Vamos a darle inicio al sistema urinario desde el punto de vista anatómico.

El sistema urinario comprende el estudio de las siguientes grandes estructuras:

1. Los riñones2. Las vías urinarias entendidas estas como el

conjunto de túbulos que permiten el transporte de la orina desde los órganos que la producen, los riñones, hasta la vejiga

3. La vejiga que es el órgano encargado de almacenar la orina para que esta sea evacuada de forma periódica mediante el mecanismo de micción

4. Conducto que permite la evacuación de la orina desde la vejiga hasta el exterior

RIÑONES

Son dos normalmente aunque se dan unas patologías en la que hay un solo riñón o la patología en la cual estos están unidos, como los que están unidos por el polo inferior formando una estructura en forma de herradura, patología que se conoce como riñón en herradura.

Estos dos riñones están ubicados en el compartimiento retroperitoneal, es decir por delante de los riñones y de las vías urinarias, está una estructura, una hoja de peritoneo, una hoja de Mesotelio, de epitelio plano simple que tapiza a los riñones.

Además de los riñones son retroperitoneales el páncreas y la mayor parte del duodeno, igualmente los grandes vasos aorta y cava.

El retroperitoneo es de difícil acceso por que prácticamente está pegada a la pared posterior de la pared del abdomen.

Explorarlo implica primero tener que palpar las vísceras retroperitoneales. Al ser de difícil acceso siempre que haya una patología retroperitoneal y si es de origen cancerígeno hace pensar que el pronóstico es sombrío. Nefromas (tumores del riñón), Tumores de cabeza de páncreas que son +/- frecuente, tumores duodenales que son menos frecuentes; estos son de mal pronóstico porque para que se llegue a palpar algo que es normalmente impalpable es porque está muy avanzado y esto significa que ya se ha hecho metástasis.

Además de esto hay que decir que:

Se ubican a lado y lado de la columna vertebral.

Que tienen forma de frijol.

Por tanto en cada riñón tenemos que reconocer que existe:

Una pared anterior Una pared posterior Dos polos (uno superior y uno inferior)

Dos bordes (un borde lateral y un borde medial en el que hay que resaltar que se haya el hilio renal, el sitio por donde entran y salen los elementos del pedículo renal)

Estos son los aspectos en cuanto a la forma.

En cuanto a la ubicación más exacta tenemos que decir que el polo superior de los riñones su ubica aproximadamente a nivel de T11, siendo ligeramente más descendido el riñón derecho por la presión que sobre él ejerce el hígado. El polo inferior del riñón derecho se ubica en L3, mientras que el polo inferior del riñón izquierdo se ubica en el límite entre L2 y L3.

En cuanto al peso de los riñones está entre 30 a 170 gramos cada uno siendo en promedio unos 20 a 25 gramos menos en las mujeres.

Las dimensiones aproximadas podremos decir que son:

11 o 12 cm de eje mayor 6 cm de ancho 3 a 3.5 cm de espesor

El color de los riñones es un color rojo bizarro, es decir amarronado.

Y como todas las vísceras del abdomen el parénquima renal se encuentra envuelta por una lámina de serosa, a la que se le da el nombre de capsula fibrosa del riñón.

¿Cuáles son las relaciones que tienen los riñones?

1. Por detrás, las relaciones son iguales para el derecho y para el izquierdo y hay que tener en cuenta que por detrás los riñones tienen una relación muy importante, que es la costilla #12, donde llega a insertarse el diafragma por dentro; entonces podemos decir que la costilla #12 divide la cara posterior del riñón en dos segmentos; un segmento superior o diafragmático porque se relaciona con el músculo diafragma; y un segmento inferior o segmento lumbar que se va a relacionar con tres músculos que son (fucsia-medial) psoas mayor, (amarillo-intermedia) músculo cuadrado lumbar y (rojo-segmento lateral) músculo transverso del abdomen. Por delante de estos músculos se desprenden elementos de L1, que son el nervio iliohipogástrico e ilioinguinal y en la parte superior otro nervio que es el nervio subcostal.

Hay que destacar que la exploración de los riñones cuando se hacen procedimientos programados, por que cuando es traumático se hace laparotomía exploratoria; la incisión para explorar el riñón es lateral siguiendo el eje de la costilla #12 y esta incisión se denomina incisión de lumbotomía y la incisión de lumbotomía exige retirar la costilla número 12 y el riesgo que se presenta es que se origine un neumotórax y si se da, se repara por medio de ventilación en inspiración en donde la base de pulmón baja hasta T12, eliminando el aire que podría estar

entrando y en ese momento se pasan los “puntachos”.

2. Por delante, las relaciones de los riñones lo hacen a través del peritoneo y esas relaciones son diferentes en el lado derecho en relación con el izquierdo. En el lado derecho el riñón se va a relacionar con una buena porción del hígado, con la segunda porción del duodeno y se va a relacionar en la parte más baja con el ángulo hepático o derecho del colon. En el lado izquierdo el riñón se va a relacionar con la pared posterior del estomago, a nivel del pedículo renal estará relacionado con la cola del páncreas, lateralmente estará relacionado con el bazo y en la parte inferior van a estar las asas del yeyuno y abajo y afuera viene el colon ascendente, transverso y el ángulo izquierdo del colon.

3. Por su borde medial el riñón izquierdo esta cerca a la aorta abdominal mientras que el riñón derecho está cerca a la cava inferior; sin embargo el borde medial del riñón hay que dividirlo en tres segmentos; uno que este a nivel del medio que es el segmento hiliar, el segmento intermedio, un segmento que está por encima del hilio que es el segmento suprahiliar; este segmento tiene una relación estrecha, sobre el descansa y un poco sobre la cara posterior las capsulas suprarrenales (sobre el polo superior y el borde medial del riñón); y hay un segmento infrahiliar que se relaciona con la parte proximal de los uréteres.

4. Por el borde lateral hay diferente relación en la parte izquierda y derecha. Por el lado derecho habrá una relación con el hígado y en la parte inferior un poco con el colon. Mientras que el borde lateral del riñón izquierdo en la parte alta con el bazo y en la parte inferior con el colon.

Para que los riñones mantengan estables su posición hay que hablar de unos mecanismos de fijación; van a impedir los movimientos arbitrarios que puedan tener los riñones acompañando la respiración por la relación cercana que tienen con el diafragma. Estos son:

En una época se creía que los vasos renales eran mecanismos de fijación pero si estos fueran, tendrían que tener una trayectoria oblicua y además los vasos renales no pueden exponerse a esos movimientos por que alteran el flujo hacia (y desde) el riñón y alteran la función que tienen los riñones de participar también en la modulación de la tensión arterial. Porque además de filtrar, y de modular la tensión arterial los riñones pueden controlar el equilibrio acido-base y eliminar las sustancias extrañas.

Presión intrabdominal: es la fuerza que ejercen hacia la cavidad los músculos de la pared abdominal; ya que la cavidad se comporta como un cilindro donde la fuerza que ejercen los músculos va a ser centrípeta y todos los órganos incluidos en ese cilindro

van a percibir esa presión y la presión en si va a impedir que los órganos tengan movimientos arbitrarios. Hay muchos sucesos fisiológicos en donde se requiere que la presión intrabdominal aumente, razón que darán lo que sufran de estreñimiento, la defecación requiere el pujar y esto no es más que el incremento de la presión intrabdominal, igualmente el orinar aunque un incremento menor, el toser, en el alumbramiento; de tal manera que la presión intrabdominal es muy importante y hay que garantizar que los músculos que la ejercen sean consistentes; aquellos que tienen abdomen globoso sus músculos no tendrán un buen funcionamiento por estar flácidos, y no habrá una adecuada presión intrabdominal en los momentos requeridos.

El segundo mecanismos esta dado por las siguientes estructuras: ustedes ven que los riñones están cubiertos por una membrana derivada del peritoneo con una hoja anterior y una hoja posterior, esta derivación peritoneal formada por una hoja anterior y una posterior formando una celda a cada riñón se denomina fascia renal, que es el mecanismo. Que hace la fascia renal: la hoja anterior cubre por delante los riñones cubriendo una estructura muy importante de los riñones en la parte superior que es la capsula suprarrenal y por encima de capsula suprarrenal la hoja anterior se adosa con la hoja posterior; la función de estas dos hojas va a garantizar que la fascia renal termine pegándose al diafragma.

El tercer mecanismos de fijación se denomina capsula adiposa renal. Como el nombre lo indica es un acumulo de grasa que rodea a los riñones, y esta capsula adiposa va a estar abundante entre la fascia renal afuera y la capsula fibrosa del riñón. Este cojinete de grasa va a estar surcado por laminas de tejido conectivo como un trabeculado y de esta manera esta grasa se comporta como un mecanismo de fijación; es tan contundente este mecanismo que no se va a ver a pesar de que se dé un gran traumatismo la caída de un riñón o ptosis renal. (famélico es delgado). Hay que ver que aparte de esto la grasa ejerce funciones de protección por ejemplo en un traumatismo contuso, un golpe, la onda traumática desde su epicentro se va expandiendo, diluyéndose en sentido periférico y entonces en estos traumatismos en la región lumbar los riñones no sufren; Ahora un traumatismo con arma corto punzante el arma no alcanza a llegar a la capsula adiposa renal y todo gracias a que esta capsula aumentó el espacio para llegar a los riñones; pasa lo mismo que con el esternocleidomastoideo que en el cuello las heridas sin el terminarían en mortalidad mayor incluyendo daño a los grandes vasos.

En este corte horizontal podemos ver la relación que tienen los riñones con las hojas de la fascia renal y pueden ver ustedes que se forman verdaderas celdas; tendríamos la hoja posterior

originada desde luego a nivel del borde lateral del riñón, cubre la cara posterior del riñón, cubre el músculo psoas mayor y llega a fijarse al cuerpo vertebral; la hoja anterior se origina a nivel del borde lateral del riñón cubriendo la cara anterior del riñón y los grandes vasos.

ANATOMÍA INTERNA DEL RIÑÓN

Sobra decir que la mayor parte de las estructuras que tienen que tienen connotación fisiológica en la anatomía interna del riñón son el resorte de la histología; sin embargo si hacemos un corte coronal del riñón que vaya desde el borde lateral al borde medial desde el punto de vista macroscópico podemos identificar una serie de elementos que se deben describir:

1. Capsula fibrosa del riñón2. Sector casi laminar de unos 0.7 a 1.0 cm de

espesor que se denomina la corteza renal donde se encuentran la mayor parte de las unidades funcionales del riñón; las nefronas que tienen ciertos componentes; de antemano hay que saber que cada riñón tiene un 1.000.000 de nefronas entonces la ley del 1.000.000, de alveolos, de nefronas y de fibras axonales en el nervio óptico.

3. Médula renal: en este segmento se pueden apreciar en su interior una serie de estructuras de aspecto más oscuro y de apariencia triangular que se denominan Pirámides y cuya base es externa o lateral y el vértice es interno y no es agudo sino redondeado y este vértice se denomina papila renal; al interior de la pirámide se ubica la mayoría de los túbulos uriníferos (túbulos contorneados proximal, túbulos contorneados distal, pero la última parte que va a ser parte de esta estructura son los túbulos colectores, y estos van a desembocar a nivel de las papilas). Por riñón hay entre 9 a 18 pirámides por riñón y entre las pirámides se ubica en la mayoría de los casos un tejido de característica cortical como si la corteza se invaginara y estas estructuras corticales se denominan columnas renales o de Bertín.

4. Seno renal: cavidad que se abre a nivel del hilio y al interior del seno renal hay tejido graso que sirve de relleno y en este se van a encontrar las múltiples divisiones de los componentes del pedículo renal, es decir van a ver divisiones arteriales, divisiones venosas y de la vía urinaria.

5.

Irrigación de los riñones

Están irrigados por la arteria renal que se originan de la aorta aproximadamente a nivel de L1.

Desde luego la arteria renal izquierda es más corta si la comparamos con la arteria renal derecha, tiene ≈ unos 3.5 cm de longitud y el calibre de las arterias renales esta ≈ entre 3.5-4.5 mm de calibre.

La arteria renal derecha para llegar al riñón que le corresponde previamente debe pasar detrás

de la vena cava inferior; estas arterias renales derechas posiblemente tienen el doble de longitud que las arterias renales izquierdas.

Cuando las arterias renales se aproximan al hilio presentan dos divisiones, una división anterior y una división posterior; la división posterior va a pasar detrás de la pelvis renal y es por ello que los clínicos la llaman con frecuencia rama retropielica; la división anterior es muy corta porque prácticamente en el momento que se origina da 4 ramas segmentarias; una que se orienta hacia arriba que se denomina rama apical, una segunda rama que a veces sale de un solo tronco con la tercera y se denomina rama segmentaria anterior-superior; una siguiente rama segmentaria anterior-inferior y la cuarta rama que es la rama inferior; también hay que reconocer la rama capsular inferior que tiene una trayectoria superior y que se origina de arteria renal (por que la capsula suprarrenal tiene tres arterias que la irrigan, la capsular superior que es rama de la diafragmática, la capsular media que sale de la aorta y la capsular inferior que sale de la renal); Otra rama de la arteria renal que tiene una orientación +/- inferior que va a irrigar la parte superior del uréter y se denomina ureteral superior .

La denominación de las arterias en la parte interior del riñón no la vamos a mencionar pero es importante tener en cuenta que a diferencia de demás órganos de que entre las ramitas que se van originando en esa distribución al interior del riñón no hay anastomosis; cada una va haciendo sus divisiones hasta llegar hasta las últimas que son las arterias o arteriolas glomerulares. Este concepto de una irrigación intrarrenal sin anastomosis da el concepto de que el riñón tiene una irrigación terminal. Se debe tener en cuenta este concepto por dos razones: una de carácter fisiológico que permite entender una de las funciones de los riñones que es la de participar en la regulación de la tensión arterial; ¿COMO? El mecanismo desencadenante de esas liberaciones de angiotensina I y angiotensina II es la presión que haya en el interior de los vasos sanguíneos, a nivel capilar; entonces imaginémonos que hubiera una irrigación con bastantes anastomosis entonces habría regiones del riñón con mayores presiones y eso desencadenaría entonces liberaciones incontroladas del mecanismos de angiotensina, entonces cuando hay una irrigación terminal se llega a suponer que la presión a nivel de los vasos va a ser toda similar y ello puede permitir esa función tan elocuente de los riñones en la regulación de la tensión arterial, en uno de los mecanismos, de ahí que cuando hay defectos en esta circunstancia se incrementa la presión y el individuo empieza a presentar procesos de hipertensión muchas veces incontrolables. La otra razón es que en un trauma renal puede terminar en nefrectomía porque la irrigación es terminal, si se llega a cortar una arteria en cierta región del riñón, este quedo sin irrigación, no se da a la compensación, entonces se debe recurrir a la nefrectomía parcial o total, por lo tanto

menos mal hay dos riñones y en trauma total se hace una nefrectomía total teniendo en cuenta que una persona puede vivir con dos riñones si los cuida. Los riñones tiene un potencial enorme prácticamente trabajan a un ritmo tranquilo pero están en capacidad de sostener situaciones de trabajo intenso y responden adecuadamente y regresan a un ritmo tranquilo. El riñón para funcionar necesita una presión mínima, es el problema del shock, si usted le baja la presión al individuo a menos de 60 ml ya entra en el límite en el que la presión a nivel de estas pequeñas estructuras es tan baja que no alcanza a hacer filtración, es por esto que cuando se llega a un estado de shock de una baja de presión el riñón comienza a presentar insuficiencia renal aguda y si dura horas peor, entonces una de las razones para sacar a un paciente en shock es darle al riñón la oportunidad de estar filtrando. Ya se han identificado una seria de genes que producen angiogenesis.

Como la irrigación de las arterias tienen su propio territorio entonces esa división arterial es la responsable de la denominada segmentación renal y por tanto en condiciones usuales son 5 los segmentos del riñón; 4 anteriores proporcionados por las ramas apical, segmentaria anterior-superior, segmentaria anterior-inferior e inferior; La arteria apical y la inferior irrigan tanto la parte anterior como la parte posterior; el quinto territorio es el posterior que es territorio de la división posterior o retropielica.

Pero esto no aplica en totalidad por que ≈ unos estudios indican que entre el 15-45% (29%Ballesteros) de los riñones estudiados no tenían el patrón anteriormente dicho; en otras palabras de cada 4 individuos 1 podría tener variación en la irrigación del riñón.

Variaciones de irrigación:

1. En cuanto al # les había dicho una arteria por riñón pero se pueden ver 4 arterias aunque no es muy frecuente, 1/1000; pero lo que sí es frecuente es que hayan 2 o incluso 3 arterias renales surgiendo directamente desde la aorta. Un elemento para decirles “made in UIS” no quiere decir que si en un lado hay tres en el otro lado tenga que haber tres, puede haber una sola, es decir como si no se miraran desde de el punto de vista embriológico, pueden haber 2 y 2 aunque es muy raro, usualmente 2 y 1, 3 y 1, etc. Según la raza se da el nivel de variabilidad.

2. También se dan variaciones en cuanto a una división temprana; se les decía que la división era en el hilio pero se pueden dar prácticamente tan pronto surge la arteria renal. Que sea la ramificación extra hiliar. A estas arterias que se originan directamente de la aorta y que usualmente van hacia el polo se le denominan polares. Pero si tienen un origen temprano en la arteria renal se denomina polar renal superior. No tienen que ser simétricas.

Drenaje de los riñones

Las venas renales se ubican generalmente por delante de las arterias y un poco debajo de ellas (son inferiores y anteriores).

La vena renal izquierda es más larga que la vena renal derecha dado que la vena cava inferior esta hacia el lado derecho y a diferencia de lo que hacia la arteria la vena renal izquierda pasa por delante de la aorta abdominal y esto es porque si pasará por detrás al ser la aorta más pesada la comprimiría y afectaría el retorno venoso del riñón izquierdo.

La situación particular entre las dos venas son los elementos que desembocan en ella. La vena renal izquierda recibe dos venas tributarias que no tiene la derecha y son la vena capsular izquierda y por el lado inferior llega la vena gonadal (ovárica o testicular) y posiblemente también le llega una vena lumbar. Y en el lado derecho las dos primeras tributarias llegan a la vena cava inferior. Si se toma una muestra de sangre en la vena renal izquierda casi desembocando y tomo una muestra en la vena renal derecha; la diferencia de la composición bioquímica de la sangre es que la izquierda lleva la secreción de la capsula suprarrenal noradrenalina, glucocorticoides, testosteronas, hormonas ováricas; cosas que no van en la vena izquierda.

Variaciones de drenaje:

Puede haber variaciones en las arterias pero no necesariamente en las venas. No son garantía que haya variación venosa

Las variaciones venosas son:

1. Variaciones en cuanto al # en el lado izquierdo casi no existen, en el 99% de los individuos es una sola vena izquierda. Las variaciones en número están más que todo en el lado derecho, hay generalmente 2 que son el 10-12%.

2. La variación que se puede observar es en cuanto al sitio en el que se forma la vena que puede ser a nivel hiliar o un nivel extrahiliar.

Esta variabilidad no tiene implicaciones fisiológicas; la implicación grande es de índole de interpretación de imagen, ya que los radiólogos lo que hacen es saber la anatomía e interpretar las imágenes y lo otro es desde el punto de vista quirúrgico teniendo en cuenta que la irrigación es terminal, ¿qué ocurre a nivel de trasplante?, Cuando se hace trasplante renal los dos riñones que están funcionando mal se dejan quietos y lo que se hace es colocarle más abajo el riñón trasplantado, lo que hace el cirujano es conectar el riñón con su aorta, con su cava inferior y con su vía urinaria y generar un mecanismo de fijación. Desde luego el dónate sea de los que tenga una sola arteria. ¿Cuál es la implicación en trauma?, la ampliación es que el cirujano en la zona adyacente al riñón no se da el lujo de que ligar una arterita. Esta puede ser una polar. Generándose una necrosis.

3. Puede darse una variación en la que la que se dan dos ramas venosas pero la principal está pasando por detrás de la aorta

Vías urinarias

Las vías urinarias son una serie de conducto que permiten el transporte de la orina desde los riñones hacia la vejiga

Entonces estas empiezan por unos conductos muy pequeños pero visibles que se insertan a nivel de las papilas renales y que se denominan cálices menores y generalmente hay 8 o tantos como papilas renales hayan.

Estos cálices menores van a recibir las micro gotas que están botando los túbulos colectores, y estos a su vez confluyen y forman unas estructuras mayores que son los cálices mayores y que en promedio son 3 cálices mayores por riñón y son el cáliz mayor superior, el cáliz mayor medio y el cáliz mayor inferior.

Los cálices mayores a su vez confluyen y dan origen a otra gran estructura que tiene la apariencia de un gran embudo y es la pelvis renal; esta pelvis renal tiene un segmento intrarrenal y un segmento extrarrenal. La pelvis se continúa a su vez con el uréter que a su vez va a desembocar en la vejiga

Lo importante desde el punto de vista topográfico es que la pelvis dentro del pedículo siempre está en un plano posterior a las venas y a las arterias renales y esta es quizás la razón por la cual se prefiera la incisión de lumbotomía y así se cuidan los vasos.

Pero ahora se hace la litotricia que es la forma de sacar cálculos renales por vía de un catéter.

La pelvis se continúa con el uréter; concebido este como un conducto de unos 25 cm de longitud; de 3-5 mm de lumen que desemboca a nivel de la pared posterior de la vejiga. Este lumen del uréter no es uniforme y se considera que hay tres sitios de relativo estrechamiento y estos sitios son:

1. En el momento de su origen donde se pega uréter con pelvis; es allí donde está el denominado cuello del uréter.

2. En el momento donde el uréter cruza por delante de los vasos iliacos.

3. Es el momento en donde el uréter está atravesando la pared de la vejiga, es un sitio intramural vesical.

Se deben manejar estos sitios porque son los sitios donde se van a enclavar los cálculos ureterales. Y desencadenan uno de los dolores agudos más insoportables el cólico renal.

Como tiene 25 cm el uréter hay que saber que esta por dos regiones anatómicas, entonces se divide en un uréter abdominal o lumbar y un uréter pélvico.

El uréter lumbar discurre sobre el músculo psoas y es cruzado y a veces le hacen presión y le generan una falsa compresión los vasos

gonadales; también puede ser cruzado por la arteria cólica derecha (uréter derecho) y vagamente la arteria cólica izquierda (uréter izquierdo).

Una vez que el uréter ha cruzado los vasos iliacos entra a la pelvis y se empieza a llamar uréter pélvico que inicialmente se va a relacionar con la pared posterior de la pelvis y en ese tránsito se relaciona con los vasos derivados de la arteria iliaca interna.

Llega un momento en que el uréter cambia de dirección longitudinal a una convergente y esto sucede cuando esta cerca de la espina isquiática y se proyecta hacia adelante y hacia adentro hasta desembocar en la vejiga atravesando su pared posterior, pero antes de desembocar en la vejiga el uréter es cruzado en el hombre por el conducto deferente y en la mujer es cruzado por la arteria uterina. Al sacar el útero (histerectomía) que es lo más frecuente en mujeres de 40 años, y tendrá que ligar la arteria uterina entonces hay que estar pendiente de que no dañe el uréter que está a 1 cm de este y esto también tiene una implicación en tanto al cáncer del cuello uterino ya que en un cáncer avanzado su puede incorporar al uréter y esto ya puede ser una situación mortal.