ΣΑΡΚΩΜΑΤΑ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝΑπεικονιστική διερεύνηση, Διαφορική διάγνωση

ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΑΝΔΡΙΩΤΗΣΤΜΗΜΑ ΑΞΟΝΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ ΝΟΣ. Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ

www.imasavas.gr

Οι απεικονιστικές μέθοδοι που έχουμε στην διάθεσή μας για την διερεύνηση των όγκων των μαλακών μορίων είναι η Απλή ακτινογραφία, η CT, η MRI και η υπερηχοτομογραφία.

Η ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ α) συνήθως είναι φυσιολογική, αποτελεί όμως την πρώτη απεικονιστική εξέταση στην διερεύνηση μίας βλάβης, β) είναι ανέξοδη και εύκολη στην απόκτησή της, γ) μπορεί να αναδείξει: οίδημα μαλακών μορίων, παρουσία λίπους, αποτιτανώσεων (π.χ. φλεβόλιθοι σε αιμαγγείωμα, αποτιτανώσεις σε οστεοποιό μυοσίτιδα), ή υποκείμενη οστική αλλοίωση.

Λίπωμα Αιμαγγείωμα

Η ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ συνήθως επιτρέπει την διάκριση μεταξύ των μυών, αναδεικνύει την εγκάρσια ανατομία των μελών, είναι ευαίσθητη στις ανατομικές διαταραχές, αναδεικνύει τα αγγειονευρώδη δεμάτια και τη σχέση της βλάβης με τα πέριξ ανατομικά μόρια. Σε ορισμένες περιπτώσεις τα ανωτέρω βελτιώνονται με ενδοφλέβιο χορήγηση σκιαγραφικού. Εξέταση εκλογής για FNA και σταδιοποίηση.

Τα μειονεκτήματα της αξονικής τομογραφίας είναι: α)σε ανατομικά μέρη όπου δεν υπάρχει αρκετό μεσομύιο λίπος, η μάζα μπορεί να μην αναδειχθεί λόγω ίσης πυκνότητας με τους περιβάλλοντες μύες, β) το μέγεθος ή η επέκταση της βλάβης μπορεί να υπερεκτιμηθεί λόγω του περιβάλλοντος οιδήματος ή της αιμορραγίας.

Η ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ είναι η εξέταση εκλογής για την ανάδειξη και τοπική σταδιοποίηση του όγκου (καταδεικνύει καλύτερα την διήθηση και την σχέση του όγκου με τις σημαντικές νευροαγγειακές δομές). Η απεικόνιση με MRI στους περισσότερους όγκους, καλοήθεις και κακοήθεις δεν είναι ειδική (χαμηλή Τ1 , μέτρια - υψηλή Τ2) και χρειάζεται συνεκτίμηση και με τα ευρήματα της CT.

Η MRI ΕΞΑΣΦΑΛΙΖΕΙ: Καλύτερη αντίθεση μεταξύ των μαλακών μορίων, επιτρέπει την απεικόνιση σε πολλαπλά επίπεδα, αποφεύγουμε την χορήγηση ιωδιούχων σκιαγραφικών και την έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία, δεν εμποδίζεται η απεικόνιση από μεταλλικά artifacts όπως στην CT.Υπερέχει της CΤ στην οριοθέτηση της έκτασης της βλάβης, καθώς στην σχέση της μετά εγγύς αγγεία και νεύρα (τοπική σταδιοποίηση).Μπορεί να αναδείξει όπως και η CT την καταστροφή του εγγύς οστού.Η MRA (Μαγνητική Αγγειογραφία) μπορεί να καταδείξει με ακρίβεια την αγγείωση της βλάβης.

Περιορισμός της MRI είναι η σχετική αδυναμία στην απεικόνιση μικρών αποτιτανώσεων εντός των βλαβών και των φυσαλίδων αέρα.

ΛίπωμαΛίπωμα

Λιποσάρκωμα

Στην T1 ακολουθία αναδεικνύεται καλύτερα η πιθανή οστική συμμετοχή και ηεπινέμηση του υποδορίου ή του ενδομυϊκού λίπους. Στην Τ2 ακολουθία αναδεικνύεται καλύτερα η διαφοροποίηση όγκου από γειτονικούς ιστούς και το οίδημα της βλάβης.Στην FS τεχνική (τεχνική συμπίεσης του λίπους) φαίνεται καλύτερα η αντίθεση μεταξύ όγκου και λίπους και η πιθανότητα ύπαρξης λιπώδους ιστού εντός του όγκου.

Ινομυξοειδές σάρκωμα ώμου

Τα πλεονεκτήματα της χορήγησης παραμαγνητικών ουσιών είναι α) η διάκριση μεταξύ κυστικών-νεκρωτικών περιοχών από συμπαγείς, β)η παροχή στοιχείων για την αγγείωση της βλάβης, γ) η εκτίμηση της μορφής της σκιαγραφικής ενίσχυσης και δ) σε μερικές περιπτώσεις ενισχύει την οριοθέτηση μεταξύ του όγκου, των μυών και του οιδήματος.

Η ΥΠΕΡΗΧΟΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως αρχική εξέταση ρουτίναs και σε follow up για πρώιμη τοπική υποτροπή σαρκώματος.Μπορεί να αναδείξει την παρουσία η όχι μάζας, την ακριβή εντόπισή της, την συσχέτιση του όγκου με τα παρακείμενα όργανα (ιδιαίτερα στην κοιλία και την πύελο), αλλά κυρίως την συμπαγή ή κυστική της υφή.Με COLOR DOPPLER υπερηχοτομογραφία μπορεί να γίνει εκτίμηση της αγγείωσης της βλάβης. Η υπερηχοτομογραφία μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την καθοδήγηση βιοψίας με λεπτή βελόνη.

CT+CCT+C

T1T1 T2T2

Ινομυξοειδές σάρκωμα ώμουΙνομυξοειδές σάρκωμα ώμου

MULTISLICE CT 2 DCT 3 DCT Η χρήση τα τελευταία χρόνια πολυτομικών αξονικών τομογράφων έχει καταστήσει πανεύκολη την δυσδιάστατη (2DCT) και την τρισδιάστατη απεικόνιση (3DCT) των ανατομικών δομών με αποτέλεσμα να έχουμε καλύτερη απεικόνιση σε διάφορα επίπεδα, περισσότερες ανατομικές και κλινικές πληροφορίες και φυσικά καλύτερο σχεδιασμό της χειρουργικής θεραπείας.

Η απεικονιστική διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό: α. ηλικία, β. ιστορικό κακοήθειας, γ. διόγκωση - ρυθμός ανάπτυξης, δ. πόνος ε. πυρετός και την ακτινολογική ανάλυση: α. υφή (πυκνότητα – ένταση σήματος), β. όρια, γ. εντόπιση, δ. μορφολογία.Η τυπική απεικόνιση των καλοήθων βλαβών είναι τα σαφή και ομαλά όρια,το μικρό μέγεθος και η ομοιογενής πυκνότητα-ένταση σήματος ιδιαίτερα στην Τ2 ακολουθία.Οι κακοήθεις βλάβες συνήθως έχουν ασαφή και ανώμαλα όρια, μεγάλο μέγεθος, ανομοιογένεια πυκνότητας-έντασης σήματος με νεκρώσεις ή κυστική εκφύλιση και διήθηση αγγείων, νεύρων και εγγύς οστών.

ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ Οι κακοήθεις βλάβες μπορεί να έχουν τα ίδια χαρακτηριστικά με τις καλοήθεις. Οι περισσότερες κακοήθεις βλάβες (στα άκρα) αναπτύσσονται σαν Χ.Ε. μεταξύ των μυικών μαζών απωθώντας μάλλον, παρά διηθώντας τα πέριξ ανατομικά μόρια.Τα ενδοκοιλιακά-οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώματα όταν ανακαλύπτονται έχουν συνήθως μεγάλο μέγεθος.ΒΑΣΙΚΟΣ ΚΑΝΟΝΑΣ: Όταν τα χαρακτηριστικά μιας βλάβης δεν είναι ειδικά τότε πιθανή κακοήθεια δεν μπορεί να αποκλεισθεί.

AXIAL+2D CT3D CT

Η ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ (ΒΑΣΕΙ ΥΦΗΣ) σε μία βλάβη μπορεί να αναδείξει: Πυκνότητα λίπους Λίπωμα, λιποσάρκωμα, ± αιμαγγείωμα.

Χαμηλό σήμα στην Τ1 και Τ2 Ταχεία ροή αίματος (Αρτηριοφλεβώδης δυσπλασία)Αποτιτάνωση (εξωσκελετικό οστεοσάρκωμα)Αιμοσιδηρίνη (λαχνοοζώδης υμενίτις).Ινώδης ιστός

Υψηλή πυκνότητα κολλαγόνουμερικές ινωματώσεις.

Πυκνότητα ύδατος (κυστικές αλλοιώσεις)Γάγγλιο, απόστημα, υποξύ-χρόνιο αιμάτωμα.

Μυξοειδές νεόπλασμαΜύξωμα, μυξοειδές λιποσάρκωμα, μυξοειδές κακόηθες ινώδες ιστιοκύτωμα.

ΕΙΔΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕ MRIΜπορεί να τεθεί μόνο σε μερικές τυπικές καλοήθεις βλάβες όπως είναι τα λιπώματα και οι γαγγλιακές κύστεις, ενώ ισχυρή ένδειξη μπορεί να τεθεί σε αιμαγγειώματα – AVM, βλάβες που περιέχουν αιμοσιδηρίνη (μελάχρους λαχνοοζώδης υμενίτις) και σε μερικούς νευρογενείς όγκους (νευρίνωμα , σβάνωμα)

ΣΑΡΚΩΜΑΤΑ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ

Τα σαρκώματα μαλακών μορίων είναι ετερογενής σπάνια ομάδα όγκων με εμβρυϊκή προέλευση από το μεσέγχυμα. Προέρχονται από τους στηρικτικούς εξωσκελετικούς ιστούς (μύες, περιτονίες, νεύρα, συνδετικό, ινώδη και λιπώδη ιστό). Αναπτύσσονται οπουδήποτε στο σώμα, αλλά κυρίως: στα άκρα (59%), τον κορμό (19%), το οπισθοπεριτόναιο (15%), την κεφαλή και τον τράχηλο (9%).Soft Tissue Sarcomas. J.N.Cormier, R.E.Pollock. CA Cancer J Clin 2004;54;94-109Υπάρχουν περισσότεροι από 50 ιστολογικοί τύποι. Οι πιο συχνοί είναι: το κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωμα (28%), το λιποσάρκωμα (15%), το λειομυοσάρκωμα (12%), το συνοβιοσάρκωμα (10%) και ο κακοήθης όγκος του ελύτρου των περιφερικών νεύρων (6%).Το Ραβδομυοσάρκωμα αποτελεί τον συχνότερο όγκο των μαλακών μορίων στα παιδιά Soft Tissue Sarcomas. J.N.Cormier, R.E.Pollock. CA Cancer J Clin 2004;54;94-109

FNA – CORE BIOPSYCT – U/SΑπλές, ασφαλείς, ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι, σύντομες και με ελάχιστο κόστος. Η διαγνωστική ακρίβεια των μεθόδων εξαρτάται από την εμπειρία του ακτινολόγου-επεμβατιστή και του κυτταρολογικού ή παθολογοανατομικού εργαστηρίου FNA 60% έως 96%*. *de Saint Aubain Somerhausen N, Fletcher CD. Soft-tissue sarcomas: an update. Eur J Surg Oncol 1999;25:215–220.CORE-BIOPSY 93%**Dupuy DE, Rosenberg AE, Punyaratabandhu T, et al. Accuracy of CT-guided needle biopsy of musculoskeletal neoplasms. AJR Am J Roentgenol 1998;171:759–762.Είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στη διερεύνηση πιθανών υποτροπών ή μεταστάσεων. ΠΡΟΣΟΧΗ: πάντα η MRI πρέπει να προηγείται της βιοψίας γιατί η ανάπτυξη οιδήματος ή αιμορραγίας αλλοιώνει την αρχική απεικόνιση του όγκου. ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ ΓΙΑ ΠΙΘΑΝΗ ΤΟΠΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗΕίναι γνωστό ότι περίπου το 50% των σαρκωμάτων των μαλακών μορίων υποτροπιάζουν, τα περισσότερα εντός 2 ετών.Ο αρχικός μετεγχειρητικός απεικονιστικός έλεγχος θα πρέπει να γίνεται 3 μήνες μετά την επέμβαση.CT σε ασθενείς με ενδοκοιλιακό ή οπισθοπεριτοναϊκό όγκο.MRI σε ασθενείς με όγκους των άκρων.Αν δεν υπάρχει όζος με υψηλής έντασης σήμα στην Τ2, ή διάχυτη περιοχή υψηλού σήματος , σταματά ο έλεγχος. (ακρίβεια 99% F.A. RAMON ET AL, MAGNEVIST 1994).Εάν υπάρχει υψηλής έντασης σήμα στην Τ2, τότε χορηγούμε παραμαγνητική ουσία, για την Δ.Δ. μεταξύ υγρώματος - αιματώματος - νέκρωσης (δεν

προσλαμβάνουν) και υποτροπής - φλεγμονής - μετακτινικών αλλοιώσεων (προσλαμβάνουν).Soft Tissue Sarcomas. J.N.Cormier, R.E.Pollock. CA Cancer J Clin 2004;54;94-109

ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΜΑΖΩΝ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ

Kransdorf et al.

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Α. Ποια είναι η εξέταση εκλογής για την διερεύνηση όγκων των μαλακών μορίων των άκρων;1. U/S

ΜΑΖΑ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝΜΑΖΑ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝΜΑΖΑ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝΜΑΖΑ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ

ΑΠΛΗ Α/Α Ή CTΑΠΛΗ Α/Α Ή CTΑΠΛΗ Α/Α Ή CTΑΠΛΗ Α/Α Ή CT

MRIMRIMRIMRI

ΣΑΦΕΣ ΥΠΟΔΟΡΙΟΣΑΦΕΣ ΥΠΟΔΟΡΙΟΛΙΠΩΜΑΛΙΠΩΜΑ

ΣΑΦΕΣ ΥΠΟΔΟΡΙΟΣΑΦΕΣ ΥΠΟΔΟΡΙΟΛΙΠΩΜΑΛΙΠΩΜΑ ΟΛΕΣ ΟΙ ΑΛΛΕΣ ΒΛΑΒΕΣΟΛΕΣ ΟΙ ΑΛΛΕΣ ΒΛΑΒΕΣΟΛΕΣ ΟΙ ΑΛΛΕΣ ΒΛΑΒΕΣΟΛΕΣ ΟΙ ΑΛΛΕΣ ΒΛΑΒΕΣ

ΠΙΘΑΝΟ ΑΙΜΑΓΓΕΙΩΜΑΠΙΘΑΝΟ ΑΙΜΑΓΓΕΙΩΜΑΕΝΔΟΜΥΙΚΟ ΛΙΠΩΜΑΕΝΔΟΜΥΙΚΟ ΛΙΠΩΜΑ

ΠΙΘΑΝΟ ΑΙΜΑΓΓΕΙΩΜΑΠΙΘΑΝΟ ΑΙΜΑΓΓΕΙΩΜΑΕΝΔΟΜΥΙΚΟ ΛΙΠΩΜΑΕΝΔΟΜΥΙΚΟ ΛΙΠΩΜΑ

FNA-FNA-CORE BIOPSYCORE BIOPSY ΥΠΟΥΠΟ CT CT ΉΉ

ΒΙΟΨΙΑΒΙΟΨΙΑ

FNA-FNA-CORE BIOPSYCORE BIOPSY ΥΠΟΥΠΟ CT CT ΉΉ

ΒΙΟΨΙΑΒΙΟΨΙΑ

ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΜΑΖΑΑΓΓΕΙΑΚΗ ΜΑΖΑTRIPLEXTRIPLEX

ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΜΑΖΑΑΓΓΕΙΑΚΗ ΜΑΖΑTRIPLEXTRIPLEX

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΉΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Ή

MRMR ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΉΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Ή

MRMR ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ

ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ

ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ AVMAVM

ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ

ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ AVMAVM

2. CT3. MRI

Β. Μπορούμε να θέσουμε ιστολογική διάγνωση σε όγκο μαλακών μορίων με την MRI;1. όχι 2. ναι 3. μόνον στο υποδόριο λίπωμα4. μόνον στο λιποσάρκωμα

Γ. Η απλή ακτινογραφία σε βλάβες μαλακών μορίων μπορεί να αναδείξει:1. οίδημα μαλακών μορίων, 2. παρουσία λίπους,3. παρουσία αποτιτανώσεων 4. υποκείμενη οστική αλλοίωση.5. όλα τα παραπάνω

Δ. Ποια από τα κατωτέρω είναι σωστά:1. τα σαρκώματα αναπτύσσονται στα άκρα2. το ραβδομυοσάρκωμα είναι όγκος των ενηλίκων3. ο κακοήθης όγκος του ελύτρου των περιφερικών νεύρων αναπτύσσεται στα παιδιά4. τα σαρκώματα προέρχονται από τους στηρικτικούς εξωσκελετικούς ιστούς5. κανένα από τα παραπάνω

Ε. Ποια από τα κατωτέρω είναι σωστά:1. η MRI είναι η καλύτερη εξέταση για τη τοπική σταδιοποίηση των όγκων των μαλακών μορίων2. η CT είναι η καλύτερη εξέταση για τη σταδιοποίηση των όγκων των μαλακών μορίων3. η καλύτερη εξέταση για την διερεύνηση των ενδοκοιλιακών όγκων των μαλακών μορίων είναι η CT4. όλα τα παραπάνω5. κανένα από τα παραπάνω