RolandBingisserUSB

ANAPHYLAXIE

CR1: 39j.FraumitersterFerrinjectInfusion; 30min.nachInfusionplötzlichHeiserkeit

à  Anamnese: Bishergesund;Menorrhagiennach2.Kindà  Klinisch: AF23,SaO291%,BD85/55,P100,

1Amp.Tavegyl&1Amp.SoluMedrolverabreicht

à  Verlauf: WirdvonAmbulanzinsNoRallzentrumgefahrenà  Therapie: Adrenalini.v.,1000mlNaCl0.9%

Welche Aussage ist richtig?

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1.  Anaphylaxie bei Eisengabe ist unmöglich, da nur noch mit Saccharose/Maltose verabreicht, Dextran ist out!

2.  Todesfälle mit Anaphylaxie sind bei keinem Eisen- Präparat in der Schweiz bekannt

3.  Spielt keine Rolle: Therapie ist sowieso Adrenalin i.v.

4.  Tryptase im Serum kann eine Allergie beweisen

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1.  Anaphylaxie bei Eisengabe ist möglich, aber selten geworden

2.  Todesfälle mit Anaphylaxie sind bei jedem zugelassenen Präparat in der Schweiz bekannt

3.  Spielt keine Rolle: Therapie ist sowieso Adrenalin i.v.

4.  Tryptase kann eine Anaphylaxie «beweisen» Tryptase > 10ng/ml ist sensitiv für Anaphylaxie – beweist Mastzelldegranulation Kann nicht zwischen Allergie und Pseudoallergie unterscheiden. Unspezifische Erhöhung bei Mastozytose oder chronischer Urtikaria.

Allergy 54, 1999 / 602-606

Adrenalin war bei der Patientin korrekt, es lag ein A, B und C Problem vor

Gemäss Swissmedic mehrere Todesfälle bei jedem der drei Präparate

RisikoderAnaphylaxieistabhängigvon…

¨  Präparat¤  Dextranesindout¤  Sucrose(Venofer)

¤  Saccharose(Ferinject)

¨  AnzahlDosen¤  Gefahr:ErsteDosis!

¨  Erwartungshaltung¤  Nozebo-Studien…

WaskannichalsNotarzttun?

¨  AusschaltendesAuslösers(fallsmöglich)

¨  Lagerung¨  Sauerstoff¨  IntravenöserZugang¨  Volumen¨  MedikamentöseTherapie¨  Intubagon,BLS/CPR

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Adrenalin 0.5 mg im

PharmakotherapieA=Adrenalin,B:AnU(Biogenes)Histamin,C:CorUson

①  Adrenalin0.5mgintramuskulär(1/2Amp.)

②  2-4mgClemasgn(Tavegyl®)langsamintravenös(=1-2Amp)

③  Methylprednisolon(Solumedrol®)125mgintravenös(1Amp)

SimonsFE.Anaphylaxis:Recentadvancesinassessmentandtreatment.JAllergyClinImmunol2009;124:625-36

A:Atemwegssicherung

¨ Goldstandard:¨ EndotrachealeIntubagon

¨ früh–odernie!

A-airway-Atemwegssicherung

¨  nöggenfalls:FrüheendotrachealeIntubagon¨  beiausgeprägterSchwellung:invasiverinfraglopscherZugang

B-Breathing-Bronchodilatatoren

¨ Salbutamol(Ventolin®)¤ Ventolin-Inhalagon2.5ml+8lO2

¨ Adrenalin0.3mg(EpiPen)-0.5mg(1/2Amp)i.m.

¨ Beutelbeatmung

C-CirculaUon

¨  Volumen-Bolus:¤ Erwachsene1LiterKristalloid¤ Kind20ml/kgKG

¨  MehrereBolikönnennöggsein¨  „assoonasavailable“¨  Adrenalini.v.(hier:KlotzennichtKleckern)

¤ FrüheGabe:0.1mg(beobachtet,beiDesensibilisierung)¤ SpäteGabe:0.3mg(beiBD<90mmHg)

ResuscitagonVolume77,157-69:April2008:STATEMENTPAPEREmergencytreatmentofanaphylacgcreacgons–Guidelinesforhealthcareproviders

CR2: 19j.MannmitersterFreundin

à  Anamnese: gingaufgeregtzumNachtessen(eingeladen!)à  Klinisch: plötzlich:RötungimGesicht,Taubheitsgefühl

perioral,JuckreizimMund,Atemnot BD100/60,P100,AF20,SaO295%

à  Verlauf: wirdvonAmbulanzgebrachtà  Labor: …brauchtesirgendwas?à  Therapie: …brauchtesirgendwas?

Welche Aussage ist richtig?

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1.  Falls das Essen im «Mandarin» war, dann tippe ich auf Chinese Restaurant Syndrome

2.  Es kann keine Anaphylaxie sein, da es nur Hautsymptome verursachte

3.  Spielt keine Rolle: Therapie ist sowieso Adrenalin i.v.

4.  Akute Urtikaria auf Food Additive ist nur eine Mode

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1.  Falls das Essen im «Mandarin» war, dann tippe ich auf Chinese Restaurant Syndrome

2.  Es kann keine Anaphylaxie sein, da es nur Hautsymptome verursachte

3.  Spielt keine Rolle: Therapie ist sowieso Adrenalin i.v.

4.  Akute Urtikaria auf Food Additive ist ein Problem 1-3% aller Europäer haben eine chronisch rezidivierende Urtikaria. Oft werden Additiva beschuldigt. Achtung: «Crevetten-Allergie» hat eine breite DD…

Adrenalin wäre beim Patienten ok, es lag ein mögliches A Problem vor

Patient hatte Juckreiz im Mund… man weiss nie…A-Problem erwägen…

Diagnose gibt es nicht mehr, konnte leider nie bewiesen werden

Allergic and immunologic reaction to food additives. Clin Rev Allergy Immunol; 2013; 45:6–29

Anaphylaxie:DefiniUonen

¨  AkutesystemischeReakgonmitSymptomeneinerSoforzypreakgon,diedenganzenOrganismuserfassenkann(1)

¨  Schwere,akuteinsetzendeallergischeReakgon,dietödlichendenkann(2)

¨  “Anaphylaxisisasevere,life-threatening,generalizedorsystemichypersensigvityreacgon”(3)

1Ringetal;AWMFLeitlinie:AkuzherapieanaphylakgscherReakgonen.AllergoJ2007;16:420–342SampsonHAetal;Secondsymposiumonthedefinigonandmanagementofanaphylaxis.JAllergyClinImmunol2006;117:391-7

3.EAACIrevisedNomenclatureforAllergy.Allergy:2001;56:813-24andJACI2004;113:832-6

AuslöserderAnaphylaxie

Insektengiaallergene(IgE)¤  Bienengi},Wespengi}

¨  Nahrungsmibelallergene(IgE)¤  Erdnuss,Nüsse,Pinienkerne,Sonnenblumensamen,Getreidemehle,Soja¤  Meerfrüchte,Fisch,Milch,Ei

¨  Arzneimibel¤  Cephalosporine,Penicilline(IgE),Chinolone(o}IgE)¤  NSAIDundAnalgegka(Pseudoallergie)¤  Myorelaxangen,Röntgenkontrastmizel,Volumenexpander(Pseudoallergie)

¨  Andere¤  Immuntherapeugka,Biologika,selten:Inhala+onsallergene,LatexImmuntherapeugka,Biologika,selten:Inhala+onsallergene,Latex

Kofaktoren

¨ ¨ Kofakoren(in37%)¤ 

Medikamente(24%)n Betablocker(10%),

ACEH(6%)n ASS(4%),Sartane¤ 

Anstrengung(9%),Stress(3.5%)Infekgon(3%)¤ 

¤ 

(FD)EIA(Food–dependent)exercise-(FD)EIA(Food–dependent)exercise-

¨ 

¨ 

AlsAuslöserkommendiverseNMinFrage

¨ Weizen>CrevezenHäufigstesAllergen¨ Omega-5-Gliadin(Sens.Hauptallergenist

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Frühsymptome(Alarmzeichen)

Symptome,dieaufeinebeginnendeanaphylakgscheReakgonhinweisen:¤ AkuterPruritus(palmoplantar,Kop�aut,inguinal)¤ AkutergeneralisierterJuckreiz¤ Flush,HitzegefühlHeiserkeit,Schluckbeschwerden,HustenazackeHeiserkeit,Schluckbeschwerden,Hustenazacke

¤ AkuteKolikenTachykardie

¤ ¤ PlötzlichepsychischeVeränderungPlötzlichepsychischeVeränderung

CR3: 73j.MannmitVorfreudeaufdasFCBCR3: 73j.MannmitVorfreudeaufdasFCB

à 

Anamnese: Weisswein,Käse,NüsseundCrevezenà 

Klinisch: PlötzlichauffälligeAtmung,kipptnachhinten

à 

Verlauf: wirdvonAmbulanzgebracht Stridor,Giemen,gibtkaumAntwortà 

Was ist die Ursache des Kollaps? Standard

1.  Aspiration von Käse und/oder Nüssen

1.  Aspiration von Käse und/oder Nüssen

2.  Scombroidose auf Crevetten

3.  Spielt keine Rolle: Therapie ist sowieso Adrenalin i.v.

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1.  Aspiration von Käse und/oder Nüssen

1.  Aspiration von Käse und/oder Nüssen

3.  Spielt keine Rolle: Therapie ist sowieso Adrenalin i.v. 4.  Synkope oder Epilepsie

Anaphylaxie in Frage, zumal die disseminierten Quaddeln gut passen…

Bei gleichzeitigem Auftreten eines A, B, C und D Problems kommt nur eine

Adrenalin wäre Match entscheidend gewesen: A, B, C und D Problem!

Extrem guter Vorschlag, das geht nämlich immer vergessen

Extrem guter Vorschlag, das geht nämlich immer vergessen

B: Pfeiffen, SaO2 89% C: P 110, BD 95/65 D: GCS 12, lethargisch -Integument: Rote Quaddeln

disseminiert disseminiert

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Wielangeüberwachen?

¨ 

Guidelines:AbStadiumII:24hNoRallstandards.ch:2-3hbeiStadiumI¨  NoRallstandards.ch:2-3hbeiStadiumI

¤  IndividuellerEntscheidabStadiumII 4.7% Spätreaktionen

2.8% IPS

0.0% Tod

Anaphylaxie: Massnahmen bei Entlassung [Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012 Aug;12(4):389-99]

q  Levocetirizin 5mg (Xyzal®) und Prednison 50mg 1x/d für insg. 3 Tage (soll biphasischen Verlauf verhindern)

q  „Notfallset“ mitgeben (2 Tbl. Levocetirizin 5mg (Xyzal®) und 2 Tbl. Prednison 50mg) und instruieren: „beim nächsten Anfall nehmen Sie bitte alle Tabletten auf einmal und suchen einen Arzt auf“

q  bei Indikation EpiPen (Adrenalin-Injektor): genaue Handhabung erklären

q  ab Schweregrad II à überweisen an allergologische Poliklinik für allergologische Abklärung zur Identifikation des Auslösers und ggf. Immunotherapie

q  bei bekanntem Allergen: Expositionsprophylaxe erklären; Allergieausweis wird dann von der Allergologie ausgestellt; Allergie in der Krankengeschichte unter Diagnosen vermerken

Leichte anaphylaktische Reaktion (Grad I) q  Überwachung ≥ 2-3 Stunden

q  Clemastin (Tavegyl®) 1mg Tbl. + Prednison 50mg Tbl. p.o.

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www.notfallstandards.ch

AkzidentelleEpipeninjekUonen

Schweiz Med Forum 2009;9(9):195–196

TakehomeNogallmanagement

¨  AkuteSituagon¤  Schweregradabschätzen¤  Lagerung,Adrenalinintramuskulär,Volumen,O2¤  TavegylundSolumedrolintravenös

¨  Postfestum¤  NoRallmedikamente,InstrukUon,vorläufigerAllergiepass¤  AllergologischeAbklärungveranlassen

¨  Ziele¤  AdäquateSelbsthilfe¤  Ersatzmedikamente(Arzneimizel)¤  Diätempfehlung(Nahrungsmizel)¤  Desensibilisierung(Hymenopterengi}e)

Referenzen

¨  BircherAJ,EigenmannP,HelblingAAdrenalin-Autoinjektoren.SchweizMedForum.2009;9(51):925-926

¨  KempSFetetal;Epinephrine:thedrugofchoiceforanaphylaxis.AstatementoftheWAO.Allergy.2008;63(8):1061-70

¨  LiebermanPLetal;Thediagnosisandmanagementofanaphylaxis:anupdatedpracgceparameter.JAllergyClinImmunol2005;115:S483-S523

¨  ArthurHelblingetal.NoRallbehandlungbeimallergischenSchock.SchweizMedForum2011;11(12):206–212

¨  SchererKetal.Anaphylaxie–Klinik,AuslöserundaggravierendeFaktoren.SchweizMedForum2011;11(25):430–433