Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes · Elles savent pourquoi Ce manuel a d’abord été publié en anglais en 2009 sous le titre: ... Il a étudié les systèmes

Analyse du secteur de la santédans les urgences complexes

Un manuel modulaire

AuteursEnrico Pavignani et Sandro Colombo

Département Stratégie, politique et gestion des ressources (SPR)Interventions sanitaires en situation de crise

À Amelia~

À Camilla et Sara. Elles savent pourquoi

Ce manuel a d’abord été publié en anglais en 2009 sous le titre: Analysing disrupted health sectors, a modular manual.

Veuillez envoyer vos commentaires à [email protected]

Remerciements

Les auteurs remercient particulièrement les personnes suivantes pour leurs contributions dans le développement de ce manuel:

Carmen Aramburu, Guitelle Baghdadi, Mark Beesley, Imanol Berakoetxea, Sarah Bernhardt, Oleg Bilukha, Olga Bornemisza, Luisa Brumana, Emanuele Capobianco, Jarl Chabot, Giorgio Cometto, Renato Correggia, Bart Criel, Amélia Cumbi, John Dewdney, Jorge Dupret, Joaquim Ramalho Durão, Gyuri Fritsche, Richard Garfi eld, Olivier de Gomme, Peter Graaf, André Griekspoor, Roger Hay, Peter S. Hill, Rizwan Humayun, Andrei Issakow, Omar Juma Khatib, Christopher Lane, Adam Levine, Alessandro Loretti, George McGuire, Markus Michael, Xavier Modol, Karen Moore, Patrick Mullen, Maurizio Murru, Roberto Nannini, Sam Okuonzi, Nigel Pearson, Thierry Rivol, Rino Scuccato, Malcolm Segall, Dean Shuey, Joyce Smith, Paul Spiegel, Phyllida Travis, Lieve van der Paal, Robert Verhage, Claude de Ville de Goyet, Ferruccio Vio, Gill Walt, Michel Yao, Wendy Venter, Dörte Wein, Anna Whelan, Nevio Zagaria, Anthony Zwi.

Notice biographique des auteurs

Enrico Pavignani a travaillé au Mozambique de 1980 à 2002, d’abord comme médecin de district, puis comme formateur d’agents de santé de niveau intermédiaire, et enfi n comme planifi cateur et analyste des politiques attaché au Ministère de la Santé. Il a étudié les systèmes de santé de l’Afghanistan, de l’Angola, du Libéria, de la République démocratique du Congo, de la Somalie, du Soudan, de la Tanzanie et du Territoire palestinien occupé.Depuis 2000, il collabore avec l’Organisation mondiale de la Santé, essentiellement pour l’élaboration de matériels de formation. Ses principaux domaines d’intérêt sont la planifi cation et l’évaluation des services de santé, la mise en valeur des ressources humaines, la fourniture des soins de santé primaires, la gestion de l’aide extérieure, l’analyse des systèmes de santé mis à mal par un confl it et la reconstruction après un confl it.

[email protected]

Sandro Colombo a commencé sa carrière comme médecin épidémiologiste en Italie. De 1986 à 1998, il a travaillé au Mozambique comme épidémiologiste et formateur au Ministère de la Santé. Il a travaillé pour divers organismes des Nations Unies dans les domaines de la coordination, de la planifi cation et de la fourniture d’une assistance humanitaire en matière de santé, et de la reconstruction après un confl it. De 2001 à 2008, il a été médecin à l’Organisation mondiale de la Santé, où il a participé à l’établissement du présent manuel.Depuis 2008, Sandro Colombo est Directeur des Systèmes de santé au Comité international de Secours. Il a effectué des missions en Afghanistan, en Angola, dans les Balkans, en Iraq, au Libéria, en Ouganda, en République démocratique du Congo, en Somalie et au Soudan. Ses domaines d’intérêt professionnels sont notamment l’analyse des systèmes de santé, les situations de transition après un confl it, la gestion de l’information sanitaire et l’épidémiologie de terrain.

[email protected]

Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

Table des matières

Avant-propos par Daniel Lopez-Acuña 7

Le manuel en bref 9

Module 1 Introduction 11

Module 2 Donner un sens (approximatif) à des données (bancales) 31

Module 3 Analyse des perturbations du secteur de la santé en situation de crise 63

Module 4 Étudier la situation et les besoins sanitaires 101

Module 5 Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire 127

Module 6 Analyser le fi nancement et les dépenses du secteur de la santé 159

Module 7 Analyser les modèles de prestation des soins de santé 197

Module 8 Analyser les systèmes de gestion 231

Module 9 Étudier le réseau de santé 267

Module 10 Analyser les ressources humaines du secteur de la santé 289

Module 11 Analyser le secteur pharmaceutique 319

Module 12 Formuler des stratégies pour le relèvement d’un secteur de la santé en crise 351

Module 13 Élaborer le profi l d’un secteur de la santé 383

Module 14 Ressources 411

Module 15 Exercices 455

Index 511

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Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes 5

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Liste des acronymes utilisés dans ce manuel

ACL Approche du cadre logique

APD Aide publique au développement

APD Accord de paix du Darfour

APLS Armée populaire de libération du Soudan

ATNUTO Administration transitoire des Nations Unies au Timor oriental

BCAH Bureau de Coordination des Affaires humanitaires

BCP Bilan commun de pays

CAD Comité d’Aide au Développement

CAP Procédure d’appel global

CERF/FCIU Fonds central d’intervention d’urgence

CHAP Programme global d’aide humanitaire

CHMP Centrale humanitaire médico-pharmaceutique

CICR Comité international de la Croix-Rouge

CPI Comité permanent interorganisations (IASC)

CRED Centre de recherche sur l’épidémiologie des catastrophes

DAPS Dépenses totales des administrations publiques en santé

DFID Department for International Development (Royaume Uni)

DHI Droit humanitaire international

DITS Dépenses internes totales en santé

DJAM Mission d’évaluation conjointe pour le Darfour

DPvS Dépenses privées en santé

DRH Développement des ressources humaines

DSRP Document de stratégie pour la réduction de la pauvreté

DTC3 Antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux

ECHO Service d’Aide humanitaire de la Commission européenne

EDP Examen des dépenses publiques

EDS Enquête démographique et sanitaire

EIU Economist Intelligence Unit

EPIET Programme européen de formation à l’épidémiologie d’intervention

FF Fonds fi duciaire

FISCR Fédération internationale des Sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge

FMI Fonds monétaire international

FMLSTP Fonds mondial de Lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme

FRPC Facilité pour la réduction de la pauvreté et pour la croissance

FTS Financial Tracking Service (service chargé du suivi des contributions fi nancières)

GAVI Alliance mondiale pour les Vaccins et l’Immunisation

GDP Gestion des dépenses publiques

GFT Gouvernement fédéral de transition

GHD Good Humanitarian Donorship (initiative)

HCR Haut Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés

IASC Voir CPI

IC Intervalle de confi ance

ICG International Crisis Group

IDA International Dispensary Association

IFI Institutions fi nancières internationales

INRUD Réseau international pour l’Usage rationnel des Médicaments

IRC International Rescue Committee

MDTF Fonds fi duciaire multidonateurs


Liste des acronymes

utilisés dans ce manuel

MICS Enquête en grappes à indicateurs multiples

MINUK Mission intérimaire des Nations Unies au Kosovo

MPLS Mouvement populaire de libération du Soudan

MSH Management Sciences for Health

NGP Nouvelle gestion publique

OCDE Organisation de Coopération et de Développement économiques

OCHA Voir BCAH

ODI Overseas Development Institute

OFDA Offi ce of US Foreign Disaster Assistance (États Unis d’Amérique)

OMD Objectifs du Millénaire pour le développement

OMS Organisation mondiale de la Santé

ONG Organisation non gouvernementale

ONU Organisation des Nations Unies

OPS Organisation panaméricaine de la Santé

PAM Programme alimentaire mondial

PCNA Évaluation des besoins post-confl it

PEV Programme élargi de vaccination

PIB Produit intérieur brut

PNB Produit national brut

PNUD Programme des Nations Unies pour le Développement

PPA Parité de pouvoir d’achat

PPTE Initiative en faveur des pays pauvres très endettés

PR Programme de référence du FMI

PSH Pharmaciens sans Frontières

RDF Revolving Drug Fund/Fonds de roulement pharmaceutique

RENAMO Résistance nationale mozambicaine

RH Ressources humaines

RHS Ressources humaines pour la santé

RNB Revenu national brut

SHTP Sudan Health Transformation Project

Sida Syndrome d’immunodéfi cience acquise

SIDA Agence suédoise de coopération pour le développement

SIS Système d'information sanitaire

SPLM Mouvement populaire de libération du Soudan

SSP Soins de santé primaires

SST Systèmes de santé en transition

SWAp Approche sectorielle

UE Union européenne

UNDAF Plan-Cadre des Nations Unies pour l’aide au développement

UNICEF Fonds des Nations Unies pour l’Enfance

UNITA Union nationale pour l’indépendance totale de l’Angola

URC University Research Corporation

USAID Agency for International Development (États-Unis d’Amérique)

VIH Virus de l’immunodéfi cience humaine

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Avant-propos

Les crises chroniques sont devenues une constante du paysage politique mondial. La récession économique actuelle va sûrement amplifi er l’instabilité sociale et politique. De fait, la pauvreté et les inégalités s’accroissent, l’agitation monte dans les pays et les tensions entre États s’accentuent.

Ainsi que Margaret Chan, directeur général de l’Organisation mondiale de la Santé, l’a récemment déclaré à propos de l’impact de la crise mondiale 1 : « Le monde est confronté à un véritable chaos que nous avons nous-mêmes provoqué. Des événements tels que la crise fi nancière et le changement climatique ne sont pas que des caprices du marché ou de la nature. Ce ne sont pas non plus des événements inévitables dans l’histoire de l’humanité, faite de hauts et de bas. En effet, il s’agit plutôt de signes révélateurs de l’immense échec des systèmes internationaux qui régissent les interactions des nations et de leurs populations. Ce sont les révélateurs d’un échec à un moment d’interdépendance sans précédent entre sociétés, marchés fi nanciers, économies et commerce. En bref, ces événements sont le résultat de mauvaises politiques. Nous sommes responsables de cette situation et les erreurs d’aujourd’hui sont extrêmement contagieuses. »

Le présent manuel entend participer à la compréhension des démarches nécessaires pour éviter les effets délétères de « mauvaises politiques » dans le secteur de la santé. Il a une longue histoire : c’est le fruit d’une idée lancée en 2002 par Alessandro Loretti, qui a longtemps travaillé à l’Organisation mondiale de la Santé et qui est désormais parti à la retraite.

Ce manuel était destiné à combler un vide : à l’époque, il n’existait pas de documents d’orientation, ni de matériels de formation, spécifi quement consacrés à l’analyse des systèmes de santé en crise, et les experts de ce domaine étaient manifestement peu nombreux. On espérait donc qu’un manuel spécialisé raccourcirait le processus d’apprentissage des analystes, et qu’il limiterait les erreurs et les faux pas. De plus, la multiplication des crises à travers la planète appelait le développement de ce type d’étude.

Les auteurs du manuel, Enrico Pavignani et Sandro Colombo, ont acquis leur expérience dans les années 1990 au Mozambique, où ils ont eu l’opportunité d’évaluer la diffi culté à analyser un secteur de la santé gravement perturbé, ainsi que les bienfaits découlant d’une meilleure connaissance du système.

Ce manuel a été pour l’essentiel rédigé en 2002-2003, mais la nécessité d’élargir l’échantillon des secteurs de la santé en crise examinés est devenue évidente à mesure que les travaux avançaient. Peu à peu, le Soudan, le Liberia, l’Iraq, l’Ouganda, la République démocratique du Congo, la Somalie et le territoire palestinien occupé ont ainsi été analysés de manière relativement détaillée. Des études portant sur d’autres pays ont également été effectuées. Elles ont permis de vérifi er la pertinence des approches proposées par ce manuel, tout en apportant des informations et des éléments supplémentaires à y inclure.

De nombreux collègues ont contribué à ce manuel et aux matériels de formation qui l’accompagnent. Les modules composant le manuel ont été largement diffusés, et utilisés par divers analystes, intervenants de terrain et universitaires, qui ont généreusement fait part de leurs commentaires. Un examen formel par les pairs, mené fi n 2007 à l’Organisation mondiale de la Santé par le Département Programmes de relèvement et de transition, au sein du Groupe Interventions sanitaires en cas de crise (HAC), a permis d’enrichir encore le manuel.

Ce manuel a donné naissance à deux cours de formation indépendants mais étroitement liés, dont l’un est co-organisé par l’Organisation mondiale de la Santé, Merlin et l’IRC. Pour les auteurs, ces cours ont été l’occasion de discuter du contenu du manuel avec des participants venant de divers pays touchés par la guerre et de tester de nombreux exercices qui ont été progressivement intégrés dans le manuel. D’autres programmes de formation, des conférences et des rencontres ont offert des possibilités supplémentaires de consolider le manuel en le complétant et en défi nissant plus clairement certains concepts.

1 Chan M. L’impact des crises mondiales sur la santé : crise fi nancière, climatique et sanitaire. Discours au 23e Forum sur les problèmes mondiaux, Berlin, Allemagne, 18 mars 2009.


Selon Peter Walker 2, la principale diffi culté des opérations de secours, et leur raison d’être, consiste à « décider à la hâte et en disposant de très peu d’informations ». Cette défi nition s’applique aussi aux urgences chroniques, qui sont le thème du présent manuel. Dans ces contextes également, les décisions délicates qui sont prises peuvent avoir des répercussions considérables sur la vie et le bien-être des personnes affectées par une situation d’urgence, y compris après la fi n de la crise elle-même. Nous espérons que ce manuel aidera à prendre les bonnes décisions face aux choix diffi ciles à opérer pour relever les secteurs de la santé en crise.

Daniel López-Acuña Directeur, Département Stratégie, politique et gestion des ressources (SPR)Interventions sanitaires en cas de criseOrganisation mondiale de la SantéGenève

2 Walker P. Coordination. Always fi nding the wrong answers to the right questions. In DHA Perspective, Département des affaires humanitaires (DHA), Genève, 1995 ; cité dans : Benini A.A. Uncertainty and information fl ows in humanitarian agencies. Disasters, 21 (4), 335-353, 1997.


Le manuel en bref

Donner des orientations à ceux qui analysent des secteurs de la santé en crise, notamment des pays au bord d’une catastrophe économique, politique et/ou militaire, des crises prolongées et les situations de transition vers le relèvement. Les utilisateurs cibles sont les analystes junior, mais qui possèdent déjà une expérience de terrain, familiarisés avec les techniques quantitatives et cherchant à analyser un secteur de la santé désorganisé.

Après l’introduction, les onze modules thématiques couvrent les principaux domaines pertinents pour l’étude de secteurs de la santé en crise. Ils présentent des conseils pratiques, des expériences de terrain, des outils, des références bibliographiques et des pistes pour aller plus loin. Ensuite, le Module 13 traite des aspects pratiques de l’élaboration d’un profi l du secteur de la santé. Le Module 14 complète les modules thématiques avec des sources d’information, des défi nitions et des références bibliographiques. Le Module 15 propose des exercices afi n d’explorer plus avant les thèmes traités par le manuel. La plupart des modules comportent des annexes indépendantes, qui couvrent des sujets sélectionnés considérés comme présentant un intérêt particulier.

Elle est pratique, repose sur l’expérience et orientée sur l’action. Pour chaque aspect important, le manuel propose plusieurs manières d’analyser la situation. Il décrit et explique les caractéristiques récurrentes dans les secteurs de la santé désorganisés, présente des instruments pour la collecte et l’analyse des données, illustre les écueils courants et indique comment les surmonter.

Ce manuel propose des documents à utiliser, plus qu’à lire. Il doit devenir un assistant, rester sur le bureau de l’analyste junior et être consulté lorsque le besoin s’en fait sentir. Dans chaque situation de crise, l’utilisateur doit s’attendre à adapter le matériel inclus dans ce manuel.

• Il est généralement possible de comprendre (sommairement) un environnement chaotique, à condition de déployer les efforts nécessaires sur un laps de temps suffi sant. Les informations disséminées et inutilisées qui sont généralement disponibles dans de tels contextes, peuvent devenir, si on les exploite pleinement, la première source de renseignement.

• L’acquisition d’un savoir solide au niveau des systèmes de santé peut produire des résultats substantiels en termes d’effi cacité, d’effi cience et d’équité de la prestation de soins.

• Une analyse complète peut se révéler plus pénétrante que l’examen de thèmes isolés.

• La sensibilité envers le contexte est déterminante pour une intervention effi cace. Bien que courants, les éléments qui s’appuient sur l’idéologie, les clichés et les thèmes à la mode ne serviront pas à comprendre réellement les crises prolongées.

• On acquiert un vrai savoir en confrontant des connaissances locales et l’expérience internationale de crises antérieures.

• Aucun thème n’est exploré de manière exhaustive dans toutes ses subtilités possibles. Le manuel recommande à cet égard des documents de valeur, qu’il accompagne de brefs commentaires.

• Si l’analyse proposée est menée d’un point de vue national, les résultats atteints doivent être également pertinents pour les acteurs qui opèrent au niveau local.

Contenu

Approche

Hypothèsesconceptuelles

Écueils

Objectif

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Module 1

Introduction


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L’environnement de crise

Les crises prolongées, pour la plupart causées par l’homme, se multiplient dans le monde entier et posent des défi s considérables aux acteurs de la santé publique. La prestation de soins se fragmente et se dégrade, la mémoire et la connaissance s’érodent et le pouvoir se dilue. Des informations peu fi ables et incomplètes entravent la prise de décisions raisonnée, tandis qu’une situation en évolution rapide accroît l’incertitude. Les coûts d’exploitation grimpent en fl èche. Les problèmes d’insécurité ajoutent aux diffi cultés et restreignent la marge de manœuvre. Même dans cet environnement défavorable, il faut agir sans délai. Des décisions diffi ciles doivent tout de même être prises, avec ou sans l’appui de données valides.

L’imprécision des termes (aucun n’étant véritablement satisfaisant) utilisés dans la littérature traduit la diversité de ces situations : urgences (politiques) complexes, crises prolongées, pays fragiles ou instables, etc. Toutes ces situations ont en commun que des vies sont à tel point en danger qu’une intervention extérieure est nécessaire. La palette des crises est large : elle va de confl its à court terme et assez intenses, menaçant de petites populations, comme au Kosovo et au Timor-Leste, à l’effondrement catastrophique de l’État dans de vastes zones inaccessibles, comme en République démocratique du Congo, où le taux de mortalité a atteint un niveau record (Coghlan et al., 2006).

C’est plus la politique que les faits et les enseignements tirés dans d’autres contextes analogues, qui façonne la prise de décision et l’allocation des ressources dans une situation d’urgence complexe. « L’action précède toujours la compréhension » (Pain et Goodhand, 2002). De grossières erreurs sont commises et de belles opportunités sont gâchées. Les leçons mal documentées ne sont pas apprises. L’information et le savoir contribuent fortement à tempérer la domination de la politique et de l’idéologie, ainsi qu’à combler le fossé, amplifi é par la crise, entre des besoins accrus et des ressources rares.

Le secteur de la santé s’adapte spontanément aux crises (cf. Module 8). C’est une réaction souvent inévitable, qui est même parfois utile à la survie du secteur à court terme. La principale inquiétude concerne les conséquences délétères graves et à long terme.Cette réaction se produit fréquemment au niveau micro, et n’est pas décelée ou uniquement comprise en partie. Un secteur de la santé gravement endommagé a peu de chances de se redresser spontanément. Il doit être activement orienté dans une direction favorable.

Les crises amplifi ent les problèmes préexistants et en créent de nouveaux, souvent masqués par un rideau d’incertitude. L’ampleur de certaines distorsions peut n’apparaître qu’une fois la crise passée, lorsqu’il est trop tard pour y remédier. Ainsi, la prise en compte rapide des problèmes et des tendances peut susciter des mesures correctives. Les crises procurent des opportunités de changement uniques, que des décideurs énergiques peuvent saisir, d’où l’importance d’étudier les crises dès leur commencement, au lieu de repousser les analyses et les décisions à des moments plus propices.

Étant donné la diffi culté à comprendre les événements qui se déroulent lors d’une crise prolongée, les analystes qui s’intéressent aux services de santé sont généralement réticents à s’engager dans des études globales, préférant se concentrer sur des thèmes plus restreints et plus faciles à gérer. Confrontées aux mêmes diffi cultés, les organisations d’aide impliquées n’ont pas l’habitude de demander des examens aussi poussés que ceux que l’on a coutume de réaliser dans les secteurs de la santé stables. Cependant, on ne peut guère comprendre un système complexe en étudiant ses éléments distincts, et les caractéristiques internes d’un système sont largement infl uencées par le contexte, c’est-à-dire par les autres systèmes avec lesquels il interagit. Pour comprendre les systèmes de santé perturbés, il est nécessaire de disposer d’outils conceptuels adéquats et d’inscrire les expériences sur le terrain dans un cadre global.

Le point de départ de ce manuel (qui s’appuie sur l’expérience acquise en travaillant sur des crises prolongées) est qu’il est généralement possible de comprendre (sommairement) un environnement chaotique si des efforts adéquats sont déployés sur une durée suffi sante. Le chaos présente des schémas, parfois originaux, mais souvent récurrents d’une crise à l’autre, ce qui le rend étonnement compréhensible. Étant donné les bienfaits, en termes d’effi cacité, d’effi cience et d’équité de la prestation de soins de santé, que l’on peut tirer d’un investissement dans le renseignement, l’effort en vaut largement la peine.


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Le manuel

Pourquoi produire un nouveau manuel ? Les manuels et les cours de formation techniques classiques proposent des approches qui mettent l’accent sur la précision et le contrôle, ce qui les rend inadaptés à des environnements instables et déchirés par une guerre, où des ensembles de données incomplets, incohérents ou contestés sont la règle. On ne peut guère utiliser comme outils standard des enquêtes spécifi ques, qu’il est diffi cile et onéreux de mener et qui ne peuvent l’être que dans des zones sûres, c’est-à-dire qui ne sont guère représentatives de l’ensemble de la population. La situation sur le terrain évolue vite, et l’information devient rapidement obsolète. L’analyste doit s’appuyer sur des données médiocres, les compléter par des informations qualitatives, des souvenirs personnels et des documents anciens, afi n de combler les lacunes de l’information et de guider l’interprétation. Le recoupement de différentes sources et méthodes permet d’écarter les informations erronées et de valider les constats. Le présent manuel cherche à montrer aux utilisateurs l’art, mais aussi la science, qui leur permettra de comprendre des secteurs de la santé en crise.

Le manuel analyse les schémas qui sont fréquents dans des secteurs de la santé désorganisés, et démonte nombre des écueils susceptibles d’en saper l’analyse. Il isole et commente des caractéristiques uniques repérées dans certains environnements. C’est un ouvrage essentiellement pratique et orienté sur l’action, qui comporte de nombreuses études de cas. Il traite aussi de la façon de collecter, nettoyer, valider, compiler et comprendre les données pertinentes, les sources d’information potentielles, ainsi que les aspects principaux et questions à analyser. Il donne en outre des pistes permettant de comprendre rapidement et sommairement des aspects importants des secteurs de la santé désorganisés. Ces pistes n’ont pas la prétention d’étudier ces sujets en détail (ce qui est souvent impossible dans de telles situations, et parfois peu souhaitable). L’analyse proposée porte sur l’ensemble d’un pays, mais des résultats globaux peuvent également intéresser les acteurs opérant au niveau local.

La plupart, si ce n’est l’ensemble, des situations, problèmes et approches décrits dans ce manuel s’inspirent de travaux réellement effectués dans plusieurs secteurs de la santé désorganisés. Le texte le précise lorsque c’est le cas. Loin de constituer une méthode unique à appliquer à tous les contextes possibles, ce manuel est destiné à venir en aide à l’analyste, de manière à raccourcir sa période d’apprentissage et à attirer son attention sur les erreurs qui peuvent survenir dans ces situations. Il sera nécessaire de procéder à un grand nombre d’adaptations en fonction du contexte.

Ce manuel ne cherche pas à couvrir tous les thèmes pertinents (épidémiologie et santé publique, analyse des systèmes de santé, économie de la santé, etc.), mais à présenter des spécifi cités des secteurs de la santé désorganisés et à indiquer des moyens pratiques de comprendre une situation. Il explique autant ce qu’il faut faire que ce qu’il ne faut pas faire. Étant donné les multiples situations auxquelles l’analyste peut être confronté, nombre d’approches conceptuelles et d’outils pratiques sont présentés. Certains seront plus adaptés que d’autres selon le contexte ou le moment. Dans certaines situations particulières, il est impératif de concevoir des instruments originaux, qui ne sont pas (encore) inclus dans ce manuel. Les éléments proposés ici devront être largement expérimentés sur le terrain, dans différents contextes, et resteront en cours d’élaboration pendant un certain temps. Les utilisateurs de ce manuel sont vivement encouragés à faire part de leurs commentaires à leur sujet.

Si la discussion se focalise essentiellement sur les véritables crises, ce manuel doit également permettre l’analyse des situations limites, lorsqu’une crise se prépare. Si l’on parvient à comprendre les principales caractéristiques d’un secteur de la santé fragile avant que les événements ne débouchent sur une véritable crise, on en tirera des bénéfi ces extraordinaires par la suite, lorsqu’une situation d’urgence apparaîtra, car on pourra indiquer aux anciens et aux nouveaux acteurs la direction à donner aux interventions nécessaires. En outre, la collecte et l’analyse de l’information sont plus faciles avant que la crise n’éclate dans toute sa gravité.

Nombre des thèmes traités dans ce manuel sont sujets à controverse, ou en cours de développement. Nous nous sommes honnêtement efforcés de présenter les termes du débat, de recommander des références bibliographiques utiles et de faire la lumière sur des aspects qui ne

Objectifset contenu

Pourquoi produire un nouveau manuel ?


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sont pas suffi samment pris en compte par le débat actuel. Dans la plupart des cas, nous avons présenté le point de vue des auteurs. Comme n’importe quel point de vue, il semblera contestable aux yeux des lecteurs qui ont une opinion différente. En effet, toute analyse d’un secteur de la santé désorganisé est sujette à controverse, mais il vaut mieux reconnaître les problèmes existants que les ignorer ou les minimiser, comme cela arrive souvent dans la pratique.

Ce manuel s’adresse aux professionnels de la santé publique, aux économistes et aux sociologues, qu’ils relèvent ou non de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), et qui ont une expérienc e terrain. Ils ont pour mission d’évaluer un secteur de la santé désorganisé, notamment da ns la perspective de son relèvement. Les utilisateurs du présent manuel sont censés bien connaître les approches quantitatives utilisées en statistique, économie et santé publique. Afi n de combler les lacunes qui existent dans l’arsenal conceptuel et technique des utilisateurs potentiels, les auteurs ont sélectionné des manuels et des documents dont ils recommandent la lecture dans les sections Conseils de lecture et dans le Glossaire duModule 14. Étant donné la portée extrêmement large de l’analyse couverte par le manuel, on ne s’attend pas à ce que le futur analyste possède au préalable des compétences d’expert. Il doit en revanche être prêt à explorer les domaines analysés et être capable d’apprendre par lui-même.

Ce manuel est conçu sous la forme d’un ensemble de modules thématiques et autonomes. Même s’ils sont tous interdépendants, ces modules restent, dans une certaine mesure, utilisables isolément pour effectuer des études infrasectorielles, si nécessaire. Cette approche induit une certaine répétitivité d’un module à l’autre. Certaines annexes, qui viennent compléter les modules, sont conçues comme des guides introductifs à des thèmes présentant un intérêt particulier dans une situation instable. D’autres annexes proposent des solutions pratiques pour remédier à d’importantes lacunes de l’information.

Le lecteur peut suivre la séquence des modules proposée ci-dessous, ou aller directement au thème qui l’intéresse. Même pour une analyse infrasectorielle, la lecture des Modules 2 à 6 doit être considérée comme incontournable. Le Module 12, Formuler des stratégies pour le relèvement d’un secteur de la santé en crise, suppose que le lecteur est bien familiarisé avec la plupart des questions traitées dans les autres modules. Le Module 13 énonce des suggestions pratiques pour l’élaboration d’un profi l du secteur de la santé, ainsi que des études de cas. Le Module 14 : Ressources présente des sources utiles, un glossaire avec des défi nitions et des concepts, ainsi que des notes d’introduction concernant certains secteurs de la santé affectés par la violence. Le Module 15 propose des exercices dans le but de donner une vision concrète de certains thèmes traités par le manuel et de vérifi er le niveau des connaissances acquises par le lecteur.

Synthèse des principaux thèmes traités

Plusieurs thèmes se dégagent de l’étude de différents domaines et déterminent la manière dont les thèmes seront étudiés dans le manuel :

• L’analyse globale indispensable dans des situations instables se caractérise essentiellement par son exactitude concernant les principaux problèmes et obstacles. Les décideurs doivent avoir l’assurance raisonnable qu’un problème majeur identifi é par l’analyse n’est pas un résultat erroné, qui disparaîtra lorsque les données s’amélioreront. La précision, souhaitable mais généralement hors d’atteinte, est moins importante en raison de la nature agrégée et approximative de la plupart des décisions globales d’affectation des ressources, qui ne sont donc pas gravement affectées par l’imprécision des estimations sur lesquelles elles se fondent. Pour une discussion plus approfondie sur cette question, se reporter au Module 2.

• Pour comprendre la situation, il convient en premier lieu de s’intéresser à la quantité, souvent considérable, d’informations inutilisées. Ces informations émanent des multiples acteurs impliqués dans la crise, et sont complétées par des données historiques nécessaires pour apporter de la profondeur à l’analyse. En exploitant pleinement la richesse des informations éparses, l’analyste peut en effet très largement progresser dans

Comment utiliser

ce manuel

Lectorat


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la compréhension des principaux éléments systémiques du secteur de la santé et de son évolution sur la durée.

• Pour être utile, l’analyse doit être exhaustive, c’est-à-dire englober tous les aspects pertinents du secteur de la santé et leurs liens de réciprocité. En l’absence de perspective globale, on risque fort de passer à côté des principaux éléments.

• « En Inde, on a demandé à dix aveugles de décrire un éléphant. Comme ils étaient chacun placé à un endroit différent du corps de l’animal, ils en ont donné dix descriptions différentes. Chacun prétendait avoir une compréhension unique du système, et une dispute s’est ensuivie » (Ellencweig, 1992).

Malheureusement, un secteur de la santé désorganisé ne présente pas la belle cohérence d’un éléphant. Il résulte plutôt du dépôt, au fi l du temps, de nombreuses couches de décisions et d’événements disparates. Pour appréhender véritablement ce système, il est impératif d’en repérer les singularités et de comprendre les raisons qui en sont à l’origine. Étant donné que des éléments infrasectoriels discrets ont fortement tendance à évoluer de manière autonome les uns par rapport aux autres (les systèmes d’information par rapport aux systèmes de gestion, les hôpitaux par rapport aux structures de soins de santé primaires, les programmes de lutte contre des maladies par rapport aux services généralistes, les ressources humaines par rapport au fi nancement, etc.), l’étude des liens existants, ou absents, procure des informations intéressantes et pertinentes pour la prise de décisions.

• Les systèmes de santé doivent être étudiés en parallèle des facteurs politiques, économiques, militaires, administratifs, juridiques, culturels et souvent des comportements criminels qui en infl uencent la mécanique interne. Pendant une crise grave, les facteurs externes déterminent souvent de façon prépondérante la manière dont les systèmes de santé font face, évoluent, survivent ou s’effondrent, et, parfois, se redressent. Il est toujours insuffi sant, et parfois même trompeur, de se focaliser exclusivement sur les questions de santé.

• Une analyse véritablement explicative doit se concentrer sur les distorsions structurelles qui conditionnent le fonctionnement d’un secteur de la santé, quels que soient les politiques, stratégies et modèles de prestation théoriquement en place. Un secteur de la santé qui n’est pas doté de fonds suffi sants, dont le personnel est sous-qualifi é, qui est affaibli par de mauvaises pratiques de gestion et ébranlé par un confl it, fonctionne en deçà des normes acceptables, même après qu’une réforme en a modifi é certaines règles. Il est logique de commencer par défi nir les fondamentaux avant de choisir le modèle de prestation ou l’ensemble de services de base. Bien souvent, lorsque l’on fi xe les priorités, on néglige la hiérarchie logique des moyens à utiliser de différentes manières pour atteindre les objectifs choisis. Ainsi, accorder la priorité à la maternité sans risque signifi e, dans bien des contextes, remédier d’abord à la grave pénurie de sages-femmes, puis à l’accès limité aux services chirurgicaux d’urgence, c’est-à-dire intervenir sur les ressources matérielles dont les gestionnaires ont besoin pour concrétiser les mesures.

• Pour pourvoir saisir les opportunités de changement uniques offertes par une crise, il faut d’abord les identifi er et les comprendre. Une période de turbulence prolongée modifi e irréversiblement n’importe quel secteur de la santé. Les acteurs infl uents peuvent passivement accepter des changements (quelles qu’en soient les caractéristiques), ou bien essayer activement de les orienter dans une direction souhaitable. La plupart des acteurs ne sont pas à même de comprendre les événements systémiques dont ils sont directement témoins pendant une crise prolongée, et en reviennent à l’idéologie, aux clichés et aux procédures standard. Un savoir largement partagé peut inspirer des décisions raisonnables, ou du moins limiter les dégâts causés par des décisions non informées.

• Il peut arriver que des approches standard importées soient passivement adoptées, voire qu’elles prospèrent à court terme, mais elles ne risquent guère de s’enraciner fermement,


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à moins qu’elles n’obtiennent des soutiens dans le pays. Lorsque ces derniers connaissent véritablement le contexte local, ils peuvent y adapter des approches importées, et par là-même résoudre des problèmes locaux et, à leur tour, en appeler à d’autres parties prenantes. Les politiques publiques locales pourraient donc intégrer des approches progressivement indigénisées (ou perçues comme telles).

• Les politiques publiques, les stratégies et les plans sont dénués de sens lorsqu’ils ne tiennent pas compte des limitations explicites qui pèsent sur les ressources et les capacités. Malgré les diffi cultés techniques que posent l’étude des ressources et des capacités et la prévision de leur évolution en temps de crise, ces questions sont trop importantes pour être négligées.

• Des approches induites par l’urgence peuvent avoir de graves conséquences à long terme pour le relèvement et le développement de secteurs de la santé désorganisés. Des décisions bien intentionnées prises dans l’urgence par des individus tournés vers l’action risquent de vouer irrémédiablement à l’échec des processus structurels à long terme. L’exemple le mieux documenté est celui de la prolifération des établissements de santé, souvent mal placés, de la mauvaise taille ou mal conçus, alimentés par la générosité des donateurs, qui menacent inévitablement la pérennité de secteurs de la santé aux ressources limitées. De plus, cet héritage met en péril l’équité des décisions allocatives à venir. Autre exemple : l’essor d’un enseignement médical non planifi é, décentralisé et souvent privé, qui inonde le marché du travail de médecins dont on n’a pas besoin et aux compétences douteuses. En recrutant ces cadres (c’est généralement l’unique option politique offerte à des autorités sanitaires fragiles), le secteur de la santé incorpore une distorsion aux conséquences négatives à long terme. Troisième exemple : la décision, courante, de laisser les personnels de santé se débrouiller tous seuls, sans contrôles administratifs. Après des années de laisser-faire, la réintroduction d’une réglementation solide peut constituer un défi impossible à relever pour les autorités sanitaires.

• Certains schémas cruciaux peuvent être antérieurs à la crise (qui peut les révéler comme les occulter), ne peuvent pas être expliqués par la crise et continueront de s’imposer aux décideurs longtemps après la fi n de la crise. Une évaluation à long terme qui voit plus loin que la durée limitée de la crise, ce qui suppose un examen des documents qui lui sont antérieurs, associé à des entretiens avec des acteurs anciens, est nécessaire pour comprendre les distorsions structurelles du système de santé et pour y remédier.

• Aucune approche « technique » formalisée ne peut se substituer au bon sens, à une connaissance solide du contexte culturel, à l’expérience sur le terrain et à la compréhension des enjeux, du moins dans un environnement mal connu et instable. Des évaluations rapides, des cadres logiques, une planifi cation stratégique, des études coût/effi cacité ne sont que quelques exemples d’approches décisionnelles « rationnelles », utilisées depuis des années dans des situations instables. L’objectif de ces instruments conceptuels de nature très diverse est de mettre de l’ordre dans des tableaux chaotiques et de donner confi ance à des gestionnaires stressés. C’est ce qui explique en grande partie leur popularité. Toutefois le risque encouru par leur application est de confondre l’image simplifi ée ainsi obtenue d’une réalité complexe avec une représentation adéquate de celle-ci. Malgré les mérites que l’observateur averti peut trouver à ces approches, elles ont souvent été utilisées au-delà de leur champ d’application et mises en œuvre dans des contextes qui ne leur correspondaient pas. Étant donné les constructions soignées que ces instruments produisent entre des mains expertes, il n’est guère surprenant que, dans le chaos caractéristique des crises prolongées, les acteurs s’y fi ent exagérément.

• Il est possible de tirer des enseignements des crises précédentes, à condition de tendre activement vers cet objectif. L’environnement de crise, l’état d’esprit des acteurs et la culture dominante dans le secteur de l’aide… tout va à l’encontre de cet apprentissage. Pour surmonter les obstacles objectifs, il est nécessaire de redoubler d’efforts. Tirer des enseignements des crises précédentes ne signifi e pas identifi er la « bonne pratique » que


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recherchent tant les donateurs. Il faut en effet autant savoir « comment », « quand » et « pourquoi » que « quoi » faire dans une situation ambiguë et perturbée. Pour adopter la bonne pratique si chère aux donateurs, la première étape consiste à accepter que les caractéristiques actuelles et les résultats probables d’un secteur de la santé en crise sont très incertains.

• Plusieurs crises ont été étudiées au cours des vingt dernières années. À mesure que l’expérience s’est accumulée, on a identifi é des schémas communs d’une situation à l’autre. Pour bien comprendre ce qui se passe, il est impératif de reconnaître la diversité et la similarité. Il n’y a pas de remède universel à chaque crise. Inversement, aucune crise n’est unique au point que l’expérience acquise ailleurs se révèle inutile. Si l’on considère les graves erreurs qui peuvent être évitées, ainsi que les résultats améliorés qui peuvent être obtenus en tirant des enseignements des crises précédentes, il semble judicieux de déployer des efforts résolus.

Objectifs de l’apprentissage

Après avoir étudié un module, ainsi que ses conseils de lecture, réalisé l’exercice correspondant, et appliqué les concepts, les méthodes et les outils à des situations réelles, l’utilisateur doit progressivement être capable d’analyser le domaine concerné d’un système de santé désorganisé. Ce savoir-faire suppose qu’il sache :

• Collecter et étudier la documentation thématique disponible, en démêlant les données fi ables et pertinentes des autres.

• Identifi er les principales lacunes de l’information et déterminer comment les surmonter.

• Formuler des questions appropriées à poser aux informateurs.

• Identifi er les principaux éléments structurels du domaine étudié, y compris les niveaux de ressources et de capacités actuels.

• Rechercher et trouver d’autres documentations pertinentes, en particulier concernant des points obscurs ou controversés.

• Identifi er les principaux acteurs du secteur de la santé et comprendre leurs objectifs.

• Comparer le domaine étudié à des domaines équivalents, documentés dans d’autres secteurs de la santé désorganisés, et identifi er les similarités, et les différences.

• Sélectionner les enseignements tirés ailleurs qui peuvent être pertinents pour le domaine étudié.

• Identifi er les principales distorsions structurelles du domaine étudié et concevoir des mesures réalistes pour y remédier, tout en tenant compte des implications de ces mesures sur les ressources et les capacités.

• Élaborer des scénarios réalistes, partant de différentes hypothèses explicites sur l’issue de la crise (persistance, aggravation ou relèvement), afi n d’expliquer clairement aux parties prenantes les effets probables de leurs décisions. Prévoir les budgets de ressources à venir sur la base d’hypothèses réalistes. Chiffrer le coût des différentes options.

• Présenter les résultats de l’analyse thématique de manière claire et concise, en fonction de chaque catégorie de destinataires.

• Négocier avec les acteurs concernés sur la base des informations collectées à propos des choix stratégiques à opérer dans le secteur de la santé. Il faut pour cela comprendre les positions des différentes parties prenantes.


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Structure du manuel

Introduction

L’introduction donne une vue d’ensemble des principaux éléments d’un système de santé dégradé et des différentes approches analytiques qui s’imposent en situation de crise. Elle énonce aussi les fondements conceptuels du manuel et offre un ensemble d’objectifs d’apprentissage. Elle présente ensuite brièvement le contenu de chaque module, des conseils de lecture thématiques ainsi que la liste des études de cas et des tableaux inclus dans le manuel.

La lecture de l’Introduction est conseillée à quiconque envisage d’utiliser le manuel. Elle permet au lecteur de se familiariser avec l’architecture du manuel et d’être à même de choisir les modules qui l’intéressent. Elle facilite également la localisation de sujets importants liés au domaine traité par un module, mais présenté ailleurs dans le manuel.

Donner un sens (approximatif) à des données (bancales)

Ce module propose une vue d’ensemble du domaine de l’information. Il présente certains des principaux thèmes et aspects qui seront explorés, parfois en détail, dans le manuel. Tout d’abord, nous décrirons brièvement les systèmes d’information classiques et la façon dont ils s’adaptent à la crise (ou plutôt, bien souvent, dont ils périclitent). Ensuite, nous verrons comment les chiffres peuvent ou non être traités pour devenir de l’information et du savoir. Nous analyserons de multiples caractéristiques essentielles des données, telles que la validité, la précision, la pertinence, ainsi que leur importance relative. Nous recenserons les méthodes de nettoyage des données et les nombreuses failles courantes qui nuisent généralement à l’utilité des données disponibles. Nous montrerons qu’il est intéressant d’exploiter les données disparates souvent disponibles en quantité considérable dans un contexte de crise. La dernière partie de ce module traitera des utilisations de l’information, de la conception des systèmes d’information et des modes de diffusion de l’information recueillie.

L’Annexe 2 décrira plusieurs indicateurs importants, susceptibles d’être pertinents pour l’analyse d’un secteur de la santé en situation de crise, et commentera leur utilité, leurs avantages et leurs inconvénients.

Comprendre le contexte passé, présent et futur du pays

Ce module présente au lecteur du manuel de nombreux aspects utiles pour comprendre un pays en crise. Étant donné l’immensité du sujet, la sélection des thèmes à aborder est nécessairement restrictive. Aucun thème n’est abordé en détail : les schémas historiques, politiques, militaires et économiques sont brièvement étudiés. Les auteurs privilégient l’étude approfondie de la nature des perturbations afi n d’en prévoir l’évolution probable, et de tirer de précieux enseignements de l’expérience des autres pays. Parmi les thèmes abordés, on peut citer les déplacements de population induits par la violence, les liens entre la politique et la gestion de l’information et le rôle des médias internationaux dans les crises humanitaires. Ce module décrit ensuite les schémas de l’aide destinée aux pays en crise, et la manière de les analyser, puis la signifi cation et les conséquences de la décentralisation de l’État dans un contexte de guerre, avant de conclure sur la diffi culté de prévoir l’avenir des pays en crise, sur les choix diffi ciles auxquels sont confrontées les parties prenantes et leurs conséquences pour le secteur de la santé.

L’Annexe 3 traite des raisons, des objectifs et du format des évaluations des besoins post-confl it, telles qu’elles sont menées dans plusieurs pays en transition. Le lecteur est invité à réfl échir aux enseignements préliminaires tirés de la participation à de tels exercices

Étudier la situation et les besoins sanitaires

Lorsque l’on évalue la situation et les besoins sanitaires de la population des pays en situation de crise, il faut s’intéresser à la manière dont les données relatives à la population,

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à la mortalité, à la nutrition et à la morbidité sont produites, à leur signifi cation et à leurs limites. Ce module met en lumière les lacunes courantes qui sapent l’utilité des ensembles de données disponibles. Il examine les inférences qu’il est possible de tirer de chiffres obtenus dans des contextes de violence, ainsi que la valeur que revêtent ces estimations pour les décideurs politiques. Il analyse des constats controversés, car ce sont des exemples révélateurs. En outre, il passe en revue les aspects conceptuels associés aux évaluations rapides de la situation sanitaire et aux mécanismes de surveillance dans les situations de crise. Il donne des conseils sur la façon d’explorer la documentation relative à la situation sanitaire et aux besoins sanitaires dans des pays en crise, de repérer et d’écarter des données erronées et d’en tirer une image fi able de la situation nationale.

L’annexe 4 expose les connaissances recueillies à ce jour concernant les relations complexes entre le confl it, le VIH/sida et les systèmes de santé.

Comprendre les processus d’élaboration de la politique sanitaire

Ce module cherche à étudier un sujet nébuleux: la formulation de la politique sanitaire et l’absence de cette politique, voire sa disparition, dans les secteurs de la santé en crise. Il s’appuie pour cela sur diverses situations bien documentées, observées en Afghanistan, en Angola, au Kosovo, au Mozambique, en Ouganda, en République démocratique du Congo et au Soudan. Ce module traite des schémas communs et propose des méthodes d’analyse de la politique. Il suggère des approches destinées à vérifi er que la politique offi cielle se traduit effectivement par des mesures concrètes. En outre, il traite de la coordination des ressources extérieures, qui constitue un élément essentiel lors de crises prolongées, et décrit les principales caractéristiques des acteurs les plus infl uents qui interagissent.

L’Annexe 5 examine l’importance d’une cellule d’analyse des politiques de la santé dans un environnement perturbé, et présente les principales caractéristiques de cette structure, ainsi que les étapes pratiques de sa mise en place.

Analyser le fi nancement et les dépenses du secteur de la santé

Le présent module explore le domaine crucial mais complexe du fi nancement et des dépenses dans le secteur de la santé. Il analyse tout d’abord les méthodes d’étude des principales sources de fi nancement intérieur et extérieur, de l’enveloppe globale dont dispose ce secteur, de la répartition des dépenses de santé, ainsi que les modes d’évaluation des schémas de répartition en vigueur. Il examine ensuite les nombreuses variables à prendre en considération lorsqu’il s’agit de prévoir l’enveloppe à venir, ainsi que les moyens pratiques de formuler des projections raisonnables. Ce module contient aussi une analyse de la durabilité du secteur de la santé dans les pays ravagés par la guerre et de ses conséquences pour les politiques publiques. Tout au long de ce module, les auteurs prêtent particulièrement attention aux nombreux écueils relatifs à l’information qu’il convient d’éviter afi n de pouvoir tirer des conclusions signifi catives à propos du fi nancement et des dépenses dans le secteur dela santé.

L’Annexe 6a énonce des recommandations pratiques en vue de la réalisation d’une enquête sur les ressources externes, qui constitue un exercice nécessaire, quoique diffi cile, dans toute situation de dépendance vis-à-vis de l’aide.

L’Annexe 6b examine les concepts, les modalités et les applications de l’analyse des coûts, autre aspect souvent négligé mais indispensable à la formulation des politiques publiques, ainsi qu’à la planifi cation et à la gestion des activités du secteur de la santé, en particulier en vue d’un processus de relèvement.

Analyser les modèles de prestation des soins de santé

Ce module s’intéresse aux principaux aspects qu’un pays en situation de crise doit prendre en considération en matière de prestation de soins de santé. Le taux de couverture par les services de santé les plus importants, le volume de soins fourni par les établissements de

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santé, ainsi que l’effi cience, l’effi cacité et la qualité des soins dispensés constituent les éléments de base à étudier. Ce module passe en revue les différents modèles de prestation des soins de santé pour mieux comprendre comment fonctionnent les secteurs de la santé et pour contribuer au débat sur le relèvement et la réforme de ces secteurs. L’intérêt des différents paquets de soins essentiels de santé est ensuite évalué. Dans une seconde partie, le module aborde des aspects particuliers de la prestation de soins comme les caractéristiques de prescription, les programmes verticaux, les soins de santé en milieu urbain, les services sanitaires mobiles et les soins dispensés dans le cadre d’opérations de secours humanitaires.

L’annexe 7 traite des motivations, des modalités, des avantages et des limites de la contractualisation des services de santé, une option déjà adoptée par le secteur de la santé de certains pays sortant d’un confl it et à l’étude dans de nombreux autres.

Analyser les systèmes de gestion

Ce module étudie l’ensemble des systèmes de gestion à l’œuvre au cours d’une crise prolongée, leur évolution face aux diffi cultés et leurs interactions mutuelles, parfois confl ictuelles. Il insiste sur la nécessité de s’intéresser aussi bien aux établissements informels qu’aux institutions offi cielles. Il analyse en détail les outils de gestion de l’aide et examine l’intérêt de la planifi cation des activités sanitaires et les conditions qu’elle doit remplir pour être effi cace dans un contexte dégradé. Il expose rapidement les diffi cultés de la réglementation des soins de santé en temps de crise et formule quelques remarques tirées des expériences de régénération de systèmes de gestion paralysés. Il se conclut par un examen des capacités et de leur développement dans un secteur de la santé perturbé.

L’Annexe 8 analyse la pertinence d’une approche sectorielle (SWAp) et sa faisabilité dans un contexte de crise, et décrit les initiatives sectorielles qui permettraient de progresser.

Examen du réseau de santé

Ce module examine comment les réseaux de santé évoluent sous l’effet des perturbations. Après une présentation générale de la structure, de l’équilibre et de la forme du réseau général, il étudie certains aspects importants tels que la répartition géographique des établissements de santé, leur régime de propriété ou leur état physique et fonctionnel. Il insiste sur la nécessité de distinguer les nouveaux aspects émergeants des distorsions anciennes, parfois accentuées par la crise. Il propose des moyens d’agréger les chiffres disponibles pour les transformer en indicateurs utiles pour l’étude du réseau. Il s’intéresse particulièrement aux hôpitaux et aux établissements de soins de santé primaires, ainsi qu’aux relations qu’ils entretiennent. Il évoque les diffi cultés liées à la planifi cation du relèvement d’un secteur de la santé en crise ainsi que les moyens de les surmonter.

L’Annexe 9 donne des indications pratiques sur l’élaboration d’une base de données sommaire des établissements de santé.

Analyser les ressources humaines du secteur de la santé

Ce module décrit les nombreux aspects à prendre en compte dans le cadre d’une étude portant sur les personnels de santé. Il présente tout d’abord les évolutions les plus couramment observées dans les secteurs de la santé en crise. Il analyse ensuite la taille et la composition des effectifs du secteur par rapport à la population à desservir et au réseau sanitaire à faire fonctionner. Ce module examine les principales caractéristiques des personnels de plusieurs secteurs de la santé affectés par une guerre, en soulignant leurs similitudes et leurs différences.

La formation, l’attrition, les descriptions de postes, le déploiement, la dotation en personnel et les performances des effectifs sont étudiés. Les agents de santé bénévoles, qui prédominent dans de nombreuses crises prolongées, constituent un autre thème traité, tout comme la réglementation des ressources humaines. Le rôle des personnels expatriés est brièvement évoqué. Les diffi cultés posées par l’intégration, au sein d’un personnel unifi é, de personnels

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de santé qui étaient jusqu’alors des adversaires sont présentées. Les dispositions et les contraintes relatives aux rémunérations et à la fonction publique sont également étudiées. Les stratégies à adopter pour restructurer un effectif affecté par des distorsions et des gaspillages concluent ce module.

L’Annexe 10 présente la restructuration post-confl it des personnels de santé du Mozambique. La situation initiale des ressources humaines est comparée à celle qui fait suite à la mise en place d’un plan décennal. Les progrès réalisés et les carences qui demeurent sont identifi és.

Analyser le sous-secteur pharmaceutique

Ce module est consacré aux caractéristiques observables dans le sous-secteur pharmaceutique de la plupart des secteurs de la santé touchés par un confl it. Il considère que les diffi cultés habituellement liées, dans ce contexte, à la collecte et à l’analyse des données sont aggravées par les spécifi cités du secteur pharmaceutique, ce qui impose aux analystes des systèmes de santé de posséder des compétences supplémentaires. Ce module examine tout d’abord les grandes composantes de la politique pharmaceutique : formulation de cette politique, sélection, homologation des médicaments et assurance qualité, réglementation, fi nancement, achat et distribution. Il analyse ensuite les principaux aspects logistiques du cycle pharmaceutique (production, entreposage, distribution) et le problème du gaspillage, puis compare les avantages d’autres approches de ces fonctions. Il décrit la façon dont le secteur pharmaceutique s’adapte à des perturbations s’il est abandonné à son sort, et les possibilités de réformes offertes par les crises prolongées. Ce module se termine par la présentation des étapes nécessaires à une restructuration.

L’Annexe 11 présente une carte des acteurs et des activités du sous-secteur pharmaceutique du Sud-Soudan, élaborée au printemps 2006.

Formuler des stratégies pour le relèvement d’un secteur de la santé en crise

Ce module décrit comment aborder dans la pratique le relèvement d’un secteur de la santé en crise, et propose des itérations pas-à-pas pour évaluer et chiffrer les avantages et les inconvénients des principales options possibles pour les décideurs. Il explique également comment établir des projections des effets des stratégies de relèvement qui visent à préserver le statu quo, ainsi que des effets induits par l’adoption d’autres modèles de prestation des services. Il expose les problèmes qui caractérisent habituellement les secteurs de la santé en crise, ainsi que les solutions possibles. Les méthodes énoncées dans ce module sont destinées à être appliquées dans un contexte de transition, par exemple durant les dernières années d’un confl it, alors que des négociations de paix sont en cours et qu’un accord fi nal est attendu.

L’Annexe 12 présente une synthèse des processus de reconstruction déjà achevés, qui pourront servir de cadres de référence pour les décideurs à l’heure où des opportunités de relèvement se dessineront pour les secteurs de la santé en crise.

Élaborer le profi l d’un secteur de la santé

Ce module porte sur les aspects pratiques liés à l’élaboration du profi l d’un secteur de la santé. Il décrit tout d’abord la nature et les objectifs de cet exercice, avant de traiter du calendrier, des travaux préparatoires, ainsi que des dimensions politiques et organisationnelles. Nous examinons ensuite les indicateurs à obtenir et formulons quelques conseils pour les entretiens et les discussions de groupe, la gestion des informations collectées et la rédaction d’un rapport. Après cela, nous présentons un modèle d’élaboration donnant un aperçu des nombreux éléments à ne pas perdre de vue au cours de l’analyse. Notre exposé se termine par la description d’une approche réduite à l’essentiel pour l’exploration rapide d’un secteur de la santé en situation de crise. Enfi n, nous commentons brièvement plusieurs exemples de profi ls, qui correspondent à différentes situations.

Module 11

Module 12

Module 13


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L’Annexe 13 propose une méthode concise pour la cartographie des informations recueillies dans un secteur de la santé en crise, afi n de regrouper les principales questions qui se posent, les doutes suscités par les observations, les options de politique publique et les enseignements tirés ailleurs et jugés pertinents. L’exemple étudié ici est la Somalie en 2008.

Ressources

Ce module rassemble plusieurs ressources jugées précieuses pour l’étude des secteurs de santé en crise. Tout d’abord, quelques sources d’information pertinentes sont brièvement analysées. Suit un tableau présentant les défi nitions des instruments de gestion de l’aide et des secours, ainsi que les références y afférentes. Ensuite, un glossaire de concepts et de défi nitions couvre tout un éventail de termes relatifs à l’épidémiologie, la statistique, à l’économie, à la fi nance, à la gestion et à l’aide. Ce module s’achève sur des notes d’introduction à différents secteurs de la santé en situation de crise, auxquelles viennent s’ajouter des conseils de lecture.

Exercises

Ce module propose des exercices destinés à encourager le lecteur à approfondir sa connaissance des sujets traités dans le manuel. Dans l’idéal, après avoir étudié chaque module thématique, le lecteur fera l’exercice correspondant. La plupart des exercices s’appuient sur des documents qui ont été produits dans de véritables secteurs de la santé en crise. Ce module recourt à plusieurs méthodes quantitatives et qualitatives, afi n de montrer les travaux qu’un analyste doit réaliser pour comprendre suffi samment les systèmes de santé étudiés. Certains exercices visent à familiariser le lecteur avec les outils d’analyse présentés dans le manuel, et à en tirer des enseignements intéressants pour lui. La diffi culté des exercices progresse à mesure que le lecteur avance dans le module. Chaque exercice est suivi de propositions de réponses que les auteurs du présent manuel considèrent comme satisfaisantes.

Module 14

Module 15


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Pour une lecture thématiqueCertains thèmes clés sont traités à plusieurs reprises dans le manuel, sous des angles différents et, espérons-le, complémentaires. De par leur importance, ils mériteraient à eux seuls un module complet. Cependant, pour l’instant, et afi n de ne pas trop alourdir le manuel, ils sont répartis sur plusieurs modules. Le lecteur peut trouver utiles les conseils de lecture proposés sur les thèmes de l’aide, de la planifi cation sanitaire, des soins de santé primaires et du relèvement du confl it à la paix.

Module Section

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La politique de l’aide humanitaire

Modèles d’aide

Annexe 3 : Évaluation des besoins post-confl it

5Les acteurs : rôle, perceptions et programmes

Comprendre la coordination

6Sources de fi nancement. Assistance extérieureAnnexe 6a : Pourquoi et comment effectuer une enquête sur les ressources extérieures

8Instruments de la gestion de l’aide

Annexe 8 : Instruments inspirés par les approches sectorielles (SWAp) dans les secteurs de la santé pendant ou après un confl it

14 Instruments de gestion des secours/de l’aide/mécanismes de coordination

15 Exercice 3 : Allouer l’aide au secteur de la santé de manière à atteindre les cibles fi xées

Module Section

2Faire des projections à partir des informations disponibles

Annexe 2 : Comprendre les caractéristiques et tendances dans le secteur de la santé : les indicateurs à prendre en considération

6

Étudier l’enveloppe de ressources actuelle

Caractéristiques des décisions d’affectation de ressources

Prévisions des ressources à venir dans une perspective de relèvement

7 Modèles de prestation des soins de santé

8Gestion de l’aide

Pratiques de planifi cation dominantes

9Planifi er le relèvement du réseau de santé

Annexe 9 : Pourquoi et comment créer une base de données des établissements de santé

10 Stratégies de restructuration d’un effectif dans un contexte de distorsions et de gaspillages

11 Restructurer le sous-secteur pharmaceutique

12 Formuler des stratégies pour le relèvement d’un secteur de la santé en crise (intégralité du module)

15

Exercice 2 : Sélectionner des indicateurs permettant de suivre le relèvement du secteur de la santé somalien

Exercice 9 : Sélectionner des critères fonctionnels synthétiques afi n de classer les établissements de santé

Exercice 10 : Évaluer un plan post-confl it afi n de renforcer les ressources humaines dans le secteur de la santé

Aide

Planifi cation sanitaire


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Module Section

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Couverture sanitaire

Évaluer l’effi cacité et l’effi cience des prestations de services de santé

Modèles de prestation des soins de santé

Paquets de soins de santé essentiels

Programmes verticaux

Fourniture de soins de santé en ville

Fourniture de soins de santé mobiles

Fourniture de soins de santé aux populations déplacées

Annexe 7 : Contractualisation des services de santé

8 Étude de cas n° 14 : Développement spontané de la prestation des soins de santé dans un district frappé par la guerre

9 Établissements de soins de santé primaires (mais l’intégralité du module traite des soins de santé primaires)

10

Les descriptions de postes, le contenu des formations et les qualifi cations professionnelles

La dotation en personnel

Les cadres semi-professionnels : agents de santé communautaires, auxiliaires, etc.

11 Les systèmes d’approvisionnement en kits pharmaceutiques

12 Problèmes systémiques courants et réactions possibles de la part des pouvoirs publics

15 Exercice 7 : Avantages et inconvénients de la contractualisation des soins de santé

Soins de santé primaires

Module Section

3

Les résultats des perturbations

Typologie sommaire des confl its

La décentralisation dans un pays en crise

Le futur contexte national. Conséquences pour le secteur de la santé

Annexe 3 : Évaluation des besoins post-confl it

5

Étude de cas n° 7 : Réforme radicale du secteur de la santé au Kosovo, 2001-2006

Formuler une nouvelle politique sanitaire au début de la phase de transition de la guerre à la paix

Annexe 5 : La mise en place d’une cellule d’analyse sur la politique sanitaire

6Prévisions des ressources à venir dans une perspective de relèvement

Placer la durabilité dans son contexte

7

Modèles de prestation des soins de santé

Paquets de soins de santé essentiels

Annexe 7 : Contractualisation des services de santé

8

Étude de cas n° 13 : Soutien budgétaire aux dépenses récurrentes du secteur provincial de la santé au Mozambique dans les années 1990

Réglementation

Décentralisation dans un secteur de la santé fragile

Rénovation de systèmes de management paralysés

Évaluation des capacités existantes

Renforcement des capacités

Relèvement du confl it à

la paix


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Module Section

Annexe 8 : Instruments axés par les approches sectorielles (SWAp) dans les secteurs de la santé pendant ou après un confl it

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Intégrer des effectifs hier adversaires

La stratégie nationale de développement des ressources humaines

Stratégies de restructuration d’un effectif dans un contexte de distorsions et de gaspillages

Étude de cas n° 17 : Une planifi cation rationaliste dans un contexte politiquement sensible : les ressources humaines du secteur de la santé en Angola pendant la transition de la guerre à la paix

Les principaux enseignements de crises précédentes

Annexe 10 : Restructuration post-confl it des effectifs du secteur de la santé au Mozambique, 1990-2002

11Restructurer le sous-secteur pharmaceutique

Annexe 11 : Cartographie des acteurs et des activités du sous-secteur pharmaceutique au Sud-Soudan

12 Formuler des stratégies pour le relèvement d’un secteur de la santé en crise (intégralité du module)

13 Annexe 13 : Aider au relèvement du secteur de la santé somalien

15 Exercice 12 : Tirer des leçons générales des cas de relèvement du secteur de la santé sur lesquels on dispose d’informations

Relèvement du confl it à la paix


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Pour aller plus loin

Tout au long du manuel, les auteurs ont sélectionné des Conseils de lecture et des Références bibliographiques, qui ne prétendent nullement à l’exhaustivité concernant le domaine étudié. Ces références ont pour objectif d’aider le lecteur à explorer un sujet en un temps relativement bref, plutôt que de le familiariser avec toute la littérature relative au sujet en question, souvent très abondante. Il est arrivé à plusieurs occasions que l’on ne trouve pas d’ouvrages satisfaisants traitant d’un sujet spécifi que dans une situation de crise. Dans ce cas, le choix s’est reporté sur des documents de qualité sur le même sujet, mais portant sur des secteurs de la santé stables. Voir par exemple Green, 2007, ci-dessous.

Conseils de lecture (généraux)

Abel-Smith B. An introduction to health: policy, planning and fi nancing. Londres, Longman, 1994.

« Cet ouvrage ne prétend pas être objectif. Il part des suppositions intéressantes qui sous-tendent le programme de « santé pour tous », selon lesquelles tous les individus ont droit à la santé, dans la mesure du possible. Il s’ensuit que l’objectif d’équité[…] doit sous-tendre les politiques de santé ». Cette publication tente de couvrir tous les contextes socioéconomiques qui existent dans le monde (y compris l’ex-Union soviétique), en évitant soigneusement la dissociation entre la politique de santé dans les sociétés riches et celle dans les sociétés pauvres, encore si courante il y a quelques années dans la littérature consacrée aux « pays en développement ». Les problèmes qui se posent aux planifi cateurs, aux économistes et aux milieux politiques sont les mêmes : rareté des ressources, pressions politiques, détermination des priorités, maîtrise des coûts, mise en œuvre insuffi sante. La différence provient de l’ensemble de contraintes « environnementales ». Il n’est guère surprenant que la tâche soit extrêmement complexe dans les pays pauvres.

Abel-Smith reconnaît qu’il n’y a guère de raisons d’être optimiste, mais avance que la non-intervention de l’État (qui laisse le marché de la santé suivre le cours naturel des événements, c’est-à-dire sans régulation) est hors de propos, si l’on accorde la priorité à l’équité. Par conséquent, « il vaut mieux planifi er que ne pas planifi er », « aucun plan n’est réaliste avant qu’on en ait déterminé le coût », « un plan modeste est plus sûr qu’un plan ambitieux »,« il est plus facile de compléter un plan ultérieurement que d’en supprimer des éléments », « un plan peut reposer sur différents scénarios, allant de très pessimistes à modérément optimistes », etc. Est-ce que les éléments de preuve et le bon sens sont les dernières bouées de sauvetage des pauvres ? C’est ce que semble croire ce précieux ouvrage, témoignage d’une pensée lucide et reposant sur des principes.

Green A. An introduction to health planning for developing health systems. Troisième édition. Oxford, Oxford University Press, 2007.

Un manuel classique, clair, détaillé et compréhensible, qui offre le meilleur tour d’horizon disponible à ce jour sur ce thème. Il parvient à un équilibre délicat entre les techniques et les préoccupations et contraintes du monde réel. Green propose une évaluation juste des idées les plus infl uentes qui façonnent les systèmes de santé du monde entier. Il examine leurs forces et leurs faiblesses, ainsi que les hypothèses et les valeurs sur lesquelles elles se fondent. Même s’il décrit les diffi cultés auxquelles se heurte la planifi cation des services de santé dans les pays en développement et qu’il en admet les performances insatisfaisantes à ce jour, cet ouvrage parvient néanmoins à faire comprendre au lecteur qu’il est nécessaire de soutenir les décideurs par des approches rationnelles et reposant sur des preuves, dépourvues de toute idéologie et d’illusions. Il s’agit d’une lecture utile pour tout analyste de terrain qui s’intéresse à la planifi cation sanitaire ou qui travaille déjà sur ce sujet. Même s’il ne traite pas des caractéristiques spécifi ques et des obstacles supplémentaires qui caractérisent la planifi cation sanitaire dans des situations de crise, il procure un grand nombre d’idées et d’instruments, grâce auxquels il est possible d’élaborer des approches adaptées à la crise.


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Kaldor M. New and old wars: organized violence in a global era. Deuxième édition. Cambridge, Royaume-Uni, Polity, 2006.

Il s’agit d’un ouvrage important. Son auteur explique que la violence organisée qui touche de nombreux endroits du monde ne peut se comprendre qu’à l’aide d’un nouveau paradigme, qui rompt avec la vision traditionnelle de la guerre qu’ont encore les milieux politiques et les militaires, du moins dans le monde occidental. « […] les nouvelles guerres brouillent les différences entre la guerre (habituellement défi nie comme la violence entre États ou entre groupes politiques organisés), le crime organisé (violence provenant de groupes privés organisés à des fi ns privées, généralement l’enrichissement personnel) et la violation des droits de l’homme à grande échelle (violence exercée par l’État ou par des groupes politiques organisés à l’encontre d’individus) ».

Au XXIe siècle, la violence organisée se caractérise par des réseaux mondiaux, des manifestations locales, un degré élevé d’informalité et de décentralisation, ainsi qu’une politique identitaire. Si elles diffèrent fortement des guerres modernes que se livrent des États, les nouvelles guerres présentent aussi des caractéristiques prémodernes. S’ils ignorent la réalité du terrain, les gouvernants s’exposent à des risques fatals. La guerre en Iraq confi rme de façon tragique l’analyse exposée dans cet ouvrage, à savoir qu’à l’ère de la mondialisation, les anciennes conceptions de la guerre sont dangereusement inadaptées.

Morgan P. The idea and practice of systems thinking and their relevance for capacity development. European Centre for Development Policy Management, 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.capacity.org, consulté le 10 janvier 2011.

Cet ouvrage présente une analyse fascinante et étonnamment accessible des avantages potentiels et des inconvénients de la pensée systémique, lorsqu’elle est appliquée à la pratique du développement. Il énonce clairement les limites des approches réductionnistes des questions systémiques, et argumente bien la nécessité de rompre avec les schémas mentaux et les structures organisationnelles peu adaptées à un monde complexe, fl ou et changeant.

La pensée systémique telle qu’elle est pratiquée aujourd’hui représente-t-elle l’avenir ? La question reste ouverte. Si cette approche est attrayante, elle n’est pas toujours payante, ni même probante. « La pensée systémique cherche toujours l’équilibre entre mystère et maîtrise, entre l’échec à comprendre quoi que ce soit d’important et la prétention de tout comprendre ». D’immenses obstacles conceptuels, culturels et institutionnels doivent être surmontés pour que la pensée systémique soit couramment adoptée dans la pratique du développement. En revanche, il est incontestable que le secteur de l’aide a besoin d’une bouffée d’air frais.

Le lecteur intéressé pourra aller plus loin en lisant l’ouvrage de:

Ramalingam B., Jones H., Reba T. et Young J. Exploring the science of complexity: Ideas and implications for development and humanitarian efforts. Overseas Development Institute. Working Paper 285, 2008. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.odi.org.uk, consulté le 10 janvier 2011.

Références bibliographiques

Coghlan B. et al. Mortality in the Democratic Republic of Congo: a nationwide survey. Lancet, 367:44-51, 2006.

Ellencweig A.Y. Analysing health systems: a modular approach. Oxford, Oxford University Press, 1992.

Islam M. (eds). Health systems assessment approach: A how-to manual. Proposé à l’Agency for International Development des États-Unis d’Amérique en collaboration avec Health Systems 20/20, Partners for Health Reformplus, Quality Assurance Project et Rational Pharmaceutical Management Plus. Arlington, VA: Management Sciences for Health, 2007.

Pain A. et Goodhand J. Afghanistan: current employment and socio-economic situation and prospects. Genève, Organisation internationale du Travail, 2002.


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Études de cas présentées dans ce manuel

Numéro Titre Module

1 Comparer les chiffres de couverture au Soudan 2

2 Les chiffres sur la population au Mozambique 2

3 Comprendre l’évolution du secteur de la santé afghan 3

4 Interpréter les chiffres de la mortalité en Iraq 4

5 Évaluation rapide des besoins dans le secteur de la santé en Iraq en 2003 4

6 Les analyses de la politique sanitaire en Angola dans les années 1990 5

7 Réforme radicale du secteur de la santé au Kosovo, 2001-2006 5

8 Inventorier les projets des ONG dans le secteur de la santé au Soudan 5

9 Les coûts de transaction liés à la coordination : négociation d’une politique salariale standardisée en Afghanistan, 2002-2003 5

10 Indicateurs synthétiques, Soudan 2002 6

11 L’estimation des dépenses du secteur de la santé iraquien en 2004 6

12 Coordonner l’aide dans le vide politique de la Somalie 8

13 Soutien budgétaire sectoriel aux dépenses récurrentes du secteur provincial de la santé au Mozambique dans les années 1990 8

14 Développement spontané de la prestation des soins de santé dans un district frappé par la guerre 8

15 La décentralisation au Sri Lanka 8

16 Composition du réseau sanitaire en Afghanistan 9

17Une planifi cation raisonnée dans un contexte politiquement sensible : les ressources humaines du secteur de la santé en Angola pendant la transition de la guerre à la paix

10

18 Dons de médicaments au Mozambique en 2000 11

19 Faire face à l’effondrement des systèmes d’approvisionnement pharmaceutique en République démocratique du Congo 11

20 Estimation du coût de la réorganisation du réseau sanitaire au Mozambique 12

21 La saga de l’analyse du secteur de la santé palestinien, 2003-2007 13


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Titre Module

Défi nition de quelques concepts utilisés dans ce module 2

Classifi cation pragmatique des données recueillies lors d’une crise prolongée 2

Comprendre les caractéristiques et tendances dans le secteur de la santé : les indicateurs à prendre en considération

Annexe 2

Typologie sommaire des confl its 3

Le revenu national brut (RNB) et l’aide par habitant dans les zones déchirées par la guerre (US$)

3

Chronologie simplifi ée du secteur de la santé en Angola 3

Évaluation des besoins post-confl it Annexe 3

Indicateurs démographiques concernant une sélection de pays en crise 4

Taux brut de mortalité dans plusieurs situations d’urgence aiguë 4

Défi nition de quelques termes utilisés dans ce module 6

Les dépenses de santé dans certains pays frappés par la guerre 6

Prévisions des ressources à venir dans une perspective de relèvement 6

Consommation de services et taux de couverture dans le secteur de la santé de certains pays

7

Différents modèles de prestation de soins méritant d’être étudiés 7

Quelques aspects de la qualité des prescriptions dans une sélection de pays en crise 7

Établissements de santé par niveau de soins 9

Quelques indicateurs relatifs au réseau de santé, recueillis dans des secteurs sanitaires en crise

9

Variables à inclure éventuellement dans une base de données des établissements de santé

Annexe 9

Éléments à prendre en compte pour l’étude des personnels de santé 10

Synthèse des caractéristiques des personnels de santé dans plusieurs secteurs de la santé touchés par une guerre

10

Taille des équipes sanitaires par type de structure 10

Personnel local employé par le système de santé du pays (Mozambique) Annexe 10

Déploiement des personnels de santé qualifi és, par région (Mozambique) Annexe 10

Taille moyenne des équipes sanitaires, 1990-2002 (Mozambique) Annexe 10

Une sélection d’indicateurs pour l’étude du sous-secteur pharmaceutique 11

Cartographier les acteurs et les activités du sous-secteur pharmaceutique du Sud-Soudan Annexe 11

Problèmes systémiques courants et réactions possibles de la part des pouvoirs publics 12

Aider au relèvement du secteur de la santé somalien Annexe 13

Instruments de gestion des secours/de l’aide/mécanismes de coordination 14

Glossaire des concepts et défi nitions 14

Tableaux inclus dans le manuel


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le 1 Titre ModuleAide par habitant dans des pays post-confl it 15

République démocratique du Congo, 2006. Indicateurs fi nanciers sélectionnés 15

Enquête sur la mortalité, Darfour, 2005. Principaux constats 15

Dépenses de santé et indicateurs de la situation sanitaire en Asie du Sud-Est 15

Cambodge, 2005. Source de premier traitement pour les répondants qui ont été malades ou blessés au cours des 30 derniers jours

15

Cambodge, 2005. Sources de fi nancement de la santé 15

Arguments pour et contre la contractualisation 15

Critères fonctionnels pour classer les établissements de santé 15

Professionnels de la santé actifs au Liberia, 2007-2011 15

Module 2

Donner un sens (approximatif) à des données (bancales)

« Le vrai génie réside dans la capacité à évaluer l’incertain, le hazardeux, les informations confl ictuelles. »Winston Churchill


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Documents

Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes · Elles savent pourquoi Ce manuel a d’abord été publié en anglais en 2009 sous le titre: ... Il a étudié les systèmes