinogène...............................................106Tableau16.Analysesdesensibilité:averagetreatmenteffect(ATE)enutilisantdifférentesméthodesd’estimationduscoredepropension..................................................................108

14

1. Introductiongénéraleetobjectifsdelathèse

1.1.Définitionsetélémentshistoriques

L’OrganisationMondialede laSantédéfinit letraumatismecomme«une lésioncorporelle

provoquéedemanièresubiteoubrèveparuneénergieviolentesurl’organisme.Ilpeuts’agir

d’unelésionphysiquerésultantd’untransfertsoudainouexcessifd’énergiequidépassele

seuildetolérancephysiologiqueoudeplusieursélémentsvitaux(air,eau,chaleur)commeen

cas de noyade, de strangulation ou d’hypothermie. Le laps de temps qui s’écoule entre

l’expositionàl’énergieetl’apparitiondutraumatismeestbref»(1).Apartirdelà,ilestalors

possible de distinguer deux catégories de traumatisme selon l’intentionnalité: les

traumatismesintentionnels(suicides,agressions,violences,guerre)etlestraumatismesnon

intentionnels(accidentdelacirculation,dutravailetdelaviecourante).Cependant,ilpeut

parfoisyavoirdesincertitudessurlecaractèreintentionnelounond’untraumatisme.Ilpeut

parfois persister des ambiguïtés: entre la prise majeure de risque à l’origine d’un

comportementayant sciemmentconduità l’accidentet les comportementsplusoumoins

accidentogènesrésultantsdelaméconnaissancepartielleoutotaledesdangersencourus,la

frontière est étroite. Cette distinction est cependant utile pour classifier, documenter,

prévenirouréglementerlesdifférentstraumatismes.D’unpointdevuedesantépublique,la

luttecontreletraumatismes’organisedifféremmentselonlescatégoriessus-citées.

Lestraumatismesconcernenttouteslespopulationsetsurviennentdansuneextrêmevariété

d’activitéshumaines.Cependant,historiquement,l’approcheépidémiologiqueetlesactions

depréventionontété trèsdifférentesselonqu’il s’agissaitd’accidentsde lacirculationou

d’accidentdutravail,desuicides,deviolencesoud’accidentsdelaviecourante.Deplusla

luttecontrelestraumatismesconcernetoutunensembled’acteursdelasociété,tantlesaxes

d’approchesontpossiblesettantlesconséquencespeuventêtregraves(médecins,juristes,

administratifs,ingénieurs,sociologues...).Sinousprenonsl’exempledesaccidentsdelavoie

publique,laFigure1schématise,demanièrenonexhaustive,lesaxespotentielsdeprévention

etdepriseenchargedecesaccidents.

15

Figure1.Schématisationdel'interactiondescompétencesnécessairesàlapriseenchargedesaccidentsdelacirculation

Laprisedeconsciencequelesaccidentsnesontpasseulementliésàlafatalitéetauhasard

estrelativementrécente.L’identificationdufaitqu’ilssontaccessiblesàlaconnaissanceet

l’actionetdoncà laprévention lesa faitbasculerdans lechampde la santépublique.Ce

passageestbiendécritparGeoffreyVickers:“Thelandmarksofpolitical,economicandsocial

historyarethemomentswhensomeconditionpassedfromthecategoryofthegivenintothe

categoryoftheintolerable...Ibelievethatthehistoryofpublichealthmightwellbewrittenas

arecordofsuccessivere-definingsoftheunacceptable“(2).

Ainsi,jusqu’aumilieuduXXèmesiècle,lesaccidentsavaientunstatutd’évènementsinévitables,

dont lasurvenueconduisaitaudécèsouàdes incontournablesréparationspourtenterde

reveniràlavieantérieure.L’intégrationdutraumatismedanslecadresocial,environnemental,

matériel au-delà du comportement individuel du traumatisé, a permis une approche

multifactorielle, systématisée, permettant de proposer des actions de prévention.

Heureusement cette approche a beaucoup évolué sur les cinq dernières décennies, et

notamment grâce aux travaux d’ingénieurs chercheurs comme John Gordon et William

HaddonJunior(3).

JohnGordonainitialementdécritletraumatismecommelarésultantedeforcesprovenant

aumoins de trois origines: le sujet, l’élément et l’environnement (dans lequel le sujet et

l’élément se trouvent).WilliamHaddon,à la fois ingénieur,épidémiologisteetmédecin,a

Accident de la circulation

§ Constructeurs automobiles§ Ingénieurs / voirie

§ Epidémiologistes§ Chercheurs de santé publique

§ Sociologues§ Philosophes§ Economistes …

§ Service médical§ Ressources et compétences

§ Formation§ Communication

§ Juristes§ Elus et politiques

16

poursuivi les travaux de ses prédécesseurs sur le planconceptuel et développé des outils

permettantdepasserdelathéorieàlapratique.Ilestconsidéréparplusieurscommelepère

des méthodes modernes de prévention et de contrôle des traumatismes. Il a complété

l’approchedeGordonenyajoutantunedimensiontemporellepermettantuneanalyseàtrois

tempsdifférents:avant,pendantetaprèsl’accident.Lareprésentationducroisementdeces

troistemps(ligne)etdecestroisfacteurs(colonnes)estcommunémentappeléelamatrice

deHaddon(4)(Figure2).

Figure2.LetriangledeJohnGordonetlamatricedeHaddon

Cette approche permet une analyse systématique de tous les facteurs associés aux

traumatismesauxdifférentesphasesdumécanismeaccidentel.Cettedimensiontemporelle

s’apparenteàcelleassociéeauconceptdepréventionprimaire,secondaireettertiaireutilisé

dansledomainedelasantépublique.

17

Lechoixdesactionsdepréventionàprivilégierdoitensuiterépondreàplusieurscontraintes:

- Sociales: lesmesures doivent cibler lesmécanismes affectant le plus grand nombre de

victimeset/ouaveclesconséquenceslesplusimportantes;

- Technologiques: les mesures passives visant à améliorer l’environnement sont les plus

facilesàmettreenœuvre,lesmoinschères,lesplushomogènessurlesusagersetavecune

actiondansletempslaplusprolongée;

-Multicibles: lesmesurespeuventavoirdeseffetsàdiversniveaux(hôte,objet)ainsiqu’à

plusieurstemps(préetper-événement)parexemple(exempledeséthylotestsdedémarrage);

-Économiques: lesmesures lesplusrentables(rapportcoût/bénéfice)sonttoujourscelles

quiserontprivilégiées.

Cedernierpointpermetderebondirsurlecoût,financieretsociétaldestraumatismes.

1.2.Traumatologie:unproblèmedesantépublique

Danslesrapportssanitairesmondiauxdel’OMSde2014,lesannéesdevieperdues(Yearof

LifeLost,YLL)secondairesauxaccidentsdelavoiepublique(3YLL%),combinéesauxviolences

interpersonnelles(1,5YLL%)ouauto-infligées(2YLL%)arriventensemblesàla4èmeplacedes

annéesdevieperduesderrièrelesmaladiescardio-vasculaires,lesinfectionsrespiratoireset

lesaccidentsvasculairescérébraux(5).Danslespayslesplusindustrialisés,lefardeauglobal

attribuableauxtraumatismesresteinférieurauxpayslesplusdéfavorisés,cependantilreste

quandmêmedanslespremièrescausesd’annéesdevieperduesdanscetypedepopulation.

EnFrance,l’associationdudécèsetduhandicap,expriméeenDALY(DisabilityAdjustedLife

Year/100000) place la traumatologie juste derrière les cancers et les maladies cardio-

vasculaires(3887vs2249vs1601DALYs/100000,respectivement)(6).Endépitdecesdonnées,

latraumatologieestpauvrementdotéeentermesd’investissements,auniveausanitaireainsi

qu’auniveaudelarecherchescientifique(7).Lelobbyingesttrèsmodesteetl’investissement

deslaboratoirespouraméliorerlapriseenchargedecespatientsestminimalcarlamargede

gainestfaibleentraumatologie:lesproblématiquessontsimples(hémorragie,traumatisme

crânien, orthopédie...) et peu génératrices de découvertes enrichissantes pour les

laboratoires.Parexemple, l’acidetranexamique(environ4€partraitement)est ledernier

traitementendateayantmontréuneffetsignificatifsurlamortalitéencasd’hémorragie(8).

Uneéquipeaméricaineatentédemodéliserlevolumedefinancementpublic(viaunebase

de données colligeant les projets financés par les agences fédérales) et le volume de

publications(vialesMEdicalSubjectHeadingtermsetMedline)pourles30premièrescauses

18

demortalité spécifiques aux États-Unis (9). Deuxmodèles de régression linéaires ont été

réalisésenutilisantletauxdemortalitécommevariableindépendanteetlefinancement/les

publicationscommevariabledépendante(Figure3).Lesrésultatssontfrappantsetmontrent

àquelpointlesmécanismestraumatiquessontquasimenttousendessousdesprédictionsde

financementetdepublication.Leschutesreprésentaientlapremièrecausedemortalitéla

moinsfinancéeetfaisantl’objetduminimumderecherche,justeavantlesplaiespararmesà

feu(9).Lesautresmécanismestraumatiquessetrouvaientdemanièreconstanteendessous

desvaleursprédites,pourlapublicationetpourlefinancement.

Cette dissociation entre l’importance du fardeau social et sanitaire et la faiblesse des

investissementsdespouvoirspublicsestprobablementmultifactorielle:défautdelobbying

positif,potentielsconflitsavecdesgroupesd’intérêtspuissants(armes,secteurdesvinset

spiritueux,constructeursautomobiles…),importancedufacteurhumaindanslaqualitédela

priseenchargedupatienttraumatisé.Cesélémentsnesontpasquantifiablesprécisément.

Ainsi,au-delàdes«médicaments»,unpatienttraumatiséasurtoutbesoind’avoiraccèsàun

plateautechniquesuffisantpourtraiterseslésions,etcedansletempslepluscourt,surtout

pourlestraumatiséslesplusgraves.

19

Figure3.Tauxdemortalitévsfinancementetvolumedepublicationpourles30principalescausesdedécèsauxEtats-Unis

Zonesgrisées:intervallesdeconfianceà95%.Lefinancementreprésentelefinancementtotalaccordéaucoursdelapériodede2004à2015.Lesmontantsendollarsn'ontpasété corrigéspour l'annéeau coursde laquelle ilsontétédéclarés.

20

1.3.Lesréseauxdesoins

Ilestfondamentalquedessoinsmédicauxdequalitérépondantauxstandardslesplusrécents

puissent êtredispensésdansdes centres recevant les patients traumatisés.Deplus, il est

essentielquel’ensembleducircuitdepriseencharged’unpatienttraumatisédepuislesite

de l’accident jusqu’à la finde sonéventuelle rééducation répondeauxmêmes critèresde

qualité.C’estpourrépondreàcetteproblématiquequedenombreuxpaysontmisenplace

des réseaux de traumatologie, afin de s’assurer que les patients traumatisés soient

correctementprisenchargeentoutlieuduterritoire,maisaussiqu’ilssoientadressésdans

ledélailepluscourtdansuncentrequipuissetraiterspécifiquementleslésionsobservéeset

stabiliserl’étatclinique.Lamiseenplacedecesréseauxamontréuneincidencefavorablesur

lamortalitédansdenombreuxtravaux(10–12).

1.3.1.Réseauexclusif

Dans un système exclusif, les patients sont orientés vers un faible nombre d’hôpitaux

ultraspécialisés et désignés comme "Centres de traumatologie". Un système exclusif

fonctionnepluscommeunentonnoirquecommeunréseauetadonccertaineslimites.Ilya

peu à pas d’optimisation géographique et pragmatique des moyens. Cette organisation

conduità l'affaiblissementdescompétencesdescentresnondésignés,età l’incapacitéde

fairefaceàl’accueildecespatientsencasdetriagedéfaillant(transfertsecondaire)ousiles

capacités des centres référents sont dépassées.De plus, la durée des transports peut

représenteruneproblématiquecentralequand il s’agitde rapatrier lespatientsdepuis les

zonesruralesverslescentresderéférence,etquelesmoyensaéroportéssontindisponibles.

Cependant,lamiseenplacedetelssystèmesauxÉtats-Unisdanslesannées80apermisune

réduction significative de la mortalité par rapport aux centres non spécialisés (-20%), en

particulierpour lespatients lesplus gravementatteints (chochémorragique, traumatisme

crânienouscorelésionnelélevé)(10,11,13).

LarégionIledeFranceestdotéed’unsystèmeexclusifcombinant6centresdetraumatologie

désignésetlabellisésparl’AgenceRégionaledeSanté.

1.3.2.Réseauintégratif

Dans un réseau intégratif (ou inclusif), les établissements de prise en charge certifiés à

participerauréseauexploitentleurspropresmoyensavantdedéléguerlapriseenchargeà

unautrecentre.Lesétablissementsd’unniveaudecompétenceplusfaiblequelecentrede

21

traumatologiesonttenusàremplirleursmissionsinscritesdansleurchampdecompétence,

sansprisederisquepourlepatient.L’aspectintégratifduréseauapourobjectifd’impliquer

touslesacteursettouslesétablissementsàleurniveaupourassureruneexpositionsuffisante

etmaintenirceniveaudecompétence(14).Lesstructuressontainsidésignéesenniveau1,2

et 3 en fonctionde leur organisation, des compétences et duplateau technique (15). Les

centresdeniveau1,souventcentreshospitalo-universitairesderéférencepourunerégion

sanitaire,peuventassurerl’intégralitédesprisesencharge.Lamiseenplaced’unlogicielde

partaged’imagerierégionalparfaitementfonctionnelestlegaged’unetelleorganisation(16).

Ceprincipedefonctionnementpermetde(17):

- Maintenirlacompétenceàchaqueniveau,

- Éviterdeseffetsdecentralisation,

- Éviterladépossessiondesétablissementsetdescliniciensdeleurspatients,

- Éviterl’éloignementdespatientsetdesfamillesdeleurrégions’iln’yapasd’indication

médicaleàuntraitementencentrespécialisé,

- Éviterlasurchargedetravaildescentresderéférence(réductiondusur-triage),

- Faciliterleretoursurlesétablissementsnonspécialisésdanslescasoùuntraitement

encentrederéférenceneseraitpasindiqué.

Dans un système inclusif, les centres de niveau 3 ont une importance toute particulière.

L’organisation de ces centres limite la mortalité des patients échappant au triage. Les

soignantstravaillantencentredeniveau3doiventpouvoir«rectifierletir»ensefondantsur

lesrésultatsiconographiquesduscannerinjectéeducorpsentier,réaliséedansl’heureaprès

l’admission,pourré-adresserlespatientsnécessitantunepriseenchargespécialiséedansles

centres de niveau 2 ou 1. Les recommandations de prise en charge sont communes à

l’ensembleduréseauetcertainsprocessuspermettentd’évaluerleursperformances.

Lesdifficultésdefonctionnementdecetypedesystèmesontlecorollairedesesavantages,

fondé sur le participatif et le consensus. En effet, faire évoluer des «acquis» par auto-

déterminationestmoinsobjectifquedevoirrépondreàdescontraintesformellesdictéespar

lestutelles.Lessystèmesintégratifsnécessitentdoncunecoordinationimportanteentreles

différentscentresetuneénergieconsidérabledefédérationetdepilotage.

1.3.3.Lepremierréseaudetraumatologiefrançais:lesAlpesduNord

Le projet débute à la fin de l’année 1999 avec une médecin de l’Agence Régionale

22

d’Hospitalisation (ARH) récemment revenueduCanadaetdésirant s’inspirerdu succèsde

l’organisation de la traumatologieQuébécoise pour l’importer en France. Le REseauNord

AlpindesUrgences(RENAU)s’estalorsprogressivementdéveloppédanslesAlpesavecune

volonté que le cœur de l’organisation du réseau soit positionné hors des gros centres.

Plusieursgroupesdetravailsesontmisenplaceavecdesproblématiquesspécifiquespour

chacun(arrêtcardiaque,AVC,transportnéonatal…)(18).

Entraumatologie, letravailacommencéplustardivement,en2006,pouraboutiretnaître

comme le TRENAU (Trauma REseau Nord Alpin des Urgences) début 2009. Le projet est

actuellementfinancéparl’ARSgranderégionpourl’unifierauxregistrestraumatologiquesdu

Rhône(RESUVAL),delaLoire(RELIAN)etdel’Auvergne.LefinancementestassociéauRENAU

pourl’ensembledesesmissions,etaucunementdefaçonspécifiqueentraumatologie.

La labellisation des centres est déclarative et non dirigée par les tutelles, le système est

intégratif(cf1.3.2)etilexisteuncahierdeschargescorrespondantàchaqueniveaudecentre

(I,IIouIII)(15).

1.3.4.Développementdesinitiativesrégionales

Après l’élan donné par le TRENAU (19), les initiatives régionales se sont multipliées. Le

RESUVal (RéseaudesUrgences de la Vallée duRhône) s’est inspiré du TRENAU. Ces deux

réseauxsontcapablesdemutualisercertainsmoyens.

Cependant,endehorsduTRENAUdontladémarcheinitialeestplutôtinstitutionnelle(ARH),

lesautresinitiativessontfondéessurdesdémarcheslocales,parfoisindividuelles.Lesacteurs

de ces démarches font état d’un effort important consacré pour construire, informer,

convaincre et susciter l’écoute. Cet effort est ressenti comme difficile puisqu’il intervient

avanttoutereconnaissanceparlestutellesettoutfinancement.Lestutellesontsensibilisé

leurécouteetlibéréunpeulesfinancementssuiteàlavaguedeterrorismeenFranceen2015

(20).Lachargeémotionnelleacatalysélaprisedeconsciencedespouvoirspublicssurl’intérêt

desréseauxdesoinsentraumatologie,nonseulementpourl’accueilmassifdevictimes,mais

aussipourlequotidiendelatraumatologiecivile(e.g.formationsnationalessurl’organisation

delapriseenchargedesvictimespararmesàfeuetdesvictimesmultiplesavantl’Euro2016)

(21).Ces réseauxont fonctionnéen IledeFrance (22)ouàNice (23). Ils restent toutefois

perfectiblesetilestnécessairedelesétendreàl’ensembleduterritoire.

Cependant, le succès d’un réseau dépend beaucoup de facteurs humains. L’Organisation

23

Mondiale de la Santé stipule bien qu’il dépendde la genèse d’une confiance transversale

interdisciplinaire et interprofessionnelle, la compréhension de l’intérêt d’un projet

communautaire et la participation collective à une évaluation de la qualité de la prise en

chargeduparcoursdepatienttraumatisé(24).

1.4.ParcoursdupatienttraumatisésévèreenFrance

1.4.1.Lesystèmedepréhospitalier

Historiquementcesontlesguerresetl’expériencedelamédecinemilitairequiontgénéréles

premièresorganisationsdepriseenchargedesblessés.Durantlesguerresnapoléoniennes,

leschirurgiensLarreyetPercysauvaientles«grognards»surleterrain,enpratiquantdestrous

detrépandanslaboitecrânienneetdesamputationsdesauvetagefaceàdesplaiesartérielles

demembrequ’ilsnesavaientpasréparer(25).Lesexpériencesdesdeuxguerresmondiales

etdesguerresdedécolonisationontprogressivementéloignélemédecindespremièreslignes,

et le relevage des blessés a été confié à des brancardiers-secouristes. La divergence

fondamentale avec les anglo-saxons survient dans les années 1950, lorsque le ministre

français de la santé aide à l’impulsion d’une organisation centrée sur les médecins

(réanimateurspuisanesthésistes/réanimateurs)pourfairefaceàunedramatiqueépidémie

depoliomyélite.Ils’agissait,àcetteépoque,d’allerchercherlespatientsvictimesd’insuffisancerespiratoire

aiguëdansdepetitshôpitauxnedisposantpasdemoyensdeventilationmécanique.Étaitné

le concept d’envoi au lit du patient de médecins qualifiés pour réaliser des gestes de

réanimation, permettant de stabiliser l’état du patient et d’assurer son transfert dans de

bonnesconditionsversunhôpitalspécialisé.Lespremièreséquipesmédicalesartisanalestant

dansl’équipementmédicalquedanslesmoyensdetransport,sesontprofessionnaliséeset

ontdéveloppédesstratégiesdepriseenchargedespatientsenfonctiondeleurpathologie.

En 1956, les services mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) étaient créés par le

ministèredelasanté(26).Toutefois,àcetteépoqueleurrôlen’étaitpasceluid’aujourd’hui.

Les médecins se déplaçaient dans d’autres hôpitaux mais n’allaient pas au domicile des

patientsousurlavoiepublique.LeséquipesmédicalesdesSMURétaientrattachéesàdes

hôpitaux universitaires et ne se déplaçaient qu’après un appel de collègues médecins

hospitaliers. Il n’existait pasdenumérod’appeluniquenide régulationmédicale.C’est le

médecinrecevantl’appel,quipartaitauprèsdupatientetquidécidaitdel’hôpitald’accueil:

leplussouventcedernierétaitl’hôpitaluniversitairesiègeduSMUR.

24

Le développement du trafic automobile et l’hécatombe liée à l’accidentologie routière

conduisent,danslesannées1970,àrenforcerl’implicationdesSMURetnécessitentlamise

enplaced’unmaillageterritorial,deprocédures,etd’alertesplusélaborés.LepremierSAMU

(Serviced’AideMédicaleUrgente)estcrééen1968parlePrLarengàToulousepuisd’autres

sedéveloppentdanslespréfecturesfrançaises.C’estenfinlaloidu6décembre1986quifut

leréelactedenaissancedesSAMUfrançaisenlistantsesmissionsetsesobjectifsetenlui

attribuantle15commenumérod’appelnationalunique.LesSAMUsedotentofficiellement

d’uncentrederéceptionetderégulationdesappelsquidevientuneplate-formed’appelsà

caractèresmédicaux.Cesdernierssedéveloppentavecdesoutilsdetéléphonieavancéset

des systèmes d’information multiples (géolocalisation, dossier informatisé, répertoire

opérationnel des ressources...). De nouveaux métiers apparaissent, en particulier celui

d’assistant de régulation médicale (PARM), tenu par des personnels non soignants mais

formésspécifiquement. Leur rôleestdedétecter,dès l’appel, les critèresdegravitéetde

s’assurerdel’engagementdesmoyensdécidésparlemédecinrégulateur.Lesmédecinsdes

SAMU sont devenus en 20 ans desmédecins spécialisés enmédecine d’urgence, dont la

reconnaissance statutaire et universitaire a été consacrée au cours des années 2000. Les

SMURsesontdéveloppésaupointd’êtreprésentsdanslamajoritédeshôpitauxduterritoire

métropolitain.Paradoxalement,leshôpitauxfrançaisn’ontpas,ourarement,évoluésurun

modèle d’organisation formalisée en réseau. Dans le système anglo-saxon, les hôpitaux

reçoivent les patients adressés par les «paramedics » donc la nécessité de formaliser les

transfertsdepatientsaprobablementaidéaudéveloppementdesréseaux.EnFrance,dufait

dutriagemédicalpréhospitalieretdelarégulationmédicalepermettantd’embléedechoisir

l’hôpital adapté et disponible, les hôpitaux se sont appuyés sur le SAMU plutôt que de

s’organiserenréseaux.

L’évaluationdecesystèmedesoinsmédicalisépré-hospitalierrestefrustedufaitdel’absence

deregistrecentralisé,oudebasededonnéesinterfaçableentrelesdépartements.Decefait,

ilestdifficiledelecomparerauxautressystèmes(27).L’étudeFIRSTestlapremièreàdécrire

l’utilisationdesSAMUpourlapriseenchargedestraumatisésgraves.

L’étude FIRST (French Intensive care Recorded in Severe Trauma) (28) a été conçue pour

obtenirdesdonnéessurlespatientstraumatisésgravesprisenchargesurleterritoirefrançais.

Cetteétudeobservationnelleestlefruitd’unProgrammeHospitalierdeRechercheClinique

(PHRC)national ayant inclus2703 traumatisés gravesen29mois (2004-2007) sur13CHU

25

répartissurl’ensembleduterritoire.

Ilapparaissaitque7%(n=190)destraumatisésgravesn’avaientpasétéprisenchargeparun

SMURmaisavaienttousbénéficiéd’unerégulationmédicale,laquellen’avaitpasdétectéde

critèresdegravitéaumomentdelatransmissiondubilanparlessecouristes.Or,larégulation

médicale est le premier maillon de la filière de soins. L’absence de médicalisation pré-

hospitalière limite le nombre de patients entrant dans une filière spécialisée (centre de

traumatologie),lepatientnonmédicaliséétantadressésurl’hôpitaldesecteurparleséquipes

desecouristesdeproximité.L’étudeFIRSTasuggéréquelamédicalisationpré-hospitalière

réduiraitpar2lerisquededécèsà30jours.L’évaluationinitialesemblaitdéterminante.En

effet,surles651patientsadmisinitialementdansunhôpitalgénéral,seuls28%avaienteu

ungestechirurgicalavantleurtransportversuncentredetraumatologie.Al’admissionen

centredetraumatologie,272(42%)decespatientsontalorseuungestechirurgical.Ainsi,

l’évaluationpré-hospitalièredoitêtrepréciseetrigoureusepournepasretarderl’admission

encentrespécialisé.Leprocessusdetriageestalorsessentielpourquelefonctionnementdu

systèmedesoinssoitoptimal.

1.4.2.Letriage

Leprocessusdetriageestdonclapierreangulairedetoutréseaudetraumatologiemature.Il

permetaupatienttraumatiséd’êtreadmisdanslastructurelaplusappropriéeauniveaude

soinsdont il a besoin. Ceprocessus est déterminantpour le devenir despatients les plus

sévères.L’algorithmedetriagefrançaisaétédéveloppéen2002lorsducongrèsdesSAMUà

Vittel(29).Ilesttrèscomparableàl’algorithmedetriagenord-américaindécritparl’ACSCOT

(American College of Surgeons Committee on Trauma) (30) mais contrairement à lui, les

«CritèresdeVittel»nesontpasdérivésdel’analysed’unebanquededonnéesnationale.Les

critèresdeVittelsonttousassociésd’unmême«poids»logistique,unepressionartérielle

systolique<90mmHgconstituantuncritèredegravitéidentiqueàceluidujugementsubjectif

de l’équipe médicale pré-hospitalière pour apprécier la «haute vélocité» de l’accident.

L’algorithmefrançaisfondésurlescritèresdeVitteldonneainsiuneréponsedichotomique:

silepatientprésenteaumoinsuncritère,ilestconsidérécommetraumatiségrave,sinonil

n’appartientpasaprioriàcettecatégorienosologique.Lesystèmeaméricaindel’ACSCOTse

fondesur4étapessuccessives(critèresphysiologiquespuisanatomiquespuiscinétiqueset

enfinconsidérationsparticulières)pourdistinguerdesniveauxdegravitédécroissantsparmi

les patients considérés «traumatisés graves». Évalué a posteriori par Hamada etal (31),

26

l’algorithme de triage français a montré ses performances avec 62 % de triage adéquat

(patientayantunInjurySeverityScore–ISS>15admisencentredetraumatologie),36%de

sur-triage(patientayantunISS≤15admisencentredetraumatologie)et2%desous-triage

(patientayantunISS>15admisdansunhôpitalgénéral).LamiseenplaceduréseauTRENAU

(Trauma REseau Nord Alpin des Urgences), avec son propre algorithme de triage, s’est

accompagnéed’unediminutiondusous-triagede15à4,6%.Uneanalysede3428patients

duregistredemonitoringduréseauamontréquelerespectdesprocessusdetriageetde

gradationdegravitéétaientassociésàunediminutiondusous-triage (RR0,47, IC95 [0,40;

0,56])(32).

L’obtentiond’untriageadapténécessitel’identificationdesstructuresdesoinsetduplateau

techniquedisponibleauseinduterritoire.Ilfautplacer«lebonpatientaubonendroitaubon

moment».Ceci impliquedecatégoriserlepatientetchaquecentre(33).Leprocessusdoit

doncêtreconnu,acceptéetappliquépar l’ensembledesacteursdelafilière.Cetravailde

structurationreprésentelesfondationsindispensablesàlaconstructiond’unréseaudesoins

solide.Cependant, laréalitédutriageenFranceestbeaucoupmoinsformaliséequ’ellene

devrait l’être en théorie. Les critères de Vittel ne sont pas toujours connus, pas toujours

appliqués.Ilexistedeplustouteunesériedescorespermettantdeprédirelamortalitéqui

sont proposés par les sociétés savantes comme aide au triage (MGAP (34), RTS (35)).

Cependant ces différentes approches manquent de pragmatisme. Par exemple, le MGAP

(Mechanism,Glasgow,Age,Pressure)estbasésur laprobabilitédedécès,or,cen’estpas

l’élémentlepluspertinentpourpouvoirorienterlespatientsverslescentresadaptés.Deplus,

danslalittérature,laperformancedutriage(triageadéquat,suretsous-triage)estévaluée

surlescorelésionnelfinaldupatient(ISS,calculéaprèsbilancomplet)(36).Cesapproches

sontendéfinitiveréductrices.Eneffet,cequeproposeuncentredetraumatologie,c’estde

pouvoir prendre en charge le patient de façon globale, de hiérarchiser l’urgence des

différentes thérapeutiques plus ou moins spécifiques à mettre en place, et ce, le plus

rapidementpossible.Certainspatientsontparexempledesmono-lésions(scorelésionnelbas)

dontlepronosticvitalestengagéàcourttermes’ilsnebénéficientpasdegestesspécifiques

leplusrapidementpossible.

1.4.3.L’anticipationdel’accueil

L'anticipationentraumatologiesévèreestunerèglefondamentalepourgagnerdutempset

ainsiaméliorer lasurviedespatients traumatiséssévères.L’analyserécented’unecohorte

27

française combinée (territoires des Alpes du nord et de l’Ile de France) a montré que la

mortalitéaugmentaitde8%àchaqueaugmentationde10minutesdutempsdelapriseen

chargepréhospitalière(37).

Ainsi les informationscliniquesetphysiologiquesrecueilliessur leterrainreprésententdes

donnéescrucialespourlemédecinquiseraenchargedupatientàl'hôpital.Aprèsl’échange

téléphonique avec le médecin régulateur du SAMU, le médecin responsable de l’accueil

(communément appelé avec l’anglicisme «trauma leader») peut activer en conséquence

l’équipe de traumatologie (38). Le «facteur humain» est une des cibles principales de

l’anticipationdel’accueil(39),enidentifiantlesacteurs,activantleurcognitionindividuelle,

collective, en préparant l’environnement via des check-lists et en déclenchant toute la

séquenceorganisationnelleauseindelastructure.

Iln'yapasderèglestrictepouractiverl'équipedetraumatologie,cependant,l'activationdoit

sefaireselonunprotocolelocalétabli,pouréviterl’inadéquationentrelagravitédupatient

etlesmoyensmisenœuvre,quisont,pardéfaut,délétèresaupatient,ouparexcès,délétères

àlastructure.Deplus,lorsdel'activationdel'équipedetraumatologie,letraumaleaderpeut

déclencherdesinterventionsmédicalesspécifiquesenfonctiondelagravitépréhospitalière

du patient (40) ou de situations exceptionnelles (comme la prise en charge initiale d'un

polytraumatismegravechezunefemmeenceinteautroisièmetrimestre).

Cependant, même si les constantes préhospitalières sont rassurantes, l'équipe de

traumatologie doit être enmesure de faire évoluer l’intensité de soins rapidement, si le

patient est plus gravequ’attendu (chochémorragique, coma…). Pour ces raisons, certains

scorescommeleTASHscore(TraumaAssociatedSevereHemorrhagescore(41))ouleABC

score(AssessmentofBloodConsumption(42))ontétéévaluéspourprédireunetransfusion

massiveenfonctiondesparamètresphysiologiquesàl'arrivéedel'hôpital(43,44).Bienque

cesscoressoientbiencorrélésàunetransfusionmassive,ilsn'ontpasétéévaluésdefaçon

prospective pour savoir s'ils modifiaient le devenir des patients. De plus, la phase

d’anticipationdoitsebasersurlesdonnéespréhospitalièresetnonsurlesdonnéesàl’arrivée

dupatientpourquelesréactionspuissentêtrelesplusprécocespossibles.

1.4.4.L’accueilencentredetraumatologie

L’accueilhospitalierdupatienttraumatisésuspectésévèreestunepériodecritiquequivise

danslemêmetemps1/àassurerunepriseenchargeréanimatoiredesfonctionsvitales,2/à

suivreunedémarchediagnostiquelésionnellerigoureuseet3/àmettreenplaceunestratégie

28

thérapeutiqueadaptée.Cettepriseenchargeinitialedoitêtreorganiséepourminimiserles

pertes de temps qui sont délétères pour le devenir du patient traumatisé. L’organisation

associantun chefd’équipeuniqueentouréde soignantsdont le rôleest connuà l’avance

assure une fluidité de prise en charge à l’accueil (45). La réalisation d’un bilan lésionnel

systématiquerapideviseà lafoisàguider laréanimation(drainagethoracique,contention

pelvienne,définitiondel’objectifdepressionartériellemoyenne,administrationdeproduits

sanguins, de médicaments hémostatiques...) mais également à cibler une intervention

thérapeutique urgente en cas d’instabilité hémodynamique (laparotomie, thoracotomie,

artério-embolisation). Ce bilan lésionnel comprend une échographie thoraco-abdominale

associéeàdesdopplerstranscrâniens,ainsiquelapossibilitéderéaliserdesradiographiesen

urgencesinécessaire(thoraxetpelvis).Lescannercorpsentieravecinjectiondeproduitde

contrasterestelapierreangulairedubilanlésionnelmaisneseconçoitquesilepatientest

stabilisé, sinon il peut bénéficier d’une prise en charge hémostatique immédiate au bloc

opératoireouenradiologieinterventionnelle.

1.4.5.Casdespatientsenchochémorragique

L’hémorragieaiguepost-traumatiqueestunedespremièrescausesdedécèsprécoceet la

premièrecausededécèsévitable(46,47).Lesdécèsparhémorragiesurviennentrapidement,

typiquementdanslespremièresheures,etsontdus lamajoritédutempsàdesretardsde

priseencharge(48).

L’associationduchochémorragiqueàunecoagulopathieaiguedutraumatiséaugmente la

sévérité de l’hémorragie et aggrave le pronostic. La coagulopathie aigue du traumatisé

apparaitimmédiatementaprèsletraumatisme,surleslieuxdel’accident,avanttouteprise

en charge. Elle est caractérisée par une dysfonction plaquettaire et endothéliale, une

hyperfibrinolyseetuneanticoagulationsystémiqueavecundéficitenfacteursdecoagulation

etprécocementunehypofibrinogènémie.Elleestsecondairementaggravéeparl’étatdechoc,

l’hypothermie,l’acidose,ladilutionparlescristalloïdesadministrésetl’hypocalcémie(49–51).

Ces patients sont donc les cibles privilégiées d’un système de soins rapide, efficace et

fonctionnel.L’optimisationdel’organisationetdel’anticipationdel’accueildoitpermettreà

cespatientsdenesouffriraucunretarddanslapriseenchargesymptomatique(réanimation

hémodynamique,transfusiondeproduitssanguinslabiles...),diagnostiqueetthérapeutique

(hémostaseinterventionnellechirurgicaleouradiologique).

29

Leparcoursdupatienttraumatisésévèresuitdoncunechainedesoins,dontchaquemaillon

estimportant,etdontlaqualitéfinaledépenddumaillonleplusfaible.Lesanalysesdeces

processuspassentpar l’acquisitiondedonnéesciblées,validesetexhaustives.Lespatients

sont hétérogènes, et leur approche estmultidimensionnelle, très dépendante d’éléments

contextuelspragmatiques.Lesmodalitésderéalisationdetravauxderecherchepour faire

évoluer les prises en charges sont essentiellement basés sur des analyses de cohortes

observationnelles,unioumulticentriques(52,53).

1.5.Sourcesdedonnéesnécessairesetdisponibles

1.5.1Lesregistresdetraumatologie

Lesregistresdetraumatologiefontpartieintégrantedesréseauxdetraumatologiematures.

Ilsdocumententtouteunegammed'informationssur lespatientstraumatisés,souvent les

plus sévères, comme les données démographiques, les détails des lésions, les soins

préhospitaliers, la présentation à l'hôpital, les interventions réalisées et le devenir. Ces

registreséclairentl'élaborationduréseaudetraumatologieetappuientl'améliorationdela

qualité des soins (54,55). Les registres sont définis par le Comité National des Registres

comme:«unrecueilcontinuetexhaustifdedonnéesnominativesintéressantunouplusieurs

événementsdesantédansunepopulationgéographiquementdéfinie,àdesfinsderecherche

et de santé publique, par une équipe ayant les compétences appropriées » (arrêté du 6

novembre1995relatifauComitéNationaldesRegistres).Lapossibilitédeciblerl’information

pertinente(vialesuivid’indicateurs)faitduregistredetraumatologieunoutilindispensable

pourl’évaluationetdansundeuxièmetempsl’améliorationdespratiquesprofessionnelles.

LesAméricains(53)oulesAllemands(56)lesontmisenplacedepuisplusde20ansetont,de

fait,beaucoupplusdereculquelesfrançaissur leurspratiquesentraumatologie. L’étude

FIRST(FrenchIntensivecareRecordedinSevereTrauma)décriteauchapitre1.4.1apermis

pourlapremièrefoisunrecueilprospectifetmulticentrique(14CHU)despatientsvictimes

detraumatismesfermésgravesnécessitantuneadmissionenréanimationdanslespremières

72h(28).Alafindel’étude,lesfrançaisn’ontpasprofitédel’opportunitédetransformerle

recueildel’étudeenregistreouenobservatoire,contrairementauxaméricainsquiavaient

choisi cetteoption lorsde l’étudeMTOS (MajorTraumaOutcomeStudy),dans lesannées

1970.

Al’échelled’unsystème,unregistrepermetdemettreenplacedesprocessusderecherche

30

cliniqueetdecomparaisondesystèmesdepriseenchargedifférents(benchmarking)(57).A

l’échelled’unenation,unregistrepermetdedécrirel’utilisationdesressourcesexistanteset

d’orienterl’allocationderessourcesfuturespourlapriseenchargedespatientstraumatisés

dans les services participants. De plus, une nation a tout intérêt à développer la culture

«qualité et amélioration des pratiques» dans le cadre de la traumatologie sévère, non

seulement sur le plan sanitaire, mais aussi du fait que la population concernée est une

populationjeuneetactive(58).

Lamédecined’urgenceévolueetprogresseaurythmedesesproprescapacitésculturellesau

changement ainsi qu’au gré des résultats d’études scientifiques dans les domaines qui la

concernent. Or, les études observationnelles basées sur les données des registres ont

beaucoup influencé la pratiquemédicale (59,60). Cependant, en traumatologie sévère, la

grandemajoritédesétudesontétéconduitesdansdespaysanglo-saxons,dontlesystèmede

secours préhospitalier ainsi que l’organisation hospitalière sont différents des nôtres. Les

différencesportentàlafoissurlemaillageduterritoire,influençantlesdélaisetlesduréesde

priseencharge,surlarégulation,surlacompositiondeséquipespréhospitalières(médecins

vsparamedics)ouhospitalières(urgentisteouanesthésiste-réanimateurvstraumasurgeon…),

ainsi que sur l’organisationde l’accueil (typesde centres, volumes…).Ainsi, du faitde ces

différences,latranspositiondesrésultatsdesétudesscientifiquesànotrepratiquedevraitse

faireavecbeaucoupdeprécautions,cequin’estpastoujourslecas.

Au-delàdespratiques,lestypesdetraumatismesprésententunegrandehétérogénéitéd’un

pays ou d’un territoire à l’autre. Par exemple, les patients inclus dans les études de

traumatologieprovenantd’AmériqueduNordsontplusvolontiersvictimesdetraumatismes

pénétrants(armeblancheouarmeàfeu)(12%à50%)(61,62)quedanslesétudesconduites

enFrance(8à14%)(63).

Il estdonc complexede fonder sespratiques surdes résultatsd’études conduites surdes

populations de patients victimes de traumatismes de nature aussi différentes, dans des

systèmes de soins aussi inégaux. Par conséquent, il est indispensable de connaître la

populationdepatientstraumatiséssévèresquinousconcernentafind’évaluerl’applicabilité

desrésultatsdecesétudesànotresystèmedesanté.Lessourcesdedonnéessontmultiples

et vont permettre de décrire, de tester des hypothèses, de prédire des évènements, des

évolutionsetd’explorercertainesquestionsdanscettethèse.

31

1.5.2.Lessourcesdedonnéesmédicales

Lessourcesdedonnéesmédicales(dossiersmédicauxoubasesdedonnéeslocales)sontles

plus utilisées pour les travaux de recherche en traumatologie lourde. Elles rapportent

l’expériencedescentresexpertsetrépondentàdesquestionscliniquesouépidémiologiques

ponctuelles(FIRST).Jusqu’àrécemment,aucunregistreouobservatoirestandardisépartagé

nepermettaitd’interfacerdesdonnéesdecentresprovenantdedépartementsouderégions

différentes.Depuisquelquesannéessedéveloppentdesréseauxderecherche,partageant

desmasquesdesaisiededonnéescommuns.Entraumatologie,lepremierestleréseaunord-

alpindesurgences(Chapitre1.3.2).LeregistreduTRENAUcolligechaqueannéel’ensemble

despatientstraumatiséssévèresduterritoire.Initialement,iln’étaitqu’unoutildepilotage

duréseaucombinantlesressourceshospitalièresdesdépartementsSavoie,Haute-Savoie,Ain,

IsèreetHautesAlpes.Cependant,depuisquelquesannées,ceregistreaconduitàplusieurs

publications permettant de préciser des critères de triage des traumatisés sévères, et de

proposerdescircuitsdepriseenchargediminuantlamorbi-mortalité(32).

D’autresinitiativesontconstruit leréseauàl’envers,dufaitdepressionspolitiqueslocales

pluscontraignantes.C’estlecasdelarégionIledeFrance,quiacommencé,en2010,àmettre

enplaceunobservatoiredetraumatologiesévère(Traumabase®),pourensuiteconnecterles

centreset leurpermettrededévelopperun travailen réseau (64). Ladescriptiondecette

sourcededonnéesayantserviàcettethèseestdétailléedanslechapitre2.1.

Autotalcesregistresetbasesdedonnéesontsurtoutcommencéàsedévelopperaucoursde

lapremièredécenniedu21èmesiècle;alorsqu’auxÉtats-Unisleurdéveloppementadébutéà

lafindesannées1980(65),etchezlesvoisinsallemands,leregistrenationalavulejouren

1993(56).

1.5.3.Lessourcesdedonnéesépidémiologiques

Depuis1995,leRegistreduRhônedesvictimesd’accidentdelacirculationroutièreréaliseen

milieumédicalunenregistrementcontinuetleplusexhaustifpossibledesvictimesd’accident

de la circulation routièredans le départementduRhône (66). L’ensembledes services de

secours et des services desoins prenant en charge les victimes participent au recueil des

données.LeRegistreduRhôneincluttoutepersonneconsultantàlasuited’unaccidentdela

circulationsurunevoiepubliqueouprivéedudépartementduRhône,accidentimpliquantau

moins un moyen mécanique de locomotion. Des renseignements concernant la victime,

32

sonaccident,ses lésionsetsondevenirmédicalsontrecueillisencroisant lesdonnéesdes

fichespompiers,desBulletind’analysed’accidentdelacirculation(BAAC,détaillésenchapitre

2.2), desdonnéeshospitalières, et desdonnées recueillies auprèsdes victimesoude leur

famille. Ce registre est qualifié par le Comité National des Registres et autorisé par la

Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés. Il a permis une description

épidémiologiqueextensivedesaccidentsdelarouteetsertdeplateformeexploratoirepour

l’ObservatoireNationalInterministérieldelaSécuritéRoutière(ONISR)(67).L’extrapolation

statistique des observations du Registre du Rhône permet d’envisager l’épidémiologie de

l’accidentologieduterritoirenational;etdefaitdefournirdeschiffres«nationauxfrançais»

auxdemandesdelaCommissionEuropéenne.

1.5.4.Lessourcesdedonnéesmédico-administratives

Le programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI), né en 1994, avait

initialementunobjectif descriptif pour la connaissancede l'activitédes établissementsde

santé. Ilaensuiteétéutilisépourdesétudesépidémiologiques,pour identifierdescasde

maladies rares, et analyser les facteurs de risque avec plus oumoins d’ajustements (e.g.

scandaleduMédiator)(68).Ilcolligel’activitédesétablissementsautraversdesdiagnostics,

codésaveclaCIM10(Classificationinternationaledesmaladiesdanssaversion10)etlesactes

médicaux,codésaveclaCCAM(Classificationcommunedesactesmédicaux).Lacombinaison

de ces codages au travers d’algorithmes permet de définir des groupes homogènes de

malades (GHM), lesquelspermettentaujourd’huidecalibrer la tarificationà l’activité. Les

codagessonteffectuéspar lespraticiens (médicaux)duservice,engénéralsans formation

spécifiqueetsurdutempsdédiénormalementàlaclinique.Lafiabilitédesinformationsqu’il

contientadoncsouventétémiseàl’épreuve.

Parexemple,pourqu’unséjourdepatientsoitclassédanslacatégoriemajeuredediagnostics

(CMD)«traumatismesmultiplessévères»(CMD26),quigénèreplusderecettes,ilfaut,d’une

part,quelediagnosticprincipal(DP)soituntraumatisme,etd’autrepart,qu’aumoinsdeux

desdiagnosticsducompte-rendudesortiefassentpartiedeslistesdecomorbiditésassociées

auxtraumatismesetsoientdetopographiesanatomiquesdifférentes(leDPpouvantêtrel’un

d’eux).Cettedéfinitionapourobjectifdeciblerlestraumatismesmultiplesgraves,reconnus

commeétant lespatients lesplus graves.Cependant cetteapprocheest insuffisantepour

permettrededécriredefaçonexhaustivedel’admissiondepatientstraumatiséssévèrespour

33

plusieursraisons:

- Lecodageréalisépardespraticiensnonprofessionnels (anesthésiste-réanimateurs)

n’identifie pas correctement 50% de la totalité des diagnostics «traumatismes

multiplessévères»(69)

- Unmonotraumatismeoulacoexistencededeuxlésionstraumatiquesdanslamême

régionanatomiquepeuventreprésenterdestraumatismessévères(e.g.plaieducœur,

lésiondelamoellecervicale,traumatismecrâniensévèreisolé,traumatismedefoie

etderate)(70).

1.5.5.Lacombinaisondessourcesdedonnéesàviséeépidémiologique

UneéquipefrançaisedirigéeparEmmanuelLagardeauseindel’équipe«PréventionetPrise

enChargedesTraumatismes»del'ISPED(InstitutdeSantéPublique,d'Epidémiologieetde

Développement) à Bordeaux a mené et mène toujours plusieurs travaux de recherche

épidémiologiquesliésàlatraumatologie.Cetteéquipeapourmissiond’étudierlesfacteurs

humains, en particulier liés à la santé, qui interviennent dans les processus accidentels

entrainant des lésions (e.g. comportements, déficiences perceptives ou cognitives,

somnolence, consommation demédicaments altérant les capacités attentionnelles) et les

circonstancesconditionnantlesuccèsd’uneguérisonàlasuited’untraumatisme.Leprojet

CESIR(Combinaisond’EtudessurlaSantéetl’InsécuritéRoutière)coordonnéparcetteéquipe

a évalué la place des médicaments comme cause d’accidents de la circulation. La

méthodologie consiste à apparier les données de remboursement de la Caisse Nationale

d’AssuranceMaladiedesTravailleursSalariés(CNAMTS)avec lesdonnéessur lesaccidents

corporels recueillies par les forces de l’ordre (BAAC, chapitre 2.2)(71–73). L’échantillon

d’analyseestconstituédetouslesconducteursetpiétonsimpliquésdansunaccidentcorporel

pour lesquels l’appariement est rendu possible par l’identification du numéro de sécurité

socialedansleprocès-verbald’accident.Ainsi,cesontenviron50000sujetsquiconstituent

chaqueannéelapopulationd’analyse.

Uneunité appelée «Pathologies, population et traumatisme» au sein de laDirectiondes

maladies non transmissibles et traumatismes de Santé Publique France s’occupe de

l’épidémiologie des traumatismes. Anciennement menée par le Dr Bertrand Thélot, puis

repriseparleDrAnne-MarieMetzger,cetteunitéassurelaveillesanitairedestraumatismes,

de leurs déterminants ainsi que de leurs complications dans l’objectif de produire des

34

informationsetdesindicateursutilesauxdécideursetacteursdesantépublique.Outreles

enquêtes ciblées, les sources de données utilisées combinent les bases médico-

administratives,etlesregistres/observatoiresmédicauxexistantes(e.g.Qualitédesdonnées

duPMSIpourl’étudedeslésionscérébralestraumatiquesmodéréesàsévères:comparaison

aveclesdonnéesdeTraumabase®).

Ainsi, le chainage des différentes bases médico-administratives permet de renforcer la

précision des descriptions épidémiologiques. L’ère du chainage «global» au travers du

servicenationaldesdonnéesdesanté(SNDS)estencoursded’évolution.L’objectifàterme

seradechainerlesdonnéesdel’AssuranceMaladie(baseSNIIRAM),donnéesdeshôpitaux

(basePMSI),lescausesmédicalesdedécès(baseduCépiDCdel’Inserm),lesdonnéesrelatives

au handicap (en provenance des MDPH), un échantillon de données en provenance des

organismesd’AssuranceMaladiecomplémentaire.Unenouvelleplateforme(HealthDataHub)

estencoursdedéveloppementafindefavoriserl’utilisationetlespossibilitésd’exploitation

des données de santé, en particulier dans les domaines de la recherche, de l’appui au

personneldesanté,dupilotagedusystèmedesanté,dusuivietdel’informationdespatients.

Cependantn’oublionspasquelaqualitédesdonnéesmédicalesétudiéesn’enrestepasmoins

liée à l’incertitude d’une saisie faite par des non professionnels du codage, souvent sous

contraintetemporelle,etparfoisendépitdubonsens(69).

35

1.6.ObjectifsdelaThèse

Les objectifs de cette thèse s’attellent à analyser trois niveaux précis du parcours des patients

traumatisés sévères en combinant les différentes sources de données disponibles et identifiées

précédemment.CestroisniveauxsontreprésentésdanslaFigure4.

Figure4.Schématisationduparcoursdespatientstraumatisés

Lesnuméros1,2,et3correspondentauxtroispartiesdelathèse.1.Triageetfilièredesoins2.Activationanticipéedel’équipehospitalière3.Traitementciblédelacoagulopathietraumatiquedupatientprésentantunehémorragiesévère.

Premièrepartie:Triageetfilièredesoin

Lepremiervoletdecetravaildethèses’intéressaitautriageetàlapriseenchargedansunréseau

de soins exclusif (région Île de France), des patients victimes d’accidents de la voie publique.

L’objectifprincipaldecetteétudeétaitdecomparerlamortalitéintra-hospitalièreajustéeentreles

patients victimes d’accident de la voie publique directement transportés vers un centre de

traumatologiedeniveau1etlespatientstransféréssecondairementd’unétablissementdeniveau

inférieur.Lesobjectifssecondairesétaient:

1/d’identifierlesfacteursassociésautransfertsecondaire(considérécommesous-triage)

2/d’évaluerlaproportiondepatientsdécédésdansdesétablissementsdeniveauinférieursans

avoirététransférésdansuncentredeniveau1(considérécommesous-triage).

36

Deuxièmepartie:Activationanticipéedel’équipehospitalière

Lesecondvoletdecetravaildethèsevisaitl’optimisationdelajonctionentrel’équipemédicalisée

préhospitalièreet l’équipe intrahospitalière. L’objectifétaitdedévelopperetdevaliderunoutil

simple d’utilisation, à usage pré-hospitalier, pour prédire l’hémorragie sévère chez les patients

victimesdetraumatismesfermés,defaçonàpermettreàl’équipehospitalièred’anticiperl’accueil

defaçonappropriée.Cetoutilavaitpourcahierdeschargesd’êtresimpleetpragmatique,etdene

pasnécessiterdedispositifexternepourl’utiliser.Ilvisaitàêtreutilisécommeunealertebinaire,

un«DrapeauRouge»(RedFlag),pouractiveruneréponsespécifiqueintra-hospitalièrepour les

patientsprésentantunehémorragiesévère.

Troisièmepartie:Traitementspécifiquedelacoagulopathietraumatique

Le troisième volet de ce travail de thèse ciblait plus spécifiquement une des thérapeutiques

médicamenteusesdelapriseenchargedelacoagulopathiedutraumatisésévèreprésentantune

hémorragiesévère.Lefibrinogèneestundesfacteursdelacoagulationleplusprécocementabaissé,

associéàlamortalitéetlatransfusiondeproduitssanguinslabiles,etdontl’apportdanscecontexte

est recommandé par les experts européens et français. L’objectif était d'évaluer l'impact de

l'administration du concentré de fibrinogène dans les 6 premières heures suivant l’admission à

l'hôpitalsurlamortalitédansles24heurestoutes-causes-confonduesdanslechochémorragique

traumatiqueparl’analysed’unecohorteobservationnellemulticentrique.Lesobjectifssecondaires

évaluaientsoneffetsurlesbesoinstransfusionnelsdes24premièresheures,surlamortalitéetla

duréedeséjourenunitédesoinsintensifs.

37

2. Sourcededonnéescommunesauxtroisprojets:LaTraumabase®

2.1.Historique

LaTraumabase®estunobservatoiredetraumatologielourdefrançaisinitiéen2010.Ilaétémisen

placeparlesDocteursSophieHamadaetTobiasGaussàl’hôpitalBeaujonàClichyavecl’aidedu

DocteurBéatriceLaroque,épidémiologisteàl’UnitédeRechercheCliniquedugroupementBichat-

Beaujon.

Trèsrapidementl’observatoireestdevenumulticentrique,avecl’objectifderassemblerlescentres

detraumatologied’IledeFrancepourconsoliderletravailenréseausurlarégionetavoirunevision

régionaleexhaustive. Les six centresde traumatologie lourde -HôpitauxBeaujon,Bicêtre,Pitié-

Salpêtrière,HenriMondor,GeorgesPompidouetl’hôpitald’instructiondesarméesdePercy-ont

étéréunisdansl’observatoireàpartir01/01/2015,sousl’égidedel’AgenceRégionaledeSantéd’Ile

deFrance.Depuis2016,17centreshorsIledeFranceontrejointlegroupe(Marseille,Toulouse,

Strasbourg, Lille, Caen, Reims, Bordeaux, etc.) créant une démarche nationale autour de la

traumatologie.LaTraumabase®estenpassededevenirl’observatoiredetraumatologienational

suiteàdesdiscussionsduGrouped’IntérêtenTraumatologieFrançais(74).Letermeobservatoire

estencoreutilisécarlerecueiln’apasétévalidéparleComitéNationaldesRegistres.

2.2.Objectifs

LesobjectifsdelaTraumabase®sontmultiples,àlafoissanitairesetscientifiques,àlafoisauniveau

local,régionalounational.Lerecueildesdonnéesdepatientsviseàêtreexhaustifpourlescentres

engagés.

2.2.1. Lesobjectifssanitaires

Localement les données issues de cet observatoire alimentent des démarches d’évaluation et

d’amélioration des pratiques professionnelles. Elles permettent d’effectuer le suivi d’un certain

nombred’indicateurs,s’intégrantdansunedémarched’améliorationde laqualité(indicateurde

processus,indicateursdedevenir,etc.)

Surleplanrégional,l’observatoirepermetdefaciliterletravailenréseau,lepartaged’information

etlesinterconnexionsentrepraticiensdesdifférentscentresdetraumatologie.Ilpermetaussiune

collaborationétroiteentre les structuresdesoinsen traumatologieet l’ARS,poureffectuerune

veillesanitaireetévaluerlaperformancedessystèmesdesoin.Atermel’observatoiredoitdevenir

38

unoutildepilotagedesréseauxlocauxdéjàexistants(discussionsavecleTRENAU).

Surleplannational,laTraumabase®permetdedocumenterdefaçonplusprécisecertainséléments

depolitiquepubliquedufaitdesoninteractionavecl’observatoirenationalinterministérieldela

sécurité routière (évaluation des systèmes de prévention) ou de Santé Publique France

(épidémiologieélargiedecertainstraumatismessévères).

2.2.2. Lesobjectifsscientifiques

L’observatoireaétépenséetconstruitdèssonoriginecommeunoutilderecherchescientifique.Il

permetderépondresimplementàdesquestionsderechercheobservationnellemaispeutaussi,

avec des autorisations complémentaires, servir de plateforme pour des études prospectives et

interventionnelles. Cette recherche peut s’envisager sur le plan local (monocentrique) ou élargi

(multicentrique).Actuellement,l’exhaustivitédurecueilestatteinteenIledeFrancegrâceàune

participationactivedel’ensembledescentresdetraumatologie.

2.3.Inclusiondespatientsetmodalitésdesuivi

Sontinclusdansl’observatoiretouslespatientsadmisdansuncentredetraumatologieparticipant

etprésentantaumoinsuncritèredegravité:présencedecritèresdeVittel,activationduservice

mobiled’urgenceetderéanimation(SMUR)ouvéhiculepompiermédicalisé,activationdel’équipe

detraumatologie,recoursensoinsurgents.Acejour,plusde20000patientsontétéinclusdansla

Traumabase®.

2.4.Données

La base de données de l’observatoire est évolutive. L’acquisition se fait de façon prospectivo-

rétrospective, avecune saisiedans les24premièresheuresdeséléments initiauxprovenantdu

dossiermédical,puislacomplétiondesélémentsultérieursàlasortiedupatient.Cettesaisieest

effectuéepardestechniciensderecherchecliniquesdanslescentresdisposantd’unfinancement

(e.g,ÎledeFrance),etparlepersonnelmédical,voireparamédicaldanslesautrescentres.Acejour

la base contient 195 items par patient relatifs aux données épidémiologiques, géographiques,

lésionnelles,médicales,thérapeutiques,diagnostiquesetpronostiques.Uneséried’algorithmesde

cohérenceinterneaétéélaboréeafindelimiterleserreursdesaisie.

39

2.5.Fonctionnement

L’observatoire est géré par une association, «Groupe Traumabase®» (BO juillet 2012) dont les

statutsetlerèglementintérieurdéfinissentprécisémentsonfonctionnement.LesigleTraumabase®

a été déposé à l’Institut National de la Propriété Intellectuelle (INPI) en 2013. Lesmissions de

l’associationsontd’encadrerlarechercheentraumatologieautourdesdonnéesdel’observatoire

etd’assureruneinteractionpositiveaveclesorganismespublicsintervenantdanslapriseencharge

despatientstraumatisés(actionssanitaires,sociales,autres).

Uneprocédured’accèsauxdonnéesaétémiseenplace.Unefoisleprojetscientifiquerédigéet

référencé,ilestprésentéauconseilscientifiquedu«GroupeTraumabase®»,lequelestgarantde

laqualitédelaméthodologiepourrépondreàunequestiondonnée.Ilcontient7membresélusau

sein des membres du «Groupe Traumabase®» selon leur compétences universitaires et leurs

connaissancesen traumatologie.Une fois leprojet accepté, il sedoitde repasserpar le conseil

scientifiquepourunreviewinginterneavantsoumissionàunerevueàcomitédelecture.

L’ARSÎledeFrancefinanceleprojetdepuis2015àhauteurde180k€paranpourassurerunesaisie

professionnaliséedesdonnéesdelarégionparl’intermédiairedetempsdetechnicienderecherche

clinique, ou attachéde recherche clinique. Par ailleurs les établissements désirant participer au

projetdoiventpayerundroitd’entréede1,5k€pouravoiraccèsauxfichesdesaisiesinformatisées.

L’ensemble de ces financements permettent de faire vivre le projet, de payer les dispositifs

numériquesdesaisie,d’organiserdesjournéesdeformationentraumatologie,oudefinancerdes

boursesderecherche.

2.6.Éthiqueetconsentement

Lespatients sont informésde leurparticipationà l’observatoirepar l’intermédiairedeplusieurs

moyens:

- Une fiche d’information sur l’observatoire est remise au patient s’il est conscient ou à ses

prochesdanslescasoùilestinapteàdonnersonaccord.Dèsquelepatientestconscientet

capabledecomprendrel’information,unaccordluiestdemandépourconfirmerceluidonné

parsesprocheslecaséchéant.Ilestinformédelapossibilitéderefuserl’exploitationdeses

donnéesmédicalessansconséquence.

- Desaffichessontdisposéesdanslessallesd’attentedesfamillesdecertainsservices.

- Uneinformationestdisponiblesurlelivretd’accueildecertainscentres.

40

L’observatoireTraumabase®aobtenuuneautorisationCNIL(Commissionnationaleinformatique

etliberté,autorisationn°911461)etunavisfavorableduCPP(Comitédeprotectiondespersonnes,

2012).Ledata-managementdelabaseestconfiédepuis2016àl’UnitédeRechercheCliniquede

l’hôpitalSaint-Louis(interfaceCleanWeb®).

41

3. ÉpidémiologiedescriptivedespatientstraumatiséssévèresenIlede

France(2015-2017)

Lestroistravauxderechercheprésentésdanscettethèseontétéréaliséssurdessous-groupesbien

définis de la population des patients traumatisés sévères en Ile de France qui va être décrite

globalementdanscettetroisièmepartie.Nousavonschoisidedécrirecettepopulationsurlestrois

annéesde2015à2017correspondantàlapériodeoùlessixcentresd’Ile-de-France(leshôpitaux

Beaujon,Bicêtre,Pitié-Salpêtrière,Henri-Mondor,HôpitalEuropéenGeorgesPompidouetHôpital

d’instructiondesarméesdePercy)participaientexhaustivementà laTraumabaseÒ.L’objectifde

cette partie est de mieux contextualiser les problématiques des 3 études qui vont suivre. Les

donnéesquantitativescontinuesontétédécritespardesmoyennes(écart-type)oumédianes[1er–

3èmequartile]selonleurdistribution,etlesvariablescatégoriellesennombre(pourcentages).

3.1.OrganisationdessoinsenÎledeFranceetstructures

Larégionregroupe8SAMU(Serviced'AideMédicaleUrgente),43SMUR(ServiceMobiled'Urgence

etdeRéanimation)etles6centresdetraumatologiesus-cités,représentésenFigure5.

EnFrance,unmédecinrégulateurdisponible24h/24et7j/7,situédansunSAMUcentralisé(unpar

département), décide, sur la base des informations fournies par l'appel d'urgence, du vecteur

d'urgenceàdéployer,soituneambulanceparamédicale,soituneunitémobiledesoinsintensifs,

dotée d'un médecin. Après l'évaluation clinique, les patients sont triés conjointement par le

médecinsurplace(s’ilestprésent)etlemédecinrégulateur,àl’aidedediversmoyens(algorithme

(29),scores(75),etc.).Touslespatientssoupçonnésdetraumatismegrave(donctouslespatients

transportésdirectementàuncentredetraumatologie)sontnécessairementprisenchargeparune

équipedesoinsdirigéeparunmédecindansuneunitémobiledesoinsintensifs.

Lessixcentresdetraumatologierégionauxontétélabelliséspar l’ARSetsontdotésdesmoyens

suivants:

• HôpitalBeaujon:17litsderéanimation/6litsdesoinscontinus,accueiletdéchocage

SSPI(salledesurveillancepost-interventionnelle)

• HôpitalBicêtre:20litsderéanimation/8litsdesoinscontinus,accueiletdéchocage

SSPI

• Hôpital EuropéenGeorgesPompidou (HEGP) : 25 litsde réanimation /6 litsde soins

continus,accueiletdéchocageSSPI

42

• HôpitalHenriMondor:12litsréanimation/8litsdesoinscontinus,accueiletdéchocage

SSPI

• HôpitalPitié-Salpêtrière:26litsderéanimation,19litsdeSSPIavecaccueiletdéchocage

SSPI

• Hôpitald’instructiondesarméesPercy:14litsderéanimation,accueiletdéchocageau

serviced’accueildesurgences(SAU)

Figure5.Représentationdelarépartitiondescentresdetraumatologie(haut&bas)etdesSAMUetSMUR(bas)danslarégionIledeFrance

HEGP

77

91

78

95

93

94

7592

Percy

Bicêtre

HenriMondor

PitiéSalpétrière

Beaujon

77

91

78

95

93

94

92 75

20km

SAMU

Centredetraumatologie

Petitecouronne:75,92,93,94Grandecouronne:77,78,91,95

SMUR

94

93

75

92

43

3.2.Priseenchargepréhospitalière

Lesmécanismesconduisantàuntraumatismepeuventêtremultiples:del’accidentdelacirculation

àlachute,enpassantparlesagressions,lesaccidentsdetravailetlesaccidentsdelaviecourante.

Aucoursdelapérioded’analyse,8584patientsontétéadmisdansles6centresdetraumatologie

d’IledeFrance.LaFigure6représentelarépartitiondesdifférentsmécanismeslésionnelspources

patients. Les accidentsde la circulation représentaientplusde lamoitiédesmotifsd’admission

(n=4659, 54%). Les chutes (d’une hauteur et de sa hauteur) étaient les mécanismes les plus

fréquemment observés. Ils représentaient 25% (n=2179) de l’ensemble des admissions. Peu de

détails sont disponibles sur ces chutes en dehors du caractère intentionnel (n=537, 25%), non

intentionnel(n=1504,69%)ouinconnu(n=138,6%).Lestraumatismespararmeblancheouarmeà

feuétaientàlatroisièmeplaceaprèslesaccidentsdelacirculationetleschutes,etreprésentent

13%(n=1119)desadmissionsmaisrestaientcependantmoinsnombreuxquedanslespaysanglo-

saxons,plutôtdel’ordrede20%(76).

Figure6.RépartitiondesdifférentsmécanismesaccidentelsdanslarégionIledeFrance

2RM:2rouesmotorisé,VL-PL:Véhiculelégeretpoidslourds,Autresvéhicules:rassemblelesaccidentsdemétro,train,bateau,aéronefs.Légendecouleur:rouge:traumatismespénétrants,bleu:accidentedelacirculation,gris:chutes,etblanc:autresouinconnus.

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000

Autresvéhicules

Bicyclette

Armeàfeu

Chutedesahauteur

Autres

Armeblanche

Piéton

VL-PL

Chuted'unehauteur

2RM

Nombredepatients admis

23.0%

20.8%

18.2%

9.1%

9.1%

7.2%

4.6%

4.0%

2.6%

1.4%

44

Une représentation synoptique des caractéristiques de cette population est présentée dans les

Figures 7 & 8. La population pédiatrique était anecdotique dans les centres concernés et ne

représentaitque1%delapopulationtotale.Lapopulationétudiéeétaitjeuneetessentiellement

masculine.

Figure7.Représentationsynoptiquedescaractéristiquesdelapopulation

Expressionenmoyenne(déviationstandard)

LaTraumabase®possèdelalicencepourutiliserlecodageinternationalAIS(AbbreviatedInjuryScale)

commeclassificationdesblessures(auprèsdel’AmericanCollegeofSurgeonCommiteeonTrauma,

2016).L’AISdécrit1300lésionsélémentairespossiblesselonlarégioncorporelleatteinte(têteet

cou,face,thorax,abdomen,pelvis-membres,etcutané),lastructureanatomiquespécifiqueetla

nature de la lésion. La détermination de la gravité de chacune d’entre elles est le fruit d’un

consensusinternationalquilesaclasséesselonuneéchellede1(lésionmineure)à6(au-delàde

touteressourcethérapeutique).Unemêmevictimepouvantêtreatteintedeplusieurslésions,on

évaluelagravitéglobaledesesatteintesparl’InjurySeverityScore(ISS)quipermetdeclassifierles

patients en traumatisé sévère ou non sévère dans la littérature internationale. Un patient est

classiquementconsidérécommeuntraumatisésévères’ilprésenteunscorelésionnelsupérieurà

15(InjurySeverityScore-Annexe1)Larépartitiondichotomiquedelapopulationselonlescore

lésionnelISS(InjurySeverityScore)permetd’évaluer laréalitédutriageetd’apprécier lagravité

globaledespatients(36).

AgeMoyen40(18)ans

45

Figure8.Représentationsynoptiquedelagravitélésionnelledespatients

ISS:InjurySeverityScore,médiane[quartile1,3]

Lespatientsonttroismodalitéspotentiellesd’admissionencentredetraumatologie.Soitilssont

transportés directement des lieux de l’accident vers le service de réanimation du centre de

traumatologie(transportdirect),soitilssonttransportésd’abordauserviced’accueildesurgences

ducentredetraumatologiepuistransféréssecondairementdansleservicederéanimationpourla

priseenchargeadaptéeàleurgravitéavérée(viaSAU),soitlespatientssontd’abordadmisdans

une structure de niveau inférieur, et sont secondairement transportés dans le centre de

traumatologiedansles48heures(transfertsecondaire).Surl’ensembledel’échantillonanalysé,la

répartitiondestypesd’admissionétaitlasuivante:

- Transportdirect:n=7348(85,9%)

- ViaSAU:n=307(3,6%)

- Transfertsecondaire:n=896(10,5%)

Larépartitiondecestypesd’admissionenfonctiondesSAMUprenantenchargelespatientsest

représentéesurlaFigure9.

ISSmédian13ISS12[5, 22]

46

Figure9.ModalitésdetriagedespatientsarrivantencentredetraumatologieenfonctiondesSAMUdelarégion(Analyse2015-2017)

BSPP:BrigadedesSapeurs-PompiersdeParis(couverturepetitecouronne75,93,94,92)Secondaire:Transfertsecondaire

Lagrandemajoritédespatientsétaienttransportésdirectementaucentredetraumatologie,quels

que soient les SAMU.Cependant, les SAMUde grande couronneavaientdes tauxde transferts

secondairesparaissantplusélevésquelesSAMUdepetitecouronne(saufpour leSAMU78).La

BSPP,quicouvreParisetlesdépartementsdepetitecouronne,avaitletauxleplusélevédepatients

déposésauSAUpuissecondairementtransférésenréanimationdecentredetraumatologie(9%).

Ledélaidemédicalisationcorrespondaudélaientrel’arrivéesurleslieuxd’interventiondel’équipe

médicale préhospitalière et l’admission à l’hôpital. Ils sont représentés pour chaque centre et

chaque SAMUen Figure10. Cedélai était enmédianede70min [52-95] cependant le tauxde

donnéesmanquantes pour cette variable était élevé (20%). En effet, les feuilles de SMUR sont

parfoisincomplètespourpermettredecomplétercesdonnéestemporellesdefaçonexhaustive.

77

91

78

95

93

94

7592

SAMU95

Transport direct 803(80%)

ViaSAU 64(1%)

Secondaire 61(19%)

SAMU78

Transport direct 859 (92%)

ViaSAU 4(0%)

Secondaire 72(8%)

SAMU92


ViaSAU 22(3%)

Secondaire 84(12%)

SAMU91


ViaSAU 1(0%)

Secondaire 36(13%)

SAMU94


ViaSAU 64(7%)

Secondaire 61(6%)

SAMU75


ViaSAU 42(4%)

Secondaire 64(5%)

SAMU93


ViaSAU 5(1%)

Secondaire 90(12%)

BSPP


ViaSAU 112(9.5%)

Secondaire 29(2.5%)

SAMU77


ViaSAU 5(1%)

Secondaire 118(11%)

47

Figure10.Durées(enminutes)demédicalisationparSAMUs/BSPPenfonctiondel’acheminementdanschaquecentre,expriméesenmédiane[IQR]

Plus les centresde traumatologie sont loindudépartementdu SAMUconcerné, plus les temps

étaientlongs.Orlanotionqueledélaidepriseenchargedespatientstraumatisésconditionneleur

pronosticestunedoctrinedominanteentraumatologie.Leconceptde«GoldenHour»,cheraux

«traumasurgeons»américains,suggèrequ'unpatienttraumatiséa60minàpartirdumomentde

l’accidentpourrecevoirdessoinsdéfinitifs,aprèsquoilamorbiditéetlamortalitéaugmententde

façonsignificative.

3.3.Priseenchargehospitalière

Seulslespatientsadmisàl’hôpitalpeuventêtreanalyséssurleurcausededécès.Surles3années

étudiées,751décèsontétécolligés(8,7%desadmissions).Lestraumatismescrânienset lechoc

hémorragique (et soncorollairededéfaillancemulti-viscéraleposthémorragique)enétaient les

principalescauses.CesrésultatssontprésentésenFigure11.

48

Figure11.Causesdedécèsaucoursduséjourenréanimation

(n=751décès,8594patients)

Ledécèsdespatientssurvenaitdansundélaimédiande3jours[2;8].Enfonctiondescausesde

décès,cedélaivariait:

-1jour[1;1,5]pourlespatientsenchochémorragique

-2jours[1;6]pourlesdéfaillancesmulti-viscérales

- 3 jours [2; 5] pour les traumatismes crâniens (hors procédures de limitation et arrêt des

thérapeutiquesactives)

Lechochémorragiqueétaitdoncleprocessusphysiopathologiquequituaitleplusrapidementles

patients traumatisés sévères. Dans leur circuit hospitalier, ces patients arrivent initialement au

déchocage (paragraphe 1.4.4) au cours duquel sont initiées les manœuvres de réanimation

immédiates,latransfusionetlerapidebilandiagnostiquepourdéfinirl’orientation.

Lesdélaisdepriseenchargeaudéchocageetdélaisd’accèsàl’hémostasedanslasous-population

depatientsenhémorragiesévère(définiepar laprésenced’aumoins l’undescritèressuivants:

transfusésde4concentrésdeglobulesrouges-CGR-en6h,transfusésaudéchocage,prisencharge

immédiatement au bloc opératoire, présentant des lactates > 5mmol/L ou décédés de choc

hémorragique)ontétéreprésentéssurdesdiagrammesenradarenfonctiondescentres(Figure12

et13)

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

%

49

Figure12.Diagrammeenradarreprésentantlesdélaisdepriseenchargeaudéchocagepourunesouspopulationdepatientstransportésdirectementaucentredetraumatologieetprésentantunehémorragiesévère

(n=1272;75(6%)dedonnéesmanquantes)Lamédianesurtouslescentresétaitde33minutes[20;45]

Figure 13. Diagramme en radar représentant les délais de prise en charge hémostatiqueinterventionnelle pour une sous population de patients transportés directement au centre detraumatologieetprésentantunehémorragiesévère

(n=284patientsayantuneintervention;Beaujonn=48,Bicêtren=54,HEGPn=47,HenriMondorn=35,PitiéSalpétrièren=83,Percyn=17).Lamédianesurtouslescentresétaitde96minutes[50;135].

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Beaujon

Bicêtre

PitiéSalpétrière

HenriMondor

HEGP

Percy

0

20

40

60

80

100

120

140Beaujon

Bicêtre

PitiéSalpétrière

HenriMondor

HEGP

Percy

50

Lesrecommandationsdessociétéssavantessurlapriseenchargetransfusionnelleetdesproduits

dérivésdusangsesontassezpeumodifiéesentrelesannées2015et2017.LeTableau1présente

unevisualisationdestendancestransfusionnellesaucoursdelapériodepourlasous-population

despatientsenhémorragiesévère.

Tableau1.Tendancestransfusionnelles2015-2107danslasouspopulationdepatientsprésentantunehémorragiesévère

CGR:concentrésdeglobulesrouges,PFC:plasmafraiscongelé,CUP:concentréd’unitésplaquettaires

Audéchocage 2015(n=465) 2016(n=409) 2017(n=475)

CGR 2[0;3] 0[0;2] 0[0;2]

PFC 0[0;2] 0[0;0] 0[0;0]

AcideTranexamique 261(61%) 198(52%) 231(52%)

Fibrinogène 119(28%) 72(19%) 93(21%)

Dansles6premièresheures 2015(n=230) 2016(n=182) 2017(n=180)

CGR 6[4;8] 6[4;8] 6[4;8]

PFC 5[3;7] 4[3;7] 4[3;7]

RatioPFC/CGR 0,76[0,5;1] 0,67[0,5;1] 0,80[0,5;1]

CUP 0[0;1] 0[0;1] 0[0;1]

AcideTranexamique 194(85%) 152(85%) 153(88%)

Fibrinogène 3[0;3] 3[0;3] 3[0;3]

Dansles24premièresheures 2015(n=230) 2016(n=182) 2017(n=180)

CGR 7[5,5;11] 7[5;10] 7[5;10]

PFC 6[4;10] 4,5[3;8] 5[3;9]

RatioPFC/CGR 0,81[0,59;1] 0,69[0,5;1] 0,75[0,5;1]

CUP 1[0;1] 1[0;1] 1[0;2]

Fibrinogène 3[0;4,5] 3[0;4,5] 3[0;4,5]

3.4.Discussionetouverturesurles3projetsderecherche

Ainsi, au cours de cette partie d’exploration de la cohorte de patients d’Ile de France se sont

préciséeslesquestionsauxquellesnousallonstenterderépondreaucoursdecettethèse.Ils’agit

d’une population de jeunes patients, présentant essentiellement des traumatismes fermés, et

51

accidentels.Pour leurpriseencharge, laproblématiquedutriageestcentraledans leréseaude

soin.Lestempsdetransportsapparaissaientlongs,alorsqu’ilestconnuquelesretardsdepriseen

charge affectent le pronostic des patients (37). Le transfert secondaire d’un patient mal trié

initialementpourraitdoncimpactersonpronostic,saufsilesystèmedesoinestassezperformant

pourcompenserl’effetdeceretard.Cespointsserontabordésdansleprojetn°1.

Auniveaudescentresdetraumatologie,lespatientsdécédaientessentiellementdetraumatisme

crânien et de choc hémorragique (ou défaillance multiviscérale post-hémorragique). Or il est

reconnuqueleretarddepriseencharged’unchochémorragiqueestleprincipalprocessusmenant

àdesdécèsétiquetés«évitablesoupotentiellementévitables».Dansladescriptiondelacohorte

de patients en hémorragie sévère, les temps de prise en charge pouvaient varier du simple au

doublepour lapriseenchargeaudéchocageetdusimpleauquadruplepour lapriseencharge

hémostatiqueinterventionnelle(blocouartériographie-embolisation).

Unedesproblématiquesdescentresdetraumatologiequireçoiventcespatientsestque lesoin

urgententreenconcurrencedirecteaveclachirurgierégléeetlesprogramme«froids».Or,pour

cespatients,l'optimisationdel’organisationducircuitdupatientestessentielle(77–79).Unedes

réponses à cette problématique est proposée dans le projet de recherche n°2 avec le

développement d’une «alerte» qui permet de catégoriser de façon binaire la sévérité

hémorragique des patients avant leur admission, pour permettre une activation de la structure

hospitalièreenconséquence.

Quantauxthérapeutiquesspécifiquesdelacoagulopathieaiguedupatienttraumatisé,lespratiques

ontassezpeuévoluéaucoursdesannéesanalysées.Onobservequelapratiqueestdetransfuser

àratioCGR/PFC(plasmafraiscongelé)élevéencombinaisonavecdesconcentrésdefibrinogène,

commerecommandéparlessociétéssavantes.Cependant,comptetenudelafaiblessedespreuves

existantes dans la littérature concernant l’administration de concentrés de fibrinogène, le 3ème

projetderecherches’estintéresséàessayerd’évaluerl’effetdecemédicamentdérivédusangsur

ledevenirdespatients,enutilisantuneméthodologiestatistiquemoderned’approchecausaleau

traversd’unscoredepropension.

52

4. Triageetfilièredesoin

HAMADA S, DELHAYE N, DEGOUL S, GAUSS T, RAUX M, DEVAUD ML, AMANI J, COOK F, HEGO C, TheTraumabaseGroup;DURANTEAUJ,ROUQUETTEA.DirecttransportvssecondarytransfertolevelItraumacentersinaFrenchexclusivetraumasystem:impactonmortalityanddeterminantsoftriageonroad-trafficvictims.PlosOne,inpress(October2019)

4.1.Introduction

Lestraumatismesgravesgénérésparlesaccidentsdelacirculationroutièredemeurentunecause

importante de décès et d'invalidité à l’échellemondiale, surtout chez les jeunes adultes et les

adulteséconomiquementactifs(79,80).Unepartiedelaréponsesetrouvedansl'organisationdes

soins,auseinderéseauxrégionauxdetraumatologiestructurés,intégrantdesrecommandationset

suivantlecadred'unepolitiquenationale.LeseffortsetlesexpériencesprovenantdesÉtats-Unis

(11,81), du Royaume-Uni (82,83), de l'Allemagne (84), de la Norvège (85) ou des Pays-Bas ont

montréuneaméliorationdudevenirdespatientsaucoursdes20dernièresannées.Ladispensation

de soins structurés et coordonnés, du lieu de l’accident à l'unité de réadaptation, a un impact

beaucoupplusimportantsurledevenirdespatientsquen’importequelmédicament(11).

Un système exclusif repose sur une offre de soins dispensés par un nombre limité d'hôpitaux

hautementspécialisés,désignéssouslenomdecentresdetraumatologiedeniveau1(CT).Ilest

aujourd’hui reconnuque les soinsdispensésau seindeCTpermettentde sauverdesviesetde

diminuerlesséquellesd’invaliditéàlongterme.Ainsi,letransportdirectdestraumatiséssévères

vers des CT, shuntant les établissements non spécialisés plus proches du lieu de l’accident, est

considérécommeoptimal.Néanmoins,peud'étudesontanalysélarelationentrelamortalitéetle

transportdirectousecondaireversunCT.Cesétudessontquasi-exclusivementNord-Américaines,

etellesontproduitdes résultatscontradictoires (86–89).Elles sont réaliséesdansdessystèmes

médicaux pré-hospitaliers d’urgence dotés de personnel paramédical, sansmédecins (90,91). A

l’opposé,enFrance,commedansd'autrespayseuropéens, l'organisationdessystèmesdesoins

pré-hospitaliersestsystématiquementassuréeetcoordonnéepardesmédecinsspécialisés(28).

Objectifdel’étude

L’objectifprincipaldecetteétudeétaitdecomparerlamortalitéintra-hospitalièreajustéeentreles

patientsvictimesd’accidentsdelavoiepubliquedirectementtransportésverslesCTdeniveau1et

lespatientstransféréssecondairementdepuisunétablissementdeniveauinférieur.Lesobjectifs

secondairesétaient:

53

1/d’identifierlesfacteursassociésautransfertsecondaire(considérécommesous-triage)et2/

d’évaluerlaproportiondepatientsdécédésdansdesétablissementsdeniveauinférieuravantleur

admissiondansunCT(considérécommesous-triage).

4.2.Sourcesdedonnées

Lesdonnéesde laTraumabase®(cf.paragraphe2)ontétéutiliséesdansceprojetetchaînéesà

d’autressourcesdedonnéesdécritesci-dessous.

4.2.1.LefichierBAAC

Historique

LefichierdesBulletinsd’AnalysedesAccidentsCorporelsdelacirculation(BAAC)estunebasede

donnéesduMinistèredel’Intérieur,administréeparl’ObservatoireInterministérieldelaSécurité

Routière(ONISR).LesdonnéesissuesdesBAACrépertorientl’intégralitédesaccidentscorporelsde

lacirculationenFrancemétropolitainedepuislesannées1960,etdelaGuadeloupe,laGuyane,la

Martinique,laRéunion,etMayottedepuis2012.

LapremièreficheBAAC,manuelle,aenréalitéétéémiseen1938.L'informatisationdudispositif

remontequantàluiauxannées70.Ladernièreversiondesfichiersdataitde2006.Unenouvelle

versionaétéémisele18avril2017parunecirculaireportantsurl'évolutionducontenuduBAAC

(version dite BAAC 2017). Cette évolution s'inscrit dans un processus de refonte du système

d'informationdel'accidentalité.Lesobjectifsdunouveausystèmed’informationsontd’optimiser

les processus de recueil et de contrôle des données, d’unifier le système de remontée et

d’exploitationdesdonnées,depermettreetfaciliterl’interconnexionavecdesbasesdedonnées

exogènesetdemettreàdispositiondupublicgénéralistededonnéesd’accidentologiegéolocalisées.

Objectifs

LefichierBAACestutilisépourconnaîtrel’étatetl’évolutiondel’insécuritéroutière,comprendre

lesmécanismesetlesfacteursexplicatifsdesaccidentsàtraversdesanalysesthématiques.L’ONISR

gère l’analyse de ces données et diffuse des statistiques d’accidentalité (décret 15 mai 1975)

labellisées par l’autorité de la statistiques publiques (depuis 2013).Des bilans de l’accidentalité

routièresontpubliéstouslesans,avecdesanalysesdescriptivestrèscomplètesgénéralistes,par

thématiques multiples (par mécanisme, par tranche d’âge, par saisons…), ou par facteurs

comportementaux(vitesse,toxiques,équipements…)(Figure14).

54

Figure14.ÉvolutiondelamortalitéroutièreenFrancemétropolitaineetlesmesuresprisesenmatièredesécurité1970–2017(moyenneglissantesur12mois)

Inclusiondespatients

Toutaccidentcorporeldelacirculationroutièreconnudesforcesdel’ordredoitfairel’objetd’une

fiche BAAC remplie par le service de police ou de gendarmerie territorialement compétent.Un

accidentcorporelestunaccidentsurvenusurunevoieouverteàlacirculationpublique,impliquant

aumoinsunvéhiculeetayantfaitaumoinsunevictimeayantnécessitédessoins.Cesfichessont

ensuitetransmisesauCerema(Centred'étudesetd'expertisesurlesrisques,l'environnement,la

mobilité et l'aménagement) qui assure leur traitement. Le Cerema est un établissement public

tourné vers l’appui aux politiques publiques, placé sous la double tutelle du ministère de la

transitionécologiqueetsolidaireetduministèredelacohésiondesterritoires.

Lecircuitrésumédesfichesestlesuivant:

1-Lesforcesdel'ordresaisissentdansleurslogicielslesBAACetlesenvoientauCerema

2-LeCeremacentraliselabase,vérifielesformatsetleremplissagedesrubriquesidentifiantchaque

accidentparcommune,organisme,etdated'accident.

3-Lesobservatoiresdépartementauxdelasécuritéroutièretraitentlesanomaliesetconsolidentla

base en lien avec des gestionnaires de voirie et les forces de l'ordre (via les procès-verbaux

d'accidents).

4-L'ONISRencadreletraitementdescasparticuliersetvérifieaussilacohérencedesdonnéesavec

55

d'autresservicesetsourcesnotammentlesremontéesrapides.

Données

LesdonnéescontenuesdanslaficheBAACsontrépartiesenquatrerubriques(73variables):

- Larubrique«caractéristiques»quidécritlescirconstancesgénéralesdel’accident,

- Larubrique«lieux»quidécritlelieuprincipaldel’accidentmêmesicelui-cis’estdéroulé́à

uneintersection,

- Larubrique«véhicules»impliquésquidécritlescaractéristiquesdesvéhiculesimpliquéset

descirconstancesdel’accident,

- La rubrique «usagers» impliqués qui décrit les caractéristiques des usagers, quelques

donnéesdémographiquesetcertainsélémentscontextuels(intoxication,manœuvres,type

detrajet,etc.)

LaficheBAACeststrictementanonyme(pasd'identifiantnominatif).Ellecomportedesitemstardifs

indisponiblesdanslespremiersjoursousemainesaprèsl'accident,notammentsonbilandéfinitif

(décèsà30jours,selonlanormestatistiqueeuropéenne,récupéréeauprèsdeshôpitaux)etlecas

échéantlesrésultatsdestestsauxstupéfiants.

Éthiqueetconsentement

Aucunconsentementn’estdemandéauxusagersetauxvictimespourlasaisiedecesfichesBAAC.

Lagrandemajoritédesusagersneconnaissentmêmepasleurexistence.LesBAAContunedatede

création antérieure à la CNIL, cependant des autorisations ont été obtenues à posteriori et le

traitementdecesdonnéesestautoriséparlaCNIL.Rappelonsqu’uncertainnombred’indicateurs

issusdecettebasefontl’objetd’unelabellisation,parl’autoritédelastatistiquepublique.

4.2.2.LesdossierscliniquesdesSAMU

Lescentresd’appeldesSAMU(Serviced’AideMédicaleUrgente)desdifférentsdépartementsdu

territoireetplusspécifiquementd’ÎledeFrance,sontinformatisésavecdessystèmestousdifférents

(ex:SAMUSCRIPTpourlesSAMU77et91).Lesappelssonttouscolligésetconservésdansdesbases

dedonnéesinstitutionnelles.

Objectifs

L’objectifprincipaldusystèmed’informationdesSAMUestdeconstituerunebasededonnéesde

dossierderégulationmédicale.Ilestalorstrèssimpledeconsulterlesdossiersencasdeproblème

56

médical,pourlesréunionsinterprofessionnellesdediscussions,pourlesrevuesmorbi-mortalitéou

poureffectuerdesstatistiquesdescriptivessurlespratiquesd’unSAMUdonné(nombred’appels,

déclenchementdevecteursmédicalisés,filières,etc.).

Inclusiondespatients

Sont inclus dans le système d’information tous les appels SAMU nécessitant une action de

«régulation»: simple conseil, envoi d’ambulance, de SMUR, de véhicules pompiers, etc.… Un

dossierderégulationmédicalepeutconcernerplusieurspatients(e.g,accidentdelavoiepublique

impliquantplusieursvictimes).Chaquedossierderégulationmédicaleaunnumérod’inclusion.

Fonctionnement

Cedossierestinitialementconstituéparl’assistantderégulationmédicalequirépondauxappels.Il

est ensuite complété par le médecin régulateur qui s’occupe du cas (libéral ou hospitalier en

fonctiondelagravité),permettantd’avoirnonseulementdesélémentscliniques,thérapeutiques,

maisaussidesélémentstemporelsetdedestination.

N’ontaccèsàcesystèmequelespersonnelsducentred’appeld’unSAMUdépartementaldonné,

qui sonthabilités à l’utiliser (assistantde régulationmédicale,médecins, secrétaires). Il n’existe

aucunedonnéecroiséeentrelesSAMU(saufcaspartagéexistantdansles2bases).Pouraccéderà

desdonnéesciblées,ilestnécessaired’utiliserunlogicield’extractionquilàaussiestdifférentpour

chaqueSAMU(exSiorampourle77,et4Dpourle91).

Données

Un dossier de régulation médicale contient toutes les données démographiques nominatives,

cliniques,thérapeutiquesetd’orientationd’undossiermédicalclassique,saufquelastructurede

soinspourcespatientsestfonctionducontexte,etparfoismobile(SMUR).

Éthiqueetréglementation

Les bases de données des SAMU sont gérées comme des dossiers médicaux, avec les mêmes

obligationsordinalesetéthiques.

57

4.3.Populationetméthodes

4.3.1.Populationsetsourcesdedonnées

Cetteétudeainclustouslespatientsvictimesd’unaccidentdelacirculationenrégionÎledeFrance

entrele1erjanvier2015etle31décembre2017.

CespatientsontétéidentifiésvialaTraumabase®(touslespatientsadmisdansl'undessixCTde

niveau1delarégion)etvialefichierBAAC(touslespatientsvictimesd’unaccidentdelacirculation

etcolligésdanslesfichesBAAC).

Lesdeuxsourcesdedonnéesontétéchaînéesafind'évaluerlafréquencedespatientsdécédéshors

CT, soit la différenceentre la totalitédespatientsdécédés suite àun accidentde la circulation

(donnéesBAAC)etlespatientsdécédéssuiteàunaccidentdelacirculationdécédésenCT(données

Traumabase®).Cespatientsétaientconsidéréscommeuntriagenonapproprié.

4.3.2.Définitionsdesvariablesetcritèresdejugement

Lecritèredejugementprincipalétaitlamortalitéhospitalièreà30jours,toutescausesconfondues,

despatientsvictimesd'unaccidentdelacirculationquiétaientenvielorsdeleuradmissionauCT.

Les causesdedécèsont étédéterminéespar lesmédecins en chargedespatients. Lamodalité

d’admissionaétédéfiniecommeétantuntransportdirectsilepatientétaitdirectementtransporté

dulieudel’accidentversunCTdeniveau1etuntransfertsecondairesilepatientavaitététransféré

dansunCTdeniveau1dansles48heuressuivantl’accidentdelacirculation,aprèsavoirétéadmis

antérieurementdansunestructuredeniveauinférieur.

Les variables pré-hospitalières disponibles incluaient le mécanisme de l'accident et la distance

jusqu’auCT(catégorisésen«petitecouronne»ou«grandecouronne»commedanslaFigure5),

lesvariablesdémographiques(âgeetsexe)etlessignesvitauxlesplusgravesobservésdurantla

phasepré-hospitalièreparmi lesquels : le scoredeGlasgow initial (GCS), la fréquencecardiaque

maximum(FC),pressionartériellesystolique(PAS)minimale,lasaturationpériphériqueenoxygène

minimale(SpO2)(92),laconcentrationenhémoglobinecapillaireàl’arrivéesurleslieux(93),lescore

MGAP (34), l’intubation trachéaleet l’administrationd’aminesvasopressives. L'évaluationde la

vitesse élevée a été rapportée selon le critère de Vittel (94). L’échelle abrégée des lésions

corporellesAISetlescoredegravitélésionnelISSontétéutiliséscommemesuresdesubstitution

de la gravité des blessures initiales. En effet ces codes de gravité lésionnelle ne peuvent être

attribuésqu’aprèslebilancompletdeslésionsàl’imagerieet/ouenchirurgie.Lescomorbiditésont

été codifiées selon la classification sur l'état physique de l'American Society of

58

Anesthesiologists(ASA) ainsi que sur la prise de traitement pouvant aggraver le saignement

(antiplaquettaireouanticoagulant).

Les variables disponibles à l’admission étaient l’état hémodynamique, les résultats des

prélèvementssanguinsinitiaux,lachirurgieaucoursdupremierjouretl’IndexdeGravitéSimplifié

(IGS2)ainsiqueladuréeduséjourdansl’unitédesoinsintensifsetl’hôpitalàlasortie.Laprobabilité

desurvieattendueaétécalculéeàl'aideduTraumaRelatedInjurySeverityScore(TRISS)àl’aide

descoefficientslesplusrécents(95)etenutilisantunefréquencerespiratoirede20min–1cheztous

lespatients(92).

Lesméthodesdecalculdutriagesontdécritesdanslapartiestatistique.

Leprocessusdechainagedesdonnéesfigureendétaildansleparagraphe4.3.3etestsynthétisé

danslediagrammedeflux(Figure15).Pourlespersonnesenregistréescommedécédéesdansles

fiches BAAC,mais ne pouvant être associées à aucun patient enregistré dans Traumabase®, les

archivesdes8SAMUde larégion ÎledeFranceontétéconsultéesafindedéterminer le lieudu

décès:soitsurleslieuxdel’accident,soitdansunhôpitalidentifié.Lorsquelespatientsn’étaient

pasretrouvés,ilsontétéconsidéréscommedécédésencentrenonspécialisé(doncsous-triés)pour

approcherlerisquemaximal.

4.3.3.ChaînagedesdonnéesTraumabase®etBAAC

Leprocessusdechainagedesdeuxbasesdedonnées(Traumabase®etBAAC)aétéréalisésurle

logiciel R (R Development Core Team (2008). R Foundation for Statistical Computing, Vienna,

Austria).Cetteprocédureestbaséesuruneapprocheprobabilistesemi-automatisée.Leprocessus

asuivipasàpasplusieursétapes:

59

1/Identificationdevariablecontenantuneinformationpartagéeentrelesdeuxbasesdedonnées

(variablespartagées):

Fichier BAAC Traumabase® Fonction de la

variable

Date de l’accident Date d’admission à l’hôpital Fusion

Mois/ Année de naissance Jour/ Mois/ Année de naissance Fusion

Sexe Sexe Fusion

Type de véhicule et type d’usager Mécanisme de l’accident Fusion

Département de l’accident Département du SAMU intervenant Fusion

Activité socio-professionnelle Activité socio-professionnelle Complémentaire

Mortalité au 30ème jour Mortalité au 30ème jour Complémentaire

Commel’objectifprincipalduchainagedesbasesétaitl’identificationdesvictimesdécédéeshors-

CT, la mortalité à J30 n’a pas été retenue dans l’algorithme de fusion mais comme variables

complémentairesàdispositionpourlaprocéduredecorrespondancemanuelle(voirétape3/).

2/Calculd’unedistance entre chaquepatientTraumabase®et lespotentielles correspondances

avec les patients issus du BAAC, pour lesquels l’accident arrivait dans les 2 jours précédents

l’admission à l’hôpital (critère d’inclusion dans la Traumabase®). La distance entre un patient

Traumabase®etunpatientBAACcorrespondaità laprobabilitéquecespatientsn'aientpasété

retenus pour l'appariement. Cetteprobabilité était calculée à l’aide d’unmodèle logarithmique

impliquantlesdifférencesentrelesvariablespartagées.Lescoefficientsdepondérationdechaque

différencedevariablesontétédéfinisàplusieurstemps:

➱ Au début du processus, selon l’expérience partagée avec les utilisateurs aguerris des

fichiersBAAC(97):

§ Poidsplusfaiblepourleserreursfréquentesconnues(p.ex.différentsdépartements,

différenced'unjourentreladatedel'accidentetladated'admission)

§ Poidsplusélevépour leserreursmoinsplausibles (p.ex.sexeopposé,différences

dansladatedenaissance)

60

➱ Par la suite, les coefficients de pondération ont étémis à jour grâce à un algorithme

d'apprentissage automatique constitué d'un modèle logistique prédictif basé sur les

décisionsantérieuresd'appariementounon(lorsdel’appariementmanuel).

La stabilité des valeurs des coefficients au cours du processus en cours a été évaluée

graphiquement.

3/AppariemententrelespatientsTraumabase®etBAAC:

- Appariementautomatique: lorsqu'iln'yavaitqu'unseulcandidatpotentieldansleBAAC,

définiparunedistancenulleaupatientindexTraumabase®.

- Appariementmanuel:propositiondespatientséligiblesduBAAC,définisparunedistance

inférieureà0.6,etpermettantunappariementmanuelsiledatamanagerconsidèrequeles

patientssontidentiques.

4/Répétitionduprocessuscompletdeuxfoisetcomparaisondesrésultats

Laqualitédeceprocessusd'appariementaétéévaluéeglobalementparlaconfrontationdevaleurs

devariablescommunes,deuxàdeux.

4.3.4.Lesanalysesstatistiques

LerapportsuitlesrecommandationsSTROBE(STrengtheningtheReportingofOBservationalstudies

in Epidemiology) (98). Les variables quantitatives continues ont été décrites par desmoyennes

(écart type) ou médianes [1er - 3ème quartile] en fonction de leur distribution ; les variables

catégorielles sous forme de comptes (pourcentages). Des analyses bivariées ont été réalisées à

l’aidedestestsduChi2etdeStudent(oudeMann-Whitneysinécessaire)enfonctiondutypede

variable,afind'identifier lescovariablesassociéesà lamortalitéà30 joursetcellesassociéesau

transfertsecondaire.

Lesous-triageaétéévaluéselontroisapprochesquisontdécritesdanslapartiestatistique.

1/Sous-triagebasésurlesdonnéesduCT:

𝑆𝑇_𝐶𝑇 =𝑁𝑜𝑚𝑏𝑟𝑒𝑑𝑒𝑝𝑎𝑡𝑖𝑒𝑛𝑡𝑠𝑡𝑟𝑎𝑛𝑠𝑓é𝑟é𝑠𝑠𝑒𝑐𝑜𝑛𝑑𝑎𝑖𝑟𝑒𝑚𝑒𝑛𝑡

𝑁𝑜𝑚𝑏𝑟𝑒𝑑7𝑎𝑑𝑚𝑖𝑠𝑠𝑖𝑜𝑛𝑠𝑑𝑎𝑛𝑠𝑙𝑒𝑠𝐶𝑇

61

2/Sous-triageenpopulationconduisantaudécès,selonlaméthodedelamatriceCribari(96):

𝑆𝑇_𝑝𝑜𝑝 =𝑁𝑜𝑚𝑏𝑟𝑒𝑑𝑒𝑑é𝑐è𝑠𝑝𝑎𝑟𝑚𝑖𝑙𝑒𝑠𝑝𝑎𝑡𝑖𝑒𝑛𝑡𝑠𝑎𝑑𝑚𝑖𝑠𝑖𝑛𝑖𝑡𝑖𝑎𝑙𝑒𝑚𝑒𝑛𝑡𝑒𝑛𝑁𝑜𝑛_𝐶𝑇

𝑁𝑜𝑚𝑏𝑟𝑒𝑑′𝑎𝑑𝑚𝑖𝑠𝑠𝑖𝑜𝑛𝑠𝑑𝑎𝑛𝑠𝑑𝑒𝑠é𝑡𝑎𝑏𝑙𝑖𝑠𝑠𝑒𝑚𝑒𝑛𝑡𝑠𝑁𝑜𝑛_𝐶𝑇

3/ Considérant les limites de l'intervalle de confiance à 95% de lamortalité observée chez les

patients admis directement au CT, nous avons calculé (avec une approche Chi2) la plage

hypothétiquedutauxdesous-triagesystémique,endehorsduquellamortalitébrutedespatients

malévalués(mortsaprèstransportinitialennon-CT)seraitsensiblementdifférentedecelledes

patientsadmisenCTdirectement:

Soit𝑁;< le nombre de patient avec une admission primaire𝑖 ∈ {CT, Non_CT}et lamortalité𝑗 ∈

{Pasdécès, Décès};𝑁;,⋅lasommedechaqueligne;𝑁⋅< lasommedechaquecolonne;etnlasomme

totale.L’hypothèsetestéeest:

𝐻O:lesvariables“Admissionprimaire”and“mortalité”sontindépendantes;

𝐻P:lesvariables“Admissionprimaire”and“mortalité”nesontpasindépendantes.

Enfait,sicesvariablessontindépendantes,l’hypothèseH0peutêtreformuléecommesuit:

𝐻O:𝑁;,<𝑛 =

𝑁;,⋅𝑁⋅,<𝑛R pourtousles𝑖, 𝑗

Doncletestproposéestlesuivant:

𝑆 = 𝑛×Z[,\] ^

Z⋅,\Z[,]_

_

Z⋅,\Z[,⋅]_

;∈{`a,bcd_`a}, <f{ghijékèi,jékèi}

Nousrejetons𝐻Oquand𝑆 ≥ 𝑠pourunevaleurde𝛼 = 0,05:quand𝑆 ≥ 𝜒P;O,rsR = 3,841459

Au terme de cette approche, nous pourrons conclure que pour un sous-triage supérieur à la

fourchette identifiée,alors lespatientsmalorientés initialementauraientuntauxdedécèsplus

élevésqueceuxconduitsdirectementauCT.

Lesur-triage,définicommeletransportverslecentredetraumatologiedespatientsayantàterme

unISS<16,aétécalculéselonlaméthodedelamatriceCribari:

62

𝑆𝑢𝑟_𝑡𝑟𝑖𝑎𝑔𝑒 =𝑁𝑜𝑚𝑏𝑟𝑒𝑑𝑒𝑝𝑎𝑡𝑖𝑒𝑛𝑡𝑠𝑎𝑑𝑚𝑖𝑠𝑒𝑛𝐶𝑇𝑎𝑣𝑒𝑐𝑢𝑛𝐼𝑆𝑆 < 16

𝑁𝑜𝑚𝑏𝑟𝑒𝑑𝑒𝑝𝑎𝑡𝑖𝑒𝑛𝑡𝑠𝑎𝑑𝑚𝑖𝑠𝑒𝑛𝐶𝑇

Deuxmodèleslogistiquesmultivariésontensuiteétéutilisés:

1/pouridentifierlesfacteursdéterminantsdutransfertsecondaireparmilescaractéristiquespré-

hospitalièresdisponibles,

2/afind’évaluerlerapportentreletransfertsecondaireetlamortalitéà30joursajustéenfonction

desfacteursdeconfusion.

Toutes lesvariablesassociéesaux résultats (valeurp<0,05)dans lesanalysesbivariéesontété

sélectionnéespour lesanalysesmultivariées,saufencasdevariablescolinéaires(coefficientsde

corrélation de Spearman > 0,8), où la variable la plus pertinente sur le plan clinique a été

sélectionnée(99).L’imputationmultiplevia l’analysefactoriellededonnéesmixtesaétéutilisée

pourtraiterlesdonnéesmanquantes(Rpackage“FactoMineR”,V1.41).Letauxmoyendedonnées

manquantes étant de 5,5% (maximum 15,7%) pour les variables candidates aux analyses

multivariées.Ensuite, lesvariablesontété introduitesensemblesdansunmodèlede régression

logistiquemultivariéetlasélectionaétéeffectuéeenutilisantuneméthode«pasàpas»sebasant

sur l’optimisation du critère d’Akaike et de l’aire sous la courbe (AUC) ROC (receiver operating

characteristic). Les interactions entre variables cliniquement pertinentes ont été évaluées. La

calibrationdumodèleaétéévaluéeàl’aidedutestdeHosmeretLemeshow(100),sadiscrimination

à l’aide de l’AUC et par bootstrap (1 000 échantillons) pour quantifier l’optimisme (différence

moyenne entre l’AUC apparente du modèle développé pour chaque échantillon et l’AUC sur

l’échantillond’origine)danslemodèledeprédictionfinal(101).

Enfaisantleshypothèsesd’uneprévalencedestransfertssecondairesde10%etd’unemortalité

globale de 6%, la taille de notre échantillon était suffisante pour montrer une différence de

mortalité de 4%entre les deux groupes avec unepuissancede 80%et une erreur depremière

espèce de 5 % (102). Tous les tests étaient bilatéraux et un p ≤ 0,05 était considéré comme

significatif.LelogicielR3.5.1(RFoundationforStatisticalComputing,Autriche)aétéutilisépourles

analyses.

63

4.4.Résultats

Aucoursdelapérioded’étude,121955accidentsdelacirculationontétéenregistrésparlaPolice

(BAAC)et4412patientsontétéadmisdanslesCTdelarégionsuiteàunaccidentdelacirculation

enÎle-de-France(Traumabase®).Parmieux,4031(91%)ontététransportésdirectementauCT,

tandisque381patients(9%)ontététransféréssecondairement(Figure15).Dansl'ensemble,278

(6%)décèsàl'hôpitalontétéenregistrésdansles30jourssuivantl'admissionauCT.Lescausesde

décèssontdétailléesdansleTableau2.Iln'yavaitpasdedifférencesignificativeentrelescausesde

décèsentrelesgroupesdetransfertdirectetsecondaire(p=0,07).

LescaractéristiquesdespatientsdirectementetindirectementtransférésauxCTsontprésentées

danslesTableaux3(caractéristiquespréhospitalières)et4(gravitéetévolutionhospitalière).

L'analysemultivariéeaidentifié10variablespréhospitalièresindépendammentassociéesautype

detransport(Tableau5).Ainsi,lesfacteursderisqueidentifiéspourletransfertsecondaireétaient:

l'âge(OddsRatio(OR)de1,4,IC95[1,1;1,9]et1,9,IC95[1,3;2,8]pourles45à64anset65à100

ansrespectivement),lesaccidentsdevélooudepiéton(OR:2.2,IC95[1,4;3,4]et1,5,IC95[1,0;2,1]

respectivement),scoreGCSélevé(OR:1,4,IC95[1,3;1,5])etprised’anti-aggrégantsplaquettaires

oud’anticoagulants(OR:2,0,IC95[1,3;3,1]).Enrevanche,l’incarcération(OR:0,6,IC95[0,4;0,9]),

lesmécanismesàhautecinétique(OR:0,6,IC95[0,5;0,8])etleslésionspelviennes(OR:0,5,IC95

[0,3;0,6])étaientassociésautransportdirect.Laseuleinteractionconservéedanslemodèleétait

entrelagravitédeslésionsàlatêteetàl'abdomen(AIS≥3)(OR:0,1,IC95[0,02;0,3]).Letestde

Hosmer et Lemeshow amontré une bonne calibration dumodèle (p = 0,69). La discrimination

évaluéeparl'AUCétaitde0,76,IC95[0,73;0,78]etl'AUCajustéeenfonctiondel'optimismeétait

de0,75,IC95[0,72;0,77].

Lesanalysesunivariéesselonlestatutvitalà30jourssontprésentéesdanslesTableaux6et7.Alors

que lamortalité brute était significativement plus faible lorsque les patients étaient transférés

secondairement(2%vs7%,p<0,001),iln'yavaitpasd'associationsignificativeentrelamortalité

à 30 jours et le type de transport (OR: 0,80, IC95 [0,30; 1,91] lorsqu’ajusté sur les facteurs de

confusiondansl’analysemultivariée.

64

Figure15.Diagrammedefluxdel’étudetriageetfilièredesoins

2015-2017

n=3954

•Chute

:n=2179

•Arm

eàfeu:n

=340

•Arm

eblanche:n=779

•Autre:n

=656

AVP

n=4650

2015-2017

CentreTraumatologie(31%)

Transportinitial

Décès

n=947

Chaina

ge

Transfertsecondaire

n=38

1(9%)

Transportdirect

n=40

31(91%

)

Provenantdel’extérieur

delarégion:n

=238

«B.A.A.C»

SécuritéRoutière

n=121955

AdmissionsenCT

n=8584

matched

Totaldécès

n=278

Survivants

n=372(98%)

Survivants

n=3762(93%)

Décédés

n=269(7%)

Décédés

n=9(2%)

Pasdem

atch

Traumabase

SAMU

archives

Nonblessés

n=53592

Admisàl’hôp

ital

n=53222(<24heures)

n=14194(>24heures)

n=696

VivantshorsCT

n=63654

n=251

HorsCentreTraumatologie(4.5%)

n=569

n=43

n=40

Nonidentifié(4.5%)

n=44

Décès

n=947

Mortssurplace(60%)

65

Tableau2.Caractéristiquesdespatientsdécédésdansles30premiersjoursenfonctiondelacausedudécès

SNC CH Hypoxie/ Anoxie DMV Choc

Septique ACR traumatique Inconnu

Direct TS Direct Direct Direct Direct Direct TS Direct TS n 172 5 34 4 39 2 10 1 8 3

Démographie et devenir

Âge (années) 40 [26;60] 82 [66;87] 46 [33 ;64] 64 [45;76] 46 [29;65] 72 [69;74] 43 [32;52] 56 65 [51;70] 85 [85;88]

Masculin (%) 123 (72) 3 (60) 24 (71) 3 (75) 31 (80) 1 (50) 8 (80) 0 7 (88) 2 (67)

Durée séjour réanimation 3 [2;6] 4 [3;113] 1 [1;1] 8 [1;17] 2 [1;6] 5 [4;6] 1 [0;1] 0 8 [6;9] 11 [10;18]

Mécanisme des blessures (%)

VL-PL 49 (28) 1 (20) 9 (27) 2 (50) 12 (31) 0 4 (40) 1 (100) 1 (13) 1 (33)

2RM 45 (26) 0 9 (27) 2 (50) 15 (39) 1 (50) 4 (40) 0 1 (13) 0

Bicyclette 12 (7) 1 (20) 2 (6) 0 0 0 1 (10) 0 0 0

Piéton 60 (35) 3 (60) 11 (32) 0 11 (28) 1 (50) 1 (10) 0 6 (74) 2 (67)

Autre 6 (4) 0 3 (9) 0 1 (3) 0 0 0 0 0 Sévérité du traumatisme crânien

AIS Tête 5 [4;5] 5 [5;5] 0 [0;4] 5 [5;5] 3 [0;4] 3 [3;3] 3 [3;5] 0 1 [0;3] 0 [0 ;1]

Lesdonnéessontexpriméesenmédiane[quartile1;3]etn(%)AIS:AbbreviatedInjuryScale,SNC:systèmenerveuxcentral,CH:chocHémorragique,DMV:défaillancemultipleviscérale,TS:TransferSecondaire,ACR:Arrêtcardio-respiratoire,VL-PL:véhiculeslégersetpoidslourds,2RM:2rouesmotorisésUntotalde278desdécèsàl’hôpitalsontsurvenusdansles30jours(6%)

(Pagesuivante)

Tableau3.Caractéristiquesdémographiques,physiologiques,etlésionnellesdespatientsenfonctiondumodedetransportàl’hôpital

†:donnéesmanquantes22-26%(manquantesnonaléatoirement)PAS:Pressionartériellesystolique(22.8%manquant),FC:fréquencecardiaque)22.6%manquant,SpO2

(saturationpériphériqueenoxygène):25.7%manquant.BMI:indexdemassecorporelle,ASA:Americansocietyofanesthesiologists,AC/APthérapie:anticoagulantet/ouantiagrégantplaquettaire,VL-PL:accidentvéhiculeslégers-poidslourds,min:minimale,max:maximale.

66

Direct(n=4031)

Transfert(n=381) p

Démographieetdevenir

Age(année) 37(17) 43(20) <0,001#

Homme(%) 3118(78%) 293(77%) 0,89

BMI(kg/m2) 25(6) 25(5) 0,82

ASA- 1- 2- ≥3- Inconnu

2888(72%)869(22%)90(2%)184(5%)

248(65%)106(28%)18(5%)9(2%)

<0,001#

AC/AP 146(4%) 40(11%) <0,001#

SituationProfessionnelle- Enactivité- Etudiant- Sansactivité- Autre

1936(63%)420(14%)595(19%)118(4%)

193(59%)44(13%)74(23%)18(6%)

<0,001#

Caractéristiquesdel’Accident

Mécanismeslésionnels

<0,001#- VL-PL- 2RM- Bicyclette- Piéton- Autre

1343(33%)1753(44%)171(4%)668(17%)96(2%)

98(26%)147(37%)41(11%)83(22%)12(3%)

Zonedel’accident- Petitecouronne- Grandecouronne

2159(54%)1872(46%)

214(56%)167(44%)

0,36

Périodedegarde 2818(70%) 268(70%) 0,75

Éjectionduvéhicule 1319(42%) 96(38%) 0,23

Évaluationglobalelavitesse 2630(76%) 187(58%) <0,001#

Décèsdanslemêmevéhicule 105(3%) 2(0.8%) 0,04

Incarcération 572(14%) 26(7%) <0,001#

Traumatismedubassininstable 195(5%) 21(6%) 0,47

Arrêtcardiaque 99(36%) 27(0.7%) <0,001#

Variablespréhospitalières

PASmin(mmHg) 115(25) 122(23)† <0,001

FCmax(battements/min) 94(23) 90(19)† 0,01

SpO2min*(%) 98[95;100] 98[96;100]† 0,85

ScoredeGlasgow* 15[14;15] 15[15;15] <0,001#

Intubationpréadmission(%) 896(22%) 22(6%) <0,001

67

Tableau4.Sévérité,caractéristiquescliniquesetparcourshospitalierselonletransport

SOFA:Sepsisorganfailureassessment,IGS2:indicedegravitésimplifié,ISS:injuryseverityscore,AIS:abbreviatedinjuryscale,PAS:Pressionartiériellesystolique,TRISS:traumarelatedinjuryseverityscore.Chochémorragique:transfusion≥4CGRdansles6premièresheures.Traumacrâniengrave:scoredeGlasgow≤8AIStête>1.

Direct(n=4031)

Transfert(n=381) p

Sévéritédeslésions

SOFA*(Jour1) 1[0;4] 0[0;2] 0,02

IGSII*(Jour1) 17[10;31] 15[10;25] 0,03

ISS* 11[5;22] 14[9;22] <0,001

ISS≥16(%) 1557(39%) 147(48%) 0,001

TêteetcouAIS≥3 900(22%) 103(27%) 0,04

FaceAIS≥2 468(12%) 29(8%) 0,02

ThoraxAIS≥3 1148(29%) 120(32%) 0,23

AbdomenAIS≥3 408(10%) 76(20%) <0,001

BassinetmembresAIS≥3 1115(29%) 58(15%) <0,001

Àl’admission

PAS(mmHg) 129(27) 128(24) 0,63

Hémoglobine(g/dL) 13,3(2,1) 13,0(2,0) 0,04

Lactate(mmol/L) 2,5(2,2) 2,1(1,5) 0,01

Tauxdeprothrombine(%) 82(18) 83(15) 0,12

Chirurgiedansles24h 1941(48%) 152(40%) 0,01

Caractéristiquesspécifiques

ChocHémorragique 266(7%) 14(4%) 0,03

Traumatismecrâniengrave 405(10%) 4(1%) <0,001

Traumatismedurachis 451(11%) 85(22%) <0,001

Traumatismemédullaire 116(3%) 22(6%) 1

Evolutionetdevenir

Infection 176(23%) 16(14%) 0,03

Duréeséjourréa 2[2;5] 3[2;7] <0,001

Duréeséjourhôpital 7[2;17] 9[5;16] <0,001

Sortiedelaréanimation:- Servicehospitalier- Domicile- Autreréanimation- Rééducation

2938(79%)697(19%)7(0%)82(2%)

326(88%)34(9%)4(1%)7(2%)

<0,001

MortalitéàJ30n(%) 269(7%) 9(2%) 0,001

Mortalitéàl’hôpital(%) 289(7%) 9(2%) 0,001

MortalitéPréditeTRISS(%) 8,8% 4,7% 0,001

68

Tableau 5. Résultats des analyses multivariées pour identifier les variables associées avec untransfertsecondaire

OR,CI95%:Oddsratioetintervalledeconfiance95%VL:Accidentdevéhiculeslégers,GCS:ScoredeGlasgow,AC/AP:anticoagulantouantiagrégantplaquettaire,AIS:AbbreviatedInjuryScaleTraumacrâniensévèreougrave:AIStête≥3Traumaabdominalsévère:AIS≥3*VariablescontinuesCritèreAkaike:2290HosmerLemeshow:p=0,70AUCRoccurve:0,76[0,73;0,78]Optimisme:0,0095

Variable OR,IC95% pTest

GlobalFIntercept <0,001 Age 0,01

[0,17] 1,5[0,9;2,3] 0,07 ]17,44] 1 - ]44,64] 1,4[1,1;1,9] 0,01 ]64,100] 1,9[1,3;2,8] 0,01

Mécanisme 0,01VL 1 - Bicyclette 2,2[1,4;3,4] <0,001 Piéton 1,5[1,0;2,1] 0,03 Moto 1,1[0,8;1,5] 0,44 Autre 2,0[1,0;4,0] 0,04

Incarcération 0,6[0,4;0,9] 0,03 Vitesse 0,6[0,5;0,8] <0,001 GCSinitial* 1,4[1,3;1,5] <0,001 AC/APthérapie 2,0[1,3;3,1] 0,01 AIStête≥3 3,2[2,4;4,3] <0,001 AISface* 0,7[0,6;0,9] <0,001 AISabdomen≥3 3,6[2,6;4,9] <0,001 AISpelvis≥3 0,5[0,3;0,6] <0,001 AIStête≥3*AISabdomen≥3 0,1[0,02;0,3] <0,001

69

Tableau6.Comparaisonunivariéedespatientsdécédésà30joursetdessurvivants

IMC:indicedemassecorporelle,ASA:Americansocietyofanesthesiologists,ASA:Americansocietyofanesthesiologists, AC/AP thérapie: anticoagulant et/ou antiagrégant plaquettaire, VL-PL: accidentvéhicules légers-poids lourds,min:minimale,max:maximale.PAS :Pressionartériellesystolique,FC:fréquencecardiaque,SpO2:saturationpériphériqueenoxygène

Décédé(n=278)

SurvivantàJ30(n=4134)

Démographieetdevenir

Age(années) 48(23) 37(17) <0,001

Homme(%) 202(73%) 3209(78%) 0,05

IMC(kg/m2) 25(6) 25(5) 0,89

ASA- 1- 2- ≥3

147(61%)69(29%)24(10%)

2989(75%)906(23%)84(2%)

<0,001

AC/AP 25(9%) 161(4%) <0,001

Situationprofessionnelle- Actif- Étudiant- Pasd’activité- Autre

68(39%)22(13%)74(43%)8(5%)

2061(64%)442(14%)595(18%)128(4%)

<0,001

Caractéristiquesdel’accident

Mécanismelésionnel(fermé)

<0,001

- VL-PL- 2RM- Bicyclette- Piéton- Autre

80(29%)77(28%)16(6%)95(34%)10(4%)

1361(33%)1823(44%)196(5%)656(16%)98(2%)

Régiondel’accident- Petitecouronne- Grandecouronne

140(50%)138(50%)

2233(54%)1901(46%)

0,26

Éjection 75(46%) 1340(42%) 0,39

Vitesse 177(75%) 2640(72%) 0,27

Décèsdanslemêmevéhicule 6(4%) 101(3%) 0,93

Arrêtcardiaque 99(36%) 27(0,7%) <0,001

Variablespréhospitalières

PASmin(mmHg) 107(45) 130(24) <0,001

FCmax(battements/min) 87(36) 88(19) 0,22

GlasgowComaScale 3[3;10] 15[14;15] <0,001

SpO2min(%) 94[80;98] 98[96;100] <0,001

70

Tableau7.Sévérité,caractéristiquescliniquesetparcourshospitalierselonletypedetransport

SOFA:Sepsisorganfailureassessment,IGS2:indicedegravitésimplifié,ISS:injuryseverityscore,AIS:abbreviatedinjuryscale,PAS:Pressionartiériellesystolique,TRISS:traumarelatedinjuryseverityscore.Chochémorragique:transfusion≥4CGRdansles6premièresheures.Traumacrâniengrave:scoredeGlasgow≤8AIStête>1.

Untotalde3538(80%)des4412patientsdelaTraumabase®ontpuêtreappariésauxfichiers

BAAC.Parmiles278patientsdécédésaucoursdes30premiersjoursencentredetraumatologie,

251 (90 %) ont pu être appariés, laissant 696 patients à explorer (Figure 15). Les recherches

effectuéesdanslesdossiersmédicauxdes8SAMUdelarégionÎle-de-France(SAMU)ontpermis

Décédés(n=278)

SurvivantsàJ30(n=4134) p


SOFA*(day1) 11[8;14] 0[0;2] <0,001

IGSII*(day1) 65[52;76] 15[9;26] <0,001

ISS* 35[26;45] 10[5;19] <0,001

TêteetcouAIS≥3 209(76%) 794(19%) <0,001

FaceAIS≥2 69(25%) 428(10%) <0,001

ThoraxAIS≥3 153(55%) 1115(27%) <0,001

AbdomenAIS≥3 58(21%) 426(10%) <0,001

ExtrémitéspelvisAIS≥3 94(34%) 1079(26%) 0,01

Àl’admission

Tempstotalpréhospitalier*(min) 80[56;100] 70[53;100] 0,038

PAS(mmHg) 106(45) 130(24) <0,001

Hémoglobine(g/dL) 10,9(2,4) 13,4(1,9) <0,001

Lactate(mmol/L) 5,7(4,7) 2,2(1,5) <0,001

Tauxdeprothrombine(%) 51(25) 84(16) <0,001

Chirurgiedansles24h 93(34%) 2000(48%) <0,001

Caractéristiquesspécifiques

Chochémorragique 96(35%) 184(5%) <0,001

Traumatismecrâniensévère 158(57%) 251(6%) <0,001

Traumatismedurachis 50(21%) 477(12%) <0,001

Traumatismemédullaire 26(9%) 112(3%) <0,001

Évolutionetdevenir

Infection 27(41%) 165(20%) <0,001

Duréeséjourréanimation 3[1;7] 2[2;5] <0,001

Duréedeséjourhôpital 3[1;6] 8[3;18] <0,001

71

d'identifier43(4,5%desdécès)décédésdanslescentrespériphériquesnonspécialisés.Lesautres

patientsétaientdécédéssurplace(n=569,60%)ouenCT(n=40,4%,manquantsounonappariés

avec lesdossiersde laTraumabase®)et44(4,5%)n'ontpuêtreretrouvésdans lesdossiersdes

SAMU(Figure16).Commeprécisédanslaméthode,cesderniersontétéconsidéréscommedécédés

encentrenonspécialisé(doncsous-triés)pourapprocherlerisquemaximal.Ainsi,letauxdesous-

triagedelapopulationayantmenéaudécèsétaitde0,15%,IC95[0,12;0,18],etletauxdesurtriage

étaitestiméà60%,IC95[59;61].

LacomparaisondelamortalitéentrelespatientstransportésdirectementauCTetceuxadmisen

non-CT n'a pu être effectuée parce qu'aucun ajustement n'était possible compte tenu des

informationsdisponiblesdanslesdossiersBAACetSAMU.Néanmoins,comptetenudelamortalité

observéechezlespatientsadmisdirectementenCT(7,6%,IC95[6,8;8,4]),lafourchettedesous-

triagecalculéepermettantd’affirmerqu’iln’yauraitpasdedifférencedemortalitébruteentreles

patientsadmisdirectementenCTetlesautresétait[1,5;2,8%],IC95[1,4;2,9].

Figure16.Lieudedécèsdespatientsdécédéssuiteàunaccidentdecirculation

?:4,5%(n=44)n'ontpuêtreretrouvésdanslesdossiersdesSAMU;cesderniersontétéconsidéréscommedécédésencentrenonspécialisé(doncsous-triés)pourapprocherlerisquemaximal.

72

4.5.Discussion

Lesrésultatsdecetteétudesuggèrentquedanslarégionfrançaiselaplusdensémentpeupléeetau

seind'unréseaudetraumatologieexclusif,lespatientstransféréssecondairementauCTn'étaient

pasexposésàunrisqueaccrudemortalitéaprèsajustementsurlesfacteursdeconfusionidentifiés.

Ces résultats sontenaccordavec les résultatsdedeuxméta-analysesquiont récemment tenté

d'évaluerl'effetdutransfertsecondairesurledeveniretn'onttrouvéaucunrisquesupplémentaire

surlamortalité(ORpoolé:1,06,IC95[0,90;1,25])(90,91).Néanmoins,lesétudesprisesencompte

danslaméta-analyseprovenaientessentiellementdepaysanglo-saxonsetlesrésultatsétaienttrès

hétérogènesd'uneétudeàl'autre(I2=71%).Lescaractéristiquesdenotreétudeetdesoncontexte

doiventdoncêtreexaminées.

4.5.1.Performanceduréseaudetraumatologieétudié

Nosrésultatss'expliquentenpartieparlastructuredusystèmedetraumatologieenFrancedontle

serviced'urgencepréhospitalierestmédicalisé(SMUR).Leseffetsdelapriseenchargemédicale

préhospitalière ont été évalués dans l'étude FIRST (French Intensive Care Recorded in Severe

Trauma)menée en 2011 auprès de 2700 patients ayant subi un traumatisme fermé grave (par

opposition au traumatisme pénétrant)(28). La prise en charge préhospitalière avec des unités

mobilesdesoinsintensifsdotéesdepersonnelmédicalétaitassociéeàuneréductionsignificative

delamortalitéà30joursparrapportauxtransportsnonmédicalisés.Danslacohorteactuelle,la

mortalitéà30jourstoutes-causes-confonduesétait inférieureà lamortalitépréditepar leTRISS

danslesgroupesdetransportdirectetdetransfertsecondaire(Tableau4).Celapeutêtreexpliqué

parplusieurshypothèses:1/lapriseenchargepréhospitalièredispenséepardesmédecinspeut

limiterlesous-triage,2/l'ensembledusystèmepermetdelimiterlamortalitédespatients.

AuniveauduCT,letauxobservédetransfertsecondaire(9%)étaitinférieuràceluidécritdansles

étudesexistantes(variantentre28%et37%(102–105)).Celapeuts’expliquerparunemeilleure

orientationinitialedespatientsmaisaussiparlenombredeCTdanslarégionÎle-de-France.Dans

l'étudedeGarweetal(30%detransfertsecondaire),l'Etatdel'Oklahoman'étaitdotéquede3CT

pourunemoyennede3,5millionsd'habitantssur181.195km2(103).EnÎle-de-France,unCTcouvre

enmoyenne2millionsd'habitantssurunesuperficiemoyennede2.000km2.CeratiodeCTpar

rapportàlagéographierégionaleapupermettredefairefaceàunsur-triageplusélevé(60%),et

demaintenirunfaibletauxdesous-triage.

Letauxdetransfertsecondaireobservéestrestésupérieurautauxrecommandéde"moinsde5%"

(30).Néanmoins,lespatientsquibénéficientdessoinslesplusurgents,c'est-à-direlespatientsen

73

chochémorragiqueoutraumatiséscrâniensgraves,ontététransportésdirectementdans95%et

99%descasrespectivement.Laplupartdutemps,cespatientssont identifiésettriésenmilieu

préhospitalier,selon lesvariablesphysiologiques (pour lechochémorragique)et leGCS(pour le

traumatismecrâniengrave),sauflorsqueleurétatcliniquesedétérioredefaçonsecondaire.

4.5.2.Déterminantsdutransfertsecondaire

Leprincipaldéfidansl'interprétationdesdéterminantsdutransfertsecondaireestladiscrimination

entretroistypesdecas:

1/Casoùlagravitéinitialeaétésous-estimée(sous-triageréel)(61).

2/ Cas qui ont bénéficié d'une stabilisation initiale choisie dans des hôpitaux non-CT avant le

transfert(89).

3/Casdesaturationdusystèmequiontconduità ladécisionde transporter lepatientdansun

hôpitalnon-CTpour lebilan lésionnel, lequelconfirme laprésenced’untraumatismemajeuret

motiveuntransfertsecondaireversunCT.

Cestroissituationsn'ontpuêtreélucidéesaveclesdonnéesdisponiblesdansnotreétude.Malgré

cela,lesvariablesassociéesautransfertsecondaireetl'orientationdecesassociationsétaienten

accordaveclesétudespubliéesprécédemment(88,106).

Paradoxalement,lesusagersdelarouteconsidéréscommeplusvulnérables,soitparmanquede

protectionphysiquecommelespiétonsou lescyclistes,soitenraisond'unefragilité liéeà l'âge,

étaient plus susceptibles d'être transférés de manière secondaire. Le défi est en fait la

reconnaissancecliniquedestraumatismescrâniens,enparticulierchezlespatientsâgéset/ouaprès

desmécanismesdefaibletransfert(piétonouvélo)(102,107).Eneffet,lestraumatismesliésàune

cinétique élevée, comme les accidents causés par des véhicules à haute vélocité, sont

habituellement la prérogative des patients plus jeunes et entraînent aussi des blessures

cliniquementplusévidentesetplusfacilesàtrier,commelestraumatismesfaciaux,lesfracturesdu

bassincliniquementévidentesoulesblessuresgravescombinéesquisontdesfacteursdiminuantle

risquedetransfertsecondaire.

Dansnotreétude,lespatientstransféréssecondairementprésentaientdesscoreslésionnelsplus

élevés(48%ISS≥16vs39%)maisavaientunemortaliténonajustéeplusfaible.Celamontreque,

bienqueconsidéréscomme"sous-triés",cespatientsontétécorrectementprisenchargeparle

système. Mais de toute évidence, leur identification doit être améliorée dans la région pour

rationaliserleprocessusdetriageetréduireletauxdetransfertsecondaire.

74

4.5.3.Analysesenpopulation

Lelienentrelesbasesdedonnéesadministrativesetlesregistresmédicauxs'estdéveloppédans

lesétudesépidémiologiquesaucoursdeladernièredécennie(108).Lesregistresdetraumatologie

onttoujoursconstituélaprincipalesourcededonnées(109),ciblantlespatientslesplusgravement

blesséstransportésàunCTetseconcentrantsurlesrésultatsaxéssurl'hôpital.L'établissementde

liensavecdesbasesdedonnéesnonliéesàlarecherche(p.ex.administratives)permetmaintenant

decréerdesbasesdedonnéesenpopulation,couvranttouteslesphasesdessoinsetrecueillant

desdonnéessurlespatientsgravesetnongraves.

Ils'agitdelapremièreétudedecetypeàanalyserunréseaudetraumatologierégionalfrançais.Il

apermisd'établirleprofildetriagerégionaletd'estimerletauxdemortalitésurplacedansleréseau

detraumatologieétudié.

Premièrement, le taux de sous-triage entraînant lamort était faible (0,15%, IC95 [0,12; 0,19]).

Ensuite,sinousadmettonsquelesous-triagesystémiqueétaitsupérieurà1,5%,lamortalitébrute

chez les patients admis en non-CT (transférés ou non de façon secondaire) n'était pas

significativement différente de celle des patients admis directement. Et si nous admettions

logiquementquelespatientsnemourraientpasdavantagelorsqu'ilssonttransportésdirectement,

lalimitesupérieuredenotresous-triagerégionalseraitalorsde2,8%,IC95[2,7;2,9].

Enfin,60%despatientssontdécédéssurplace.Cetteobservationestenaccordaveclesdonnées

desÉtats-Unis(110).Bonnombredecespatientsontsubidesblessurestropgravespoursurvivreà

untransportversunhôpital,maiscertainsd'entreeuxpeuventêtreclassésparmilesdécèsévitables.

En effet, le délaimédian avant le décès chez les patients ayant subi un traumatisme grave est

inférieuràdeuxheures (111). Le temps totalmoyenavant l'hospitalisationdansnotreétude se

situaitentre70et80minutes,cequiestbeaucouppluslongquelestempsdécritsrécemmentdans

lesétudesPamPer(40minutes)(112)ouCOMBAT(16minutes)(76).Donc,untransportplusrapide

versunCTauraitpeut-êtrepuévitercertainsdécès.

A cette préoccupation, il convient de noter que dans le système français, les patients sont

transportésdansl’unitémobiledesoinsintensifsaprèsuneinterventionimmédiatedesauvetage,

etlaréanimationsepoursuitencoursderoute,mêmedanslescaslesplusfutiles.Ainsi,les43décès

observésdansleshôpitauxhorsCTpourraientêtreunesourcedesurestimationdusous-triagepar

rapportàd'autrespayspuisqueledécèsn'estjamaisprononcépendantletransfert.

75

4.5.4.Limitesdenotreétude

Notreétudeprésentecertaineslimites.

Premièrement, sa conception rétrospective ne permet pas la mesure et l'ajustement sur des

facteursconfondantstelsquel'expériencedupraticien,laqualité,lemomentoulapertinencedes

soinsàl'établissementinitial,quin'étaientpasdisponiblesdanslesbasesdedonnées.

Deuxièmement, l'imputationmultipleaétéutiliséepourtraiter lesdonnéesmanquantespour la

plupartdes variables, saufpour les variablesphysiologiquespréhospitalièrespour lesquelles les

donnéesn’étaientpasmanquantesauhasard(«notmissingatrandom».)Néanmoins,commele

tauxdedonnéesmanquantesétaitfaible(maximum5,5%)pourcesvariables,lebiaispotentielen

résultantétaitprobablementlimité.

Troisièmement, il est possiblequ'unbiais de sélection (biais de survie) ait été introduit pardes

patientsgravementblessésdécédésdansdeshôpitauxlocauxavantleurtransfertauCT.Cependant,

des efforts ont été faits pour l'évaluer en utilisant le lien entre Traumabase® et BAAC, et pour

retournerdanslesarchivesdes8SAMUsrégionaux,maisaucunajustementn'apuêtreeffectuésur

cesdonnéescarlesvariablesconfondantesn'étaientpasdisponibles.

Quatrièmement,ilafalluétablirunlienprobabilisteentrelaTraumabase®etlesBAAC,carlesdeux

basesdedonnéesn'avaientpasd’identifiantcommununique.Lesperformancesde l'algorithme

d'appariementquenousavonsconçun’ontpaspuêtreévaluéesavantlamiseenœuvre.Cependant,

cette méthode a déjà été utilisée pour faire correspondre les données des services de soins

préhospitaliersàcellesdesregistreshospitaliersauxÉtats-Unis(113,114)etaétévalidéechezles

patientstraumatisés(115).

Cinquièmement,lavaliditéexternedecetyped'étuderégionaleestunequestioncomplexe,mais

lesdonnéesprésentéesdanscetteétudemettentenlumièreleprocessusdetriagedansunréseau

detraumatologieexclusiffrançais,possédantunsystèmedesoinpréhospitaliermédicalisé.

Enfin,au-delàdelapartd'incertitudeinhérenteàcetypederechercheépidémiologique,nousavons

tentédetraiterlesdifférentspiègespotentielsd'untelprocessus(108)ettouslescalculsontété

effectuéspourévaluer le risquemaximum(incluant lespatientsnon identifiéscommemortsen

non-CT).

4.6.Conclusion

Cettepremièrepartiesuggèreque,danslecontexted'unsystèmedetraumatologieexclusifavec

unservicedesoinspréhospitaliersmédicalisés, lespatientstraumatiséssuiteàunaccidentdela

circulationettransférésdefaçonsecondaireaucentredetraumatologien'ontpasunemortalité

76

accrueparrapportauxpatientstransportésdirectement.Iln’yadoncpasdepertedechancepour

cespatientsquiontunparcoursendeuxétapes.

Quantausous-triagerégionalconduisantaudécès,pourlesaccidentsdelacirculation,ilétaitévalué

à0,15%,IC95[0,12;0,18],cequiestfaible.Lespatientsidentifiéscommedécédésdanslescentres

non spécialisés avant le transfert représentaient 4,5 % (en intégrant les non identifiés, 9%) de

l’ensembledesdécès.

Ainsi le triage préhospitalier et l’organisation des filières de soins semblent relativement

fonctionnels,pourl’échantillonanalysé,danslarégionétudiée.Pourlespatientslesplusgraves,et

notammentceuxprésentantunehémorragiesévère,ilestimportantquelacommunicationpuisse

sefaireavantl’arrivéedespatients,pourlastructured’accueilpuisseactiverlesdifférentsacteurs

etdéclencherlesprocéduresad-hoc.Cetteperspectivenousamèneàlasecondepartiedelathèse.

77

5. Activationdel’équipehospitalièreavantl’arrivéedupatient

HAMADAS,ROSAA,GAUSST,DESCLEFSJP,RAUXM,HARROISA,FOLLINA,COOKF,BOUTONNETM,TheTraumabaseGroup,ROUQUETTEA,andDURANTEAUJ.Developmentandvalidationofapre-hospital“RedFlag”alertforactivationofintra-hospitalhaemorrhagecontrolresponseinblunttrauma.CriticalCare2018May5;22(1):113

5.1.Introduction

Leshémorragiesdemeurentlaprincipalecausedemortalitéprécoceévitableencasdetraumatisme

sévère(47,77).Uneanalysemultidisciplinaireamontréqu'environ2,5%desdécèsdansuncentre

detraumatologiesontévitablesoupotentiellementévitables.Parmilesprincipalescausesfigurent

les hémorragies (39%) et les défaillances multiviscérales (28%), ces dernières étant souvent la

conséquence d'un choc hémorragique. Les principales causes identifiées de décès évitables

secondaires àunehémorragieétaientles retardsdediagnostic etdepriseen charge (48). Pour

contrôler le saignement le plus rapidement possible et réduire la mortalité des patients,

l'optimisationdel’organisationducircuitdupatientestessentielle(78,79,116).Ilestdonccapital

d'identifier, au cours de la phase pré-hospitalière, les patients présentant un risque élevé

d'hémorragiesévère(HS)afind'activerrapidementuneréponsespécifiqueetstandardiséedela

prise en charge de l’hémorragie en intra-hospitalier. Cette réponse associe l’équipe de

traumatologiemultidisciplinaire,l’établissementfrançaisdusang,desprotocolesdetransfusion,la

radiologieinterventionnelleetlachirurgie(117).

Ainsi,pourreleverefficacementledéfidel’HSetfaçonnerlaréponse,laconceptiond’unealerte

spécifiqueauxhémorragiesestnécessaire. Lesalgorithmesde triage standard sontconçuspour

guider les patients traumatisés graves vers les centres de traumatologie appropriés (118) et

déclencher l'activation de l'équipe de traumatologie (119). Le score MGAP pré-hospitalier

(mécanisme,échelledecomadeGlasgow,âgeetpressionartérielle)(34)aétémisaupointpour

prédirelamortalité,maisaaussimontréunecertainecapacitéàprévoiruneHS(AUC0,7,IC95[0,66;

0,73]) (120). Les scores d'hémorragie établis prévoient la nécessité d'une transfusion massive

(41,42,121).Cependant,latransfusionmassive(≥10concentrésdeglobulesrougesen24heures)

neconcernequ'uneminoritédepatients,alorsqu'unestratégiehémostatiqueintégrativeetrapide

pourrait réduire les besoins totaux de transfusion. Les scores de transfusion massive sus-

mentionnésnesontvalidésqu'avecdesdonnées intra-hospitalières,cequirend leurapplication

discutablependantlaphasepré-hospitalière.Unepolitiquede«CodeRouge»aétémiseenplace

danslescentresdetraumatologieduRoyaume-Uni(122,123),l'organisationavantl'arrivéeétant

78

considéréecommefaisantpartieintégranteduprocessusderéponseàl’hémorragiesévère(124).

Ce code d'activation comprend trois critères (suspicion d'hémorragie active, pression artérielle

systolique< 90mmHg, et absencede réponse au remplissage vasculaire),mais saperformance

prédictiven'apasencoreétéévaluée.D'unpointdevuepragmatique,cetyped'alerteestdelaplus

hauteimportancepourlescentresdetraumatologie,carl’anticipationpermetdefluidifierlecircuit

patient et de diminuer les délais d’obtention des ressources transfusionnelles, humaines ou

logistiques.Eneffet,commeexplicitédans lechapitre3.1.,dans lescentresspécialisés, lessoins

d'urgencepeuvententrerenconcurrenceaveclessoinsnonurgentsenraisond’installationsetde

personnelscommunsetpartagés.

Objectif

Lebutdenotreétudeétaitdedévelopperetdevaliderunoutilsimpled’utilisation,àusagepré-

hospitalier,pourprédire l’hémorragiesévèrechez lespatientsvictimesdetraumatismesfermés.

Cetoutil viseàêtreutilisé commeunealertebinaire,un«RedFlag»,pouractiverune réponse

spécifique intra-hospitalière aux hémorragies sévères. Les recommandations du TRIPOD

(TransparentReportingofamultivariablepredictionmodelforIndividualPrognosisOrDiagnosis)

ontétésuiviespourlaconstructiondecetravail(125).


5.2.1.Population

Cette étude observationnellemulticentrique a utilisé les données recueillies prospectivement à

partirdelaTraumabase®(Chapitre2)partagéentrelessixcentresdetraumatologiedelarégion

parisienneenFrance.Cessixcentresontprogressivementadhéréàceregistreentrejanvier2011

et juin2015.Depuis lors, lacollectededonnéesestexhaustiveetcouvre l'ensemblede la zone

administrativeautourdeParis,enÎle-de-France.

Tous lespatients traumatisésenregistrésdans labaseTraumabase®depuis janvier2011ontété

inclusdansl'étude.Lespatientsétaientexcluss’ilsavaientétéadmisaprèsuntransfertsecondaire,

aprèsuntraumatismepénétrant,aprèsunarrêtcardiaquetraumatiqueprréhospitalierousiaucune

donnéepré-hospitalièren'étaitdisponible.Deuxsous-échantillonsontétéconstitués(Figure17):

-lacohortededérivationcomprenanttouslespatientsadmisdanslescentresparticipant

dejanvier2011àmai2015

-lacohortedevalidationcomprenanttouslespatientsadmisdanslescentresparticipant

dejuin2015ànovembre2016

79

5.2.2.Définitiond’unehémorragiesévère(HS)

LespatientsontétéconsidérésrétrospectivementcommeprésentantuneHSlorsdeleuradmission

danslecentredetraumatologiesin’importelequeldescritèressuivantsétaitprésent:

ü Nécessitédetoutetransfusiondeconcentrésdeglobulesrouges(CGR)àl’arrivéedansla

sallededéchocage

ü Transfusionde4CGRouplusdanslessixpremièresheuresdelapriseencharge(126,127)

ü Concentrationdelactate≥5mmol/Làl'arrivée(128–130)

ü Nécessitéd'unechirurgiehémostatiqueimmédiateouderadiologieinterventionnelleavant

réalisationdubilanlésionnelcompletpartomodensitométriecorpsentier(131)

ü Mortparchochémorragique

Pourchaquepatient,laprésenceoul'absenced’HSàl'admissionaétéévaluéeparundesauteurs

(SRH),initialementenaveugledesvariablespré-hospitalières.

5.2.3.Variablespré-hospitalières

Treizeprédicteursd’HSontété sélectionnésou calculésenutilisantexclusivementdesdonnées

issuesdelapriseenchargepré-hospitalières(surleslieuxetpendantletransport).Cescritèresont

étésélectionnésenfonctiondeleurpertinencecliniqueetdeleursimplicitéd’utilisationdansun

contextepré-hospitaliercritique:âge,sexe,pressionartériellesystolique,diastoliqueetmoyenne

minimales(PAS,PADetPAM),fréquencecardiaquemaximale(FC),saturationenoxygèneminimale

(SpO2),échelledeGlasgowminimale(GCS),bassincliniquementinstable,concentrationprécoceen

hémoglobine(93),intubationtrachéaleetadministrationdevasopresseurs.Leshockindexmaximal

aétécalculéselonlaformulesuivante:FC/PAS(132).

Lesdonnéesdémographiques,lescaractéristiquesdestraumatismesetlesrésultatsontégalement

étécolligés.Pourl’indicedegravitésimplifié(IGS2),lavaleurlaplusdéfavorabledechaquevariable

aucoursdes24premièresheuresaétépriseencompte.L'échelleabrégéedelésion(Abbreviated

InjuryScale-AIS)etlescoredegravitédeslésionnel(InjurySeverityScore-ISS)ontétécalculésau

termedesbilanslésionnelscompletsàlatomodensitométriecorpsentier.Laprobabilitédesurvie

attendueaétécalculéeàl'aideduTRISS(TraumaandInjurySeverityScore)(133).LescoreMGAPa

étécalculécommebasedecomparaisonpourlaprédictiondel’HS.

80

5.2.4.Tailledel’échantillon

Notreméthodologieautiliséuneapprocheentroisétapes:

1/Développementd'unmodèle

2/Dérivationd'unscore

3/Transformationduscoreenunealertebinaireenchoisissantleseuil

Nous avons utilisé la totalité de la cohorte (7945 patients) car il n’existait pas de méthode

consensuellereconnuepourestimerlatailledel’échantillonnécessaireauxétudesdedérivationet

de validation des modèles de prédiction des risques. Le nombre d'événements dans notre

échantillondépassede loin lenombrerequisétabli selon les règlesprécédemmentpubliées (10

événementsparvariablecandidatepourlesétudesdedérivationetaumoins100événementspour

lesétudesdevalidation)etdevraitdoncfournirdesestimationsrobustes(99).

5.2.5.Analysestatistique

Les variables quantitatives continues ont été décrites à l’aide de la moyenne (écart-type) ou

médiane [quartile 1; 3] en fonction de leur distribution, et les variables catégorielles à l’aide

d’effectifs(pourcentages).

La cohorte de dérivation a été utilisée pour déterminer lemodèle de prédiction. Des analyses

univariées ont été effectuées pour évaluer les associations brutes entre les données pré-

hospitalières et la présence d’HS à l'aide des tests de Chi2 et de Student (ou du test deMann-

Whitneysinécessaire)enfonctiondutypedevariable.Chaquevariableavecunevaleurdep<0,2a

été retenue comme variable candidate et les coefficients de corrélation de Spearman ont été

calculéspourévaluerlacolinéarité(r>0,8).

Lesvariablescontinuescandidatesontétédichotomiséesàl'aidedecourbesROCetdel'indicede

Youden(134)afind'identifierlavaleurseuil,àl'exceptiondelaSpO2pourlaquellelavaleurseuil

cliniquementpertinentede≤90%aétéchoisie.

Ensuite, les variables binaires candidates ont été introduites dans un modèle de régression

logistique multivariée et la sélection a été effectuée à l’aide d’une procédure de régression

descendante«pasàpas»pouroptimiserlecritèred’Akaike.Touteslesvariablesontététestées

pourlesinteractionsunivariéesparpaires.

L'imputationmultipleparéquationchaînéeaétéutiliséepourtraiterlesdonnéesmanquantes(R

package«mice»V2.3(135)).Unmaximumde5%dedonnéesmanquantesaétéobservépourles

variablesintégréesdanslemodèle.

Lacalibrationdumodèleaétéévaluéeàl'aidedutestdeHosmeretLemeshow.Ladiscrimination

81

dumodèleaétéévaluéeenutilisantl’airesouslacourbe(AUC)ROC(ReceiverOperatingCurve)et

une méthode de rééchantillonage (bootstrap, sur 1000 échantillons) (136) a été utilisée pour

quantifier l’optimisme (différence moyenne entre l’AUC apparente du modèle développé sur

chaqueéchantillondubootstrapetl’AUCsurl'échantillond'origine)danslemodèledeprédiction

final.

Pourobtenirl'alertebinaire«RedFlag»àpartirdecemodèle,unscoreaétécalculépourchaque

patientdelacohortededérivationenutilisantdiversescombinaisonsdenombredepointsattribués

àchaquevariablerestéedanslemodèledeprédictionfinal(unpointpourchaquevariableoudeux

pointspour lesvariablesavecuncoefficientBetaplusélevéque lesautres).Leursperformances

prédictivesontétéévaluéesàl'aidedel'AUCetl'indicedeYoudenaétéutilisépouridentifierle

seuild'alertebinaireavec lemeilleuréquilibreentre la simplicitéd'utilisationet laperformance

prédictive évaluée à l'aidede la sensibilité, de la spécificité, des valeurs prédictivespositives et

négativesetlerapportdevraisemblancepositif.Desmosaïquesdecontingenceontétéélaborées

pourdifférentesvaleursduseuil.

Enfin,laperformanceprédictivedumodèlefinaletlaperformanceprédictivedel'alertebinairequi

enrésulte«RedFlag»ontétéévaluéesindépendammentsurlacohortedevalidation.Lacalibration

dumodèleaétévérifiéegraphiquementenutilisantungraphiquedecalibrationreprésentant la

concordanceentre les risquesdeHSpréditspar lemodèleet lesproportionsobservéesdans la

cohortedevalidation.

La discrimination a été évaluée à l'aide de l’AUC de la courbe ROC. Uneméthodologie par ré-

échantillonnage(bootstrap)aétéutiliséepourcalculerl'intervalledeconfiancedesAUC(package

R«pROC»V1.10(137)).L'AUCdel’alerte«RedFlag»aétécomparéeàl'AUCduscoreMGAP.Tous

lestestsstatistiquesréalisésétaientbilatérauxetunp≤0,05aétéconsidérécommesignificatif.Le

logicielR3.3.3(RFoundationforStatisticalComputing,Vienne,Autriche)aétéutilisépourl'analyse.

5.3.Principauxrésultats

5.3.1.Lescohortes

Les diagrammes de flux des cohortes de dérivation (n = 4339) et de validation (n = 3606) sont

présentés à la Figure 17. Les patients présentant un arrêt cardiaque initial, un traumatisme

pénétrantouaucunedonnéepré-hospitalièredisponiblesontétéexclus,laissant3675(85%)casà

analyserdanslacohortededérivationet2999(83%)danslacohortedevalidation.Larépartition

despatientsentrelescentresestdécriteetillustréedanslaFigure18.

Les principales caractéristiques des deux cohortes sont présentées au Tableau 8. La mortalité

82

observéeétait inférieuredans lesdeuxgroupesà lamortalitéattendueselon leTRISS.Lesdeux

cohortesdifféraientdemanièresignificativeprincipalemententermesdestratégieshémostatiques

avecmoinsdechirurgie (58vs51%),plusd'angio-embolisation (3%contre6%)etuneduréede

séjourenunitédesoinsintensifspluscourtedanslacohortedevalidation.

Figure17.Diagrammedefluxdel’étudeRedFlag

z

Cohortedevalidationn=3606

Cohortededérivationn=4339

time

- 1/2011

- 6/2015

- 12/2016

Admissionprimairen=7945

Cohortededérivationn=4339

HSn=672

Inclus:n=3675

NonHSn=3003

ExclusPrehospital cardiac arrest n=196Penetrating trauman=466Noprehospital datan=2

Cohortedevalidationn=3606

HSn=415

Inclus:n=2999

NonHSn=2584

ExclusPrehospital cardiac arrest n=114Penetrating trauman=491Noprehospital datan=2

83

Figure18.Distributiondel’originedespatientsdanslescohortesdedérivationetdevalidation

5.3.2.Développementduscore

Le Tableau 9montre les résultats de l'analyse univariée réalisée dans la cohorte de dérivation.

Toutes les variables préhospitalières étaient associées significativement à uneHS. Les variables

colinéairesétaient:laFC/PAS/ShockIndex(ShockIndexaétéconservé)etPAS/PAD/PAM(PAM

aété retenuecarnoncolinéaireavecShock Index).Comme indiquédans lapartie inférieuredu

Tableau9en l’absencedevaleurseuilcliniquementsignificative, l’indicedeYoudenaétéutilisé

pourdichotomiserlesvariablescontinues.

Dixvariablesontdoncétéinclusesdanslemodèlemultivariéetseptontétésélectionnéesdansle

modèledeprédictionfinal,àsavoirtoutessauflesexe,leGCSetl'administrationdevasopresseurs

(Tableau10).Laqualitéd'ajustementdumodèle(goodness-of-fit)étaitbonneselonlastatistique

deHosmeretLemeshow(p=0,60).Ladiscriminationévaluéeparl'AUCétaitde0,84,IC95[0,82;

0,86].Enguisedevalidationinterne, l'optimismeaétéévaluéà0,001à l'aidede laméthodede

rééchantillonage,desortequel'AUCcorrigéeparl'optimismeétaitde0,84,IC95[0,82;0,85].

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600

Centre1

Centre2

Centre3

Centre4

Centre5

Centre6 Cohortedevalidation

Cohortededérivation

Centre Cohorte dedérivation(n=3675)

Cohorte devalidation(n=2999)

Centre 1 1403(38%) 723(24%)

Centre 2 1036(28%) 509(17%)

Centre 3 948(26%) 563(19%)

Centre 4 104 (3%) 416(14%)

Centre 5 128(3.5%) 540 (18%)

Centre 6 56(1.5%) 248(8%)

Nombre de patients inclus

84

Tableau8.Caractéristiquesdescohortesdedérivationetdevalidation

Résultatsexprimésenmoyenne±deviationstandardou*médiane[1erquartile–3

èmequartile].

HS:hémorragiesévère,IMC:IncdicedeMasseCorporelle,IGS2=indicedegravitésimplifié2,TRISS:TraumaInjurySeverityScore,VL-PL=véhiculeslégers-poidslourds,ISS=InjurySeverityScore,AIS=AbbreviatedInjuryScale,PAS:pressionartériellesystolique,PAD:Pressionartériellediastolique,PAM:pressionartériellemoyenne,CGR:concentrésdeglobulesrouges

Dérivation Validation Comparaison

HS(n=672)

NonHS(n=3003)

HS(n=415)

NonHS(n=2584)

HSp

NonHSp

Démographie&devenir

Age(années) 42±19 37±16 44±19 38±17 ns ns

Homme(%) 465(69%) 2340(78%) 312(75%) 2017(78%) 0,040 ns

IMC(kg/m2) 25,3±5 24,7±4,3 25,2±4,4 24,8±4,7 ns ns

IGS2 45±22 21±15 46±23 21±15 ns ns

Séjourréa 18±23 8±15 14±19 7±15 0,001 0,001

Mortalitéàl’hôpitaln(%)MortalitépréditeparleTRISS(%)

163(25%)27%

137(5%)6%

93(23%)27%

110(4%)6% ns ns

Mécanismelésionnel(fermé)

VL-PL2RMPiétonetbicycletteChutesDivers

133(20%)151(23%)109(16%)243(36%)36(5%)

765(26%)905(30%)381(13%)792(26%)150(5%)

97(23%)95(23%)47(11%)144(35%)32(8%)

617(24%)861(33%)343(13%)621(24%)142(6%)

ns ns


ISS* 30[18;38] 12[5;20] 27[14;41] 12[5;21] ns ns

TêteetcouAIS* 2[0;4] 0[0;3] 1[0; 3] 0[0;2] ns ns

ThoraxAIS* 3[0;3] 0[0;3] 3[0;4] 0[0;3] ns ns

AbdomenAIS* 2[0;3] 0[0;2] 2[0;3] 0[0;2] ns ns

ExtrémitéspelvisAIS* 3[2;3] 2[0;2] 3[1;4] 0[0;3] ns 0,001

Al’admission

Tempspréhospitalier(min) 85±39 80±37 80±37 77±34 0,010 ns

PAS(mmHg) 102±34 129±23 107±35 130±24 ns ns

PAD(mmHg) 62±23 76±16 65±24 79±17 ns 0,001

Hémoglobine(g/dL) 10,2±2,6 13,4±1,7 10,7±2,7 13,5±1,7 0,010 ns

Lactate(mmol/L) 4,8±3,4 1,9±0,9 4,9±3,4 2±0,9 ns 0,002

TP(%) 57±22 83±15 61±23 84±15 0,010 ns

ChirurgieàJ0 562(84%) 1867(62%) 305(74%) 1235(48%) 0,001 0,001

Angio-embolisationJ1 111(17%) 67(2%) 88(21%) 86(3%) 0,001 0,001

HScaractéristiques:-Chirurgieimmédiate-Transfusionaudéchocage-Lactates>5mmol/L-≥4CGRen6heures

123(16%)425(63%)323(51%)385(57%)

----

88(21%)245(59%)194(52%)204(49%)

----

nsnsns

0,010

----

85

Tableau9.Analyseunivariéedesvariablespréhospitalièresselonlaprésentationenhémorragiesévère

Résultatsexprimésenmoyenne±déviationstandardou*Médiané[1

erquartile-3

èmequartile].PAS:pression

artériellesystolique,PAD:pressionartériellediastolique,PAM:pressionartériellemoyenne,SpO2:saturationpériphériqueenoxygène,Min:Minimal,Max:Maximal. #:seuilnonbinarisésparleYouden

HS

(n=672)NonHS(n=3003)

Donnéesmanquantes

n(%)p

Hommes,n(%) 465(69%) 2258(78%) 7(0%) <0,001

Age(années) 42±19 37±16 7(0%) <0,001

PASmin(mmHg) 93±30 118±22 50(1%) <0,001

PADmin(mmHg) 55±18 70±15 65(2%) <0,001

PAMmin(mmHg) 68±21 86±16 50(1%) <0,001

FCmax(/min) 108±27 93±20 73(2%) <0,001

ShockIndex(FC/PAS) 1,3±0,8 0,8±0,4 77(2%) <0,001

Hémoglobinecapillaire(g/dl) 12,8±2,2 14,2±1,7 183(5%) <0,001

SpO2min*(%) 97[92;100] 98[96;100] 99(3%) <0,001

GlasgowComaScale* 14[7;15] 15[14;15] 17(0%) <0,001

Traumatismebassin,n(%) 115(18%) 106(4%) 141(5%) <0,001

Catécholamine,n(%) 216(33%) 140(5%) 37(1%) <0,001

Intubationpréhospitalière,n(%) 385(57%) 692(23%) 6(0%) <0,001

Variablesbinarisées(Youden)

-PASmin≤100,n(%) 421(64%) 569(19%) <0,001

-PAM≤70mmHg,n(%) 382(58%) 448(15%) <0,001

-FCmax≥100,n(%) 418(64%) 1050(36%) <0,001

-ShockIndex(FC/PAS)≥1(%) 394(60%) 419(14%) <0,001

-HémoglobineCapillaire≤13g/dL,n(%) 382(59%) 812(29%) <0,001

-SpO2min≤90%,n(%)# 142(22%) 189(6%) <0,001

-GlasgowComaScale≤13,n(%)# 321(48%) 712(24%) <0,001

86

Tableau10.Résultatsdel’analysemultivariée

L’interceptdumodèleétait-3,33(p<0,0001)OR=OddsRatio,IC95=Intervalledeconfianceà95%,PAM=PressionArtérielleMoyenne,SpO2:SaturationpériphériqueenO2,Min=Minimal,Max=Maximal

LeTableau11montrelesperformancesprédictivesdeplusieurscombinaisonsdepointsattribuésà

chaquevariablegardéedanslemodèlefinal.Lacombinaisonassociéeaucompromisoptimalentre

performanceprédictive(AUC:0,83,IC95[0,81;0,84])etfacilitéd'utilisation(moinsdevariablesà

retenir)correspondaitàlasommedes5critèressuivants:

§ ShockIndex≥1

§ Hémoglobinecapillaire≤13g/dL

§ Pressionsartériellemoyenne≤70mmHg

§ Signescliniquesdefractureinstabledubassin

§ Intubationoro-trachéalepré-hospitalière

Cescritèrespouvaientêtreprésentsàtoutmomentdelapriseenchargepré-hospitalière.L’alerte

binaire«RedFlag»étaitconsidéréecommeactivéesicescore,comprisentre0et5,étaitsupérieur

ouégalà2points.SesperformancesprédictivessontprésentéesdansleTableau11.

Critèrepréhospitalier Coefficient OR IC95 p

ShockIndex>1 1,32 3,76 2,96;4,78 <0,001

Traumatismebassin 1,32 3,76 2,68;5,28 <0,001

Intubation 0,98 2,67 2,17;3,28 <0,001

Hbcapillaire≤13g/dL 0,92 2,51 2,05;3,08 <0,001

PAM≤70mmHg 0,87 2,38 1,88;3,02 <0,001

Sp02min≤90% 0,59 1,79 1,35;2,39 <0,001

Age>50ans 0,42 1,52 1,21;1,92 <0,001

87

Tableau11.Propriétésprédictivesdesdifférentescombinaisonsdevariablesétudiéespourdéfinirl’alerteRedFlag

SI:ShockIndex,Bassin:bassininstableàl’examen,OTI:Oro-trachealintubation,Hb:hemoglobincapillaire,PAM:Pressionartériellemoyenne,SpO2:SaturationpériphériqueenO2. Se:Sensibilité,Sp:Spécificité,VPP:Valeurpredictivepositive,VPN:Valeurprédictivenégative,+LR:Ratiodevraisemblancepositif,-LR:Ratiodevraisemblancenégatif,AUC:AiresouslacourbeROC Gris:Combinaisonchoisie

VariablesduScore Seuil Se Sp VPP VPN +LR -LR AUC

Scorecalculéavec1pointparvariable

SI+Bassin+IOT+Hb+PAM+SpO2+Age 3 64[61;68] 88[87;89] 54[52;57] 92[91;92] 5,3[4,7;5,9] 0,41[0,37;0,45] 0,83[0,81–0,85]

SI+Bassin+IOT+Hb+PAM+SpO2(-Age) 2 78[75;81] 77[75;78] 43[41;47] 94[93;94] 3,3[3,1;3,6] 0,29[0,25;0,33] 0,83[0,81–0,85]

SI+Bassin+IOT+Hb+PAM+Age(-SpO2) 2 81[78;84] 71[70;73] 39[37;44] 94[93;95] 2,8[2,6;3] 0,27[0,23;0,31] 0,83[0,81;0,84]

SI+Bassin+IOT+Hb+SpO2+Age(-PAM) 2 78[74;81] 74[72;76] 40[38;45] 94[92;94] 3[2,8;3,2] 0,3[0,26;0,35] 0,81[0,80;0,83]

SI+Bassin+Hb+PAM+SpO2+Age(-IOT) 2 74[71;78] 77[75;78] 42[40;46] 93[92;94] 3,2[3;3,5] 0,33[0,29;0,38] 0,81[0,79;0,83]

SI+Bassin+IOT+Hb+PAM(-Age-SpO2) 2 75[72;79] 79[77;80] 44[42;49] 93[92;94] 3,5[3,2;3,8] 0,31[0,27;0,36] 0,83[0,81;0,84]

SI+Bassin+Hb+PAM(-Age-SpO2-IOT) 2 64[60;67] 86[85;87] 50[48;54] 91[90;92] 4,5[4,1;5] 0,42[0,38;0,47] 0.80[0,78;0,82]

Scorecalculéavec1pointparvariablesaufpourleSIetlebassin,2pointslorsquementionné

2(SI)+2(Bassin)+IOT+Hb+PAM(-Age-SpO2) 3 65[62;69] 86[85;88] 52[49;56] 92[90;93] 4,8[4,3-5,4] 0,40[0,36;0,44] 0,82[0,81;0,84]

2(SI)+Bassin++IOT+Hb+PAM(-Age-SpO2) 2 77[73;80] 76[74;77] 41[39;46] 94[92;94] 3,2[2,9-3,4] 0,31[0,27;0,35] 0,83[0,81;0,84]

SI+2(Bassin)+IOT+Hb+PAM(-Age-SpO2) 2 75[72;79] 77[75;78] 42[40;47] 93[92;94] 3,3[3-3,5] 0,32[0,28;0,37] 0,82[0,80;0,84]

88

5.3.3.Validationexterne

LaFigure19montrelegraphedecalibrationdumodèledeprédictionfinalchezles2999patients

de la cohorte de validation. La concordance entre les probabilités prédites et les proportions

observéesétaitadéquate,saufdanslegroupeavecunrisquedeHSprévude40%à50%danslequel

laproportionobservéedepatientsatteintsd’HSétaitde32%.L'AUCdumodèledeprédictionfinal

danscettepopulationétaitde0,80,IC95 [0,78;0,83].Elleétaitsimilaireàl'AUCcalculéedansla

cohortededérivation(p=0,19)etsignificativementsupérieureàl'AUCduscoreMGAPégaleà0,72

IC95[0,69;0,73](p<0,001).

Lesperformancesprédictivesdel'alertebinaire«RedFlag»évaluéesdanscettepopulationétaient

lessuivantes:sensibilité=70%[66;75],spécificité=80%[78;81],valeurprédictivepositive=36%

[34;38],valeurprédictivenégative=94%[94;95].Lesmosaïquesdecontingenceenfonctiondu

nombredecritèreprésentspourdéclencherl’alertesontreprésentéesenFigure20.

Figure19.Calibrationdumodèledelacohortededérivation:agrémententrelesproportionsdepatientsprésentantunehémorragiesévère(HS)observéesetprédites

-100%

-80%

-60%

-40%

-20%

0%

20%

40%

60%

80%

100% NoSH SH

Probabilitésprédites (%)

[0-10]% ]10-20]% ]20-30]% ]30-40]% ]40-50]% ]50-60]% ]60-70]% ]70-80]% ]80-90]% ]90-100]%

Proportionsobservées (%)

4.6 11.0 16.8 28.7 32.4 54.7 63.6 71.4 84.6 87.5

Non HS (n) 1756 398 208 62 71 34 28 20 6 1

HS(n) 85 49 42 25 34 41 49 50 33 7

Proportio

ndepatientsa

vec(Ro

uge)etsans(No

ir)hém

orragiesévère

NonHS HS

89

Figure20.Mosaïquesdecontingencecalculéespourlesseuilsde2et3points

TP:truepositive(vraipositif),FP:falsepositive(fauxpositif),FN:falsenegative(fauxnégatif)etTN:truenegative(vrainégatif)

5.4.Discussion

Danscetteétude,unealertebinaire«RedFlag»dérivéed'unecombinaisonefficacedecritèrespré-

hospitaliersaétéélaboréeavecdesperformancesprédictivesélevéespourdétecter lespatients

présentantunrisqued’hémorragiesévère.Sesperformancesprédictivesélevéesontétéconfirmées

parlesvalidationsinternesetexternes.Ànotreconnaissance,ils'agitdupremierrapportd’unepré-

alerted'hémorragiedéclenchéedèslepréhospitaliervalidée.

Enpratique,toutecombinaisond'aumoins2critèresaucoursdelaphasedesoinspré-hospitaliers

parmiShockIndex(FC/PAS)≥1,fracturepelvienneinstable,intubation,hémoglobinecapillaire≤

13 g/dL ou PAM ≤ 70mmHg active l’alerte Red Flag (Figure 21) et fournit un signal fort pour

déclencher une réponse intra-hospitalière appropriée pour la gestion de l’hémorragie aigue

(activationd’équipes,protocoledetransfusionmassive,procédureshémostatiquesimmédiates).

Foractivation cut-off=2 Foractivation cut-off=3

TP=354 FP=1265

TN=1319FN=61

TP=281 FP=488

TN=2096

FN=134

RedFla

gAlert

RedFla

gAlert

90

Figure21.AlerteRedFlag(versiondiffusion)

SI:ShockIndex,IOT:intubationoro-trachéale,Hb:hémoglobinecapillairepréhospitalière,PAM:pressionartériellemoyenne

5.4.1.Lescritèresdel’alerte

Les critères identifiés dans cette étude comme étant associés aux HS partagent certaines

caractéristiquesdeceuxidentifiésdanslesscoresdetransfusionmassive.LescoreTASH(Trauma

AssociatedSevereHemorrhage)estprobablementl'undesscoreslespluscitéspourprédireune

transfusionmassive (41). Les fracturespelviennes instables fontpartiedecettedernièreet font

partiedesnombreuxscoresexistantspourprédireunehémorragieencours(137).C'estunesource

desaignementinternedifficileàcontrôlersurtoutencasdesaignementartériel(20%)maisaussi

encasdesaignementveineux,malgrélamiseenplacedeceinturepelvienne.DanslescoreTASH,il

représenteenviron20%duscoretotal(6pointssur28),commedansnotreétude(1sur5).

LeShockIndexaétéidentifiécommeunsignalphysiologiquefortpourdiagnostiquerl'hypovolémie

aiguëetcommeunbonmarqueurduchochémorragique(139).Leseuilutilisédansnotreanalyse

est 1, alors que dans les études publiées, la valeur limite du Shock Index la plus fréquemment

recommandéepourprévoirunetransfusionmassiveest0,9(140).

Deplus, leseuildeconcentrationenhémoglobine identifiéparnotreétudeétaitsupérieurd'un

pointauseuilutilisédanslescoreTASH(13g/dLversus12g/dL).Ledélaidemesureainsiquela

Pelvis instable

SI ≥ 1 IOT Hb ≤ 13 PAM ≤ 70

≥ 2 critères = Red Flag

0

Activation de la réponse hospitalière à l’hémorragie

91

technique de mesure dans notre étude peuvent expliquer cette différence. En effet, dans la

présenteétude,laconcentrationenhémoglobineaétéévaluéeparundispositifdélocalisésurles

lieux de l’accident, donc très précocement après l’accident, alors que le score TASH utilise la

concentrationenhémoglobinemesuréeaulaboratoireaprèsadmissionàl’hôpital.

Lapressionartérielleestégalementunevariableclédanspresquetouslesscoresprédictifsexistants

pour les hémorragies sévères. Néanmoins, seule la PAS est utilisée, alors que le tensiomètre

oscillométrique,utilisédansdenombreuxservicesdesoinspréhospitaliers,mesureunePAMet

extrapoleunePASetPADviaunalgorithme(141).Pourcetteraison,unePAMaétéchoisiedansle

«RedFlag»etl’informationtransmiseparcettevariablesontindépendantesdecellestransmise

parleShockIndex.

L'intubationparl'équipepréhospitalière,cependant,n'ajamaisétésuggéréecommeétantassociée

àunehémorragie sévèredansdesétudesprécédentes.Dansnotre systèmepré-hospitalier,des

médecinssontimpliquésdanscecontextepréhospitalier,cequipeutexpliquercetteassociation,

carcesontgénéralementlespatientsvictimesdesplusgraveshémorragiesquel’onintubeaucours

delaphasepréhospitalière(28),cequin’estpaslecasdansd’autressystèmesdesoins.

5.4.2.Unealertepragmatique

L’avantage majeur de cette alerte «Red Flag» est sa simplicité d’utilisation et son caractère

pragmatiquecarelleestcalculéeàl’aidedecritèressystématiquementévaluésetdoncdirectement

disponiblespar l’équipedesoinspréhospitaliers.Ellepermetd'identifierrapidementlespatients

nécessitantunemobilisationderessourceshumainesetmatériellesimportantespourcontrôlerles

hémorragies(procéduresderéanimationimmédiateet/ouhémostatiquesavancées,transfusions

précoceset/ouprolongées,etc.). Lesperformancesprédictivesdu«RedCode»,décritparune

équipe du Royaume-Uni, n'ont pas encore été évaluées scientifiquement (122,123). Les autres

scores simples existants ne sont pas basés sur des variables préhospitalières (138), ou ont été

construitspourprédireledevenir,telquelamortalité(34,35).

Laprésenteétudeestdonclapremièreàentreprendreuneévaluationrigoureusedelaperformance

prédictivedesdonnéesde routinepréhospitalièreset à inclureunprocessusdevalidation.Une

alerte doit être facile à retenir et ses critères d’activation doivent être systématiquement

disponibles:lesdeuxs'appliquentàl’alerte«RedFlag».Eneffet,toutoutildeprédictionnécessite

uneévaluationetunevalidationdanslecadretrèsspécifiquedanslequelilseramisenœuvre.En

casd'activationinappropriée,l'ensemblecompletdel'infrastructureengagéedanslaprocédurede

92

contrôledeshémorragiespeutêtreactivéetdefaitdésorganiserlessoinsprogramméspendantun

certaintemps.C’estpourquoi,toutealerteexigeunéquilibresubtilentresensibilitéetspécificité,

c'est-à-direentrelerisquedenepasactiverleprocessusdecontrôledeshémorragieslorsqu'ilest

nécessaire (faux négatifs - potentiellement préjudiciable pour le patient) et la suractivation

(augmentationdesfauxpositifs).D'unepart,ilestfondamentaldenelaisserpasseraucunpatient

enchochémorragiqueetdeseprépareràintervenirdèssonarrivée,maisd'autrepart,unniveau

de préparation excessif peut générer un gaspillage de ressources précieuses et provoquer une

fatigue excessive de l'équipe, conduisant à unmanque d’adhésion progressif des équipes. Une

activation injustifiée peut même réduire les chances d'autres patients, qui ne pourront pas

bénéficierdesressourcesalorsmisesenattentedemanièreinappropriée.Unnombreapproprié

d'activationsmaintient toutefois lapréparationet l'entraînementde l'équipe. Les conséquences

cliniquesdecettealertedevrontêtreévaluées(délais,processus,résultats,outcome…).

5.4.3.Limites

Notreétudeprésentequelqueslimites.

Lapremièreétant sa conception rétrospectivequi nepermetpas le choix apriori des variables

étudiées.Ilauraitpeut-êtreétéintéressantd'étudierl'apportd'autrescritèresnonrecueillisdans

notre étude : l'échographie pré-hospitalière, décrite comme un critère de caractérisation du

saignementdans lescoreABC(AssessmentofBloodConsumption)(42),ou laposologie lactique

sanguinepré-hospitalièredécritecommeunfacteurprédictifdelagravitédutraumatisme(142).

Cependant, il s’agit en réalité d’une des forces de notre étude, car elle a permis d’analyser les

donnéespré-hospitalièresrecueilliesdemanièreroutinièreparleSMUR,cequirenforcel’intérêt

de l’alerte«RedFlag»entantqu’outilpragmatiqueet facileàutiliser.Deplus,au-delàducôté

rétrospectifdel’analyse,lerecueildesdonnéessefaitprospectivementdanslaTraumabase®,ce

qui garantit une perte d’informations limitée et des biais inhérents à la collecte de données

rétrospectivescontrôlés.

Ce travail évalue la question de l’anticipation de l’HS dans un système d'urgence pourvus de

médecins,alorsquedestravauxexistantsontétéconçusdansdessystèmesd'urgencedotésde

paramedics(secouristes).Latranspositionàpartird'expériencesetdedonnéesd'unsystèmeàun

autrepeutêtredifficile.Lavaliditéexternedenotreétuden'apuêtreévaluéequ'enlavalidanten

dehorsdescentresd'origine.Or,lescaractéristiquesdecescentressonttrèsdifférentesentermes

d'équipement,d'organisationinterneetdecas,lescaractéristiquesdémographiquesduterritoire

couvertparchaquecentreàl’intérieurdedelarégionvariantconsidérablement.Lesrésultatsde

93

cetteétudesontdoncsusceptiblesd'êtretransposablesàd'autrescentres.

Deplus,lescaractéristiquesdémographiquesetcliniquesdenotrecohorte,ainsiquelamortalité,

étaientsimilairesàcellesdesétudespubliéessurlestraumatismes(11).Ilconvientdenoterque

cettealertenes'appliquepasauxtraumatismespénétrantsetn'apasétévalidéepourlesenfants.

Enfin,l'impactdecettealerte«RedFlag»surlessoinsdélivrésauxpatientsetsurleurdevenirn'a

pasétéévaluéetnécessiteuneétudeprospectiveséparée.

5.5.Conclusion

Dans cette deuxième partie, nous avons construit et validé une alerte binaire, «Red Flag»,

permettantd'identifierlespatientsvictimesdetraumatismesfermésàrisqued’hémorragiesévère

dèslaphasedesoinspréhospitaliers.Cettealertepermetd'activeruneréponsetactiquespécifique

anticipéepourlapriseenchargeintrahospitalièredel’hémorragiesévère.

L'impactdesonutilisationsurledevenircestraumatiséssévèresetsurl'utilisationdesressources

resteàdéterminer.ElledoitêtreévaluéeprospectivementparuncollectifdeSAMUetdecentres

detraumatologie.

Unefoislepatientadmisdanslecentreadéquat,lequelapuanticipersonarrivéepourfluidifierau

maximumsapriseencharge,unedesquestionsquipeutseposerestl’utilisationdethérapeutiques

spécifiqueset cibléesduchochémorragique. La réponseà cettequestionaétéévaluéedans la

troisième partie de cette thèse, en utilisant des outils statistiques permettant d’approcher

l’inférencecausale.

94

6. Thérapeutiquespécifiqueduchochémorragiquetraumatique

HAMADAS,PIRRACCHIOP,BEAUCHESNEJ,BENLALDJMN,MEAUDREE,LEONEM,POTTECHERJ,ABBACKPS,GAUSST,BOUTONNETM,COOKF,GARRIGUED,LESACHEF,JOSSEJ,ROUQUETTEA,DURANTEAUJandtheTraumabaseGroupEffect of Fibrinogen concentrate administration on early mortality in traumatic haemorrhagic shock: apropensityscoreanalysis.SubmittedtoJournalofTrauma(sept2019)

6.1.Introduction

Lefibrinogèneestlargementutilisédanslecontexteduchochémorragiquetraumatiquemalgréla

faiblessedespreuvesdesonefficacitédanslalittérature.Aveclesplaquettes,ilestindispensableà

la formationd’un caillot solide. Certaines études expérimentales basées sur des tests thrombo-

élastographiques (143) et sur un modèle mathématique (144) avancent l’idée qu'un taux de

fibrinogènede l’ordrede 1,5-2 g/L est nécessaire pourmaintenir des propriétés hémostatiques

satisfaisantes.Unechutedesconcentrationsplasmatiquesau-dessousdecesvaleursestfréquente

pendantlechochémorragique,enparticulierencasdecoagulopathietraumatique.

Lacoagulopathietraumatiquereflètelagravitédutraumatismeetestcorréléeaveclamortalité.Sa

physiopathologieestmultifactoriellecombinant laconsommationdesfacteursdecoagulation, la

dilution, l’activation du système fibrinolytique, l’hypothermie, l’acidose, le dysfonctionnement

plaquettaireetl’altérationduglycocalyx.Touscesfacteursaffectentdirectementetprincipalement

la polymérisation du fibrinogène, entraînant une diminution précoce de sa concentration. Des

faiblestauxdefibrinogèneplasmatiquesontprédictifsdurisquedesaignementetdubesoinde

transfusion de produits sanguins (145,146). Néanmoins, le bénéfice de l’administration de

fibrinogènen’est pas établi et des études observationnelles de bas niveaux de preuves ont été

menéesconcluantàdesrésultatscontradictoires(147).

Trois essais cliniques randomisés ont évalué la faisabilité de l'administration de concentrés de

fibrinogène chez les patients traumatisés et son efficacité sur la coagulopathie,mais aucun n'a

formellementdémontrésil'administrationdefibrinogènepouvaitaméliorerledevenirdespatients

(47,148–150).

Les recommandations françaises (151) et européennes (152) préconisent néanmoins

l'administrationdeconcentrésdefibrinogèneoudecryoprécipitéslorsqueletauxdefibrinogène

plasmatiquechuteendessousde1,5-2g/L(recommandationsdegrades2+et1Crespectivement).

Cesrecommandationssefondentsurdespreuvesfaiblesetdesavisd’experts.Ilestreconnuquele

plasmathérapeutiqueaunefaibleaptitudeàaugmenterlestauxdefibrinogène(moyennede2g/L)

95

(153,154).Enrevanche,leconcentrédefibrinogèneprésentel’avantaged’être:1)immédiatement

disponible, 2) rapidement reconstitué, sans adaptation de compatibilité ABO nécessaire, 3)

apportantpeudevolumeenévitantunedilutionsupplémentaire,et4)restaurantrapidementles

concentrations cibles de fibrinogène (3 g en moyenne doivent permettre d’augmenter la

concentration en fibrinogène de 1 g/L) (155). Néanmoins, le concentré de fibrinogène reste un

médicament hémostatique coûteux (environ 500€ pour 1 gramme), ce qui soulève certaines

préoccupationséthiquesetpragmatiques,cariln’apasencoreétéprouvéqu’ilaitunquelconque

impactsurledevenir.

Objectifdel’étude

Lebutdelaprésenteétudeétaitd'évaluerl'impactdel'administrationdeconcentrédefibrinogène

dansles6premièresheuressuivantl’admissionàl'hôpitalsurlamortalitétoutescausesconfondues

danslespremières24heuresaucoursduchochémorragiquetraumatique.

Lesobjectifs secondaires concernaient l’évaluationde soneffet s’il était administréplus tôt (au

déchocage), puis son impact sur les besoins transfusionnels des premières 24 heures, sur la

mortalité,laduréedeséjourréanimationetladéfaillanced’organeévaluéeparleSOFA(Sequential

OrganFailureAssessment).


6.2.1.Lescentresetlapopulation

Cetteétuded'observationmulticentriqueautilisélesdonnéescollectéesdemanièreprospectiveà

partirdelaTraumabase®(cf.chapitre2),enincluantlescentresparticipantdepuisplusd’unanau

registre,répartissurl’ensembleduterritoirenational.Ainsilespatientsadmisdansl’undesonze

centressuivantsétaientéligibles:Toulon,Lille,Caen,Strasbourg,Marseilleetles6centresd’Ilede

France(cf.chapitre3).

Au sein de la Traumabase®, le choc hémorragique a été défini comme un état nécessitant la

transfusiond'aumoins4concentrésdeglobulesrougesdansles6heuressuivantl'admission.En

l'absencededéfinitionconsensuelledanslalittérature,lecomitéscientifiquedelaTraumabase®a

choisiceseuilpourprendreencompteàlafoisdel'intensitéetduvolumedessaignements(43,127).

Ainsi, pour les patients présentant un choc hémorragique, un module spécial comprenant 35

variablesetcouvrantlasourcedusaignement,lesstratégiesdetransfusionnelles,lesinterventions

thérapeutiquesetlesparamètresphysiologiqueslesplusdéfavorablesaucoursdes24premières

heuresaétérenseigné.Touslespatientsadmisdanslescentresdetraumatologieparticipantsentre

96

janvier2012etmars2018etquiremplissaientlescritèresdechochémorragiqueontdoncétéinclus.

Lespatientsn'étaientpas inclus s'ils avaientmoinsde16ansou si les informations concernant

l'administrationdefibrinogèneoulamortalitémanquaient.

6.2.2.Modalitéd’administrationdesconcentrésdefibrinogène

Touslescentresparticipantssontcensésseconformerauxmêmesrecommandations,validéespar

les sociétés françaises et européennes, préconisant d'administrer du fibrinogène lorsque les

concentrations plasmatiques chutent au-dessous de 1,5-2 g/L. Néanmoins, tout au long de la

réanimation, lapriseenchargecliniqueétait laisséeà ladiscrétiondumédecin responsable.En

France,seulleconcentrédefibrinogèneestdisponible(etnonlecryoprécipité).Unflaconcontient

1,5gdefibrinogène.Lesrecommandationsfrançaisespréconisentunepremièredosede3g(156).

Lesdonnéessur l'administrationdefibrinogèneontétérecueillies lorsde laréanimation initiale

danslasallededéchocage,puisà6heuresetà24heures.

Pour l’objectif principal, le traitement était défini comme toute administrationde concentréde

fibrinogène dans les 6 heures suivant l’admission hospitalière («CF H6», variable binaire).

L’administration « précoce » de concentré de fibrinogène (c’est-à-dire toute administration de

concentrédefibrinogèneaucoursdelaréanimationinitialedanslasallededéchocage)aégalement

étéétudiéecommeobjectifsecondaire(«CFprécoce»).Lestestsviscoélastiques,permettantune

analysedélocaliséedeladynamiquedeformationducaillotenconservantlesinteractionsentreles

éléments cellulaires et les facteurs de la coagulation, étaient disponibles dans 3 des centres

participants(Lille,ToulonetBicêtre).Cependant,leurutilisationdanslemonitorageetlagestionde

lacoagulopathieaiguedespatientsétaitlaisséeàladiscrétiondespraticiensencharge,enl’absence

deprocéduresystématiséeexistante.Aucunedonnéedesrésultatsdecestestsn’étaitdisponible

danslaTraumabase®.

6.2.3.Critèresdejugement

Lecritèredejugementprincipalétaitlamortalitétoutescausesconfonduessurlespremières24

heures. Compte tenu du biais d’indication potentiel de l’administration de concentrés de

fibrinogène (étant laissé à la discrétion des médecins en charge), une approche par score de

propensionaétéemployée.Lecritèred’efficacitéchoisipourquantifierl’effetétaitl'effetmoyen

dutraitement(averagetreatmenteffect-ATE)(157)quiévaluel’effetmoyendanslapopulationet

decomparerl’effetdespatientstraitésvsnontraités(l’ATEestl’effetestimédansunessaiclinique

randomiséoùtouslesparticipantsontlamêmeprobabilitéderecevoirletraitement).

97

Pour les objectifs secondaires, l’ATE était aussi le critère choisi pour évaluer l’effet de

l’administrationde«CFprécoce».Lesbesoinstransfusionnelsà6heuresétaientquantifiésparle

nombredeCGRtransfusésdansles6premièresheuresetlesdéfaillancesmultiplesd’organespar

lescoredeSOFA(SequentialOrganFailureAssessment).

6.3.Analysesstatistiques

6.3.1.Calculdel’échantillonettestsutilisés

SelonlaformuledeHsieh(101)étayéepardesdonnéesd’étudesantérieures(62),unéchantillon

de1024patients(ratiotraité/nontraitéde2,8)étaitnécessairepourdétecterunedifférencede8%

demortalitésurlespremières24heures(25%vs17%)avecunepuissancede80%(calculpost-

hoc). Les données quantitatives continues ont été présentées à l’aide demoyennes (déviation

standard)oumédianes[quartiles1;3],selonladistribution,etlesvariablescatégoriellessousforme

d’effectifs (pourcentages). Pour traiter les données manquantes, nous avons procédé à une

imputation à l'aide de la méthode d’analyse factorielle pour données multivariées (logiciel R

«FactoMineR»,V1.41).

6.3.2.ChoixdescovariablesetméthodeDelphi

Toutes lesvariablespotentiellementfacteursdeconfusion(liéesautraitementetaudevenir)et

toutes les variables pronostiques (liées au devenir) disponibles ont été sélectionnées pour être

introduitesdanslemodèleduscoredepropension(158).Pourcela,uneméthodeDelphiregroupant

16expertseuropéensde6paysdifférentsaétéutilisée(Figure22).Lesexpertsontétésélectionnés

sur la base de leurs dernières publications sur cinq ans, traitant des thématiques liées aux

traumatismesetàlacoagulopathie.Unprocessusendeuxétapesaétéutilisé:

1/lesexpertsontréponduàunquestionnaireparcourrielpouridentifierlescritèresdefacteurs

déclenchant la prescription de fibrinogène dans les 6 heures suivant l’admission et les facteurs

prédictifsdemortalitéprécoced'unpatienttraumatiségrave.

2/lesauteurs(SH,TG)onttranscritlesréponsesdupremiertourpourqu’ellescorrespondentaux

variablesdisponiblesdansl’extractiondelasourcededonnéesTraumabase®.Àtraversunsecond

questionnaire,lesexpertsontapprouvéoudésapprouvécettecorrespondance.Ilétaitnécessaire

d’obteniruneconcordanced'aumoins30%entrelesexpertspourconserverunevariable.Simoins

de 30% des experts étaient d'accord ou si plus de 30% n'étaient pas d'accord, la variable était

écartée(Tableau12).Lesvariablesretenuesontétéutiliséescommecovariablespourl'estimation

duscoredepropension.

98

EXPERTS PROPOSITIONS VARIABLES AVAILABLE IN THE TRAUMABASE® Fibrinogen level Laboratory Clauss method measure of blood fibrinogen on admission Hemorrhagic intra-cerebral injury

Surrogate AIS head ≥ 4

Acute hemorrhage/ active bleeding

Hemoglobin levels, hemoglobin loss during transport, FAST hemoperitoneum, transfusion RBC during initial resuscitation

Hemorrhagic shock Active bleeding and SAP < 100/90/80 ABC score Mechanism (penetrating vs blunt), HR, SAP INR Prothrombin index (TP %) Pelvic trauma Unstable pelvic fracture (clinical) or AIS pelvis 4/5 Violent trauma Variable “kinetic” gathering: ejection from vehicle, death in the same

vehicle, speed, entrapement, fall > 6m, traumatic amputation Hemoperitoneum Positive abdominal FAST Hemoglobin loss Difference between capillary hemoglobin on hospital admission and initial

capillary hemoglobin on scene. Vasopressor Any norepinephrine/ epinephrine administration during initial trauma care Hypoxia/ acidosis Lactate and base-excess were proposed but lactate was retained (Raux M et

al. Anesthesiology.2017 Mar;126(3):522-533) Severity of brain injury Glasgow Coma Scale, and surrogate AIS head Severity Global ISS score as surrogate Fluid load Initial amount of fluid (before admission) Delays/ times Prehospital time, resuscitation time Transfusion ratio RBC/ FFP at 6 hours Treatment Anti-platelets or anticoagulants Age No consensus on age limit kept as a continuous variable SAP no consensus on lower cut-off, kept as a continuous variable HR no consensus on higher cut-off, kept as a continuous variable Temperature no consensus on lower cut-off, kept as a continuous variable Experience of teams Centre Secondary transfer Only primary analyzed Comorbidities ASA score Pupils Normal reactive/ anisocoria or mydriasis any time during initial care Cardiac arrest Cardiac arrest any time during prehospital care and in the trauma room

Figure22.ScreenshotofinternationalDelphiprocess(inEnglishforinternationalsharing)

DELPHIROUND1-FIPSSTUDY

QUESTION1

Whatarethekeyelementsleadingacliniciantoprescribefibrinogen*withinthefirst6hoursofadmissiontoaseveretraumapatient?(*cryoprecipitateorfibrinogenconcentrate)

QUESTION2

Whatarethepredictivefactorsofearlymortalityinaseveretraumapatient?

DELPHIROUND2-FIPSSTUDY

Wetranslatedtheexperts’propositionsintovariablesavailableinourdatabase(abbreviationsbelowthetable).

99

Tableau12.CorrespondancedesvariablesTraumabase®liéesàl’exposition(administrationdeconcentrésdefibrinogèneetliésaudevenir(mortalitédes24heures)ettauxd’agrémententrelesexpertsduDelphi

VariableTraumabase® Newvariables/labels Fibrinogène Mortalité Agrément

CentreavecTVE X X 31%Age X X 54%Sexe X 8%Mecanisme X X 31%EjectionDécèsdanslemêmevéhicule

Cinétique X X 23%

Vitesse Incarcération Chute>6m Amputationtraumatique Fracturebassininstable X X 38%ASAscore X 31%Antiagrégants Antiagrégantsou

Anticoagulants X 15%Anticoagulants X

X15%62%GlasgowComaScale X

Mydriase X 23%Arrêtcardio-respiratoire X X 31%PASminimale X X 92%FCmaximale X X 23%Remplissage X X 31%DeltaHbpendanttransport X X 8%Catécholamines X X 15%Spo2préhospitalière X 15%Tempsmédicalisationpréhospitalier X 23%Températureàl’admission X X 31%FASThémopéritoine X X 54%Lactate/Baseexcess X X 92%Hémoglobine X X 92%TP X X 77%Fibrinogène X X 100%Plaquettes X 8%ChirurgieouAngiographieimmédiate X X 15%Tempspasséaudéchocage X 15%CGRaudéchocage X X 77%RatioCGRH6/PFCH6 X 38%Acidetranexamique X X 31%ISS X X 77%AIStête X X 77%TVE: Visco-elastic test available in the centre, ASA: American society of anesthesiologist status, PAS:PressionsArtérielleSystolique,FC : fréquencecardiaque,Hb:hémoglobine,FAST: focusedassessmentsonography for trauma, CGR: Concentrés deGlobules Rouges, PFC: Plasma Frais Congelés, ISS: InjurySeverityScore,AIS:AbbreviatedInjuryScale.Touslesprélèvementssanguinsétaientréalisésàl’arrivéedupatient.

6.3.3.Estimationduscoredepropension(PS)

Le scoredepropension (PS) aétéestiméparunmodèlede régression logistique (159).Afinde

vérifierunedeshypothèses fondamentalesde l’utilisationdu scoredepropension, la régionde

100

supportcommun(chevauchementduscorePSentrelestraitésetlesnontraités)aétévérifiéeà

l'aidedegraphesdedensitédeKernel.

6.3.4.Calculdespondérationsetpropriétéséquilibrantes

Lespoidscorrespondantàl’inversedelaprobabilitéd’êtretraité(IPTW)ontétédéfinisauniveau

individuelcommel’inverseduscorePSdanslegroupetraitéetl’inversede(1-scorePS)dansle

groupenontraité.

Le déséquilibre dans la distributiondes covariables a été évalué avant et après pondération en

utilisant ladifférencemoyennestandardisée(équilibreconsidéréatteintsicomprisentre[-10%;

10%])[24].

6.3.5.Estimationdel’effetdutraitement

Laméthoded'estimationutiliséepour le calcul de l’ATE (expriméendifférencede risque) était

l’AIPW pour “Augmented inverse propensity weighting”, méthode d’estimation doublement

robustedespoidsIPTW.L’erreurstandardaétéapprochéeencross-fittingvialepackage“grf”du

logiciel R (V0.10.0). Lamêmeméthodologie a été appliquée pour évaluer le critère d’efficacité

secondaireconcernantl'administrationdutraitement“CFprécoce”.

Desanalysesdesensibilitéontétéeffectuéespourcalculerl'ATEaveclesméthodessuivantes:

-AIPWavecestimationduPSparforêtaléatoire

-TMLEpour«Targetedmaximumlikelihoodestimates»avecestimationduPSparforêtaléatoire.

LaméthodeTMLEestaussiuneméthoded’estimationdoublerobustefondéesurlemaximumde

vraisemblancequicomprenduneétapesecondairede"ciblage"quioptimiselecompromisentre

lavariancedubiaisetleparamètrecible.Ellesedifférencieàcetitredel’AIPWquineciblepasla

variance.

-AppariementsurlePSestiméparrégressionlogistique(ciblésurl’ATE)

-AjustementsurlePSestiméparrégressionlogistique.

Concernantlesobjectifssecondaires,desmodèlesderégressionlinéairemultivariésontétéutilisés

pourévaluer l’effetde l’administrationdeCF (H6) sur lesbesoins transfusionnels (ajusté sur les

scoresdetransfusionmassiveTraumaAssociatedSevereHemorrhagescore(TASH)etABCscore

(42),l’administrationd’acidetranexamiqueetleratioconcentrésdeglobulesrouges/plasmafrais

congelé),leSOFAà24h,laduréedeséjourenréanimation(ajustéenfonctiondel'âge,dusexe,de

l'AIS principal, des ISS, de l'arrêt cardiaque, des transfusions et de la coagulopathie) et une

régression logistiquemultivariée pour lamortalité en réanimation (ajustée sur le score Revised

101

InjurySeverityClassificationRISCII(160),l'acidetranexamiqueetleratioconcentrésdeglobules

rouges/plasmafraiscongelé).Lesajustementsontétéréaliséssurlesvariablesinternationalement

reconnuescommeassociéesauxvariablesàexpliqueretdontlesassociationsontétéconfirmées

enunivariédansnotrecohorte.

Tous les tests étaient bilatéraux et une p-value ≤ 0,05 était considérée comme seuil pour la

significativité.Le logicielR3.5.1 (RFoundation forStatisticalComputing,Vienne,Autriche)aété

utilisépourl'analyse.

6.4.Principauxrésultats

6.4.1.Populationsdel’étude

Parmiles14336patientsadmisdanslescentresdetraumatologieparticipantsaucoursdelapériode

del'étude,1088(8%)étaientvictimesdeHSet1027ontétéincluspourl'analyse(Figure23).Les

caractéristiquesglobalesdespatientssontprésentéesdansleTableau13.

Figure23.Diagrammedefluxdel’étude

*Donnéesmanquantessurl’exposition(n=49),ledevenir(n=6)oules2(n=2)

01.2012� 03.2018

n=57,Données manquantes*(5%)n=4,Age<16ans

n=14336Admissiondans lescentres

participants

n=1088Chochémorragique

n=1027Entrés dans l’analyse

n=758FCH6+

n=269NoFCH6

n=177Décès à 24h

n=53Décès à 24h

n=74Décès en réa

n=285Décès en réa

102

Tableau13.Caractéristiquesdelapopulationdepatientsenchochémorragiquetraumatique

Dataareexpressedinmean(standarddeviation),median[quartile1-3]accordingtothevariablesdistribution;orcounts(%).ASA:Sociétéaméricained’anesthésie,PAS:Pressionartériellesystolique,FC:Fréquencecardiaque,Sp02:Saturationpériphériqueenoxygène,CGR:Concentrédeglobulesrouges,PFC:Plasmafraiscongelés,FAST:FocusedassessmentSonographyfortrauma,AIS:abbreviatedinjuryseverity,ISS:InjurySeverityScore

Parmiles1027patientsanalysés,758(74%)ontreçuunCFdansles6premièresheureset269n’en

ontpasreçu.Lesdifférencesdecaractéristiquesinitialesentrelesdeuxgroupessontprésentées

Caractéristiques Tous les patients (n=1027)

Données manquantes

n (%) Age (année) 41 (19) 0 (0%) Sexe (féminin) 303 (30%) 0 (0%) Mécanisme: traumatisme fermé 884 (86%) 0 (0%) Mécanisme: traumaisme pénétrant 143 (14%) 0 (0%) ASA (≥ 2) 347 (37%) 93 (9,1%) Anticoagulants ou antiagrégants 59 (5,7%) 0 (0%)

Prise en charge Pré hospitalière PAS min (mmHg) 64 (34) 3 (0,3%) FC max (battements .min-1) 115 (32) 5 (0,5%) SpO2 min (%) 95 [80, 99] 12 (1,2%) Glasgow Initial 14 [5 ; 15] 15 (1,5%) ACR 240 (23%) 0 (0%) Remplissage (mL) 1416 (802) 49 (4,8%) Temps pré hospitalier total (min) 81 (38) 165 (16,1%) Trauma centre avec TVE 223 (22%) 0 (0%)

Prise en charge hospitalière initiale et biologie Température corporelle (°Celsius) 3,4 (1,5) 164 (16%) Transfusion CGR au déchocage 2 [1 ; 4] 6 (0,6%) Transfusion PFC au déchocage 0 [0 ; 3] 6 (0,6%) Administration de la Noradrénaline 958 (94%) 2 (0,2%) Hémoglobine (g/dL) 8,7 (2,3) 4 (0,4%) TP (%) 48 (20) 57 (5,6%) Plaquettes (103/mm3) 177 (84) 41 (4%) Lactate (mmol/L) 6,7 (5,0) 45 (4,4%) Fibrinogène (g/L) 1,4 (0,8) 53 (5,2%)

Scores et gravité Hémoperitoine à la FAST échographie 306 (33%) 105 (10,2%) Fracture instable du bassin 287 (28%) 9 (0,9%) AIS tête 2 [0 ; 4] 3 (0,3%) ISS 33 [21 ; 43] 2 (0,2%) Transfusion CGR dans les premières 6h 6 [4 ; 9] 6 (0,6%) Transfusion PFC dans les premières 6h 4 [3 ; 8] 6 (0,6%) *Ratio PFC / CGR ≥ 0.7 (dans les 6h) (%) 648 (63%) 6 (0,6%) *Administration acide Tranexamique (%) 878 (87%) 18 (1,8%)

Concentrés de fibrinogène (g) 3 [0 ; 3] 0 (0%) Décès dans les 24 heures 230 (22%) 0 (0%) Décès Durant la période d’hospitalisation 359 (35%) 0 (0%)

103

dansleTableau14.

Ilexisteunclairdéséquilibreentrelespatientsdesgroupestraitésetnontraités.Lespatientstraités

parCFétaientplusgravementblessés,saignaientplusabondammentetprésentaientuneinstabilité

hémodynamiqueetunecoagulopathieplusgrave.Cependant,lespatientsnerecevantpasdeCF

étaientplusâgés,présentaientdavantagedecomorbidités(selonlestatutdel'AmericanSocietyof

Anesthesiologists) et recevaient davantage de traitements anticoagulants ou antiplaquettaires

(Tableau14).Lamortalitéaucoursdes24premièresheuresreprésentait64%desdécèsobservés

(230/359),mais90%(106/118)desdécèsétaientconsécutifsàuneexsanguination.

6.4.2.Pondérationparscoredepropension(PS)etpropriétéséquilibrantes

LaméthodeDelphiaidentifiéuntotalde34variablesetuneconcordanceaétéobtenuepour20

variables.Ces20variablesontétéutiliséespourcalculerlePS.

Lapondérationparprobabilitéinversedutraitementapermisuneéquilibrationsatisfaisantedes

principales caractéristiques entre les deux groupes (Figure 24). En effet, après pondération, les

différencesstandardiséesmoyennesétaient<10%pourtouslesfacteursdeconfusion(Tableau14).

104

Figure24.Supportcommunduscoredepropensionetéquilibredescovariables

A,B:Supportcommunduscoredepropension(Kernelplots)avantetaprèspondérationparlaprobabilitéinversedutraitement(IPTW)C.DéséquilibredescaractéristiquesdespatientsavantetaprèsIPTW.LescarrésnoirsreprésententledéséquilibreavantIPTWetlestrianglesbleusreprésententlel’équilibreaprèsIPTW.

A B

Treatment Treatment

FCH6+NoFCH6

FCH6+

NoFCH6

C

105

Tableau14.Déséquilibreentrelescaractéristiquesdespatientsavantetaprèspondérationparlescoredepropension

*Variablesutiliséespourlecalculduscoredepropension(atteignant30%agrémentparmilesexpertsduDelphi)Lesdonnéessontexpriméesenmoyennes(standarddeviation),médianes[quartile1-3]selonleurdistribution;oucompte(%).MSD:DifférencemoyennestandardiséeASA:AmericanSocietyofAnesthesiology,PAS:Pressionartériellesystolique,FC:Fréquencecardiaque,Sp02:Saturationpériphériqueenoxygène,CGR:Concentrédeglobulesrouges,PFC:Plasmafraiscongelé,AIS:abbreviatedinjuryscale,ISS:injuryseverityscore

Caractéristiques des patients FC H6- (n=269)

FC H6+ (n=758)

Non ajusté DMS

Après pondération

DMS *Age (années) 44 (20) 40 (18) -23,7 1,2 Sexe (féminin) 78 (29%) 225 (29%) -0,7 2,1 Trauma non pénétrant 225 (84%) 659 (87%) 3,3 1,3 ASA statut (≥ 2) 106 (43%) 241 (35%) 8,5 -0,9 Anticoagulant ou antiagrégants 27 (10%) 32 (4,2%) 5,8 0,8

Prise en charge pré hospitalière *PAS min (mmHg) 70 (34) 62 (34) 54,0 3,6 FC max (battements.min-1) 109 (33) 117 (31) 24,8 -15,1 SpO2 (%) min 96 [88 ; 99] 94 [79 ; 99] -19,6 -2,7 Glasgow Coma Scale Initial 15 [8 ; 15] 12 [4 ; 15] -30,5 -4,2 *ACR 52 (19%) 188 (25%) -5,4 3,1 *Remplissage (mL) 1275 (773) 1467 (807) 24,8 0,0 Temps pré hospitalier total (min) 79 (38) 82 (38) 12,1 -0,8

*TVE disponible 43 (16%) 180 (24%) -7,8 0,6

Prise en charge hospitalière initiale et biologie initiale * Température corporelle (°Celsius) 34,9 (1,3) 34,3 (1,6) -29,6 3,3 * Transfusion CGR au déchocage 2 [0 ; 4] 3 [2 ; 4] 24,1 2,2 * Transfusion PFC au déchocage 0 [0 ; 3] 0 [0 ; 3] 86,0 4,3 Administration de Noradrenaline 233 (87%) 725 (96%) -9,3 -3,8 * Hémoglobine (g/dL) 9,3 (2,2) 8,4 (2,3) -39,6 0,2 * TP (%) 56 (20) 46 (20) -47,7 -2,2 Plaquettes (103/mm3) 200 (86) 170 (82) -32,1 -12,1 * Lactate sanguin (mmol/L) 5,3 (4,4) 7,1 (5,1) 32,4 -6,4 * Fibrinogéne (g/L) 1,7 (0,8) 1,3 (0,7) -47,1 -2,0

Scores et gravité * Hémoperitoine à la FAST 65 (27%) 241 (35%) -8,5 -2,3 * Fracture instable du bassin 54 (20%) 233 (31%) -10,2 -3,7 * AIS tête 0 [0 ; 3] 2 [0 ; 4] 28,2 -1,8 * ISS 25 [16 ; 36] 34 [24 ; 45] 46,3 -2,4 Transfusion CGR dans les premières 6h 5 [4 ; 6] 7 [5 ; 10] 75,5 -2,9 Transfusion PFC dans les premières 6h 3 [2 ; 4] 6 [4 ; 8] 86,0 1,5 * Ratio PFC / CGR ≥ 0.7 (dans les 6h) (%) 135 (50%) 513 (68%) -18,0 -1,7 * Acide Tranexamique (%) 198 (75%) 680 (91%) -16,4 -0,0

Décès dans les 24 heures 53 (20%) 177 (23%) -3,6 -5,7 Décès en réanimation 74 (28%) 285 (38%) Mortalité prédice par le score TRISS 28% 41%

106

Tableau15.Besoinstransfusionnelsdespremières24heures,scoresdesévérité,etdevenirdespatientsrecevantoupasdesconcentrésdefibrinogène

Variables CFH6-(n=269)

CFH6+(n=758) p

Dansles6premièresheures

FibATscore≥5 4,5 5,1 <0,001

CGRH6 5[4;6] 7[5;10] <0,001

PFCH6 3[2;4] 6[4;8] <0,001

RatioPFC/CGR≥1:1.5 135(50%) 513(68%) <0,001

RatioPFC/CGR≥1:2 202(75%) 670(89%) <0,001

CUPH6 0[0;0] 1[0;1] <0,001

ConcentréenFibrinogéneH6(g/L) - 3[3;4.5] <0,001

RatioFibrinogéne(g/L)/CGR 0,33[0,25;0,50] 0,86[0,70;1,1] <0,001

Danslespremières24h

RemplissagecristalloidesH24(mL) 3000[1500;5250] 4000[2500;6500] <0,001

RemplissageColloïdesH24(mL) 250[0;1000] 500[0;1500] <0,001

CGRH24 5[4;7] 8[6;13] <0,001

PFCH24 4[2;6] 7[4;11] <0,001

CUPH24 0[0;1] 1[0;2] <0,001

FibrinogèneH24 0[0;0] 3[3;6] <0,001

rFVIIa 0(0%) 22(3%) 0,01

AcideTranexamique 198(75%) 680(91%) <0,001

Hémoglobinemin(g/dL) 8,5[7,4;9,7] 7,7[6,5;8,8] <0,001

Lactatemax(mmol/L) 4[3;7] 6[4;10] <0,001

Fibrinogénémiemin(g/L) 1,5[1,2;1,9] 1,1[0,7;1,5] <0,001

TPmin(%) 51[42;62] 20[27;52] <0,001

SOFAH24 8[5;11] 11[8;13] <0,001

IGS2H24 44[34;66] 55[40;70] <0,001

Devenir

Duréedeséjourenréanimation 5[1;16] 7[1;20] 0,04

Duréedeséjouràhôpital 19[4;41] 19[2;50] 0,69

Mortalitédansles24hn(%)

-SNC-Exsanguination-DMV-Divers

53(20%)

13(25%)27(51%)7(13%)6(11%)

177(23%)

40(23%)79(45%)51(29%)5(3%)

0,21

0,06

Mortalitéaprès24-heuresn(%)

-SNC-Exsanguination-DMV-Divers

21(8%)

16(76%)1(5%)1(5%)3(14%)

108(15%)

62(57%)11(10%)31(29%)4(4%)

<0,01

<0,01

Mortalitéenréanimationn(%) 74(28%) 285(38%) <0,01

107

CF:ConcentédeFibrinogène,FibATscore:,CGR:concentrésdeglobulesrouges,PFC:plasmafraiscongelés,CUP:concentrésenunitésplaquettaires,rFVIIa:recombinantactivatedfactorVII,SOFA:Scorededéfaillanced’organes,IGS2:indicedegravitésimplifié,SNC:systèmenerveuxcentral,DMV:Défaillancemulti-viscéraleRatioFibrinogen(g/L)/RBC:ratioentreletotaldefibrinogèneadministré(+0.5gdefibrinogènedansunPFC)surlenombredeCGRadministrés

Dans lacohorte initiale, l'analyseunivariéen'amontréaucunedifférencedemortalitésur les24

premièresheuresentrelespatientsrecevantounondesCFaucoursdes6premièresheures(177

(23%) par rapport à 53 (20%) décès, p = 0,25). Après pondération et ajustement par score de

propension,ladifférencedemortalitésur24heuresrestaitnonsignificativeavecunATE,exprimé

sous formededifférencede risquedemortalité,de -0,031, IC95 [-0,082;0,020]. Lesdifférentes

méthodes utilisées pour calculer l’ATE dans les analyses de sensibilité ontmontré des résultats

cohérents(Tableau16).

6.4.3.Objectifssecondaires

Lorsque l'on envisageait une administration précoce de CF, pendant la réanimation initiale au

déchocage,442patients(43%)ontreçuduCF,dansundélaimédiande40minutes[30-54]après

l'admission.Aucunedifférencen'aététrouvéeentrelespatientsrecevantounonduCFprécoce

(ATE: -0,006, IC95 [-0,057;0,045]).Lesanalysesdesensibilitéontmontrédesrésultatscohérents

(Tableau16).

LesexigencesenmatièredetransfusionsontprésentéesdansleTableau15.Aprèsajustementsur

les facteurs de confusion potentiels, l'administration de CF n’était pas associée aux éléments

suivants : besoins en transfusion de CGR et de PFC au bout de 6 heures (p = 0,2 et p = 0,16

respectivement),duréedeséjourenréanimation(p=0,97),scoreSOFAà24h(p=0,96),età la

mortalitéenréanimation(p=0,77).

108

Tableau16.Analysesdesensibilité:averagetreatmenteffect(ATE)enutilisantdifférentesméthodesd’estimationduscoredepropension

ImputationavecFactoranalysisformixeddata(Methodssection).MéthodederéférenceenencadréIPTW:InverseprobabilityoftreatmentweightingAIPW:Augmentedinversepropensityweighting(IPTWetajustementviarandomforrest)TMLE:TargetedmaximumlikelihoodestimatesLR:LogisticregressionPS:Scoredepropension#Appariementsurleplusprochevoisin(ratiod’appariement1/1).Unindividudugroupedecontrôleestsélectionnésisadistanceàl’individutraitéestinférieureaucaliper(calibre)choisiicià0,15

Méthodestatistique MéthodestatistiquepourcalculPS OddsRatio ATE MeanSE

Concentrédefibrinogèneadministrédansles6premièresheures(objectifprincipal)

DoublerobusteAIPW LR - -0,031[-0,084;0,021] 0,027

DoublerobusteAIPW Randomforest - -0,021[-0,058;0,013] 0,020

DoublerobusteTMLE Randomforest -0,022[-0,066;0,026] 0,023

MatchingciblantATE(n=450)Nearestneighbor,caliper0.15# LR - -0,024[-0,076;0,027] 0,026

AjustementsurlePS LR 0,84[0,58;1,23] 0,465

Concentrédefibrinogèneadministréaudéchocage(objectifsecondaire)

DoublerobusteAIPW LR -0,006[-0,057;0,045] 0,026

DoublerobusteAIPW Randomforest -0,019[-0,056;0,018] 0,019

DoublerobusteTMLE Randomforest -0,020[-0,061;0,020] 0,020

ATEtargetedMatching(n=638)Nearestneighbor,caliper0.15 LR -0,039[-0,084;0,006] 0,023

AjustmentsurlePS LR 0,89[0,63;1,24] 0,495

109

6.5.Discussion

L’administrationdeconcentrésdefibrinogène(CF)estrecommandéeparlessociétésfrançaiseet

européennepourlaréanimationduchochémorragiquetraumatique,bienquesonimpactsurle

devenirdespatients resteencore incertain.Cetteétudeest lapremièreàutiliseruneapproche

d'inférencecausalepourtraitercettequestion.

L’analysedecettecohortemulticentriquefrançaiseamontréquel'administrationdeCFn’étaitpas

significativementassociéeàunediminutiondelamortalitédespremières24heures,aprèscontrôle

desfacteursconfondantspotentiels.Desétudesantérieuresontmontréuneassociationentreles

tauxde fibrinogèneet lamortalité (146,161,162),d'autresontmontréqu'unapportprécocede

fibrinogènepermettaitdemaintenirdestauxplusélevés(148,150),etuneméta-analyserécente

surl'efficacitéetlasécuritédufibrinogènechezdespatientsayantsubiuneinterventionchirurgicale

hémorragiqueamontréuneréductionde lamortalité toutescausesconfonduesdans legroupe

traité(163).

Néanmoins, les résultats de la présente étude n'ont pas permis de confirmer un impact

potentiellementbénéfiquesurlamortalitéchezlespatientstraumatisésenphasehémorragique.

6.5.1.Délaid’administration

Ledélaid’administrationdeCFpeutêtrel’undesfacteursclésdelaréussitedutraitement.Eneffet,

lefibrinogènefaitpartiedespremièresprotéinesdelacoagulationàchuterencasd'hémorragie

majeure (164) et les brins de fibrine qui se forment dans un environnement à faible taux de

fibrinogènesontplussujetsàlafibrinolyse(165).Unscoreexistant(scoreFibAT(166))permetde

prédireavecprécisiondestauxplasmatiquesdefibrinogèneinférieursà1,5g/Làl'admissionchez

lespatientstraumatisés(combinantl'âge,lafréquencecardiaque,lapressionartérielle,lelactate,

l'hémoglobinecapillaireetlaprésenced’unépanchementliquidienàl’échographie).Cescoreest

destinéàdéclencheruneadministrationprécocedefibrinogènedanslescentresoùaucundispositif

délocalisédetestviscoélastiquen’estdisponible.Néanmoins,dansnotrecohorte,lespatientsayant

reçuduCFprécocement,danslaphaseinitialedelaréanimation,c’est-à-diredansles40premières

minutes,nemontraientpasundevenirplusfavorable(analysedesensibilitéréalisée,donnéesnon

présentées).L’absenced’impactstatistiquementsignificatifduCFsurlamortalitédansnotreétude

pourrait éventuellement être expliquée par un manque de puissance ou par une confusion

résiduelle qui ne serait pas prise en compte malgré l’utilisation du score de propension. Cela

soulignelanécessitédemettreenplacedesétudesrandomisésévaluantl’effetdufibrinogènedans

110

cette indicationcar ladifférencederisqueretrouvéedansnotreétude, -0,031,signifieraitqu'un

décèspourraitêtreévitétousles32patientstraitésparCFsielleétaitsignificative.

6.5.2.Associationdufibrinogèneauplasma

Ilconvientdenoterque,danslacohorteanalysée,etdufaitdelapratiquefrançaise,lesCFn'ont

pasétéadministrésàlaplaceduplasmafraiscongelé(Tableau15)commecelaétaitlecasdans

d'autres études (149). La pratique chez les autrichiens par exemple vise à exclure le plasmade

l’arsenalthérapeutiquedelaréanimationhémostatiqueetd’administrerdesCFetdesconcentrés

de facteursprothrombiniquesguidéspar les testsviscoélastiques.EnFrance, leplasmaresteau

premier plan de la réanimation. En effet, même si le processus de fabrication du plasma

thérapeutiqueentraîneunediminutiondesconcentrationsdesubstancespro-etanticoagulantes

(enparticulierlefibrinogène(167)),celles-cirestentéquilibréesetleplasmasecomportecomme

letamponphysiologiquedelafibrinolyseetdelacoagulationviatouteunegammedeprotéines.

Deplus,certainsargumentsexistentpourcroirequeleplasmaauneffetprotecteursurleglycocalyx,

lamincemonocouchesituéeàlasurfaceinternedel'endothélium,dontl’altérationestassociéeà

une augmentation de la perméabilité vasculaire et à la libération de substances analogues à

l'héparine,agissantcommeanticoagulants(168).

6.5.3.Justificationduchoixducritèredejugement

Dans l'échantillon initial, les patients qui ont reçu du CF étaient plus gravement malades et

présentaientunrisquededécèsplusélevéselonlamortalitépréditeparTRISS.Lechoixducritère

d'évaluation approprié pour une étude sur les hémorragies traumatiques est d'une importance

primordiale.L’analysed’étudesprospectivesrécentesdehautniveaudepreuvesurdespatients

traumatisésprésentantunehémorragiesévèreapportedenouveauxargumentspourl’utilisation

des critères de jugement précoces (169): parmi 1245 patients inscrits dans le PRospective

Observational Multicenter Major Trauma Transfusion (PROMMTT) (62), et 680 dans le groupe

PROPPR: Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (111), 94% des décès par

hémorragie étaient survenus dans les 24 heures suivant l’hospitalisation (89/95 et 81/86

respectivement). Dans notre étude, 90% (106/118) des décès hémorragiques sont également

survenus dans les 24 premières heures. Le fibrinogène étant un médicament ciblant certains

processusdecoagulopathieinduiteparuntraumatisme,sonimpactprincipalestattenduchezces

patients,setraduisantparunediminutiondelamortalitéprécoce.Nousavonschoisid'étudierla

mortalité toutes causes confondues, car le traitement de la coagulopathie peut également être

111

bénéfiquepourlespatientsprésentantunelésioncérébralehémorragiquepost-traumatiquegrave

etlecontrôleprécocedeshémorragiespourraitaussiréduirelerisquededéfaillancemulti-viscérale

secondaire(47).Choisiruniquementlamortalitéparexsanguinationauraitréduitdeprèsde50%

l’effectif des décès à 24 heures et aurait exclu, donc, les décès secondaires à des processus

consécutifsàl’hémorragie(saignementintracrânien,défaillancemulti-viscéralepost-hémorragique)

entrainantunepertedepuissance.

6.5.4.Limitesdel’étude

Cetteétudeprésentequelqueslimitesinhérentesàsondesign.

Premièrement, l'utilisationd'unestimateur causaldouble robusteapermisde contrôler lebiais

d'allocation,maisnousnepouvonspasexcluredéfinitivementl'existenced'unbiaisrésidueldûà

des facteurs de confusion non mesurés. En effet, l’approche statistique dérivée du score de

propension a été utilisée dans cette étude pour prendre en compte l’existence d’un biais

d’indication probable pour l’administration du CF. Cette approche repose sur un ensemble

d’hypothèses,laplusforteétantl’absencedefacteursimportantsdeconfusionnonmesurésetdonc

impossiblesàprendreencompte.Parailleurs,ellesupposeuneattentionparticulièretoutaulong

des différentes étapes du processus: une identification précise des facteurs de confusion, une

estimationrigoureuseduPSetdel'effetdutraitement(170).Dansnotreétude,unprocessusDelphi

aétérigoureusementconduitpouridentifierlesfacteursdeconfusionàprendreencompteetleur

correspondancedanslaTraumabase®.Aussi,unéquilibreadéquatdesprincipalesdifférencesentre

lesdeux groupes apuêtreobtenuenutilisant lapondérationpar l’inversede laprobabilitéde

traitement,et l’utilisationd’unestimateuràdoublerobustesseapermisderéduire l’impactdes

erreursdespécificationpotentiellesdesmodèlesdePS(171,172).Ilconvientdenoterquedansle

processusDelphi, lavariable,«résultatsdestestsviscoélastiques»était laseuleatteignantune

concordancede30%quinepouvaitpasêtreintégréedanslemodèlePS.Eneffet,seuls3centres

participantsétaientéquipésdedispositifsdemesuremaisenavaientuneutilisationtrèsmarginale.

Letauxreportéd’utilisationdanslalittératureestdel’ordrede7-35%(173–175).Lavariable«Test

visco-élastique»aétéintroduitecommesubstitutpourlescentresquipossédaientdesdispositifs

demesure.Uneapprocheconservatrice,utilisantchaquefacteurdeconfusionpotentielrépertorié

parlesexperts(n=34),mêmesansaccordentreeux,aconduitàdesrésultatssimilaires(données

nonprésentées).

Deuxièmement,uncertaindegrédebiaisdesurvienepeutêtreexclulorsquel’administrationde

CFestenvisagéedansles6heuressuivantl’hospitalisation.Cependant,pourajouteruneanalysede

112

sensibilité,nousavonségalementévalué l’impactde l’administrationdeCFaudéchocage (délai

médianmaximald’administrationde40minutes)etnousavonsobtenudesrésultatssimilaires.

Troisièmement, l'administration de CF était à la discrétion dumédecin responsable du patient.

Cependant, la conception de l'étude n'était pas enmesure de prouver que le fibrinogène avait

atteintlaconcentrationciblelorsqu’ilétaitadministré.L’absencederésultatsignificatifdansnotre

étudepourraitéventuellementêtresecondaireàuneproportion importantedepatientsn’ayant

pas atteint la concentration cible. Cependant les doses utilisées étaient considérées comme

permettantdecorrigerlesconcentrationsselonlesconnaissancespharmacologiques(155).

Enfin, l’étude s’est déroulée dans des centres de traumatologie français, où les patients sont

initialementtransportéspardesambulancesmédicaliséesduSAMUetlaréanimationhospitalière

initiale est effectuée par des anesthésistes-réanimateurs. Ces résultats pourraient ne pas être

transposablesàunsystèmedifférent.Néanmoins, lesonzecentresparticipantssontrépartissur

l’ensemble du territoire national ce qui permet de représenter un large spectre de cas et de

pratiques.

6.6.Conclusion

Laprésenteétudenepermettaitpasdedécelerdediminutiondelamortalitédes24heurestoutes

causesconfondueslorsdel'administrationdeconcentrédefibrinogènedansles6heuressuivant

unchochémorragiquetraumatique.

Lesrésultatscontradictoiresretrouvésdanslalittératureconcernantl’efficacitédufibrinogènedans

cetteindicationsoulèventdesquestionssurlabonnefaçond'utiliserlesconcentrésdefibrinogène.

Lalogiquedesonmécanismed’actionphysiologiqueesttrèsconvaincantemaisaucuneétuden’a

encore démontré son efficacité en pratique clinique de manière probante. Le coût de ce

médicamentétantimportantetsonutilisationfréquentedanscetteindication,lesauteursdecette

étudepréconisentànouveaulebesoinurgentd'unessaicliniqueprospectifsurl'administrationde

fibrinogènedanslechochémorragiqueliéàuntraumatisme.

113

7. Discussiongénéraleetperspectives

Nousreprenonsdanscettepartielespointsfortsetlimitesdestroisprécédentschapitresafind’en

réaliserlasynthèseetélargirladiscussion.

7.1.Avancéedesconnaissancessurlesaxesciblésparceprojet

Laréalisationdecetravaildethèseapermisdedonnerdesréponsesàcertainesdesquestionsqui

seposaientsurleparcourscomplexedupatienttraumatisé.

Toutd’abord, sur l’analysedes filièresde soinsd’urgences au seinde la région Îlede France, il

apparaîtquelesous-triageobjectivéparlestransfertssecondairesdepatientsverslescentresde

traumatologieneconduisaitpasàunepertedechancepourlespatients.Eneffet,unefoisintégrés

lespré-requissurlesystèmedesoinsmédicalisé,surl’organisationdelarégulationmédicale,etsur

la carte sanitaire de la région, l’analyse du devenir des patients dans cet environnement est

sécurisante.Notre travail ne permet pas de donner les réponses sur lesmécanismes précis qui

sécurisentleparcoursdupatient(triage,soinspréhospitaliers,soinshospitaliers,sécurisationdes

transferts,délaisdestransferts,etc.),maisdefaçonglobale,lesystèmepermetdesécuriserlaprise

encharged’unpatientmalorientéinitialement.L’approchedusoustriageenpopulation,autravers

desdécèsrécupérésgrâceauchainagedessourcesdedonnées,esttoutaussirassurantavecun

tauxdel’ordrede0,15%,IC95[0,12;0,19].Cependant,ilnefautpasperdredevuequecesrésultats

nepeuvents’appliquerqu’àl’ÎledeFranceetnesontenaucuncasextrapolablesàd’autresrégions.

114

Eneffetlasituationdel’ÎledeFranceestassezparticulière,comptetenudesadensitédepopulation,

et de sa caractéristique très urbaine. L’extension de la Traumabase® à demultiples centres de

traumatologiehorsÎledeFrancepourrapermettreàtermecetyped’explorationdansdifférentes

régions.Uneaméliorationcertainepourquelesrésultatssoientlesplusfiablespossibles,seraitque

tous les centres, y compris les hôpitaux non spécialisés et les cliniques puissent renseigner les

informationsdespatientstraumatiséssévèresqu’ilsréceptionnentdansunebasededonnéestelle

que laTraumabase®.Ce futurestmalheureusementencoretrès incertaindu faitdumanquede

moyens pour professionnaliser la saisie de ce type de travail «administrativo-scientifique».

L’ajouterauxtâchesdéjàmultiplesd’urgentistesensouffrancen’auraitaucunsens.

Concernant la deuxième cible du projet de thèse, une alerte de gradation de la sévérité de

l’hémorragieaété crééepour lespatients traumatisésdès laphasepréhospitalière. Eneffet, la

constatation,auseindenosstructures,quelesoindupatienttraumatisésévèreestenpermanence

enconcurrencevoireenconflitaveclesoinrégléagrandementmotivécettedémarche.Cettealerte,

«RedFlag»,estencoursd’évaluationprospectivedans2des6centresdetraumatologiedel’Îlede

France.Cetteinitiativeestportéesimultanémentparlespartenairespréhospitaliers(desSAMUdes

HautsdeSeineetdel’Essonne),ainsiqueparlescentresreceveurs(HôpitauxBeaujonetBicêtre)

pourpouvoirévaluerprospectivementlesperformancesdel’alerte,ainsiquesonimpactsurleplan

1/organisationnel(commandesdeproduitssanguinslabilesanticipées,duréedemiseenattente

delastructure),2/pragmatique(adéquationdel’étatcliniqueattenduaveclaréalité),3/clinique

(durée au déchocage, volume transfusionnel, score de défaillance d’organes et de gravité

physiologiqueà24h,duréedeséjourenréanimationetnombrede joursvivantendehorsde la

réanimation à J28). Cette étude est très importante pour valider l’intérêt d’un tel outil et

nécessiterait aussi une évaluation en dehors de la région dont il a été issu. Nous évaluons la

possibilitéd’unetelleévaluationdanslesbouchesduRhône(HôpitalNorddeMarseille).

Ladernièrepartiedelathèseatentéderépondreàunequestionbeaucoupplusciblée,surl’effet

del’administrationdesconcentrésdefibrinogènedanslechochémorragiquetraumatique.Notre

approcheparinférencecausalen’apaspermisdedécelerd’effetsurlamortalité,mêmesileseffets

(hors intervallesdeconfiances)sonttousenfaveurd’uneffetfavorable.L’étudemanquaitpeut-

être de puissance, on ne peut l’écarter. Cependant, du fait de l’accumulation de l’absence de

preuvespouruntraitementcoûteux,avecunlobbyingpharmaceutiquetrèsimportant,ellevient

renforcer l’argumentairede l’impérativenécessitédeconduireuneétude randomiséecontrôlée

pourrépondreàlaquestion.

115

Laréponseàcestroisquestionsagénérébeaucoupdequestionsintermédiairesauxquellesnous

avonstentéderépondredurantlapérioded’étude.Ellesservirontdeperspectivesd’avenir.Eneffet

comme exposé dans l’introduction, la traumatologie est un réel problème de santé publique,

multidimensionnel, et les moyens pour l’explorer restent encore modestes. Les paragraphes

suivantspermettentd’envisageruneméta-dimensionàcetravaildethèse.

7.2. Chainagedes bases, parcours patient et règlement général pour la protectiondes

données(RGPD)

Au niveau de l’ObservatoireNational Interministériel de la Sécurité Routière (ONISR), les fiches

BAAC servent à estimer des volumes (de blessés-tués), des fréquences (le pourcentage de

conducteursalcoolisés),dequantifierlessur-risquesliésàcertainsfacteurs(comportementauxpar

exemple,commelaconsommationd’alcooloudecannabis),oul’impactd’uneexpositionspécifique

(nombredevictimesliéesàunexcèsdevitesse).Cependantilexistetrèspeudedonnéesconcernant

lesblessés,enparticulierlesplusgraves.

Orcesblessésontunréelimpactsurlasociété:volumeetcoûtdessoinsaigus,delarééducation,

de l’absenceautravail,présencedeséquellesvoiredehandicap irréparable.L’articulationentre

«lesgendarmes»et les«médecins»s’envisagepar lamédiationde«l’épidémiologie»ausens

large,oucommentdisposerdemesuresfiablespourestimerunphénomènedesociétéciblé.Tel

était l’undesobjectifsdecettethèse,dontl’axe1quirépondaitàunequestionsimpledesanté

publique, a nécessité un travail colossal de chainage d’informations entre les données

préhospitalièresdesSAMU, lesdonnéespréhospitalièresde laTraumabase® et lesdonnéesdes

fichiersBAAC.

Jusque-là, il n’existait que des analyses partielles du territoire national, basées sur l’analyse du

département du Rhône qui était alors le seul à disposer d’un registremédico-épidémiologique

(Registre du Rhône- chapitre 1.5). Lesméthodes utilisées étaient la quantification des biais de

sélectiondesdonnées(parlesforcesdel’ordre),puislacorrectiondesdonnéesnonenregistrées

parcapture/recapture,etl’obtentiondecoefficientsdecorrectionsquisontutilisésdanslesautres

départementsparstandardisationindirectesurlesfacteursdebiaisdesélection.C’estainsiqu’apu

êtreobtenuelapremièreestimationcrédibledunombredeblessésdelarouteenFrance(2007):

514 332 blessés enmoyenne annuelle (contre 150 400 selon l’ONISR), dont 60 843 gravement

atteints(NewISS9ouplus,contre27998blessés«hospitalisésplusde6jours»,assimilésalorsaux

blessésgravesparl’ONISR)(67).

116

Lesdifficultésrencontréeslorsdecechainagepermettentd’envisagerlamodificationdecertaines

caractéristiquesdechacundecesfichierspourqu’ilspuissents’articulerdefaçonfiableetsécurisée

danslefutur.Lesystèmed’informationdel’ONISRestenpleinrefonteetl’undesesobjectifsest

de faciliter l’interconnexion avec des bases de données exogènes. Il est évident qu’un numéro

uniquepourlavictimeaccidentéedesBAAC,etpourlesbasesdedonnéesexistantesparailleurs

seraitidéal.Cependantlesloiseuropéennes(etfrançaises)nepermettentpascetteoption.

Depuislaloieuropéennesurlerèglementgénéralsurlaprotectiondesdonnéespersonnelles(RGPD,

25mai2018),denouveauxchallengessontimposésauxdiversregistresetobservatoiresdesanté.

Eneffet, lesorganisationsquidétiennentdesdonnéespersonnellesdoiventpouvoir justifierde

finalités «spécifiques», et répondre à des injonctions de «limitation des finalités» et de

«minimisationdesdonnées»(176).Touteslesdonnéesidentifiantes(datecomplètedenaissance,

depriseencharge,poids,taille,etc.)doiventêtrejustifiéespardesfinsspécifiquescirconscrites.

Cetteloiestimportantesurleplandelasécurisationdesdonnéespersonnelles,cependant,dansle

cadredelarechercheensanté,elleestdevenueunfreinauxpotentialitésdechainagesélargisqui

sont leterreaude larechercheen intelligenceartificielle.Eneffet, la justification«globale»de

l’intérêtgénéral,voirede l’intérêtpublicn’entrepasdans lesclausesde la loi.Parcontre, sion

documentelaréalitédel’anonymatdesdonnées,alorslerèglementnes’appliquepas.Àcepropos,

ilestpréciséque«l’appréciationducaractèreirréversibledel’anonymisationdépenddesmoyens

susceptiblesd’êtreraisonnablementmisenœuvrepouridentifierlespersonnes»(extraitdel’Article

26RGPD).L’adverberaisonnablementintroduitdanscetalinéaestdépendantdefacteursobjectifs,

du coût de l’identification, des techniques disponibles ou à venir, et doit guider vers des

réévaluations régulières (177). Cependant, si l’objectif est de chainer les individus pour pouvoir

analyserlesparcoursdesoinsausenslarge,alorsilfautavoirlapossibilitédelesidentifier.

Lors d’une rencontre organisée à l’occasion des 25 ans du registre de traumatologie allemand

(InternationalTraumaRegistrymeeting-Munich2019),l’ensembledesparticipantsvenusdeplus

de 15 pays ont échangé sur les difficultés à combiner les contraintes légales et les nécessités

techniquespourassurer lacouverturedesparcourspatients. Leshomologuesnorvégiens,qui,à

titrepolitique,nefontpaspartiedel’UnionEuropéenne,maiss’attachentàenrespecterleslois,

ont réussicette transformationavec l’aidedugouvernement. Ilspossèdentdans l’ensembledes

registresnationaux,desidentifiantspatientsuniquesquipermettentdechainerlesdonnées.Des

échangesinternationauxsontactuellementencourspourprofiterdeleurexpérience.

Ainsi,lesresponsablesdetraitementdesregistresdetraumatologie(desbasesdedonnéesensanté

ausenslarge)doiventàl’heureactuellesuivredesrèglesquisontbiensouventincompatiblesavec

117

lesobjectifsdeleursregistres.D’uncôtélimiterlesfinalités,minimiserlesdonnéesetcirconscrire

lesduréesdetraitementdesdonnées,etd’unautrecôté,assureruneplasticitéd’interfaçageetde

chainagepourpouvoirassurerdesexplorationsenpopulationet la reconstructiondesparcours

patients.Untravailcolossalresteàfairepourquel’ensembledecesobjectifsetrèglementspuissent

êtrerespectésetquelarecherchepuisseenbénéficier,entoutesécuritépourlecitoyentouten

assurantlasécuritédesesdonnées.

7.3.Cohortesobservationnelleset«MachineLearning»

Aucoursdesdernièresannées,enraisondesprogrèstechnologiquescroissants,deladisponibilité

des données, et de la nécessité d’analyser des bases de données toujours plus grandes,

l’apprentissage automatisé (Machine Learning) s’est développé pour élaborer des modèles

prédictifsdeplusenplusprécis(178–180).L’apprentissageautomatiséestunchampdessciences

informatiquesetunepartiedel’intelligenceartificielle,définissantàlafoislascienceetl’ingénierie

pour laquelle les systèmes informatiques peuvent analyser les données et «apprendre» de

l’informationdecesdonnées.L’informationappriseestensuiteutiliséepourenrichirleprocessus

et gagner plus de connaissance sur les données. Si l’apprentissage automatisé s'est beaucoup

développé à partir de la théorie et de l'applicationdes réseauxneuronaux artificiels, il englobe

désormaisunensemblebeaucoupplusdiversifiéd'algorithmesetdetechniquestelsquemachines

vectorielles de support, algorithmes de k-voisinage les plus proches, arbres de décision,

classificateursnaïfsdeBayesetlesréseauxdecroyancesbayésiennes(BBN),pourn'ennommerque

quelques-uns.

Aucoursdecettethèsenousavonsapprochécesméthodesenpartenariatavecdesétudiantsde

polytechnique(dirigésparlePrJulieJosse)danslecadredelatroisièmepartieduprojet.L’approche

d’uneproblématiqueparl’inférencecausalen’apasencorelavaleurd’unessairandomisécontrôlé

qui vise à essayer de contrôler les facteurs confondants nonmesurés (via la randomisation) et

s’approcherlepluspossibledel’inaccessiblecontre-factuelpourtenterderépondreàlaquestion

surl’effetd’untraitement.L’utilisationd’unscoredepropensiondevientcependantdeplusenplus

utilisé et lesméthodes statistiquespour le calculerutilisent lesméthodesdeMachine learning.

Nousavonsaucoursdecettephaseexploratoireutilisédifférentsalgorithmes(Gradientboosting,

Random forest, lasso) pour comparer les performances du score de propension à prédire non

seulementl’administrationdutraitement,maisaussidescompétencesàéquilibrercorrectementla

populationd’étude.Cestravauxdoiventencorefairel’objetderecherche(surtoutstatistique)avant

118

depouvoirfairel’objetd’unepublicationscientifique.

Dans la littérature,uneméta-analyses’est intéresséeaupotentielde l’apprentissageautomatisé

pourprédireledevenirdespatientstraumatisés(181).Detrèsnombreuxaspectsdessoinsetde

l’évaluation des patients en traumatologie sont basés sur des tâches de «reconnaissance de

profils», et peuvent donc bénéficier des modèles de prédiction basés sur l’apprentissage

automatisé.Ilsontplusieursavantages:ilssontbaséssurdesmesuresdephysiologiestandardisées,

ils sont plus objectifs que les autres méthodes (moins de variabilité inter-individuelle), et ils

capturentlanonlinéaritéquiexistedanslesvariablestellesquel’âge,lesscoresdesévérité,oules

signesvitauxdont lesmesuresencontinupermettentuneapprocheviadesanalysesde formes

d’onde.

LeprogrammeglobaldugroupeTraumabase®appelé«TrauMatrix»reposesurl'hypothèsequ'un

outild'aideàladécisionintégratifetinteractifreposantsurunapprentissagemachineavancébasé

surdesdonnéescliniquesdétailléesethétérogènespeutconsidérablementaméliorerlessoinsaux

patientset leursurvieencasdetraumatismemajeur.L'objectifduprojetestdedévelopperune

plateforme de gestion adaptative de l'information (la TraumaMatrix) qui offrira une aide à la

décision ergonomique et en temps réel à un large éventail de cliniciens pour la gestion des

traumatismespendantlespremières24heures.Elleutiliseradesoutilsstatistiquesavancésetdes

algorithmes d'apprentissage automatique et les articulera avec les recommandations cliniques

existantesafind'améliorerlaprisededécisionparlescliniciens.Laplateformeviseraàrationaliser

leprocessusdesoinsafinqu'ilsoitcentrésurlepatientetàfaciliterl'échanged'informationentre

touslesprofessionnelsconcernés(répartiteurs,infirmières,anesthésistes,radiologistes,chirurgiens,

spécialistesdesbanquesdesang,etc).Unteloutiln'estpasdestinéàdevenirunsubstitutàlaprise

dedécisionhumaine,maisàaccompagnerlescliniciensetlesprofessionnelspourcréerunesynergie

dansl'analogieaveclesinstrumentsdebordquiaidentunpiloteàpiloterl'avion.Ceprojetadébuté

etuneconventionapuêtresignéeentretouslespartenaires(GroupeTraumabase®,Polytechnique,

EcoledesHautesEtudesenScienceetSociales,CNRS,APHP,etCapGémini)le21juin2019.

7.4.Lesaxesdeprévention

7.4.1.Préventionprimaireetsecondaire

Lorsquel’accidentestl’épicentredelaproblématiqueciblée,alorslesystèmedesoinsévaluédans

leprojetn°1correspondàunoutildepréventionsecondaire.Ilnepermetpasd’éviterl’accident,

maispermetdeproposeraupatientlessoinslesplusadaptés,leplusrapidementpossible.Larégion

urbaine et suburbaine évaluée dispose d’un système de soins pré hospitalier et de structures

119

d’accueilhospitalièressuffisammentperformantspourquelespatientsinitialementtransportésen

centre non spécialisés puissent avoir un devenir équivalent à ceux transportés en centre de

traumatologieaprèsuntraumatismesuspectésévère.Cesrésultatspermettentdecommuniquer

avec les acteurs médicaux du pré-hospitalier pour les rassurer sur le fait qu’en cas de sous-

évaluationinitiale(dontlesraisonspeuventêtremultiples),letransfertsecondairedespatientsvers

lescentresspécialisésnesemblepasêtregrevéd’unesurmortalité.Cerésultatestimportantcar

unedériverécenteaconsistéàtransporter lemaximumdepatientsencentredetraumatologie

pourlimiteraumaximumlesoustriage(etdoncleséventuellesconséquencesdommageablesau

patient)maisayantpoureffetunecertainesaturationdusystème.Eneffet,lestauxdesurtriage

sontpassésde42%,IC95[39;46](31)en2011-2012à57%,IC95[54;60]surles2mêmescentres

d’Ile de Franceen2018 (donnéesnonprésentées). Les chiffres de surtriage recommandés sont

plutôtdel’ordrede50%(30).

Unautremessageimportantàfairepasserauxacteursdesoinspréhospitalierconsisteàproposer

uneattentionparticulièreauxusagersdelarouteconsidéréscommelesplusvulnérables(piétons,

cyclistes, personnes âgées). En effet le défi identifié est celui de la reconnaissance clinique des

traumatismescrâniens,enparticulierchezlespatientsâgéset/ouaprèsdesmécanismesdefaible

transfert. De plus, un questionnement plus approfondi a eu lieu avec les partenaires du

préhospitalier sur les patients «décédés sur place». Nous nous sommes demandés combien

avaienteuuneréanimation,dequelledurée,combienétaientdécédésenrouteetcombienavaient

ététransportésàl’hôpitalleplusprochecarconsidérésau-delàdetouteressourcethérapeutique.

Lapropositiond’uneétudeexploratoiresurlaréanimationdespatientstraumatisésdécédésavant

l’arrivéeà l’hôpital aété faite. Le collectif scientifiquedugroupepréhospitalieresten coursde

réflexion.

Parailleurs,l’identificationdespatientsdécédéssurplaceaprèsunaccidentdelacirculationpermet

d’unecertainefaçonuneapprochedepréventionprimaire(modificationdelavoirie,gestiondes

vitessessurlesroutesbidirectionnelles...)voiredepréventionsecondaire(positiondesusagersdans

levéhiculeetingénierieautomobile,protectiondesusagersvulnérables...).Eneffet,larecherche

descaractéristiquesparticulièresdecespatientsquidécèdentimmédiatementsurleslieuxdevrait

permettred’identifiercertainsaxesd’actionpossiblesselonlamatricedeHaddon(paragraphe1.1).

UneétudedugroupeTraumabase®estencoursàcesujetenpartenariatavecl’institutmédico-

légalquis’occupedesautopsiesdespatientstraumatisés(décédéssurplaceouàl’hôpital).

120

7.4.2Facteurhumain

Dansleprojetn°2,lavolontédecréerunoutilpermettantd’anticiperdefaçonformaliséel’accueil

despatientsenhémorragiesévères’intègredansunecertaineformede«préventionprimairedu

facteurhumain».

Lefacteurhumain(oufonctionnementhumain)sedéfinitcommeunensemblecombinantàlafois

unedimensioncognitiveindividuelle,unedimensioncollectivecommunicationnelle,unedimension

technologique et environnementale, et une dimension organisationnelle institutionnelle

(182).Cettedéfinition intègre l’observation suivante, constatéequotidiennementenmédecine :

l’acteur et plus généralement l’organisation humaine, en soi et dans son interaction avec

l'environnement,influenceleprocessusdesoins,pourlemeilleurcommepourlepire.

Le travaild’uneéquipede traumatologieaccueillantunpatientenhémorragie sévère se faiten

conditions«extrêmes»,enassocianttouteuneséried’élémentsquipeuventl’humainàlafaute.Il

s’agitdesituationscomplexes,dynamiques,contraintespar letemps,engageantdenombreuses

données,delatechnologie,nécessitantdesactivitésmultitâchesavecinterruptionsfréquentes,et

associantunechargeémotionnellepotentiellementnonnégligeableletoutdansunniveauélevé

d’incertitudes.Cesélémentspeuventjouerunrôlenonnégligeablesurledevenirdespatients.C’est

ainsiquetoute lapréparationenamontde l’arrivéed’unpatienttraumatisépotentiellementen

hémorragiesévèretrouvesonsens.

Ladimensionindividuelleetcognitive

Unegrandepartiedutravailmédicalquotidienconcerneletraitementd’informations.Différents

travaux en neurosciences et en psychologie cognitive ont détrôné avec succès une

autoreprésentationducorpsmédicalattachéeàuneillusiondeperformancecognitive.Eneffet,le

débitcognitifmaximalsembleêtreauxalentoursde110bits/secondealorsqu’uneconversation

classiqueentredeuxadultesoccupeenviron60bits/seconde...Ainsi, intégreruncertainnombre

d’informations sur le patient à admettre avant son arrivée permet de diminuer le stress lié à

l’incertitudedesacteursetàproposerunplandesoinpartagé,adaptéetrassurant.

Ladimensioncollective

Leplandesoinproposéparletraumaleaderdoitêtreprésentéàl’équipe.Lesdifférentesétapes

peuventêtrerépétéesengroupe,ou individuellement (mentalmovie).Laconnexionde l’équipe

commenceàpartirdecemoment-là,doncbienavantl’arrivéedupatient.Lesrôlessontidentifiés,

partagésetlapréparationutilisedesprocédureslocalesexistanteset/oudesaidescognitivespour

121

n’oublieraucunélément.

Ladimensionenvironnementaleettechnologique

Lesaidescognitivesetlescheck-listsparticipentaucontrôledel’environnement.Toutlematériel

doitêtredisponibleetfonctionnel,lestraitementsdoiventêtrepréparésàl’avance,lescommandes

de sang anticipées. Ces aides-cognitives doivent être intégrées au procédures locales pour une

meilleureutilisation.

Ladimensionorganisationnelle

Lavérificationdeladisponibilitédesdifférentesunitésdelieudanslaquellepourrapotentiellement

évoluerlepatient,pourdesprocéduresplusoumoinsurgentes,doitfairepartiedecettephasede

préparation. Cependant la dimension organisationnelle s’envisage plutôt au long terme, avec

l’interactiondesacteursmultidiciplinaires, lastandardisationdesprocessus,desdispositifs,dela

communication,destransmissions...

Lapréventiontertiaires’évaluesurlafréquencedes«rechutes»ausenslarge.Pourdespatients

traumatisés,uneapprocheseraitd’évaluerlaprévalencedesétatsdestressposttraumatiquesou

l’absencederetouràlavienormaleà1an,oubiend’autres«patient-reportedoutcomes».

7.4.3.L’aprèstraumatisme

Lapriseenchargedespatientstraumatiséssévèresnes’arrêtepasàlasortiedelaréanimation,ni

àlasortiedel’hôpital.Eneffetlaphasedereconstructionestlongueetdifficile.Lespatientsdoivent

passerparunephasederééducation(plusoumoinsexcentréedudomicileenfonctiondelagravité)

et par une phase de réhabilitation. De plus la diminution de la mortalité secondaire à un

traumatismeaentraînéuneaugmentationdunombredepersonneshandicapéesetunediminution

deleurqualitédevie.Ainsilamortalitéestuncritère«fort»pourévaluerlesperformancesd’un

système,maisestinsuffisantpourdécrirecorrectementledevenirdespatientstraumatisés.Ilest

doncimportantdepouvoirregarderau-delàetd’évalueràlafoislesaspectsmentauxetphysique

du devenir fonctionnel (183). Les survivants d’un épisode traumatique sévère ont souvent des

séquelles qui persistent dans le temps et qui affectent à peu près tous les aspects de leur vie

quotidienne(184).

Pourcomprendrecommentlaqualitédeviedespatientsestaffectéeàlasuited’untraumatisme

etleseffetsrémanentssurleursantéetleurbien-être,ilestimportantdesaisirlaperspectivedes

122

patientssurleurpropresanté.Les«patient-reportedoutcomes»(PRO)(résultatsdéclarésparles

patients)sontdesévaluationsspécifiquementrenseignéesparlespatients,permettantdemesurer

lepoidsdessymptômesliésautraumatismeetàsontraitement,etsonimpactsurlaqualitédevie

(185).Dansuncontextederecherche,lesPROspeuventêtreutiliséspourévaluerl'efficacitédes

traitements et le fardeau de la maladie résiduelle. Dans un contexte clinique, les PROs ont le

potentield'informeretdeguiderlessoinscentréssurlepatientainsiquelaprisededécisionclinique.

Lorsqu’ilssontrecueillisdanslecadredesregistresdetraumatologie,lesPROspeuventêtreutilisés

à un niveau global, pour documenter les améliorations et maintenir la qualité des soins de

traumatologie.

LaTraumabase®nepermetpasàl’heureactuelledesuivrelespatientsaprèsleursortiedel’hôpital.

Unregistredetraumatologieexigebeaucoupderessourcesetgénèreuncoûtélevédetempset

d'argent pour la collecte et le contrôle qualité des données (186). La collecte associée de PRO

rajoutedescontraintesimportantesaveclanécessitéd’avoirdupersonnelformépourréaliserdes

entretiensspécialisés.LesurcoûtestimésparleVictorianstateregistryseraitdel’ordrede40$par

patient(187).

Cependant,malgrélesdifficultésliéesàlacollectedesPROdanslesregistresdetraumatologie,il

apparaîtévidentqu’ils’agitdereleverrapidementcesdéfislogistiquescarl'expériencedespatients

estnécessairepouraméliorerlaqualitédessoinsentraumatologie(188).

123

8. Conclusion

Latraumatologiesévèreetsesretentissementssontuneproblématiquedesantépublique,étudiée

actuellement principalement via le prisme des cliniciens, les données étant essentiellement

cliniques, lésionnelles et de devenir à relativement court terme. Les données de devenir

spécifiquementrenseignéesparlespatientsnesontpasencoresuffisammentétudiéespourune

approcheplushumanistedesconséquencesdutraumatismeetdestraitements,par-delàlecritère

durcliniquedemortalité.L’identificationdessourcesdedonnéesutilesetlacombinaisondecelles-

cipermetd’envisagerdesapprochesenpopulationpourrépondreàdesquestionsspécifiquesmais

ellessontencoresous-utilisées.

Aucoursdesonparcours,lepatienttraumatisésévèretraverseplusieursphasesstratégiquesqui

peuventdéterminersondevenir.Les3projetsderecherchedecetravaildethèseontpermisde

répondreàdesproblématiquesbiencibléessurcertainesphasesdeceparcoursetainsidegénérer

denouvellesperspectivespourmieuxcirconscrireetadapter lesréponsesdeterrain.Cependant

cesanalysesrestentcontextuelles,danslesrégionsdanslesquellesontétécolligéeslesdonnées,et

ilestgrandtempsqu’unregistrenationalpuisserépondreàcesquestionsavecuneapprocheplus

générale.

Les outils d’intelligence artificielle mis à disposition des sources de données ouvrent aussi de

nouvelles perspectives pour aborder les questions de prédiction et proposer des nouveaux

algorithmesdetriage,oud’anticipationdel’hémorragiesévère.

Ainsi,lesprojetsderecherchesontintarissables,cependantlesdéfisrestantssonttrèsnombreux.

Les financements, lapérennitédes cohortesobservationnelles et le tempsdédié à la recherche

restentuneproblématiquecentralepourvaliderlesobjectifsetpoursuivrel’explorationdecette

thématiquederecherche.

124

Bibliographie 1. HolderY,Organisationmondialedelasanté,CentersforDiseaseControlandPrevention(États-Unis).Lignesdirectricespourlasurveillancedestraumatismes.Atlanta:CDC;2004.2. TurszA.LesoubliésenfantsmaltraitésenFranceetparlaFrance[Internet].Paris:ÉditionsduSeuil;2010[cited2019Sep2].Availablefrom:http://banq.pretnumerique.ca/accueil/isbn/97820210255383. BourdillonF,BrückerG,TabuteauD,MénardJ.Traitédesantépublique.Paris:Lavoisiermédecine-sciences;2016.4. HaddonW.Energydamageandthetencountermeasurestrategies.JTrauma.1973Apr;13(4):321–31.5. WHO | World Health Organization [Internet]. WHO. [cited 2017 Aug 12]. Available from:http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/en/6. WHO | Global Health Estimates [Internet]. WHO. [cited 2017 Aug 12]. Available from:http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/7. DavisKA,FabianTC,CioffiWG.TheTollofDeathandDisabilityFromTraumaticInjuryintheUnitedStates-The “NeglectedDisease” ofModern Society, StillNeglectedAfter 50 Years. JAMA Surg. 2017Mar1;152(3):221–2.8. ShakurH,Roberts I,BautistaR,CaballeroJ,CoatsT,DewanY,etal.Effectsoftranexamicacidondeath, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patientswith significant haemorrhage(CRASH-2):arandomised,placebo-controlledtrial.Lancet.2010Jul3;376(9734):23–32.9. StarkDE,ShahNH.FundingandPublicationofResearchonGunViolenceandOtherLeadingCausesofDeath.JAMA.201703;317(1):84–5.10. CelsoB,TepasJ,Langland-OrbanB,PrachtE,PapaL,LottenbergL,etal.Asystematicreviewandmeta-analysis comparing outcome of severely injured patients treated in trauma centers following theestablishmentoftraumasystems.JTrauma.2006Feb;60(2):371–378;discussion378.11. MacKenzieEJ,RivaraFP,JurkovichGJ,NathensAB,FreyKP,EglestonBL,etal.Anationalevaluationoftheeffectoftrauma-centercareonmortality.NEnglJMed.2006Jan26;354(4):366–78.12. MacKenzieEJ,WeirS,RivaraFP,JurkovichGJ,NathensAB,WangW,etal.Thevalueoftraumacentercare.JTrauma.2010Jul;69(1):1–10.13. Nathens AB, JurkovichGJ, Cummings P, Rivara FP,Maier RV. The effect of organized systems oftraumacareonmotorvehiclecrashmortality.JAMA.2000Apr19;283(15):1990–4.14. BouzatP,BrouxC,AgeronF-X,GrosI,LevratA,ThouretJ-M,etal.Impactdelamiseenplaced’unréseaude soinsen traumatologie sur lamortalitédespatients traumatisés gravesdubassin. In:AnnalesFran\ccaises d’Anesthésie et de Réanimation [Internet]. 2013 [cited 2013 Nov 23]. Available from:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S075076581301188X15. forTRENAUgroup,BouzatP,AgeronF-X,BrunJ,LevratA,BerthetM,etal.Aregionaltraumasystemto optimize the pre-hospital triage of trauma patients. Critical Care [Internet]. 2015 Dec [cited 2017 Jul28];19(1).Availablefrom:http://ccforum.com/content/19/1/11116. Simral permet de partager les examens d’imageriemédicale en toute sécurité! | Alsace e-santé[Internet]. [cited2017Aug12].Available from:https://www.alsace-esante.fr/nos-activites/simral-permet-de-partager-les-examens-dimagerie-medicale-en-toute-securite17. DavidJS,BouzatP,RauxM.Evolutionandorganisationoftraumasystems.AnaesthCritCarePainMed.2019Apr;38(2):161–7.18. HamadaSophie,LeoneMarc,PottecherJulien,AgeronFrançois-Xavier,KarimTazarourte.“TraumaSystem”enFrance.SociétéFrançaised’AnesthésieRéanimation;2017.19. BouzatP,DavidJS,TazarourteK.Frenchregionaltraumanetwork:theRhone-Alpesexample.BrJAnaesth.2015Jun1;114(6):1004–5.20. RauxM,CarliP,LapostolleF,LangloisM,YordanovY,Féral-PierssensA-L,etal.Analysisofthemedicalresponse toNovember 2015 Paris terrorist attacks: resource utilization according to the cause of injury.IntensiveCareMed.2019Aug15;21. DirectiongénéraledelaSanté(DGS).Agressionscollectivespararmesdeguerre.Conduitesàtenirpour les professionnels de santé; [Internet]. Délégation à l’information et à la communication (Dicom);

125

Availablefrom:https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/Agressions-collectives.pdf22. Paris terroristattack:early lessons fromthe intensivists.CritCare [Internet].2016[cited2017Jul28];20.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4825078/23. OrbanJ-C,QuintardH,IchaiC.ICUspecialistsfacingterroristattack:theNiceexperience.IntensiveCareMedicine.2017May;43(5):683–5.24. World Health Organization, International Association of Trauma Surgery and Intensive Care,InternationalSocietyofSurgery.Guidelinesfortraumaquality improvementprogrammes.Geneva:WorldHealthOrganization,DepartmentofViolenceandInjuryPreventionandDisability;2009.25. PercyPF,LonginE.JournaldescampagnesdubaronPercy,chirurgienenchefdelagrandearmée,1754-1825 [Internet]. Paris : Plon-Nourrit; 1904 [cited 2017 Aug 15]. 640 p. Available from:http://archive.org/details/journaldescampag00perc26. BarrierG.Lavieentrelesmains.Paris:OdileJacob;1992.214p.27. NathensAB,BrunetFP,MaierRV.Developmentof traumasystemsandeffectonoutcomesafterinjury.Lancet.2004May29;363(9423):1794–801.28. YeguiayanJ-M,GarrigueD,BinquetC,JacquotC,DuranteauJ,MartinC,etal.Medicalpre-hospitalmanagement reduces mortality in severe blunt trauma: a prospective epidemiological study. Crit Care.2011;15(1):R34.29. RiouB,CarliP.Letraumatiségrave.Actualitésenréanimationpréhospitalière.JournéesscientifiquesduSAMUdeFrance.2002;Vittel9-11octobre2002.30. SasserSM,HuntRC,FaulM,SugermanD,PearsonWS,DulskiT,etal.Guidelinesforfieldtriageofinjuredpatients:recommendationsoftheNationalExpertPanelonFieldTriage,2011.MMWRRecommRep.2012Jan13;61(RR-1):1–20.31. Hamada SR, Gauss T, Duchateau F-X, Truchot J, Harrois A, Raux M, et al. Evaluation of theperformanceofFrenchphysician-staffedemergencymedicalserviceinthetriageofmajortraumapatients.JTraumaAcuteCareSurg.2014Jun;76(6):1476–83.32. BouzatP,BrouxC,AgeronF-X,GrosI,LevratA,ThouretJ-M,etal.[Impactofatraumanetworkonmortalityinpatientswithseverepelvictrauma].AnnFrAnesthReanim.2013Dec;32(12):827–32.33. O’Connor RE. Trauma Triage: Concepts in Prehospital TraumaCare. Prehospital Emergency Care.2006Jan;10(3):307–10.34. SartoriusD,LeManachY,DavidJ-S,RancurelE,SmailN,ThicoïpéM,etal.Mechanism,glasgowcomascale,age,andarterialpressure(MGAP):anewsimpleprehospitaltriagescoretopredictmortalityintraumapatients.CritCareMed.2010Mar;38(3):831–7.35. ChampionHR,SaccoWJ,CopesWS,GannDS,GennarelliTA,FlanaganME.ArevisionoftheTraumaScore.JTrauma.1989May;29(5):623–9.36. ButcherN,BaloghZJ.Thedefinitionofpolytrauma:theneedforinternationalconsensus.Injury.2009Nov;40Suppl4:S12-22.37. GaussT,AgeronF-X,DevaudM,DebatyG,TraversS,GarrigueD,etal.Associationofprehospitaltimetoin-hospitaltraumamortalityinaphysician-staffedemergencymedicinesystem.JAMASurg.38. Handolin LE, Jääskeläinen J. Pre-notification of arriving trauma patient at trauma centre: aretrospectiveanalysisoftheinformationin700consecutivecases.ScandJTraumaResuscEmergMed.2008Nov19;16:15.39. Lauria MJ, Gallo IA, Rush S, Brooks J, Spiegel R, Weingart SD. Psychological Skills to ImproveEmergencyCareProviders’PerformanceUnderStress.AnnalsofEmergencyMedicine.2017Dec;70(6):884–90.40. RehnM,LossiusHM,TjosevikKE,VetrhusM,ØstebøO,EkenT,etal.Efficacyofatwo-tieredtraumateamactivationprotocolinaNorwegiantraumacentre.BrJSurg.2012Feb;99(2):199–208.41. YücelN,LeferingR,MaegeleM,VorwegM,TjardesT,RuchholtzS,etal.TraumaAssociatedSevereHemorrhage(TASH)-Score:probabilityofmasstransfusionassurrogateforlifethreateninghemorrhageaftermultipletrauma.JTrauma.2006Jun;60(6):1228-1236-1237.42. NunezTC,VoskresenskyIV,DossettLA,ShinallR,DuttonWD,CottonBA.Earlypredictionofmassivetransfusionintrauma:simpleasABC(assessmentofbloodconsumption)?JTrauma.2009Feb;66(2):346–52.43. Mitra B, Rainer TH, Cameron PA. Predictingmassive blood transfusion using clinical scores post-trauma.VoxSang.2012May;102(4):324–30.44. VogtKN,VanKoughnettJA,DuboisL,GrayDK,ParryNG.Theuseoftraumatransfusionpathwaysfor

126

bloodcomponenttransfusioninthecivilianpopulation:asystematicreviewandmeta-analysis.TransfusMed.2012Jun;22(3):156–66.45. HarroisA,Hamada S, LaplaceC,Duranteau J, ViguéB. The initialmanagement of severe traumapatientsathospitaladmission.AnnFrAnesthReanim.2013Aug;32(7–8):483–91.46. Evans JA, vanWessem KJP,McDougall D, Lee KA, Lyons T, Balogh ZJ. Epidemiology of traumaticdeaths:comprehensivepopulation-basedassessment.WorldJSurg.2010Jan;34(1):158–63.47. DuttonRP,StansburyLG,LeoneS,KramerE,HessJR,ScaleaTM.Traumamortalityinmaturetraumasystems: are we doing better? An analysis of trauma mortality patterns, 1997-2008. J Trauma. 2010Sep;69(3):620–6.48. TeixeiraPGR, InabaK,HadjizachariaP,BrownC,SalimA,RheeP,etal.Preventableorpotentiallypreventablemortalityatamaturetraumacenter.JTrauma.2007Dec;63(6):1338-1346-1347.49. MaegeleM,LeferingR,YucelN,TjardesT,RixenD,PaffrathT,etal.Earlycoagulopathyinmultipleinjury:ananalysisfromtheGermanTraumaRegistryon8724patients.Injury.2007Mar;38(3):298–304.50. JohanssonP,StensballeJ,OstrowskiS.Shockinducedendotheliopathy(SHINE)inacutecriticalillness-aunifyingpathophysiologicmechanism.CriticalCare[Internet].2017Dec[cited2019Sep2];21(1).Availablefrom:http://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-017-1605-551. KornblithLZ,MooreHB,CohenMJ.Trauma-inducedcoagulopathy:Thepast,present,andfuture.JThrombHaemost.2019Jun;17(6):852–62.52. NwomehBC, LowellW,KableR,HaleyK,AmehEA.Historyanddevelopmentof trauma registry:lessonsfromdevelopedtodevelopingcountries.Worldjournalofemergencysurgery.2006;1(1):32.53. HaiderAH,SaleemT, Leow JJ,VillegasCV,KisatM,SchneiderEB,etal. Influenceof theNationalTraumaDataBankontheStudyofTraumaOutcomes:IsItTimetoSetResearchBestPracticestoFurtherEnhanceItsImpact?JournaloftheAmericanCollegeofSurgeons.2012May;214(5):756–68.54. HaagsmaJA,GraetzN,BolligerI,NaghaviM,HigashiH,MullanyEC,etal.Theglobalburdenofinjury:incidence,mortality,disability-adjustedlifeyearsandtimetrendsfromtheGlobalBurdenofDiseasestudy2013.InjPrev.2016Feb;22(1):3–18.55. MooreL,ClarkDE.Thevalueoftraumaregistries.Injury.2008Jun;39(6):686–95.56. TrentzschH,MaegeleM,NienaberU,PaffrathT,LeferingR.[TheTraumaRegisterDGU®dataset,itsdevelopment over 25 years and advances in the care of severely injured patients]. Unfallchirurg. 2018Oct;121(10):794–801.57. MooreL,HanleyJ,TurgeonA,LavoieA.Comparingregression-adjustedmortality tostandardizedmortalityratiosfortraumacenterprofiling.JournalofEmergencies,Trauma,andShock.2012;5(4):333.58. BègeT,PaulyV,OrleansV,BoyerL,LeoneM.EpidemiologyoftraumainFrance:mortalityandriskfactors based on a national medico-administrative database. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine[Internet]. 2019 Feb [cited 2019 Jul 29]; Available from:https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S235255681830537X59. Huber-WagnerS,BiberthalerP,HäberleS,WiererM,DobritzM,RummenyE,etal.Whole-BodyCTinHaemodynamicallyUnstableSeverelyInjuredPatients–ARetrospective,MulticentreStudy.LandoniG,editor.PLoSONE.2013Jul24;8(7):e68880.60. Huber-WagnerS,LeferingR,QvickL-M,KörnerM,KayMV,PfeiferK-J,etal.Effectofwhole-bodyCTduring trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet. 2009 Apr25;373(9673):1455–61.61. GarweT,CowanLD,NeasB,CatheyT,DanfordBC,GreenawaltP. SurvivalBenefitof Transfer toTertiary Trauma Centers for Major Trauma Patients Initially Presenting to Nontertiary Trauma Centers:OUTCOMESINTRAUMAPATIENTTRANSFERS.AcademicEmergencyMedicine.2010Nov;17(11):1223–32.62. Holcomb JB, Junco DJ del, Fox EE, Wade CE, Cohen MJ, Schreiber MA, et al. The Prospective,Observational,Multicenter,MajorTraumaTransfusion(PROMMTT)Study:ComparativeEffectivenessofaTime-varyingTreatmentwithCompetingRisks.JAMAsurgery.2013Feb;148(2):127.63. theTraumabase®Group,HamadaSR,RosaA,GaussT,DesclefsJ-P,RauxM,etal.Developmentandvalidationofapre-hospital“RedFlag”alertforactivationofintra-hospitalhaemorrhagecontrolresponseinblunt trauma. Critical Care [Internet]. 2018 Dec [cited 2019 Sep 2];22(1). Available from:https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-018-2026-964. BègeT,OrléansV,RomainF,SchlingerG,BerdahSV.Apportdesregistresentraumatologiepourl’améliorationdessoins:quellevoielaFrancedoit-elleemprunter?e-mémoiresdel’AcadémieNationalede

127

Chirurgie.2017;16(1):21–24.65. Champion HR, CopesWS, SaccoWJ, Lawnick MM, Keast SL, Bain LW, et al. The Major TraumaOutcomeStudy:establishingnationalnormsfortraumacare.JTrauma.1990Nov;30(11):1356–65.66. HoursM,BernardM,CharnayP,ChossegrosL,JavouheyE,FortE,etal.Functionaloutcomeafterroad-crashinjury:descriptionoftheESPARRvictimscohortand6-monthfollow-upresults.AccidAnalPrev.2010Mar;42(2):412–21.67. Amoros E,Martin J-L, Lafont S, Laumon B. Actual incidences of road casualties, and their injuryseverity,modelledfrompoliceandhospitaldata,France.EurJPublicHealth.2008Aug;18(4):360–5.68. BoudemagheT,Belhadj I.DataResourceProfile:TheFrenchNationalUniformHospitalDischargeDataSetDatabase(PMSI).InternationalJournalofEpidemiology.2017Apr;46(2):392–392d.69. FollinA,GariepyJ,ChatellierG,SafranD,PirracchioR.Impactd’uneprocédureoptimiséedecodagesur la valorisation de l’activité de polytraumatologie en réanimation chirurgicale. Annales Françaisesd’AnesthésieetdeRéanimation.2014Sep;33:A311.70. PerozzielloA,GaussT,DiopA,Frank-SoltysiakM,RufatP,RauxM,etal.LacodificationPMSIidentifiemallestraumatismesgraves.Revued’ÉpidémiologieetdeSantéPublique.2018Feb;66(1):43–52.71. OrriolsL,GbaguidiGN,ContrandB,GadegbekuB,LagardeE.Trendsinbenzodiazepineanxiolyticsandz-hypnoticsuseamongFrenchdriversinvolvedinroadtrafficcrashesfrom2005to2015:aresponsibilitycase-controlstudy.InjEpidemiol.2019;6:32.72. NéeM,ContrandB,OrriolsL,Gil-JardinéC,GaléraC,LagardeE.Roadsafetyanddistraction,resultsfromaresponsibilitycase-controlstudyamongasampleofroadusersinterviewedattheemergencyroom.AccidAnalPrev.2019Jan;122:19–24.73. Salmi LR, Orriols L, Lagarde E. Comparing responsible and non-responsible drivers to assessdeterminantsofroadtrafficcollisions:timetostandardiseandrevisit.InjPrev.2014Dec;20(6):380–6.74. GaussT,BalandraudP,Frandon J,Abba J,AgeronFX,AlbaladejoP,etal.Strategicproposal foranationaltraumasysteminFrance.AnaesthesiaCriticalCare&PainMedicine.2019Apr;38(2):121–30.75. VivienB,RauxM,RiouB.Évaluationpréhospitalièredelagravitédestraumatisés.Annalesfrançaisesdemédecined’urgence.2011Jan;1(1):33–42.76. SperryJL,GuyetteFX,BrownJB,YazerMH,TriulziDJ,Early-YoungBJ,etal.PrehospitalPlasmaduringAirMedicalTransportinTraumaPatientsatRiskforHemorrhagicShock.NewEnglandJournalofMedicine.2018Jul26;379(4):315–26.77. KauvarDS,WadeCE.Theepidemiologyandmodernmanagementoftraumatichemorrhage:USandinternationalperspectives.CritCare.2005;9Suppl5:S1-9.78. GerardoCJ,GlickmanSW,VaslefSN,ChandraA,PietrobonR,CairnsCB.Therapidimpactonmortalityratesofadedicatedcareteamincludingtraumaandemergencyphysiciansatanacademicmedicalcenter.JEmergMed.2011May;40(5):586–91.79. CottonBA,GunterOL,IsbellJ,AuBK,RobertsonAM,MorrisJA,etal.Damagecontrolhematology:theimpactofatraumaexsanguinationprotocolonsurvivalandbloodproductutilization.JTrauma.2008May;64(5):1177-1182-1183.80. HaySI,AbajobirAA,AbateKH,AbbafatiC,AbbasKM,Abd-AllahF,etal.Global,regional,andnationaldisability-adjustedlife-years(DALYs)for333diseasesandinjuriesandhealthylifeexpectancy(HALE)for195countriesandterritories,1990–2016:asystematicanalysisfortheGlobalBurdenofDiseaseStudy2016.TheLancet.2017Sep16;390(10100):1260–344.81. EastmanAB,MackenzieEJ,NathensAB.Sustainingacoordinated,regionalapproachtotraumaandemergencycareiscriticaltopatienthealthcareneeds.HealthAff(Millwood).2013Dec;32(12):2091–8.82. Jenkins P, Rogers J, Kehoe A, Smith JE. An evaluation of the use of a two-tiered trauma teamactivationsysteminaUKmajortraumacentre.EmergMedJ.2015May;32(5):364–7.83. ColeE,LeckyF,WestA,SmithN,BrohiK,DavenportR.TheImpactofaPan-regionalInclusiveTraumaSystemonQualityofCare:AnnalsofSurgery.2016Jul;264(1):188–94.84. Frink M, Kühne C, Debus F, Pries A, Ruchholtz S. [The TraumaNetzwerk DGU project. Goals,conception,andsuccessesachieved].Unfallchirurg.2013Jan;116(1):61-71-73.85. DehliT,GaarderT,ChristensenBJ,VinjevollOP,WisborgT.ImplementationofatraumasysteminNorway:anationalsurvey.ActaAnaesthesiolScand.2015Mar;59(3):384–91.86. SampalisJS,DenisR,FréchetteP,BrownR,FleiszerD,MulderD.Directtransporttotertiarytraumacentersversustransferfromlowerlevelfacilities:impactonmortalityandmorbidityamongpatientswith

128

majortrauma.JTrauma.1997Aug;43(2):288-295-296.87. Härtl R,Gerber LM, Iacono L,NiQ, Lyons K,Ghajar J. Direct transportwithin an organized statetrauma system reduces mortality in patients with severe traumatic brain injury. J Trauma. 2006Jun;60(6):1250–1256;discussion1256.88. NathensAB,MaierRV,BrundageSI,JurkovichGJ,GrossmanDC.Theeffectofinterfacilitytransferonoutcomeinanurbantraumasystem.JTrauma.2003Sep;55(3):444–9.89. RogersFB,OslerTM,ShackfordSR,CohenM,CampL,LesageM.StudyoftheoutcomeofpatientstransferredtoalevelIhospitalafterstabilizationatanoutlyinghospitalinaruralsetting.JTrauma.1999Feb;46(2):328–33.90. HillAD,FowlerRA,NathensAB.Impactofinterhospitaltransferonoutcomesfortraumapatients:asystematicreview.JTrauma.2011Dec;71(6):1885–1900;discussion1901.91. WilliamsT,FinnJ,FatovichD,JacobsI.Outcomesofdifferenthealthcarecontextsfordirecttransportto a trauma center versus initial secondary center care: a systematic review andmeta-analysis. PrehospEmergCare.2013Dec;17(4):442–57.92. RauxM,ThicoïpéM,WielE,RancurelE,SavaryD,DavidJ-S,etal.Comparisonofrespiratoryrateandperipheraloxygensaturationtoassessseverityintraumapatients.IntensiveCareMed.2006Mar;32(3):405–12.93. theTraumabaseGroup,FigueiredoS,TaconetC,HarroisA,HamadaS,GaussT,etal.Howusefularehemoglobinconcentrationanditsvariationstopredictsignificanthemorrhageintheearlyphaseoftrauma?Amulticentriccohortstudy.AnnalsofIntensiveCare[Internet].2018Dec[cited2018Jul26];8(1).Availablefrom:https://annalsofintensivecare.springeropen.com/articles/10.1186/s13613-018-0420-894. RiouB, Thicoipé,M,Atain-Kouadio P. Comment évaluer la gravité? In:Actualités en réanimationpréhospitalière :letraumatiségrave.SFEM.Paris:SamudeFrance;2002.p.115–28.95. ChampionHR,SaccoWJ,CopesWS.Injuryseverityscoringagain.JTrauma.1995Jan;38(1):94–5.96. AmericanCollegeofSurgeons.AmericanCollegeofSurgeons.Resourcesfortheoptimalcareoftheinjuredpatient:2006.ChicagoIL;2006.97. ThèseAmoros.pdf.98. VandenbrouckeJP,VonElmE,AltmanDG,GøtzschePC,MulrowCD,PocockSJ,etal.Strengtheningthe Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE): explanation and elaboration. PLoSmedicine.2007;4(10):e297.99. MoonsKGM,AltmanDG,ReitsmaJB,IoannidisJPA,MacaskillP,SteyerbergEW,etal.TransparentReportingofamultivariablepredictionmodelfor IndividualPrognosisOrDiagnosis(TRIPOD):ExplanationandElaboration.AnnalsofInternalMedicine.2015Jan6;162(1):W1.100. HosmerJrDW,LemeshowS,SturdivantRX.Appliedlogisticregression[Internet].JohnWiley&Sons;2013 [cited 2017 Jun 26]. Available from:http://books.google.com/books?hl=en&lr=&id=64JYAwAAQBAJ&oi=fnd&pg=PA313&dq=info:QYB4u56LccYJ:scholar.google.com&ots=DrkS603smK&sig=hKtWAl9-_-bIkvzkyftnCdfc-cI101. HsiehFY,BlochDA,LarsenMD.Asimplemethodofsamplesizecalculationfor linearand logisticregression.StatMed.1998Jul30;17(14):1623–34.102. BilleterAT,MillerFB,HarbrechtBG,BowenW,StephensMJ,PostelGC,etal.Interhospitaltransferofbluntmultiplyinjuredpatientstoalevel1traumacenterdoesnotadverselyaffectoutcome.AmJSurg.2014Apr;207(4):459–66.103. GarweT,CowanLD,NeasBR,SacraJC,AlbrechtRM.DirectnessoftransportofmajortraumapatientstoalevelItraumacenter:apropensity-adjustedsurvivalanalysisoftheimpactonshort-termmortality.JTrauma.2011May;70(5):1118–27.104. JoosseP,SaltzherrT-P,vanLieshoutWAM,vanExterP,PonsenK-J,VandertopWP,etal.Impactofsecondary transfer on patients with severe traumatic brain injury. J Trauma Acute Care Surg. 2012Feb;72(2):487–90.105. NewgardCD,McConnellKJ,HedgesJR,MullinsRJ.TheBenefitofHigherLevelofCareTransferofInjuredPatientsFromNontertiaryHospitalEmergencyDepartments:TheJournalofTrauma:Injury,Infection,andCriticalCare.2007Nov;63(5):965–71.106. RozenbergA,DanishT,DombrovskiyVY,VogelTR.OutcomesafterMotorVehicleTrauma:Transfersto Level I Trauma Centers Comparedwith Direct Admissions. The Journal of EmergencyMedicine. 2017Sep;53(3):295–301.

129

107. Benjamin ER, Khor D, Cho J, Biswas S, Inaba K, Demetriades D. The Age of Undertriage: CurrentTraumaTriageCriteriaUnderestimateTheRoleofAgeandComorbiditiesinEarlyMortality.TheJournalofEmergencyMedicine.2018Aug;55(2):278–87.108. RayWA.Improvingautomateddatabasestudies.Epidemiology.2011May;22(3):302–4.109. NewgardC,MalveauS,StaudenmayerK,WangNE,HsiaRY,MannNC,etal.EvaluatingtheUseofExisting Data Sources, Probabilistic Linkage, and Multiple Imputation to Build Population-based InjuryDatabases Across Phases of Trauma Care: BUILDING POPULATION-BASED INJURY DATABASES ACROSSPHASESOFCARE.AcademicEmergencyMedicine.2012Apr;19(4):469–80.110. OyeniyiBT,FoxEE,ScerboM,TomasekJS,WadeCE,HolcombJB.Trendsin1029traumadeathsatalevel1traumacenter:Impactofableedingcontrolbundleofcare.Injury.2017Jan;48(1):5–12.111. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE,Wade CE, Podbielski JM, et al. Transfusion of Plasma,Platelets,andRedBloodCellsina1:1:1vsa1:1:2RatioandMortalityinPatientsWithSevereTrauma:ThePROPPRRandomizedClinicalTrial.JAMA.2015Feb3;313(5):471.112. Moore HB, Moore EE, Chapman MP, McVaney K, Bryskiewicz G, Blechar R, et al. Plasma-firstresuscitation to treat haemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: arandomisedtrial.TheLancet.2018;392(10144):283–291.113. DeanJM,VernonDD,CookL,NechodomP,ReadingJ,SurudaA.Probabilisticlinkageofcomputerizedambulanceandinpatienthospitaldischargerecords:apotentialtoolforevaluationofemergencymedicalservices.AnnEmergMed.2001Jun;37(6):616–26.114. NewgardCD,ZiveD,MalveauS,LeopoldR,WorrallW,SahniR.Developingastatewideemergencymedical services database linked to hospital outcomes: a feasibility study. Prehosp Emerg Care. 2011Sep;15(3):303–19.115. NewgardCD.Validationofprobabilisticlinkagetomatchde-identifiedambulancerecordstoastatetraumaregistry.AcadEmergMed.2006Jan;13(1):69–75.116. Kauvar DS, Lefering R, Wade CE. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview ofepidemiology,clinicalpresentations,andtherapeuticconsiderations.JTrauma.2006Jun;60(6Suppl):S3-11.117. GlenJ,ConstantiM,BrohiK,GuidelineDevelopmentGroup.Assessmentandinitialmanagementofmajortrauma:summaryofNICEguidance.BMJ.2016;353:i3051.118. Riou B. Le traumatisé grave, comment évaluer la gravité. In: Actualités en réanimationpréhospitalière.SFEM.2002.p.115–28.119. Brown JB, Lerner EB, Sperry JL, Billiar TR, PeitzmanAB,Guyette FX. Prehospital lactate improvesaccuracy of prehospital criteria for designating trauma activation level. J Trauma Acute Care Surg. 2016Sep;81(3):445–52.120. RauxM,SartoriusD,LeManachY,DavidJ-S,RiouB,VivienB.Whatdoprehospitaltraumascorespredictbesidesmortality?JournalofTraumaandAcuteCareSurgery.2011;71(3):754–759.121. McLaughlinDF,NilesSE,SalinasJ,PerkinsJG,CoxED,WadeCE,etal.Apredictivemodelformassivetransfusionincombatcasualtypatients.JTrauma.2008Feb;64(2Suppl):S57–63;discussionS63.122. BrockampT,NienaberU,MutschlerM,WafaisadeA,PeinigerS,LeferingR,etal.Predictingon-goinghemorrhage and transfusion requirement after severe trauma: a validation of six scoring systems andalgorithmsontheTraumaRegisterDGU.CritCare.2012Jul20;16(4):R129.123. Weaver AE, Hunter-Dunn C, Lyon RM, Lockey D, Krogh CL. The effectiveness of a “Code Red”transfusionrequestpolicyinitiatedbypre-hospitalphysicians.Injury.2016Jan;47(1):3–6.124. ReedMJ,GloverA,ByrneL,DonaldM,McMahonN,HughesN,etal.ExperienceofimplementingaNationalpre-hospitalCodeRedbleedingprotocolinScotland.Injury.2016Sep11;125. KhanS,AllardS,WeaverA,BarberC,DavenportR,BrohiK.Amajorhaemorrhageprotocolimprovesthedeliveryofbloodcomponent therapyand reduceswaste in traumamassive transfusion. Injury.2013May;44(5):587–92.126. MitraB,CameronPA,GruenRL,MoriA,FitzgeraldM,StreetA.Thedefinitionofmassivetransfusionintrauma:acriticalvariableinexaminingevidenceforresuscitation.EurJEmergMed.2011Jun;18(3):137–42.127. Savage SA, Zarzaur BL, CroceMA, Fabian TC. Redefiningmassive transfusionwhen every secondcounts.JTraumaAcuteCareSurg.2013Feb;74(2):396-400-402.128. MontmanyVioqueS,NavarroSotoS,RebasaCladeraP,LunaAufroyA,GómezDíazC,LlaquetBayoH. [Measurementof lacticacid inmultiple injurypatientsand itsusefulnessasapredictorofmultiorgan

130

failureandmortality].CirEsp.2012Feb;90(2):107–13.129. RégnierM-A,RauxM,LeManachY,AsencioY,GaillardJ,DevilliersC,etal.Prognosticsignificanceofbloodlactateandlactateclearanceintraumapatients.Anesthesiology.2012Dec;117(6):1276–88.130. Raux M, Le Manach Y, Gauss T, Baumgarten R, Hamada S, Harrois A, et al. Comparison of thePrognosticSignificanceof InitialBloodLactateandBaseDeficit inTraumaPatients.Anesthesiology.2017Mar;126(3):522–33.131. Clarke JR, Trooskin SZ, Doshi PJ, Greenwald L,ModeCJ. Time to laparotomy for intra-abdominalbleedingfromtraumadoesaffectsurvivalfordelaysupto90minutes.JTrauma.2002Mar;52(3):420–5.132. MutschlerM, Nienaber U,MünzbergM,Wölfl C, Schoechl H, Paffrath T, et al. The Shock Indexrevisited–afastguidetotransfusionrequirement?Aretrospectiveanalysison21,853patientsderivedfromtheTraumaRegisterDGU®.CritCare.2013;17(4):R172.133. BoydCR,TolsonMA,CopesWS.Evaluatingtraumacare:theTRISSmethod.TraumaScoreandtheInjurySeverityScore.JTrauma.1987Apr;27(4):370–8.134. YoudenWJ.Indexforratingdiagnostictests.Cancer.1950Jan;3(1):32–5.135. BuurenS,Groothuis-OudshoornK.mice:MultivariateimputationbychainedequationsinR.Journalof statistical software [Internet]. 2011 [cited 2017 Jun 26];45(3). Available from:http://doc.utwente.nl/78938/136. Steyerberg EW, Harrell FE, Borsboom GJ, Eijkemans MJC, Vergouwe Y, Habbema JDF. Internalvalidation of predictivemodels: efficiency of some procedures for logistic regression analysis. Journal ofclinicalepidemiology.2001;54(8):774–781.137. RobinX,TurckN,HainardA,TibertiN,LisacekF,SanchezJ-C,etal.pROC:anopen-sourcepackageforRandS+toanalyzeandcompareROCcurves.BMCbioinformatics.2011;12(1):77.138. TongletML.EarlyPredictionofOngoingHemorrhageinSevereTrauma:PresentationoftheExistingScoringSystems.ArchivesofTraumaResearch[Internet].2016Jun20[cited2017Jul12];5(4).Availablefrom:http://www.archtrauma.com/?page=article&article_id=33377139. MoffatB,VogtKN,InabaK.TheShockIndex:isitreadyforprimetime?CritCare.2013;17(5):196.140. OlaussenA,BlackburnT,MitraB,FitzgeraldM.Reviewarticle:shockindexforpredictionofcriticalbleedingpost-trauma:asystematicreview.EmergMedAustralas.2014Jun;26(3):223–8.141. Meldrum SJ. The principles underlying Dinamap--a microprocessor based instrument for theautomaticdeterminationofmeanarterialpressure.JMedEngTechnol.1978Sep;2(5):243–6.142. JansenTC,vanBommelJ,MulderPG,RommesJH,SchieveldSJM,BakkerJ.Theprognosticvalueofblood lactate levels relative to that of vital signs in the pre-hospital setting: a pilot study. Crit Care.2008;12(6):R160.143. Bolliger D, Szlam F, Molinaro RJ, Rahe-Meyer N, Levy JH, Tanaka KA. Finding the optimalconcentrationrangeforfibrinogenreplacementafterseverehaemodilution:aninvitromodel.BritishJournalofAnaesthesia.2009Jun;102(6):793–9.144. Bouzat P, Ageron F-X, Charbit J, Bobbia X, Deras P,Nugues JBD, et al.Modelling the associationbetween fibrinogen concentration on admission andmortality in patientswithmassive transfusion afterseveretrauma:ananalysisofalargeregionaldatabase.ScandinavianJournalofTrauma,ResuscitationandEmergency Medicine [Internet]. 2018 Dec [cited 2018 Dec 10];26(1). Available from:https://sjtrem.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13049-018-0523-0145. McQuiltenZK,WoodEM,BaileyM,CameronPA,CooperDJ.Fibrinogenisanindependentpredictorofmortalityinmajortraumapatients:Afive-yearstatewidecohortstudy.Injury.2017May;48(5):1074–81.146. Rourke C, Curry N, Khan S, Taylor R, Raza I, Davenport R, et al. Fibrinogen levels during traumahemorrhage, response to replacement therapy, andassociationwithpatientoutcomes:Fibrinogen levelsduringtraumahemorrhage.JournalofThrombosisandHaemostasis.2012Jul;10(7):1342–51.147. Mengoli C, FranchiniM,MaranoG, Pupella S, Vaglio S,MariettaM, et al. The use of fibrinogenconcentrateforthemanagementoftrauma-relatedbleeding:asystematicreviewandmeta-analysis.BloodTransfusion.2017;15(4):318.148. CurryN,RourkeC,DavenportR,BeerS,PankhurstL,DearyA,etal.Earlycryoprecipitateformajorhaemorrhage in trauma:a randomisedcontrolled feasibility trial.British JournalofAnaesthesia.2015 Jul1;115(1):76–83.149. InnerhoferP,FriesD,MittermayrM,InnerhoferN,vonLangenD,HellT,etal.Reversaloftrauma-inducedcoagulopathyusingfirst-linecoagulationfactorconcentratesorfreshfrozenplasma(RETIC):asingle-

131

centre,parallel-group,open-label,randomisedtrial.TheLancetHaematology.2017Jun;4(6):e258–71.150. Nascimento B, Callum J, Tien H, Peng H, Rizoli S, Karanicolas P, et al. Fibrinogen in the initialresuscitationofseveretrauma(FiiRST):arandomizedfeasibilitytrial.BritishJournalofAnaesthesia.2016Dec;117(6):775–82.151. SpahnDR,BouillonB,CernyV,DuranteauJ,FilipescuD,HuntBJ,etal.TheEuropeanguidelineonmanagement of major bleeding and coagulopathy following trauma: fifth edition. Crit Care. 2019 Mar27;23(1):98.152. RossaintR,BouillonB,CernyV,CoatsTJ,DuranteauJ,Fernández-MondéjarE,etal.TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingandcoagulopathyfollowingtrauma:fourthedition.CriticalCare[Internet]. 2016 Dec [cited 2016 Apr 19];20(1). Available from:http://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-016-1265-x153. PonschabM, Schöchl H, Gabriel C, Süssner S, Cadamuro J, Haschke-Becher E, et al. Haemostaticprofileofreconstitutedbloodinaproposed1:1:1ratioofpackedredbloodcells,plateletconcentrateandfourdifferentplasmapreparations.Anaesthesia.2015May;70(5):528–36.154. Kozek-LangeneckerS,SørensenB,HessJR,SpahnDR.Clinicaleffectivenessoffreshfrozenplasmacomparedwithfibrinogenconcentrate:asystematicreview.CritCare.2011;15(5):R239.155. SchöchlH,NienaberU,HoferG,VoelckelW,JamborC,ScharbertG,etal.Goal-directedcoagulationmanagement of major trauma patients using thromboelastometry (ROTEM)-guided administration offibrinogenconcentrateandprothrombincomplexconcentrate.CritCare.2010;14(2):R55.156. Duranteau J, Asehnoune K, Pierre S, Ozier Y, Leone M, Lefrant J-Y. Recommandations sur laréanimationduchochémorragique.Anesthésie&Réanimation.2015Feb;1(1):62–74.157. PirracchioR,CaroneM,RigonMR,CaruanaE,MebazaaA,ChevretS.Propensityscoreestimatorsforthe average treatment effect and the average treatment effect on the treatedmay yield very differentestimates.StatMethodsMedRes.2016Oct;25(5):1938–54.158. BrookhartMA, Schneeweiss S, Rothman KJ, Glynn RJ, Avorn J, Stürmer T. Variable selection forpropensityscoremodels.AmJEpidemiol.2006Jun15;163(12):1149–56.159. RosenbaumPR, Rubin DB. The Central Role of the Propensity Score inObservational Studies forCausalEffects.Biometrika.1983Apr;70(1):41.160. Lefering R, Huber-Wagner S, Nienaber U, Maegele M, Bouillon B. Update of the trauma riskadjustmentmodeloftheTraumaRegisterDGUTM:theRevisedInjurySeverityClassification,versionII.Criticalcare.2014;18(5):476.161. InabaK,KaramanosE,LustenbergerT,SchöchlH,Shulman I,NelsonJ,etal. Impactof fibrinogenlevels on outcomes after acute injury in patients requiring a massive transfusion. J Am Coll Surg. 2013Feb;216(2):290–7.162. SchöchlH,ForsterL,WoidkeR,SolomonC,VoelckelW.Useofrotationthromboelastometry(ROTEM)to achieve successful treatment of polytrauma with fibrinogen concentrate and prothrombin complexconcentrate.Anaesthesia.2010Feb;65(2):199–203.163. FominskiyE,NepomniashchikhVA,LomivorotovVV,MonacoF,VitielloC,ZangrilloA,etal.EfficacyandSafetyofFibrinogenConcentrateinSurgicalPatients:AMeta-AnalysisofRandomizedControlledTrials.JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia.2016Oct;30(5):1196–204.164. ChambersLA,ChowSJ,ShafferLET.Frequencyandcharacteristicsofcoagulopathyintraumapatientstreated with a low- or high-plasma-content massive transfusion protocol. Am J Clin Pathol. 2011Sep;136(3):364–70.165. RazaI,DavenportR,RourkeC,PlattonS,MansonJ,SpoorsC,etal.Theincidenceandmagnitudeoffibrinolyticactivationintraumapatients.JournalofThrombosisandHaemostasis.2013février;11(2):307–14.166. GaussT,CampionS,KereverS,EurinM,RauxM,HarroisA,etal.Fibrinogenonadmissionintrauma(FibAT)-score:earlypredictionoflowplasmafibrinogenlevelintraumapatients.Insubmission.167. HiippalaST,MyllyläGJ,VahteraEM.Hemostaticfactorsandreplacementofmajorbloodlosswithplasma-poorredcellconcentrates.AnesthAnalg.1995Aug;81(2):360–5.168. OstrowskiSR,JohanssonPI.Endothelialglycocalyxdegradationinducesendogenousheparinizationinpatientswithsevereinjuryandearlytraumaticcoagulopathy.JTraumaAcuteCareSurg.2012Jul;73(1):60–6.169. FoxEE,HolcombJB,WadeCE,BulgerEM,TilleyBC.EarlierEndpointsareRequiredforHemorrhagicShockTrialsAmongSeverelyInjuredPatients:SHOCK.2017May;47(5):567–73.

132

170. LedererDJ,BellSC,BransonRD,ChalmersJD,MarshallR,MasloveDM,etal.ControlofConfoundingandReportingofResultsinCausalInferenceStudies.GuidanceforAuthorsfromEditorsofRespiratory,Sleep,andCriticalCareJournals.AnnalsoftheAmericanThoracicSociety.2019Jan;16(1):22–8.171. RobinsJM,RotnitzkyA,ZhaoLP.EstimationofRegressionCoefficientsWhenSomeRegressorsAreNotAlwaysObserved.JournaloftheAmericanStatisticalAssociation.1994Sep;89(427):846.172. Wager S, Athey S. Estimation and Inference of Heterogeneous Treatment Effects using RandomForests.JournaloftheAmericanStatisticalAssociation.2018Jul3;113(523):1228–42.173. Etchill E, Sperry J, ZuckerbraunB,Alarcon L,Brown J, SchusterK, et al. The confusion continues:results fromanAmericanAssociation for the Surgeryof Trauma surveyonmassive transfusionpracticesamongUnitedStatestraumacenters.Transfusion.2016Oct;56(10):2478–86.174. CamazineMN,HemmilaMR,LeonardJC,JacobsRA,HorstJA,KozarRA,etal.MassivetransfusionpoliciesattraumacentersparticipatingintheAmericanCollegeofSurgeonsTraumaQualityImprovementProgram.JTraumaAcuteCareSurg.2015Jun;78(6Suppl1):S48-53.175. Hamada SR, Gauss T, Pann J, Dünser M, Leone M, Duranteau J. European trauma guidelinecompliance assessment: the ETRAUSS study. Critical Care [Internet]. 2015Dec [cited2016Apr 19];19(1).Availablefrom:http://ccforum.com/content/19/1/423176. Parlement Européen. LOI n° 2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des donnéespersonnelles. [Internet]. 2018. Available from:https://www.legifrance.gouv.fr/affichLoiPreparation.do;jsessionid=AD5660270AD9F70B94275AC823321680.tplgfr22s_3?idDocument=JORFDOLE000036195293&type=contenu&id=2&typeLoi=proj&legislature=15177. RocherL,HendrickxJM,deMontjoyeY-A.Estimatingthesuccessofre-identificationsinincompletedatasetsusinggenerativemodels.NatureCommunications [Internet].2019Dec [cited2019Sep2];10(1).Availablefrom:http://www.nature.com/articles/s41467-019-10933-3178. RosenbergAL.Recentinnovationsinintensivecareunitrisk-predictionmodels.CurrOpinCritCare.2002Aug;8(4):321–30.179. Baxt WG. Application of artificial neural networks to clinical medicine. Lancet. 1995 Oct28;346(8983):1135–8.180. HansonCW,MarshallBE.Artificialintelligenceapplicationsintheintensivecareunit.CritCareMed.2001Feb;29(2):427–35.181. LiuNT,SalinasJ.MachineLearningforPredictingOutcomesinTrauma:SHOCK.2017Nov;48(5):504–10.182. FlinR,WinterJ,SaracC,RadumaM,OrganizationWH.Humanfactorsinpatientsafety:reviewoftopicsandtools.WorldHealth.2009;2.183. RainerTH,YeungHH,GabbeBJ,YuenKY,HoHF,KamCW,etal.AComparisonofFunctionalOutcomeinPatientsSustainingMajorTrauma:AMulticentre,Prospective,InternationalStudy.HillsRK,editor.PLoSONE.2014Aug26;9(8):e103396.184. MoiAL,Wentzel-LarsenT,SalemarkL,WahlAK,HanestadBR. Impairedgenerichealthstatusbutperceptionofgoodqualityoflifeinsurvivorsofburninjury.JTrauma.2006Oct;61(4):961-968-969.185. TurnerGM,SladeA,RetzerA,McMullanC,KyteD,BelliA,etal.Anintroductiontopatient-reportedoutcomemeasures(PROMs)intrauma:JournalofTraumaandAcuteCareSurgery.2019Feb;86(2):314–20.186. MooreL,ClarkDE.Thevalueoftraumaregistries.Injury.2008Jun;39(6):686–95.187. GabbeBJ,SutherlandAM,HartMJ,CameronPA.Population-basedcaptureoflong-termfunctionalandqualityoflifeoutcomesaftermajortrauma:theexperiencesoftheVictorianStateTraumaRegistry.JTrauma.2010Sep;69(3):532–536;discussion536.188. Rios-DiazAJ,Herrera-EscobarJP,LilleyEJ,AppelsonJR,GabbeB,BraselK,etal.Routineinclusionoflong-term functionalandpatient-reportedoutcomes into traumaregistries:TheFORTEproject. JTraumaAcuteCareSurg.2017;83(1):97–104.

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Annexe1:InjurySeverityScore(ISS)–Scoredegravitédeslésions

Lescoredegravitédeslésions(InjurySeverityScore-ISS)estunscoremédicalétablipourévaluerlagravitéd'un traumatisme (BAKERSP). Il est corréléà lamortalité,à lamorbiditéetau tempsd'hospitalisationsecondaireàuntraumatisme.LecomitéAIS(«AbbreviatedInjuryScale»)del'AssociationfortheAdvancementofAutomotiveMedicineaconçuetafaitévoluercetteéchelle.L'Échelle abrégéedes lésions (AIS) est un systèmed'évaluationde la gravité global basé sur unconsensus anatomiquequi classe chaque lésiondans chaque régiondu corpsen fonctionde sagravitérelativesuruneéchelleordinaleàsixpoints:

1.Mineur2.Modéré3.Sérieux4.Sévère5.Critique6.Maximal(actuellementnontraitable)

Ilyaneufchapitresdel'AIScorrespondantàneufrégionsducorps:

-Tête-Visage-Cou-Thorax-Abdomen-Colonnevertébrale-Extrémitésupérieure-Extrémitéinférieure-Externeetautre

L'ISSestbaséesurl'AIS(«AbbreviatedInjuryScale»).Pourcalculerl'ISSd'unblessée,lecorpsestdiviséensixrégions:

1.Têteetcou-ycomprislacolonnecervicale2.Visage-ycomprislesquelettefacial,nez,bouche,yeuxetoreilles3.Thorax-colonnethoraciqueetdiaphragme4.Abdomenoucontenupelvien-organesabdominauxetcolonnelombaire5.Extrémitésouceinturepelvienne-squelettepelvien6.Externe–peau

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PourcalculerunISS,ilfautprendrelecodedegravitéAISleplusélevédanschacunedestroisrégionscorporellesdel’ISSlesplusgravementatteintes,éleveraucarréchaquecodeAISetadditionnerlestroisnombrescarrés:

ISS = A2 + B2 + C2oùA,B,CsontlesscoresAISdestroisrégionscorporelleslesplusatteintesLesscoresdel'ISSvarientde1à75(i.e.desscoresAISde5pourchaquecatégorie).Sil'undestroisscoresestun6,lescoreestautomatiquementfixéà75.Étantdonnéqu'unscorede6("nonsurvivable")indiquel'inutilitédesoinsmédicauxsupplémentairespourpréserverlavie,celapeutsignifierl'arrêtdessoinssupplémentairesdansletriagepourunpatientayantunscorede6dansunecatégoriequelconque.L’ISSestutilisédanslalittératurepourdéfinirleterme«traumatismesévère»(majortrauma).Untraumatismesévère(anciennementpolytraumatisme)sedéfinitcommeunISS>15.

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Titre : Analyse de la prise en charge des patients traumatisés sévères dans le contexte français : processus de triage et processus de soin

Mots clés : traumatologie, parcours patient, mortalité, organisation

Résumé : La traumatologie est un problème de santé publique au troisième rang des années de vie perdues ajustées sur l’incapacité en France. L’investissement sanitaire et le volume de recherche qu’elle génère sont en deçà de ce que représente son impact sociétal. L’objet de ce travail de recherche était de plonger au cœur du parcours du patient traumatisé sévère pour en cibler trois problématiques clefs et tenter de répondre aux interrogations qu’elles génèrent. Les données utilisées provenaient essentiellement d’un observatoire de traumatologie lourde hospitalier (Traumabase®), régional et national, qui collige un ensemble de variables épidémiologiques, cliniques, paracliniques, et thérapeutiques des patients traumatisés sévères admis en centre de traumatologie. Le premier projet a ciblé l’orientation initiale (triage) des patients traumatisés sévères suite à un accident de la circulation au sein de la région Île de France et son effet sur la mortalité. Les patients initialement mal triés, transférés secondairement dans les centres de traumatologie régionaux, ne présentaient pas un pronostic plus sombre que les patients qui étaient transportés directement. Le système de soin dans son ensemble permettait de leur assurer un devenir équivalent. Une analyse en population réalisée par un chainage probabiliste des données avec les fiches d’accident de l’observatoire national de la sécurité routière a permis d’approcher le taux de sous triage conduisant au décès dans la région (0,15%) et d’objectiver que 60% des décès survenaient avant toute admission hospitalière. Le second projet visait l’optimisation de la jonction entre l’équipe médicalisée préhospitalière et l’équipe intrahospitalière.

Il s’est attelé à développer un outil de prédiction de la sévérité des patients hémorragiques pour permettre l’anticipation de l’admission des patients les plus graves. Cet outil, le Red Flag, avait pour cahier des charges d’être simple et pragmatique, et de ne pas nécessiter de dispositif externe pour l’utiliser. Il a identifié cinq caractéristiques (shock index>1, pression artérielle moyenne <70mmHg, hémoglobine capillaire < 13g/dL, bassin instable et intubation), dont la présence de deux ou plus d’entre-elles permettait d’activer l’alerte pour l’hôpital receveur. Cet outil devra être évalué en prospectif pour confirmer ses performances et évaluer son impact sur l’organisation et le devenir des patients. Le troisième projet de recherche ciblait plus spécifiquement une des thérapeutiques de la coagulopathie aigue du traumatisé sévère en choc hémorragique. Il a tenté de quantifier l’impact de l’administration de concentré de fibrinogène à la phase précoce du choc hémorragique traumatique (6 premières heures) sur la mortalité toutes causes confondues des 24 premières heures par une approche d’inférence causale (score de propension et méthode d’estimation double robuste). Il n’a pas été retrouvé d’effet significatif sur la mortalité, un manque de puissance pouvant être responsable de ce résultat (différence de risque observée : -0,031, intervalle de confiance 95% [-0,084 ; 0,021]). Ainsi l’ensemble de ces 3 projets de recherche ont permis de répondre à des problématiques ciblées du parcours du patient traumatisé sévère, générant par la même de nouvelles perspectives d’analyse pour mieux circonscrire les réponses de terrain.

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Title : Prehospital management of severe trauma patients in France : triage and care process

Keywords : traumatology, patient pathway, mortality, organization

Abstract : In France, the third most frequent cause of disability adjusted life years lost is trauma, an observation that makes trauma a public health challenge. However, investment in trauma care and specific research fails to meet this challenge and to acknowledge the associated societal and economic impact. The purpose of this research was to explore the core of the pathway of a major trauma patient and bring to light key issues and question and to find answers. The data used in this research were mainly extracted from a regional and national trauma registry, the Traumabase®. The registry collects epidemiological, clinical, paraclinical and therapeutic variables for patients with severe trauma admitted to participating trauma centres. The first project focused on the effects of triage on patients with severe trauma following a road traffic accident in the Ile de France region. Patients who were initially under triaged and then transferred to regional trauma centres did not have a worse prognosis than patients who were transported directly. The emergency medical system as a whole ensured that they would have an equivalent outcome. A population analysis carried out by a probabilistic data chainage using the accident records of the National Road Safety Observatory made it possible to approach

the undertriage rate leading to death in the region (0.15%) and to reveal that 60% of deaths occurred before any hospital admission. The second project developed a pragmatic pre-alert tool based on simple, clinical prehospital criteria to predict acute hemorrhage in trauma patients. This tool is meant to increase the performance of the receiving hospital trauma team of these critically sick patients and activate a specific hemorrhage pathway. The study identified five variables (shock index>1, mean blood pressure <70mmHg, capillary hemoglobin <13g/dL, unstable pelvis and intubation). If two or more variables were present, the tool identified patient with acute hemorrhage and the corresponding pathway should be activated. This tool requires prospective validation and assessment of its impact on care provision and patient outcome. The third research project focused on a therapeutic component of trauma induced coagulopathy. The study attempted to quantify the effect of fibrinogen concentrate administration at the early phase of traumatic hemorrhagic shock (first 6 hours) on 24 hours all-cause mortality using a causal inference approach (propensity score and double robust estimator). The research did not demonstrate any impact on mortality (observed risk difference: -0.031, 95% confidence interval [-0.084; 0.021]); a lack of power might be responsible for this result.

Documents

Analyse de la prise en charge des patients traumatisés