Anamnesebogen Geburtshilfe Albanisch Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus, egal, ob Sie es für ihr aktuelles Problem wichtig erachten oder nicht. . Ju lutem plotesoni komplet formularin e meposhtem pavarsisht faktit qe disa pyetje mund tju duken irrelevante me problemin tuaj.

1. Name Emer e Mbiemer: .......................................................................... Familienstand Gjendja familiare:

Ledig e/i lire: ☐ verheiratet e/i martuar: ☐ geschieden e/i ndare: ☐

Verwitwet vejushe ☐

Herkunftsland Shteti I arrdhjes : ............................................... Aktuelle Unterbringung▪ vendi I banimit aktual :

Flüchtlingsunterkunft azil ☐ eigene Wohnung Hyrje ☐

2. Vorerkrankungen (siehe auch Liste unten) Semundejt e kaluara ( shiko dhe listen me poshte): ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bluthochdruck tension i larte ☐ Diabetes Semundje sheqeri ☐ Herzinfarkt Infarkt zemere ☐

Thrombose Tromboza ☐ Asthma Astma ☐ Schlaganfall Goditje ☐ Leber Melci ☐

Darm Zorra ☐ Hepatitis Hepatit (Te verdh): ☐ Nieren Veshket: ☐ Nerven Systemi nervor ☐

Wirbelsäule Shtylla kurizore ☐ Knochen Kocekat: ☐ Gelenke Kycet: ☐ Haut Lekura : ☐

Augen Syte ☐ Tumor Tumor ☐ Bestrahlung Terapi me rreze: ☐ Chemotherapie Hemoterapi: ☐

3. Operationen Operacione:

Herz Zemer: ☐ Schilddrüse tiroidet ☐ Lunge mushkrit ☐ Magen Stomak ☐

Galle fshikez e temthit ☐ Leber Melci: ☐ Darm Zorre ☐ Blinddarm Shtojce ☐ Brust Gjoksi

☐ Gebärmutter Mitra ☐ Ausschabung Kiretazhe ☐ Niere Veshket ☐ Blase fshikeza ☐

Nerven Sistemi nervor ☐ Wirbelsäule Shtylla kurizore ☐ Knochen Koceka ☐ Gelenke Kycet ☐

Haut Lekur: ☐ Augen Syte ☐

andere te tjera ☐..............................

4. Medikamente A merrni ilace? Neqoftese po kush jane ato?: ............................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................

...... ……………………………………………………………………………………………………………………………

…..

5. Rauchen Sie A pini zigare? ☐ Wie viel Sa ne dite? ....................

Wie viel Alkohol trinken Sie A pini alkohol? Sa pini? ...........................

Nehmen Sie Drogen A merrni droge? ☐ Welche Kush jane ato? ...............

6. Allergien A keni alergji?

Medikament Ilace: ☐ Nahrungsmittel Ushqime: ☐ Pollen Polen ☐

andere te tjera: ☐..........................

Patientenetikett

7. Körpergewicht Pesha: ............... Größe Gjatesija : .......................

8. Schwangerschaften / Geburten Shtatzani / lindje Anzahl der Schwangerschaften Sa here keni qene shtatezane: ............. Anzahl der Geburten Numeri I femijeve qe keni lindur: .................

a. Normale Geburt Lindje normale ☐ Kaiserschnitt Lindje me operacion ☐

Saugglocke Pinjolle ☐ Geburtszange Pinca ☐

b. Gab es starke Blutungen unter/ nach der Geburt? A keni patur hemorragji te forte gjate ose pas lindjes? ☐

c. Totgeburt Lindje femije te vdekur: ☐ Wie viele? Sa? ..............

d. Andere Besonderheiten Dicka tjeter vecante?: ..................

Aktuelle Schwangerschaft Shtatzanija aktuale: e. Tag der letzten Periode Dita e fundit e menstruacionit :................... f. Errechneter Geburtstermin Data me e mundeshme per lindjen: ..................

g. Einling Nje femije: ☐ Zwillinge binjak: ☐ Drillinge trinjak: ☐

h. Besonderheiten Dicka e vecant ne lidhje me shtatezanin juaj? :....................................................................................................................

9. Aktuelle Beschwerden Probleme ose Shqetesime aktuale:

Wehentätigkeit Dhimbje lindje ☐ Blasensprung Shperthim i ujerave: ☐ Wann Kur ?

................... Vaginale Blutung Gjakerrjedhje: ☐

Kopfschmerzen Dhimbje koke ☐ Übelkeit Trazim stomaku ☐ Erbrechen vjellje ☐

Augenflimmern Dridhje e kapakut te syrit ☐

Schmerzen Dhimbje?: ☐ Wo Ku? ............................................................

Andere Beschwerden Probleme/ Shqetesime te tjera? : .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Datum: ...................................... ...................... Anamnese durchgeführt durch:.........................................................

Anamnesebogen Geburtshilfe Arabisch Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus, egal, ob Sie es für ihr aktuelles Problem wichtig erachten oder nicht.

سواء كان مهما لحالتك الحالية أم ال, يرجى ملء النموذج كامال

1. Name اإلسم : .......................................................................... Familienstand الحالة اإلجتماعية :

Ledig عزباء ☐ verheiratet متزوجة ☐ geschieden مطلقة ☐

Verwitwet أرملة ☐

Herkunftsland بلد المنشأ : ...............................................

Aktuelle Unterbringung اإلقامة الحالية : Flüchtlingsunterkunft مخيم الالجئين ☐

eigene Wohnung سكن خاص ☐

2. Vorerkrankungen (siehe auch Liste unten) (أنظر القائمة أدناه)أمراض سابقة : .............................................................................................................................................................................. ..........................................................................................................................................................................

.... ..........................................................................................................................................................................

....

Bluthochdruck إرتفاع ضغط الدم ☐ Diabetes سكري ☐ Herzinfarkt ذبحة صدرية

☐

Thrombose جلطة ☐ Asthma ربو ☐ Schlaganfall سكتة دماغية ☐ Leber كبد

☐

Darm أمعاء ☐ Hepatitis إلتهاب كبدي ☐ Nieren كلى ☐ Nerven أعصاب

☐

Wirbelsäule فقريعمود ☐ Knochen عظام ☐ Gelenke مفاصل ☐ Haut جلدية

☐

Augen عيون ☐ Tumor ورم ☐ Bestrahlung عالج باألشعة ☐ Chemotherapie عالج كيميائي

☐

3. Operationen عمليات جراحية :

Herz قلب ☐ Schilddrüse غدة درقية ☐ Lunge رئة ☐ Magen معدة

☐

Galle مرارة ☐ Leber كبد ☐ Darm أمعاء ☐ Blinddarm دوديةزائدة ☐

Brust ثدي ☐ Gebärmutter رحم ☐ Ausschabung كحت وتجريف ☐ Niere كلى ☐

Blase كيس ☐ Nerven أعصاب ☐ Wirbelsäule عمود فقري ☐ Knochen عظام

☐

Gelenke مفاصل ☐ Haut جلد ☐ Augen عيون ☐

andere أخرى ☐ ..............................

4. Medikamente أدوية : ............................................................................................................................................................................. ..........................................................................................................................................................................

... ……………………………………………………………………………………………………………………………

…..

5. Rauchen Sie هل تدخنين ☐ Wie viel كم مرة ? ....................

Patientenetikett

Wie viel Alkohol trinken Sie كم تشربين من الكحول ? ...........................

Nehmen Sie Drogen أتتعاطين المخدرات ? ☐ Welche ما نوعها ? ...............

6. Allergien الحساسية

Medikament أدوية ☐ Nahrungsmittel أطعمة ☐ Pollen لقاح ☐

andere أخرى ☐ .............................

7. Körpergewicht الوزن : ........................... Größe الطول : .......................

8. Schwangerschaften / Geburten الوالدة/ الحمل Anzahl der Schwangerschaften عدد حاالت الحمل : ............. Anzahl der Geburten عدد الوالدات : .................

a. Normale Geburt والدة طبيعية ☐ Kaiserschnitt قيصرية ☐

Saugglocke والدة بماكينة الشفط ☐ Geburtszange والدة بالملقط ☐

b. Starke Blutungen unter/ nach der Geburt بعد الوالدة / نزيف حاد أثناء ☐

c. Totgeburt جنين ميت ☐ Wie viele? كم عددهم ..............

d. Andere Besonderheiten بيانات أخرى: ..................

Aktuelle Schwangerschaft الحمل الحالي e. Tag der letzten Periode آخر دورة شهرية بداية :................... f. Errechneter Geburtstermin موعد الوالدة المتوقع : ..................

g. Einling جنين واحد☐ Zwillinge توأم ☐ Drillinge ثالث توائم ☐

h. Besonderheiten مشاكل أخرى : .............................................................................................................

9. Aktuelle Beschwerden المشاكل الحالية :

Wehen Tätigkeit الم الوالدةآ ☐ Blasensprung تمزق ☐ Wann? متى ...................

Vaginale Blutung نزيف مهبلي ☐

Kopfschmerzen صداع ☐ Übelkeit غثيان ☐ Erbrechen ؤقيت ☐

Augenflimmern خفقان ☐

Schmerzen? ألم ☐ Wo? أين ...............................................................

Andere Beschwerden مشاكل أخرى .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

Datum: ...................................... ...................... Anamnese durchgeführt durch: .............................................................

Patientenetikett

Anamnesebogen Geburtshilfe Farsi Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus, egal, ob Sie es für ihr aktuelles Problem

wichtig erachten oder nicht.

.نداشته باشدحتی اگر به وضعیت فعلی شما ربطی , لطفا به سواالت زیر به طور کامل پاسخ دهید

1. Name / Vorname : سما / فامیل : ......................................................................... Familienstand: گیادخانو ضعیتو

Verwitwet هبیو ☐ / Ledig دمجر ☐ / verheiratet متاهل ☐ / geschieden مطلقه ☐ Herkunftsland ؟یدا همدا رکشو امکد …………………………………………… از Aktuelle Unterbringung ؟میکنید ندگیز لحا حاضر کجا ……….……………… در

2. Vorerkrankungen (siehe auch Liste unten) ؟یددار ییهاربیما ریبیما / چه ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………..

Schlaganfall یمغز سمآ Asthma / ☐ سکته ☐ / Thrombose زمبووتر ☐

Herzinfarkt سکته قلبی ☐ / Diabetes یابتد ☐ / Bluthochdruck نخو باال رفشا ☐

Nerven ریبیما سیستم عصبی ☐ / Nieren ریبیما کلیه ☐ / Hepatitis هپاتیت ☐

Magen همعد ریبیما ☐ / Darm روده ☐ / Leber مشکل کبد ☐ / Tumor رتومو ☐ /

Augen چشم ها☐

Haut پوست ☐ / Gelenke مفاصل ☐ / Knochen نهااستخوا ☐ / Wirbelsäule اتفقر نستو ☐

Chemotherapie مانیدر مانیدر Bestrahlung / ☐ شیمی شعها ☐

3. Operationen یدا ؟ هشد حیاجر ها / چه عملی

Leber • کبد ☐ / Galle اصفر همعد Magen / ☐ کیسه ☐ / Lunge یهر ها ☐ / Schilddrüse ئیدوتیر ☐

Herz قلب ☐ / Niere کلیه ☐ / Ausschabung سقط جنین ☐ / Gebärmutter حمر ☐ / Brust نپستا ☐

Blinddarm پاندیسآ ☐ / Darm روده ☐ / Augen چشمها ☐ / Haut پوست ☐ / Gelenke مفاصل ☐

Wirbelsäule اتفقر نستو ☐ / Nerven بعصاا ☐ / Blase مثانه / Knochen نهااستخوا ☐

andere اردمو .............................. ☐ سایر

4. Medikamente

چه دارو یا داروهایی مصرف میکنید ؟

.............................................................................................................

....auchen Sie? رسیگا میکشید ؟ یاا ☐ Wie viel? ادتعد ....................چه

Trinken Sie Alkohol? ☐ فمصر میکنید ؟ لکلا یاا Wie viel? ارمقد ........................چه

Nehmen Sie Drogen? ☐ دهستفاا میکنید ؟ رمخد ادمو Welche? چه نوعی ....................

5. Allergien حساسیت ها

Pollen رغبا دگر و ☐ / Nahrungsmittel ییاغذ ادمو ☐ / Medikament دارو ☐

andere اردمو ............................. ☐ سایر

6. Größe قد .............. Körpergewicht نبد ....................... وزن

7. Schwangerschaften / Geburten حاملگی / تولد

Anzahl der Schwangerschaften یها شما ادتعد حاملگی : ............

Anzahl der Geburten یتولدها شما ادتعد : .................

a. Geburtszange سپسرفو ☐ / Kaiserschnitt ینارسز مکیووا / ☐ Saugglocke ☐

Normale Geburt نیمازا طبیعی ☐

b. starke Blutungen unter / nach der Geburt نیمازا نیمازا / بعد یخونریز در حین تشد

c. Wenig دیاز / ☐...... کم Viel ...... ☐

d. Totgeburt یدا ؟ نیاد اورده دهمر به زادنو یاا ☐ Wie viele? ادتعد .............. چه

e. Andere Besonderheiten یگرد اردمو مهم : ..................

Aktuelle Schwangerschaft: حاملگی فعلی شما

f. Tag der letzten Periode دتعا ماهیانه خرینآ روز : ...................

g. Errechneter Geburtstermin نیمازا شما حتمالیا یخرتا : ..................

h. Einling یک قلو ☐ Zwillinge دو قلویی ☐ Drillinge سه قلویی ☐

i. Besonderheiten اردمو غیر طبیعی

..............................................................................................

8. Aktuelle Beschwerden تمشکال فعلی شما

Blasensprung ستا ؟ هشد رهپا یاا کیسه اب شما ☐ Wann قتو ؟ ..………………… چه

Wehentätigkeit یددار ؟ یاا درد ☐

Übelkeit یددار ؟ عتهو یاآ ☐

Kopfschmerzen یددار ؟ دردسر یاآ ☐

Vaginale Blutung یددار ؟ یخونریز یاآ ☐

Schmerzen یددار ؟ یاآ درد ☐

Augenflimmern شپر دارد ؟ نهایتا یاآ چشم ☐ / Erbrechen یددکر ؟ اغستفرا یاآ ☐

Schmerzen استفراغ کردید ؟آیا ☐ Wo کجا ؟...............................................................

Andere Beschwerden یگرد شما حتمالیا تمشکال

..............................................................................................................................................................

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..............................................................................................................................................................

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..............................................................................................................................................................

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Datum ………………………………………….. Anamnese durchgeführt durch: ………..………………………………..

Patientenetikett

Anamnesebogen Geburtshilfe Türkisch Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus, egal, ob Sie es für ihr aktuelles Problem wichtig erachten oder nicht. Lütfen bu anket kağıdını doldurunuz, şu anki sorununuz iҫin önemsiz olsada.

1. Name isim: .......................................................................... Familienstand medeni hal: Ledig bekar ☐ verheiratet evli ☐ geschieden boşanmış ☐ Verwitwet dul ☐ Herkunftsland geldiği ülke : ............................................... Aktuelle Unterbringung aktüel yerleştirme

2. Vorerkrankungen (siehe auch Liste unten) önceki hastalıklar (aşağıdaki listeye bakınız): ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………

Bluthochdruck yüksek tansiyon ☐ Diabetes diyabet ☐ Herzinfarkt kalp krizi ☐ Thrombose tromboz/pıhtı ☐ Asthma astım ☐ Schlaganfall beyin kanaması ☐ Leber karaciğer ☐

Darm bağırsak ☐ Hepatitis hepatit ☐ Nieren böbrek ☐ Nerven sinir ☐ Wirbelsäule omurga ☐

Knochen kemik ☐ Gelenke eklem ☐ Haut eri ☐ Augen göz ☐ Tumor tümör ☐ Bestrahlung ışın tedavisi ☐ Chemotherapie kemoterapi ☐

3. Operationen operations ameliyatlar: Herz kalp ☐ Schilddrüse kalkanbezi ☐ Lunge akciğer ☐ Magen mide ☐ Galle safra ☐ Leber karaciğer ☐ Darm bağırsak ☐ Blinddarm apandisit ☐ Brust göğüs ☐ Gebärmutter rahim ☐ Ausschabung kürtaj ☐ Niere böbrek ☐ Blase idrar torbası ☐ Nerven sinir ☐ Wirbelsäule omurga ☐

Knochen kemik ☐ Gelenke eklem ☐ Haut deri Augen göz ☐

andere diğer☐………………………………………………………………………………………………………..

4. Medikamente ilaҫlar ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

5. Rauchen Sie sigara kullanıyormusunuz? ☐ Wie viel? ne kadar? .................... Wie viel Alkohol trinken Sie? ne kadar iҫki iҫiyorsunuz? ........................... Nehmen Sie Drogen uyuşturucu kullaniyormusunuz? ☐ Welche? hangileri? ...............

6. Allergien alerji Medikament ilaҫlar ☐ Nahrungsmittel besin maddesi ☐ Pollen ҫiҫek tozu ☐

andere diğer ☐................................................................................................................................

7. Körpergewicht vüҫut ağırlığı: ....................... Größe boyut : .............................

8. Schwangerschaften / Geburten gebelikler/doğumlar

Anzahl der Schwangerschaften gebelik sayısı: ............. Anzahl der Geburten doğum sayısı: ................. a. Normale Geburt normal doğum ☐ Kaiserschnitt sezaryen☐ Saugglocke vantuz ☐

Geburtszange doğum maşası☐ b. starke Blutungen unter/ nach der Geburt güҫlü kanama doğumda/ doğum sonrası ☐ c. Totgeburt ölü doğum ☐ Wie viele? .Sayısı?............ d. Andere Besonderheiten diğer özellikler: .................. Aktuelle Schwangerschaft aktüel gebelik: e. Tag der letzten Periode adet kanamasının son günü: ................... f. Errechneter Geburtstermin hesaplanan doğum tarihi: .................. g. Einling tekiz ☐ Zwillinge ikiz ☐ Drillinge üҫüz ☐ h. Besonderheiten özellikler ………………………………………………………………………

9. Aktuelle Beschwerden aktüel rahatzızlık: Wehentätigkeit doğum sancısı ☐ Blasensprung kesenin kopması ☐

Wann? ne zaman? ……………………………………..

Vaginale Blutung vajina kanaması ☐ Kopfschmerzen baş ağırısı ☐ Übelkeit mide bulantısı ☐ Erbrechen kusma ☐ Augenflimmern göz titremesi ☐ Schmerzen ağırılar ☐ Wo nerede? ...............................................................

Andere Beschwerden diğer rahatsızlıklar: ………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Datum: ....................................... Anamnese durchgeführt durch: .............................................................

Anamnesebogen Geburtshilfe Serbo-Kroatisch Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus, egal, ob Sie es für ihr aktuelles Problem wichtig erachten oder nicht. . Molimo vas da ispunite upitnik u potpunosti, nevezano, da li smatrate da je bitno ili ne.

1. Name Ime i prezime : .......................................................................... Familienstand Bračno stanje:

Ledig neudata: ☐ verheiratet udata: ☐ geschieden razvedena: ☐

Verwitwet udovica ☐

Herkunftsland Zemlja porekla: ............................................... Aktuelle Unterbringung Trenutno mesto stanovanja:

Flüchtlingsunterkunft Izbeglički dom ☐ eigene Wohnung Ličn stan ☐

2. Vorerkrankungen (siehe auch Liste unten) Da li bolujete od nekih navedenih oboljenja (dole navedeni primeri) : .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Bluthochdruck Povišen krvni pritisak: ☐ Diabetes Šećerna bolest: ☐ Herzinfarkt Srčani udar : ☐

Thrombose Tromboza: ☐ Asthma Astma: ☐ Schlaganfall Moždani udar: ☐ Leber Jetra: ☐ Darm

Crevni trakt : ☐ Hepatitis Žutica: ☐ Nieren Bubrezi: ☐ Nerven Nervni sistem: ☐ Wirbelsäule

Kičmeni stub: ☐ Knochen Kosti: ☐ Gelenke Zglobovi: ☐ Haut Kožna oboljenja: ☐ Augen Oči: ☐

Tumor Tumor: ☐ Bestrahlung Zračna terapija: ☐ Chemotherapie Hemoterapija: ☐

3. Operationen Da li ste imali neku od navedenih operacija:

Herz Srce: ☐ Schilddrüse Štitna žlezda ☐ Lunge Pluća: ☐ Magen Želudac: ☐

Galle Žučna kesa: ☐ Leber Jetra: ☐ Darm Debelo crevno ☐ Blinddarm Slepo crevno: ☐

Brust Dojka: ☐ Gebärmutter Materica: ☐ Ausschabung Kiretaža: ☐ Niere Bubrezi: ☐

Blase Mokraćna bešika: ☐ Nerven Nervni sistem: ☐ Wirbelsäule Kičmeni stub: ☐

Knochen Kosti: ☐ Gelenke Zglobovi: ☐ Haut Koža: ☐ Augen Oči: ☐

andere ostalo: ☐..............................

4. Medikamente Da li uzimate neke lekove? Ako uzimate, koje?: ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Rauchen Sie Da li pušite? ☐ Wie viel Koliko cigareta dnevno? ........................

Wie viel Alkohol trinken Sie Da li pijete i ako koliko pijete alkohola? ...........................

Nehmen Sie Drogen Koristete neke droge? ☐ Welche Koje? ………...............

6. Allergien Da li imate alergije na?

Medikament Lekove: ☐ Nahrungsmittel Hranu: ☐ Pollen Polen: ☐

andere ostalo: ☐ .............................

7. Körpergewicht Vaša kilaža je : ............... Größe Visina: .......................

Patientenetikett

8. Schwangerschaften / Geburten Trudnoće / porođaji Anzahl der Schwangerschaften Broj ukupnih trudnoća sa pobačajima : ............. Anzahl der Geburten Broj ukupnih porođaja: .................

a. Normale Geburt Normalan porođaj ☐ Kaiserschnitt Carski rez ☐

Saugglocke Porođaj vakuumom ☐ Geburtszange Porođaj kleštima ☐

b. Gab es starke Blutungen unter/ nach der Geburt? Da li ste imali teža krvarenja tokom porođaja/posle porođaja? ☐

c. Totgeburt Mrtvo rođeno dete: ☐ Wie viele? Koliko? ..............

d. Andere Besonderheiten Da li bi ste nešto posebno izdvojili?: ..................

Aktuelle Schwangerschaft Trenutna trudnoća: e. Tag der letzten Periode Prvi dan poslednje menstruacije :................... f. Errechneter Geburtstermin Očekivani termin porođaja: ..................

g. Einling Jedna beba: ☐ Zwillinge blizanci: ☐ Drillinge trojke: ☐

h. Besonderheiten Da li bi ste nešto posebno u vezi trudnće izdvojili:....................................................................................................................

9. Aktuelle Beschwerden Trenutne tegobe:

Wehentätigkeit Trudovi/naponi ☐ Blasensprung Da li vam je pukao vodenjak: ☐

Wann Kada tačno? ................... Vaginale Blutung Vaginalno krvarenje: ☐

Kopfschmerzen Glavobolja: ☐ Übelkeit Mučnina: ☐ Erbrechen Povraćanje ☐

Augenflimmern Treperenje pred očima ☐

Schmerzen Bolovi: ☐ Wo Gde? ...............................................................

Andere Beschwerden Ostale tegobe : .......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Datum: ...................................... ...................... Anamnese durchgeführt durch: .............................................................