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Rudayna MAARI
PH hygiéniste
CH d’Agen
Analyse des causes d’une bactériémie à
SARM Retour d’expérience en réanimation
IXe Journée nationale REA RAISIN
Mercredi 23 mars 2016
Contexte de l’étude
Indicateur BN-SARM : opposable sur TBIN 2015
Définition : N épisodes de BN à SARM ayant fait l’objet d’une
analyse des causes/N total de BN à SARM relevé dans l’année
Objectifs :
100% d’analyse approfondie des causes
zéro bactériémie à SARM
Indicateur de moyens et de résultats
2
Analyse des causes d’une BN-SARM :
La méthode Etape 1 : description chronologique des faits, exhaustive, non
interprétative
Etape 2 : identification du des problème(s) rencontré(s)
Etape 3 : recherche des causes, des facteurs favorisants ou
contributifs pour chaque problème rencontré (analyse
systémique)
Etape 4 : identification d’actions d’amélioration, priorisation et mise en œuvre
3
Organisation
• Signalement du laboratoire à l’EOHH de toute bactériémie à
SARM
• Identification du caractère nosocomial (IAS, 48h)
• Sollicitation de l’un des médecins réanimateurs ayant pris en
charge le patient et le cadre de santé pour la réalisation de
l’étude
• Analyse réalisée en collaboration : équipe médico-soignante
de réanimation, EOHH avec le soutien d’un médecin du
CCLIN Sud ouest
5
Les faits
Décès suite à une bactériémie à SARM ayant une porte
d’entrée pulmonaire chez un patient polyvasculaire de 78 ans
hospitalisé 13 jours auparavant en service de réanimation
pour choc cardiogénique sur OAP secondaire à une ischémie
myocardique
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En pratique
Collecte des données par l’EOHH sur dossier patient et
entretiens collectifs
Personnes rencontrées : 2 réanimateurs, le cadre, les
internes, les infirmiers
Réalisation de la chronologie des faits
Avant la survenue de la bactériémie (phase de prévention)
Après la survenue des faits (phase d’atténuation)
7
Chronologie des faits, phase de prévention
10/03 15h17 : patient de 78 ans autonome, vivant au domicile pris en
charge par le SMUR pour douleurs thoraciques et détresse respiratoire aigue; ATCD cardiopathie ischémique, stent IVA et artère marginale, pontages membre inférieur gauche
15h19 : crépitants, troubles de la conscience
15h36 : mis sous VNI, diurétiques, pas d’amélioration
16h03 : intubé, ventilé, sédaté. A une VVC
16h15 : admis en réa, prélèvements de dépistage
Programmation du pansement du CVC le 13/03
8
Ecarts et causes
Pas de traçabilité de la surveillance des pansements, IDE
dépendante
Causes profondes :
Feuille de surveillance non adaptée aux pratiques
Renouvellement de l’équipe d’IDE (50 % depuis 2 mois)
9
Chronologie des faits, phase de prévention
11/03 à 10h42 : fibroaspirations envoyées pour culture
Pratiques d’aspirations non standardisées avec possibilités de
va et vient avec la même sonde d’aspiration
10
Ecarts et causes
Pratiques d’aspirations non optimales
Causes profondes :
Protocole à réactualiser
Connaissances disparates parmi les professionnels
Contexte de précautions standard perfectible (SHA, bijoux,
tenues)
11
Chronologie des faits, phase de prévention
12/03 : arrêt sédation, aspirations légèrement sanglantes,
apyrétique
13/03
11h10 : aspirations encore sales, toux efficace, apyrétique
13h : extubé
14h : réintubé (marbrures, difficultés respiratoires)
12
Chronologie des faits, phase de prévention
14/03 à 12h : coronarographie, resténose de l’IVA et
occlusion coronaire droite, implantation de nouveaux stents
13
Chronologie des faits
Phase d’atténuation
14/03 : très secrétant, fébricule, pas d’ATB probabiliste,
ablation KTA radial gauche non fonctionnel (probablement
bouché)
À 12h13 : édition au laboratoire de la culture de la
fibroaspiration prélevée le 11/03 (SARM + Pyo)
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Ecarts et causes
Prévention de l’obturation du KTA non optimale
Causes profondes : absence de protocole de gestion des
KTA, absence de formation des professionnels, quota de
personnel paramédical déficitaire sur la période
Délai de rendu des résultats du laboratoire
Causes profondes : organisation non optimale au
laboratoire (logiciel, transmission des appels)
15
Chronologie des faits, phase
d’atténuation
Nuit du 15 au 16/03 : pic à 39°C
16/03 : sécrétions sales, fibroaspiration, hémocultures
prélevées (8h et 23h15), mis sous zyvoxid et piperacilline (sur la
base des résultats de la fibro prélevée le 11/03 au lendemain de l’admission)
16
Ecarts et causes
Absence de prélèvement profond protégé pour diagnostiquer
une pneumopathie nosocomiale
Cause profonde : pas de formalisation des examens
complémentaires à visée diagnostique à l’époque (résolu
depuis)
17
Chronologie des faits, phase
d’atténuation 17/03 : fébrile, toujours sécrétant, petite cholestase au bilan
hépatique 18/03 : nouveau pic fébrile, résultats fibroaspiration du 16/03
(SARM + K.pneumoniae + P. mirabilis) : appel labo S. aureus dans hémoc, ATBg en cours, piper remplacée par Tazo et introduction genta pendant 48h
19/03 :
Autoextubation suivie d’une réintubation sans complication introduction vanco, SARM de même phénotype dans l’hémoc et la
fibroaspiration Dégradation de la fonction rénale
20/03 : toujours fébrile, dégradation rénale avec oligo anurie, mis
en épuration continue, cytolyse hépatique
18
Ecarts et causes
Délai de rendu du caractère méticillinorésistant du S. aureus
identifié dans l’hémoculture (72h)
Le laboratoire ne met pas en œuvre systématiquement la
technique permettant la recherche de l’Ag PLP2a
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Chronologie des faits, phase
d’atténuation
21/03 : marbrures, persistance foyer pulmonaire, aspirations sales et collantes, majoration cytolyse hépatique, reste anurique, apyrétique
22/03 : reste en choc avec marbrures, anurique
23/03 : DCD, arrêt cardiaque brutal sur fibrillation ventriculaire dans un tableau de défaillance multiviscérale
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Proposition d’actions d’amélioration
1 Poursuivre réflexion sur la feuille de surveillance des pansements
Groupe de travail réa
2
Réactualiser protocole d’aspirations bronchiques, former les professionnels
Groupe de travail réa + EOHH
3 Elaborer protocole KTA, former les professionnels
Groupe de travail réa + EOHH
4
Faire le point équipe réa et labo des difficultés existantes
EOHH
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Actions priorisées Priorisation faite selon :
l’impact de l’écart sur la survenue de l’évènement
la capacité de l’action à réduire l’écart observé
la faisabilité des actions
Actions priorisées
Une action de prévention : Réactualisation du protocole d’aspirations bronchiques et formation des professionnels
Une action d’atténuation : Faire le point des difficultés existantes
entre équipe réa et labo
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Conclusion de l’AAC
Permet
d’identifier de nombreuses actions d’amélioration
une vision d’ensemble d’une PEC
l’implication de l’équipe dans les décisions
Mais…..chronophage
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