Analyses de periodiques

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ournal des Maladies Vasculaires (2009) 34, 68—78

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isponible sur Internet le 17 janvier 2009

Comparaison héparine de bas poids moléculaire,contention par bas dans la prévention de la maladieveineuse thromboembolique après arthroscopie dugenou

� Camporese G, Bernardi E, Prandoni P, Noventa F,Verlato F, Simioni P, et al, for the Knee Arthro-scopy Nadroparin Thromboprophylaxis (KANT)Study Group. Low-molecular-weight heparin ver-sus compression stockings for thromboprophilaxisafter knee arthroscopy. A randomized trial. AnnIntern Med 2008;149:73—82.

’arthroscopie du genou est une technique ambulatoire trèsépandue dont la thrombose veineuse profonde est uneomplication éventuelle comme tout geste de nature ortho-édique. Du fait de la diffusion de l’imagerie du genouar IRM, le nombre de gestes à visée diagnostique (faible-ent thrombogène) a fait place à un plus grand nombre derocédures à visée thérapeutique possiblement plus throm-ogène, même si l’arthroscopie du genou, reste un geste,onsidéré en général comme à risque thromboemboliqueaible.

De mars 2002 à janvier 2006, les auteurs de ce tra-ail prospectif, randomisé, sans double insu, ont inclus761 patients répartis en trois groupes. Le premier de 660atients a bénéficié du port d’une contention postprocé-ure pendant sept jours (pression de 30 à 40 mmHg à laheville), le deuxième de 657 patients d’un traitement pré-entif par HBPM pendant sept jours (nadroparine 3800 UInti-Xa) et le troisième de 444 patients d’un traitementréventif identique au deuxième groupe, mais pendant 14ours. Les inclusions dans le troisième groupe ont été arrê-ées après la seconde analyse intermédiaire de cet essai ce
ui y explique le plus faible nombre de patients inclus. Larès grande majorité des procédures a été réalisée à viséehérapeutique. Tous les patients ont eu au terme de leurraitement préventif un écho-Doppler des membres infé-ieurs à la recherche d’une thrombose veineuse incluant
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398-0499/$ – see front matteroi:10.1016/j.jmv.2008.11.006

’exploration des réseaux veineux sous le genou. Les patientsans anomalie ont été suivis pendant trois mois sans perdue vue rapporté.

À trois mois, l’incidence cumulée de thromboseseineuses profondes proximales asymptomatiques,’événements thromboemboliques symptomatiques (throm-ose veineuse et embolie pulmonaire) et décès de touteause est de 3,2 % dans le groupe compression pour 0,9 %ans le groupe traitement préventif par HBPM pendantept jours (p = 0005)). Si l’on inclut aussi les thromboseseineuses distales asymptomatiques, l’incidence cumulée

trois mois d’événements thromboemboliques sympto-atiques ou non et de décès toutes causes confonduesasse à 4,7 % dans le groupe contention pour 1,8 % dans leroupe traitement préventif par HBPM pendant sept joursp = 0005).

Moins de 1 % des patients des trois groupes ont pré-enté des complications hémorragiques considérées commeajeures (0,3 % pour le groupe contention, 0,9 % pour le

roupe traitement préventif par HBPM pendant sept jours,,5 % pour le groupe traitement préventif par HBPM pen-ant 14 jours). Le bénéfice de l’anticoagulation apparaît auieux dans le sous-groupe de patients ayant bénéficié d’une

rthroscopie pour une pathologie méniscale.En conclusion, les auteurs de ce travail recommandent

ne prévention médicamenteuse par HBPM systématique deept jours.ommentaires

Cette étude est intéressante car elle se propose’apporter une réponse à une situation clinique où le choix’une anticoagulation préventive systématique de sept ou4 jours a été proposée et reste discutée. Le nombre impor-ant de malades inclus, plus de 1500, sans perdu de vue,
onne à ce travail une crédibilité certaine.
Le choix d’une anticoagulation préventive systématiquee sept jours préconisée par les auteurs, est peut-être

nuancer et à réserver à un groupe particulier dealades (pathologie méniscale) car cette démarche ne fait

dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2008.11.006

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mevdnde l’EP et la confirmation directe de l’EP sur une image-rie fiable de la vascularisation pulmonaire. Les études deGirard et al. et l’étude Christopher questionnaient ainsi

Analyses de périodiques

pas encore l’unanimité comme en témoignent encore lesdernières recommandations de l’ACCP 2008. Ces recom-mandations récentes ne proposent une anticoagulationpréventive que chez les patients à risque majoré sur le planthromboembolique ou si l’arthroscopie ne s’est pas dérouléenormalement.

Enfin, la prédominance du nombre de thromboses distales(asymptomatiques ou non) dans les trois groupes par rapportaux proximales (21/8 dans le groupe compression, 8/2 dansle groupe HBPM à dose préventive sept jours, 8/1 dans legroupe HBPM à dose préventive 14 jours) souligne à monsens l’intérêt d’une exploration complète du réseau vei-neux des membres inférieurs et particulièrement en cas detraitement chirurgical concernant l’articulation du genou.Même si le traitement des thromboses veineuses distalessymptomatiques est encore discuté, leur recherche paraîtau moins utile ne serait ce que pour mieux connaître lessituations favorisant leur apparition comme semble l’êtrel’arthroscopie du genou.

Bruno Guias

Liens entre fonction artérielle du doigt et facteursde risque cardiovasculaire dans la FraminghamHeart Study

� Hamburg NM, Keyes MJ, Larson MG, Vasan RS,Schnabel R, Pryde MM, et al. Cross-sectional rela-tions of digital vascular function to cardiovascularrisk factors in the Framingham Heart Study. Circu-lation 2008;117:2467—74.

BasesL’augmentation d’amplitude de la pulsatilité digitale en

réaction à une hyperémie est une nouvelle mesure de lafonction de vasodilatation périphérique qui dépend en par-tie du NO endothélial. L’amplitude du pouls digital à l’étatbasal reflète le tonus vasomoteur artériel local.Commentaire

T. Lewis (Heart 1925), D.E. Strandness (Hemodynamicsfor Surgeons 1975), E. Bernstein (Noninvasive diagnostictechniques in vascular disease 1978) pour ne citer que ceuxqui sont partis, et tous ceux qui ont pratiqué l’explorationfonctionnelle vasculaire en manipulant la pléthysmographiedigitale à jauge de mercure et le test d’hyperémie réaction-nelle postocclusive (PORH, THR), ont dû s’étouffer en lisantle premier paragraphe du résumé de cet article . . . et envoyant la Figure 1 (illustrant un THR positif et un THR indif-férent) ! Il est vrai que les deux références bibliographiquesles plus anciennes de cet article datent l’une de 1992 l’autrede 2001 et que dans ces temps « anciens » on ne parlait pasencore de NO et de Flow Mediated Dilation (FMD).

Francois Becker

Diagnostic de l’embolie pulmonaire par scannermultibarrettes seul ou combiné à l’échographie
veineuse de membre inférieur : essai randomisé denon-infériorité
� Righini M, Le Gal G, Aujesky D, Roy PM, Sanchez O,Verschuren F, et al. Diagnosis of pulmonary embo-lism by multidetector CT alone or combined with

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venous ultrasonography of the leg: a randomisednon inferiority trial 1. Lancet 2008;371:1343—52.

asesLe scanner multibarrettes (MSCT) combiné à la mesure

es d-dimères peut sans dommage exclure une embolie pul-onaire (EP) chez un patient à probabilité clinique faible

u intermédiaire d’EP. Les auteurs comparent cette combi-aison (MSCT-DD) avec une stratégie dans laquelle unechographie veineuse de membre inférieur et un MSCToivent être négatifs pour exclure une EP.éthodes

Mille huit cent dix-neuf patients externes consécutifsuspects d’EP ont été inclus dans un essai multicen-rique randomisé contrôlé de non-infériorité comparanteux stratégies : évaluation de la probabilité cliniquet soit mesure des d-dimères + MSCT (DD-CT stratégie,= 903), soit mesure des d-dimères + échographie vei-euse de compression1 + scanner MSCT (DD-US-CT stratégie,= 916). Les patients avec une haute probabilité d’EP selon

e score révisé de Genève et un bilan selon le protocoleégatif en termes d’EP ont été évalués plus en détail danses deux groupes (scintigraphie ou angiographie). Le cri-ère de jugement principal était le risque d’événementhromboembolique veineux (ETEV) à trois mois chez lesatients laissés sans traitement au terme d’une stratégieiagnostique excluant une EP. L’analyse a été menée enerprotocole.ésultats

La prévalence d’EP était de 20,6 % dans les deux groupes186/903 dans le groupe DD-US-CT, 189/916 dans le brasD-CT,). Huit cent cinquante-cinq patients ont été analy-és dans le bras DD-US-CT et 838 dans le groupe DD-CTn perprotocole. Le risque d’ETEV à trois mois était de,3 % (95 % IC : 0,1—1,1 %) dans le groupe DD-US-CT et 0,3 %95 % IC : 0,1—1,2 %) dans le groupe DD-CT [différence : 0,0 %0,9—0,8)]. Dans le bras DD-US-CT, l’échographie a mis envidence une TVP chez 53/574 patients (9, 95 % IC : 7—12 %)ussi un MSCT n’a pas été réalisé.onclusion

Pour exclure une embolie pulmonaire, une stratégieombinant mesure de d-dimère et scanner multibarrettesst aussi sûre qu’une stratégie combinant d-dimère, écho-oppler veineux et scanner multibarrettes. L’échographiees veines profondes de membre inférieur peut être utiliséehez les patients pour lesquels il y a contre-indication aucanner avec injection de contraste.ommentaire

Le taux de TVP chez les patients porteurs d’une EP confir-ée est très diversement apprécié (20 à 90 %) et même

n cas de TVP associée, le taux de TV proximale varie sui-ant les séries (50—75 %). Dans ces conditions, il est logiquee focaliser la démarche diagnostique de l’embolie pulmo-aire non immédiatement grave sur la probabilité clinique

’intérêt d’inclure la recherche d’une TVP dans le diagnostic

1 Échographie de compression limitée aux veines proximales desembres inférieurs.

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’une EP [1,2]. L’étude menée par Righini et al. est la pre-ière étude randomisée multicentrique qui fait la preuve,

hez des patients externes suspects d’EP non immédiate-ent grave qu’une démarche diagnostique basée sur le

rio probabilité clinique, d-dimères et scanner pulmonaireultibarrettes arrive exactement au même résultat que leuatuor probabilité clinique, d-dimères, échographie deseines proximales de membres inférieurs et scanner pulmo-aire multibarrettes. De plus, la stratégie sans échographiepparaît moins coûteuse (moins 20 %) même si le design de’étude n’était pas centré sur ce point.

Il reste quelques points de discussion :les deux extrêmes du diagnostic scanographique d’EP (lesperformances des scanners de dernière génération ame-nant peut-être à identifier des EP de très petite taillecliniquement peu pertinentes, à l’inverse le taux de scan-ners non conclusifs variable avec la technicité mise enœuvre) ;le taux élevé de 32 % de patients exclus pour contre-indication au scanner ;la généralisation de cette stratégie aux suspicions d’EPchez les patients hospitalisés ;le fait que le protocole s’applique essentiellement auxsuspicions d’EP de probabilité faible ou intermédiaire(face aux suspicions de haute probabilité ou en casd’examens non parfaitement conclusifs, le feeling du pra-ticien reprend tous ses droits).Il nous paraît également important de souligner qu’il

aut distinguer échographie de compression (ou mieux écho-oppler) pour le diagnostic d’EP et examen écho-Dopplerour la prise en charge d’une TVP. Le diagnostic d’EPtant fait, la recherche d’une TVP reste jusqu’à preuve duontraire utile à la gestion de cette TVP dans l’optique duisque de récurrence de MTEV et dans celle du risque deyndrome post-thrombotique.éférences1] Girard P, Sanchez O, Leroyer C et al. Deep venous throm-

bosis in patients with acute pulmonary embolism. Chest2005;128:1593—1600.

2] The Christopher study investigators. Effectiveness ofmanaging suspected pulmonary embolism using an algo-ritm combining clinical probability, d-Dimer testing andcomputed tomography. JAMA 2006;295:172—79.

Francois Becker

Prévalence et facteurs de risques d’artériopathiedes membres inférieurs (AOMI) chez les patientsayant un index de pression systolique (IPS) élevé

� Suominen V, Rantanen T, Venermo M, SaarinenJ, Salenius J. Prevalence and risk factors of PADamong patients with elevated ABI. Eur J Vasc Endo-vasc Surg 2008;35:709—14.

ette étude rétrospective avait pour but de déterminer larévalence et la signification clinique d’un IPS élevé chez
es patients adressés à une consultation de pathologie vas-ulaire.
L’IPS et le rapport pression aux orteils/pression huméralePO/PH) ont été mesurés chez 1762 patients. Un IPS supé-ieur ou égal à 1,3 était considéré comme anormalement

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levé et un rapport PO/PH inférieur à 0,6 était considéréomme un critère de diagnostic d’AOMI.

La prévalence d’un IPS élevé était de 8,4 % et celle’une AOMI sur les critères indiqués de 62,2 %. La préva-ence d’un rapport PO/PH diminué était très supérieure chezes patients ayant une symptomatologie clinique d’ischémieritique par rapport aux patients claudicants. Les facteurse risque les plus fortement associés au diagnostic d’AOMItaient la présence d’une insuffisance rénale chronique, leabac et la présence d’une atteinte coronarienne.

La spécificité de différents seuils d’augmentation de l’IPSour identifier une AOMI était de 86 % pour 1,3 ; de 94 % pour,4 et de 96 % pour 1,5. La sensibilité de ces seuils était assezaible : 44, 38 et 36 % respectivement.

Ces résultats indiquent par conséquent qu’un IPS supé-ieur ou égal à 1,3 est observé chez 8,4 % des patients de’étude et que ce paramètre est assez spécifique d’uneOMI, mais sa sensibilité est faible ce qui n’est pas surpre-ant.

Cette étude a de nombreuses limites : la principalest son caractère rétrospectif. Les informations ont étéxtraites des dossiers des patients et les auteurs ont étéonfrontés à des données absentes. L’information a été par-ois extraite de dossiers d’hospitalisation successifs et laatation des diagnostics ou des facteurs de risque comportene part d’incertitude. La deuxième limite est le caractèrearticulier de cette population qui limite l’application desésultats en population générale. La présence d’un diabètetait élevée (plus de 30 %) dans la population ayant un IPSnférieur à 1,3 et très élevée (49 %) dans le groupe avec IPSupérieur ou égal à 1,3. Enfin, la présence d’une artériopa-hie était affirmée soit sur un IPS inférieur à 0,9, soit sur unapport PO/PH inférieur à 0,6 sans autre examen de diagnos-ic pour la plupart des patients. Pour 69 patients seulement,es auteurs ont confronté une artériographie à ces para-ètres. Aucun autre examen morphologique n’a été utiliséans cette étude de facon systématique pour l’ensemble desatients, ce qui limite encore la portée des conclusions.

Denis Wahl

Différents modes de calcul de l’index de pressionsystolique et leur influence sur la prédiction durisque cardiovasculaire

� Espinola-Klein C, Rupprecht HJ, Bickel C, LacknerK, Savvidis S, Messow CM, et al. for the AtheroGeneInvestigators. Different calculations of ankle-brachial index and their impact on cardiovascularrisk prediction. Circulation 2008;118:961—7.

a présence d’un index de pression systolique patholo-ique (IPS) est un puissant marqueur de risque d’événementardiovasculaire. Au-delà de l’évaluation locale du reten-issement hémodynamique d’une artériopathie, la mesuree l’IPS est recommandée pour identifier des sujets à hautisque de décès cardiovasculaire, de syndrome coronarien
igu ou d’accident vasculaire cérébral, mais les méthodese calcul ne sont pas consensuelles. En ce qui concernees artères de jambe, certains proposent de retenir pour lealcul, la pression la plus élevée entre les artères tibialesostérieures ou antérieures [1], d’autres la plus basse, voire

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Quarante et un patients et 43 témoins ont été inclus,


la moyenne des deux [2—4]. Les auteurs de cette étudese sont posés la question de l’influence du mode de cal-cul sur l’identification optimale de la population à risqued’événement cardiovasculaire sur le long terme.

La cohorte de l’étude est constituée par 1168 sujetsconsécutifs admis pour une coronarographie entre novembre1996 et juillet 1998 à Mainz en Allemagne. Un sous-groupe de831 sujets est l’objet d’une mesure systématique de l’IPS.La majorité des sujets (66,8 %) présentent un angor stable,33,2 % sont en angor instable. Quinze sujets sont exclus pourun IPS supérieur à 1,5. Les autres sont suivis durant enmoyenne 6,6 ans ; les données sont obtenues pour 99,5 %des sujets. Trois groupes sont constitués pour l’analyse : lessujets avec un IPS inférieur à 0,9 le calcul étant réalisé avecla valeur de pression en cheville la plus haute ; les sujetsindemnes avec un IPS supérieur ou égal à 0,9 calculé entenant compte de la pression la plus basse ; les sujets sus-pects dont l’IPS est inférieur à 0,9 en utilisant la pression laplus basse et supérieur ou égal à 0,9 avec la pression la plushaute.

Le groupe 1 comporte 204 sujets (25 %) ; les sujetsindemnes (groupe 2) sont au nombre de 524 (64,2 %) etceux du groupe 3 au nombre de 88 (10,8 %). Les manifesta-tions de claudications sont rares, limitées à 52 cas (6,4 %).Les caractéristiques des sujets des groupes 1 et 3 sontproches ; les sujets indemnes (groupe 2) sont plus jeunes,moins fumeurs et présentent plus rarement une coronaropa-thie ou des lésions vasculaires cervicales. Lors du suivi, 118patients (14,5 %) décèdent, 30 présentent un accident vas-culaire cérébral et 44 un infarctus non fatal. La fréquencedes événements cardiovasculaires varie suivant les groupes ;ils sont plus rares chez les sujets du groupe 2 (14,8 %) alorsque respectivement 28,4 et 25 % des sujets des groupes 1 et3 sont concernés. On ne note pas de différence significativeen termes d’événement cardiovasculaire lors du suivi entreles sujets identifiés avec un IPS inférieur à 0,9 par l’une oul’autre méthode de calcul. L’étude est complétée par uneanalyse multivariée qui compare les patients du groupe 2avec ceux des groupes 1 et 3, le risque à un IPS inférieurà 0,9 est évalué à 1,56 pour ceux du groupe 3 et 1,67 pourceux du groupe 1.

La modification du mode de calcul de l’IPS permet danscette étude d’identifier 88 sujets à haut risque soit 10,8 %de la population qui n’aurait pas été individualisés en rete-nant le mode de calcul basé sur la pression la plus haute.Suivant le mode de calcul, la prévalence de l’artériopathiedes membres inférieurs dans cette population passe de 25 à36 %.

Les conclusions de ce travail sont limitées à la popula-tion étudiée qui était en grande partie constituée de sujetscoronariens. Il serait hautement souhaitable de prévoir desétudes complémentaires en population générale. Malgrétout, elles suggèrent que le choix de la mesure de la pressionen cheville la plus basse permet de dépister un contingentcomplémentaire de sujets à haut risque. Les recommanda-tions de la Haute Autorité de Santé proposaient la mêmeprise en charge médicamenteuse générale pour les sujetsavec une artériopathie des membres inférieurs que celle-
ci soit symptomatique ou non. L’application de ce nouveaumode de calcul pourrait entraîner une très nette augmen-tation de la prévalence de la maladie, donc du nombre desujets à traiter. L’ensemble de ces données confirme tant la
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écessité d’études complémentaires que l’intérêt potentiele recommandations sur le mode de calcul optimal de l’IPS.éférences1] Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR Har-

ris KA, Fowkes FGR, on behalf of the TASC II WorkingGroup Inter-Society Consensus for the Managementof Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg2007;45:Supplement S.

2] Aboyans V, Lacroix P, Lebourdon A, Preux PM, FerrièreJ, Laskar M. The intra- and interobserver variability ofankle—arm blood pressure index according to its modeof calculation. J Clin Epidemiol 2003;56:215—20.

3] McDermott MM, Criqui MH, Liu K, Guralnik JM, Green-land P, Martin GJ, et al. Lower ankle/brachial index,as calculated by averaging the dorsalis pedis and pos-terior tibial arterial pressures, and association with legfunctioning in peripheral arterial disease. J Vasc Surg.2000;32:1164—71.

4] Schröder F, Diehm N, Kareem S, Ames M, Pira A, ZwettlerU et al. A modified calculation of ankle-brachial pressureindex is far more sensitive in detection of peripheralarterial disease. J Vasc Surg 2006;44:531—6.

Philippe Lacroix

Influence de la dénutrition sur la cicatrisation desulcères veineux

� Legendre C, Debure C, Meaume S, Lok C, GoldmardJL, Senet P. Impact of protein deficiency on venousulcer healing. J Vasc Surg 2008;48:688—93.

ette équipe francaise avait déjà antérieurement montréue les patients âgés, porteurs d’ulcères de jambe, avaientne dénutrition biologique, associée à un syndrome inflam-atoire, sans qu’il soit possible de conclure si la dénutrition

tait la conséquence de l’inflammation, ou si la dénutritionnfluait dans la cicatrisation des ulcères [1].

L’étude présente est multicentrique, prospective,ontrôlée, observationnelle et a porté sur des patientsonsécutifs traités en ambulatoire, pour un ulcère deambe d’origine veineuse. Elle a évalué la prévalence dea dénutrition biologique chez ces patients et l’éventuelôle pronostique de la dénutrition dans la cicatrisation surn suivi de 12 semaines. Le groupe témoin comprenaites patients consécutifs sans ulcères consultant pour desathologies dermatologiques.

La dénutrition biologique a été définie par une albumi-émie inférieure à 35 g, sévère si inférieure à 30 g/l ou uneransthyrétine (préalbumine) inférieure à 180 mg/l.

L’objectif principal pour le suivi était l’évolution de laurface de l’ulcère. Une évolution défavorable était défi-ie par une augmentation de la surface de l’ulcère à 12emaines. Les objectifs secondaires étaient la survenue’une complication durant le suivi : infection ou hospitali-ation pour le traitement de l’ulcère.

’âge moyen 74 ans. Quarante et un pour cent avaient uneurface supérieure à 10 cm2 et 63 % une évolution supérieure12 mois. Les deux groupes étaient comparables en termes’âge, sexe, pathologies associées.

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Les patients du groupe ulcères avaient un BMI plus bast plus souvent un amaigrissement récent de plus de 5 % duoids du corps que le groupe témoin. Vingt-sept pour cent duroupe ulcère avaient une dénutrition biologique versus 2 %u groupe témoin. Trente et un pour cent du groupe ulcèrevaient un syndrome inflammatoire versus 2 % du groupeémoin. Il n’y avait pas de relation entre dénutrition biolo-ique et état du patient (âge, sexe, pathologies associées)u état de l’ulcère (durée, surface).

Après 12 semaines de suivi, 66 % des patients ulcères ontien évolué, 34 % se sont aggravés, 15 % ont eu une surinfec-ion de l’ulcère. Une évolution défavorable était associée àa dénutrition biologique en analyse multivariée. La surve-ue d’une infection était associée au taux de CRP.

Cette étude confirme l’existence plus fréquente d’uneénutrition biologique chez les patients porteurs d’ulcèrese jambe et montre pour la première fois qu’il s’agit d’unacteur pronostique indépendant d’évolution défavorable.lle rejoint l’étude cas-témoins, que nous avions réaliséehez des patients porteurs d’ulcères de jambe de toutesrigines, qui montrait un déficit en vitamine C chez 50 % desalades versus 25 % des témoins [2].Il paraît ainsi justifié de doser l’albuminémie, la trans-

hyrétine et la CRP chez tout patient porteur d’un ulcère deambe d’origine veineuse, et de proposer une supplémen-ation protidique en cas de dénutrition biologique, même siour le moment aucune étude interventionnelle n’a été réa-isée pour tester l’impact d’une supplémentation protidiqueur l’évolution des ulcères de jambe.éférences1] Senet P, Meaume S, Gouronnec A, Lecoz D, Debure

C. Evaluation du statut nutritionnel des maladesatteints d’ulcère de jambe. Ann Dermatol Venereol2002;129:381—5.

2] Lazareth I, Huber S, Michon-Pasturel U, Priollet P. Défi-cit en vitamine C et ulcères de jambe. Résultats d’uneenquête cas-témoins. J Mal Vasc 2007;32:96—9.

Isabelle Lazareth

Définitions standardisées des critères de jugementcliniques et radiologiques dans les études derevascularisation périphérique

� Diehm N, Pattynama PM, Jaff MR, Cremonesi A,Becker GJ, Hopkins LN, et al. Clinical Endpoints inperipheral Endovascular revascularization Trials: aCase for standardized definitions. Eur J Vasc Endo-vasc Surg 2008;36:409—19.

e traitement endovasculaire est une option de plus enlus répandue pour les patients présentant une claudica-ion intermittente ou une ischémie critique des membresnférieurs. Un enthousiasme grandissant entoure les possibi-ités des intervenants endovasculaires. Les études publiéesrésentant les résultats de ces interventions concernentouvent des collectifs relativement limités. De plus, une
ariabilité importante dans les critères de jugementsrincipaux et secondaires fait que la comparaison et’interprétation de ces études est souvent difficile.
Le groupe DEFINE a été fondé en 2006 et comportene vaste gamme d’intervenants européens et américains

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angiologues, angiologues interventionnels, cardiologues,hirurgiens, radiologues interventionnels) dans le domainees gestes de revascularisation endovasculaire. La missione ce groupe était de proposer des définitions consensuellesoncernant les données cliniques de base, les caractéris-iques anatomiques, le devenir clinique, les complicationses patients inclus dans les études futures dans ce domaine.e papier commenté ce jour est donc un résumé du consen-us auquel est parvenu le groupe DEFINE et décrit lesonnées qui devraient être récoltées ainsi que les cri-ères de jugement pour les patients qui participeraient àes études de revascularisation. Il est évidemment impos-ible de résumer en deux pages ce consensus et tous lesndpoints retenus. Certains points essentiels méritent néan-oins d’être rapportés.Le groupe DEFINE a stipulé que les critères de jugement

oivent être évalués séparément chez les patients aveclaudication intermittente ou avec ischémie critique desembres inférieurs. De manière intéressante, l’évaluation

linique de base est séparée en trois parties, qui font inter-enir (1) le status fonctionnel ; (2) la qualité de vie ; (3)’évaluation hémodynamique.

L’évaluation du status fonctionnel nécessite une évalua-ion objective selon les critères proposés par Rutherford [1]

on abandonne donc la classification habituellement uti-isée de Leriche et Fontaine — et nécessite également unest d’effort standardisé (effort de marche de cinq minutes3,2 km/h, avec augmentation de la pente de 2 % toutes

es deux minutes jusqu’à l’apparition de la claudication).oivent être rapportés : le temps d’apparition de la pre-ière douleur et le temps total d’effort. Le consensus neentionne pas la distance de marche. Les patients ne vou-

ant pas effectuer ou incapables de réaliser un test d’efforte devraient pas être inclus dans les études cliniques deevascularisation endovasculaire.

Le deuxième paramètre, la qualité de vie, devra êtrevaluée par deux questionnaires standardisés : le question-aire « EuroQol 5 dimensions » (EQ5D) est recommandé pour’évaluation de la qualité de vie, alors que le « questionnairee gêne à la marche » est recommandé pour évaluer la dis-ance de marche et la vitesse de marche des claudicants.

Le troisième paramètre, l’évaluation hémodynamiqueeposera sur des critères habituels : l’index bras—chevilleu repos et après un test d’effort (effectué selon les recom-andations de l’American Heart Association). Chez lesatients en ischémie critique, une mesure de pression systo-ique à la cheville, un index de pression bras—cheville et desressions digitales ou des courbes de flux digitales enregis-rées par photopléthysmographie au repos sont nécessaires.

Tous les patients entrant dans les études de revasculari-ation devront avoir une identification précise des facteurse risque et des comorbidités. Les facteurs de risque sui-ants devraient être enregistrés : âge, genre, race, HTA,yslipidémie, diabète, tabagisme, présence d’une cardio-athie ischémique, présence d’une insuffisance cardiaqueelon la New York Heart Association classification, insuf-sance rénale selon la formule de Cockcroft, la présence
’une maladie cérebrovasculaire.
En ce qui concerne l’utilisation des médicaments, lesnformations suivantes (nom générique, dose, fréquence,urée d’utilisation) devraient être disponibles pour lesédicaments suivants, cela aussi bien en pré- qu’en

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tcdpde revascularisation artérielle. Bien que ces définitions


postprocédure : anticoagulants, antiplaquettaires, statinesou autres médicaments hypolipémiants, bêtabloquants,inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine,antagonistes du récepteur de l’angiotensine, insuline etantidiabétiques oraux, médicaments pour le traitement dela claudication (cilostazol, pentoxyphylline).

Un gros effort a été effectué par le groupe DEFINEpour tenter de définir au mieux le type et le niveau deslésions artérielles. Les caractéristiques suivantes devraientêtre rapportées pour tous les patients : niveau anato-mique de la lésion, segment artériel impliqué, lit artérield’amont et d’aval, atteintes des ostia, longueur de lalésion, degré d’obstruction, degré de calcification. La clas-sification selon TASC [2] n’a pas été retenue et unedescription plus complète de la lésion artérielle a étéproposée.• Le niveau anatomique :

◦ l’aorto-iliaque (limite distale : ligament inguinal ouartère iliaque circonflexe profonde) ;

◦ le fémoro-poplité (limite distale : artère tibiale anté-rieure) ;

◦ le jambier (y compris les artères du pied).• Le segment artériel impliqué.

Aorte abdominale infrarénale, artère iliaque commune,artère iliaque interne, artère iliaque externe, artère fémo-rale commune, artère fémorale profonde, artère fémoralesuperficielle, artère poplitée, tronc tibio-péronier, artèretibiale antérieure proximale, artère tibiale postérieureproximale, artère péronière proximale, artère tibiale anté-rieure distale, artère tibiale postérieure distale, artèrepéronière distale, artère dorsale du pied, artère tibiale pos-térieure au niveau du pied, artère de la plante du pied,artères digitales.• Lit artériel d’amont et d’aval.

La qualité du lit artériel d’amont ou d’aval doit être défi-nie pour chaque lésion artérielle. Un lit d’amont ou d’avalest considéré normal en absence de sténose hémodynami-quement significative (de plus de 50 %).• Atteinte des ostiums.

L’atteinte on non de l’ostium par la lésion devra êtreprécisée.• Longueur de la lésion :

◦ une lésion focale : inférieure ou égale à 1 cm ;◦ des lésions courtes : supérieures à 1 et inférieures à

5 cm ;◦ des lésions intermédiaires : supérieures ou égales à

5 cm et inférieures à 15 cm ;◦ des lésions longues : supérieures ou égales à 15 cm.

• Le degré d’obstruction.Peut être évalué par les examens suivants (dans l’ordre

de qualité hiérarchique) :◦ une mesure du gradient trans-lésionnel lors de

l’artériographie ;◦ une mesure de la sténose par ultrason endovasculaire ;◦ une mesure de la sténose par artériographie conven-

tionnelle ;◦ une mesure de la sténose par IRM ou angio-CT ;◦ une mesure de la lésion par ultason/duplex.

• Calcification.Une distinction semi-quantitative entre absence de cal-

cification, calcification modérée ou importante de la lésiondevra être effectuée.

atcL

73

es critères de jugementLes critères de jugement retenus concernent

rois aspects : le succès immédiat perprocédure, lesomplications et l’outcome clinique. Nous ne discuteronsci que les définitions du succès perprocédure et l’outcomelinique.

Le succès perprocédure :le succès technique est défini comme l’obtention d’unesténose résiduelle de moins de 30 % sur l’angiographiepostgeste ;le succès perprocédure associe le succès technique àl’absence d’événements défavorables pendant la duréed’hospitalisation.

utcomes cliniques concernant les claudicantsLes changements dans la sévérité de la maladie devraient

tre décrits selon la classification de Rutherford.Les améliorations dans la capacité à la marche devraient

’appuyer sur des mesures objectives : le temps d’apparitione la première douleur à la marche et le temps maximal dearche.Amélioration clinique primaireUne amélioration clinique primaire est définie comme

ne amélioration d’une catégorie dans la classification duutherford, sans nécessité d’un nouveau geste de revascu-arisation.

Amélioration clinique secondaireUne amélioration clinique secondaire est définie comme

ne amélioration d’une catégorie dans la classification deutherford, avec nécessité d’un nouveau geste de revascu-arisation.

Détérioration cliniqueLa détérioration clinique est définie comme une aggra-

ation d’une catégorie selon la classification de Rutherford.utcomes cliniques concernant les patients en ischémie cri-ique des membres inférieurs

Amélioration clinique primaireUne amélioration clinique primaire est définie comme

ne amélioration dans la classification de Rutherford avecetour à un stade de claudication intermittente, sans néces-ité d’un nouveau geste de revascularisation chez un patiente nécessitant pas une amputation non planifiée.

Amélioration clinique secondaireUne amélioration clinique secondaire est définie comme

ne amélioration dans la classification de Rutherford avecetour à un stade de claudication intermittente, ayantécessité un nouveau geste de revascularisation chez unatient ne nécessitant pas une amputation non planifiée.

À noter que le groupe DEFINE a également proposé deséfinitions pour l’évaluation hémodynamique, l’amputationmineure, majeure, planifiée ou non planifiée), pour le typee complications (liées au geste ou au matériel endovascu-aire) et pour le devenir morphologique des lésions.

En résumé, ce consensus établit des définitions rela-ivement claires allant des facteurs de risque auxaractéristiques cliniques de base et des caractéristiqueses lésions artérielles aux critères de jugement post-rocédures pour les patients faisant partie des études

pportent un certain nombre de modifications de la pra-ique quotidienne pour les médecins intéressés à planifieres études (en particulier l’abandon de la classification deeriche et Fontaine ou de la classification TASC), elles repré-

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entent une nécessité pour obtenir une comparabilité destudes endovasculaires et prouver l’efficacité et la sûretée ces méthodes à long terme.éférences1] Rutherford, R. B., J. D. Baker, et al. (1997). Recommen-

ded standards for reports dealing with lower extremityischemia: revised version. J Vasc Surg;26:517—38.

2] Norgren, L., W. R. Hiatt, et al. Inter-Society Consensusfor the Management of Peripheral Arterial Disease (TASCII). J Vasc Surg;45:Suppl. S 5—67.

Marc Righini

Conséquences cardiovasculaires après unchangement de politique dans la prescription declopidogrel

� Jackevicious CA, Tu JV, Demers V, Melo M, Cox J,Rinfret S, Kalavrouziotis D, et al. Cardiovascularoutcomes after a change in prescription policy forclopidogrel. N Engl J Med 2008;359:1802—10.

nalyse commentéeustification de l’étude

Les politiques de remboursement des médicamentseuvent avoir des effets néfastes sur le devenir des patientsi elles interfèrent temporairement à l’accès à des médica-ents efficaces pour le traitement de situations médicales

iguës. Le clopidogrel en association à l’aspirine est le trai-ement de référence recommandé chez les patients quiecoivent des stents coronariens pour prévenir les throm-oses. Dans le cadre d’un programme d’étude des bénéficesharmaceutiques par le gouvernement d’une province cana-ienne (Ontario Drug Benefit [ODB]), les auteurs ontxaminé l’impact sur une population du changement d’uneolitique initiale plus restrictive d’autorisation d’accès aulopidogrel à une politique de prescription simplifiée chezes patients traités par angioplastie coronarienne avec stentprès un infarctus du myocarde (IDM).

Il s’agit d’une étude rétrospective dans le temps sur deuxériodes menée entre le 1er avril 2000 et le 31 mars 2005hez tous les patients de 65 ans ou plus avec IDM qui onténéficié d’une angioplastie coronarienne avec stent dans’état de l’Ontario. Le critère de jugement composite princi-al a été : mortalité, récidive d’IDM ou d’angioplastie ou deontage coronarien à un an ajusté en fonction du sexe et de’âge. Le critère secondaire a été la survenue de saignementajeur.ésultats

Six mille cent soixante et un patients ont eu une angio-lastie avec stent dans la période de l’étude. Celle-ciomporte une première phase jusqu’en septembre 2003urant laquelle la prescription de clopidogrel pour cesatients nécessitait pour le remboursement l’autorisationdministrative de l’ODB. La deuxième période à partir deeptembre 2003 facilite l’accès au clopidogrel en suppri-ant la demande d’autorisation préalable de prescriptionour les patients ayant bénéficié d’une angioplastie avec
tent après un IDM. Le taux d’utilisation du clopidogrel danses 30 jours qui suivent l’IDM passe ainsi de 35 % durant laremière période à 88 % pour la deuxième (p < 0,001). Leaux d’utilisation du clopidogrel pendant les neuf à 12 moisuivants augmente de 120 % entre les deux périodes. Le cri-
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ère principal à la fin de la première année après l’IDMurvient dans 15 % durant la première période contre 11 %urant la deuxième (p < 0,001) sans modification du tauxe mortalité et sans différence du risque de saignementajeur.iscussion

L’analyse de ces résultats montre qu’un changement dea politique de remboursement d’un médicament, le clopi-ogrel, au niveau d’un état influence significativement sonaux de prescription chez les patients ayant bénéficié d’unengioplastie avec stent après un IDM. L’augmentation de larescription du clopidogrel correspond à une diminution desomplications cardiovasculaires à un an.

Les auteurs concluent qu’une politique qui restreint’accès à un médicament dans une indication d’urgenceeut, de facon non intentionnelle, conduire à une augmen-ation de la survenue de complications chez ces patients.

Bien que les programmes de préautorisation puissenttre utiles pour contrôler les coûts et limiter l’utilisatione médicaments dont l’efficacité n’est pas démontrée,e telles restrictions réduisent potentiellement l’accès àes médicaments bénéfiques essentiellement par le délaie disponibilité qu’elles induisent pour des médicamentsécessaires dans l’urgence. Dans l’étude canadienne, ceélai imposé a été de neuf jours en moyenne. Duranta période d’autorisation préalable, des revascularisa-ions répétées ont été nécessaires chez des patients enttente de réponse administrative. De plus, le taux derescription du clopidogrel durant la première période até faible par rapport au taux escompté après réponsee l’ODB.onclusion

La suppression du programme d’autorisation administra-ive préalable a conduit à une amélioration du délai d’accèst du taux d’utilisation du clopidogrel chez les coronarienstentés et à une réduction des complications cardio-asculaires. Les auteurs concluent que les programmesimitant l’accès aux médicaments cardiaques d’indicationrgente doivent être reconsidérés. D’autres alternativesoivent être utilisées pour les médicaments nécessaires dans’urgence telle que l’adjudication informatisée en ligne, larescription selon des critères approuvés, la prescriptionimitée à des prescripteurs autorisés. Une autre possibilitéonsiste à un remboursement immédiat pour une périodeimitée de temps durant laquelle les démarches pour unerescription ultérieure peuvent être effectuées.nalyse critique

Cet article confirme s’il en était besoin, les conséquen-es considérables que peuvent avoir à l’échelle de la santéublique d’une nation les décisions des autorités de régula-ion telle que la HAS en France. La prise de décision de cesutorités tient compte des preuves accumulées par la multi-ude des essais cliniques publiés chaque semaine dont tous’ont pas le même niveau de qualité et ne correspondentas tous au même niveau de preuve.

Le principal handicap de ces décisions tient au manque deéactivité de ces autorités par rapport à celle des sociétésavantes qui rend leurs mises à jour moins fréquentes et
onc souvent en décalage par rapport aux dernières donnéese la recherche.
L’autre handicap tient au fait que ces autorités admi-istratives sont obligées de tenir compte des difficultés

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économiques permanentes des caisses de remboursementce qui leur impose parfois des décisions qui prennent plusen compte les conséquences financières que les bénéficescliniques réels que peut apporter un nouveau médicament.Le clopidogrel est à cet égard un très bon exemple tantau Canada tel que le relate très honnêtement et objec-tivement cet article, qu’en France où la Haute Autoritéde Santé (HAS) continue en 2008 de préconiser aux méde-cins l’utilisation préférentielle de l’aspirine chez les sujetssouffrant d’artériopathie des membres inférieurs alorsque plusieurs essais cliniques ont démontré son absenced’efficacité significative dans cette indication ou en toutcas une efficacité significativement inférieure à celle duclopidogrel.

L’honnêteté des membres de la HAS ne saurait être miseen cause dans ces décisions mais pose la question de la déno-mination de cette autorité que nos dirigeants devraient avoir

l’objectivité d’appeler Haute Autorisation Administrative desanté (HAAS) plutôt que HAS, pas que les canadiens n’ontpas hésité à franchir avec la Drug Ontario Benefit (ODB) oùle terme de santé n’est même pas présent mais clairementremplacé par « Benefit ». Le pragmatisme anglo-saxon. . .

Jean-Louis Guilmot

Essai de prévention de la progression de la maladieartérielle chez le diabétique (POPADAD trial) : essaifactoriel randomisé placebo versus aspirine etantioxydants chez des patients diabétiques avecune artériopathie périphérique asymptomatique

� Belch J, MacCuish A, Campbell I, Cobbe S, TaylorR, Prescott R, et al., on behalf of the Pre-vention of Progression of Arterial Disease andDiabetes Study Group, Diabetes Registry Group,and Royal College of Physician Edinburgh. Theprevention of progression of arterial disease anddiabetes (POPADAD) trial: factorial randomisedplacebo controlled trial of aspirin and antioxidantsin patients with diabetes and asymptomatic per-ipheral vascular disease. BMJ 2008;337:a1840.

RésuméObjectif de l’étude

Déterminer si l’aspirine et les antioxydants seuls ou asso-ciés sont plus efficaces que le placebo pour réduire ledéveloppement des événements cardiovasculaires chez des

Aspirine (n = 638)

Tous événements CV 116(18,2 %)Décès par IDM ou AVC 43(6,7 %)

Antioxydant (n = 640)

Tous événements CV 117(18,3 %)Décès par IDM ou AVC 42(6,6 %)

patients diabétiques ayant une artériopathie périphériqueasymptomatique.Méthode

Essai contrôlé multicentrique randomisé, double insu,factoriel 2 × 2, réalisé dans 16 centres hospitaliers écossais

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75

vec le soutien de 188 groupes de soins primaires. Mille deuxent soixante-seize patients adultes âgés de 40 ans ou plus,iabétiques de type 1 ou 2 ayant un index de pression deheville à 0,99 ou moins et sans maladie cardiovasculaireymptomatique ont été inclus et répartis en quatre groupes :spirine 100 mg/j plus antioxydant (320 patients), aspirinelus placebo (318 patients), placebo plus antioxydant (320atients), placebo plus placebo (318 patients).

Critères de jugement principaux composites hiérarchisésn deux groupes :le décès par maladie coronarienne ou AVC, IDM ou AVCnon mortels ou amputation au-dessus de la cheville pourune ischémie critique ;le décès par maladie coronarienne ou AVC.

ésultatsAucune preuve d’une interaction quelconque entre

spirine et antioxydant n’a été trouvée.

Pas d’aspirine (n = 638) Significativité

117(18,3 %) NS35(5,5 %) NS

Pas d’antioxydant (n = 636) Significativité

117(18,2 %) NS36(5,7 %) NS

onclusionCet essai n’apporte aucun argument de preuve pour

ncourager l’utilisation de l’aspirine ou des antioxydants enrévention primaire chez les patients diabétiques afin derévenir la morbimortalité cardiovasculaire.iscussion

Celle-ci est remarquablement conduite par William Riatt dans l’éditorial du BMJ « Aspirin for prevention ofardiovascular events is only effective in established cardio-ascular disease » (l’aspirine en prévention des événementsardiovasculaires est efficace uniquement pour les maladiesardiovasculaires établies) qui accompagne l’article de J.J.elch. Nous en reprenons ici les principales remarques queous approuvons totalement.

L’utilisation de l’aspirine en prévention secondaire chezes patients ayant une coronaropathie ou une maladie céré-rovasculaire repose sur des données solides et multiplesappelées dans la méta-analyse de l’Antithrombotic Tria-ists’Collaboration [1] qui montre une efficacité de l’aspirine

la phase aiguë de l’IDM, de l’AVC ischémique ainsi qu’enostinfarctus, dans l’angor instable et en post-AVC. Toute-ois, tous les patients ne sont pas répondeurs à l’aspirineomme le démontre une récente méta-analyse des essaiséalisés dans l’artériopathie des membres inférieurs [2].

À l’opposé, des études évaluant les possibles bénéficese l’aspirine en prévention primaire chez les patients sansaladie cardiovasculaire établie ont été constamment néga-

ives. Une revue par la FDA américaine en 2003 des cinqssais de prévention primaire a confirmé que dans tous les
as le critère principal était négatif [3]. Un nouvel examene ces essais prenant en compte uniquement les sujets àaut risque (8 à 10 % d’événements cardiovasculaires parécennie dans l’échelle de score de Framingham) et lesatients diabétiques a confirmé l’absence d’efficacité de

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’aspirine. Sur ces données, la FDA n’a pas donné d’AMMour l’aspirine en prévention primaire.

Plus tard, la « Women’s Health Study » un essai rando-isé aspirine versus placebo réalisé chez 39 876 femmes enonne santé a montré l’absence de bénéfice de l’aspirineur le critère principal (IDM ou AVC non mortels, décès’origine cardiovasculaire (p = 0,13)) [4]. Mais plutôt que’insister sur ces conclusions négatives pour l’aspirine, lesuteurs ont curieusement focalisé leur attention sur unenalyse en sous-groupe, théoriquement interdite dès lorsue le critère principal n’est pas vérifié, pour conclure que’aspirine réduisait efficacement le risque d’AVC chez laemme. La même chose s’est reproduite dans la « Physicianealth Study » menée chez 22 071 hommes en bonne santéù le critère principal est négatif mais où une analyse enous-groupe non autorisée permet aux auteurs de conclurel’efficacité de l’aspirine pour prévenir l’IDM chez l’homme

5]. À noter que le taux des événements cardiovasculairesnnuels dans ces deux études était inférieur à 1 %.

En dépit des preuves constamment négatives issues desssais cliniques, les autorités de Santé proposent des recom-andations sans fondement sur l’utilisation de l’aspirine

hez des sujets sains à haut risque cardiovasculaire qui n’ontas de pathologie évolutive ou en cours, en particulier chezes diabétiques. Ces recommandations sont extrapolées desonnées existantes chez des patients symptomatiques.

Dans l’étude clinique publiée par J.J. Belch, les 1200atients inclus sont à très haut risque vasculaire (2,9 %’événements CV par an), beaucoup plus élevé que dansous les autres essais cliniques de prévention primairevec l’aspirine. Malgré cela aucune différence de morbi-ortalité n’est constatée entre les patients traités par

’aspirine et ceux qui sont sous placebo. Il existe en revanchene tendance à une augmentation des saignements gastro-ntestinaux chez les patients traités par aspirine.

L’étude de J.J. Belch confirme ce qui a déjà été observéans six autres essais cliniques randomisés bien conduits :’aspirine n’apporte aucun bénéfice en prévention primaire,ême chez des patients à plus haut risque cardiovasculaire,

n particulier chez les patients diabétiques et ceux souffrant’une artériopathie des membres inférieurs, même lorsqueeur taux d’événements annuels atteint 3 % par an.

Ces résultats supportent le concept que le seul taux deisque ne permet pas de prédire quels patients retireront unénéfice de la prise d’aspirine. En fait, le seul argument pré-icteur d’une réponse clinique à l’aspirine est l’existence’antécédents d’événements majeurs coronariens ou céré-rovasculaires.

Bien que l’aspirine soit bon marché et disponible sur’ensemble de la planète, les médecins et les auteurs deecommandations doivent garder en mémoire que l’aspirinee doit être prescrite en prévention uniquement chez lesatients qui ont une maladie cardiovasculaire symptoma-ique bien établie.éférences1] Collaborative meta-analysis of randomised trials of anti-

platelet therapy for prevention of death, myocardial
infarction and stroke in High risk patients. BMJ 2002;324:71—86.
2] Lechat P, Priollet P. Prevention of major ischemic eventsin lower limb arterial disease: does aspirin play a role ?J Mal Vasc 2006;31:129—34.

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3] Fleming T, Niessen SE, Borer JS, Amstrong PW. Reportof the 100th cardiovascular and renal drugs advisorycommittee meeting: US Food and Drug Administra-tion: December 8-9, 2003 Gaithersburg, MD. Circulation2004;109:e9004-5.

4] Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Man-son JE, et al. An randomized trial of low dose aspirinin the primary prevention of cardiovascular disease inwomen. N engl J med 2005;352:1293—304.

5] Final report on the aspirin component on the ongoingphysician’ health study. Steering committee of the Phy-sician’s Health Study Research Group. N Engl J Med1989;321:129—35.

Jean-Louis Guilmot

Âge seuil pour la prophylaxie par aspirine chez lespatients sans diabète

� Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Sithole J,Fernando DJ, Idris I. Age threshold for vascularprophylaxis by aspirin in patients without dia-betes. Heart 2008;94:1429—32.

ésumébjectif de l’étude

Déterminer l’âge seuil auquel prescrire l’aspirine en pré-ention primaire des maladies cardiovasculaires chez lesommes et femmes indemnes de diabète.atériel et méthodes

Étude transversale menée chez 304 médecins généra-istes en Angleterre et au Pays de Galles inscrits au fichierlectronique de patients THIN (The Health Improvementetwork). Les patients sélectionnés étaient âgés de 30 à5 ans, non diabétiques, ne prenaient pas de traitementypolipidémiant et n’avaient aucun antécédent personnelonnu de maladie cardiovasculaire. Pour être inclus dans’analyse, les patients devaient être inscrits dans le fichiert l’ensemble de ces données renseignées depuis au moinsn an. L’objectif de ces mesures était d’établir une relationntre l’âge et la maladie coronarienne et de déterminer leeuil d’âge auquel les sujets non diabétiques présentent unisque de survenue d’événements coronariens supérieur à0 % par décennie.ésultats

L’âge de transition auquel le risque passe de moins de0 % à plus de 10 % d’événements coronariens est de 47,8ns chez l’homme et de 57,3 ans chez la femme.onclusions

En l’absence de risque de saignement significatif,’aspirine doit être envisagée comme traitement de rou-ine chez tous les hommes et les femmes non diabétiquesu-dessus de l’âge de 48 et 57 ans respectivement pour larévention primaire des événements cardiovasculaires. Poures patients en dessous de cet âge ou au-dessus de 75 ans,a décision d’instaurer le traitement doit se faire en fonc-ion de l’appréciation du profil de risque cardiovasculaire
ndividuel.nalyse de l’article
Je n’irai pas par quatre chemins : cet article est simple-ent scandaleux et n’honore ni ses auteurs, ni le comitée lecture de la revue Heart, ni la revue elle-même. Il est

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absolument ahurissant de constater que le titre comporte lemot aspirine alors que cette étude épidémiologique trans-versale est faite chez des patients dont aucun ne prend cetype de traitement.

Les auteurs partent d’un postulat dont ils font un dogme àsavoir : le bénéfice de l’aspirine est parfaitement démontréen prévention primaire des événements cardiovasculaires.Cette affirmation fausse comme l’ont démontré sept essaiscliniques dont le plus récent POPADAD enfonce parfaitementle clou permet aux auteurs de tirer des conclusions d’uneétude épidémiologique dont la méthodologie n’est absolu-ment pas appropriée à ce type de démonstration.

La vraie question que pose ce type d’article dans unerevue réputée sérieuse est de savoir quelle est la moti-vation des uns et des autres pour promouvoir de faconaussi extensive et péremptoire un traitement dont tous lesessais cliniques ont démontré une balance bénéfice/risquedéfavorable et donc l’inutilité dans ce type de populationqui représente pour un pays comme l’Angleterre plusieursdizaines de millions de personnes. Les auteurs vont plus loinpuisqu’ils recommandent que tout patient dont le risqued’événement cardiovasculaire est estimé supérieur à 6 % pardécennie doit être traité par des petites doses d’aspirine.

À moins d’estimer avoir affaire à des lecteurs incultes,voire à des gogos, les promoteurs de ce lobby ont publié iciun article contre-productif qui laisse malgré tout songeursur leur pouvoir de réussir à passer le filtre du comité delecture d’une grande revue.

L’éditorial de Peter Elwood et Gareth Morgan dans lemême numéro de la revue sous le titre Aspirin for all over50 revisited (l’aspirine pour tous au-delà de 50 ans revisité)laisse rêveur sur le mental de leurs auteurs.

Ils considèrent au début de l’éditorial que les auteursBulugahapitiya et al. « apportent la preuve basée sur leniveau de risque vasculaire établi chez 12 000 patients »,mais la preuve de quoi, on ne sait pas ! S’en suit une longuediatribe sur le faible risque de saignement que représentel’aspirine par rapport au bénéfice considérable qu’il apporteen matière de prévention en se référant à des sous-groupesdans des études de prévention primaire dont le critèreprincipal était négatif. Ils reprennent ensuite l’idéologiedes journaux grand public qui mènent campagne pour uneextension de la prescription d’aspirine tout en regrettantqu’aucune preuve tangible du bien-fondé de cette cam-pagne ne soit disponible.

Ils terminent leur éditorial par deux phrases en décalagetotal avec leurs propos initiaux :• « la place des faibles doses d’aspirine dans la préservation

de la santé est toujours débattue » ;• « il est temps qu’une conférence majeure soit tenue pour

débattre du rôle prophylactique de l’aspirine chez lessujets vieillissants ».On pourrait appeler cela l’art du contorsionnisme, com-

prenne qui pourra. . .

Jean-Louis Guilmot

Effet du candesartan sur la progression et sur larégression de la rétinopathie dans le diabète detype 2 (DIRECT-Protect 2) : une étude randomiséecontrôlée contre placebo

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� Sjölie AK, Klein R, Porta M, Orchard T, Ful-ler J, Parving HH, et al., pour le grouped’étude du programme DIRECT. Effect of can-desartan on progression and regression of reti-nopathy in type 2 diabetes (DIRECT-Protect 2) :a randomised placebo-controlled study. Lancet2008;372:1385—93.

es inhibiteurs du système rénine angio-tensine ont démon-ré leur efficacité chez les diabétiques de type 2 pour larévention de la néphropathie et des évènements cardiovas-ulaires. Cependant, l’effet sur la microcirculation oculaire’avait pas encore été étudié. Rappelons que la rétinopathieiabétique est la première cause de cécité chez les sujets enge de travailler et que sa progression peut être réduite parn strict contrôle glycémique et un contrôle de la pressionrtérielle. Cet essai a inclus 1905 sujets présentant un dia-ète de type 2 dans 309 centres internationaux. La présence’une rétinopathie proliférante, d’un antécédent cardiovas-ulaire récent, ou d’une néphropathie hyper-albuminurique,t/ou la prise d’inhibiteur de l’enzyme de conversion ou’antagonistes du récepteur de l’angiotensine II étaient desritères de non-inclusion. Les patients ont été randomisésn deux groupes (candesartan 16 mg/j puis 32 mg/j versuslacebo) et suivis au moins quatre ans (durée médiane deuivi 4,7 ans). L’évaluation était pratiquée en double insu,chaque fois par deux évaluateurs. La rétinopathie était

valuée par une échelle spécifique (ETDRS) validée en dia-étologie, sur des photographies rétiniennes standardiséesour cette échelle. Cette échelle présente 11 niveaux deradation de la rétinopathie. L’objectif principal de l’étudetait d’évaluer la progression de la rétinopathie définieomme une progression d’au moins trois points sur l’échelleTRS. L’objectif secondaire était d’évaluer la régressione la rétinopathie, définie comme une diminution de troisoints ou plus sur cette échelle.

À l’inclusion, 62 % des 1905 patients étaient traités pourne hypertension artérielle. À la fin de l’étude, 72 % desatients du groupe candesartan et 77 % dans le groupelacebo prenaient des antihypertenseurs (p = 0,026), desnhibiteurs du système rénine angiotensine étant prescritshez respectivement 21 et 28 % des patients (p < 0,0001). Laéduction de la pression artérielle (systolique et diastolique)tait significativement plus importante dans le groupe can-esartan que dans le groupe placebo. Elle était modérée (de’ordre de 2 à 4 mmHg), débutant deux mois après l’inclusiont se maintenant tout au long de l’étude.

En ce qui concerne l’objectif principal de l’étude, unerogression de la rétinopathie a été observée chez 17 % des51 patients du groupe candesartan versus 19 % des patientsu groupe placebo, ce qui est non significatif. En ce quioncerne l’objectif secondaire, une régression de la réti-opathie a été observée chez 19 % des patients traités parandesartan versus 14 % dans le groupe placebo, ce qui estignificatif (p = 0,0091, CI 1,05—1,30) mais avec un inter-alle de confiance proche de 1. L’analyse de sous-groupeontre que les rétinopathies qui régressent sont les stades
ébutants et non les stades sévères. Au total, 21 patientsoivent être traités pendant 4,7 ans pour observer la régres-ion de la rétinopathie chez un patient. Enfin, si on évaluea variation globale sur l’échelle ETDRS, sans tenir comptees définitions de progression (+3) ou de régression (−3),

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fiépnséchelle est nécessaire pour valider ce système de score,

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es patients du groupe candesartan avaient significativementlus de chances de s’améliorer que les patients du groupelacebo (p = 0,003), mais cette analyse n’était pas prévueans le désign initial de l’étude. L’effet sur la microcircula-ion oculaire du candesartan est possiblement lié à son effetur la pression artérielle, bien que l’ajustement sur la pres-ion artérielle n’ait pas changé les variables statistiques.

La candesartan réduit donc de facon non significative larogression de la rétinopathie chez les diabétiques de typeet peut induire de facon significative une régression des

étinopathies débutantes. En revanche, il ne prévient pasa survenue d’une rétinopathie proliférante ou d’un œdèmeaculaire, qui sont les complications les plus sévères.

Patricia Senet

Gradation des modifications microvasculaires durepli unguéal observées à la capillaroscopie chez lespatients atteints de sclérodermie systémique

� Sulli A, Secchi ME, Pizzorni C, Cutolo M. Scoring thenailfold microvascular changes during the capil-laroscopic analysis in systemic sclerosis patients.Ann Rheum Dis 2008;67:885—7.

’objectif de cette étude était de définir un score quanti-ant les anomalies capillaires spécifiques observées au course la sclérodermie systémique. Quatre-vingt-dix patients,’un même centre ont été inclus dans cette étude longitu-inale. Ils ont bénéficié d’une vidéo-capillaroscopie tous lesix mois pendant une durée moyenne de 72 mois (36 à 127ois). Le score était calculé par l’examinateur, en « insu »e l’histoire clinique du patient. Les images étaient stockéesour chaque patient et soumises à une nouvelle évaluationla fin de l’étude par deux experts. Chacun des critères

uivants était quantifié : capillaires élargis (> 20 �m),égacapillaires (> 50 �m), présence d’hémorragies, dimi-

ution du nombre de capillaires, désorganisation desapillaires (répartition et orientation irrégulières, hété-ogénéité des anses), ramifications capillaires anormales.
ne échelle semi-quantitative était utilisée : 0 = aucunenomalie, 1 = moins de 33 % d’altération/réduction capil-aire, 2 = 33—66 % d’altération/réduction capillaire, 3 = pluse 66 % d’altération/réduction capillaire, par millimètre.n score moyen pour chaque critère analysé était calculé à
an


artir de l’analyse de quatre champs consécutifs centraux,our chaque doigt. La valeur du score moyen total pourhaque critère analysé (comprise entre 0 et 3) était laoyenne des huit scores obtenus à partir des huit doigts

xaminés. Par ailleurs, les scores de trois paramètresdiminution du nombre de capillaires, désorganisation desapillaires, ramifications capillaires anormales) ont été sui-is longitudinalement pendant l’étude et additionnés entreux au début et à la fin du suivi pour définir un score de 09, appelé le « score d’évolution de la microangiopathie ».

n effet, l’évolution de la présence d’hémorragies et deégacapillaires n’est pas un élément associé à une progres-

ion de la maladie, mais plutôt au diagnostic précoce. Lesnticorps antinucléaires, anti-SCl 70 et anticentromèresnt été dosés chez tous les patients.

Les scores des six paramètres capillaroscopiques ontignificativement changé entre le début et la fin de l’étude.euls les scores des hémorragies et des mégacapillaires ontiminué (comme prévu) alors que les quatre autres scoresnt progressé. Le « score d’évolution de la microangiopa-hie » a augmenté significativement chez 59 % des patients,iminué significativement chez 24 % et est resté inchangéhez 17 %. Il n’y avait pas de corrélation statistique entrees scores et les différents autoanticorps ou l’extension de’atteinte cutanée.

Cette étude décrit une technique standardisée, bienu’un peu complexe, de quantification des modifications dea microcirculation observées à la capillaroscopie lors desclérodermies systémiques. Cette étude indique égalementue ces anomalies microcirculatoires évoluent de faconuantifiable et significative au cours du suivi des patients, ceui justifie l’utilisation d’un vidéocapillaroscope pour pou-oir stocker et comparer les images au cours du suivi.

La quantification de trois critères seulement semble suf-sante pour apprécier le suivi évolutif. En revanche, cettetude ne permet pas de savoir si la modification du score estrédictive d’une évolution plus rapide ou non de la maladie,i si elle est prédictive d’une atteinte viscérale ou si ellee modifie avec les traitements. Une étude à plus grande

insi que pour tester la variabilité intra- et interobservateur,on évaluée dans cette étude.

Patricia Senet

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