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Captulo

2ANATOMIA Y

FISIOLOGIA HEPATICA

Vinicius Gomes da Silveira

Joaquim Ribeiro Filho

Traduccin: C. Loinaz, R. Padrn

La ciruga heptica ha tenido su gran desarro-llo a partir de los nuevos conceptos empezados porCoiunaud1, en 1957, desarrollados posteriormen-te por Thon That Tung y Bismuth 2 3.

El primer trasplante trasplante de hgado hu-mano fue realizado, en 1963, por Thomas Starzl.Es a partir de 1983, ao en que en una reunin deconsenso del National Institute of Health (NIH) USA, el trasplante heptico pas a ser un proce-dimiento teraputico aceptado universalmente.Hasta llegar a ser adoptado como mtodo terap-utico ha recorrido un largo camino, desde los ani-males de experimentacin, pasando por eldesarrollo de la tcnica operatoria y conocimientode la fisiopatologa y tratamiento del rechazo, a losprimeros pacientes.

Con el surgimiento de nuevas metodologasdiagnsticas, sobre todo estudios de imagen ultra-sonografia, ultra-sonografia per-operatoria,arteriografia, tomografia computadorizada y reso-nancia magntica , se hizo posible la valoracinpre y per-operatoria de la anatoma del hgado, lacual es de capital importancia en los trasplantesde donante vivo.

El conocimiento de la anatoma y fisiologaheptica son imprescindibles para todos los quedesean realizar la ciruga y trasplante del hgado.

EMBRIOLOGIA

El desarrollo del hgado empieza a partir deloctavo da de la gestacin. En le vigsimo quintoda se vuelve claramente visible en corte transver-

so. Este rudimento endodrmico surge bajo la for-ma de un divertculo o brote hueco en la faz ven-tral de la porcin del intestino primitivo queposteriormente se transforma en la parte descen-dente del duodeno 1 2. Este divertculo es cubiertopor el endodermo, se desarrolla en el mesodermocircunvecino y se divide en dos partes: craneal ycaudal. La parte craneal, llamada pars hepatica sedesarrolla de una manera bastante considerable,se propaga por el septo transverso, porcin delmesodermo situada entre el ducto vitelino y la ca-vidad perocrdica y, finalmente, engendra el pa-rnquima heptico. Este parnquima heptico sedesarrolla en la forma de dos brotes slidos de c-lulas, que se adentran en el mesodermo, engen-drando los lbulos derecho e izquierdo del hgado.La pars heptica da origen tambin a los ductoshepticos derecho e izquierdo y a la parte proxi-mal del ducto heptico. La caudal, llamada pars cis-tica, es menor que la pars heptica y engendra lavescula biliar y el conducto cstico. La apertura delconducto coldoco se encuentra al principio en lapared ventral del duodeno. Con la rotacin delintestino, la cual ocurre posteriormente, la apertu-ra es llevada a la izquierda y, despus en la direcci-n dorsal, en la posicin que ocupa en el adulto5.

El hgado, a medida que se desarrolla, se separagradualmente, conjuntamente con el mesogastrioventral del intestino, del septo transverso. De la fazinferior del septo transverso, el hgado se proyectaen direccin caudal, hacia la cavidad abdominal. Elmesogastrio ventral, con el desarrollo del hgado,se queda dividido en dos partes: ventral y dorsal.La parte ventral engendra los ligamentos falcifor-

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me y coronario, y la parte dorsal el omento menor.Cerca del tercer mes de gravidez, el hgado ocupacasi toda la cavidad abdominal y su lbulo izquier-do es casi tan grande como el derecho.

El hgado sufre un relatico fenmeno de regre-sin. Representa el 10% del peso corporal a los 60das de gestacin. En el nacimiento representa el5% de la masa corporal, y en los adultos es alrede-dor de 2,5%. La regresin tiene lugar principalmen-te a costa del lbulo izquierdo.

ANATOMIA

El hgado es el mayor rgano del cuerpo hu-mano. En el adulto cadver, pesa cerca de 1200 a1550 g. En el vivo, cerca de 2500 g. En los nios, esproporcionalmente superior. Por eso, en aquellosmuy jvenes es hasta cierto punto responsable dela protuberancia abdominal.

El hgado es un rgano intra-torcico, situadodetrs de las costillas y cartlagos costales, separa-do de la cavidad pleural y de los pulmones por eldiafragma. Localizado en el cuadrante superior dela cavidad abdominal se proyecta a travs de lalnea media hacia el cuadrante superior izquierdo.

Fig. 2.1 La cara diafragmtica del hgado es convexa, extensa y relativamente lisa. La Fig. 2.muestra las porciones ventral, superior y derecha.

Diafragma

Ligamentos falciforme

Ligamento redondo

Estmago

Vescula biliar

A pesar de la proteccin dada por la cobertura delas costillas y cartlagos es el rgano abdominal msfrecuentemente lesionado en el trauma abdomi-nal. La cpsula fibrosa del hgado (Glisson) da alhgado del cadver una forma bastante precisa. Enel vivo, sin embargo, el rgano es blando, fcilmen-te romplible y con cierto grado de dificultad paraser suturado3.

Mide en su dimetro mayor, o transverso, 20 a22,5 cm. En la faz lateral derecha, verticalmente,mide cerca de 15 a 17 cm y su mayor dimetro dor-so-ventral, 10 a 12,5 cm, est en el mismo nivel quela extremidad craneal del rin derecho.

Tiene la forma de una cua con la base a laderecha y el pice a la izquierda, es irregularmen-te hemisfrico con una faz diafragmtica, conve-xa, extensa y relativamente lisa (Fig. 2.1), y otra fazvisceral, cncava y ms irregular (Fig. 2.2).

El tejido del parnquima heptico est compu-esto de lbulos unidos por un tejido areolar extre-mamente fino en el cual se ramifican la vena porta,la arteria heptica, las venas hepticas, linfticos ynervios, estando todo el conjunto revestido poruna tnica fibrosa y una serosa. La tnica serosa(tunica serosa) deriva del peritoneo y cubre la mayor

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parte de la superficie del rgano. Est ntimamen-te adherida a la tnica fibrosa. La tnica fibrosa(tunica areolar) se sita debajo del revestimientoseroso y recubre toda la superficie del rgano. Esde difcil identificacin, excepto donde la serosaest ausente. En el hilio la tnica fibrosa se conti-na con la cpsula fibrosa de Glisson, en la super-ficie del rgano, al tejido areolar que separa loslbulos.

Los lbulos (lobuli hepatis) suponen la princi-pal masa del parnquima. Sus lobulillos, con cercade 2mm de dimetro, dan un aspecto maculado ala superficie del rgano. Son ms o menos hexa-gonales, con las clulas agrupadas en torno de unavena centrolobulillar, divisin menor de la venaheptica. Las paredes adyacentes de los lbulosvecinos hexagonales (o irregularmente poligona-les) estn unidas entre s por una cantidad mni-ma de tejido conjuntivo. Microscpicamente, cadalbulo consiste en un conjunto de clulas, clulashepticas, distribuidas en placas y columnas radi-adas, irregulares, entre las cuales se encuentran loscanalculos sanguneos (sinusoides). Entre las clu-las estn tambin los diminutos capilares biliares.Por lo tanto, en el lbulo existe todo lo esencial deuna glndula de secrecion, o sea, clulas que se-

cretan; vasos sanguneos en ntima relacin conlas clulas, con la sangre a la cual la secrecin deri-va; y ductos, a travs de los cules la secrecin eseliminada.

El espacio porta es la denominacin dada a losespacios existentes en todo el parnquima en loscuales se encuentran distribuidas las ramas meno-res de la vena porta, de la arteria heptica y de losductos biliares. Estas tres estructuras estn unidaspor un delicado tejido conjuntivo, a la cpsula fi-brosa perivascular o cpsula de Glisson.

En el hgado encontramos reas sin coberturaperitoneal. En la faz diafragmtica una gran partede la porcin dorsal no est recubierta por perito-neo y est fijada al diafragma por tejido conjuntivolaxo. Esta rea descubierta, llamada rea desnuda(area nuda), est limitada por las hojuelas superior einferior del ligamento coronario. En la faz visceralno encontramos la cobertura del peritoneo en el hilioy en la insercin de la vescula biliar.

Ligamentos

El hgado est fijado a la cara inferior del dia-fragma y a la pared ventral del abdomen por cin-

Ligamento redondo

Hilo heptico

Artria heptica prpriaVescular biliar

Coldoco

Rim direito

ngulo heptico de clca

Fig. 2.2 La cara visceral del hgado mantiene contacto con diversas vsceras abdominales formando innumerables fosas e impresiones

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co ligamentos; cuatro de stos el falciforme, elcoronario, el triangular direcho y el triangular iz-quierdo son pliegues peritoneales; el quinto, elligamento redondo (ligamentum teres hepatis) no esrealmente un ligamento sino un cordn fibrosoresultante de la obliteracin de la vena umbilical.El hgado est unido tambin a la curvatura menordel estmago y al duodeno por los ligamentos he-patogstrico y hepatoduodenal, respectivamente.

El ligamento falciforme (ligamentum falciformehepatis) o ligamento suspensorio, triangular, estconstituido por hojuelas peritoneales que se origi-nan de la reflexin del peritoneo visceral hepticosobre el peritoneo diafragmtico. Al nivel del bor-de anterior del hgado el ligamento falciforme con-tiene el ligamento redondo. El ligamentofalciforme, por ser fino, no ayuda en la fijacin,aunque, probablemente, limite los desplazamien-tos laterales.

El ligamento coronario (ligamentum coronariumhepatis) consiste en una hojuela anterior y una pos-terior. La hojuela anterior o anterosuperior es la re-flexin del peritoneo visceral de la cara superior delhgado sobre el diafragma, y se contina con la ho-juela derecha del ligamento falciforme. La hojuelaposterior, reflexin del peritoneo visceral de la carainferior del hgado sobre el peritoneo parietal pos-terior, se refleja del margen caudal del rea desnu-da hacia el rin y la glndula suprarrenal derecha,siendo llamado ligamento hepatorrenal

Los ligamentos triangulares (ligamentos latera-lis) son dos: derecho e izquierdo. El ligamento tri-angular derecho (ligamentum triangulare dextrum)est situado en el extremo derecho del rea des-nuda, constitudo por un pequeo pliegue que seprende al diafragma, formado por la aposicin delas hojas anterior y posterior del ligamento coro-nario. El ligamento triangular izquierdo (ligamen-tum triangulare sinistrum) es un pliegue bastantegrande que une la parte posterior de la cara superi-or del lbulo izquierdo al diafragma; su hoja anteri-or se contina con la hoja izquierda del ligamentofalciforme. Termina a la izquierda en una fuertebanda fibrosa, el apndice fibroso del hgado.

El ligamento redondo (ligamentum teres hepa-tis) es un cordn fibroso resultante de la oblitera-cin de la vena umbilical. Partiendo del ombligo,se dirige hacia lo alto, en la margen libre del liga-mento falciforme, hacia la incisura del ligamentoredondo en el hgado, a partir de la cual podr serseguido en su fisura propia, en la cara inferior del

hgado, hacia el hilio, donde se contina con el li-gamento venoso.

El ligamento venoso, similar al ligamento re-dondo, es una reminiscencia fibrosa del ductovenoso que conecta la rama izquierda de la venaporta con la vena heptica izquierda prximo a launin con la vena cava inferior. No tiene funcinde fijacin heptica.

Las conexiones del hgado con el diafragma porlos ligamentos coronario y triangular, el tejido con-juntivo del rea desnuda y las ntimas conexionesde la vena cava inferior, por medio de tejido con-juntivo y, finalmente, las venas hepticas, sostienenla parte posterior del hgado. En resumen, la posici-n del hgado es mantenida por la fijacin fibrosaen el rea desnuda y, en un mayor grado, por launin de las venas hepticas a la vena cava inferior.

El hgado puede ser movilizado parcial o total-mente, seccionando los ligamentos triangulares,falciforme y los ligamentos coronarios. Al seccio-nar los ligamentos coronarios por completo delrea desnuda se consigue la separacin del rga-no del diafragma.

Circulacin

Los vasos relacionados con el hgado son laarteria heptica, la vena porta y las venas hepti-cas (o suprahepticas). El conocimiento de la cir-culacin y sus variaciones anatmicas es de sumaimportancia en la ciruga heptica.

El pedculo heptico est localizado en la parteinferior y derecha del omento menor o pars vascu-losa. Agrupa las estructuras vasculares que traenla sangre al hgado, la vena porta y la o las arteriashepticas, y las vas biliares extrahepticas (Fig. 2.2).Junto con estos tres elementos principales se agre-gan tambin los nervios y los vasos linfticos. Latriada heptica vas biliares extrahepticas, venaporta y arteria heptica se renen en el liga-mento hepatoduodenal ventralmente al forameepiploico (de Winslow), en el hilio heptico, con elducto heptico, situado ventralmente a la derecha,la arteria heptica a la izquierda y la vena portadorsalmente, entre la arteria y el ducto.

Circulacin Arterial

La arteria heptica abastece el hgado de san-gre arterial y es responsable de aproximadamente

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25 a 30% del total del flujo de sangre que llega alhgado. Ofrece cerca del 50% del oxigeno necesa-rio. La obstruccin de la arteria heptica en un h-gado normal es usualmente inofensiva pero, siocurre en un hgado trasplantado se sigue habitu-almente de necrosis heptica o de las vas biliares.

La vascularizacin arterial heptica est carac-terizada por una gran variacin anatmica7. Estasvariaciones anatmicas son muy importantes y de-ben ser conocidas en virtud de sus implicaciones,en el anlisis de todos los exmenes morfolgicos,en particular la arteriografa del tronco celaco o dela arteria mesentrica superior que pueden ser soli-citadas en el estudio de una ciruga heptica.

El patrn anatmico ms frecuente, que repre-senta ms de 50% de los casos, tiene la siguientedescripcin: la arteria heptica comn se originacomo una rama del tronco celaco y sigue a la de-recha en direccin al omento menor, asciende si-tundose a la izquierda del ducto biliar yanteriormente a la vena porta. Al ascender da ori-gen a tres arterias, en la siguiente secuencia: arte-ria gastroduodenal, arteria supraduodenal y arteriagstrica derecha. Despus de dar origen a estasarterias pasa a ser llamada arteria heptica propia.La arteria heptica propia contina ascendiendoy en el hilio heptico se divide dando origen a la

arteria heptica derecha y la arteria heptica iz-quierda. La arteria heptica derecha generalmen-te pasa detrs del conducto heptico comn paraentrar en el tringulo cstico (tringulo de Calot),que est formado por el ducto cstico, ducto hepti-co y cranealmente por el hgado. En el tringulo cs-tico la arteria heptica derecha da origen a la arteriacstica. La arteria heptica izquierda da usualmenteorigen a arteria heptica media (Fig. 2.3).

El flujo de sangre que nutre el segmento su-praduodenal del ducto biliar es precario. Los estu-dios han mostrado que el aporte sanguneo alducto biliar se origina de pequeas arterias que as-cienden y descienden por el ducto biliar extrahe-ptico, longitudinalmente, en forma de arcada,siendo los ms importantes los que corren a lo lar-go de los bordes laterales llamados de las 3 y 9 ho-ras8 (Fig. 2.3).

La importancia del conocimiento de las varia-ciones anatmicas de la arteria heptica no est vin-culada solamente a la ciruga o a la investigacindiagnstica del hgado. Un ejemplo de la necesi-dad de ese saber es la reseccin duodenopancre-tica. Una de las variaciones anatmicas es laarteria heptica comn originada de la arteria me-sentrica. La arteria heptica comn puede pasardetrs o por dentro de la cabeza del pncreas y su

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Ducto heptico comum

Artria gstrica esquerda

Tronco celaco

Artria gastroduodenal

Artria supraduodenal

Artria pancreatoduodenal inferior

Artria mesentrica superior

Primeira artria jejunal

Artria gastroepiplica ireita

Artria pancreaticoduodenal anterosuperior

Artria retroduodenal

Artria gstrica direita

Artria 9 horasArtria 3 horas

Artria cstica

Artria heptica direita

Fig. 2.3 El patrn anatmico ms frecuente de arterializacin heptica representa ms del 50% de los casos

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ligadura durante la duodenopancreatectoma pri-va al hgado de su aporte de sangre arterial.

Las variaciones anatmicas de la arteria hep-tica, encontradas en ms de 40% de los casos, vandesde el origen de los vasos hasta sus segmentaci-ones. Las ms frecuentes son:

a arteria heptica comn originada de la ar-teria mesentrica superior (Fig. 2.4);

b arteria heptica derecha accesoria origi-nada de la arteria mesentrica superior y dandoorigen a la arteria cstica (Fig. 2.5);

c arteria heptica derecha originada de laarteria mesentrica superior y dando origen a laarteria gastroduodenal, arteria supraduodenal yarteria gstrica derecha (Fig. 2.6);

d arteria heptica izquierda accesoria origi-nada de la arteria heptica derecha (Fig. 2.7);

e bifurcacin proximal de la arteria hepticau origen separado de las arterias hepticas dere-cha e izquierda en el tronco celaco (Fig. 2.8);

f arteria heptica izquierda originada de laarteria gstrica izquierda (Fig. 2.9);

g arteria heptica izquierda accesoria origi-nada de la arteria gstrica izquierdas (Fig. 2.10)

y h arteria heptica derecha cruzando elducto heptico comn anteriormente en vez decruzarlo posteriormente (Fig. 2.11).

Otras variaciones anatmicas pueden tambinexistir, y su existencia no puede ser ignorada cu-

ando los procedimentos quirrgicos se realizan enesta regin

Circulacin Venosa

La circulacin venosa comprende el flujo ve-noso que llega al hgado por medio de la vena portay el drenaje venoso del hgado hacia la vena cavainferior a travs de las venas hepticas.

Vena Porta (vena portae)

La vena porta drena la sangre del rea esplc-nica y es responsable del 75% de la sangre que fluyehacia el hgado. Es una vena sin vlvulas, con unaextensin que vara de 5,5 a 8cm y un dimetromedio de 1,09cm, originada detrs del pncreas,en la transicin de la cabeza con el cuerpo, comocontinuacin de la vena mesentrica superior des-pus de aadirse a sta la vena esplnica. Anat-micamente la vena porta est formada por laconfluencia de las venas mesentrica superior, es-plnica y mesentrica inferior. Una vez formadase dirige en direccin al hilio heptico situndoseposteriormente al ducto biliar y la arteria hepticaen el borde libre del omento menor. En el hilioheptico se divide en rama derecha y rama izqui-erda que se agrupan respectivamente con la arte-ria heptica derecha y el conducto hepticoderecho a la derecha y la arteria heptica izquier-da y el conducto heptico izquierdo a la izquier-da. Al contrario de la arteria heptica las

Vescula biliar

Coldoco

Artria gstrica direita

Artria gastroduodenal

Artria heptica comum

Artria mesentrica superiorArtria supraduodenal

Fig. 2.4 Arteria heptica comn originndose de la arteria mesentrica superior

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Fig. 2.5 Arteria heptica derecha accesoria originndose de la arteria mesentrica superior y dando origen a la arteria cstica

Fig. 2.6 Arteria heptica derecha originndose de la arteria mesentrica superior

variaciones anatmicas y anomalas congnitas dela vena porta son raras.

Teniendo en cuenta el estudio de la circulacinaferente y eferente del hgado y de sus conductosbiliares, Couinaud1 ha descrito ocho segmentoshepticos, enumerados en el sentido de las agujasdel reloj, mostrando que no haba circulacin co-lateral entre los segmentos. El drenaje biliar tambi-n es especfico para cada segmento9. Lasegmentacin heptica ser descrita ms adelante.

Despus de la divissin de la vena porta, en elhilio heptico, en rama derecha y rama izquierda,estas sufren nuevas divisiones y subdivisiones.

Rama Derecha de la Vena Porta es la mscorta de las dos principales ramas, mide de mediade 0,5 a 1cm de extensin, y por ello su diseccines ms difcil que la izquierda. Se sita anterior-mente al proceso caudado, se divide inmediata-mente al entrar en el hgado, a travs de la placahiliar, dando una rama anterior y otra posterior.

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerdaArtria heptica direita

Vescula biliar

Coldoco

Artria heptica direita acessria

Veia porta

Artria mesentrica superior

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Artria mesentrica superiorArtria gastroduodenal

Artria supraduodenalArtria gstrica direita

Coldoco

Artria heptica direita

Artria cstica

Vescula biliar

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Fig. 2.7 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria heptica derecha

Fig. 2.8 Bifurcacin proximal de la arteria heptica u origen separado de las arterias hepticas derecha e izquierda en el tronco celaco

Fig. 2.9 Arteria heptica izquierda originndose de la arteria gstrica izquierda

Artria heptica esquerda acessria

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita

Coldoco

Veia porta

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerda

Artria heptica direita

Tronco celaco

Artria heptica esquerda

Artria gstrica esquerda

Coldoco

Artria heptica direita

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La rama anterior, vaso voluminoso, pasa anterior-mente y en un ngulo agudo se curva en direcci-n a la superfcie anterior donde se divide en dosramas, una ascendente para el segmento VIII y otradescendente hacia el segmento V, situndose deese modo en un plano vertical. La rama posteriorse curva de manera superolateral hacia la convexi-dad superior del hgado y se divide tambin en dosramas, una ascendente para el segmento VII y otradescendente para el segmento VI, situndose de esemodo en un plano horizontal. La rama derecha dela vena porta est situada anteroinferiormente en-tre sus ramas anterior y posterior (Fig. 2.12).

Rama Izquierda de la Vena Porta sta es larama ms larga, midiendo 4cm de longitud, situn-dose anteriormente al lbulo caudado y pasa a la iz-quierda en la placa hiliar dirigindose posteriormentepara alcanzar la fisura portoumbilical. En la fisura sehace ms delgada y entra en el parnquima hepti-co. En este punto, se une anteriormente al ligamentoredondo (ligamentum teres hepatis). De la pared late-ral izquierda se originan dos ramas para el segmentoII y segmento III, respectivamente. A partir del ori-gen de estas dos ramas la vena sigue hacia la dere-cha hacia el segmento IV, donde se divide en ramaascendente y rama descendente (Fig. 2.12).

Fig. 2.10 Arteria heptica izquierda accesoria originndose de la arteria gstrica izquierda

Fig. 2.11 Arteria heptica derecha cruzando anteriormente al conducto heptico comn

Artria heptica esquerda

Artria heptica esquerda acessria

Artria gstrica esquerdaArtria heptica direita

Artria heptica mdia

Artria heptica esquerdaArtria heptica mdia

Artria cstica

Artria heptica direita

Ducto heptica comum

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Aunquer las variaciones anatmicas en la venaporta sean raras, esas anomalas ocurren general-mente en la divissin de la vena en la placa hiliar.Una de ellas es la rama que lleva la sangre para lossegmentos V y VIII originndose de la rama iz-quierda de la porta (Fig. 2.13).

El segmento I (lobulo caudado) est irrigado pordos o tres ramas que dejam la bifurcacin de la venaporta, saliendo de la rama derecha o de la izquier-da. El lbulo caudado, segmento I, drena por unasvenas directamente hacia la vena cava inferior, in-dependiente de las tres principales venas hepti-cas. Generalmente, el lbulo caudado drena poruna vena media y una vena superior y el procesocaudado por una vena inferior pero, el nmero devenas es variable.

Venas Hepticas (vv. hepaticae)

El drenaje venoso del hgado empieza en elparnquima heptico, en las vnulas centrales ointra-lobulares, y en las sub-lobulares, las cualesse juntan para engendrar venas cada vez mayoresque se disponen en dos grupos. El grupo superioren general consiste en tres grandes venas, la hep-tica derecha, la heptica media y la heptica izqui-

Fig. 2.12 La vena porta est dividida en rama derecha y rama izquierda. La rama derecha, corta, se divide inmediatamente; la rama izquierda, mslarga, se divide despus de entrar en el parnquima

erda, que convergen hacia la cara posterior del h-gado y se abren en la vena cava inferior. Las veni-as del grupo inferior varan en nmero y son detamao pequeo, se originan en los segmentos I(lbulo caudado), VI y VII. Las venas del grupoinferior son llamadas tambin venas hepticas de-rechas accesorias. Las tributarias de las venas he-pticas discurren aisladas y se encuentran encontacto directo con el tejido heptico. No pose-en vlvulas.

Vena Heptica Derecha mide de 11 a 12 cmde longitud y es la mayor vena del hgado. Drenagran parte del hgado derecho, o sea, los segmen-tos V, VI, VII y parte del VIII. En general est for-mada por tres venas que se dividen en ramasuperior, media e inferior. La rama superior es cor-ta (1 a 2cm) y la ms voluminosa de las ramas. Larama media discurre en sentido transverso y en-tra en la vena cava un poco por encima de la ramasuperior. La rama inferior, que est presente en 20%de los pacientes, drena dos o tres segmentos delhgado derecho directamente hacia la vena cava.En muchos casos, una o dos venas se originan dela superfice posterior del hgado, segmentos VII yVIII, y se juntan al tronco principal prximo a lavena cava. Pueden tambin, algunas veces, desem-

Veia cava

Veias hepticas

Ligamento redondo

Ramo esquerdo da veia portaRamo anterior

VII

II

VIII

IV

V

III

VI

Ramo posterior Ramo direito da veia porta

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bocar separadamente en la vena cava. El tronco dela vena heptica derecha se une a la vena cava ensu margen derecha, separada del tronco formadopor las venas hepticas media e izquierda (Fig. 2.14).

Normalmente, en la mayora de los casos, noexisten ramas en los ltimos centmetros de la venaheptica derecha, lo que hace fcil su diseccincerca de la unin con la vena cava.

Fig. 2.14 La vena supraheptica derecha drena los segmentos V, VI, VII y parte del segmento VIII

Fig. 2.13 Variacin anatmica. La rama anterior, hacia los segmentos V y Viii, originndose de la rama izquierda de la vena porta

Veia cava

Veias hepticas

Ligamento redondo

Ramo esquerdo da veia portaRamo anterior

VII

IIVIII

IV

V

III

VI

Veia porta

Ramo direito da veia porta

Veia cava

Veia heptica mdia

Veia heptica direitaIV

V

VIII

VI

VII

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Vena Heptica Media se sita en un planoentre la mitad derecha e izquierda del hgado, enla fisura mediana, y drena principalmente los seg-mentos IV,V e VIII. Tiene cerca de 12 cm de longi-tud y se origina en la profundidad del parnquimaheptico, prxima al fondo de la vescula, por lasvenas que drenan la porcin anterior de los seg-mentos V y IV respectivamente. La vena as for-mada corre dorsalmente para cruzar la bifurcacindel pedculo heptico. Pasando superiormente re-cibe ramas de la derecha originadas de la partedorsal del segmento VIII y nuevas ramas de la iz-quierda provenientes de la parte dorsal del seg-mento IV (IV a). Contina en direccin al dorsopara formar el tronco comn con la vena hepticaizquierda, en 90% de los casos, y desembocar en lavena cava (Fig. 2.15)

Sin embargo, algunas veces las venas hepti-cas media e izquierda desembocan separadamen-te. En las hepatectomas derechas o izquierdas,todas las ramas que vienen de la derecha o de laizquierda se ligan de acuerdo con el lado que va aser resecado.

Vena Heptica Izquierda est representadaen la superficie por la fisura lateral izquierda y dre-na los segmentos II, III y la parte dorsal del seg-mento IV. Su formacin es muy variable, existiendo

dos configuraciones principales. Una de las dispo-siciones consiste en un tronco corto formado portributarias una rama intersegmentaria de la par-te dorsal del segmento IV, una vena ventral de laparte anterior del segmento III y una rama dorsaldel segmento II; la otra forma consiste en un tron-co largo con dos o tres ramas drenando el segmentoII, un nmero similar de ramas ventrales drenan-do el segmento III y una tributaria intersegmenta-ria del segmento IV (Fig. 2.15). Las venas hepticasmedia e izquierda normalmente se juntan paraformar un tronco comn y desembocar en la venacava (Fig. 2.15). Sin embargo, pueden desembocarseparadamente.

El lbulo caudado, segmento I, debe ser consi-derado funcionalmente como un segmento aut-nomo porque la vascularizacin es independientede la divisin glissoniana y de las tres venas hep-ticas. El segmento I recibe dos o tres ramas que seoriginan de la bifurcacin de la vena porta o de larama izquierda de la vena porta. Estas ramas pue-den originarse concomitantemente de las ramasderecha e izquierda de la vena porta y raramentese originan aisladamente de la rama derecha de laporta. Las venas hepticas del segmento I son in-dependientes de las tres venas hepticas princi-pales y drenan directamente en la venia cava

Fig. 2.15 La vena heptica media drena los segmentos IV, V, y VIII y la vena heptica izquierda drena los segmentos II, III y la parte dorsal del IV. Lasvenas hepticas media e izquierda forman un tronco comn para desembocar en la vena cava.

Veia cava

Veia heptica mdia

Ligamento redondo

Veia heptica esquerda

Veia heptica direita

VIIII

VIII

IV

V

III

VI

Veia porta

I

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inferior. La reseccin quirrgica del segmento I,debido a las caractersticas anatmicas, es conside-rada un procedimiento quirrgico tcnicamenteavanzado.

Conductos Biliares

El tracto biliar adems de almacenar la bilisproducida en el hgado, la transporta tambin ha-cia el duodeno donde es necesaria para la digesti-n y absorcin de las grasas. La bilis se produce enlos hepatocitos y es constantemente secretada ha-cia los canalculos bilferos intercelulares (capila-res bilferos) y de ah a travs de ductos cada vezmayores llega a los ductos principales. Cerca de13% de los individuos presentan variaciones ana-tmicas de los conductos biliares10 11. El conocimi-ento de la anatoma de las vas biliares,principalmente de las variaciones anatmicas in-tra-hepticas, es de suma importancia, principal-mente en los trasplantes con donante vivo.

Intra-Hepticos

Los canalculos bilferos intercelulares (capi-lares biliferos) se inician como pequeos espaciostubulares situados entre las clulas hepticas. Es-tos espacios son simplemente canales o grietas si-tuados entre las caras contiguas de dos clulas oen el ngulo de encuentro de tres o ms clulas,estando siempre separados de los capilares san-

guneos por una distancia mnima igual a la mitadde la longitud de una clula heptica. Los canalesas formados se proyectan hacia la periferia dellbulo y se abren en los ductos bilferos interlo-bulares, que transcurren por la cpsula de Glissonacompaando a la vena porta y la arteria hepti-ca. Al final se forman dos troncos principales, he-ptico derecho y heptico izquierdo, que salen delhgado a travs del hilio y se unen para formar elconducto heptico (Fig. 2.16).

El conducto heptico derecho tiene aproxima-damente 1 cm de longitud y est formado por elconducto derecho posterior, originado de los duc-tos de los segmentos VI y VII, y por el conductoderecho anterior, originado de los ductos de lossegmentos V y VIII. El conducto derecho posteri-or alcanza el hilio pasando superiormente a la ramaanterior de la rama derecha de la vena porta, posi-cin epiportal, y algumas veces aparece como unsurco, en la rama derecha de la vena porta, en losexmenes radiolgicos. Esta posicin epiportal esinconstante, en 20% de los casos el conducto dere-cho posterior pasa inferiormente a la rama anteri-or de la rama derecha de la vena porta, posicinhipoportal (Fig. 2.16).

El conducto heptico izquierdo es ms largoque el derecho, mide de media 2,5 cm, pudiendovariar su longitud de 1 a 5 centmetros. Esta varia-cin del tamao depende del tamao del lbulocuadrado. El conducto heptico izquierdo estformado por los conductos de los segmentos II y

Fig. 2.16 La forma ms comn de presentacin de los conductos biliares y los segmentos que ellos drenan

Ducto direito posterior

Ducto heptico esquerdo

Ducto esquerdo posterior

Liagmento redondo

Ducto esquerdo anterior

Ramos esquerdo da veia porta

Ducto heptico comumVeia porta

Ramo direito da veia porta

Ducto heptico direito

Ducto direito anterior

VIII

VII

V

VI

I

II

III

IV

26

III y un ducto del segmento IV. Los ductos de lossegmentos III y IV forman el conducto izquierdoanterior y el conducto del segmento II forma elconducto izquierdo posterior que recibe el drena-je del segmento I (Fig. 2.16). El segmento I est dre-nado por dos o tres ductos que entran tanto en elconducto heptico derecho como en el conductoheptico izquierdo prximo a la confluencia.

Las variaciones anatmicas de los conductosintrahepticos deben ser conocidas, principalmen-te los de la izquierda; el lbulo izquierdo se utilizams en los trasplantes con donante vivo. Las vari-aciones anatmicas ms habitualmente encontra-das son: a es la ms comn, representa 55% delos casos, los ductos de los segmentos II, III se unena la izquierda del ligamento redondo (ligamentumteres hepatis) y el ducto del segmento IV desembo-ca, contiguo a la cara derecha del ligamento redon-do, en este tronco formado y, en seguida,desemboca un ducto del segmento I (Fig. 2.17);

b representa 30% de los casos, los ductos delos segmentos II y III se unen a la izquierda delligamento redondo y el tronco formado recibe a laderecha del ligamento, pero no contiguo a ste,dos ductos del segmento IV y, en seguida, un duc-to del segmento I (Fig. 2.18)

y c se encuentra en 10% de los casos, losductos de los segmentos II y III se unen a la dere-cha del ligamento redondo y antes de esta uninel ducto del segmento III recibe los ductos del seg-mento IV, y despus en el tronco formado desem-boca el ducto del segmento I (Fig. 2.19).

Extra-Hepticos

La unin de los conductos hepticos derecho eizquierdo, llamada confluencia biliar, en el hilioheptico, forman el canal biliar principal, conduc-to heptico (ductus hepaticus), que se dirige haciala derecha cerca de 4 cm entre las hojas del omen-to menor, donde se junta, en ngulo agudo, al con-ducto cstico (ductus cysticus) para formar elconducto coldoco (ductus choledochus) que drenaen el duodeno. El conducto heptico y parte delcoldoco se acompaan por la arteria heptica y lavena porta.

La confluencia biliar presenta numerosas vari-aciones anatmicas y, en la mayora de ellas el con-ducto heptico izquierdo es normalmente unsimple tronco antes de unirse al heptico derecho(Fig. 2.20).

Fig. 2.17 La variacin anatmica encontrada ms frecuente, 55% delos casos, el conducto del segmento IV desemboca cerca de la unin delos ductos de los segmentos II y III

Fig. 2.18 La variacin anatmica encontrada en 30% de los casos. Losconductos de los segmentos IV y I desembocan en el tronco ya formadopor la unin de los segmentos II y III

El conducto coldoco est formado por launin de los conductos cstico y heptico comn;tiene cerca de 7,5 cm de longitud y el dimetro me-dio es de 0,6 a 0,8 centmetros. Desciende a lo largodel borde derecho del omento menor, dorsalmentea la porcin superior del duodeno, ventralmente ala vena porta y a la derecha de la arteria heptica.

Puede haber tambin anomalas anatmicasen los conductos biliares extra-hepticos y las mscomunes son: a unin baja de los conductoshepticos derecho e izquierdo; b conducto bi-liar comn duplicado; c unin del conducto

Ligamento falciforme

Ducto dosegmento I

Ducto hepticoesquerdo Ducto do

segmento IV

Ligamento redondo

II

III

Ligamento falciforme

II

III

Ducto dosegmento I

Ductos dosegmento IV

Ligamento redondo

27

Fig. 2.19 La variacin anatmica encontrada en 10% de los casos. Losconductos de los segmentos II y III se unen a la derecha del ligamentoredondo con los conductos del segmento IV desembocando en el conductodel segmento III

Fig. 2.20 La confluencia biliar presenta inmensas variaciones anatmicas. Sin embargo el conducto heptico izquierdo se presenta normalmente comoun nico tronco

heptico derecho con el conducto cstico; d ducto heptico derecho drenando directamenteen la vescula.

Esfnter de Oddi

El conducto coldoco atraviesa la parte poste-rior de la cabeza del pncreas, dentro del parn-

quima pancretico, y se dirige hacia la segundaporcin del duodeno, entrando oblicuamente enla pared duodenal junto con la parte terminal delconducto pancretico, o conducto de Wirsung.Antes de entrar en el duodeno, atravesando el es-fnter de Oddi, los conductos biliar y pancreticotranscurren juntos aproximadamente durante doscentmetros, separados por un septo transampu-lar. Despus de atravesar el esfnter de Oddi, don-de se vuelven un canal comn, la ampolla de Vater,entran en la luz duodenal como una protrusinque recibe el nombre de papila de Vater. La papilade Vater se identifica en los exmenes endoscpi-cos en virtud de un pliegue longitudinal de lamucosa duodenal.

El esfnter de Oddi es el lugar donde el con-ducto biliar y el conducto pancretico con sus es-fnteres pasam a travs de la pared duodenal. Eltamao, longitud, del esfnter de Oddi determinala influencia del tonos y del peristaltismo duode-nal sobre el flujo de bilis y el paso de clculos haciael duodeno (Fig. 2.21).

Vescula Biliar y Conducto Cstico

La vescula biliar (vesica fellea) es un saco ms-culo-membranoso cnico o en forma de pera, quefunciona como reservorio de bilis, localizada en lasuperficie de la cara inferior del lbulo derecho del

Ligamentofalciforme

Ducto do segmento I

Ducto hepticoesquerdo

Ductos dosegmento IV

Ligamentoredondo

II

III

56% 16% 12% 9%

4% 3%

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hgado, extendindose de la extremidad derechade la porta el borde inferior del rgano. La super-fcie de la vescula que no est en contacto con lasuperficie del hgado est cubierta por peritoneo.Ocasionalmente la vescula est toda recubierta porperitoneo. En esos casos se une al hgado por unaespecie de mesenterio. Anatmicamente la vesculabiliar est dividida en cuatro partes: fondo, cuer-po, infundbulo y cuello.

La irrigacin vascular consiste en una nicaarteria cstica que normalmente surge de la arteriaheptica. Sin embargo, el origen de la arteria csti-ca puede variar considerablemente, pudiendo sur-gir de uma arteria heptica aberrante, de unaarteria heptica izquierda y ocasionalmente de laarteria mesentrica superior. No existe una venacstica. El retorno venoso ocurre a travs de mlti-ples pequeas venas que corren hacia la superfi-cie del hgado o hacia el conducto cstico y se unena las venas del conducto heptico comn antes deentrar en el sistema venoso portal.

El drenage linftico sigue un patrn similar aldel retorno venoso, los pequeos linfticos correna lo largo de la superficie heptica de la vesculaen direccin a los ganglios linfticos en torno delconducto cstico. Ocasionalmente, los linfticos sedirigen hacia los linfticos del hilio heptico.

La inervacin de la vescula, motora y sensiti-va, semejante a la de otras vsceras gastrointesti-nales, se da a travs de fibras parasimpticas ysimpticas 12.

Histolgicamente, la vescula posee cuatro ca-pas: mucosa (epitelio columnar y lmina propia),muscular (fina capa de msculo liso), perimuscular(tejido conjuntivo) y serosa (en la cara peritoneal).

El conducto cstico se origina del cuello de lavescula, transcurre dorsal y caudalmente hacia laizquierda y se une al conducto heptico para for-mar el conducto coldoco, aunque, en algunos ca-sos, puede unirse al conducto heptico derecho.La longitud y el dimetro son variables, la longi-tud vara de 0,5 a 8 cm y el dimetro de 3 a 12 mm.Sigue un trayecto tortuoso y la relacin con el con-ducto heptico es tambin variable, pudiendo unir-se en un ngulo recto o correr paralelo antes dejuntarse. Los conductos pueden unirse justo antesde que el conducto biliar comn entre en la paredduodenal. Cuando el conducto cstico corre para-lelo al conducto heptico pueden ambos estar fir-memente adheridos. La mucosa que reviste lasuperficie interna del conducto cstico se eleva enuna serie de pliegues en forma de media luna, ennmero de cuatro a diez, proyectndose en la luzen sucesin regular y estn dirigidas oblicuamen-te, presentando el aspecto de una vlvula espiralcontinua, vlvula espiral de Heister. La funcin delas vlvulas es prevenir o impedir la distensin ex-cesiva o el colapso del conducto cstico durante losrpidos cambios de presin en la vescula o en elconducto coldoco. Las vlvulas mantienen ungradiente de presin continuo entre la vescula yel conducto heptico permitiendo un flujo biliar

Fig. 2.21 Esfnter de Oddi.

Dobra longitudinal da mucosa duodenal

Parnquima pancretico

Papila de Vater

Esfncter ampular

Esfncter do coldoco

Esfncter pancretico

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lento y estable en ambas direcciones. Cuando elconducto se distiende los espacios entre los plie-gues se dilatan dejando el conducto cstico con unaapariencia externa torcida.

Drenaje Linftico

El drenaje linftico del hgado se divide en dosgrupos: superficial y profundo.

En el drenaje linftico superficial los vasos lin-fticos se originan en el tejido areolar subperito-neal en toda la superfcie del rgano y puedenunirse en vasos superficiales de la cara convexa yvasos superficiales de la cara visceral.

En la parte posterior de la cara convexa los va-sos linfticos superficiale alcanzan los ndulos ter-minales por tres vas diferentes: a) pasam a travsdel foramen de la vena cava en el diafragma y ter-minan en uno o dos linfondulos situados alrede-dor de la parte terminal de la vena cava inferior; b)del lado izquierdo un pequeo nmero de vasoslinfticos se dirige posteriormente hacia el hiato eso-fgico y termina en el grupo paracardial de linfo-ndulos gstricos superiores; c) del lado derecho losvasos linfticos, en nmero de uno o dos, recorrenla cara abdominal del diafragma, cruzan el pilarderecho y terminan en los linfondulos prearticosque circundan el origen del tronco celaco. Los va-sos linfticos de los lbulos derecho e izquierdoadyacentes al ligamento falciforme convergem for-mando dos troncos, uno acompaa a la vena cavainferior a travs del diafragma y termina en los lin-fondulos alrededor del segmento terminal de estevaso y el otro sigue inferoanteriormente, rodea elborde inferior agudo del hgado, acompaa a laparte superior del ligamento redondo y termina enlos linfondulos hepticos superiores.

En la cara visceral la mayora de los vasos lin-fticos convergen hacia el hilio heptico y acom-paan a los vasos linfticos profundos, queemergen en el hilio, hasta los linfondulos hepti-cos. Uno o dos vasos linfticos de la parte posteri-or de los lbulos derecho y caudado siguen la venacava inferior a travs del diafragma y terminan enlos linfondulos vecinos de esta vena.

En el drenaje linftico profundo los vasos lin-fticos convergen hacia troncos ascendentes y des-cendentes. Los troncos ascendentes acompaan alas venas hepticas, atraviesan el diafragma y ter-minan en los linfondulos que estn alrededor del

segmento terminal de la vena cava inferior. Lostroncos descendentes emergen en el hilio hepti-co y terminan en los linfondulos hepticos.

El drenaje linftico del conducto coldoco va alos linfondulos hepticos situados a lo largo delconducto y a los linfondulos pancreaticoduode-nales superiores.

Inervacin

La inervacin heptica se realiza por nerviosque derivan de los vagos derecho e izquierdo ydel plexo celaco del simptico. Los plexos forma-dos por fibras nerviosas a lo largo de la arteria he-ptica y de la vena porta penetran en el hilioheptico y acompaan a los vasos y conductos enlos espacios interlobulares. Las venas hepticas re-ciben apenas fibras simpticas y los ductos bilfe-ros y la vescula biliar reciben fibras simpticas yparasimpticas que se distribuyen en sus paredesdonde forman plexos similares a los plexos de lapared intestinal.

FISIOLOGIA

El hgado tiene un papel vital para el organis-mo humano, presentando multiplicidad funcionalmetablica, digestiva, hemosttica, inmunolgicay de reservorio, con flujo de alrededor de 1500 mLde sangre por minuto.

Fisiologa Celular

Hepatocitos

Los hepatocitos son clulas polidricas de 20 nmde longitud por 30 m de anchura, con ncleo cen-tral redondeado u ovalado, pudiendo en 25% delos casos ser binucleados. Representan el 80% de lapoblacin celular heptica en el hombre (Fig. 2.22).

Presentan membrana hepatocitaria, citoesque-leto con microfilamentos, microtbulos y filamen-tos intermediarios de citoqueratina y organelascomo las mitocondrias, retculo endoplasmticorugoso y liso, aparato de Golgi, lisosomas y pero-xisomas.

El citoesqueleto tiene papel funcional en eltransporte de sustancias y en la dinmica de loscanalculos biliares. Las mitocondrias participan enla fosforilacin oxidativa y la oxidacin de cidos

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grasos. El retculo endoplasmtico rugoso se en-carga de la sntesis de albmina, fibringeno y di-versas protenas mediadoras de reaccionesinflamatorias y de la coagulacin sangunea. En elretculo endoplasmtico liso se da depsito de gli-cgeno, conjugacin de bilirrubina, esterificacinde cidos grasos, glicogenolisis, desiodacin de ti-roxina, sntesis de colesterol y de cidos biliares,metabolismo de lipdos y de sustancias liposolu-bles, de esteroides y de frmacos como fenobarbi-tricos, alcohol y tabaco.

El aparato de Golgi realiza el transporte de li-pdos hacia el plasma, tiene actividad fosfatsicacida catablica, produce glicoprotena y promue-ve la adicin de carbohidrato a las lipoprotenas.Los lisosomas presentan actividad fosfatsica ci-da adems de poseer 30 enzimas hidrolticas res-ponsables del catabolismo de cuerpos extraos,elementos sanguneos envejecidos y depositar hi-erro. Los peroxisomas metabolizan las purinas, loslipidos, el alcohol y el perxido de hidrogeno, par-ticipan en la gluconeogenesis, en la beta-oxidacinde los cidos grasos de cadena larga13.

Sinusoides

Los sinusoides tiene un dimetro de 105 a 110m y ocupan de 6 a 8% de la superficie endotelial(Fig. 2.23).

Realizan endocitosis, intervienen en la sntesisde la matriz extracelular, con produccin de col-geno IV, fibronectina, colgeno III. Producen me-diadores de reacciones inflamatorias tales comointerleucinas 1 y 6, prostaciclinas y prostaglandi-nas E2 y vasorreguladores como el monxido denitrogeno, que representa un papel fundamentalen el desarrollo de fibrosis e hipertenssin portal13.

Clulas de Kupffer

Las clulas de Kupffer son clulas macrofgi-cas, mviles, ligadas a las clulas endoteliales, pu-

Fig. 2.22 Hgado teido con tricrmico de Masson: la flecha mayorseala un sinusoide, la menor corresponde a un hepatocito

Fig. 2.23 Tejido heptico teido por hematoxilina-eosina. La flecha mayorcorresponde a un hepatocito. La flecha menor muestra un sinusoide.

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eden representar 80 a 90 % de la poblacin macro-fgica fija del organismo, con funciones inmunita-rias de fagocitosis de agentes infecciosos y declulas tumorales. Sintetizan citocinas, eicosanoi-des y derivados reactivos de oxigeno13.

Clulas Estrelladas o Clulas de Ito

Son clulas perisinusoidales, tienen papel dedepsito de grasa y, principalmente de vitaminaA, siendo el principal almacenador de esta vitami-na. Sintetizan y modulan la degradacin de lamatriz extracelular, produciendo colgeno, glico-protenas y proteoglicanos. Regulan el flujo san-guneo sinusoidal por su capacidad contrctil enrespuesta a diversos agentes como tromboxano A2,prostaglandinas F2, sustancia P y endotelinas 113.

Matriz Extracelular

Situada en el espacio porta, en continuidad conel tejido conjuntivo de la cpsula de Glisson, en elespacio de Disse perisinusoidal y en las venas cen-trolobulillares. Est compuesta de colgeno, pro-teoglicanos y glicoprotenas. La interaccin entrelas clulas y la matriz extracelular es esencial parael mantenimiento de la homeostasia. Esta interac-cin es extremamente compleja y frgil y repre-senta un papel fundamental en la fibrosis y en laoncognesis heptica13.

Clulas Tronco

En el hgado normal o patolgico estas clulassurgen de clulas hijas provenientes de la propiadivissin celular de hepatocitos o de clulas bilia-res. Se pueden originar tambin de las clulas quelimitan el canal de Hering o de clulas tronco deorigen medular que colonizan el hgado por vasangunea dando origen a nuevos hepatocitos onuevas clulas biliares13.

Hemodinmica

El hgado del adulto est perfundido por 120mL por minuto para cada 100 gramos de tejidoheptico, lo que equivale a un cuarto del dbitocardaco, siendo 25% el por la arteria heptica y75% por la vena porta. Sin embargo, el hgadopuede ser responsable de hasta el 50% de la capta-

cin del oxgeno sanguneo14. Los valores norma-les de flujo venoso en torno al hgado estn expre-sados en la Tabla 2.1 15.

Tabla 2.1Flujo Venoso (mL/min)

Vena Mesentrica Superior 600 a 1100

Vena Esplnica 160 a 240

Vena Porta 840 a 1260

Vena zigos 100 a 200

Heptico Total 1200 a 1800

El control del flujo heptico se da en las arterio-las hepticas, en las vnulas portales, en las vnulashepticas y en las arteriolas pre-hepticas. La canti-dad de sangre que llega al hgado por la arteria he-ptica es inversamente dependiente del flujo portal,regulado por sustancias vasoactivas, dilatadorasarteriales como adenosina, prostaglandinas, gluca-gn e histamina, o constrictivas como angiotensi-na, peptdos, endotelinas y vasopresina13. La arteriaheptica normalmente hace llegar 30 mL por mi-nuto por 100 gramos de hgado. El ndice de resis-tencia arterial medido por eco-doppler (ndice depulsatilidad) es de media 2,34 1,2916.

La vena porta normalmente es responsable deun flujo de 90 mL por minuto por 100 gramos dehgado perfundido. La presin portal vara de 5 a8 mmHg, con velocidad de flujo portal de 38,3 +/-14,6 cm/seg. Las venas hepticas drenan la totali-dad del flujo heptico, manteniendo un flujo de1,2 a 1,8 litros por minuto, y su presin libre es de1 a 2 mmHg.

La idea de interrumpir temporalmente la vas-cularizacin aferente del hgado, para diminuir elsangrado al efectuar una reseccin heptica, esantigua, siendo descrita por Pringle en 1908. Estainterrupcin se da predominantemente por elclampaje venoso, interesando principalmente lacirculacin esplcnica e ilustra perfectamente la re-gulacin perifrica del dbito cardaco y el papelde reservorio sanguneo ejercido por el hgado.

En el hombre, el clampaje del pedculo hepti-co aferente aumenta constantemente la presinarterial, tanto sistlica como diastlica, a pesar deocasionar una bajada moderada del dbito carda-

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co. La resistencia vascular perifrica aumenta cer-ca del 50%. Para impedir el sangrado de origensupraheptico, puede ocluirse la vena cava inferi-or, por encima y debajo del hgado, excluyendolocompletamente de la circulacin, ocasionando ba-jada estable del ndice cardaco de cerca de 50%,manteniendo la pressin arterial media, gracias alaumento de la resistencia vascular perifrica17. Es-tas modificaciones pueden permanecer establespor hasta 90 minutos, y vuelven a la normalidaden algunos minutos tras el desclampaje, tras unbreve perodo de aumento del retorno venoso, dela presin arterial y del ndice cardaco18.

Se consider por mucho tiempo, a partir de tra-bajos experimentales en perros, que el hgado so-portara apenas 15 minutos de isquemia, peroactualmente trabajos clnicos extienden este lmitehasta 120 minutos, ocasionando daos isqumicosreversibles19. En el hgado cirrtico, el tiempo deisquemia se admite en lmites de 40 a 60 minutos,si la funcin heptica est preservada, pero se acon-seja no sobrepasar los 30 minutos20.

El flujo heptico declina con el envejecimientoen cerca de 0,5 a 1,5 % por ao, pudiendo llegar auna reduccin de 40 % a partir de los 65 aos, con laconsecuente disminucin de la tolerancia a la isque-mia, de la funcin heptica y de la capacidad rege-nerativa en individuos con edad superior a 65 aos21.

Secrecin Biliar

La bilis, principal va de eliminacin del coles-terol, es una solucin isotnica, formada por ci-dos, sales y pigmentos biliares, as como decolesterol, fosfolpidos, electrolitos inorgnicos,mucina, mltiples metabolitos y agua. Las concen-traciones de sus principales componentes se en-cuentran en la Tabla 2.2. Presenta osmolaridadsemejante a la del plasma (300 mOsm/mL) y unpH entre 6 y 8,8.

El hgado produce la mayora de los elemen-tos que componen la bilis. Esta se segrega en loscanalculos biliares en sentido inverso al flujo san-guneo. La produccin diaria de bilis es de 0,15 a0,16 mL/min y se efecta a travs de transporteactivo concentrador de cidos biliares desde la san-gre hacia los canalculos biliares, por una secreci-n canalicular cido-biliar independiente y por lareabsorcin y secrecin de fluidos y de electrolitosinorgnicos por los canalculos y ductos biliares21.La variacin en la produccin diaria de bilis es

dependiente de la produccin de cidos biliarespor los hepatocitos, proceso que requiere elevadoconsumo energtico, siendo influenciado por laingesta alimentaria, por la motilidad intestinal ypor el funcionamiento de la vescula biliar22.

Las bilirrubinas proceden del catabolismo dela hemoglobina en el sistema retculo endotelial devarias localizaciones en el organismo como el bazoy la mdula sea, a partir de la abertura del anillotetra-pirrlico del radical heme, originando la bili-verdina-ferro-globina. El hierro y la globina se se-paran formando la biliverdina que, tras lareduccin, da origen a bilirrubina no conjugada oindirecta, insoluble en agua, pero que es llevada alhgado por la albmina, donde en el interior delhepatocito se liga a glutation-S-transferasa y a pro-tena Z, siendo entonces conjugada a cido glu-curnico, formando monoglucurnidos debilirrubina, proceso catalizado por la uridina-di-fosfato-glucuronato-glucuronil-transferasa(UDPGT), pasando a bilirrubina conjugada (diglu-curnica) o bilirrubina directa, que es hidrosolubley es excretada hacia los canales biliares y de ah ha-cia el intestino, donde es reducida por la accin debacterias a urobilingeno (mesobilirrubingeno, es-tercobilirrubingeno y d-bilirrubingeno). Cerca del80% del urobilingeno es excretado en las heces yel 20% es reabsorbido por la circulacin entero-he-ptica, siendo nuevamente transformado en bilir-rubina. Apenas una pequea parte escapa de esteproceso, siendo excretado por la orina15.

Los cidos biliares provienen esencialmente delcatabolismo del colesterol y son sintetizados exclu-sivamente por el hgado, formando derivados glu-coclicos y tauroclicos, presentes en la bilis como

Tabla 2.2Concentracin de Electrolitos en la Bilis Humana

mEq/L

Na+ 132 a 165

K+ 4,2 a 5,6

Ca++ 0,6 a 2,4

Mg++ 0,7 a 1,5

Cl 96 a 126

HCO 17 a 55

Ac. Biliares 3 a 45

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sales de sodio y de potasio. En el intestino, pro-mueven la formacin de micelas de lipidos prove-nientes de la ingesta alimentaria, despus sonreabsorbidos en el leon terminal, formando unacirculacin entero-heptica, 6 a 8 veces al da.

Metabolismo

El hgado es un rgano complejo y de mlti-ples e intensas funciones metablicas, energticas,hemostticas y de defensa. El metabolismo hep-tico resulta de interacciones complejas, las cualescontribuyen a las relaciones entre los hepatocitosy las clulas extra-parenquimatosas, las variacio-nes de substratos y de mediadores humorales, suinervacin y presin de oxgeno, siendo bien estu-diadas en reciente revisin23.

Metabolismo de los Carbohidratos

El hgado es el principal responsable de la ho-meostasia de los carbohidratos, consumiendo, al-macenando y produciendo glucosa. Gracias a susituacin anatmica, absorbe glucosa y hormonasintestinales y pancreticas. Los carbohidratos in-geridos en la dieta en forma de polisacridos (al-midn) o como disacridos (sacarosa, lactosa), setransforman bajo la accin de enzimas en mono-sacridos (glucosa, fructosa, galactosa, ribosa), lle-gan al hgado por la vena porta, siendorpidamente absorbidos por los hepatocitos, cercade 50% de la ingesta, para ser metabolizados.

La penetracin de la glucosa en los hepatoci-tos se da por difusin facilitada por transportadorde membrana, logrndose rpidamente un equili-brio con la extracelular. En el hepatocito la glucosaes rpidamente transformada en glucosa-6-fosfa-to y de ah a glucosa-1-fosfato, siendo incorpora-da al glucgeno, reaccin catalizada por laglucgeno sintetasa, proceso llamado de glucog-nesis, principal forma de almacenaminto de car-bohidratos del organismo humano. Este procesose da en los hepatocitos periportales.

En la gluclisis, que generalmente ocurre enhepatocitos perivenosos, la fosforilacin de gluco-sa en glucosa-6-fosfato constituye la primera eta-pa, asegurada por una glucoquinasa, degradandola glucose en cido pirvico. La desfosforilacinde la glucosa-6-fosfato, catalizada por la glucosa6-fosfatasa, mantiene el ciclo glucosa/glucosa-6-fos-fato. El cido pirvico es precursor del radical ace-

tilo y del ion acetato, que forman el Acetil-Coenzi-ma A, involucrado en el ciclo de Krebs, etapa aer-bica de la oxidacin de los carbohidratos y fase finalcomn al metabolismo de lpidos y protenas.

La glucemia se controla indirectamente porintermedio de la gluoregulacin hecha por la in-sulina y el glucagn. La hiperglucemia estimula lainsulina favoreciendo la formacin de glucgenoy bloqueando la produccin de glucosa. La hipo-glucemia se acompaa de elevacin de glucagn,con disminucin de la relacin insulina/glucag,lo que activa la glucogenlisis y la neoglucogne-sis, transformando el hgado en gran productor deglucosa.

En la fase interprandial y en reposo, e hgadoproduce 4,5 g/h de glucose por la glucogenlisis,degradacin de glucgeno en glucosa-6-fosfato,que ser convertido en glucosa en el hgado y enelo rin y en lactato en el msculo. La neogluco-gnesis promueve la conversin de sustancias noglucdicas en glucgeno, principalmente cidosgrasos, amino-cidos y cido pirvico.

La glucosa-6-fosfato puede adems formar elcido 6 fosfoglucnico, dando lugar a una pen-tosa, que es metabolizada y produce nucleti-dos, cidos nucleicos y adenosina tri-fosfato,representa 5% del metabolismo de los carbohi-dratos y es importante para la sntesis de cidosgrasos y esteroides.

La fructosa participa del metabolismo de losglcidos por intermedio de la conversin de me-tabolitos integrables en la gluclisis. Controladapor la actividad de una fosfofructoquinasa, pro-duciendo acetilcoenzima A y gliceraldehdo-3-fos-fato, participa en la gluclisis. Su transformacinen fructosa 1-6-difosfato podr transformala englucose o glucgeno.

La galactosa es fosforilada por una galactoqui-nasa transformndose en uridil-difosfo-galactosa,que es utilizada en la sntesis de diversas glicopro-tenas y de glucosaminglicanos. La transformacinen uridil-difosfo-glucosa tambin es posible23.

Metabolismo de las Protenas

Tras la alimentacin, el hgado capta aminoci-dos de la circulacin portal y a travs de transami-nacin los recompone en protenas estructuralesy plasmticas (albmina, haptoglobinas, transfer-rina, ceruloplasminas, alfa, beta y gama globuli-

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nas y lipoprotenas), enzimas, nucletidos y el ra-dical heme. En la desaminacin, con formacin decidos grasos y carbohidratos, hay produccinenergtica a travs del ciclo de Krebs o por neo-glucognesis.

La actividad de sntesis es intensa y representacerca del 25% del consumo energtico, es conti-nua y no presenta posibilidad de almacenamientolocal, produce enzimas implicadas en la depuraci-n de toxinas y de xenobiticos. Las clulas extra-parenquimatosas participan de la sntesis del factorVIII y las clulas de Ito de la protena retino-bandy da alfa-1-antitripsina. Tambin se sintetizan elfactor I de crecimiento, la insulina-like (IgF1) y pro-tenas de ligacin. Los principales factores de est-mulacin son la disponibilidad de aminocidos, elaumento de la relacin insulina/glucag y el aumen-to de volumen heptico. La variacin de estos fac-tores tiene efecto inhibidor, lo mismo que el cortisol.

El hgado es capaz de sintetizar aminocidosno esenciales por seis vas, que utilizan alfa-ceto-cidos, para los cuales se transfiere un radical ami-nado durante la transaminacin: oxaloacetato yalfa-cetoglutarato (ciclo de Krebs); piruvato, 3-fos-foglicerato y fosfoenolpiruvato (gluclisis) y ribo-sa 5 fosfato (pentosa fosfato).

Los amino-cidos son degradados por diver-sas vas que convergen hacia el ciclo de Krebs: ala-nina, glicina, cistena, serina, treonina y triptfanopor el piruvato; isoleucina, leucina y triptfano porel Acetil-Coenzima A; leucina, lisina, fenil-alani-na, tirosina y triptfano por el Acetoacetil-Coenzi-ma A; glutamato, glutamina, histidina, prolina yarginina por el alfa-ceto-glutarato; isoleucina, me-tionina y valina por el Succinil-Coenzima A; tiro-sina, fenil-alanina y aspartato por el fumarato;aspartato por el oxaloacetato. Apenas la leucina yla isoleucina no sirven de sustrato para la neoglu-cognesis, mas son cetognicos. Los aminocidosde cadena ramificada no son degradados en el h-gado. La hidroxiprolina y la metil-histidina no sonutilizadas para la sntesis proteica por sufrir modi-ficaciones durante su incorporacin en cadenaspeptdicas.

La ureognesis ocurre estrcitamente en el h-gado, pues la arginasa, que cataliza la ltima reac-cin, es exclusiva del hgado (Fig. 2.24), transformala casi totalidad del amonio producdo en los rio-nes y por bacterias intestinales en urea. En este ci-clo, la produccin de fumarato hace la relacin conel ciclo de Krebs produciendo piruvato. En pre-

sencia de acidosis se observa diminucin de la pro-duccin de urea e inversamente en presencia dealcalosis. En este ciclo, los principales surtidoresde radicales aminados son la glutamina, argininay alanina.

La tasa de produccin de urea depende de laconcentracin de substratos y de la regulacin alos-trica a nivel de enzimas. El acmulo de amino-cidos activa la ureognesis, en el perodoposprandial, 50% del nitrgeno absorbido es trans-formado en urea. En perodos interprandiales,ayuno o agresin (trauma o sepsis), la liberacinde aminocidos por el tejido muscular, necesariapara la produccin de energa, conlleva el funcio-namento continuo de la ureognesis. La argininaes el principal estimulador, mas su efecto est limi-tado por la conversin en citrulina, que es pococaptada por el hgado, cuya enzima est inhibidapor rgimen hiperproteico23.

Metabolismo de los Lpidos

En el hgado ocurre lipolisis: degradacin detriglicridos en glicerol y cidos grasos, que sondegradados en acetilcoenzima A y no son recon-vertidos en glucosa. En la fase posprandial, la libe-racin de cidos grasos por el tejido adiposo llegaa 5g/h, siendo utilizada con fines energticos trasconverscin en acetilcoenzima A por betaoxidaci-n mitocondrial. El hgado participa del metabo-lismo de la mayora de los cidos grasos, exceptode los cidos linoleico y linolnico, que deben sersuministrados por la alimentacin. Los cidos gra-sos originados en la liplisis contribuyen a la sn-

Fig. 2.24 Ciclo de la urea.

CO2 + NH4

H2O O

Fumarato

H2NCNH

2

(urea)

Arginina

Argininosuccinato Ornitina

Citrulina AspartatoRNH2

CarbamilfosfatoRCNH2

O

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tesis de triglicridos en el hgado, excretados enforma de lipoprotenas de bajo peso molecular.

La lipognesis, sntesis de cidos grasos a par-tir de acetilcoenzima A y de triglicridos a partirde cidos grasos y glicerolfosfato, es una va ali-mentada exclusivamente por la gluclisis. El ace-tilcoenzima A resulta de la accin de una piruvatodeshidrogenasa sobre el piruvato en el interior dela mitocondria; posteriormente, en presencia debiotina en el citoplasma el acetilcoenzima A se con-vierte en malonil-coenzima A, que es el primer in-termediario de la sntesis de cidos grasos. Laintroduccin de una unin al cido palmtico o alcido esterico, forman respectivamente los cidospalmitoleico y oleico, que son el origen de cidosgrasos mono o polisaturados.

La sntesis de triglicridos se hace por esterifi-cacin de cidos grasos libres en el hgado. Hayadems produccin de fosfolpidos y lipoprote-nas, como la apoprotena B, que se ligan a los tri-glicridos y pasan a la circulacin, reaccinestimulada por la insulina. En la luz intestinal, lostriglicridos sufren hidrlisis parcial por la accinde la lipase, produciendo glicerol que es hidroso-luble y es transportado hacia el hgado, por otrolado, donde formar complejos con las sales bilia-res, los cidos grasos promueven nueva sntesis detriglicridos en el intestino, a travs de nueva con-jugacin con glicerol.

La sntesis heptica de colesterol depende dela cantidad absorbida por el intestino de este es-terol, adems de otros factores como catecolami-nas y estrgenos. Se hace a partir de molculasde acetilcoenzima A, por intermedio de mevalo-nato y de squalne. El colesterol se excreta enla bilis, siendo convertido en cidos biliares, perocerca de 70% del colesterol plasmtico es esterifi-cado a cido graso.

La cetognesis, sntesis de compuestos en C4,como acetoacetato e hidroxibutirato, cuerpos ce-tnicos que constituyen unidades acetil-exporta-bles y son una manera de solubilizar los lpidos.En la circulacin, los cuerpos cetnicos se compor-tan como substratos energticos alternativos deglucosa, pudiendo penetrar en las clulas e incor-porarse al ciclo de Krebs, tras reactivacin en ace-toacetilcoenzima A. La regulacin de la cetognesises hormonal, siendo el glucagn el principal esti-mulador de la oxidacin de cidos grasos. La ele-vacin de la relacin insulina/glucagn e ingestaelevada de carbohidratos bloquean la entrada de

cidos grasos de cadena larga en la mitocondria yfavorecen su integracin en triglicridos23.

Hemostasia

El hgado es el responsable de la sntesis, acti-vacin y aclaramiento de los diversos factores decoagulacin, de sus inibidores y de fibrinolisis. Lahemostasia primaria depende del nmero y de lafuncin plaquetaria, en cuanto que la coagulacindepende de la activacin de factores y de la pre-sencia de plaquetas activadas24 (Fig. 2.25).

VIIa

IXIXa

IX

IXa

Xa

XII

IIa

X

Xa

II IIaXI

XIa

VII/vWF

VIIIa

V

Va

Plaquetas

Plaquetasactivadas

Fig. 2.25 Activacin de la cascada de la coagulacin. VWF (factor devon Willebrand).

La fibrinolisis se inicia por el hgado con la pro-duccin y liberacin por las clulas endoteliales delactivador tisular de plasmingeno (tPA tissueplasminogen activator), que convierte el plasmi-ngeno en plasmina activada, causando la degra-dacin de la fibrina (Fig. 2.26). El plasmingeno ylos factores antifibrinolticos tambin son sinteti-zados por el hfgado.

Fig. 2.26 Fibrinognesis y Fibrinolisis. FDPs productos de degradacindel fibringeno; TPA plasmingeno tisular activado; PAI-1 inhibidordel plasmingeno activado.

Trombina(factor IIa)

Plasmingeno

Factor XIII Fibringeno

Factor XIIIActivado

Fibrina

Polmeros de Fibrina FDPs

Plasmina (-) alfa 2antiplasmina

(-)tPA PAI-1EstabilizacinPlaquetaria

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El hgado sintetiza la mayora de los factoresde coagulacin, con produccin exclusiva del fi-bringeno (factor I), protrombina (factor II) y fac-tores V, VII, IX y X. En la insuficiencia heptica ladisminucin de estos factores acarrea coagulopa-ta. El hgado tambin sintetiza una pequea frac-cin del factor VIII. Los factores II, VII, IX y X songlicoprotenas cuya sntesis es dependiente de laabsorcin de vitamina K, encontrndose disminu-dos en presencia de colestasis. El factor VII ha sidoutilizado como excelente marcador de funcin he-ptica y el factor V ha sido empleado para indicartrasplante heptico en presencia de hepatitis ful-minante o subfulminante25.

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